Voor het in kaart brengen van de mate van medicamenteuze (over- onder-) behandeling zijn drie activiteiten uitgevoerd:

Aan: Saco de Visser, Benien Vingerhoed van Aken (ZonMW / GGG) en Lidwien Verweij (VWS, directie GMT) Van: Long Alliantie Nederland Betreft: eindrapportage Goed Gebruik Longmedicatie GGG projectnummer 836001002 Datum: 18 januari 2013 Dit document is de eindrapportage van het project Goed Gebruik Longmedicatie, uitgevoerd in het kader van het ZonMW programma Goed Gebruik Geneesmiddelen. Deze eindrapportage gaat in op de negen onderdelen van de subsidieopdracht. Projectonderdelen: 0. Overall Op basis van de tussentijdse besprekingen met dr. Saco de Visser, dr. Benien Vingerhoed van Aken (beiden ZonMW) en drs. Lidwien Verweij (VWS) is van het project als geheel een voorlichtingsfolder ontwikkeld voor zorgverleners betrokken bij inhalatiemedicatie. Deze voorlichtingsfolder bevat een aantal van de belangrijkste conclusies uit het project. Het doel van de folder is de bewustwording te versterken over het belang van zinnig, zuinig en goed gebruik van inhalatiemedicatie en hoe te handelen. Zorgverleners ontvangen de folder. De folder is te vinden als bijlage 1 bij deze eindrapportage. Projectonderdeel 1: een analyse van de mate waarin doelmatigheid op dit moment een rol speelt bij het gebruik van longmedicatie, in de belangrijkste richtlijnen en waar kansen liggen om meer aandacht te besteden aan doelmatigheid. Er is een analyse uitgevoerd naar de mate waarin doelmatigheid een rol speelt in de belangrijkste richtlijnen voor astma en COPD. Uit de analyse blijkt dat ruimte bestaat om meer aandacht te besteden aan doelmatiger gebruik van inhalatiemedicatie. Dit vormde input om het begrip doelmatigheid meer een plaats te geven in richtlijnen en zorgstandaarden voor Astma en COPD (zie onderdeel 8). De analyse naar doelmatigheid in richtlijnen is te vinden als bijlage 2 bij dit eindrapport. Projectonderdeel 2: een analyse in hoeverre op dit moment sprake is van optimale diagnostiek en over- en onderbehandeling & over- en onderbehandeling. Er is een onderzoek verricht naar de diagnostiek bij astma en COPD. Dit onderwerp is van groot belang, omdat 2% van de zorgkosten aan diagnostiek wordt besteed en vervolgens (na het stellen van de diagnose) het grootste deel van de zorgkosten wordt gegenereerd. Het is van belang dat de diagnose tijdig en goed wordt gesteld en daar is het nodige aan te verbeteren bij astma en COPD. De analyse is te vinden als bijlage 3 bij dit eindrapport. Voor het in kaart brengen van de mate van medicamenteuze (over- onder-) behandeling zijn drie activiteiten uitgevoerd: Ten eerste is op basis van SFK data van eerste uitgiften een overzicht gegenereerd van welke medicijnen als eerste worden uitgegeven aan patiënten. Dit onderdeel is uitgevoerd samen met de SFK en KNMP. Uit het overzicht blijkt dat met name combinatiepreparaten vaak aan nieuwe patiënten worden voorgeschreven (1 op de 5 keer). Inschatting is dat op grond van richtlijnen combinatiepreparaten bij 1 op de 10 nieuwe patiënten moet worden voorgeschreven. Er is derhalve winst te bereiken door 1

zinniger en zuiniger voorschrijven. Deze analyse is te vinden als bijlage 4 bij dit eindrapport. Ten tweede is door de huisartsen Bart Thonen en Cleo Pluk een analyse scenario s kostenbesparing pulmonale medicatie uitgevoerd in hoeverre door doelmatiger voorschrijven financiële winst is te bereiken. Het is de inschatting binnen de Long Alliantie Nederland dat bij de volgende drie medicatiegroepen de meeste financiële winst is te bereiken, zonder dat dit ten koste gaat van de kwaliteit: - Combinatiepreparaten versus losse preparaten - ICS bij COPD patiënten die gemiddeld minder dan tweemaal per jaar exacerberen (een longaanval hebben) - LAMA/ LABA bij COPD patiënten waar slechts incidentele klachten optreden. De uitgevoerde analyse wordt door de LAN vooral gezien als vingeroefening en niet als exacte wetenschap. Belangrijkste bevinding is dat er een besparingspotentieel is dat is te verzilveren zonder de zorg voor patiënten aan te tasten. De precieze omvang van het besparingspotentieel is niet exact in te schatten. Deze analyse is te vinden als bijlage 5 bij dit eindrapport. Ten derde is samen met wetenschappers, RIVM en Grinwis Zonneveld een overzicht opgesteld van de kosten van inhalatiemedicatie verdeelt over leeftijden en soorten middelen. Dit is nuttige informatie omdat een beeld wordt verkregen door wie inhalatiemedicatie wordt gebruikt. Ook vormt het een nulmeting, waar in latere jaren gebruik van kan worden gemaakt. De overzichten zijn te vinden als bijlagen 6, 7, 8 en 9. Projectonderdeel 3: inventarisatie en analyse van huidige knelpunten in het gebruik van longmedicatie onder patiënten en zorgverleners. Knelpunten bij patiënten en zorgverleners in het gebruik van longmedicatie zijn geanalyseerd. Deze knelpunten komen aan de orde in het rapport Goed Gebruik Inhalatiemedicatie Astma en COPD. Projectonderdeel 4: een concrete waardering van de verschillende longmedicamenten (stof en device). In het rapport Goed Gebruik Inhalatiemedicatie Astma en COPD (bijlage 10) is een concrete waardering gemaakt van de verschillende longmedicamenten (stof en device). Dit rapport is hoofddocument van het project te beschouwen. Het rapport geeft onder andere- aan welke inhalatiegeneesmiddelen (bestaande uit werkzame stof, farmaceutische vorm en soort inhalator) uitwisselbaar zijn. Voorts wordt aangegeven op welke manier tot verantwoord preferentiebeleid kan worden gekomen. De analyse brengt een ordening aan in het aanbod van inhalatiegeneesmiddelen. Deze ordening stelt zorgverzekeraars in staat om (desgewenst) preferentiebeleid te voeren, omdat is aangetoond dat binnen groepen inhalatiegeneesmiddelen uitwisseling (en concurrentie) mogelijk is. Indien uitwisseling van inhalatiegeneesmiddelen mogelijk is, dient met een aantal zaken rekening te worden gehouden. Deze zaken leidende principes zijn stuk voor stuk benoemd en uitgewerkt. Op deze manier kan uitwisseling van inhalatiegeneesmiddelen op een verantwoorde wijze plaatsvinden. Tijdens de bespreking met diverse stakeholders bleek dat het rapport op veel waardering kon rekenen. Om ook bij te dragen aan de gedachtevorming op internatonaal gebied is het rapport vervolgens ook vertaald in het Engels. Dit rapport is te vinden als bijlage 11. 2

Eerder is met ZonMW gesproken over de wens om door de LAN ook een rangordening aan te brengen in de inhalatiegeneesmiddelen, binnen de medicatiegroepen. Deze rangordening kan om drie redenen niet worden gemaakt. - Ten eerste niet omdat er geen algemeen geaccepteerde voorkeur is voor de verschillende moleculen: o ICS: Flucticason, Beclometason, Budesonide, Ciclesonide o SABA: SALB, Fenoterol o LABA: SALM, Form Er is wel een rangorde van kortwerkende naar langwerkende luchtwegverwijders beschreven in de (internationale) richtlijnen en de LAN volgt deze aanbeveling. - Ten tweede niet omdat er geen algemeen geaccepteerde voorkeur is voor de verschillende toedieningsvormen, zoals de poederinhalator, autohaler, vernevelaar, inhalatiekamer. Wel is er de voorkeur voor een multidose in plaats van een single dose, vanwege het verkleinen van de kans op foutief inhaleren. - Ten derde omdat de individuele optimale keuze wordt bepaald door diverse patiëntafhankelijke variabelen, zoals mate van coördinatie, inspiratoire stroomsterkte en voorkeur van de patiënt. Andere belangrijke factoren zijn of iemand nog in het werkzame deel van zijn leven zit, of om andere redenen veel buitenshuis. Dit maakt dat niet alle devices geschikt zijn om dagelijks mee te nemen. Daarnaast spelen psychologische en psychiatrische factoren een rol evenals het hebben van een verstandelijke beperking. Projectonderdeel 5: analyse van de inhalatie instructie in Nederland Een analyse is uitgevoerd van de inhalatie instructie in Nederland. De LAN is van mening dat hier de grootste winst is te bereiken in het zorgen voor beter gebruik van inhalatiemedicatie. Nu is sprake van het slechtste van twee werelden: de kosten worden gemaakt, maar de baten (betere kwaliteit van leven, voorkomen verergering van de ziekte, minder ziekenhuisopnamen) worden niet volledig gerealiseerd. Probleem is dat veel patiënten hun medicatie in het geheel niet of slechts ten dele innemen (non-adherence) en/of dat de medicatie wel wordt ingenomen maar op een verkeerde wijze waardoor het effect geheel of ten dele verloren gaat. Zowel juiste inhalatietechniek als goede adherence vormen in de kern gedragsverandering van de patiënt. Door het ontbreken van een landelijke infrastructuur wordt onder meer in de hand gewerkt dat instructies worden gegeven door instructeurs die niet of onvoldoende geschoold zijn, die geen aandacht besteden aan zinnig en zuinig voorschrijven, en er geen consensus bestaat over de juiste inhalatie instructies, dat gebrek is aan afstemming bij het geven van inhalatie-instructies tussen de betrokken disciplines, dat onvoldoende aandacht is voor en kennis van interventietechnieken gericht op motivatieverhoging en gedragsverandering. Het opzetten van een landelijke infrastructuur voor eenduidige inhalatie instructie draagt bij aan het structureel verbeteren van goed gebruik van inhalatiemedicatie. Bij het opzetten van de landelijke infrastructuur moet bereikt worden: - consensus over de juiste inhalatie instructie per inhalator, - inter- en intradisciplinaire consensus over de juiste inhalatie instructie aan de patiënt waarbij goede adherence, inhalatietechniek en zinnig en zuinig voorschrijven centraal staan; 3

- het stroomlijnen van de zorgorganisatie omtrent inhalatie-instructies, - uitrollen certificeren en borgen van uniforme instructies (door het stellen van eisen aan instructeurs en de instructeurs van de instructeurs, zoals jaarlijkse bijscholing). - Het ontwikkelen van landelijk gedragen protocollen, trainingsprogramma s en vaste vindplaats(en) van informatie over trainers en scholingen. - Afspraken over beheer en onderhoud van de landelijke infrastructuur, waarbij zaken als verantwoordelijkheidsverdeling, bekostiging, geschillenmanagement etc. zijn uitgewerkt. Voorwaarde voor het opzetten en onderhouden van een gezaghebbende, succesvolle en gedragen infrastructuur is medewerking van betrokken patiëntenverenigingen, beroepsverenigingen, zorgverzekeraars, farmaceutische bedrijven en organisaties die reeds een deel van de infrastructuur vormen zoals de Stichting IMIS, apotheek.nl, astmaproject.nl, CASPIR. Voorts is het van belang om als longenveld zoveel mogelijk gebruik te maken van kennis en inzichten die met andere medicatiegroepen zijn opgedaan. Het opzetten van de landelijke infrastructuur voor inhalatiemedicatie is een omvangrijke activiteit, die niet is uit te voeren in het kader van dit project. Voor het uitvoeren van dit project is een projectidee ingediend bij het ZonMW programma Goed Gebruik Geneesmiddelen. Projectonderdeel 6 en 7 Opstellen van een eindrapportage met conclusies, aanbevelingen en (vervolg)onderzoeksvragen en uitbrengen van de eindrapportage en aanbieden aan de verschillende betrokken organisaties Het door de LAN gemaakte rapport (bijlage 10) is verspreid onder alle zorgverzekeraars, overheden en beroepsverenigingen. Voorts is het rapport nader besproken met de zorgverzekeraars CZ, VGZ en Menzis. VGZ en Menzis hebben aangegeven de ordening te kunnen gebruiken bij het (verder) vormgeven van het preferentiebeleid bij inhalatiemedicatie. De folder (bijlage 1) wordt verspreid onder alle relevante beroepsverenigingen en de Zorgstandaarden Astma zijn verspreid onder alle relevante beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen alsmede naar zorgverzekeraars en overheden. De multidisciplinaire richtlijn astma verschijnt in 2013 en zal dan ook onder alle relevante beroepsverenigingen worden verspreid. Tijdens diverse congressen en symposia en via diverse bladen is aandacht besteed aan de uitkomsten. Projectonderdeel 8: aanvullen van astma zorgstandaarden en richtlijnen zodat doelmatigheid meer aandacht krijgt De LAN heeft de Zorgstandaard Astma Kinderen en de Zorgstandaard Astma Volwassenen uitgebracht. In deze zorgstandaarden heeft het onderwerp doelmatigheid & goed gebruik een duidelijke plaats (zie pagina 46 tot en met 49 van de Zorgstandaard astma Kinderen & Jongeren en pagina 46 tot en met 48 van de Zorgstandaard astma Volwassenen). De LAN werkt parallel aan de Zorgstandaarden Astma ook aan de Multidisciplinaire Richtlijn Astma die in 2013 uitkomt. In deze richtlijn krijgt het onderwerp doelmatigheid ook een plaats. Als vervolg op de MDR astma worden door de NVK en NVALT ook de richtlijnen voor ernstig astma opgesteld. De inbreng uit dit project krijgt daarin ook een plaats. Begin 2013 is de herzieningen gestart van de NHG Standaard Astma & COPD. Alle 4

input uit dit project wordt meegenomen bij deze herzieningen. De richtlijnen zijn nog niet uitgebracht en daarom niet als bijlagen toegevoegd bij deze eindrapportage. De Zorgstandaard astma Kinderen & Jongeren en de Zorgstandaard Astma Volwassenen en de patiëntenversies zijn al wel gepubliceerd en te vinden als bijlage 12 en 13 waarbij wordt verwezen naar www.longalliantie.nl Projectonderdeel 9: gezamenlijke monitoring van uitkomsten De LAN ziet het als een gezamenlijke verantwoordelijkheid van alle betrokkenen te komen tot zinniger, zuiniger en beter gebruik van inhalatiemedicatie. Graag draagt de LAN hier maximaal aan bij. Monitoring van uitkomsten (en van voorschrijfgedrag en correct gebruik van inhalatiemedicatie) is van belang. Hierbij wil de LAN zoveel mogelijk gebruik maken van bestaande instrumenten, zoals: De SFK cijfers naar de eerste prescriptie van inhalatiemedicatie onder patiënten. Het IVM rapport voorschrijfgedrag huisartsen dat jaarlijks wordt uitgebracht. Uit dit rapport blijkt in hoeverre er sprake is van variatie in voorschrijfgedrag per regio. GIP peilingen van het CVZ De therapietrouwmonitor omdat deze heeft aangetoond dat de therapietrouw bij onderhoudsmedicatie astma en COPD zeer laag is. Als meer aandacht uitgaat naar zinnig en zuinig en naar beter gebruik, dan moet dat een verbetering zichtbaar maken op de therapietrouwmonitor. Deze drie bronnen geven een duidelijke indicatie of ontwikkelingen de juiste kant op gaan. Voorts is een drietal activiteiten gaande om de monitoring verder te versterken. Ten eerste is er contact met het Instituut Verantwoord Medicijngebruik over de mogelijkheid om prikkels voor zinnig en zuinig voorschrijven aan te brengen. Dat wordt nu al gedaan middels het IVM rapport voorschrijfgedrag huisartsen dat een benchmark bevat (landkaarten van voorschrijfgedrag) en een presciptiemodule (indicatoren waar voorschrijvers bij een goede score een bonus mee kunnen halen) voor onder meer- ICS bij astma. Het IVM heeft een voorstel gedaan voor de drie door de LAN gedefinieerde medicatiegroepen een dergelijke monitoring op te zetten en prescriptie indicatoren te ontwikkelen. Gesprekken zijn gaande over de toegevoegde waarde en haalbaarheid. Als bijlage 14 is het voorstel van het IVM te vinden. Ten tweede heeft de LAN overleg met meerdere zorgverzekeraars over voorschrijfgedrag en gebruik van inhalatiemedicatie in hun verzorgingsgebieden. De monitoring kan worden uitgebreid naar deze gebieden om ook een directere link te kunnen leggen tussen activiteiten in een regio en veranderingen in voorschrijfgedrag en gebruik. Ten derde: de LAN heeft het Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten ontworpen (zie bijlage 15). Het actieprogramma als geheel moet bijdragen aan kwalitatief betere astma en COPD zorg, voor meer patiënten, met meer doelmatigheid en meer longpatiënten aan het werk. Een van de doelen van het actieprogramma is om het rendement per euro die aan inhalatiemedicatie wordt uitgegeven met 20% te vergroten (door meer zinnig, zuinig en beter gebruik). Het project uitgevoerd voor ZonMW heeft de basis gevormd voor dit actiedoel van het actieprogramma. 5

Bijlagen: Het actieprogramma is gereed en wordt onderschreven door alle bij de LAN betrokken organisaties. Zodra voldoende middelen zijn gevonden start het programma. Het actieprogramma wordt uitgevoerd in de vorm van een netwerkprogramma dat betekent dat meerdere organisaties bijdragen aan het programma en dat op die manier het programma als geheel kan worden uitgevoerd. Bij ZonMw is door de LAN het projectidee ingediend voor het realiseren van de landelijke infrastructuur voor eenduidige inhalatie instructie. Met deze landelijke infrastructuur kan aan de basis verandering worden bewerkstelligd omdat zorgverleners in de opleiding meer informatie krijgen over (het belang van) zinnig en zuinig voorschrijven alsmede goed gebruik van inhalatiemedicatie. Te samen met de reeds uitgevoerde en ingezette activiteiten moet dit zorgen voor zinniger, zuiniger en beter gebruik van inhalatiemedicatie. 1. Folder goed gebruik inhalaitemedicatie astma en COPD 2. LAN verkenning kwaliteit en doelmatigheid van longmedicatie in richtlijnen Astma en COPD. 3. LAN verkenning diagonstiek astma en COPD 4. Analyse SFK cijfers combinatiepreparaten eerste keuze 5. Scenario s kostenbesparing pulmonale medicatie 6. Beschrijving astmazorg in Nederland met aandacht voor medicamenteuze behandeling 7. Cijfers RIVM / bureau Grinwis Zonneveld over Astma medicatie 8. Beschrijving COPD zorg in Nederland, met aandacht voor medicamenteuze behandeling 9. Cijfers RIVM / bureau Grinwis Zonneveld over COPD medicatie 10. LAN rapport: Goed Gebruik van inhalatiemedicatie Astma en COPD (hoofdrapport). 11. LAN rapport: Correct Use of Inhaled medication Asthma and COPD 12. Zorgstandaard Astma Kinderen & Jongeren: te vinden op www.longalliantie.nl 13. Zorgstandaard Astma Volwassenen: te vinden op www.longalliantie.nl 14. Voorstel IVM om extra prikkels aan te brengen voor het zinnig en zuinig voorschrijven van inhalatiemedicatie 15. Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten 6

