Verroest! Zit dat zo?

Transcriptie

1 Disclosure Verroest! Zit dat zo? laat de zon weer stralen met en ijzer (potentiele) belangenverstrengeling: geen (mogelijk) relevante relaties met bedrijven: geen menno kooistra ziekenhuis rijnstate arnhem Verroest! Zit dat zo? oerknal laat de zon weer stralen 2. met 3. en ijzer nu miljard jaar geleden elementen worden gemaakt in sterren miljard jaar geleden 1

2 dit is dus door een ster gemaakt en heeft een reis van lichtjaren door het universum gemaakt voordat u het inspuit bij een patient! elementen worden gemaakt in sterren oude grote sterren exploderen met grote hitte elementen worden het heelal ingeslingerd oerknal ons zonnestelsel microscopisch leven nu miljard jaar geleden fotosynthese! oerknal ons zonnestelsel microscopisch leven zuurstof productie meercellige organismen Licht wij (homo sapiens) nu miljard jaar geleden 2

3 mitochondrion: omgekeerde fotosynthese mitochondrion: omgekeerde fotosynthese Energie onze cellen hebben dus zuurstof nodig om (zonne-)energie vrij te maken Fe Fe en dat wordt geleverd door ijzer in hemoglobine in rode bloedcellen ijzer 3

4 ijzer ijzer ijzer ijzer ijzer - - 4

5 - - ijzer ijzer productie productie productie productie remmers 5

6 absorptie productie productie remmers remmers RBC overleving RBC overleving klaring ontsteking klaring absorptie absorptie productie productie remmers remmers RBC overleving RBC overleving ontsteking absorptie - - vrijkomen Fe remmers RBC overleving klaring productie uremische anemie ontsteking (relatieve) deficientie (functioneel) ijzertekort 6

7 uremische anemie vitamine Verroest! Zit dat zo? (relatieve) deficientie RBC overleving 2. met erythropoese remmende factoren PTH ontsteking 1. laat de zon weer stralen 3. en ijzer (functioneel) ijzertekort aluminium medicijnen erytropoetine productie en: receptoren zijn overal! vooral nier maar ook in de lever beenmerg en in de: milt longen testis mammae uterus, placenta hersenen etc. maar ook hersenen retina hart nieren spiercellen endotheel à non-erythroide effecten? Arcasoy, 2008 Broxmeyer, 2013 Jelkmann 2004 epoetine: medische voordelen effecten van minder transfusies nodig (minder infecties, sensitisatie, ijzer stapeling) betere hartfunctie minder bloedingsneiging Arcasoy, 2008 Broxmeyer,

8 epoetine: kwaliteit van leven epoetine: nadelen minder moeheid minder depressie betere conditie betere relaties betere sickness impact profile hypertensie (shunt)trombose meer sterfte? toename tumoren? Churchill, 1995 NHCT (1998) epoietin alfa hemodialysis patients normaal Hb gevaarlijk? streven naar normaal Hb verhoogt mortaliteit? hoe kan dat? normaal Hb gevaarlijk? hoge ESA dosis gevaarlijk? te veel ijzertoediening gevaarlijk? Besarab, 1998 normaal Hb gevaarlijk? normaal Hb gevaarlijk? mortaliteit juist lager bij hoger Hb, maar hoger bij hoge doses epoetine (NHCT 1998) hoge dosis epoteine: meer bijwerkingen (CHOIR 2006, TREAT 2009) dialysepatienten met normaal Hb zonder ESA: geen hogere mortaliteit (DOPPS 2011) Besarab, 1998; Sczcech, 2008; Pfeffer, 2009; Goodin, 2011 streven naar normaal Hb verhoogt mortaliteit? hoe kan dat? normaal Hb gevaarlijk? waarschijnlijk niet hoge ESA dosis gevaarlijk? ja! te veel ijzertoediening gevaarlijk? 8

