Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie RICHTLIJN. Verwijzing naar een perinatologich centrum Samenwerking tweede en derde lijn

Transcriptie

1 NVOG Nederlandse Vereniging voor RICHTLIJN Verwijzing naar een perinatologich centrum Samenwerking tweede en derde lijn No 23 juni OMSCHRIJVING VAN HET PROBLEEM Er zijn geen formele landelijke afspraken tussen verwijzende gynaecologen en kinderartsen omtrent de criteria voor overplaatsing van zwangere vrouwen en van pasgeborenen met hoog risico tussen tweede- en derdelijns zorg. Ook richtlijnen voor de uitvoering daarvan ontbreken. In deze richtlijn wordt beoogd de bestaande samenwerking te structureren en de indicatiegebieden voor overdracht globaal af te grenzen. 2 ANALYSE VAN DE BESCHIKBARE KENNIS Naast een verdeling van zorg tussen eerste en tweede lijn heeft zich de afgelopen twintig jaar ook binnen onze beroepsgroepen een nauwe samenwerking tussen tweede- en derdelijns zorg ontwikkeld. Het effect hiervan wordt duidelijk zichtbaar bij vergelijking van gegevens van het Project On Preterm and Small for gestational age infants (POPS, 1983) met gegevens die verzameld zijn uit de Landelijke Neonatale Registratie (LNR) over 1993 (5). In 1993 werden bijna tweemaal zoveel kinderen met een zwangerschapsduur <32 weken of een geboortegewicht <1500 g in een perinatologisch centrum behandeld (n = 1622) als in 1983 (n = 815). In samenhang hiermee nam het aantal zwangere vrouwen die vóór de bevalling werden verwezen, toe. In 1993 werd tweederde van de vrouwen die bij een zwangerschapsduur <32 weken bevielen, vóór de bevalling overgeplaatst naar een centrum, terwijl dit in 1983 maar de helft was. Van de kinderen in deze categorie, die in een algemeen ziekenhuis geboren werden, werd in % alsnog overgeplaatst; in 1993 was dit 66%. Slechts 11% van deze kinderen bleef na de geboorte in een algemeen ziekenhuis. Het aantal kinderen dat de neonatale periode overleeft, is in de tien jaar tussen beide onderzoeksperioden met meer dan de helft toegenomen, van 999 in 1983 (sterfte 25%) tot 1568 in 1993 (sterfte 16%). Naast de toename van het aantal vóór de bevalling verwezen zwangeren ontstond ook een aanzienlijke toename van het aantal pasgeborenen met een indicatie voor IC. De oorzaken hiervan zijn gelegen in de toename van het aantal meerlingen ten gevolge van infertiliteitsbehandeling en de hogere maternale leeftijd, en in het feit dat in het obstetrisch beleid de interventiegrenzen zijn verschoven naar een kortere zwangerschapsduur en een lager kindsgewicht dit in samenhang met verbeterde neonatologische behandelingsmogelijkheden. Neonatale IC-faciliteiten zijn gebonden aan de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (ex artikel 5). Er zijn tien klinieken met een vergunning voor neonatale intensive care. Bij de behandeling van een pasgeborene die is geboren na een zwangerschapsduur <32 weken of met een gewicht <1200 g, zullen deze faciliteiten dikwijls noodzakelijk zijn. Omdat goede eerste opvang en stabilisatie essentieel zijn en transport kort na de geboorte de Samenwerking tweede en derde lijn Pagina 1