Goed gebruik inhalatiemedicatie astma en COPD November 2012 1

Zorgstandaard COPD, 2012 1 1 Aanleiding Veel longpatiënten hebben baat van inhalatiemedicatie. Er zijn mogelijkheden om er voor te zorgen dat patiënten nog meer baat van hun inhalatiemedicatie krijgen, soms zelfs tegen lagere kosten. De Long Alliantie Nederland (LAN) heeft een rapport opgesteld om te komen tot zinniger, zuiniger en beter gebruik van inhalatiemedicatie. Deze folder gaat in op de belangrijkste bevindingen. Ook wordt ingegaan op de voornemens van zorgverzekeraars voor preferentiebeleid bij inhalatiemedicatie. Jaarlijks kost het gebruik van inhalatiemedicatie circa 440 miljoen euro. Daar staan veel baten tegenover voor de patiënt, onder meer in verbetering van kwaliteit van leven, voorkomen van verergering van klachten en het voorkomen van ziekenhuisopnamen. Tegelijk is er ruimte voor verdere verbetering: zo blijken veel longpatienten hun inhalatiemedicatie niet goed te gebruiken, is de therapietrouw laag (www.therapietrouwmonitor.nl) en wordt vaak onnodig of te duur voorgeschreven. Iedere euro in de zorg kan maar één keer worden uitgegeven, daarom is het van groot belang om inhalatiemedicatie zinnig, zuinig en beter in te zetten. De winst is daarmee tweeledig: een goed gebruik levert meer gezondheidswinst op voor de patiënt én het geld wordt doelmatiger besteed. Onder doelmatigheid verstaat de LAN: een optimale mix tussen werkzaamheid/effectiviteit, veiligheid en kosten met behoud van kwaliteit. 2 Goed Gebruik inhalatiemedicatie: waar is de winst te behalen? Zorgstandaard COPD A B Binnen de keten zijn verschillende knelpunten en is er potentieel voor verbetering van kwaliteit en doelmatigheid. De Zorgstandaarden COPD en Astma- inclusief de patiëntenversies- beschrijven deze keten en met het toepassen ervan wordt zinnig, zuinig en goed gebruik van inhalatiemedicatie bevorderd. Diagnostiek: Juist en tijdig Met het stellen van de diagnose wordt 2% van de zorgkosten gegenereerd. De meerderheid van de kosten wordt daarna uitgegeven. Een tijdige en juiste diagnose is dus van groot belang voor de uiteindelijke behandeling van de patiënt: een onjuiste diagnose leidt tot behandeling dat per definitie niet zinnig, zuinig en goed is. Aanbeveling is pas met inhalatiemedicatie te starten wanneer de diagnose gesteld is. Dit streven is in de praktijk niet altijd haalbaar: soms is het nodig een voorlopige diagnose te stellen en een proefbehandeling te starten. Bij het starten van een proefbehandeling is het van groot belang dat binnen een vastgestelde termijn een evaluatiemoment plaatsvindt om de diagnose definitief te bepalen en te bezien of de proefbehandeling juist is ingezet. Juiste therapiekeuze Na het stellen van de (voorlopige) diagnose zijn bij het starten van de juiste medicamenteuze behandeling, de volgende aspecten van belang: 1. Zorg voor goede match patiënt en medicament Na het stellen van de juiste diagnose is het belangrijk om de juiste medicamenteuze therapie te starten. Vaak zijn er meerdere mogelijkheden. Leidend binnen deze keuze is dat er een goede match is tussen de patiëntkenmerken én het voorgeschreven medicament. De keuze voor een medicament wordt bepaald door: de mogelijkheden en de wensen van de patiënt, de werkzame stof én de farmaceutische vorm én de soort inhalator. A (vroeg) diagnostiek Juist + tijdig Zinnig, zuinig en goed gebruik van inhalatiemedicatie is alleen mogelijk wanneer de gehele keten van goed niveau is. Deze keten is schematisch weergegeven in figuur 1. B Juiste therapie- Keuze (incl. medicament) C Juist gebruik (en continuïteit in gebruik) D Verbetering in patient (reported) outcomes 2. Maak gebruik van de opeenvolgende stappen In de praktijk en uit farmaceutische data blijkt dat vaak te snel en ten onrechte direct naar de duurdere medicamenten wordt gegrepen. Bijvoorbeeld, een patiënt krijgt gelijk inhalatiecorticosteroïden voorgeschreven als eerste medicatie. Dit heeft niet alleen op termijn (potentiele) nadelige gevolgen voor de patiënt (bijwerkingen) maar is ook duurder. Door gebruik te maken van een helder stappenplan wordt inzichtelijk gemaakt wanneer welk inhalatiemedicament voorgeschreven dient te worden. De stappenplannen voor astma en COPD zijn op de volgende pagina s te vinden en zijn een aanvulling op de geldende richtlijnen en standaarden. 2 3

Stappenplan inhalatie medicatie COPD (Bij elke stap: controleer inhalatietechniek, controleer adherentie en compliantie) Verbeter de kwaliteit en doelmatigheid door toepassing van het stappenplan: > Juiste therapiekeuze en juiste match patiënt en device; > Doelmatig gebruik van inhalatiemedicatie. STAP 3 Overweeg behandeling met ICS bij patiënten met 2 exacerbaties per jaar > een anticholinergicum (ipratropium); > een bèta-2-sympathicomimeticum (salbutamol of terbutaline). Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Ipratropium 4 dd 40 microg 4 dd 20 microg 320 microg. Salbutamol 4 dd 100-400 microg 4 dd 100-200 microg 1600 microg Terbutaline 4 dd 250-500 microg - 4000 microg Naar stap 2? Controleer eerst de volgende punten: > Neemt de patiënt de inhalatiemedicatie juist in? > Is de match van patiëntkenmerken en medicament juist? STAP 1 Begin met een kortwerkende luchtverwijder STAP 2 Start een langwerkend luchtwegverwijder bij onvoldoende verbetering na 2 weken Bij het niet behalen van de behandelingsdoelen (aanhoudende klachten van dyspnoe, exacerbaties) bij patiënten met (matig) ernstig COPD (GOLD II-IV) wordt overgestapt op een onderhoudsbehandeling met een van de volgende langwerkende luchtwegverwijders: > een anticholinergicum (tiotropium); > een bèta-2-sympathicomimeticum (salmeterol of formoterol). Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Tiotropium 1 dd 18 microg - 18 microg Formoterol 2 dd 6-12 micorg 2 dd 12 microg 48 micorg Salmeterol 2 dd 50 microg 2 dd 25 microg 100 microg Bij patiënten met ernstig COPD (GOLD III of IV) of met cardiale comorbiditeit is er voorkeur voor tiotropium. Naar stap 3? Controleer eerst de volgende punten: > Neemt de patiënt de inhalatiemedicatie juist in? > Is de match van patiëntkenmerken en medicament juist? Begin met een proefbehandeling met Inhalatiecorticosteroïden: Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Beclo./Budes. 2 dd 400 microg 2 dd 400 microg 1600 microg Fluticason 2 dd 500 microg 2 dd 500 microg 1000 microg Bij sommige dosisaerosolen of poederinhalatoren gelden lagere doseringen: raadpleeg Farmaceutisch kompas. > Bij afname exacerbaties: behandeling voortzetten; > Bij geen verbetering: staken van behandeling met ICS. Overweging Overweeg bij patiënten met stabiel matig ernstig COPD (FEV1 > 50% van de voorspelde waarde) die ICS gebruiken, ICS te staken en het verdere beleid te laten afhangen van het al of niet optreden van exacerbaties of een geleidelijkere toename van de luchtwegklachten in de aansluitende twee maanden. Kies per patiënt voor juiste match van: > Molecuul; > Dosering; > Device. Voorwaarden voor uitwisseling: > De werkzame stoffen per inhalatortype hebben een aparte Prescriptiekode (PRK): binnen een PRK-cluster is uitwisseling mogelijk. Inhalatie instructies > Controleer of patiënt instructies heeft ontvangen; > Laat de patiënt inhalatie voordoen; > Controleer periodiek de inhalatie; > Bij nieuw medicament: controleer de wijze van inhaleren. Prijzen van geneesmiddelen > www.medicijnkosten.nl LET OP! Deze prijzen zijn niet altijd actueel. Het geeft enkel een idee van de kosten van de verschillende prijzen per medicament. 4 Bron: NHG-standaard COPD (2009) 5

Stappenplan inhalatie medicatie Astma volwassenen (Bij elke stap: controleer inhalatietechniek, controleer adherentie en compliantie en bevestig dat symptomen veroorzaakt worden door astma) Verbeter de kwaliteit en doelmatigheid van inhalatiemedicatie door toepassing van het stappenplan: > Juiste therapiekeuze en juiste match patiënt en device; > Doelmatig gebruik van inhalatiemedicatie. STAP 3 Persisterend Astma Onderhoudsbehandeling met matige dosis ICS en LABA Start met kortwerkend luchtwegverwijder, zo nodig STAP 1 Intermitterend Astma: weinig frequente symptomen ( 2 maal per week) > Geef kortwerkend beta-2-sympathicomimeticum > Patiënten > 60 jaar hebben soms meer baat bij Ipratropium Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Ipratropium* 4 dd 40 microg 4 dd 20 microg 320 microg Salbutamol 4 dd 100-400 microg 4 dd 100-200 microg 1600 microg Terbutaline+ 4 dd 250-500 microg - 4000 microg *Anticholinergicum + Beta-2-sympathicomimeticum STAP 2 Persisterend Astma: frequente symptomen ( 2 maal per week) Start onderhoudsbehandeling met lage of matige dosis ICS Middel Lage dosis Matige dosis Hoge dosis Beclomethason 200-400 microg >400-800 microg >800-1600 microg Budesonide 200-400 microg >400-800 microg >800-1600 microg Fluticason 100-250 microg >250-500 mcirog >500-1000 microg Bij sommige dosisaerosolen of poederinhalatoren gelden lagere doseringen: raadpleeg Farmaceutisch kompas. Bij verergering astmasymptomen kan gedurende enkele dagen zo nodig een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum tot maximaal 8 inhalaties worden toegevoegd. Bij lokale bijwerkingen of persisterende lokale bijwerkingen: raadpleeg de richtlijn. Wanneer behandeldoelen niet gehaald worden: > Heroverweeg diagnose astma; > Is er adequaat gebruik medicatie? Begin met een proefbehandeling met Inhalatiecorticosteroïden: LABA en combinatiepreparaten Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Formoterol 2 dd 6-12 microg 2 dd 12 microg 48 microg Salmeterol 2 dd 50 microg 2 dd 25 microg 100 microg Budesonide/ Formoterol 2 dd 100/6-1600/48 microg 400/12 microg Salmeterol/ Fluticason 2 dd 50/100 2 dd 25/50 100/1000 microg - 50/500 microg 25/250 microg Inhalatiecorticosteroïden Middel Lage dosis Matige dosis Hoge dosis Beclomethason 200-400 microg >400-800 microg >800-1600 microg Budesonide 200-400 microg >400-800 microg >800-1600 microg Fluticason 100-250 microg >250-500 mcirog >500-1000 microg Zijn behandeldoelen gedurende 3 maanden behaald? Probeer de medicatie te minderen tot de laagst effectieve dosis. Kies per patiënt voor juiste match van: > Molecuul; > Dosering; > Device. Voorwaarden voor uitwisseling: > De werkzame stoffen per inhalatortype hebben een aparte Prescriptiekode (PRK): binnen een PRK-cluster is uitwisseling mogelijk. Inhalatie instructies > Controleer of patiënt instructies heeft ontvangen; > Laat de patiënt inhalatie voordoen; > Controleer periodiek de inhalatie; > Bij nieuw medicament: controleer de wijze van inhaleren. Prijzen van geneesmiddelen > www.medicijnkosten.nl LET OP! Deze prijzen zijn niet altijd actueel. Het geeft enkel een idee van de kosten van de verschillende prijzen per medicament. 6 Beide ja? Bron: NHG-standaard Astma bij volwassenen (2007) 7

3. Afstemming medicament op patiënt en prijs door uitwisseling Binnen een keuze voor de werkzame stof zijn er vaak meerdere mogelijkheden; er is uitwisseling mogelijk. De werkzame stoffen per inhalatortype hebben een Prescriptiecode (PRK). In het algemeen kan worden gesteld dat uitwisselbaarheid binnen hetzelfde PRK-cluster mogelijk is. Door deze uitwisselbaarheid heeft de voorschrijver vrijheid om de medicatie af te stemmen op de individuele patiënt én om prijsbewust voor te schrijven. Aanbeveling is om bij het voorschrijven van medicatie inzicht te krijgen in de prijzen van medicatie, hiervoor kan bijvoorbeeld de website www. medicijnkosten.nl van het College voor Zorgverzekeringen worden geraadpleegd. Deze themasite geeft de gemiddelde prijs van medicamenten weer. De prijzen van de medicamenten kunnen in de praktijk wat hoger of lager uitvallen. Desalniettemin geven de gegevens een goede indicatie van de prijzen van medicamenten. Om deze uitwisselbaarheid op een verantwoorde manier uit te kunnen voeren, zijn onderstaande tabel en leidende principes ontwikkeld. De tabel geeft in alfabetische volgorde de beschikbare inhalatiemiddelen weer, maar kan niet los worden gezien van de bijbehorende leidende principes die in het groene kader te vinden zijn. Geneesmiddel Device Naam SD/MD Generiek? Opmerkingen Luchtwegverwijders, kortwerkende bètamimetica Salbutamol Ademgestuurd Autohaler, MD Ja Redihaler pmdi*,1 MD Ja Poeder 2 Cyclocaps SD Ja Verkrijgbaar met 5 werkzame stoffen Diskus MD Ja Teller Novolizer MD Ja Teller Terbutaline poeder Turbuhaler MD Nee Indicator Luchtwegverwijders, kortwerkende anticholinergica Ipratropium pmdi*,1 MD Nee poeder Cyclocaps SD nvt Verkrijgbaar met 5 werkzame stoffen Luchtwegverwijders, combinatie Fenoterol+ ipratropium pmdi*,1 MD nee Luchtwegverwijders, langwerkende bètamimetica Formoterol pmdi*,1 MD Nee (MMAD 1µ) Poeder2 Easyhaler MD Ja Schudden voor gebruik Teller Cyclocaps SD Ja Verkrijgbaar met 5 werkzame stoffen Novolizer MD Ja Teller Turbuhaler MD Ja Indicator Indacaterol poeder SD Nee Salmeterol pmdi*,1 MD Nee poeder Diskus MD Nee 8 Luchtwegverwijders, langwerkende anticholinergica Tiotropium Soft Mist Respimat MD Nee Teller/Indicator Inhalator poeder Handihaler SD Nee 9

10 Geneesmiddel Device Naam SD/MD Generiek? Opmerkingen Inhalatiecorticosteroïden Beclomethason pmdi*1,2 MD Ja Deeltjesgrootte generieken verschillend, niet uitwisselbaar; poeder Cyclocaps SD Ja Verkrijgbaar met 5 werkzame stoffen Beclomethason Ademgestuurd Autohaler MD Nee Extra fijn EXTRA FIJN pmdi*, 1 MD Nee Extra fijn Budesonide pmdi*,1 MD Ja Poeder 2 Cyclocaps SD Ja Verkrijgbaar met 5 werkzame stoffen Easyhaler MD Ja Schudden voor gebruik Teller Novolizer MD Ja Teller Turbuhaler MD Ja Indicator Ciclesonide pmdi*,1 MD Nee Extra fijn, prodrug Fluticason pmdi*,1 MD Nee Poeder Diskus MD Nee Teller Combinatie langwerkende luchtwegverwijders en inhalatiecorticosteroïden Formoterol+ pmdi* MD Nee Extra fijn Beclometason Formoterol+ Budesonide Poeder Turbuhaler MD Nee Teller Salmeterol + Fluticason pmdi* MD Nee Teller Schudden voor gebruik Poeder Diskus MD Nee Teller Legenda *pmdi = dosisaërosol (pressurized metered dose inhalator) MD = Multi Dose, SD = Single Dose *DPI = Droogpoederinhalator 1) pmdi altijd met een voorzetkamer. 2) DPI single doses versus multi doses beschikbaar? Dan altijd kiezen voor multi doses. 3) Optimale match device en patiëntkenmerken. Leidende principes preferentiebeleid inhalatiemedicatie astma en COPD 1. Bij elke eerste uitgifte en elke uitgifte van een ander medicijn én/of inhalator dan het voorgaande, dient de patiënt passende inhalatieinstructies te krijgen. De apotheker dient te waarborgen dat de ontvangen inhalatie-instructie passend is bij de inhalator die wordt uitgegeven. 2. Bij patiënten <18 jaar zullen de voordelen van medicatie- en device wisselen om reden van een preferentiebeleid meestal niet opwegen tegen de nadelen van verminderde compliance en inhalatietechniek. Bij deze groep kan preferentiebeleid niet worden toegepast. Beter naleven van behandelrichtlijnen kan wel een extra bijdrage leveren in doelmatigheid. 3. Pressurized metered dose inhalator (pmdi) altijd voorschrijven met een voorzetkamer of kiezen voor een ademgestuurde aërosol. 4. Wanneer er voor dezelfde werkzame stof een keuzemogelijkheid is tussen een poederinhalator singledose en een poederinhalator multidose dan is het advies om vanwege het gebruiksgemak een poederinhalator multidose voor te schrijven. 5. Het advies is om, indien beschikbaar, een multidose poederinhalatoren en pmdi s te kiezen met een dosisteller/dosisindicator. 6. Bij invoeren preferentiebeleid is een escape middels medische noodzaak mogelijk, de voorgeschreven inhalator dient uitgeleverd te worden. De keuze van de voorschrijver dient gerespecteerd te worden. 7. Een optimale match tussen patiënt en inhalator is leidend in de keuze van de inhalator. Zo nodig wordt de keuze van de inhalator na (herhaal) instructie bijgesteld. 8. Een patiënt van 18 jaar en ouder mag éénmaal,om reden van preferentiebeleid wisselen van medicatie. Daarna dient dit niet meer te gebeuren. 9. Het switchen tussen droogpoeder multidose inhalator en droogpoeder singledose inhalator vanwege preferentiebeleid wordt ontraden buiten de voorschrijvende dokter en de patiënt om. 10. Indien een patiënt meer dan één inhalator nodig heeft dient waar mogelijk te worden gestreefd naar uniformiteit van inhalatortype. 11. Wanneer een patiënt meerdere inhalatoren heeft, in een continue dosering en gebruik, is het advies te kiezen voor een (indien beschikbaar) combinatie inhalator. 12. Pressurized metered doseinhalers (pmdi) met Salbutamol, niet ademgestuurd, zijn veelal onderling uitwisselbaar. 13. De huidige in Nederland beschikbare multidose poederinhalatoren zijn kwalitatief goede inhalatoren. In de beoordeling t.a.v. onderlinge uitwisselbaarheid is een goede match tussen patiëntkenmerken en inhalator kenmerken noodzakelijk (zie advies 2). 11

C D Juist gebruik Om voor de patiënt optimale gezondheidswinst van de inhalatiemedicatie te bereiken én op termijn de zorg betaalbaar te houden, is het essentieel dat wanneer er een keuze gemaakt is voor de medicamenteuze therapie deze correct wordt gebruikt door de patiënt. Dit kan alleen bereikt worden door de patiënt goed en regelmatig te instrueren over de juiste manier van inhaleren. In de praktijk kan de patiënt van verschillende beroepsgroepen inhalatie instructies ontvangen. Het is van belang dat de patiënt van elke beroepsgroep eenduidige instructies ontvangt. Dit verhoogt de motivatie, compliantie en adherentie. Tot slot zal de verantwoordelijkheid van de patiënt ondersteund moeten worden en moet uniformiteit in de inhalatoren nagestreefd worden. Verbetering in patiëntenuitkomsten Wanneer de diagnose juist is gesteld, de juiste therapiekeuze is gestart en de patiënt het medicament adequaat gebruikt, zal zich dit vertalen in een verbetering van patiëntenuitkomsten. Om deze verbetering te bewaken en te blijven bevorderen is het nodig om de patiëntenuitkomsten en de kwaliteit van de geleverde zorg met regelmaat te reflecteren. Door de patiënt met regelmaat te vervolgen is het mogelijk om de patiëntenuitkomsten te monitoren. Met behulp van de kwaliteitsindicatoren die in de Zorgstandaarden staan beschreven, is het mogelijk om de kwaliteit van de geleverde zorg te meten. Een voorbeeld van een kwaliteitsindicator is of de inhalatietechniek het afgelopen jaar is gecontroleerd. Dit advies is opgesteld door een brede werkgroep die is ingesteld door de LAN. De samenstelling van deze werkgroep is als volgt: Prof. dr. P.N.R. Dekhuijzen (NVALT) drs. G.J. van Ommeren (KNMP) mw. dr. H.M. Janssens (NVK) dr. L. van Essen (NVK) mw. dr. M. Grol (NHG) dr. J.A.M. Dirven (NHG) dr. R. Geijer (NHG) Mw. M. Scholma (V&VN Longverpleegkundigen) mw. Y. Spies (Longfonds patiëntenvereniging) Mw. M. Duym (Longfonds patiëntenvereniging). Het complete advies is geautoriseerd door de leden van de LAN en te downloaden op de website: www.longalliantie.nl De Long Alliantie is gehuisvest in Het huis van de Gezondheid in Amersfoort. Stationsplein 125, 3818 LE Amersfoort T 033-421 84 18 info@longalliantie.nl www.longalliantie.nl Triodos Bank 39 02 27 919 12 Dit project wordt mogelijk gemaakt door:

Bijlage 2, ZonMW eindrapportage GGG Verkenning Kwaliteit en Doelmatigheid van longmedicatie in richtlijnen Astma en COPD Januari 2012

Inhoudsopgave 1. Inleiding Kwaliteit en Doelmatigheid longmedicatie in richtlijnen 3 1.1 Inleiding 3 1.2 Doelstelling discussienotitie en inventarisatie 4 2. Theoretisch kader doelmatigheid 5 2.1 Definitie doelmatigheid 5 2.2 Doelmatigheid in richtlijnen 5 2.3 Doelmatige aanbevelingen in richtlijnen: wat is er mogelijk? 6 3. Initiatieven doelmatigheid bij medicamenteuze behandeling in richtlijnen 9 3.1 Leidraad doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen door medisch specialisten 9 3.2 Toekomstvisie Huisartsenzorg: Farmacotherapie beleid in de huisartsenzorg 9 3.3 Handleiding Geneesmiddelensubstitutie 9 3.4 Richtlijnen COPD en Astma, Proeftuin Farmacie Groningen 10 3.5 Beoordelingskader Doelmatigheid Intramurale Geneesmiddelen 11 3.6 Voorbeeld doelmatigheid in een richtlijn: Cardiovasculair Risicomanagement 11 3.7 Voorbeeld doelmatigheid in een Engelse richtlijnen: National Institute for Clinical Excellence 12 4. Methode en eerste verkenning doelmatigheid en doelmatigheidsaspecten in richtlijnen 13 4.1 Methode en beoordelingscriteria 13 4.2 Schematische weergave eerste verkenning 14 4.3 Verkenning nader toegelicht 15 5. Discussie onderwerpen 18 Literatuurlijst 19 Bijlage I: Kosteneffectiviteit en budgetimpactanalyse van medicamenteuze therapie bij patiënten met verhoogd risico op HVZ 2

1. Inleiding Kwaliteit en Doelmatigheid longmedicatie in richtlijnen 1.1 Inleiding Door toename van de zorgkosten als percentage van het Bruto Nationaal Product (BNP) wordt de gezondheidszorg meer dan tevoren genoodzaakt tot kostenbewust handelen. Doelmatigheid in de gezondheidszorg is niet nieuw maar staat door de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet in 2006 weer volop in de belangstelling. Door het vergroten van doelmatigheid in de medische behandeling van een aandoening kan met het huidige budget meer zorg worden gefinancierd. Eén van de onderdelen die hieraan bijdraagt is het doelmatig voorschrijven van medicatie (Rutten & Brouwer, 2002). Daarnaast hebben zorgverzekeraars met de komst van de nieuwe Zorgverzekeringswet de mogelijkheid om invloed uit te oefenen op de vergoeding en beschikbaarheid van geneesmiddelen, bijvoorbeeld middels preferentiebeleid. In juli 2011 is de minister van VWS met de zorgaanbieders en zorgverzekeraars, middels een inspanningsverplichting, overeengekomen dat zij bepaalde geneesmiddelen doelmatiger gaan voorschrijven. De Long Alliantie Nederland (LAN) heeft besloten in samenwerking met de leden van de LAN en zorgverzekeraars de kwaliteit en doelmatigheid van onder andere het gebruik van longmedicatie te versterken (Long Alliantie Nederland, 2011). Dit dankzij steun van het ZonMW programma Goed Gebruik van Geneesmiddelen. Deze verkenning bevat de analyse van de mate waarin doelmatigheid op dit moment een rol speelt bij het gebruik van longmedicatie, in de belangrijkste richtlijnen en waar kansen liggen om meer aandacht te besteden aan doelmatigheid. Doelmatig handelen en doelmatigheidswinst is op alle terreinen in een zorgketen van belang. Met hoofdactiviteit 1, het getalsmatig ondersteunen van kwalitatief goede en doelmatige behandeling is het de verwachting dat er meer inzicht komt in de kwaliteit en doelmatigheid van de gehele keten van diagnostiek en behandeling bij Astma en COPD. Doelmatigheid binnen de gezondheidszorg heeft betrekking op verschillende diagnose- en behandelstrategieën binnen de gehele zorgketen. Zo kan bijvoorbeeld het tijdig inschakelen van een diëtist bij een COPD-behandeling doelmatigheid in de hand werken: door een verbeterde voedingstoestand is het mogelijk dat een patiënt minder vatbaar wordt voor infecties waardoor er minder longmedicatie voorgeschreven kan worden. Of kan een longrevalidatieprogramma doelmatig zijn omdat een patiënt door verbeterde mobiliteit minder arbeidsverzuim heeft en longmedicatie op zich kan ook doelmatig ingezet worden. Een adequate medicatie-inname kan een acute ziekenhuisopname als gevolg van een exacerbatie doen voorkomen. Doelmatig handelen en doelmatigheidswinst is dus op alle terreinen in een zorgketen mogelijk en haalbaar. Om dit te bepalen is het van belang om bijvoorbeeld via een economische evaluatie of cijfermatige ondersteuning inzicht te krijgen in de totale verwachte effecten in termen als gezondheidswinst, de kosten en de capaciteiten van de zorg. Op die manier kan voor een gehele zorgketen concrete uitspraken over doelmatig handelen worden gedaan zonder in te boeten op kwaliteit van zorg. In dit document wordt het begrip doelmatigheid nader beschreven en worden de resultaten van deze eerste verkenning beschreven. 3

1.2 Doelstelling inventarisatie Dit document beschrijft, nadat eerst een theoretisch kader wordt geschetst, een inventarisatie van doelmatigheid in Nederlandse richtlijnen bij de medicamenteuze behandeling voor Astma en COPD. Hierbij is er gekeken naar doelmatigheid bij het voorschrijven van medicatie maar ook naar andere aanbevelingen omtrent aspecten die de effectiviteit van de medicamenteuze behandeling verbeteren. Behalve bij medicatie kunnen, zoals eerder aangegeven, ook bij andere terreinen binnen de zorg voor Astma of COPD patiënten naar doelmatigheid worden gekeken. Bijvoorbeeld fysiotherapie of diëtistische begeleiding. In dit document worden deze terreinen niet verkend. Met behulp van hoofdactiviteit getalsmatige ondersteuning is het de verwachting dat er meer inzicht komt in de kosten en eventuele mogelijkheden van doelmatigheid in de gehele keten. Daarnaast is het meenemen van doelmatigheidsversterking voor de gehele keten van diagnostiek en behandeling van Astma en COPD te breed om zijn geheel in één keer mee te nemen. Deze discussienotitie richt zich alleen op doelmatigheid van de medicamenteuze behandeling in richtlijnen voor Astma en COPD van voorschrijvende disciplines. Het doel van deze analyse en rapport is: Het inzicht krijgen óf en in welke mate en op welke manier de Nederlandse richtlijnen rekening houden met doelmatigheid bij medicamenteuze behandeling voor Astma en COPD. Hierna volgt in hoofdstuk twee een theoretisch kader over doelmatigheid. De gehanteerde definitie zal worden toegelicht, net zoals de beïnvloedende aspecten bij doelmatigheid van longmedicatie. Hoofdstuk drie licht initiatieven omtrent doelmatigheid nader toe. De methode van de inventarisatie en de uiteindelijke inventarisatie zal worden beschreven in hoofdstuk vier. 4

2. Theoretisch kader doelmatigheid Dit hoofdstuk beschrijft het begrip doelmatigheid zoals gehanteerd in deze notitie. Daarnaast gaat het nader in op doelmatigheid in richtlijnen en de aspecten die doelmatig medicijngebruik kunnen beïnvloeden. 2.1 Definitie doelmatigheid Aan het begrip doelmatigheid wordt verschillend invulling gegeven. De Algemene rekenkamer ziet doelmatigheid als de mate waarin een organisatie er in slaagt om met minder middelen hetzelfde effect te krijgen (Algemene rekenkamer, 2009). Daarmee geeft de Algemene Rekenkamer de verhouding tussen efficiëntie/effectiviteit en kosten weer. In het rapport Gaan richtlijnen en doelmatigheid samen? van de Regieraad Kwaliteit van Zorg wordt onder doelmatigheid verstaan: het optimaal benutten van de beschikbare middelen, met andere woorden; hoe kun je met een beperkte capaciteit zo veel mogelijk mensen zo goed mogelijk helpen, dan wel het gewenste effect (adequate zorg) genereren met minimale inzet van capaciteit (Regieraad Kwaliteit van Zorg, 2011). Afgeleid uit bovenstaande algemene begrippen blijkt dat het begrip doelmatigheid twee aspecten omvat, namelijk effectiviteit/kwaliteit en kosten. Hiermee geeft het begrip doelmatigheid de relatie weer tussen de ingezette middelen (kosten) en opbrengsten (effectiviteit c.q. kwaliteit) die met de ingezette middelen worden bereikt. Met andere woorden, wat kost de zorg en wat brengt het op in gezondheidswinst (www.rivm.nl, 2008). Het geeft dus niet alleen de effectiviteit van de behandeling weer, maar verbindt daaraan expliciet het kostenaspect. Hiermee onderscheidt doelmatigheid zich van het begrip kostenbeheersing wat zich alleen richt op het reduceren van de middelen met mogelijk een slechtere verhouding tussen middelen en opbrengsten (Westert, Berg van den, Kooman, & Verkleij, 2008) De kostenkant van doelmatigheid lijkt in eerste instantie goed te kwantificeren. Men kan immers de kosten van personeel en materiaal bepalen. De koppeling met de opbrengst in termen van gezondheidswinst is echter veel moeilijker. Gezondheidswinst wordt binnen het thema doelmatigheid vaak gemeten met behulp van productie indicatoren zoals het aantal verrichtingen, ligduur en aantal vermijdbare ziekenhuisopnames. Tevens wordt er gewerkt met Qualitity Adjusted Life Years (QALY s). Bij deze benadering wordt doelmatigheid benaderd als het zo goedkoop mogelijk produceren van QALY s (Raad voor Volksgezondheid en Zorg, 1998). Het bepalen van QALY s is echter ingewikkeld en daardoor kostbaar. 2.2 Doelmatigheid in richtlijnen In richtlijnen worden aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling gedaan die voor zover als mogelijk gebaseerd zijn op wetenschappelijk onderzoek.. De aanbevelingen voor behandeling die in richtlijnen uiteengezet worden, zijn daardoor bovenal evidence-based (Zuiderent-Jerak, et al., 2011). Een zorgverlener kan van deze aanbevelingen eventueel afwijken wanneer hij of zij dat nodig en verantwoord acht ten behoeve van zijn of haar (individuele) patiënt. Richtlijnen kunnen op twee manieren bijdragen aan het vergroten van de doelmatigheid van behandelingen: 1. Het veroorzaken van goede zorg in de praktijk. 2. Het impliciet of expliciet vragen van aandacht voor doelmatigheid. 5

Het veroorzaken van goede zorg door het naleven van richtlijnen is volgens de Orde van Medisch Specialisten een onderdeel van kostenbewust handelen (Orde van Medisch Specialisten, 2011). Dit geeft aan dat in de richtlijnen impliciet of expliciet wordt bijgedragen aan doelmatigheid van de behandeling. In het rapport Variatie in richtlijnen, wat is het probleem van de Regieraad Kwaliteit van Zorg wordt echter aangegeven dat het feitelijke gebruik van richtlijnen maar in de helft van de gevallen wordt uitgevoerd. Dit betreft overigens een algemene uitspraak die niet gespecificeerd is voor een bepaald vakgebied. Voor de integratie van een richtlijn in de praktijk blijkt te gelden dat hoe beter een richtlijn aansluit bij de dagelijkse praktijk, hoe beter deze wordt gevolgd en andersom geldt hetzelfde (Zuiderent-Jerak, et al., 2011). Maar een richtlijn heeft over het algemeen niet tot doel om aan te sluiten bij de dagelijkse praktijk maar om deze juist te verbeteren. Voor het niet (geheel) volgen van richtlijnen in de praktijk, geeft de Regieraad verschillende oorzaken aan. Bijvoorbeeld de interactie tussen de zorgverlener en de patiënt staat centraal in de behandeling en de klinische expertise is hierbij van groot belang, er is een verschil tussen de patiënten uit de praktijk en de patiënten in de onderzoeksgroepen maar ook minder legitieme redenen zoals gewoonte wordt genoemd (Zuiderent-Jerak, et al., 2011). Samenvattend kan hieruit geconcludeerd worden dat het in zijn algemeenheid de verwachting is dat er (meer) doelmatigheidswinst op het gebied van de medicamenteuze behandeling geboekt kan worden wanneer de richtlijnen in de praktijk worden uitgevoerd. Met punt twee aandacht voor doelmatigheid in richtlijnen wordt bedoeld dat bij de aanbevelingen in richtlijnen, nadat deze wetenschappelijk zijn onderbouwd, het kostenaspect in de overweging tot aanbeveling is meegenomen. Wanneer er gekeken wordt naar dit punt blijkt uit onderzoek van de Regieraad dat bij 1/3 van de onderzochte richtlijnen expliciete aandacht aanwezig is voor doelmatigheid. Hierbij wordt opgemerkt dat dit niet per definitie betekent dat voor de overige 67% van de richtlijnen het kostenaspecten geen rol heeft gespeeld (Zuiderent-Jerak, et al., 2011). Het is namelijk mogelijk dat in de richtlijnen niet expliciet rekening wordt gehouden met het economische aspect, maar dat de aanbevelingen zelf wel in overeenstemming zijn met de conclusies uit literatuur ten aanzien van doelmatigheid. Met andere woorden: de aanbeveling is in zo n geval de meest doelmatige keuze. Aan de andere kant is het ook mogelijk dat het goedkoopste middel niet per definitie de meest doelmatige keuze is (Regieraad Kwaliteit van Zorg, 2011). Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer een middel minder effectief is of wanneer het volume wat nodig is dusdanig is dat het duurdere middel doelmatiger is. Ook is het mogelijk dat het kostenaspect bewust buiten beschouwing wordt gelaten omdat er bijvoorbeeld geen harde evidence aanwezig is om kostenbewust te kunnen handelen. Economische evidentie wordt in een deel van de richtlijnen meegenomen in de overige overwegingen, zonder dat er concrete schattingen zijn gedaan. De regieraad adviseert tenslotte om meer doelmatigheid in richtlijnen op te nemen (Zuiderent-Jerak, et al., 2011). 2.3 Doelmatige aanbevelingen in richtlijnen: wat is er mogelijk? Richtlijnen geven aanbevelingen voor de beste behandeling. Hierbij is het nodig om op basis van de evidence aanbevelingen te formulerenen. Vervolgens is het mogelijk om naar de kosten die aan de aanbeveling verbonden zijn te kijken en deze mee te nemen in de aanbeveling. Zo kan er vervolgens gekozen worden voor de meest doelmatige behandeling. Voor wat betreft medicatie is er vaak sprake van twee of meer mogelijkheden, dit geeft een keuze. Dit rapport beperkt zich tot de medicamenteuze behandeling. 6

Medicamenteuze behandeling Een van de doelmatigheidsaspecten bij de medicamenteuze behandeling is het doelmatig voorschrijven van medicatie. Dit betekent dat medicatie voorgeschreven dient te worden waarbij de kwaliteit en effectiviteit gewaarborgd blijven bij minimale kosten. Dit kan onder andere worden bereikt door de medicatiekeus te laten afhangen van doelmatigheid (zie hierboven) en door geneesmiddelensubstitutie: voorschrijven van de goedkoopste variant van medicijnen daar waar dat mogelijk is (Orde van Medisch Specialisten, 2011)]. Meestal betekent dat het gebruik van generieke middelen. Generieke substitutie is het onderling vervangen van geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof, dezelfde sterkte en dezelfde farmaceutische vorm. Het belangrijkste uitgangspunt hierbij is dat de effectiviteit en veiligheid van de te substitueren middelen gelijkwaardig zijn. Er kunnen bepaalde geneesmiddelen of situaties zijn waarin geen enkel risico genomen kan worden omtrent substitutie en vast gehouden dient te worden aan het specialité (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, 2011). Zo wordt er bij de behandeling van Astma en COPD gebruik gemaakt van inhalatoren voor het toedienen van medicatie. Van inhalatoren bestaan er diverse types, deze zijn niet zonder meer uitwisselbaar. Zo zijn er aspecten van de inhalator die de effectiviteit van het geneesmiddel beïnvloeden (Long Alliantie Nederland, 2010). Bij het meer doelmatig voorschrijven van medicatie voor Astma en COPD zijn dit dus relevante aspecten waar rekening mee gehouden dient te worden. Aspecten van kwaliteit en doelmatigheid bij medicamenteuze Astma en COPD behandeling De kosten van een bepaalde medicamenteuze behandeling zijn doorgaans goed te objectiveren. Effectiviteit van een behandeling is daarentegen een lastiger begrip. Een effectieve behandeling kan alleen effectief zijn bij een goed gebruik en uitvoering van de behandeling en is daarmee van veel factoren afhankelijk (World Health Organization, 2003) (Dekhuijzen, 2004). Wanneer er getracht wordt om meer doelmatigheid in een medicamenteuze behandeling bij Astma en COPD te bereiken, is het van belang de volgende beïnvloedende aspecten op effectiviteit van longmedicatie in ogenschouw te nemen: Patiëntkenmerken en keuze medicatie/inhalator. Bijvoorbeeld: Welke inhalator bij welke patiënt? Afbeelding 1 geeft een beslisboom weer, hierdoor wordt duidelijk dat niet elke inhalator geschikt is voor elke patiënt. Past het voorgeschreven medicijn bij de aard en ernst van de aandoening en de vaardigheden van de patiënt? Is de patiënt in staat bewust te inhaleren (Dekhuijzen, 2004)? Zorgverlening. Bijvoorbeeld: zijn er individueel toegesneden inhalatie-instructies gegeven? Dit is een voorwaarde voor een succesvolle behandeling. Compliance patiënt. Bijvoorbeeld: neemt de patiënt zijn (onderhouds)medicatie adequaat in? Bekend is dat meer dan 70% van de patiënten de essentiële handelingen met een inhalator incidenteel of regelmatig verkeerd uitvoert (Dekhuizen, 2011). Een goede compliance voor medicatie-inname is geassocieerd met lagere gezondheidszorgkosten. Het blijkt dat bij een hogere mate van compliance er minder ziekenhuisopnames zijn. Deze opnames leiden tot een hoge belasting van de zorg (Roebuck, 2011). Afstemming zorgverlener en patiënt. Bijvoorbeeld: zijn de inhalator keuze en inhalatieinstructies afgestemd op de individuele patiënt? Overige factoren, bijvoorbeeld sociale omgeving. 7

Dit zijn enkele voorbeelden van factoren die invloed hebben op de effectiviteit van de medicamenteuze behandeling. Deze factoren zullen in verschillende situaties en bij verschillende individuen in meer of mindere mate een rol spelen. Desalniettemin zullen ze meegenomen moeten worden in het perspectief om meer doelmatigheid te realiseren bij het gebruik van (medicinale) behandeling. Afbeelding 1: Beslisboom voor de keuze van het type inhalator (Dekhuijzen, 2004). 8

