Hematologie op de NICU: Van fysiologie tot bloedtransfusie. Monique Suijker, kinderarts- hematoloog / Sandra Prins, kinderarts-neonatoloog

Transcriptie

1 Hematologie op de NICU: Van fysiologie tot bloedtransfusie Monique Suijker, kinderarts- hematoloog / Sandra Prins, kinderarts-neonatoloog

2 Achtergrond ABC.H. Veel controverse. Verandering CBO richtlijn. Fysiologie anemie behandeling gevolgen? 2

3 Zwangerschap Erythrocyten aanmaak: Dooierzak 0-7 weken. Lever vanaf 6 weken. Milt vanaf 18 weken. Beenmerg vanaf 30 weken.

4 EPO & IJzer Foetus produceert zelf erythropoëtine (EPO). Foetale productie van EPO ~ AD. Productie door de lever en de nier in reactie op hypoxie. Foetus produceert zelf geen ijzer. IJzer voorraad wordt in het laatste trimester door moeder meegegeven via de placenta. EPO passeert de placenta niet.

5 5

6 Patiënt Prematuur, geboren bij AD 26 weken, 655 gram, Apgar 2/6/6 1 dag beademd, geextubeerd en weer opnieuw aan de beademing (HFO) AB bij matige start Hyperglycemie waarvoor insuline Hyperbilirubinemie bij prematuriteit Uitgangs hemoglobine: 9,0 mmol/l

7 Normaal Hb Vraag: Wat is een normaal Hb voor een premature neonaat van deze amenorrhoe duur?

8 Patiënt Circulerend volume: ml/kg = ml Bloedafnames eerste dagen: 4,7 ml.

9 Symptomen van anemie

10 Symptomen van anemie 1. Tachycardie 2. Tachypnoe 3. Apneus 4. Toename zuurstof behoefte 5. Onvoldoende groei 6. Bleekheid 10

11 AOP: anemia of prematurity Minder aanmaak: erythropoiesis nog niet optimaal. Minder aanmaak EPO. Geen ijzervoorraad. Versnelde afbraak erythrocyten: levensduur dagen. Bloedafnames.

12 Dan geven we toch een bloedtransfusie?

13 Effect bloedtransfusie Tijdelijke stop aanmaak erythrocyten door beenmerg. IJzer stapeling ( na meerdere bloedtransfusies). Toename zuurstof behoefte in de eerste dagen na een bloedtransfusie? Antistof vorming?

14 Risico s bloedtransfusie Risico op (virale) infectie. Oorzaak of gevolg? Graft versus host disease. Transfusion related lung injury (TRALI)? Transfusion associated NEC (TANEC)? Toename ROP?

15 Nieuwe CBO transfusie richtlijn Initiatief van internisten, KCL en anesthesiologie. Betrokkenen vanuit kindergeneeskunde/ neonatologie: Klasien Bergman, kinderarts neonatoloog UMCG Karin Fijn van Draat, kinderhematoloog AMC Marjolein Peters, kinderhematoloog AMC Enrico Lopriore, kinderarts neonatoloog LUMC

16 Achtergrond Jaarlijks 3000 kinderen geboren met een AD < 32 weken. 50% van die kinderen krijgt een bloedtransfusie tijdens neonatale periode. Noodzaak voor een bloedtransfusie hangt af van AD en grenswaarde. CBO richtlijn van 2011 wordt niet meer door elk centrum in Nederland gevolgd.

17 Uitgangsvraag Is een liberaal of restrictief beleid geïndiceerd bij (premature) neonaten met anemie? P: premature pasgeborene zuigeling NICU populatie I: rode bloedcel transfusie ivm anemie C: hoge (liberale) vs lage (restrictieve) Hb drempelwaarde voor transfusie O: mortaliteit en morbiditeit (BPD/ ROP/ NEC/ IVH/ PVL en psychomotore ontwikkeling)

18 Studies 18

19 Nieuwe grenzen 23

20 Nog beter is voorkomen Verhoog initieel bloedvolume delayed cord clamping, cord milking Neem minder bloed af opname lab uit navelstrengbloed verrichten (VBB, bloedkweek, type en screen)

21 Voorkomen bloedtransfusie Verbeterde laboratoriumbepalingen (POCT) met minder bloedvolume per bepaling. Minder afval. Andere metingen (transcutaan bijvoorbeeld). Minder bloed aanvragen.