2 eerste behandeling bemoeilijkt en extra stress voor de pasgeborene oplevert, is het van belang dat de zwangere vóór de bevalling naar een perinatologisch centrum wordt verwezen. Dit is ook van toepassing indien voor de geboorte een foetale afwijking werd ontdekt waarbij te verwachten is dat in de eerste levensdagen de noodzaak bestaat van subspecialistische diagnostiek of behandeling. Zowel voor een zwangere of kraamvrouw als voor een pasgeborene kan overplaatsing naar een perinatologisch centrum van voordeel zijn. 3 MINIMAAL VEREISTE ZORG De indicatiestelling voor verwijzing kan afhankelijk zijn van lokale faciliteiten en van de individuele problematiek. Tijdig overleg en consultatie vereenvoudigt het bepalen van grenzen in individuele situaties. 3.1 Logistiek: indicaties voor overplaatsing van een zwangere of een kraamvrouw naar een perinatologisch centrum Met betrekking tot de vrouw 1 Bij ernstige obstetrische complicaties verdient het de voorkeur de behandeling te laten plaatsvinden in een ziekenhuis met voldoende IC-faciliteiten en obstetrische IC-expertise. 2 Bij noodzaak tot opname van een pasgeborene in een perinatologisch centrum is opname van de moeder van belang voor de moeder-kindrelatie en voor het eventueel geven van moedermelk aan het kind. Met betrekking tot het kind 1 Wanneer men de geboorte verwacht bij een zwangerschapsduur van weken of het geboortegewicht schat op <1200 gram is het voor de neonatale behandeling van belang dat de geboorte plaatsvindt in een perinatologisch centrum. 2 Bij een afwijking die subspecialistische diagnostiek of behandeling in de eerste levensdagen noodzakelijk maakt, moet ernaar gestreefd worden de geboorte te laten plaatsvinden in een perinatologisch centrum dat over de benodigde faciliteiten beschikt. 3.2 Logistiek: indicaties voor overplaatsing van een pasgeborene naar een NICU Als ondergrens voor zinvolle neonatale behandeling wordt momenteel meestal een zwangerschapsduur van weken en een (geschat) geboortegewicht van ongeveer 500 gram aangehouden. Ook in dit grensgebied is verwijzing aan te raden. Hierbij betekent een verwijzing niet automatisch ook interventie, maar wel dat de afweging van een eventuele interventie optimaal kan plaatsvinden. Binnen de tien perinatologische centra bestaat consensus over bovenstaande criteria. 3.3 Logistiek: verwijzing van een zwangere Bij een indicatie tot verwijzing belt de verwijzend (assistent-)gynaecoloog met een (assistent- )gynaecoloog van het betreffende regionale perinatologisch centrum. Het centrum heeft de verantwoordelijkheid om bij plaatsgebrek aan te geven waar wel opvang mogelijk is. Goed overleg binnen het centrum is hierbij vanzelfsprekend van groot belang. Binnen elk centrum moeten tussen de afdelingen obstetrie en neonatologie goede afspraken worden gemaakt over de zoekprocedure wanneer in het eigen centrum geen plaats kan worden geboden. Deze verantwoordelijkheid kan ook inhouden dat, wanneer langdurig interregionaal transport niet verantwoord lijkt, de zwangere overgenomen wordt ondanks plaatsgebrek op de afdeling neonatologie. Verwijzing gebeurt van (assistent-)gynaecoloog naar (assistent-)gynaecoloog. Naast een mondelinge (telefonische) overdracht is ook adequate schriftelijke informatie noodzakelijk. De verantwoordelijkheid voor transport berust bij de verwijzende (assistent-)gynaecoloog. Deze beoordeelt of transport verantwoord is en of obstetrisch gespecialiseerde begeleiding van de zwangere noodzakelijk is; hij instrueert tevens het ambulancepersoneel naar behoren. De verantwoordelijkheid na overplaatsing ligt bij de gynaecoloog in het centrum. Ter voorkoming van misverstanden of verwarring is het verstandig dat de verwijzende (assistent-)gynaecoloog terughoudend is met betrekking tot uitspraken over het te volgen beleid. De verwijzer wordt geïnformeerd over belangrijke beleidsbeslissingen. Indien de behandeling van de zwangere een langere periode beslaat, zal vanuit het centrum periodiek over het beloop bericht worden. Na de geboorte wordt de verwijzer (liefst telefonisch) op de hoogte gesteld. Wanneer de indicatie voor verblijf in een perinatologisch centrum niet meer aanwezig is, dient de zwangere terugverwezen te worden. Samenwerking tweede en derde lijn Pagina 2

3 De gebruikelijke controleafspraak 6 weken post partum wordt gemaakt bij de verwijzer, ook al vindt tevens nacontrole in het perinatologisch centrum plaats. 3.4 Logistiek: verwijzing van een neonaat Bij een indicatie tot verwijzing van een neonaat belt de verwijzend kinderarts met een kinderarts van het betreffende regionale perinatologisch centrum (NICU). Deze NICU heeft de verantwoordelijkheid om bij plaatsgebrek in de eigen afdeling een plaats in een andere NICU te zoeken en adequaat transport van het kind te garanderen. Deze verantwoordelijkheid kan ook inhouden dat in spoedeisende situaties waarbij langdurig interregionaal transport niet verantwoord lijkt, het kind toch in de eigen NICU opgenomen wordt voor een initiële behandeling. Goed overleg binnen het centrum is hierbij vanzelfsprekend van groot belang. Verwijzing gebeurt van kinderarts naar kinderarts. Naast een mondelinge (telefonische) overdracht is ook adequate schriftelijke informatie noodzakelijk. De verantwoordelijkheid voor transport van het kind berust bij de NICU. Daar wordt in overleg met de verwijzende kinderarts beoordeeld welke graad van urgentie aan het transport moet worden gegeven. In de regel zal het transport ook daadwerkelijk door een team uit het centrum worden begeleid, maar onder bepaalde omstandigheden kan in overleg ook de verwijzende kinderarts worden gevraagd het kind te transporteren. De NICU is er verantwoordelijk voor dat het transport kwalitatief goed geregeld wordt. Wanneer de indicatie voor behandeling in een NICU niet meer aanwezig is, dient het kind terugverwezen te worden. Hierbij moet anticiperend te werk worden gegaan, zodat onnodig verblijf op de NICU wordt voorkomen. 3.5 Logistiek: Internetoverzicht NICU-plaatsen Om een zo vlot mogelijke verwijzing tot stand te kunnen brengen is het van belang dat zo actueel mogelijke informatie kan worden verkregen over de beschikbare neonatale IC-capaciteit. De NICU's verplichten zich daarom het aantal daadwerkelijk niet-bezette of beschikbaar te maken plaatsen, met uitzondering van één plaats, te vermelden op de Internetsite. Deze informatie wordt dagelijks 's ochtends en 's avonds geactualiseerd en is toegankelijk voor de staven van de NICU's en de obstetrie in de perinatologische centra. De buiten het overzicht blijvende plaats is bestemd voor (onvoorzien) aanbod uit eigen ziekenhuis of eigen regio. Er bestaat geen verplichting om opgegeven niet-bezette of beschikbaar te maken plaatsen ook altijd ter beschikking te stellen, indien deze plaatsen gereserveerd moeten blijven voor te verwachten aanbod uit de eigen kliniek of regio. De afwegingen worden gemaakt in gezamenlijk overleg met degene die een plaats zoekt. 3.6 Logistiek: registratie Een zorgvuldige registratie is nodig om concreet inzicht te verkrijgen in de capaciteitsproblematiek en eventuele veranderingen hiervan. Obstetrie: in elk centrum wordt binnen de afdeling obstetrie een register bijgehouden van zwangeren uit de eigen regio die wegens plaatsgebrek naar een ander derdelijns centrum verwezen werden. Neonatologie: naast de LNR-documentatie waarin de herkomst van de patiënten is opgenomen, wordt in elk centrum een register bijgehouden van pasgeborenen uit de eigen regio die wegens plaatsgebrek naar een andere NICU getransporteerd werden. 4 VUISTREGELS 1 De samenwerking wordt bevorderd door regelmatig overleg tussen tweede en derde lijn en goede rapportage. 2 Anticipeer bij ernstige pathologie op het te verwachten klinische beloop. Vroegtijdige consultatie en eventuele overplaatsing optimaliseren de mogelijkheden voor diagnostiek en besluitvorming. 3 Als de indicatie tot opname van een zwangere of een neonaat in een perinatologisch centrum vervalt, dienen zij te worden teruggeplaatst naar het ziekenhuis van herkomst. Samenwerking tweede en derde lijn Pagina 3