3. Initiatieven doelmatigheid bij medicamenteuze behandeling in richtlijnen In verband met de aandacht voor doelmatigheid bij het voorschrijven van medicatie, zijn er in de loop van de tijd verschillende initiatieven genomen op dit gebied. Dit hoofdstuk beschrijft enkele van deze initiatieven. 3.1 Leidraad doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen door medisch specialisten (Orde van Medisch Specialisten, 2011) Deze leidraad is opgesteld door de Orde van Medisch Specialisten. Alle wetenschappelijke verenigingen van de erkende medisch specialismen hebben met de leidraad ingestemd. Het doel van de leidraad is het bevorderen van doelmatig en veilig medicijngebruik. De leidraad heeft primair betrekking op de keuze binnen een groep geneesmiddelen met dezelfde en/of een vergelijkbare farmacotherapeutische werking. De Orde geeft in dit document met doelmatigheid aan zowel het adequaat voorschrijven van medicatie bij mensen die de medicatie nodig hebben, als het terughoudend voorschrijven bij de mensen waarbij geen of minder gezondheidswinst te behalen is. Daarbij geeft de Orde in de leidraad aan dat doelmatigheid ook kostenbewust handelen betreft: het volgen van richtlijnen en het afwijken daarvan waar nodig. Maar ook, het voorschrijven van de goedkoopste variant van medicijnen daar waar dat mogelijk wordt geacht (generieke substitutie). De leidraad geeft een verkenning van drempels die het voorschrijven op stofnaam hinderen. Enkele genoemde barrières zijn het niet beschikbaar zijn van een generieke variant en de patiëntenpopulatie laat niet altijd toe generiek voor te schrijven. Het document geeft ook adviezen hoe doelmatigheidswinst bij medicatie voorschrijven door medisch specialisten kan worden bereikt. Bijvoorbeeld door meer kostenbewustzijn te creëren, voorschrijven op stofnaam en regionale afspraken maken met de eerste lijn (Orde van Medisch Specialisten, 2011). 3.2 Toekomstvisie Huisartsenzorg: Farmacotherapie beleid in de huisartsenzorg (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2006) In 2006 heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap een document over farmacotherapie beleid ontwikkeld. Dit document richt zich op het optimaliseren van het farmacotherapiebeleid. Hierbij worden verschillende uitgangspunten voor het farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg besproken. Een van de onderdelen is kwaliteit en doelmatigheid bij de keuze voor een medicijn. Hierin wordt aangegeven dat de huisartsgeneeskundige zorg oog heeft voor doelmatigheid. Bij gelijke kwaliteit van verschillend diagnostische interventies en behandelingswijzen, wordt er gekozen voor de minst kostbare interventies (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2006). 3.3 Handleiding Geneesmiddelensubstitutie (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, 2011) De KNMP heeft in 1990 de Leidraad Geneesmiddelensubstitutie uitgegeven. Naar aanleiding van de recente belangstelling voor substitutie heeft de KNMP besloten deze Leidraad in 2011 te herzien. Het doel van dit document is een praktische handleiding bieden ten behoeve van het substitutiebeleid in de apotheek om zowel goede patiëntenzorg te waarborgen als een bijdrage te leveren aan kostenbesparing in de gezondheidszorg. Afbeelding 2 geeft het aantal keuzemomenten weer zoals deze in de leidraad is gehanteerd. De leidraad geeft de apotheker praktische handvatten voor 9

generieke substitutie: wanneer is bewezen bio-equivalent een goede maat voor uitwisselbaarheid en wanneer niet? Dit laatste is bijvoorbeeld mogelijk het geval bij lokaal werkende middelen zoals inhalatiepoeders en dosisaerosolen. Ook is er aandacht voor factoren zoals patiëntvriendelijkheid van medicijnen en het juridische aspect. Afbeelding 2 geeft het stroomschema weer dat in de Leidraad besproken wordt om de keuzemomenten voor substitutie te beargumenteren. Afbeelding 2: Stroomschema keuzemomenten bij substitutie (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, 2011) 3.4 Richtlijnen COPD en Astma (Proeftuin Farmacie Groningen, 2011) Het doel van de Proeftuin Farmacie Groningen is het bevorderen van de kwaliteit en doelmatigheid bij het voorschrijven, afleveren en gebruik van medicijnen. Dit wil de Proeftuin Farmacie Groningen bereiken door de samenwerking tussen verschillende partijen op het gebied van farmacotherapie binnen de regio Groningen te stimuleren. De partijen die hier binnen participeren zijn de ziekenhuizen in de provincie, de huisartsen, apothekers, verpleeghuisartsen, medisch specialisten, ziekenhuisapothekers, patientenorganisaties en op dit moment de zorgverzekeraar Menzis (www.proeftuinfarmaciegroningen.nl). De Proeftuin Farmacie Groningen heeft als hoofdactiviteit het opstellen van transmurale farmacotherapeutische richtlijnen voor verschillende indicaties, waaronder Astma en COPD. Bij het opstellen van de richtlijnen probeert de Proeftuin naast de kwaliteit van de medicatie ook vorm te geven aan doelmatigheid. De werkwijze van de Proeftuin bij het opstellen van de richtlijnen is dat professioneel-inhoudelijke argumenten en de wetenschappelijke evidence leidend zijn bij de aanbevelingen voor medicamenteuze behandeling. Bij gebleken gelijkwaardigheid van de medicatie wordt het kostenaspect in de beoordeling meegenomen. De richtlijnen bieden tevens aandacht voor het type inhaler en voor stoppen met 10

roken (Proeftuin Farmacie Groningen, 2011). Op dit moment zijn er nog geen resultaten in de termen als minder kosten in de betreffende regio bekend voor Astma en COPD. 3.5 Beoordelingskader Doelmatigheid Intramurale Geneesmiddelen (College voor Zorgverzekeringen, 2010) Dit document is geschreven als toevoeging op het rapport Procedure beoordeling intamurale geneesmiddelen van het College van Zorgverzekeraars (CVZ). Dit rapport beschrijft de procedure die van toepassing is bij de beoordeling van intramurale geneesmiddelen door het CVZ. In het kader van dure geneesmiddelen beoordeelt de Commissie Farmaceutische Hulp van het CVZ sinds 1 januari 2006 een doelmatigheidsvraag. De doelmatigheid van het geneesmiddel beoordeelt het CVZ op basis van gegevens die ziekenhuizen en behandelaren gedurende de periode van drie jaar verzamelen (College voor Zorgverzekeringen, 2006). Het beoordelingskader beschrijft in hoofdlijnen aan welke eisen de vraagstelling en doelmatigheid moet voldoen. Het beoordelingskader omvat een onderdeel met de vraagstelling van de doelmatigheidstoets en een onderdeel beoordeling doelmatigheid. Bij het onderdeel vraagstelling wordt bijvoorbeeld gevraagd om een literatuuroverzicht op het gebied van kosten-effectiviteit en het aangeven van een doelmatigheidsindicatie welke moet voldoen aan de richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek (College voor Zorgverzekeringen, 2010). Na de drie jaar van het verzamelen van de gegevens van de medicatie kan de doelmatigheid beoordeeld worden. Hiervoor gelden de eisen dat de doelmatigheidstoets voldoet aan de richtlijnen voor farmaco-therapeutisch onderzoek. Daarnaast is een betrouwbare en transparante rapportage van de doelmatigheidsonderzoek een eis (College voor Zorgverzekeringen, 2010). 3.6 Voorbeeld doelmatigheid in een richtlijn: Cardiovasculair risicomanagement (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, 2006) Naast de bovenstaande ontwikkelingen op het gebied van doelmatigheid bij medicatie is er door het CBO in 2006 een multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement ontwikkeld (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, 2006). Dit is één van de weinige richtlijnen waar het concept doelmatigheid een expliciete plaats heeft gekregen. Het primaire doel van deze richtlijn is het bevorderen van een optimaal beleid ten aanzien van de behandeling van patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. De richtlijn geeft aan op welke wijze patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten kunnen worden geïdentificeerd. Tevens worden adviezen gegeven over het verlagen van dit risico door verandering van voeding en leefstijl, wel of niet gecombineerd met medicamenteuze behandeling. De richtlijn geeft, naast aanbevelingen gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en evidence, een kosteneffectiviteit en budgetimpactanalyse van medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapie bij patiënten met verhoogd risico van hart- en vaatziekten weer. Voor dit onderdeel is de volgende uitgangsvraag gehanteerd: Op basis van deze kosteneffectiviteit- en budgetimpactanalyse worden er adviezen gegeven voor de medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen, zo wordt bijvoorbeeld bij gelijkwaardige alternatieven ook de kosten van de geneesmiddelen meegenomen. Ook wordt er gekeken of een bepaalde interventie wel of niet geadviseerd dient te worden bij een bepaalde ziektelast ten opzichte 11

van de kosten die daarbij horen. Voor het aspect doelmatigheid is in deze richtlijn de volgende uitgangsvraag gesteld: Welke niet-medicamenteuze en medicamenteuze interventies zijn op grond van kosteneffectiviteit aangewezen bij patiënten met een verhoogd risico van HVZ? Er is tevens gekeken naar wat de kosten zijn wanneer risicopatiënten niet adequaat behandeld zouden worden. Deze kosteneffectiviteit en budgetimpactanalyse is uitgevoerd door een gezondheidseconoom die deelnam aan de werkgroep. De kosteneffectiviteit van medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies worden in de aanbevelingen meegenomen. Het onderdeel van de richtlijn waar de kosteneffectiviteit- en budgetimpactanalyse in wordt beschreven, is te vinden in bijlage 1. 3.7 Voorbeeld doelmatigheid in een Engelse richtlijnen: National Institute for Clinical Excellence (NICE) (National Clinical Guideline Centre, 2010) NICE is een onafhankelijke organisatie, opgericht in 1999, die verantwoordelijk is voor het aanbieden van nationale richtlijnen op het gebied van preventie en de gezondheidszorg in Engeland. Sinds 2002 zijn de richtlijnen dwingend in de zin dat patiënten aanspraak kunnen maken op zorg zoals in de richtlijnen omschreven staat. Het NICE-instituut houdt zich tevens bezig met de implementatie van de richtlijnen. De richtlijnen worden ontwikkeld door onafhankelijke werkgroepen. Hierbij wordt ernaar gestreefd om het best beschikbare bewijs te gebruiken en ze geven aan politiek onafhankelijk te zijn. De NICE-richtlijnen besteden systematisch aandacht aan kosteneffectiviteit en verdere implicaties voor de gezondheidszorg. Als voorbeeld is hier de richtlijn voor COPD Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care bekeken. Deze richtlijn neemt in zijn inleidende hoofdstuk een onderdeel economische impact van COPD mee. Bij het onderdeel managing stable COPD worden de adviezen onderbouwd met een kosteneffectiviteitsanalyse. Hieronder is een onderdeel van deze aanbeveling gekopieerd (National Clinical Guideline Centre, 2010). De richtlijn geeft naast de aanbevelingen die mede gedaan zijn op kosteneffectiviteit ook aan wat de kosten voor COPD in Engeland zijn. Daarbij wordt transparant gemaakt hoe de richtlijnontwikkelaars het bewijs voor kosteneffectiviteit hebben gevonden en behandeld. 12

4 Methode en eerste verkenning doelmatigheid in richtlijnen In de analyse is het begrip doelmatigheid gehanteerd zoals in paragraaf 1.3 geformuleerd doelmatigheid geeft de relatie weer tussen de ingezette middelen (kosten) en opbrengsten (effectiviteit c.q. kwaliteit) die met de ingezette middelen worden bereikt. Met andere woorden, wat kost de zorg en wat brengt het op in gezondheidswinst? Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de eerste verkenning betreffende doelmatigheid en doelmatigheidsaspecten in Nederlandse richtlijnen voor Astma en COPD op het gebied van longmedicatie. Internationale richtlijnen zijn geëxcludeerd, net zoals richtlijnen die regionaal geïmplementeerd zijn. De verkenning wordt eerst schematisch weergegeven en vervolgens worden de richtlijnen nader toegelicht. Afbakening 4.1 Methode en beoordelingscriteria - Nederlandse richtlijnen COPD en Astma, opgesteld door voorschrijvende disciplines (huisartsen, longartsen, kinderartsen) - Nederlandse richtlijnen COPD en Astma, opgesteld door de KNMP - Medicamenteuze behandeling Beoordelingscriteria De richtlijnen van de medicatievoorschrijvende disciplines worden getoetst op aandacht voor doelmatigheid bij de aanbevelingen van longmedicatie in richtlijnen. Hierbij wordt er vanuit gegaan dat de effectiviteit van de aanbevelingen zoveel mogelijk evidence based zijn en worden daarom hier buiten beschouwing gelaten. De volgende onderdelen worden in acht genomen: 1. Wordt er aandacht besteed aan inhalatie-instructies en therapietrouw in relatie tot de kwaliteit van de medicatie-inname? 2. Wordt er aandacht besteed aan patiëntkenmerken als leidraad voor type inhalator? 3. Is er bij de aanbeveling van bepaalde medicatie het kostenaspect meegenomen? 4. Wanneer de aanbeveling uit meerdere keuzes bestaat, wordt vervolgens het kostenaspect meegenomen? 5. Wordt er generiek of op merknaam voorgeschreven? Voor het eerste criterium is gekozen omdat een medicijn alleen doelmatig ingezet kan worden wanneer deze juist wordt gebruikt (World Health Organization, 2003). Een kwalitatief goed gebruik van longmedicatie hangt, zoals in paragraaf 1.3 ook aangegeven, van meerdere factoren af. Zo is het van groot belang dat de juiste hoeveelheid is voorgeschreven, maar ook of de patiënt de medicatie juist gebruikt (Dekhuijzen, 2004). In een richtlijn kan bijvoorbeeld aanbevolen worden om inhalatieinstructies te laten uitvoeren. Dat dit advies gegeven kan worden wil niet zeggen dat het altijd goed wordt opgevolgd. Maar, aandacht voor het juist gebruiken van medicatie zal doelmatigheid bevorderen. De tweede en derde criteria omvatten het kostenaspect. Hierbij kunnen meerdere overwegingen worden gemaakt. Er kan gekeken worden relatief goedkope medicatie op grote schaal of naar 13

gebruik van zeer dure geneesmiddelen. Daarbij speelt de defined daily dose (DDD) ook een rol bij de beoordeling van medicijnen (Rutten & Brouwer, 2002). De prijs van een medicijn wordt op standaarddosering bepaald. In de praktijk kan de dosering afwijken waardoor het duurdere middel A uiteindelijk goedkoper blijkt dan een hogere dosering van het goedkopere middel B. Tevens is het mogelijk om bij gelijke geschiktheid van meerdere varianten het kostenaspect mee te nemen in de aanbevelingen. Binnen longmedicatie blijkt er verschil in de prijs te zitten voor medicatie met dezelfde werking, het is daarom mogelijk dit in overweging te nemen. In richtlijnen is het mogelijk om het voorschrijven van medicatie op merknaam of aan te bevelen. Bij generiek voorschrijven is het mogelijk om de goedkopere variant te laten leveren. De overweging om te kiezen voor generiek of een specialité kan pas goed worden gemaakt nadat overige bovengenoemde factoren gewogen zijn. 4.2 Schematische weergave eerste verkenning In onderstaande tabel staan de resultaten naar de mate van doelmatigheid en de beïnvloedende aspecten hiervan per onderzochte richtlijn weergegeven. Doelmatigheids aspect Richtlijn NHG-standaard Astma bij volwassenen, 2 e herziening Aandacht voor inhalatieinstructies en therapietrouw in relatie tot kwaliteit inname. Wordt genoemd: inhalatie voor doen en jaarlijkse controle Aandacht voor patiënt kenmerken in relatie tot keuze medicamenteuze therapie? Ja. Aanbeveling voor (in)adequate coördinatie en inspiratoire luchtstroomsterkte. Kostenaspect meegenomen bij medicamenteuze therapie? Bij meerdere mogelijkheden: kosteneffectieve aanbeveling? Voorschrijven op stofnaam? Opmerkingen Niet expliciet Nee Ja NHG-standaard COPD Wordt genoemd: inhalatie voor doen en jaarlijkse controle Ja. Aanbeveling voor (in)adequate coördinatie en inspiratoire luchtstroomsterkte. Niet expliciet Nee Ja Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD, 2010 NVALT-NHG Wordt genoemd: aanbeveling tot doen van inhalatieinstructies Ja. Bij onderdeel toedieningsvormen is er aandacht voor coördinatie en luchtstroomsterkte. Niet explicitet. Aangegeven bij overige overwegingen. Nee Ja Richtlijn Acuut ernstig Astma, 2002 NVALT Bij preventie: aandacht voor therapietrouw Niet bij medicamenteuze therapie Niet expliciet Nee Ja Door specifieke karakter richtlijn doelmatigheid niet mogelijk? 14

Doelmatigheids aspect Aandacht voor inhalatieinstructies en patiëntkenmerken in relatie tot kwaliteit inname. Aandacht voor patiënt Kenmerken in relatie tot keuze medicamenteuze therapie? Kostenaspect meegenomen bij medicamenteuze therapie? Bij meerdere mogelijkheden: kosteneffectieve aanbeveling? Voorschrijven op stofnaam? Opmerkingen Richtlijn NHG-standaard Astma bij kinderen Ja. Aandacht voor inhalatie-instructies Ja. Leeftijdscategorie en mogelijkheden kind Niet expliciet Nee Ja. Astma bij kinderen, 2007 SKL/NVK Ja. Aandacht voor inhalatie-instructies Ja. Leeftijdscategorie en mogelijkheden kind. Niet expliciet Nee Ja Kosteneffectiviteit wordt op aantal andere onderdelen wel meegenomen KNMP richtlijn Astma (samenvattingskaart) Ja. Aandacht voor inhalatie-instructies Ja. Meten van inspiratoire flow Niet van toepassing. Niet van toepassing Niet van toepassing Dit betreft een beknopte samenvattingskaart. KNMP richtlijn COPD (concept) Ja. Aandacht voor inhalatie-instructies en jaarlijkse controle Ja. Aanbeveling voor (in)adequate coördinatie en inspiratoire luchtstroomsterkte. Niet expliciet Nee Ja 4.3 Verkenning nader toegelicht NHG-standaard: Astma bij volwassenen; NHG, 2007 (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2007) en COPD (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2007) De NHG-standaarden voor Astma en COPD hebben in de richtlijn aandacht voor een juiste medicatieinname door inhalatie-instructies aan te bevelen. Aangegeven wordt dat de patiënt bij controles zijn medicatie en inhalatoren mee dient te nemen zodat eventuele innamefouten ontdekt en gecorrigeerd kunnen worden. Daarnaast besteedt de richtlijn aandacht aan patiëntkenmerken die een kwalitatief goed gebruik van de longmedicatie beïnvloeden zoals afname van inspiratiekracht. De NHG-standaarden geven naast niet-medicamenteuze behandelingen, bijvoorbeeld stoppen met roken, natuurlijk ook aanbevelingen voor de medicamenteuze behandeling. Deze aanbevelingen zijn waar mogelijk wetenschappelijk onderbouwd, waar dat niet zo is, zijn zij gebaseerd op consensus in de betreffende werkgroep (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2010). In de richtlijnen komt niet duidelijk naar voren dat bij de medicamenteuze aanbevelingen het kostenaspect wordt meegenomen, bijvoorbeeld bij de aanbeveling van een beta-2-sympathicomimetica is er een prijsverschil tussen Salbutamol en Terbutaline. Wanneer er gekeken gaat worden naar de ontwikkelingsprocedure van de standaarden, wordt aangegeven om bij gelijkheid van de therapeutische waarde voor de laagst geprijsde middelen te kiezen (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2010). Het is dus waarschijnlijk dat de NHG-standaarden streven naar doelmatig 15