22 Alternatieven? EPO 250 EH/kg/dosis, 3x/ week subcutaan. Start 3 e -7 e dag pp. Duur: 4-6 weken (afhankelijk van AD). Ferrofumaraat 6 mg/kg ferrofumaraat per dag = 2 mg/kg Fe per dag. Start 2 e week pp indien enteraal gevoed. Na afname ferritine.

23 Nadelen EPO Laat effect: Ht stijging na 5-7 dagen behandeling. Bijwerkingen? Veilig Hypertensie, rash, botpijn, convulsies. EPO kan een bloedtransfusie niet voorkomen (vermindert wel het aantal transfusies en het transfusievolume).

24 Andere oorzaken anemie? 1. Tekort aan bouwstenen (zelden) 2. Verminderde aanmaak (zelden) 3. Verlies 4. Verhoogde afbraak 5. Abnormale verdeling 28

25 Voorbeelden 1. Tekort aan bouwstenen Vit B12 tekort bij maternale veganisme 2. Verminderde aanmaak Congenitale- of perinatale infecties (CMV) Congenitale leukemie, primair beenmergfalen, (maternale) medicatie (zelden) 3. Verlies Foetomaternale transfusie Eeneiige tweeling: transfuseur- transfusé Navelstrengruptuur, placenta praevia Cephaal hematoom 29

26 Voorbeelden Antistoffen 4. Verhoogde afbraak Antistoffen Rhesus- of Bloedgroep antagonisme Hemoglobinopathie: Alfa thalassemie Enzym tekort: G6PD deficiëntie 5. Abnormale verdeling Vaatmalformaties (Klippel Trenaunay syndroom) Reuze hemangioom Hb afwijkingen Enzymdeficiënties Membraanafwijkingen Grote milt Infecties Mechanische schade 30

27 Let op! Het is niet altijd AOP Abnormaal beloop Ferritine/ Hb/ icterus Anamnese: Positieve familie anamnese voor hemoglobinopathie. Dieet van moeder. Icterus prolongatus bij een eerder kind. Hielprik 31

28 Conclusie Bloed is waardevol, wees er zuinig mee / op. Transfusies worden frequent gegeven, echter zijn niet zonder risico. Interventies door de gynaecoloog en verbeterde laboratoriumtechnieken zijn veelbelovend. Op basis van nieuwe CBO richtlijnen lagere transfusie grenzen.

29 Referenties The Premature Infants in need of Transfusion (PINT) study: a Randomized Controlled Trial of a Restrictive (low) versus Liberal(high) Transfusion Threshold for Extremely Low Birth Weight Infants. Kirpalani et al. J Pediatr Randomized Trial of Liberal Versus Restricitve Guidelines for Red Blood Cell Transfusion in PretermInfants. Bell et al. Pediatrics Effect of Blood Transfusions on the Outcome of Very Low Body Weight PretermInfants under Two Different Transfusion Criteria. Chen et al Pediatr Neonatol Management and prevention of neonatalanemia: current evidence and guidelines. Lindern & Lopriore, Expert Review of Hematology, 2014 Red Blood Cell Transfusions are Independently Associated with Intra-HospitalMortality in Very Low Birth Weight PretermInfants. Dos Santos et al, J of Pediatrics, 2011 Revisie van de richtlijn bloedtransfusie voor pasgeborenen. Von Lindern et al, NtvG 2012 Nonpharmacologial, Blood Conservatin Techniques for Preventing NeonatalAnemia Effectie and Promising Strategies for Reducing Transfusion. Carroll et al, Seminars in Perinantology 2012 Associations Between Early Red Blood Cell Transfuison and Severe Intraventricular Hemorrhage, and Between Late Red Blood Cell Transfusion adn Necrotizing Enterocolitis. Christensen et al., Seminars in Perinatology Associations Between Early red blood cell transfusion and severe intraventricular hemorrhage, and between late red blood cell transfusion and necrotizing enterocolitis. Christensen R.D. Seminars in perinatology. Red blood cell transfusion in pretermneonates: current perspectives. Chirico G. International journalof Clan Transfusion Medicine Transfusion- related immunomodulation: a review of the literature an implications for pediatric criticalillness. Muszynski et al. Transfusion

30 34