Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie RICHTLIJN. Wet en gedragsregels bij (vroege) perinatale sterfte

Transcriptie

1 NVOG Nederlandse Vereniging voor RICHTLIJN Wet en gedragsregels bij (vroege) perinatale sterfte No 16 januari OMSCHRIJVING VAN HET PROBLEEM In de afgelopen jaren is met succes in toenemende mate aandacht gevraagd voor de begeleiding bij perinatale sterfte. Waar `perinatale sterfte' wordt genoemd, wordt hier een termijn vanaf ongeveer 16 weken bedoeld. Zorgvuldige begeleiding rondom de geboorte is gemeengoed geworden, maar de wet en de praktijk met betrekking tot `lijkbezorging' zijn nog achtergebleven. Het kernprobleem is dat de Wet op de lijkbezorging (WLB) onvoldoende functioneert bij sterfte vóór 24 weken zwangerschapsduur en niet altijd helder is bij overlijden van een pasgeborene voordat tot aangifte kon worden overgegaan. Deze richtlijn is bedoeld om voldoende achtergrondformatie aan te reiken en te wijzen op de verschillende mogelijkheden die er zijn. Uiteindelijk moet in ieder ziekenhuis helder afgesproken worden hoe omgegaan wordt met (vroege) perinatale sterfte. 2 ANALYSE VAN DE BESCHIKBARE KENNIS 2.1 Uit de Wet op de lijkbezorging (WLB) `Lijkbezorging geschiedt door begraving, verbranding of op andere bij of krachtens de wet voorziene wijze' (WLB, art.1). `Voor de toepassing van het bij of krachtens deze wet bepaalde wordt verstaan onder: a lijk: het stoffelijk overschot van een overledene of doodgeborene; b doodgeborene: de na een zwangerschapsduur van tenminste vier en twintig weken ter wereld gekomen menselijke vrucht, welke na de geboorte geen enkel teken van levensverrichting heeft vertoond. De bepalingen dezer wet zijn niet van toepassing op een na een zwangerschapsduur van minder dan vier en twintig weken ter wereld gekomen menselijke vrucht.'(wlb, art.2.1 en 2.2) `De wet trekt voor menselijke vruchten een grens bij een zwangerschapsduur van 24 weken. Een doodgeboren menselijke vrucht van 24 weken of ouder, dient overeenkomstig de wet te worden bezorgd. Indien hij nog een teken van leven heeft gegeven, is de vrucht als een overledene aan te merken. Een vrucht jonger dan 24 weken valt niet onder de wet, ongeacht of het na de geboorte een teken van levensverrichting heeft vertoond. Overigens sluit de wet niet uit dat doodgeborenen of overledenen van een jongere leeftijd dan 24 weken desgewenst ook worden begraven of verbrand of dat hun lijk op andere wijze wordt bezorgd; slechts de wettelijke verplichting daartoe ontbreekt. Indien tot lijkbezorging van een onvoldragen doodgeboren vrucht wordt besloten, kan maar behoeft geen verlof tot begraving of verbranding te worden aangevraagd. De beheerder van een begraafplaats of crematorium kan medewerking verlenen aan begraving of verbranding, mits deze over de nodige bewijzen (bijvoorbeeld een verklaring van een arts) beschikt, waaruit blijkt dat de ter begraving of verbranding aangeboden Wet- en gedragsregels bij (vroege) perinatale sterfte Pagina 1

2 vrucht na een zwangerschapsduur van minder dan 24 weken ter wereld is gekomen.' (uit: WLB, Toelichting [B]). In de praktijk zijn er vier verklaringen die bij lijkbezorging van belang zijn: akte van een levenloos geboren kind geboorteakte overlijdensakte verlof tot begraven of cremeren (eventueel tot ontleding) 2.2 Procedure <24 weken Een dode vrucht van <24 weken is geen lijk in de zin van de wet, onafhankelijk van de vraag of er levenstekenen zijn geweest, en onafhankelijk van een natuurlijke of niet-natuurlijke sterfte. In dit geval tekent de arts een verklaring waaruit blijkt dat een kind is geboren na een zwangerschap van minder dan 24 weken (zie bijlage). Met deze verklaring kunnen de ouders, de begrafenisondernemer of de medewerkers van het mortuarium zorgdragen voor begrafenis of crematie. Ook is deze verklaring van nut bij het vervoer (bijvoorbeeld indien de ouders toevallig worden aangehouden). Deze verklaring is