4 LITERATUUR 1 Alten D van, De Bruyne JI. De intra-uteriene overplaatsing van de jonge prematuur. Ned Tijdsch Geneeskd 1978; 122: Verloove-Vanhorick SP, Verweij RA. Project on preterm and small for gestational age infants in the Netherlands Proefschrift Rijksuniversiteit Leiden, Verloove-Vanhorick SP, Verweij RA, Ebeling MCA, Brand R, Ruys JH. Mortality in very preterm and very low birth weight infants according to place of birth and level of care: results of a national collaborative survey of preterm and very low birth weight infants in the Netherlands. Pediatrics 1988; 81: Kollée LAA, Brand R, Schreuder AM, Ens-Dokkum MH, Veen S, Verloove-Vanhorick SP. Five-year outcome of preterm and very low birth weight infants: a comparison between maternal and neonatal transport. Obstet Gynecol 1992; 80: Kollée LAA, Den Ouden AL, Drewes JG, Brouwers HAA, Verwey RA, Verloove-Vanhorick SP. Toename van perinatale verwijzing naar regionale centra bij vroeggeboorte in Nederland: vergelijking van 1983 en Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Deze richtlijn, ontwikkeld door de Commissie Kwaliteit NVOG onder eindverantwoordelijkheid van het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor, is vastgesteld in de 562e ledenvergadering d.d 20 maart 1999 te Amsterdam. Deze richtlijn is opgesteld in samenwerking met de (Sectie Neonatologie van de) Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. De Commissie dankt de Otterlo Werkgroep (met name dr.h.wolf en dr.h.zondervan), de werkgroep perinatologie (met name dr.j.van Eijck en dr.j.g.nijhuis) en de Sectie Neonatologie van de NVK (met name dr.l.kollée en dr.w.baerts) voor het opstellen van de richtlijn. NVOG-richtlijnen beschrijven een minimum van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde omstandigheden. Zij hebben een adviserend karakter. Een gynaecoloog kan geargumenteerd afwijken van een richtlijn wanneer concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken. Dat kan onder meer het geval zijn wanneer een gynaecoloog tegemoet moet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van een individuele patiënt. Beleid op instellingsniveau kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale toepassing van een richtlijn niet mogelijk is. De geldigheid van deze richtlijn eindigt uiterlijk vijf jaar na dagtekening. Dagtekening 1 juni 1999 NEDERLANDSE VERENIGING VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE Lomanlaan 103 Postbus 20061, 3502 LB Utrecht. Samenwerking tweede en derde lijn Pagina 4

5 Bijlage: telefoon- en faxnummers van de perinatologische centra kliniek tel. NICU tel. verloskamer fax verloskamer AMC Amsterdam AZVU Amsterdam AZG Groningen LUMC Leiden/ JKZ Den Haag AZM Maastricht AZN Nijmegen AZR/SKZ Rotterdam UMC/WKZ Utrecht Sophia Zh Zwolle Joseph Zh Veldhoven Samenwerking tweede en derde lijn Pagina 5