Werkafspraken huisartsen longartsen Maasziekenhuis januari 2016 Inleiding: Deze regionale afspraak is een vernieuwde versie van de afspraken uit het handboek COPD gebaseerd op de zorgstandaard COPD 2013, die door het LAN (Long Alliantie Nederland) is vastgesteld. De zorg voor de patiënt met COPD dient vraaggestuurd te zijn, hetgeen betekent dat het zorgaanbod is afgestemd op de zorgbehoeften van de individuele patiënt op elk moment in zijn ziektegeschiedenis. De zorgvraag kan door de tijd binnen een persoon wisselen (dynamiek). Daarnaast bestaat er een groot verschil in zorgvraag tussen verschillende COPDpatiënten (heterogeniteit). Daarom is het stellen van de juiste diagnose, met vervolgens assessment en daarna regelmatig monitoring van de integrale gezondheidstoestand van de patiënt van groot belang. Het assessment maakt expliciet welke ziektelast en zorgvraag er is en vormt in die zin een onmisbare randvoorwaarde voor het bieden van zorg-op-maat aan de individuele patiënt. Diagnostiek: Bij de ziekte COPD spelen vele variabelen een rol. Mede afhankelijk van de zorgvraag van de patiënt dienen al deze variabelen in kaart gebracht te worden. Eerst is echter de zekerheid over het bestaan van de diagnose COPD essentieel. Het is ook van belang dat de patiënt geen andere relevante aandoening heeft die primair om behandeling vraagt. De klachten van een patiënt kunnen ook door andere aandoeningen dan COPD veroorzaakt worden. Het door middel van longfunctieonderzoek aantonen van COPD is, naast anamnese en lichamelijk onderzoek, een voorwaarde voor het stellen van de diagnose. Volgens lokale afspraak vindt longfunctieonderzoek plaats in de huisartsenpraktijk in de eerste lijn. Indeling van de obstructie gebeurt volgens de Gold criteria. Bij een lage (F)VC bestaat verdenking op een restrictie en wordt diagnostiek hiernaar aanbevolen. Verwijsindicatie: Indien geen longfunctie onderzoek in de eerste lijn kan plaatsvinden bij verdenking op COPD Assessment: Het stellen van de diagnose COPD vormt het begin van de inventarisatie van alle hoofddomeinen van de integrale gezondheidstoestand van iedere patiënt (het assessment). Daarbij wordt nadrukkelijk ook de potentiële adaptatie van de patiënt aan zijn ziekte beoordeeld. Op basis van verkregen gegevens wordt beoordeeld of er een nadere analyse plaats zal vinden of dat er in samenspraak met de patiënt een individueel zorgplan (met algemene
NHG- en persoonlijke behandeldoelen) opgemaakt kan worden. Een nadere analyse, in de regel door de longarts, wordt geadviseerd onder de volgende omstandigheden: 1. Diagnostische problemen 2. Niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen ondanks adequate therapie 3. Wens van de patiënt. 4. Indien de huisartsenpraktijk (tijdelijk) niet de beschikking heeft over POH Verwijscriteria: Ad 1. Diagnostische problemen - COPD op jonge leeftijd, arbitrair <50jaar; - Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred. Of < 1,5l absoluut; - Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten; - Nooit gerookt en niet bekend met astma; - Ongewenst gewichtsverlies > 5%/maand, > 10%/6 maanden, of BMI<21, VVMI<16(man), <15(vrouw), zonder andere verklaring; - Verdenking hypoxaemie: bijvoorbeeld perifere zuurstof saturatie<92%, desaturatie bij inspanning>3% of <90% absoluut. Ad 2. Niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen ondanks adequate therapie - Persisterende forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld CCQ >2, MRC >3) - Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 <50% pred, of <1.5l absoluut. - Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1 - Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren - Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling - Mogelijk indicatie voor longrevalidatie - Matig tot ernstig adaptatieprobleem - Exacerbatie 2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden Ad 3. Wens van de patiënt Ook de patiënt zelf kan het belangrijk vinden dar er een nadere analyse wordt verricht. Ad 4. Indien niet aan zorgvraag van patiënt voldaan kan worden bij ontbreken van POH.