verder noodzakelijk voor de beheerder van crematorium of begraafplaats omdat er geen `verlof tot begraven of cremeren' is. Omdat er officieel geen lijk is, zijn er meerdere mogelijkheden, waarbij steeds genoemde artsenverklaring noodzakelijk is: de ouders schakelen een begrafenisondernemer in die de begrafenis of crematie regelt, de ouders nemen zelf het lijkje mee en zorgen zelf voor crematie of begrafenis, het ziekenhuis zorgt voor crematie of begrafenis (meestal na invriezen en verzameld met meerdere lotgenoten; afhankelijk van de lokale situatie), het ziekenhuis zorgt voor `anonieme vernietiging'. Indien tot begrafenis of crematie wordt overgegaan, moet rekening gehouden worden met kosten (variërend van gulden). Indien de ouders een begrafenis zelf regelen samen met de beheerder van begraafplaats of crematorium, kunnen de kosten nog aanmerkelijk lager zijn (vanaf ongeveer 200 gulden, exclusief de kosten voor `grafrechten'). Van belang is dat in sommige verzekeringen van de ouders begrafeniskosten meeverzekerd zijn tot ongeveer twee maanden na de geboorte. 1 Indien er wel levenstekenen zijn geweest, zijn vele gemeenten bereid om een geboorteakte en een overlijdensakte op te maken, hoewel dit wettelijk niet nodig is. Deze aanbeveling past bij de begeleiding bij sterfte, maar wordt niet door elke gemeente uitgevoerd. 2 Volgens de wet kan ook op het gemeentehuis een `verlof' verkregen worden op basis van de artsenverklaring, maar dit is een overbodige stap. 3 Een contract tussen ziekenhuis en crematorium omtrent `gemeenschappelijke' crematie komt nog weinig voor. Voor de ouders is dit een zeer acceptabele, veelal kostenloze oplossing. Afhankelijk van de situatie kunnen ouders soms bij de crematie of bij de verstrooiing aanwezig zijn of krijgen zij bericht als de crematie heeft plaatsgevonden. De mogelijkheid tot deze oplossing zou in ieder ziekenhuis gestimuleerd moeten worden. 4 Omdat er in de zin van de wet geen lijk is, mogen de ouders het lijkje ook begraven in hun eigen tuin of ergens anders. Hoewel bij wet niets geregeld is, ligt het voor de hand deze strategie beslist te ontraden. De problemen die kunnen ontstaan als op enig moment een `stoffelijk overschot' in een tuin aangetroffen wordt, laten zich raden. 5 `Vernietiging' (veelal met ander organisch materiaal) past niet meer in de huidige zorg bij sterfte en moet zeer beslist ontraden worden. 6 In geval van een zwangerschapsafbreking gelden dezelfde regels (de artsenverklaring zegt hier niets over), maar wel moet Formulier A, zoals bedoeld in in art.26.2 van het Besluit afbreking zwangerschap ingevuld worden. 2.3 Procedure >24 weken doodgeboren, natuurlijke sterfte Nu bestaat de plicht tot lijkbezorging conform de WLB De arts geeft een `verklaring van natuurlijk overlijden' (WLB, art.7.1) en een `doodsoorzaakverklaring' (verklaring B, CBS registratie volgens art.65 van de Gezondheidswet) af. Omdat het kind geen levenstekenen heeft vertoond kan geen geboorteakte worden opgemaakt, wel wordt een `akte van een levenloos geboren kind' opgemaakt waarna een `verlof tot begraven of cremeren' wordt afgegeven. Dit verlof kan worden verkregen door de ouders zelf of door de begrafenisondernemer. 2.4 Procedure >24 weken levendgeboren en vervolgens overleden, natuurlijke sterfte De verloskundige/arts geeft de gebruikelijke verklaring van geboorte af. De arts geeft vervolgens een `verklaring van natuurlijk overlijden' (WLB, art.7.1) en een Wet- en gedragsregels bij (vroege) perinatale sterfte Pagina 2

