Transfusion related acute lung injury (TRALI) MDO bespreking 3 september 2014 Michelle Oude Alink
TRALI Op intensive care regelmatig bloedproducten Risico op transfusion related lung injury bij bloedproducten met plasma
Definitie TRALI Suspected TRALI Acute hypoxie tgv longoedeem zonder cardiale oorzaak (<6 h na transfusie) Geen andere oorzaken van ALI/ARDS Geen hydrostatisch pulmonaal oedeem (PAOP<18mmHg, CVD<15) Bilaterale longinfiltraten PaO2/FiO2 <300 mmhg of verslechtering PF ratio Possible TRALI Andere risicofactor(en) voor ALI/ARDS aanwezig Delayed TRALI Start 6-72 uur na transfusie Definitie van US National Heart, Lung and Blood institute working group uit 2004
Patient factoren Risicofactoren Sepsis/shock Verhoogd IL-8 niveau Leverchirurgie (met name levertransplantatie) Chronische alcoholabuses Positieve vochtbalans Piekdruk >30 cmh20 voor transfusie Roken Beschermende factoren Trombopenie Aspirine gebruik
Klinisch beeld Acute hypoxie binnen 6 uur na transfusie Meestal binnen 1-2 uur na transfusie Dyspneu Klinische verschijnselen pulmonaal oedeem Koorts Hypotensie Cyanose Hoge Pplat en Ppeak Acute neutropenie Passagere leukopenie Trombopenie
Pathofysiologie; First hit Endotheelschade in microvasculatuur in de long met release IL-8 Shifting van neutrofielen naar een geactiveerde staat
Pathofysiologie; Second hit Antistof gemedieerd: Anti-HLA en anti-hna Directe binding antistoffen aan neutrofielen of; Indirecte neutrofiele activatie door binding aan endotheel of monocyt Niet-antistof gemedieerd: Accumulatie pro-inflammentoire mediatoren (zoals CD40 ligand) of; Veroudering erythrocyten bij opslag (verlies van Duffy antigen)
Behandeling Stop infusie bloedproducten Intubatie vaak nodig (70-90%) Geen evidence voor beademingmodus Algemene supportive care Zoals; vocht, inotropie/vasopressie, diuretica Corticosteroiden Geen evidence vanuit literatuur
Prognose/beloop Herstel binnen 24-48 uur Mortaliteit 5-67% Geen contra-indicatie voor toekomstige transfusies
Epidemiologie 0.08-15% van de bloedtransfusies 2.9% na transfusie product van donor waarbij er eerder een TRALI is opgetreden Met name bij producten van multipara vrouwen 1-2% mannen en nullipara heeft antistoffen 35% van vrouwen met >4 zwangerschappen heeft antistoffen
Verdere diagnostiek Transfusiearts Donor en ontvanger: antistoffen lymfocyten, granulocyten en leukocyten(hla I en II, HNA 1a en 1b) Controle op restproduct (evt oproepen donoren)
Preventie Restrictief transfusiebeleid Alleen FFPs van mannelijke donoren (sinds 2007) Testen antistoffen bij alle donoren te kostbaar Donor uitsluiten voor plasmaproducten bij (2x) eerdere TRALI en/of positieve antistoffen Hoog risico op transfusiereactie bij anti-hna 3a bij donor Gebruik van versere producten verkleind het risico Gebruik van producten van >300 donoren om antistoffen te verdunnen
Take home message Acute hypoxie na transfusie kan TRALI zijn Oorzaak met name bij donor en niet bij ontvanger Met name ondersteunende therapie Geen consequenties voor toekomstige transfusies bij ontvanger
VRAGEN?
Literatuur Goldmann M, Webert KE, Arnold DM, Freedman J, Hannon J, Blajchmann MA. Proceedings of a consensus conference: toward an understanding of of TRALI. Tranfus Med Rev 2005 ; 19: 2-31 Vlaar APJ, Juffermans NP. Transfusion related acute lung injury: a clinical review. Lancet 2013; 382: 984-994 CBO richtlijn bloedtransfusie 2011 Soni N. Transfusion related lung injury. TRALI. Current anaesthesia & critical care 2009; 20: 93-97 Silliman CC, Fung YL, Ball JB, Khan SY. Transfusion-related acute lung injury (TRALI): Current concepts and misconceptions. Blood reviews 2009; 23: 245-255 Toy P, Lowell C. TRALI-Definition, mehanisms, incidence and clinical relevance. Clinical Anaesthesiology 2007; 21: 183-193 Sayah DM, Looney M, Toy P. Transfusion reactions: Newer concepts on the pathophysiology, incidence, treatment and prevention of transfusion related acute lung injury (TRALI). Crit Care Clin 2012; 28(3): 363-372 Vlaar APJ. Transfusion- related acute lung injury: Current understanding and preventive strategies. Transfusion Clinique et Biologique 2012; 19: 117-124