voorschrijven: bij gelijke kwaliteit en effectiviteit wordt het goedkoopste middel aanbevolen. De standaarden schrijven voor op niveau van werkingsgroep. CBO Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD; LAN, NVALT, NHG, CAHAG - 2010 (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2010) In de richtlijn wordt een aanbeveling gedaan over inhoud en techniek van het geven van inhalatieinstructietechnieken. Tevens is er aandacht voor coördinatie en inspiratiekracht van de patiënt. De medicamenteuze aanbevelingen zijn voor zover mogelijk in eerste instantie gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Bij de keuze van medicatie, die generiek wordt geadviseerd, is het kostenaspect bij het onderdeel overige overwegingen meegenomen: Overige overwegingen en aanbevelingen Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang zoals patiëntenperspectief, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken in overige overwegingen. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2010, p. 15). De wijze waarop dit gebeurd is, bijvoorbeeld op basis van literatuur over kosteneffectiviteit, is niet inzichtelijk. Wanneer er meerdere mogelijkheden van een medicijn zijn, wordt er geen advies gegeven wat de meest kosteneffectieve keuze is. Bij de keuze voor een inhalator wordt wel bij gelijke effectiviteit aanbevolen om o.a. de mate van correct gebruik rekening houdend met patiëntkenmerken meegenomen en economische aspecten. Er wordt voorgeschreven op niveau van werkingsgroep. Richtlijn Acuut ernstig Astma; NVALT, 2004 (Nederlandse vereniging van artsen voor longziekten en tuberculose, 2002) Bij het onderdeel preventie van exacerbaties wordt een aanbeveling gedaan om aandacht te besteden aan de controle van de inhalatietechniek van de patiënt. Binnen deze richtlijn wordt bij de aanbevelingen het kostenaspect niet meegenomen, dit geldt ook als er een keuze uit twee middelen is. De medicamenteuze aanbevelingen zijn gebaseerd op onafhankelijk van elkaar uitgevoerde studies met een hoge bewijslijst. De richtlijn beveelt generiek de medicatie aan. NHG-standaard: Astma bij kinderen; NHG, 2006 (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2006) Binnen deze richtlijn wordt aandacht besteed aan inhalatie-instructies. Geadviseerd wordt om zowel ouders als kinderen tijdens de controle-afspraak de inhalatietechnieken voor te doen. Tevens is er aandacht voor patiëntkenmerken zoals leeftijd. De medicamenteuze aanbevelingen die vervolgens worden gedaan zijn per leeftijd uitgesplitst. Deze aanbevelingen zijn waar mogelijk wetenschappelijk onderbouwd, waar dat niet zo is, zijn zij gebaseerd op consensus in de betreffende werkgroep (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2010). In deze richtlijn, komt niet duidelijk naar voren dat bij de medicamenteuze aanbevelingen het kostenaspect wordt meegenomen. Bij meerdere 16

mogelijkheden wordt er niet een advies gegeven over het meest kosteneffectieve medicijn. Een aandachtspunt bij een richtlijn voor kinderen is dat het medicijn geregistreerd dient te zijn voor kinderen. Aanbevelingen worden gegeven op niveau van werkingsmechanisme (bv. inhalatiecorticosteroïden). Astma bij kinderen; NVK/SKL, 2007 (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, sectie kinderlongziekten, 2007) De richtlijn heeft veel aandacht voor de wijze van inhaleren en het belang van inhalatie-instructies. Het behandelt onderwerpen zoals inhaleren bij een tegenstribbelend kind en wanneer medicatie toedienen met een gelaatsmasker. Patiëntenkenmerken zoals leeftijd worden meegenomen bij de adviezen over inhalator en medicijn. De aanbevelingen geschieden ook bij deze richtlijn op basis van wetenschappelijke literatuur. Bij de aanbevelingen van longmedicatie wordt het kostenaspect niet expliciet meegenomen en aanbeveling van medicatie is op niveau van werkingsmechanisme. Op andere onderdelen, zoals het inzetten van een longverpleegkundige, wordt expliciet naar kosteneffectiviteit gekeken. In de richtlijn wordt aangegeven dat kinderlongverpleegkundigen vaak een belangrijke rol bij in educatie-programma s en bij het geven van inhalatie-instructie spelen. Educatie verbetert selfmanagement-vaardigheden van kind en ouders met als gevolg een toename van gevoel van zelfcontrole, minder schoolverzuim, minder dagen met beperkte lichamelijke activiteiten en minder bezoeken aan de spoedeisende hulp. Over de kosten en de kosteneffectiviteit van kinderlongverpleegkundige zorg kunnen nog geen duidelijke uitspraken gedaan worden. De richtlijn geeft aan dat enkele wetenschappelijke onderzoeken bij kinderen wel al hebben laten zien dat bij kinderen astma-educatie, de kosten van de zorg, naast een toename van gezondheidsgerelateerde resultaten, evident verminderden. Verondersteld mag worden dat dit ook leidt tot een vermindering van kosten. Richtlijn Astma, samenvattingskaart; KNMP, 2010 (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, 2010) De KNMP heeft in zijn richtlijn aandacht voor inhalatie-instructies en andere aspecten omtrent het medicijn zoals hoe deze te bewaren. Het meten van de inspiratoire flow wordt ook geadviseerd ten behoeve van de systeemkeuze. Deze samenvattingskaart van de richtlijn Astma geeft geen aanbevelingen over medicatie, alleen over de voorlichting en materiaalkeuze. Richtlijn COPD; KNMP, 2011 (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, 2011) De KNMP-richtlijn COPD sluit aan bij bestaande richtlijnen en standaarden van beroepsgroepen zoals de huisartsen en longartsen. Binnen de richtlijn wordt er aandacht besteed aan de inhoud en uitvoering van inhalatie-instructies. Daarnaast geeft de richtlijn advies over welke vorm van medicatie (poeder of aerosol, wel/geen voorzetkamer) in relatie tot de hand-longcoördinatie en inspiratoire luchtstroomsterkte. Er worden geen uitspraken gedaan met betrekking tot kostenoverwegingen. De aanbevelingen zijn op basis van stofnaam. 17

Literatuurlijst Algemene rekenkamer. (2009). Handreiking meten van Doelmatigheid. Den Haag. College voor Zorgverzekeringen. (2010, december 14). Beoordelingskader Doelmatigheid Intramurale Geneesmiddelen. Diemen, Noord-Holland, Nederland. College voor Zorgverzekeringen. (2006). Procedure beoordeling intramurale geneesmiddelen. Diemen: College voor Zorgverzekeringen. Dekhuijzen, P. (2004). Kies de optimale inhalator. Pharmaceutisch Weekblad. Dekhuizen, P. (2011). Beschrijving van relevante aspecten waarmee rekening wodt gehouden bij prescriptie van inhalatiemedicatie. Pharmaceutisch weekblad. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. (2011). Handleiding Geneesmiddelensubstitutie. Den Haag: KNMP geneesmiddel informatie centrum. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. (2010, mei). Richtlijn Astma, samenvattingskaart. Den Haag, Zuid Holland, Nederland. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. (2011, janauri). Richtlijn COPD - concept. Den Haag, Zuid Holland, Nederland. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. (2006). Multidisciplinaire richtlijn - Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en Nederlands Huisartsen Genootschap. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. (2010, maart). Richtlijn diagnostiek en behandeling van COPD. Utrecht, Utrecht, Nederland. Long Alliantie Nederland. (2010). Consultatiedocument: Preferentiebeleid, kwaliteitsaspecten en inkoop van longmedicatie Zorgverzekeraars. Amersfoort. Long Alliantie Nederland. (2011, mei 24). Herzien en ingekort plan van aanpak: versterken kwaliteit en doelmatigheid gebruik longmedicatie. amersfoort. National Clinical Guideline Centre. (2010). Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. 1-673. Nederlands Huisartsen Genootschap. (2007, oktober 3). NHG-standaard Astma bij volwassenen, 2e herziening. Utrecht, Utrecht, Nederland. Nederlands Huisartsen Genootschap. (2007, juli 8). NHG-standaard COPD, tweede herziening. Utrecht, Utrecht, Nederland. Nederlands Huisartsen Genootschap. (2006, oktober). NHG-standaard: Astma bij kinderen. Nederlands Huisartsen Genootschap. 18

Nederlands Huisartsen Genootschap. (2010, augustus 9). Procedures voor de ontwikkeling van NHGstandaarden. Utrecht, Utrecht, Nederland: Nederlans Huisartsen Genootschap. Nederlands Huisartsen Genootschap. (2006). Toekomstvisie Huisartsenzorg: Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg. Utrecht. Nederlandse vereniging van artsen voor longziekten en tuberculose. (2002). Richtlijn acuut ernstig astma. 's Hertogenbosch. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, sectie kinderlongziekten. (2007, oktober 3). Astma bij kinderen. Utrecht, Utrecht, Nederland. Orde van Medisch Specialisten. (2011). Leidraad doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen door medisch specialisten. Utrecht: Orde van Medisch Specialisten. Proeftuin Farmacie Groningen. (2011, januari 27). Astma, R96. Groningen, Groningen, Nederland. Raad voor Volksgezondheid en Zorg. (1998). Stimulering doelmatig gedrag. zoetermeer: Raad voor Volksgezondheid en Zorg. Regieraad Kwaliteit van Zorg. (2011). Gaan richtlijnen en doelmatigheid samen? Den Haag: Regieraad Kwaliteit van Zorg. Roebuck, C. L.-T. (2011). Medication adherence leads to lower health care use and costs despite increased drug spending. Health Affairs, 91-99. Rutten, F., & Brouwer, W. (2002). Meer zorg bij beperkt budget; een pleidooi voor een betere inzet van het doelmatigheidscriterium. Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde, 146-157. Westert, G., Berg van den, M., Kooman, X., & Verkleij, H. (2008). Zorgbalans 2008 de prestaties van de Nederlandse Gezondheidszorg. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. World Health Organization. (2003). Adherence to long-term therapies, evidence for action. World Health Organization. www.proeftuinfarmaciegroningen.nl. (sd). Opgeroepen op juli 2011, van www.proeftuinfarmaciegroningen.nl. www.rivm.nl. (2008). Opgeroepen op juli 6, 2011, van http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o7779n35621.html Zuiderent-Jerak, T., Jerak-Zuiderent, S., Bovenkamp van de, H., Swan Tan, S., Roijen, v. L., Brouwer, W., et al. (2011). Variatie in Richtlijnen - wat is het probleem? Den Haag: Regieraad Kwaliteit van Zorg. (www.rivm.nl, 2008) (Westert, Berg van den, Kooman, & Verkleij, 2008). 19

Bijlage I 20

21

22

23

24

25

Bijlage 3 ZonMW eindrapportage Goed Gebruik Inhalatiemedicatie Verkenning diagnostiek astma en COPD. Long Alliantie Nederland, december 2012. 1. Inleiding en achtergrond Wereldwijd hebben veel mensen astma en COPD en is het de verwachting dat de prevalentie voor beide aandoeningen gaat toenemen. Zo wordt COPD door de Wereldgezondheids-organisatie (WHO) beschouwd als de vierde meest dodelijke aandoening. De voorspelling is dat COPD in 2030 de derde plaats gaat innemen. Dit is een opvallende stijging omdat bij de meeste chronische aandoeningen de mortaliteit juist stagneert of daalt (World Health Organization, 2011). Hoewel het schatten van een reële wereldwijde prevalentie voor astma moeilijk blijkt omdat er sprake is van een behoorlijke mate van onderdiagnostiek, geeft de WHO aan dat ongeveer 235 miljoen mensen wereldwijd astma hebben. Een substantieel deel van deze groep wordt door de onderrapportage niet behandeld (WHO). In Nederland hebben ruim 1 miljoen mensen de diagnose astma of COPD. Uit cijfers van 2007 blijkt dat 541.000 mensen als astmapatiënt geregistreerd staan. Dit getal is inclusief 119.000 kinderen onder de 15 jaar die astma hebben. Ook COPD kent in Nederland een hoge prevalentie: in 2007 zijn 323.600 mensen bekend met COPD (Long Alliantie Nederland, 2012). Voor zowel astma als COPD wordt in het algemeen aangenomen dat er een substantiële mate van onderdiagnostiek is. Uit verschillende epidemiologische overzichtsstudies worden vaker luchtwegaandoeningen gevonden dan dat het aantal bij de huisarts geregistreerde patiënten doet vermoeden (Schayk van, 2003) (World Health Organization, 2011). De werkelijke prevalentie van astma en COPD is door onderdiagnostiek naar alle waarschijnlijkheid groter dan mag worden verondersteld op basis van de beschreven cijfers uit 2007. Dit betekent dat een substantieel deel niet behandeld wordt voor een aandoening die mogelijk wel aanwezig is. Daarom is het stellen van een juiste én tijdige diagnose van groot belang: een adequate behandeling van astma of COPD kan het ziekteverloop van astma of COPD gunstig beïnvloeden. Een tijdige en juiste diagnose is ook van maatschappelijk-financieel belang, het is immers het startpunt van een juiste behandeling waardoor de patiënt zich beter zal voelen en deel kan blijven uitmaken van het maatschappelijke en werkende leven. In deze notitie wordt de mate van onderdiagnostiek en onderbehandeling voor astma en COPD vanuit de bestaande literatuur beschreven.

Bijlage 3 ZonMW eindrapportage Goed Gebruik Inhalatiemedicatie 2. Diagnostiek van astma en COPD Voor zowel astma als COPD wordt in Nederland geen screening uitgevoerd, de diagnostiek vindt reactief plaats. Dit betekent dat de diagnostiek berust op het presenteren van bepaalde klachten en symptomen door de patiënt aan de zorgverlener. De zorgverlener zal vervolgens passende diagnostiek moeten gaan starten. Hieronder wordt de diagnostiek van zowel astma als COPD kort weergegeven. Astma Astma wordt in fysiologisch opzicht gekenmerkt door een geheel of gedeeltelijk omkeerbare luchtwegvernauwing die aanvalsgewijs kan optreden en de aanwezigheid van bronchiale hyperreactiviteit. Astma wordt gediagnosticeerd op door de patiënt gepresenteerde klachten zoals kortademigheid. De arts zal vervolgens een lichamelijk onderzoek uitvoeren en (herhaald) longfunctieonderzoek verrichten op het moment van klachten teneinde een omkeerbare luchtwegvernauwing te kunnen aantonen. Hierbij wordt de longfunctie bepaald voor én na het toedienen van een bronchusverwijder. Als de longfunctie na toediening van een bronchusverwijder is verbeterd, is er naar alle waarschijnlijkheid sprake van astma. Echter, de afwezigheid van omkeerbaarheid sluit astma niet direct uit. Bij een groot aantal patiënten met astma kunnen in het verloop van de aandoening irreversibele afwijkingen ontstaan. Het is van belang om bij deze patiëntengroep de astmatische basis van dit verlies te herkennen en te onderscheiden van COPD (Zorgstandaard Astma). Het stellen van de diagnose astma kan in de praktijk lastig zijn. Vooral bij jonge kinderen onder de zes jaar is de diagnose erg moeilijk te stellen. De diagnostische tests zijn voor kinderen van deze leeftijd namelijk moeilijk uit te voeren, daarom wordt de diagnose bij deze groep alleen op basis van de symptomen gesteld. Voor kinderen vanaf zes jaar wordt op grond van het klachtenpatroon en lichamelijk onderzoek de diagnose gesteld door aanvullend allergologisch onderzoek en spirometrie. Bij volwassenen is het stellen van de diagnose lastig wanneer er sprake is irreversibele afwijkingen en deze niet als passend bij astma worden herkend (Zorgstandaard Astma). COPD COPD wordt gekenmerkt door een niet of niet geheel omkeerbare obstructie van de luchtwegen. Deze obstructie geeft klachten zoals hoesten, sputum en dyspnoe. Na het afnemen van een anamnese en het uitvoeren van fysische diagnostiek zoals het luisteren naar de longen, is het nodig om de bronchusobstructie aan te tonen met behulp van spirometrie. Indien er sprake is van een bronchusobstructie, is het nodig om het irreversibele karakter ervan vast te leggen. Hiertoe wordt na bronchusverwijding wederom een spirometrie uitgevoerd (Zorgstandaard COPD).

Bijlage 3 ZonMW eindrapportage Goed Gebruik Inhalatiemedicatie Het stellen van de diagnose COPD wordt doorgaans gestart op basis van de door de patiënt gepresenteerde (aspecifieke) klachten en het bijpassende risicoprofiel (> 40 jaar, recidiverende episodes met luchtwegklachten en een voorgeschiedenis van roken). Het presenteren van klachten door de patiënt kan binnen de (vroeg)diagnostiek van COPD een knelpunt zijn. Het is bekend dat patiënten met nog onbekend COPD zich laat presenteren bij de zorgverlener terwijl de aandoening al in een gevorderd stadium is. COPD ontwikkelt zich relatief langzaam en een meerderheid van de patiënten met een afgenomen FEV 1 geeft aan niet altijd klachten te hebben. Als voorbeeld wordt genoemd dat een rokerskuch of een verlaagde inspanningstolerantie bij dagelijkse activiteiten als normaal kan worden beschouwd door de patiënt. Maar het is ook mogelijk dat de arts de symptomen niet als COPD interpreteert (Schayk van, 2003). 2. Wat wordt in de literatuur weergegeven? Patiënten zullen op basis van hun klachten meestal eerst de huisarts consulteren die op zijn beurt het diagnostische proces zal moeten starten. In het algemeen wordt aangenomen dat een beperkt deel van de rokers met bronchusobstructie zich ook daadwerkelijk bij de huisarts presenteert (in 't Veen, 2012). Dit komt onder andere doordat mensen zich aanpassen aan een verminderde longcapaciteit of zich niet bewust zijn van de symptomen en daardoor de huisarts niet consulteren. Dit verschijnsel kan bijdragen aan onderdiagnostiek van de feitelijke prevalentie van de algemene bevolking (van Schayk, 2003). Hieronder wordt ingegaan op de gevonden literatuur naar onderdiagnostiek van astma en COPD. Tabel een vat de Nederlandse studies samen en in tabel twee worden de internationale onderzoeken weergegeven. Onderdiagnostiek in Nederland Het Astma Fonds schat dat 300.000 mensen een risico hebben op COPD zonder dat ze het weten. Daarom heeft het Astma Fonds in 2010 de Nationale COPD risicotest gelanceerd. Deze test is bedoeld voor mensen tussen de 40-70 jaar en identificeert aan de hand van vragen over onder meer rookgedrag en kortademigheid mensen die tot de risicogroep voor COPD behoren. Ruim 130.000 mensen hebben deze test ingevuld. Van deze groep mensen heeft een kwart te horen gekregen dat zij een hoog risico hebben op COPD en ruim 19 procent heeft een licht verhoogd risico. In het eerste geval zijn de deelnemers geadviseerd hun huisarts te bezoeken. TNS NIPO heeft vervolgens een effectmeting uitgevoerd waarbij is gebleken dat 24 procent van de huisartsen en 34 procent van de praktijkondersteuners ook daadwerkelijk deze patiënten op het spreekuur hebben gezien (Astma Fonds). Zonder te weten of de mensen die in de hoog risicogroep vielen vervolgens gediagnosticeerd zijn met COPD, geven deze cijfers wel een indicatie van een mogelijk grote groep mensen die onbekend COPD heeft.

Bijlage 3 ZonMW eindrapportage Goed Gebruik Inhalatiemedicatie Uit een cross-sectionele studie die is uitgevoerd bij ogenschijnlijk gezonde volwassenen, blijkt inderdaad een substantieel deel van de mensen te voldoen aan de criteria voor astma of COPD zonder dat zij dit weten. Dit is aangetoond in het DIMCA-onderzoek wat staat voor Detectie, Interventie en Montitoring COPD en Astma. Binnen dit onderzoek is in de eerstelijn een grootschalige screening uitgevoerd naar astma en COPD bij 1155 gezonde volwassenen tussen de 25 70 jaar. De proefpersonen zijn onderworpen aan een eenmalige screeningsmeting die onder andere bestond uit een spirometrie, reversibiliteitsmeting en het invullen van een symptomenvragenlijst. Wanneer er sprake was van obstructie en of reversibiliteit en of luchtwegklachten kreeg de patiënt een positieve uitslag. Dit was bij 52% van de proefpersonen het geval. Deze groep is vervolgens uitgenodigd voor een twee jaar durende monitoring waarbij iedere drie maanden de longfunctie, reversibiliteit en klachten zijn gemeten. Hieruit is gebleken dat ongeveer 8% van de deelnemers voldeed aan de criteria voor astma of COPD. Daarnaast is gebleken dat 12% van de populatie een versnelde achteruitgang in longfunctie had. Van deze totale groep heeft ongeveer driekwart van de deelnemers met luchtwegklachten of longfunctieafwijkingen zich nog nooit om die reden bij een huisarts gepresenteerd (van den Boom, 2003). Bovenstaande getallen komen overeen met het gegeven dat ongeveer 10% van de algemene bevolkingspopulatie met zelfgerapporteerde luchtwegklachten (licht) astma of COPD heeft. Van deze groep wordt verondersteld dat 25 50% als zodanig bekend bij de huisarts (Schayk van, 2003). Auteur Onderzoek N Kenmerken onderzoeksgroep Uitkomst Van den Boom Beschrijvend 1749 Leeftijd: 25-70 jaar Luchtwegobstructie: 7,7% et. al. (2003) Exclusie: reeds bekend astma of COPD Broekhuizen et. al. (2009) Beschrijvend 400 Leeftijd: > 50 jaar Langdurig hoestklachten COPD: 29% Astma: 9,2% Thiadens et. al. (1998) Exclusie: reeds bekend astma of COPD Beschrijvend 198 Leeftijd: 18-75 jaar Hoestklachten 14 dagen die om deze reden huisarts bezochten. Exclusie: reeds bekend astma of COPD COPD: 7% Astma: 39% Astma Fonds (2010) 130.000 Leeftijd: 40-70 jaar Hoog risico COPD: 24% Licht verhoogd risico COPD: 19% Tabel 1: Geïncludeerde Nederlandse onderzoeken naar onderdiagnostiek astma en COPD Wanneer er gekeken wordt naar de bevolkingsgroep die een hoog risico op COPD heeft, vallen de getallen voor onbekend COPD fors hoger uit. Zo blijkt uit een onderzoek dat is uitgevoerd tussen 2005-2009 in Oost- en Midden Nederland onder 400 patiënten van ouder dan 50 jaar die de huisarts bezochten met langdurige hoestklachten. De deelnemers binnen deze studie hebben een uitgebreid diagnostisch traject ondergaan: anamnese, lichamelijk onderzoek, spirometrie en longfunctieonderzoek. Tot slot stelden twee experts vast of er sprake was van COPD of een andere aandoening die de hoest veroorzaakte. Geconcludeerd is dat bij 29% van de 50-plussers die de huisarts bezocht met hoestklachten onontdekt COPD kon worden vastgesteld. In 9,2% van de gevallen bleek er sprake te zijn van tot dan toe onbekend astma (FRESCO).