9 huidige richtlijnen start ESA CKD ND bij Hb < 6.2 mmol/l CKD 5D bij Hb mmol/l pas op bij maligniteit / CVA / ontsteking! streefniveau individualiseer streef Hb (hartziekte, COPD etc.) meestal effectief mmol/l, advies niet > 8 mmol/l dosis niet meer dan verdubbelen bij maligniteit/cva/ontsteking: laag doseren KDIGO 2012, NfN concept Verroest! Zit dat zo? 1. laat de zon weer stralen 2. met 3. en ijzer dieet mg/day dieet mg/dag geen opname 6-18 mg/dag verlies 1-2 mg/dag opname 1-2 mg/dag transferrine: transporteert ijzer voorkomt vrij ijzer transferrinesaturatie (= ijzerverzadiging) transferrine percentage ijzerbindingsplaatsen op transferrine dat bezet is door ijzer 9

10 dieet mg/dag geen opname 6-18 mg/dag verlies 1-2 mg/dag opname 1-2 mg/dag transferrine 120 dagen dieet mg/dag dieet mg/dag geen opname 6-18 mg/dag verlies 1-2 mg/dag geen opname 6-18 mg/dag verlies 1-2 mg/dag opname 1-2 mg/dag opname 1-2 mg/dag transferrine transferrine verlies! 120 dagen 120 dagen ferritine te veel ijzer te veel ijzer ontsteking ontsteking 10

11 ferritine ferritine te veel ijzer ontsteking ferritine heel oud molekuul 1 molekuul bewaart 4300 Fe atomen ferritine waarom beschermt het lichaam ons tegen te veel vrij ijzer? serum ferritine zegt wat over de ijzervoorraden stijgt bij ontsteking en ijzerstapeling: meer ijzer gevangen in ferritinemolekulen oxidatieve stress ROS (reactive oxygen species) beschadigen membranen, DNA, eiwitten vaatschade atherosclerose hypertensie hartziekte schade aan genen etc. 11

12 i.v. ijzer gerelateerde oxidatieve schade decreased endothelium proliferation (Carlini et al 2006) impaired relaxation of aortic rings (Day et al, 2003) oxidative stress in rat cardiovascular tissues (Lim et al, 2004) vascular calcification? (Neven et al, 2011) oxidative injury rat heart, liver and kidney (Toblli et al, 2010) oxidative DNA injury (Maruyama 2007) oxidative damage to proteins (Michelis et al, 2003) systemic oxidative stress (Leehay 2005) damage of tubuli and endothelial cells, and proteinuria (Zager 2002, Agarwal 2004) impaired immune response monocytes (Sonnweber 2011) oxidative injury of lymphocytes (Ko-Lin Kuo 2008) etc. sterfte en ijzer bij dialyse DaVita patients, follow up 2 years Kalantar-Zadeh, 2005 sterfte en ijzer bij dialyse normaal Hb gevaarlijk? streven naar normaal Hb verhoogt mortaliteit! hoe kan dat? normaal Hb gevaarlijk? waarschijnlijk niet hoge ESA dosis gevaarlijk? ja! te veel ijzertoediening gevaarlijk? ja! Kalantar-Zadeh, 2005 dus niet te veel en oppassen met ijzer bij ontsteking en ijzerstapeling! beoordeling ijzerstatus CRP: is er ontsteking? Ferritine: is er ijzer op voorraad? IJzerverzadiging: wordt er voldoende ijzer vervoerd naar de rode bloedcel? beoordeling ijzerstatus CRP: < 10 mg/l Ferritine: > 100 microg/l IJzerverzadiging: > 25% 12

13 beoordeling ijzerstatus CRP: < 10 mg/l Ferritine: > 100 microg/l IJzerverzadiging: > 25% beoordeling ijzerstatus CRP: < 10 mg/l Ferritine: > 100 microg/l IJzerverzadiging: > 25% beoordeling ijzerstatus CRP: < 10 mg/l Ferritine: > 100 microg/l IJzerverzadiging: > 25% beoordeling ijzerstatus CRP: < 10 mg/l Ferritine: > 100 microg/l IJzerverzadiging: > 25% beoordeling ijzerstatus CRP: < 10 mg/l Ferritine: > 100 microg/l IJzerverzadiging: > 25% conclusies epoetine is meer dan alleen een erythropoesestimulerende substantie, het heeft ook nonerythroide effecten ESA behandeling resulteert in grote voordelen voor mensen met CNS en dialyse maar hoge ESA doses kunnen leiden tot schade ijzer is noodzakelijk om zuurstof te vervoeren i.v. ijzer bij ijzerstapeling en ontsteking kan schadelijk zijn 13

14 Overda ad Schaad t 14