3 `doodsoorzaakverklaring' (verklaring B, CBS registratie volgens art.65 van de Gezondheidswet) af. De ouders moeten op de gebruikelijke wijze aangifte van geboorte doen en vervolgens worden een geboorteakte en een overlijdensakte opgemaakt, waarna het gemeentehuis een `verlof tot begraven of cremeren' afgeeft. Dit verlof kan worden verkregen door de ouders zelf of door de begrafenisondernemer. Ouders kunnen dus ook gewoon aangifte van geboorte doen, terwijl de begrafenisondernemer vervolgens zorgt voor het verkrijgen van het verlof tot begraven of cremeren. 1 In het verleden was het opmaken van een geboorteakte in deze situatie moeizaam. Soms werd alleen een `akte van een levenloos kind' afgegeven. Sinds kort kan in deze situatie gewoon een geboorteakte en een overlijdensakte worden opgemaakt. Telefonisch overleg vooraf door de arts met de burgerlijke stand kan veel zaken in betere banen leiden; voor veel ambtenaren is dit immers ook geen alledaagse situatie. 2 Om ongewenste situaties bij de burgerlijke stand te voorkomen kan aangifte ook worden gedaan door de verpleegkundige of arts die bij de bevalling aanwezig was. 3 In sommige gemeenten kan de begrafenisondernemer in deze situatie desgewenst ook alles voor de ouders regelen. Dat is uitzonderlijk omdat de begrafenisondernemer dan ook aangifte van geboorte doet, terwijl hij/zij niet bij de geboorte aanwezig was. 2.5 Procedure >24 weken doodgeboren, of levendgeboren en vervolgens overleden, nietnatuurlijke sterfte Dit is bijvoorbeeld het geval bij een late zwangerschapsafbreking, waarbij goede lokale afspraken volgens een vastgelegd protocol van groot belang zijn. In dit geval wordt door de arts geen verklaring van natuurlijk overlijden opgemaakt. De arts dient de niet-natuurlijke sterfte te melden aan de gemeentelijk lijkschouwer (veelal via de GGD) en vervolgens treedt het protocol in werking. Al dan niet met tussenkomst van de politie (!) (afhankelijk van de afspraken) wordt door de officier van justitie, die geïnformeerd is door de lijkschouwer, een `verlof' afgegeven. Dit wordt rechtstreeks aan de burgerlijke stand gemeld en vervolgens gaan de ouders of de begrafenisondernemer naar het gemeentehuis met alleen verklaring B. Op basis van verklaring B en het bericht van het parket aan de gemeente wordt nu `het verlof tot begraven of cremeren' afgegeven en kan tot begrafenis of crematie worden overgegaan. 2.6 Procedure >24 weken: de ouders willen afstand doen voor de wetenschap Dit zal zelden gebeuren en het is bovendien niet overal mogelijk. Een motief zou kunnen zijn dat de ouders de begrafenis- of crematiekosten niet willen of kunnen betalen. De ouders (in ieder geval de moeder) tekenen een afstandsformulier. Dit afstandsformulier wordt, te zamen met de gebruikelijke formulieren, door het ziekenhuis bij de gemeente afgegeven waarna een `verlof tot ontleden' moet worden opgemaakt. Dit `verlof' wordt echter nagestuurd omdat nu de handtekening van de burgemeester noodzakelijk is. Veelal zal dit enige tijd vergen, maar in de praktijk kan ondertussen al tot ontleden worden overgegaan. 1 Met betrekking tot deze procedure dient een ontmoedigingsbeleid te worden gevoerd. In de praktijk komen de ouders na weken of maanden toch terug met vragen wat er gebeurd is met hun kind en hebben zij er spijt van dat zij niet tot begrafenis of cremeren hebben besloten. 2 Niet in alle ziekenhuizen is deze mogelijkheid altijd aanwezig. 3 MINIMAAL VEREISTE ZORG 1 Piëteitsvolle omgang met perinatale sterfte, ook bij <24 weken, staat voorop. 2 Bij een zwangerschapsduur van <24 weken is een artsenverklaring (zie bijlage) nodig indien tot vervoer en begrafenis of crematie (al dan niet collectief) wordt overgegaan. 3 Het ziekenhuis moet goede afspraken en/of contracten hebben met de verschillende betrokkenen (mortuarium, gemeente, enz.) zodat de ouders optimaal geïnformeerd en begeleid kunnen worden. 4 Indien de ouders een kind dat is geboren vóór een zwangerschapsduur van 24 weken, in het ziekenhuis achterlaten, moet bekend en besproken zijn hoe het ziekenhuis omgaat met de `bezorging'. In geval van collectieve bezorging moet ook uitgelegd worden dat het kind in de tussentijd bevroren bewaard wordt (vernietiging wordt ten zeerste afgeraden). Wet- en gedragsregels bij (vroege) perinatale sterfte Pagina 3