Bijlage 3 ZonMW eindrapportage Goed Gebruik Inhalatiemedicatie Als naast ouderen ook jong-volwassenen worden onderzocht, wordt de kans om onbekend astma te vinden groter. Zo blijkt uit een onderzoek uitgevoerd bij 8450 patiënten tussen de 18-75 jaar met aanhoudende hoestklachten ( 14 dagen) die de huisarts bezochten. Bij deze patiëntengroep werd een eventuele diagnose astma of COPD gebaseerd op de aanwezigheid van luchtwegklachten gecombineerd met spirometrie en een provocatietest. Maar liefst 39% van de patiënten tussen de 18-75 jaar met hoestklachten bleek astma te hebben zonder dit te weten. In 7% van de gevallen werd COPD gevonden (Thiadens, 1998). Onderdiagnostiek in de internationale context Onderdiagnostiek bij astma en COPD komt niet alleen in Nederland voor, ook in andere landen is er een mate van onderdiagnostiek voor deze aandoeningen. Hieronder wordt kort de tendens van onderdiagnostiek in de internationale context toegelicht. Tabel twee vat de gevonden studies kort samen. In een review waar ingegaan wordt op de vraag of er behoefte is naar screening voor COPD blijkt dat de echte prevalentie van COPD hoger is dan gedacht. Uit de beschreven populatiestudies blijkt dat de onderdiagnostiek voor COPD hoog is én dat dit cijfer onafhankelijk is van de prevalentie van dat land. Ongeacht de gerapporteerde prevalentie kan er dus een behoorlijke mate van onderrapportage zijn. In figuur één wordt dit weergegeven. Het figuur geeft van de populatiestudies die in de review worden beschreven de gerapporteerde prevalentie en de relatieve onderdiagnose van COPD weer. Figuur 1: Relatieve onderdiagnostiek in populatiestudies (Soriano, 2009) In de review wordt aangegeven dat het aantal van rokers van boven de 40 jaar dat onontdekt COPD heeft, waarschijnlijk één op de vijf is. Het aandeel van personen boven de 40 jaar dat gediagnosticeerd is met astma maar eigenlijk COPD heeft wordt geschat op één op drie (Soriano, 2009).

Bijlage 3 ZonMW eindrapportage Goed Gebruik Inhalatiemedicatie Dergelijke cijfers worden ondersteunt door een Belgisch onderzoek waarbij rokers tussen de 40 en 70 jaar met minstens 15 pakjaren 1 de huisarts bezochten. Van deze groep is na spirometrie bij 3% van de deelnemers ernstig COPD (GOLD 3) geconstateerd, terwijl ze niet als COPD-patiënt geregistreerd stonden. Een kwart van de deelnemers bleek mild tot matig COPD (GOLD 1 en 2) te hebben (Vandevoorde, 2007). Auteur Vandevoorde et. al. (2005) Tinkelman et. al. (2006) Onderzoek N Kenmerken onderzoeksgroep Uitkomst Beschrijvend 146 Leeftijd: 40-70 jaar, rokers met minimaal 15 pakjaren Exclusie: reeds bekend astma of COPD Beschrijvend 818 Leeftijd: > 40 jaar, rokers Exclusie: reeds bekend met longaandoening COPD: 25% mild tot matige vorm COPD: 3% ernstig COPD COPD: 18,9%, waarvan: - 57,4% milde vorm COPD - 36,8% matige vorm COPD - 5,8% ernstig COPD Hill et. al. (2010) Beschrijvend 1003 Leeftijd: > 40 jaar, rokers met minimaal 20 pakjaren COPD: 16,% milde vorm COPD COPD: 4,4% matige tot ernstige COPD Misdiagnose COPD: 11,7% Sandelowsky et. al. (2011) Enright et. al. (1999) Beschrijvend 138 Leeftijd: 40-75 jaar, rokers, met acute luchtwegklachten Exclusie: reeds bekende longaandoening COPD: 27%, waarvan: - 44,7% milde vorm COPD - 52,6% matige vorm COPD - 2,6% ernstig COPD Beschrijvend 4581 Leeftijd: > 65 jaar Astma: bij 3,9% is met zekerheid astma vastgesteld. Bij 4,1% waarschijnlijk en bij 11% mogelijk Tabel 2: Geïncludeerde buitenlandse onderzoeken naar onderdiagnostiek astma en COPD Bij een Amerikaans onderzoek binnen een populatie van rokers boven de 40 jaar, is op basis van spirometrie bij 18,9% van de deelnemers COPD vastgesteld. Het overgrote deel van deze groep (57,4%) had een milde vorm en bij 5,8% bleek de COPD al in een ver gevorderd stadium. Geconcludeerd werd dat een substantieel deel van rokers boven de 40 jaar luchtwegobstructie liet zien terwijl zij niet als COPD- patiënt geregistreerd stonden (Tinkelman, 2007). Dit resultaat wordt bekrachtigd door een studie van Hill waarbij rokers boven de 40 jaar met minstens 20 pak-jaren zijn onderzocht. Uit deze studie is gebleken dat bij deze populatie ongeveer één op de vijf personen die aan deze criteria voldoet, COPD blijkt te hebben. De studie van Hill heeft naast onderdiagnostiek ook gekeken naar misdiagnostiek van COPD. Hiertoe zijn patiënten met de diagnose COPD gevraagd opnieuw spirometrie te laten uitvoeren. Bij 11,7% van de onderzoeksgroep bleek er geen sprake van een luchtwegobstructie te zijn en dus geen COPD. Van deze 11,7% kreeg 66,7% onterecht een medicamenteuze behandeling (Hill, 2012). Uit een Zweeds cross-sectionele studie waarbij (voormalige) rokers tussen de 40-75 jaar met respiratoire klachten passend bij een luchtweginfectie de huisartsenpost bezochten, is een hoge prevalentie van COPD gevonden. Bij 27% van de totale onderzoeksgroep is na spirometrie COPD gevonden. De groep huidige 1 Score waarmee men de blootstelling aan sigarettenrook kan worden aangegeven. Formule: pakjes per dag maal het aantal jaar roken

Bijlage 3 ZonMW eindrapportage Goed Gebruik Inhalatiemedicatie rokers vertegenwoordigde ¾ van het totale aantal deelnemers dat de diagnose COPD kreeg (Sandelowsky, 2011). Binnen een grote algemene Amerikaanse populatie van boven de 65 jaar is gekeken naar onderdiagnostiek en onderbehandeling bij astma. Binnen de onderzoekspopulatie (N=4581) is bij 11% mogelijk astma geconstateerd, bij 4.1% waarschijnlijk en bij 3,9% is astma met zekerheid vastgesteld. Geconcludeerd is dat astma met regelmaat ondergediagnosticeerd wordt bij oudere personen. Dit gaat gepaard met een hogere morbiditeit en lagere kwaliteit van leven omdat de astma van deze personen niet behandeld wordt (Enright, 1999). Overbehandeling Het stellen van de diagnose astma of COPD kost enige tijd. Daarom gebeurt het in de praktijk dat zorgverleners vaak een proefmedicatie starten wanneer een patiënt zich presenteert met luchtwegklachten. In de praktijk wordt deze vorm van proefmedicatie niet altijd adequaat geëvalueerd wat tot gevolg kan hebben dat de behandeling niet juist of onnodig wordt voorgezet. Lucas et. al. hebben een studie uitgevoerd naar het voorschrijven van Inhalatie Corticosteroïden (ICS) zonder dat er een passende indicatie is vastgesteld. In regio in Zuid Nederland zijn van alle patiënten die door hun huisarts doorverwezen zijn naar een diagnostisch centrum én ICS gebruiken, de reden van ICS gebruik en de diagnose onderzocht. Bij deze groep is gevonden dat 43% van de patiënten een normale tot milde longobstructie lieten zien met behulp van spirometrie en geen klachten of geschiedenis hadden die astma of COPD gerelateerd zijn. Deze groep is geadviseerd om drie maanden te stoppen met ICS en vervolgens het diagnostische traject te herstarten. Na een jaar follow-up is gebleken dat 11% van de patiënten succesvol is gestopt met het gebruik van ICS. Naar alle waarschijnlijkheid zal dit getal kunnen oplopen naar 19% en mogelijk zelfs tot 26%. Deze getallen geven, naast getallen voor overbehandeling van ICS, weer dat er sprake is onderdiagnostiek van astma en COPD en dat leidt tot een niet adequate behandeling en zelfs overbehandeling (Lucas, 2008). 3. Conclusie en verbetermogelijkheden De in deze quickscan beschreven studies laten een duidelijke trend zien voor wat betreft onderdiagnostiek en overbehandeling: Onderdiagnostiek bij COPD en astma is in Nederland is een substantieel probleem. Vooral bij de hoog risicogroep is de onderdiagnostiek van COPD hoog te noemen. Wat betreft astma is er naar alle waarschijnlijkheid in de algemene populatie ook een hoge mate van onderdiagnostiek. Deze grote orde van onderdiagnostiek voor beide aandoeningen is een zeer slechte zaak. Voor astma is het zo dat deze aandoening bij bekendheid goed behandeld kan worden. COPD is een langzaam progressieve ziekte waarvoor het nodig is om tijdig te behandelen om erger mogelijk te voorkomen. Bij tijdige ontdekking én behandeling kan het verloop van de beide aandoeningen

Bijlage 3 ZonMW eindrapportage Goed Gebruik Inhalatiemedicatie positief beïnvloed worden. Dit leidt tot gezondheidswinst voor de patiënt. Ook kan een tijdige diagnostiek en behandeling leiden tot een vermindering van de zorgkosten, bijvoorbeeld minder acute ziekenhuisopnames. Er is een aanwijzing dat bij een deel van de geregistreerde COPD-patiënten niet adequaat een diagnose is gesteld. Deze groep patiënten ontvangt wel een medicamenteuze behandeling die niet nodig is. Dit is nadelig voor de patiënt omdat hij of zij de bijwerkingen van deze medicatie kan ervaren. Daarnaast kost het veel geld terwijl de noodzaak voor het gebruik van het medicament er niet is. Geconstateerd is dat er zowel bij astma- als COPD patiënten overbehandeling met ICS plaatsvindt. Bijvoorbeeld, een patiënt krijgt zonder een (nog) passende diagnose een medicatievorm voorgeschreven die bedoelt is voor een verder gevorderd stadium van astma of COPD. Dit is niet alleen slecht voor de patiënt, die naast de functionele werking ook helaas te maken krijgt met de bijwerkingen van het medicijn, maar ook voor de kosten van de gezondheidszorg. Om de mate van onderdiagnostiek en overbehandeling te beperken, zijn de volgende aanbevelingen geformuleerd: Investeer in een goede diagnostiek, het is immers de start van een goede en tijdige behandeling. Creëer een hogere mate van bewustwording van astma en COPD en de bijbehorende symptomen. Dit geldt zowel voor de zorgverleners als de algemene bevolking zodat mensen zich tijdig bij zorgverleners presenteren en dat de betreffende zorgverleners de juiste diagnostische middelen inzetten. Bijvoorbeeld, bij aanhoudende hoestklachten diagnostiek gericht op astma of COPD inzetten in plaats van een behandeling te starten voor de hoest. Een ketenbrede benadering zal het probleem van onderdiagnostiek en inadequate behandeling positief beïnvloeden. Hierbij is het nodig om de zorgstandaarden daadwerkelijk in de praktijk toe te passen. Zo wordt in de zorgstandaarden aangegeven dat er met regelmaat een follow-up dient plaats te vinden. Tijdens een follow-up moment kan bijvoorbeeld een voorlopige werkdiagnose tijdig geëvalueerd worden. Vervolgens kan de passende therapie worden gestart wat de mate van overbehandeling zal verminderen.

Bijlage 3 ZonMW eindrapportage Goed Gebruik Inhalatiemedicatie Literatuurlijst Astma Fonds. Projectplan Nationale COPD Test - Implementatie Nationale COPD Test. Dekhuijzen, P. (2004). Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD Chronisch obstructief longlijden. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.V. Enright, P. M. (1999). Underdiagnosis and undertreatment of asthma in the elderly. Chest, 603-613. Hill, K. G.-A. (2012). Prevalence and underdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease among patients at risk in primary care. Canadian Medical Association Journal, 673-678. in 't Veen, J. v. (2012). De medicamenteuze behandeling van COPD. Long Alliantie Nederland. (2012). Longziekten, feiten en cijfers. Amersfoort. Lucas, A. S. (2008). Overtreatment with inhaled corticosteroids and diagnostic problems in primary care patients, an exploratory study. Family Practice, 86-91. Sandelowsky, H. S. (2011). The prevalence of undiagnosed chronic obstructive pulmonary disease in a primary care population with respiratory tract infections - a case finding study. BMC Family Practice, 12-122. Schayk van, C. C. (2003). Detection of asthma and chronic obstructive pulmonary disease in primary care. european respiratory Journal, 16-22. Soriano, J. Z. (2009). Screening for and early detection of chronic obstructive pulmonary disease. The Lancet, 721-731. Thiadens, H. B. (1998). Identifying asthma and chronic obstructive pulmonary disease in patients with persistent cough presenting to general practitioners: descriptive study. British Medical Journal, 1286-1290. Tinkelman, D. P. (2007). COPD screening efforts in primary care: what is the yield?. Primary Care Respiratory Journal, 41-48.

Bijlage 3 ZonMW eindrapportage Goed Gebruik Inhalatiemedicatie van den Boom, G. (2003). Vroegtijdige opsporing en behandeling van COPD en astma: lessen voor de praktijk. Huisarts en wetenschap, 17-20. van Schayk, C. C. (2003). Detection of asthma and chronic obstructive pulmonary disease in primary care. European respiratory journal, 16-22. Vandevoorde, J. V. (2007). Early detection of COPD: A case finding stuyd in general practice. World Health Organization. (2011, mei ). www.who.int. Opgeroepen op oktober 29, 2012, van World Health Organization: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/index.html

Bijlage 4 Zinniger gebruik van inhalatiemedicatie door minder overbehandeling bij start Minder gebruik van ICS/LWBV combinatiepreparaten bij de eerste medicamenteuze behandeling van mensen met Astma en COPD. Analyse van drs. Marnix Westein, apotheker en dr. Gerrit van Ommeren, apotheker uitgevoerd op basis van SFK cijfers, 18 juni 2012 Gebruik van inhalatiemedicatie in Nederland Nederlandse openbaar apothekers verstrekten in 2010 7,1 miljoen keer een luchtwegmiddel. Deze 7,1 miljoen verstrekkingen vormen minder dan 4% van het totale aantal verstrekkingen aan pakketgeneesmiddelen, terwijl ze verantwoordelijk zijn voor bijna 10% van de totale uitgaven. Doordat de luchtwegmiddelen weinig geraakt worden door het preferentiebeleid zijn de uitgaven hieraan meer dan gemiddeld gestegen. Het toegenomen gebruik van het COPD-middel tiotropium (Spiriva) is met een uitgavenstijging van 7 miljoen grotendeels verantwoordelijk voor de naar verhouding sterke stijging van de uitgaven in de deze groep. Combinatiepreparaten van ontstekingsremmers met luchtwegverwijders zijn in 2010 met 2,1 miljoen voorschriften bijna 4% vaker verstrekt dan in 2009. De bijbehorende omzet nam navenant toe tot 194 miljoen. 1 Inzet combinatiepreparaten bij de start van de medicamenteuze behandeling De combinatie van een inhalatiecorticosteroïd (ICS) en een langwerkende bronchusverwijder (LWBV) kan zowel voor mensen met astma als voor mensen met COPD geïndiceerd zijn. Bij Astma geldt volgens de NHG-standaard Astma bij volwassenen het advies om in stap 3 van de medicamenteuze behandeling een 2 onderhoudsbehandeling met matige dosis ICS en LWBV toe te passen. Bij COPD geldt volgens de NHG-standaard COPD het advies om patiënten met (matig) ernstig COPD (GOLD II-IV) bij het niet behalen van behandelingsdoelen (aanhoudend klachten van dyspnoe, exacerbaties) een onderhoudsbehandeling met een langwerkende luchtwegverwijders toe te passen en om een behandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS) te overwegen bij patiënten met frequente exacerbaties (twee of meer per jaar). 3 Daarbij kan een keuze worden gemaakt om ICS en LWBV als combinatiepreparaat aan te bieden in plaats van losse inhalatoren. Het inzetten van combinatiepreparaten kan mogelijk een gunstig effect hebben op de therapietrouw. 4 Op basis van de huidige richtlijnen kan geconcludeerd worden dat zowel bij patiënten met astma als bij patiënten met COPD er geen plaats is voor combinatiepreparaten van ICS/LWBV bij de allereerste start van de medicamenteuze behandeling. Met behulp van data van de Stichting Farmaceutische Kengetallen is een analyse gemaakt van deze 1 Stichting Farmaceutische Kengetallen.Uitgave: Data en Feiten 2011, augustus 2011, www.sfk.nl 2 Nederlands Huisarts Genootschap. NHG-standaard Astma bij volwassenen, november 2007, www.nhg.org 3 Nederlands Huisarts Genootschap. NHG-standaard COPD, juli 2007, www.nhg.org 4 Restrepo RD, et al. Medication adherence issues in patients treated for COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3(3):371-84. 1