Bij een nadere analyse, die door de longarts wordt uitgevoerd, zijn de volgende (verdiepende) parameters van belang (op indicatie): - Klachten en beperkingen: CRQ, SGRQ. - Longfunctiebeperking: Hyperinflatie (RV, FRC, TLC), gastransportstoornis (COdiffusie); inspiratoire spierkracht (Pimax); - Zuurstofsaturatie, arteriële bloedgasanalyse; - Perifere spierkrachtmeting; - Voedingstoestand, Vet Vrije Massa Index (VVM-i) - Inspanningstolerantie: 6 minuten looptest, fietsergometrie; - Gedetailleerd assessment van klachten, beperkingen, kwaliteit van leven en adaptatie: waarbij gebruik gemaakt kan worden van NCSI; - Parenchymschade: HR-CT thorax, CO diffusie. Wanneer bij aanwezigheid van een van de omstandigheden, die een nadere analyse rechtvaardigen, de patiënt niet verwezen wordt naar de longarts, wordt dit in het dossier genoteerd met de daarbij behorende motivatie. Bij nevenpathologie moet naast cardiovasculaire pathologie ook gedacht worden aan depressie, osteoporose, maligniteiten van de luchtwegen en slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. Samenvattend is er sprake van een trapsgewijs assessment: Trap 1: Anamnese en eerste analyse voor fysiologische parameters, klachten, beperkingen in dagelijks leven en kwaliteit van leven (FEV1, CCQ, MRC of vergelijkbare parameters). Trap 2: Bij afwijkend profiel (zie boven, criteria voor nadere analyse) volgt gedetailleerd assessment door longarts en longverpleegkundige, eventueel aangevuld met andere disciplines. Trap 3: Bij complexe somatische en/of complexe adaptatieproblematiek bestaat de mogelijkheid van een intensieve integrale analyse door een gespecialiseerd multidisciplinair team in de 2 e lijn en eventueel 3 e lijn. Ziektelast: Zoals beschreven in de zorgstandaard wordt een andere indeling gehanteerd dan in verleden, namelijk mensen met COPD met een lichte, matige of ernstige ziektelast. Het beschreven assessment geeft in aanvulling op de Gold-classificatie een meer gewogen inzicht in die ziektelast c.q. in de door de patiënt ervaren gezondheidsproblemen. Een complicatie is dat de ziektelast dynamisch is, waarbij deze dus niet alleen tussen patiënten, maar ook in de tijd bij één patiënt kan variëren. De navolgende indeling wordt gehanteerd:
Patiënt met COPD met een lichte ziektelast: Iedere patiënt met COPD die volgens het assesment niet (meer) voldoet aan de criteria voor nadere analyse (diagnostische problemen c.q. niet behalen van behandeldoelen). Dit betreft patiënten met een FEV1 >50% van voorspeld, zonder ernstige klachten of beperkingen door dyspnoe (MRC<3), zonder ernstige adaptatieproblemen, zonder verminderde voedingstoestand, zonder frequente exacerbaties en bij wie de ziektelast in geringe mate beïnvloed wordt door comorbiditeit. Patiënten met COPD met een matige ziektelast: Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse (diagnostische problemen c.q. niet behalen behandeldoelen), waarbij behandeling dicht bij huis (al dan niet met bijvoorbeeld een beweegprogramma) mogelijk is, maar waarbij wel infrequente, uitgebreidere monitoring (en eventuaal bijsturen van de behandeling) in de tweede lijn noodzakelijk is. Deze groep is het meest gebaat bij gedeelde zorg. Patiënten met COPD met een ernstige ziektelast: Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse (diagnostische problemen c.q. niet behalen behandeldoelen) waarbij intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn (b.v. door middel van multidisciplinaire revalidatie) noodzakelijk is. Terugverwijzing: Indien het assessment door de longarts heeft plaats gevonden, wordt gekeken of, en zo ja wanneer, de patiënt kan worden terugverwezen naar een behandeling dicht bij huis. Indien de behandeldoelen daar niet gehaald kunnen worden of bij een complexere somatische en/of adaptatieproblematiek, is er een indicatie voor verdere, intensieve begeleiding door de longarts. Indien behandeldoelen bereikt zijn en in de eerste lijn adequate zorg verleend kan worden, kan terugverwijzing plaatsvinden. Voorwaarden hiervoor zijn adequate nascholing van POH s en huisartsen. Soms is gedeelde zorg een optie. Patiënten met COPD met een lichte ziektelast: Terugverwijzing naar 1 e lijn (meestal na diagnostisch consult) binnen 3 maanden. Patiënten met COPD met een matige ziektelast:
Stabiel en behandeldoelen zijn inmiddels behaald: terugverwijzing na follow up 3-12 maanden naar 1 e lijn. Instabiel en de behandeldoelen zijn niet gehaald: behandeling in tweede lijn (longarts en bv poliklinische longrevalidatie) of gedeelde zorg. Patiënten met COPD met een ernstige ziektelast: Behandeling en follow up in tweede lijn met poliklinische of intensieve multidisciplinaire longrevalidatie, gedeelde zorg bij exacerbaties. Bij terminale zorg bij voorkeur na overleg terugverwijzing naar 1 e lijn. In alle gevallen zal na terugverwijzing de zorg gericht zijn op het bestendigen van de behaalde gezondheidswinst. Multidisciplinaire longrevalidatie is vaak zeer effectief in het optimaliseren van de integrale gezondheidstoestand. Structurele nazorg, die aansluit bij de revalidatiedoelen, is van belang om te voorkomen dat de behaalde gezondheidswinst verloren gaat. Gedeelde zorg: Meestal bij patiënten met matige tot ernstige ziektelast. Controle bij longarts 1-2x per jaar met minimaal jaarlijks een basaal assessment (anamnese/exacerbatiefrequentie, MRC/CCQ/BMI/FEV1). Op indicatie kan er sprake zijn van een uitgebreider assessment (zie parameters voor nadere analyse). Bij acute exacerbatie vindt behandeling in principe plaats bij de huisarts, tenzij anders is afgesproken. Hoofdbehandelaar: Na verwijzing naar longarts is deze de hoofdbehandelaar, na terugverwijzing is uiteraard de huisarts weer hoofdbehandelaar. Bij gedeelde zorg is longarts hoofdbehandelaar, maar kan de patiënt zich bij exacerbaties wel richten tot de huisarts. Eenmalige consultatie van longarts In 2016 is deze niet gecontracteerd door zorgverzekeraar. Voor de toekomst is het wenselijk dat patiënt de mogelijkheid heeft tot eenmalige consultatie van de longarts binnen de DBC van de eerste lijn, waarbij de op bladzijde 3 beschreven nadere analyse/assessment plaatsvindt. Echter indien aanvullende onderzoeken in de vorm van fietsergometrie/hr-ct thorax geïndiceerd zijn, dient een 2 e lijns DBC geopend te worden. Wanneer intensievere begeleiding door longarts, bij matige of ernstige ziektelast, nodig is, wordt uiteraard ook een 2 e lijns DBC geopend.
Bijlage: samenvatting afspraken. Verwijscriteria van 1 e naar 2 e lijn: Ad 1. Diagnostische problemen: - COPD op jonge leeftijd, arbitrair <50jaar; - Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred. Of < 1,5l absoluut; - Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten; - Nooit gerookt en niet bekend met astma; - Ongewenst gewichtsverlies > 5%/maand, > 10%/6 maanden, of BMI<21, VVMI<16(man), <15(vrouw), zonder andere verklaring; - Verdenking hypoxaemie: bijvoorbeeld perifere zuurstof saturatie<92%, desaturatie bij inspanning>3% of <90% absoluut. Ad 2. Niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen ondanks adequate therapie - Persisterende forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld CCQ >2, MRC >3) - Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 <50% pred, of <1.5l absoluut. - Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1 - Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren - Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling - Mogelijk indicatie voor longrevalidatie - Matig tot ernstig adaptatieprobleem - Exacerbatie 2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden Ad 3. Wens van de patiënt Ook de patiënt zelf kan het belangrijk vinden dar er een nadere analyse wordt verricht. Ad 4. Indien niet aan zorgvraag van patiënt voldaan kan worden bij ontbreken van POH.
Terugverwijscriteria 2 e naar 1 e lijn: Na bereiken behandeldoelen, mn bij COPD met lichte ziektelast en indien mogelijk bij matige ziektelast. Gedeelde zorg: Bij patiënten met COPD met matige ziektelast en onvoldoende bereiken behandeldoelen 2 e Lijns zorg: Bij ernstige ziektelast en matige ziektelast, indien behandeldoelen onvoldoende behaald worden.