4 5 Begraafplaats en/of crematoriumbeheerders dienen te weten dat zij bij een zwangerschapsduur van <24 weken voldoende hebben aan een artsenverklaring en dat een `verlof tot bezorgen' dan niet noodzakelijk is. LITERATUUR 1 Wet op de lijkbezorging. 4 VUISTREGELS 1 Zorg bij geboorte na een zwangerschapsduur van <24 weken voor het afgeven van een artsenverklaring. 2 Bij geboorte na een zwangerschapsduur van <24 weken is geen begrafenis of crematie noodzakelijk, maar deze wordt wel door veel ouders op prijs gesteld (kosten gulden). Bij sommige verzekeringen zijn begrafeniskosten meeverzekerd tot ongeveer twee maanden na de geboorte. 3 `Anonieme verbranding', samen met ander organisch materiaal, moet ten zeerste worden ontraden. 4 Indien een kind, levend geboren na 24 weken, overleden is voor het kon worden aangegeven, kan de burgerlijke stand zowel een geboorteakte als een overlijdensakte opmaken. Aangifte door iemand anders die bij de geboorte aanwezig was of vooroverleg met de burgerlijke stand kan soms veel ongewenste verwarring en frustratie voorkomen. 5 Ouders mogen zelf, ongeacht de termijn, elk kind bijschrijven in het trouwboekje. Hiervoor is geen bezoek aan de burgerlijke stand nodig. 6 Van groot belang is een goede communicatie tussen de verschillende instanties (zoals rouwkamer, GGD, burgerlijke stand). In voorkomende gevallen zal telefonisch vooroverleg beslist leiden tot een betere opvang van de ouders in de verschillende situaties en dus tot een verbetering van de kwaliteit van zorg bij sterfte Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Deze richtlijn, ontwikkeld door de Commissie Kwaliteit NVOG onder eindverantwoordelijkheid van het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor, is vastgesteld in 560e ledenvergadering d.d. 24 september 1998 te Utrecht. Deze richtlijn werd opgesteld door dr.j.g.nijhuis. NVOG-richtlijnen beschrijven een minimum van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde omstandigheden. Zij hebben een adviserend karakter. Een gynaecoloog kan geargumenteerd afwijken van een richtlijn wanneer concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken. Dat kan onder meer het geval zijn wanneer een gynaecoloog tegemoet moet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van een individuele patiënt. Beleid op instellingsniveau kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale toepassing van een richtlijn niet mogelijk is. De geldigheid van deze richtlijn eindigt uiterlijk vijf jaar na dagtekening of zoveel eerder de van toepassing zijnde wetgeving verandert. Dagtekening 1 december 1998 NEDERLANDSE VERENIGING VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE Lomanlaan 103 Postbus 20061, 3502 LB Utrecht Wet- en gedragsregels bij (vroege) perinatale sterfte Pagina 4

5 Bijlage Verklaring bij geboorte na een zwangerschap van minder dan 24 weken, inclusief enkele uitbreidingen omtrent bezorging. Het deel onder de lijn is niet verplicht en is slechts als voorbeeld bedoeld. Uiteraard kunnen lokale afspraken, bijvoorbeeld ook met betrekking tot een eventuele eigen bijdrage, hierin verwerkt worden. ARTSENVERKLARING Verklaring van geboorte na een zwangerschap van minder dan 24 weken Ondergetekende, arts te... verklaart te zijn de behandelend geneeskundige van: mevrouw... geboren... wonende te... uit wie een zoon / dochter / vrucht is geboren op... na een zwangerschap van minder dan 24 weken. Naam behandelend arts:... Handtekening behandelend arts:... De lijkbezorging zal als volgt plaatsvinden: 1 De ouders kiezen voor een individuele uitvaart en regelen dit: a met de begrafenisondernemer b met de beheerder van begraafplaats of crematorium c in eigen beheer 2 De ouders kiezen voor een collectieve crematie (met lotgenoten), via het ziekenhuis: a de ouders willen bericht wanneer de crematie heeft plaatsgevonden: ja nee b de ouders willen bij het verstrooien van de as aanwezig zijn: ja nee Wet- en gedragsregels bij (vroege) perinatale sterfte Pagina 5