Bijlage 4 situatie op basis van verstrekkinggegevens over de periode juli t/m december 2011. Hierbij is gekeken naar het aantal eerste uitgiftes van inhalatiemedicatie en bijbehorende kosten bij mensen die 15 maanden vóór die aflevering geen enkel middel uit de groep van inhalatiemedicatie (ATC-R03 groep) verstrekt hebben gekregen in diezelfde apotheek. Deze cijfers laten zien dat de combinatiepreparaten: Formoterol/Beclometason (Foster ) formoterol/budesonide (Symbicort ) en salmeterol/fluticason (Seretide ) samen goed zijn voor zo n 20% van het totaal aantal eerste voorschriften van een inhalatiemedicijn bij patiënten die in de voorgaande 15 maanden geen eerdere aflevering hebben gehad van inhalatiemedicatie in dezelfde apotheek. Op de totale kosten van eerste voorschriften per jaar (15 miljoen euro) maken de voorschriften van combinatiepreparaten ruim 50% van de kosten uit. (8 miljoen euro). Salbutamol is het meest voorgeschreven inhalatiemedicijn bij de eerste behandeling is salbutamol (47% van de voorschriften tegen 10% van de kosten). Zie tabel 1. Specialisten schrijven vaker een combinatiepreparaat van ICS/LWBV als startmedicatie voor dan huisartsen (29% respectievelijk 19%). In het totaal wordt echter meer dan zo n 80% geïnitieerd door de huisarts. Zie tabel 2. Als gekeken wordt per leeftijdscategorie dan blijkt dat in alle leeftijdscategorieën met uitzondering van de categorieën 0 10 jaar en 11 20 jaar er in meer dan 20% van de gevallen met een combinatiepreparaat te worden gestart. Met het stijgen van de leeftijd neemt het voorschrijven van combinatiepreparaten bij de start van de behandeling toe. Het maximum ligt in de leeftijdscategorieën van 61-70 en 71-80 jaar (beide ruim 28%). Beschouwing Wat is nu de verklaring voor het feit dat 1 op de 5 patiënten die voor het eerst inhalatiemedicatie krijgen voorgeschreven direct starten met een combinatiepreparaat van ICS en LWBV? De richtlijnen bieden geen goede verklaring voor het hoge gebruik van combinatiepreparaten ICS en LWBV. In de meeste gevallen zal een eerste voorschrift van inhalatiemedicatie volgen als een patiënt zich met klachten van de bovenste luchtwegen of bronchitis bij de arts meldt. De NHG-standaard Astma schrijft voor dat er gestart dient te worden met een kortwerkende luchtwegverwijder (salbutamol) eventueel gevolgd door ipratropium of een langwerkende luchtwegverwijder. Ook bij COPD wordt volgens de NHG-standaard COPD gestart met een kortwerkend beta-2-sympathicomimeticum of ipratropium of een combinatie van beide luchtwegverwijders. In de praktijk ligt een mogelijke verklaring bij het feit dat een deel van de mensen met luchtwegklachten zich sporadisch tijdens episodes bij een huisarts of longarts melden, waardoor eerder gebruik van inhalatiemedicatie niet binnen de in deze data-analyse gestelde periode van 15 maanden viel. Ook kan het zijn dat patiënten jarenlang onder de radar zijn gebleven en zich opeens manifesteren met een jarenlang onbehandelde, veronachtzaamde ongedetecteerde astma, die meteen stevig wordt aangepakt. De vraag blijft dan echter nog steeds of er in dat geval direct met een combinatie van ICS en LWBV dient te worden gestart of enkel met een luchtwegverwijder. Het gebruik van ICS heeft immers geen effect op de directe klachten. Bovendien blijkt het starten met combinatiepreparaten vooral bij patiënten ouder dan 40 jaar in zwang (1 op 4 patiënten), 2

Bijlage 4 wat lijkt te weerspreken dat het hier enkel om patiënten met onderbehandelde astma gaat. Businesscase We kunnen uitrekenen wat de theoretische besparing zou zijn als in de helft van de gevallen waarin een combinatiepreparaat van ICS en LWBV was voorgeschreven gekozen was voor salbutamol in plaats van een combinatiepreparaat. De halfjaar cijfers van SFK (juli december 2011) laten 62.000 eerste voorschriften van combinatiepreparaten zijn op een totaal van 311.000 eerste voorschriften. Aangezien de SFK cijfers uitgaan van de gegevens per apotheek kan het zijn dat een deel van deze voorschriften ten onrechte als eerste uitgifte is aangemerkt, omdat de patiënt elders medicatie heeft gehaald. Als we uitgaan van ruwweg 5% wisselingen van apotheek en dus 5% onterechte vermeldingen van combinatiepreparaten, dan komen we afgerond op een aantal van 58.000 voorschriften van combinatiepreparaten. De kosten van deze voorschriften op basis van de apotheekinkoopprijs zijn afgerond 3,8 miljoen euro. Als we de helft van dit aantal voorschriften (29.000) vervangen door eerste keus middel salbutamol, dan zien we een indrukwekkende kostendaling. 29.000 combinatiepreparaten (kosten 1,9 miljoen euro) vervangen door 29.000 salbutamol, (kosten 153.000 euro). Besparing van 1,75 miljoen euro in een half jaar en 3,5 miljoen euro per jaar. Deze besparing kan nog verder oplopen wanneer het gebruik van het betreffende middel na het eerste voorschrift wordt gecontinueerd. Deze businesscase heeft tenslotte uitsluitend betrekking op combinatiepreparaten van ICS en LWBV. Als ook eerste uitgiftes van andere niet eerste keuzemiddelen worden meegeteld valt de besparing hoger uit. Bij tiotropium (Spiriva ) kan de besparing volgens bovenstaande businesscase ca 750.000 euro per jaar bedragen. 3

Bijlage 4 Tabel 1: Aantal eerste uitgiftes van inhalatiemedicatie en bijbehorende kosten bij mensen die 15 maanden vóór die aflevering geen enkel middel uit de groep van inhalatiemedicatie hebben gehad (ATC-R03 groep) over de periode van een half jaar (juli t/m december 2011). aip staat voor apotheekinkoopprijs. atcnaam Gegevens Totaal BECLOMETASON Som van aant_pat 6.651 Som van aip_van_eu 191.554 BUDESONIDE Som van aant_pat 9.292 Som van aip_van_eu 323.469 CICLESONIDE Som van aant_pat 3.159 Som van aip_van_eu 153.669 CROMOGLICINEZUUR Som van aant_pat 146 Som van aip_van_eu 3.851 FENOTEROL MET ANDERE ASTMA/COPD-MIDDELEN Som van aant_pat 3.125 Som van aip_van_eu 34.597 FLUTICASON Som van aant_pat 35.964 Som van aip_van_eu 810.378 FORMOTEROL Som van aant_pat 2.981 Som van aip_van_eu 121.413 FORMOTEROL MET ANDERE ASTMA/COPD-MIDDELEN Som van aant_pat 29.913 Som van aip_van_eu 1.871.418 INDACATEROL Som van aant_pat 872 Som van aip_van_eu 41.410 IPRATROPIUM Som van aant_pat 12.244 Som van aip_van_eu 123.521 MONTELUKAST Som van aant_pat 3.177 Som van aip_van_eu 128.162 NEDOCROMIL Som van aant_pat 81 Som van aip_van_eu 3.470 OMALIZUMAB Som van aant_pat 1 Som van aip_van_eu 735 SALBUTAMOL Som van aant_pat 147.211 Som van aip_van_eu 777.162 SALBUTAMOL MET ANDERE ASTMA/COPD-MIDDELEN Som van aant_pat 2.061 Som van aip_van_eu 47.500 SALMETEROL Som van aant_pat 2.361 Som van aip_van_eu 86.015 SALMETEROL MET ANDERE ASTMA/COPD-MIDDELEN Som van aant_pat 31.917 Som van aip_van_eu 2.164.137 TERBUTALINE Som van aant_pat 4.712 Som van aip_van_eu 62.470 THEOFYLLINE Som van aant_pat 580 Som van aip_van_eu 3.243 TIOTROPIUM Som van aant_pat 14.918 Som van aip_van_eu 760.973 Eindtotaal Som van aant_pat 311.366 Eindtotaal Som van aip_van_eu 7.709.147 4

Bijlage 4 Tabel 2: Verdeling eerste voorschriften over huisartsen en specialisten. (juli t/m december 2011) Som van aant_pat voorschrijver atcnaam huisarts overig Specialist Eindtotaal BECLOMETASON 4.831 129 1.691 6.651 BUDESONIDE 8.266 211 815 9.292 CICLESONIDE 1.288 37 1.834 3.159 CROMOGLICINEZUUR 129 5 12 146 FENOTEROL MET ANDERE ASTMA/COPD- MIDDELEN 2.117 119 889 3.125 FLUTICASON 32.944 776 2.244 35.964 FORMOTEROL 2.206 78 697 2.981 FORMOTEROL MET ANDERE ASTMA/COPD- MIDDELEN 22.767 407 6.739 29.913 INDACATEROL 516 13 343 872 IPRATROPIUM 10.232 468 1.544 12.244 MONTELUKAST 2.071 53 1.053 3.177 NEDOCROMIL 41 40 81 OMALIZUMAB 1 1 SALBUTAMOL 132.148 4.488 10.575 147.211 SALBUTAMOL MET ANDERE ASTMA/COPD- MIDDELEN 995 471 595 2.061 SALMETEROL 2.119 43 199 2.361 SALMETEROL MET ANDERE ASTMA/COPD- MIDDELEN 26.814 733 4.370 31.917 TERBUTALINE 4.410 71 231 4.712 THEOFYLLINE 280 67 233 580 TIOTROPIUM 10.393 243 4.282 14.918 Eindtotaal 264.568 8.412 38.386 311.366 5

Bijlage 4 Tabel 3: combinatiepreparaten formoterol/beclometason (Foster ), formoterol/budesonide (Symbicort ) en salmeterol/fluticason (Seretide ) bij eerste uitgifte per leeftijdscategorie. (juli t/m december 2011) Leeftijd Medicatie 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 ICS/LWBV 1.402 4.232 5.872 7.578 10.770 10.807 totaal 62.347 29.891 28.650 33.137 41.042 39.253 percentage 2 14 21 23 26 28 leeftijd Medicatie 61-70 71-80 81-90 >90 onbekend ICS/LWBV 10.174 7.055 3.429 476 35 totaal 35.632 25.121 13.442 2.516 335 percentage 29 28 26 19 11 6

Bijlage 5 SCENARIO S KOSTENBESPARING PULMONALE MEDICATIE Cleo Pluk, Bart Thoonen POTENTIËLE BESPARINGEN OP COMBINATIETHERAPIE BIJ ASTMA (uit weblog: http://astmacopd.wordpress.com/2012/03/12/kostenbewust-voorschrijveneen-besparing-van-11-miljoen-euro-op-astmacopd-zorg/) DE TOTALE KOSTEN IN 2011 Eerst wat cijfers over prescriptie in 2011 van de Stichting Farmaceutische Kengetallen: Salmeterol met fluticason: uitgaven 123 miljoen Euro Formoterol met budesonide: uitgaven 71 miljoen Euro Samen goed voor 194 miljoen per jaar. DE REKENSOM Het prijsverschil per individuele patiënt per jaar (uitgaande van de fluticason diskus, 2 inhalaties per dag en dus 1 diskus per maand): Combinatietherapie: 1 prescriptie salmeterol/fluticason diskus 50/250mc kost eur 44.52 - kosten per jaar 12*44.52=534.24 Stap 2 volgens de NHG-standaard astma: 1 prescriptie fluticason diskus 250 kost eur 17.60 Kosten per jaar 12*17.60=211.20 + 2 prescriptie salbutamol=7.05 Totaal: 218.25 Het verschil in kostprijs per jaar is dus 534-218=316 euro. Dat is ongeveer 59% besparing per patient per jaar. Hetzelfde sommetje is te maken voor budesonide/formoterol (uitgaande van 6 turbuhalers per jaar): Combinatietherapie: 1 prescriptie symbicort 200/6, 120 doses kost 50.39, kosten per jaar: 6*50.39=302.34 Stap 2 volgens de NHG-standaard astma: 1 prescriptie budesonide 200mcg tubuhaler kost 23.70 - Kosten per jaar 6*23.70=94.80 1 prescriptie terbutaline-turbuhaler kost 12.20 en is bij goede controle genoeg voor 1 jaar. Totaal kosten: 107 Het verschil in kostprijs per jaar is dus 302.34-112=190.34 euro. Dat is 63% besparing per patiënt per jaar. DE BESPARINGEN Ons uitgangspunt bij het uitrekenen van de potentiële totale besparingen is vervolgens geweest dat het bij 1 op 10 mensen mogelijk zou moeten zijn om conform stap 2 uit de NHG-standaard astma te behandelen.

Bijlage 5 Stel nu dat er 10% minder seretide wordt voorgeschreven. Dan levert dat dus 59% * 12.3 miljoen is 7.26 miljoen. Stel nu dat er 10% minder symbicort wordt voorgeschreven. Dan levert dat dus 63% * 7.1 miljoen is 4.47 miljoen. In totaal zou dat dus een besparing kunnen opleveren van 11.7 miljoen euro. NOG WAT MITSEN EN MAREN Het totale volume aan prescripties is voorgeschreven aan mensen met astma en/of copd. De 10% besparing in ons rekenvoorbeeld zou te behalen zijn door alleen bij mensen met astma kostenbewuster voor te schrijven. Misschien was dat een te optimistische schatting en zijn de besparingen kleiner. Daar staat echter tegenover dat ook bij mensen met COPD monotherapie met een langwerkende bronchusverwijder goedkoper is dan behandeling met de daartoe geëigende doseringen combinatiepreparaat. POTENTIËLE BESPARINGEN OP INHALATIEMEDICATIE BIJ COPD In het verlengde van de blog van 12 maart jl. werd ons de vraag gesteld om te kijken of we in de zelfde vorm nog een tweetal scenario s konden bekijken met als uitgangspunt het terugdringen van de kosten van overprescriptie. OVERPRESCRIPTIE ICS BIJ COPD Als eerste is gekeken naar het rendement van het terugdringen van de overprescriptie van ICS, zowel los als combinatiepreparaat, bij COPD. Op basis van praktijkdata en expert opinion van enkele geraadpleegde praktijken/zorggroepen stel ik dat het overgrote deel van de COPD patiënten (>90%) die een ICS gebruik dit doen in de vorm van een combinatiepreparaat. Uit de top 10 prescriptielijst van het SFK blijkt dat de combinatiepreparaten veruit de grootste kostenpost zijn w.b. het gebruik van ICS, met als aanvoerders seretide en symbicort (resp. 123.000.000 en 71.000.000 / jaar). Omdat het bij deze berekening om een eerste schatting gaat van de te behalen kostenbesparing heb ik mij voor nu beperkt tot deze twee combinatiepreparaten. De werkelijke besparing ligt waarschijnlijk dus nog wat hoger. In de onderstaande tabel is het prijsverschil op jaarbasis weergegeven tussen de beide combinatiepreparaten en de monotherapie LABA die zou volgen bij een omzetting. Bij het omzetten van combinatiepreparaat naar LABA ontstaan ook kosten in de vorm van een extra consult. Daarnaast zal in 25-30% van de gevallen de omzetting niet slagen waaruit

Bijlage 5 een tweede corrigerend consult volgt. Als factor voor de omzetkosten heb ik derhalve 1.3x de kosten van een regulier consult genomen. Kosten Kosten Kosten Opbrengst per Procentueel combinatie- LABA omzetten succesvol verschil per preparaat omgezette succesvol patiënt omgezette patiënt Omzetten van seretide naar salmeterol 683.62 375.79 11.41 296.42 43.3% Omzetten van symbicort naar formoterol 602.97 282.55 11.41 309.01 51.2% Uit praktijkdata van enkele geraadpleegde praktijken/zorggroepen blijkt voor de totale groep COPD patiënten een geschatte overbehandeling met ICS/combipreparaat van minimaal een factor 1,5 tot 2. Dit lijkt ook te gelden voor de groep GOLD 1 en 2 patiënten apart. Er zijn in totaal ongeveer 350.000 COPD patiënten. Gewogen schatting is dat maximaal 20-25% van hen daadwerkelijk een indicatie heeft voor een ICS (de meesten van de GOLD 3 en 4 patiënten en ongeveer 10-15% van de GOLD 2 patiënten). Dit zijn dan maximaal 87.500 patiënten. Er is dus redelijk onderbouwd te stellen dat er minimaal sprake is van ongeveer een factor 2 overbehandeling. Dit betreft dus minimaal 87.500 patiënten die onterecht een ICS/combinatiepreparaat gebruiken waar ze naar verwachting uitkomen met een LABA. De winst van het omzetten van een combinatiepreparaat ligt ongeveer op 300,- per patiënt per jaar (zie tabel). Als we maar 25% van de overbehandelde groep succesvol omgezet zouden krijgen van combinatiepreparaat naar LABA levert dit jaarlijks ruim 6.500.000 op. OVERPRESCRIPTIE LABA/LAMA COPD Als tweede is gekeken naar het rendement van het terugdringen van de overprescriptie van LABA/LAMA bij COPD. Getallen uit enkele geraadpleegde praktijken/zorggroepen en

Bijlage 5 uit de literatuur geven geen (bruikbare) informatie betreffende de mate van overbehandeling met LABA/LAMA. Ik ga hier dan ook uit van onze eigen expert opinion. Gezien de algemene tendens mag je m.i. aannemen dat er ook hier sprake is van een behoorlijke mate van overbehandeling. laten we nu eens stellen dat we een bescheiden 10% van de prescripties LABA/LAMA zouden kunnen omzetten naar SABA/SAMA. In de tabel is op een zelfde wijze de kostenbesparing weergegeven. Kosten Kosten Kosten Opbrengst per Procentueel verschil LABA/LAMA SABA/SAMA omzetten succesvol per succesvol (2d1inh) (4d1inh) omgezette patiënt omgezette patiënt Omzetten van salmeterol 50 naar salbutamol 375.79 84.39 11.41 279.99 74.5% Omzetten van formoterol 12 naar terbutaline 500 282.55 83.52 11.41 187.62 66.4% Omzetten van tiotropium 18 naar 521.30 Aer: 76.70 11.41 433.19 83.1% ipratropium 20 aerosol met 521.30 Caps: 11.41 186.17 35.7% aerochamber of ipratropium caps 323.72 40 Dat resulteert dan in de volgende rekensom: TIOTROPIUM -> IPRATROPIUM SFK vermeld aan kosten 83.000.000 / jaar voor tiotropium. 10% minder zou dus een besparing leveren van 8.300.000. Dan moet wel de omzet- en verstrekkingskosten van ipratropium weer worden meegerekend. dit kan procentueel (zie tabel). Omzetten naar aerosol levert dan een besparing van 83.1% op, omzetten naar poedercaps een besparing van 35.7%. Dit is afgerond een jaarlijkse besparing tussen de 6.900.000 en 3.000.000. FORMOTEROL -> TERBUTALINE SFK vermeld aan kosten 15.000.000 / jaar voor formoterol. 10% omzetten betekent dan een besparing van 66.4% van 1.500.000 = afgerond 1.000.000. SALMETEROL -> SALBUTAMOL Salmeterol valt buiten de SFK top 10. dit betekent dat de jaarlijkse kosten voor salmeterol i.i.g. < 7.500.000 bedragen (de kosten van nr. 10 uit de top 10). Omzetten

Bijlage 5 van salmeterol naar salbutamol geeft een besparing van 74.5%. In theorie betekent dit een maximale besparing van 500.000, uitgaande van jaarlijkse kosten van 7.000.000. Omdat het maar maximaal 500.000 betreft en ik geen onderbouwende cijfers heb wil ik dit onderdeel uit de berekening weglaten. Door het omzetten van 10% van de prescripties tiotropium en formoterol naar respectievelijk ipratropium en terbutaline is dus een besparing te halen tussen de 4.000.000 en 7.900.000. CONCLUSIE Opgeteld met de 6.500.000 potentiële besparing op de overprescriptie van combinatiepreparaten lijkt dus een totale besparing mogelijk van minimaal 10.500.000 en mogelijk zelfs 14.400.000 per jaar.

