Refeedingsyndroom in de Oncologie Marleen Ariëns en Esther Heijkoop Diëtisten
2015
Agenda Historie Ondervoeding en oncologie Refeeding Casus tijdens de presentatie 1ste lijn Refeeding?
Historie Belegeringen Ontdekkingstochten Hongerstakers Concentratiekampen
Minnesota Project
Zelf in series of films https://www.youtube.com/watch?v=bjm L82P1b6c
Klinische blik?
Kanker Cytokines van tumor Cytokines van immuunsysteem Orgaanschade en functieverlies Pijn Psychische stressstoornissen Malaiseklachten Anti-tumorbehandelingen spierafbraak Metabole ontregeling: gestoorde stofwisseling van eiwit, vet en koolhydraten Eetlust Verzadiging minder eten minder bewegen Gewichtsverlies Spierverlies Zwakte
Ondervoeding Ondervoeding kan worden beschouwd als een voedingstoestand waarbij sprake is van een tekort of disbalans van energie, eiwit en / of andere nutrienten, die leidt tot meetbare nadelige effecten op de lichaamsomvang en lichaamssamenstelling, op het functioneren en op klinische resultaten. Stratton, 2003
Patiënten met hoog risico Onder andere: Anorexia nervosa Chronisch Alcoholmisbruik Oncologie patiënten Post operatief Ouderen COPD
Behandeling ondervoeding
Definitie refeedingsyndroom De ernstige en mogelijk fatale verschuivingen in vocht en elektrolyten die kunnen ontstaan door het snel starten van (par)enterale voeding bij patiënten die langdurig niet gevoed zijn of om een andere reden ondervoed zijn.
RFS Niet afgebakend Mild tot ernstig Literatuur: P<0,5 mmol/l of daling P>30%
Biochemisch refeedingsyndroom a. Stijging insuline b. Hypofosfatemie c. Hypokaliëmie d. Hypomagnesiëmie e. Thiamine deficiëntie
Symptomatische refeeding Insuline: glucose, water- en zoutretentie oedeem hartfalen P en K Mg spierzwakte, respiratoire insufficiëntie, hartfalen -ritmestoornissen, insulten, ileus, nierfalen spierkrampen, hypocalciemie, hartritmestoornissen,
Refeeding Thiamine lactaat thiamine Na 1 wk vasten depleet Belangrijk in aerobe glucoseverbranding Thiamine raakt verder depleet Tekort: Anaerobe glucose verbranding Pyruvaat en lactaat (lactaatacidose) Oedeem Hartfalen Wernicke-Korsakov thiamine
Handvat Praktijk
BMI < 16 Signaleren hoog risico 1 of meer: 15% gewicht laatste 3 mnd > 10 dagen 0-100 kcal 24 uur Lage plasma electrolyten voor start voeden.
BMI < 18,5 Signaleren hoog risico 2 of meer > 10% gewicht laatste 3-6 mnd > 10 dagen 0-100 kcal 24 uur Chronisch (overmatig) alcohol misbruik
Behandelplan laboratoriumcontrole, suppletie, voeding, vocht monitoring.
Laboratoriumcontrole vóór start en tijdens voeding (tabel3) Indien nodig eerder bij: snelle veranderingen en/of lage (uitgang)waarden Als stabiel binnen 4 dagen dan stop
Bepaling? natrium Wanneer? Voor starten voeden Tijdens voeden Dag 0 Dag 1 t/m 4-10 1 kalium x x fosfaat x x magnesium x x x calcium x Op indicatie 2 kreatinine glucose x x albumine x Op indicatie 3 1 minimaal 4 dagen, continueer bij afwijkende of klinische relevante variërende labuitslagen; 2 bij ernstige hypocalciëmie en/of andere elektrolytstoornissen 3 ter evaluatie calcium spiegel (Ca gecorrigeerd = [Ca in mmol/l (gemeten) - 0,025 x albumine (g/l)] + 1,0) Tabel 3.labcontrole bij hoog risicio op het refeeding syndroom uit NVOnderwerpRefeedingsyndroom
Suppletie minimaal 30 min vóór (her)start voeding: 100-300 mg thiamine dag 1 t/m 3 vanaf (her)start: 1x pd 100-300 mg thiamine 1x pd multivitaminen (200% ADH) en sporenelementen complex (100%ADH) bij ernstige ondervoeding ook dag 4-10
Suppletie Elektrolyten: bij klinisch relevante lage en laag-normale plasma concentraties (tabel 4)
Tabel 4. Elektrolyt suppletie bij deficiëntie Elektrolyt Concentratie Suppletie 1 ( bij nierinsuf dosis aanpassen Controle fosfaat Mild tot matig 0,3-0,8 mmol/l Ernstig <0,3 mmol/l 15-30 mmol pd iv of oraal 0,25-1,0 mmol/kg over 8-12 uur iv Bij een snelle daling (> 0.3 mmol/l/d) of bij levensbedreigende hypofosfatemie 4.5 mmol/uur gedurende 3 uur iv gevolgd door 2-3.5 mmol/uur iv met een maximum van 90 mmol per dag + frequente controles Dagelijks Iedere 6 uur kalium Mild tot matig 3,0-3,4 mmol/l Ernstig <3,0 mmol/l 30-80 mmol/dag iv of oraal 2-4 mmol/kg/dag iv of 120-240 mmol/dag iv of oraal Dagelijks Iedere 6 uur magnesium Mild tot matig 0.5-0.7 mmol/l Ernstig <0.5 mmol/l 13-34 mmol/dag oraal of 10-15 mmol/dag iv 1.5-3 mmol/uur iv of bij zeer ernstige hypomagnesiemie 4 mmol/uur iv Dagelijks Iedere 6 uur
Voeding Oraal, enteraal, parenteraal: Anticipeer op risico op ontstaan van RFS Start: 10 kcal/kg/dag opbouwen in 4-10 dagen met 5-10 kcal/kg/dag vermijd of compenseer extra glucose (oraal, enteraal intraveneus) Als geen symptomen kan voeding sneller.
Bij klinische manifestatie RFS Opbouwen met 5 kcal/kg/dag Als elektrolytsuppletie nodig: voeding continueren (niet perse stoppen) bij ernstige electrolyt dalingen voeding tijdelijk niet ophogen tot stabilisatie
Vocht max +500 ml positieve vochtbalans Gemiddelde behoefte 20-30 ml/kg/24 uur totaal vocht
Monitoring voeding zo nodig bijstellen Monitor dagelijks elektrolyten, vochtbalans en het gewicht(beloop) tijdens opbouw van de voeding Aanvullende controles (nierfunctie, hartritme etc.) afhankelijk van de klinische situatie van de patiënt
Dhr O, 54 jaar, proximaal oesca, 64 kg, BMI 19
+1 na PRG plaatsing sovo start + rustige opbouw thiamine 1x 100 mg K 2.7 mmol/l K drank 30cc pd, 1 wk. Mg (0.57 mmol/l) en P( 0.67 mmol/l) Ontslag smiddags
Wel voeden Refeeding?
Dhr O en acute opname Suppleren K, P, Mg Sovo 240cc VB +750 Verbetering 07-04 en 08-04 sovo ophogen Ontslag 11-04
Samengevat 1. Niet voeden ondervoeding 2. Wel voeden refeedingsyndroom
Vasten