Bijlage 6 Referent mevrouw dr. H.P.A.A. van Veen, longarts Medisch Spectrum Twente, Enschede Hoofdstuk 1 Astma Kenmerken, oorzaken en beloop Astma wordt gekenmerkt door een chronische ontsteking in de luchtwegen. 1 De ziekte uit zich in een verhoogde prikkelbaarheid van de luchtwegen en (plotse) aanvallen van kortademigheid (dyspneu). Het aanvalsgewijze karakter van de ziekte maakt dat de patiënt het ene moment nergens last van kan hebben en het volgende moment acuut ernstig benauwd kan worden. De aanvallen kunnen worden uitgelokt door het inademen van prikkelende stoffen zoals tabaksrook, parfum, bak- en braadluchten, maar ook mist en koude lucht kunnen bij de patiënt een astma-aanval opwekken. Ook het inademen van stoffen waartegen een allergie bestaat, zoals huisstofmijtdeeltjes, pollen en huidschilfers van dieren, kan leiden tot een astma-aanval. Bij ongeveer 80 procent van alle mensen met astma speelt allergie een rol in de ziekte. Bacteriële of virale longinfecties leiden bij de astmapatiënt tot een verdere toename van de gevoeligheid van de longen voor prikkels. Tijdens de astma-aanval is er doorgaans sprake van kortademigheid, een piepende ademhaling ( wheezing ), hoesten en het opgeven van slijm. De kortademigheid is het gevolg van een (sterk) afgenomen doorgankelijkheid van de luchtwegen. Deze ontstaat doordat de spiertjes rondom de luchtwegen onder invloed van prikkels aanspannen. Dit leidt tot een kleinere diameter van de luchtwegen hetgeen de ademhaling bemoeilijkt. De doorgankelijkheid van de luchtwegen neemt bovendien af ten gevolge van het chronische ontstekingsproces in de longen. Dit veroorzaakt een zwelling van het slijmvlies (de binnenbekleding) van de luchtwegen en een toename van slijmproductie in de luchtwegen. De precieze oorzaak van het ontstaan van astma is niet duidelijk. Erfelijke aanleg speelt in ieder geval een rol. Heeft geen van beide ouders astma of allergie, dan heeft elk van hun kinderen 5 tot 10 procent kans astma te ontwikkelen. Heeft één van beide ouders last van astma of allergie, dan is de kans op astma voor elk van hun kinderen ongeveer 50 procent. Hebben beide ouders astma of allergie, dan is de kans op astma voor elk van hun kinderen ongeveer 70 procent. Daarnaast vergroten omgevingsfactoren als blootstelling aan sigarettenrook in de vroege jeugd (en ook tijdens de embryonale ontwikkeling), het doormaken van veel (luchtweg)infecties in de eerste levensjaren, blootstelling aan allergenen zoals huisstofmijtdeeltjes en pollen en blootstelling aan luchtverontreiniging (met name fijnstof) de kans astma te ontwikkelen. Astma ontstaat meestal op jonge leeftijd. Het is de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen. Bij een deel van de kinderen (tussen de 30 en 70 procent) nemen de astmaklachten af in de puberteit. De meeste ouderen met astma hadden ook op kinderleeftijd al last van de ziekte. Comorbiditeit Eén op de vijf mensen heeft naast astma nog een andere chronische aandoening. De mensen met astma met comorbiditeit geven aan meer sociale beperkingen te ervaren dan mensen met astma zonder comorbiditeit. De top 5 van comorbiditeit bij astma bestaat uit eczeem (26,7 %), COPD (13,4%), depressie (5,5%), ischemische hartziekten (5,3%) en diabetes (5,1%). 2 Behandeling Astma is niet te genezen. Met behulp van diverse geneesmiddelen (luchtwegverwijders, ontstekingsremmers, etc.) is het bij veel patiënten wel mogelijk de klachten goed te bestrijden en/of te voorkomen. Controle over astmasymptomen is de belangrijkste doelstelling in de behandeling van astma. Door optimale controle vermindert de kans op levensbedreigende aanvallen en ernstige ziektelast. Artsen Pagina 1 van 11

Bijlage 6 spreken van een optimale controle als luchtwegklachten zoals kortademigheid, hoesten en piepen op de borst zowel s nachts als overdag afwezig zijn en het gebruik van luchtwegverwijders om klachten onder controle te houden minimaal is. Diverse studies hebben evenwel aangetoond dat een groot deel van de patiënten de medicijnen niet correct of niet altijd gebruikt. Dit leidt tot meer ziekteverschijnselen, extra ziekenhuisopnames en meer kosten dan noodzakelijk. Van de totale groep mensen met astma heeft 53% een slechte symptoomcontrole, 22% een matige symptoomcontrole en 26% een goede symptoomcontrole. 3 De zorg voor chronisch zieken gaat in toenemende mate uit van een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de patiënt en betrokken hulpverleners. De patiënt is grotendeels zelf verantwoordelijk voor de dagelijkse omgang met de ziekte, terwijl de professionele zorgverlener de patiënt hierbij faciliteert en ondersteunt, bijvoorbeeld door het geven van goede voorlichting over de ziekte en uitleg over het juiste gebruik van de medicijnen. Belangrijke zelfmanagementtaken voor de patiënt zijn niet roken, voldoende bewegen, letten op een gezonde voeding, prikkels die de luchtwegklachten kunnen verergeren zoveel mogelijk vermijden en (uiteraard) de medicatie op de juiste manier gebruiken. 3 2 Uit het Nationaal Kompas Volksgezondheid van het RIVM blijkt dat veel astmapatiënten hun onderhoudsmedicatie naar eigen inzicht innemen, en dat 30% wel eens vergeet om regelmatig zijn geneesmiddelen te gebruiken. Het zijn met name de mensen met astma onder de 45 jaar die afwijken van het voorschrift. In deze groep gebruikt de helft zijn onderhoudsmedicatie volgens voorschrift, terwijl dit aandeel bij patiënten vanaf 65 jaar op 70% ligt. Invloed op het leven. Een meerderheid van de mensen met astma waardeert de eigen gezondheid als goed tot uitstekend. Hetzelfde geldt voor het functioneren in en om huis. Ongeveer één op de vier mensen met astma ervaart zijn gezondheid als matig of slecht, één op de vijf mensen met astma ervaart het algemeen functioneren als matig of slecht. Naarmate mensen met astma een slechtere symptoomcontrole hebben is het oordeel over de gezondheid en het functioneren negatiever. 4 Ten aanzien van het sociaal functioneren, geldt dat mensen met astma met een ernstige vorm van dyspneu (kortademigheid) meer sociaal beperkt zijn dan mensen met astma met een milde of matige vorm van dyspneu. Van de totale groep mensen met astma heeft 44% last van ernstige dyspneu bij inspanning, 37% van matig ernstige dyspneu bij inspanning en 19% van een milde vorm van dyspneu bij inspanning. 4 Kinderen met astma hebben gemiddeld een mindere kwaliteit van leven dan kinderen zonder astma. Vooral in de periodes waarin de ziekte klachten geeft, is de kwaliteit van leven (sterk) verminderd. Hoofdpijn, buikpijn of misselijkheid komen bij kinderen met astma vaker voor dan bij kinderen zonder astma. Ook beperkt de ziekte vaak de mogelijkheden tot het beoefenen van sport of andere lichamelijke activiteiten. Daarnaast kan het lijden aan astma ook het sociale leven, bijvoorbeeld naar een feestje gaan, bij andere kinderen eten en ergens op bezoek gaan, sterk negatief beïnvloeden. Dit kan gevoelens van eenzaamheid en depressie veroorzaken. Onderzoek heeft uitgewezen dat astma bij meisjes een sterkere negatieve invloed heeft op de kwaliteit van leven dan bij jongens. Oudere kinderen (10 tot 13 jaar) melden meer negatieve invloed van astma op de kwaliteit van leven dan jonge kinderen. 5,6 Mensen met astma in de leeftijdscategorie 15 t/m 24 jaar geven aan in sociaal opzicht beter te functioneren dan mensen met astma die ouder zijn. Vrouwen voelen zich sociaal meer beperkt dan mannen. De gevonden verschillen zijn consistent over de jaren heen. Ook bij veel volwassen astmapatiënten beperkt de ziekte in meer of mindere mate zowel het lichamelijk functioneren (fietsen, boodschappen doen, traplopen, sporten) als het sociaal functioneren (uitgaan). 6 Mensen met astma melden gemiddeld meer problemen te ondervinden op Pagina 2 van 11

Bijlage 6 het gebied van werken en wonen dan mensen zonder astma. De vermindering van de kwaliteit van leven is sterker bij vrouwen, bij oudere mensen en bij laag opgeleiden. Mensen met astma zijn gemiddeld minder tevreden en gelukkig met het leven dan mensen zonder astma: 26% voelt zich niet gelukkig, terwijl dit onder de algemene bevolking 12% is. 3 Arbeidsparticipatie De arbeidsparticipatiegraad onder mensen met astma is in de periode 2001 2007 toegenomen. 4 In het bijzonder in 2005 is een relatief sterke stijging te zien van 5% ten opzichte van 2003. Deze stijging heeft zich in gelijke mate voortgezet in de jaren 2006 en 2007. In 2007 had 70% van de mensen met astma een betaalde baan. De arbeidsparticipatiegraad van mensen met astma was daarmee vergelijkbaar met die van de algemene Nederlandse beroepsbevolking. Mensen met astma werkten gemiddeld 29,2 uren, Dit is minder dan in de algemene beroepsbevolking waar in 2004 gemiddeld 35,2 uur per week gewerkt werd (CBS, 2006). Een mogelijke verklaring voor (een deel van) de stijging vanaf 2005 kan zijn de invoering van de Wet Verlenging Loondoorbetaling bij Ziekte, die in januari 2004 van kracht ging. Volgens deze wet moeten werkgevers hun zieke werknemers twee jaar (voorheen één jaar) doorbetalen, alvorens de werknemer wordt beoordeeld voor een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Ook de strengere herkeuring voor de arbeidsongeschiktheid sinds oktober 2004 kan hebben bijgedragen aan de toegenomen arbeidsparticipatie van mensen met astma. Figuur 1-1: Arbeidsparticipatie van mensen met astma en mensen met COPD in de leeftijd van 15 t/m 64 jaar, 2001 2007 Bron: Nivel: Monitor zorg- en leefsituatie van mensen met astma en mensen met COPD, Trends en ontwikkelingen over de periode 2001-2008 Prevalentie en incidentie Onder volwassenen komt astma vaker voor onder vrouwen dan onder mannen. Bij kinderen is dit juist omgekeerd. In 2007 waren er ongeveer 541.000 mensen gediagnosticeerd met astma, 293.000 mannen en 248.000 vrouwen. Dat komt overeen met 3.0% van de mannen in Nederland en 3,5% van de vrouwen. Van hen de 541.000 astmapatiënten waren er 22% jonger dan 15 jaar, 60 % jonger dan 45 jaar en 13% ouder dan 65 jaar. 7 (Let op: de jaarprevalentie is gelijk aan de puntprevalentie op 1 januari plus de jaarincidentie) Ongeveer 119.000 kinderen (onder de 15 jaar) in Nederland hebben (officieel) astma. 7 Dit is zo n 4 % van de Nederlandse kinderen van die leeftijdsgroep. In de leeftijdscategorie 0-4 jaar is de prevalentie ongeveer 4%, in de leeftijd 5-9 jaar is dit ongeveer 4% en in de leeftijd 10-14 jaar is dit ongeveer 4,5%. Anders dan bij volwassenen komt bij kinderen astma bijna anderhalf keer zoveel voor bij jongens als bij meisjes. 1 Pagina 3 van 11

Bijlage 6 De diagnose astma kan tot op een leeftijd van ongeveer 6 jaar zelden met zekerheid worden gesteld. Bij jonge kinderen leiden luchtweginfecties, in combinatie met een kleine diameter van de luchtwegen vaak tot astma-achtige klachten, zoals een piepende ademhaling. Het aantal kinderen dat last heeft van astmatische klachten zoals piepen, hoesten en/of kortademigheid bedraagt ongeveer 300.000 kinderen. Van de kinderen van twee tot vijftien jaar heeft 4-12% last van kortademigheid en 5-20% heeft last van piepen. Bij ruim de helft van de kinderen met een vroege diagnose astma is de ziekte een jaar na de diagnose over. Dit strookt niet met het gegeven dat astma een chronische ziekte is. Kinderen van Marokkaanse afkomst lijken minder kans te hebben op astmaklachten dan autochtone kinderen, kinderen van Turkse of Antilliaanse afkomst lijken juist meer risico te hebben op astmaklachten. 8 Meer dan 10% (ruim 1,6 miljoen mensen) van de Nederlandse bevolking geeft aan wel eens last te hebben (gehad) van astmaklachten zoals piepen op de borst en kortademigheid. Dat veel meer mensen aangeven astmaklachten te hebben (gehad) dan dat er diagnoses astma gesteld zijn, heeft een aantal oorzaken. Bij niet alle mensen zijn de klachten zo ernstig dat aan de diagnose astma wordt voldaan. Ook melden niet alle mensen met astma zich bij hun huisarts, en tenslotte onderkent de huisarts niet (meteen) alle gevallen van astma. Tabel 1-1: Astma jaarprevalentie 2007, per leeftijdsgroep Astma Jaarprevalentie 2007* Leeftijdsklasse mannen vrouwen totaal 0-4 24.929 11.970 36.899 5-9 23.802 15.757 39.559 10-14 24.179 18.935 43.114 15-19 19.634 17.945 37.579 20-24 14.111 15.130 29.241 25-29 12.203 14.868 27.071 30-34 13.058 17.264 30.322 35-39 17.068 23.507 40.575 40-44 18.167 26.050 44.217 45-49 16.930 25.488 42.418 50-54 14.803 22.904 37.707 55-59 13.918 21.699 35.617 60-64 11.434 17.951 29.385 65-69 8.513 13.760 22.273 70-74 6.613 11.312 17.925 75-79 4.771 8.959 13.730 80-84 2.808 6.073 8.881 85+ 1.440 3.990 5.430 Totaal alle leeftijden 248.381 293.562 541.943 Bron: Nationaal Kompas 7 *De jaarprevalentie is de punt-prevalentie op 1 januari + het aantal nieuwe gevallen gedurende dat jaar bij elkaar opgeteld In 2007 werden 97.700 mensen voor het eerst gediagnosticeerd als astmapatiënt: 45.500 mannen en 52.200 vrouwen (5,6 per 1000 mannen en 6,3 per 1000 vrouwen). Op jonge leeftijd (tot 10 jaar) is de incidentie van astma bij jongens hoger dan bij meisjes. Boven de 10 jaar is de incidentie bij vrouwen hoger. 7 Pagina 4 van 11

Bijlage 6 Sterfte In 2011 overleden 69 personen in Nederland als gevolg van astma als primaire doodsoorzaak (23 mannen en 46 vrouwen). 9 Het merendeel van hen was ouder dan 70 jaar. Als secundaire doodsoorzaak wordt astma vaker genoemd dan als primaire doodsoorzaak. In 2010 overleden 128 personen met astma als secundaire doodsoorzaak. Bij deze 128 personen speelde geen van de andere longaandoeningen in dit boekje een rol. Bij 16 personen was dit wel het geval. 9 Tabel 1-2: Sterftecijfers Astma, primaire en secundaire doodsoorzaak 2006-2011 1 2 3 Astma primair Secundair* totaal* 2006 68 108 176 2007 60 113 173 2008 68 126 194 2009 58 102 160 2010 58 128 186 2011 69 Kolom 1: het aantal overledenen met astma als primaire doodsoorzaak. Kolom 2: het aantal overledenen waarbij astma als secundaire doosoorzaak wordt genoemd. Deze overledenen hebben geen aandoening uit dit boekje als primaire doodsoorzaak. Kolom 3: het totaal aan overledenen en waarbij astma is genoemd als primaire doodsoorzaak of als secundaire doodsoorzaak. Internationaal In Nederland ligt de prevalentie van piepen op de borst op een vergelijkbaar niveau met dat in België en Duitsland. De prevalentie in het Verenigd Koninkrijk is, net als in andere Engelstalige gebieden (Nieuw Zeeland, Australië, de VS en Canada) om nog onverklaarde redenen beduidend hoger. Er blijkt een sterke noordwest/zuidoost gradiënt te bestaan met de hoogste prevalentie in het Verenigd Koninkrijk en de laagste prevalentie in Albanië en Griekenland. Dit blijkt uit de ISAAC-studie onder kinderen (7-9 en 13-14 jaar). 11 Sinds de tweede fase van de studie (1998) is Nederland betrokken bij de ISAAC-studie. Naar schatting was in 2007 de prevalentie van astma wereldwijd 300 miljoen. Jaarlijks sterven er wereldwijd 250.000 mensen aan astma (WHO 2007). 20 Figuur 1-2: prevalentie van astma wereldwijd, als percentage van de bevolking Bron: WHO 20 Pagina 5 van 11

Bijlage 6 De sterfte aan astma in Nederland ligt ver onder het gemiddelde in de EU. Na Griekenland heeft Nederland de laagste sterfte aan astma. Het EU gemiddelde in 2009 was 0,9/100.000; voor Nederland was dit in 2009 0.04/100.000 inwoners. 10 Figuur1-3: Sterfte (per 100.000) aan astma in een aantal Europese landen in 2000 en 2009; gestandaardiseerd naar de Europese bevolking (ESR). Bulgarije Denemarken 2009 Duitsland Estland 2000 Finland Griekenland Hongarije Ierland IJsland Kroatie Letland Litouwen Luxemburg Malta Nederland Norwegen Oostenrijk Polen Portugal Roemenie Slovenie Slowakije Spanje Tsjechie Verenigd Koninkrijk Zweden Bron: Eurostat, 2012 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 DALY s De ziektelast ( burden of disease ) van een aandoening wordt uitgedrukt in DALY s (Disability- Adjusted Life-Years). Het aantal DALY s is het aantal gezonde levensjaren dat een populatie verliest door de ziekte. De berekening van DALY s berust op vier belangrijke aspecten van de ziekte: het aantal mensen dat aan de ziekte lijdt, de ernst van de ziekte, de sterfte aan de ziekte en de leeftijd waarop de sterfte optreedt. Met behulp van DALY s is het mogelijk de invloed van ziekten onderling te vergelijken wat betreft hun invloed op de volksgezondheid. Astma draagt in Nederland in 2007 bij tot ca. 36.600 DALY s. 12 Ter vergelijking: diabetes is verantwoordelijk voor ca. 166.100 DALY s, reumatoïde artritis voor ca. 78.900 DAL Y s en angststoornissen en depressies voor 370.000 DALY s. Kosten en gebruik van de gezondheidszorg In 2007 bedroegen de totale kosten aan ziekten van de ademhalingswegen 2,6 miljard euro (definitie rapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning -VTV). Daarvan kwam 957 miljoen euro voor rekening van de zorg voor mensen met astma en/of COPD, 475 miljoen euro voor mannen en 482 Pagina 6 van 11

Bijlage 6 miljoen euro voor vrouwen. 13 De zorgkosten voor een patiënt met COPD zijn ongeveer drie maal zo hoog zijn als die voor een patiënt met astma. 14 Uitgaande van deze verdeelsleutel en van de prevalentiecijfers van astma en COPD in 2007 zouden de kosten voor astma in 2007 331,6 miljoen euro bedragen. Mensen met astma maken veel gebruik van de medische zorg. Negenentachtig procent van de patiëntenpopulatie had in 2009 contact met de huisarts. 3 Ter vergelijking: driekwart van de algemene bevolking van 15 jaar en ouder bezocht in dat jaar minstens eenmaal de huisarts. Het aantal contacten per jaar met de huisarts is voor mensen met astma gelijk aan dat voor mensen zonder astma. Net als in de algemene bevolking bezochten mensen met astma in 2009 hun huisarts gemiddeld 5,1 keer. Meer dan de helft van de mensen met astma, namelijk 56%, bezocht een medisch specialist en 11% werd opgenomen in het ziekenhuis. 3 Ook deze percentages liggen hoger dan onder de algemene bevolking (respectievelijk 44% en 8%). Het aantal contacten met een medisch specialist ligt onder mensen met astma ook hoger dan onder de algemene bevolking: 5,9 contacten per jaar tegenover 2,0 per jaar voor de algemene bevolking. In de zorg voor astma is een aantal ontwikkelingen zichtbaar, zowel binnen de huisartsenzorg, als binnen de ziekenhuiszorg. Het percentage patiënten dat contact had met de huisarts in de periode 2004-2009 daalde van 5,7 per jaar in 2004 naar 3,9 in 2008. Vervolgens steeg het aantal contacten weer naar 5,1 per jaar in 2009. Het percentage mensen met astma dat contact heeft met een praktijkondersteuner huisarts (POH) steeg fors in diezelfde periode: van 17% in 2004 naar 40% in 2009. Onderzoek wijst uit dat de POH de laatste jaren een deel van de zorg voor de astmapatiënt van de huisarts heeft overgenomen. Het aantal contacten van astmapatiënten met de POH ten opzichte van het aantal contacten met de huisarts is daardoor relatief toegenomen. Het gebruik van de paramedische zorg, waaronder de fysiotherapeut door mensen met astma bleef stabiel. In 2009 had 14% van de werkzame mensen met astma contact met de bedrijfsarts. Dit percentage is stabiel over de jaren heen. 3 Het aantal dagopnamen voor astmapatiënten steeg van 460 in 2000 (7% van alle ziekenhuisopnamen) naar 5565 in 2009 (42% van het totaal aantal ziekenhuisopnamen voor astma). De totale kosten van deze dagopnamen gebaseerd op prijspeil van 2007 waren 111.320 in het jaar 2000 en 1.346.730 in 2009. 15 In 2009 werden er 7550 mensen op genomen in het ziekenhuis vanwege astma. Deze opnamen samen telden 38.429 verpleegdagen. De gemiddelde verpleegduur daalde van 7,26 dagen in 2000 naar 5,09 dagen in het jaar 2009. Pagina 7 van 11

Bijlage 6 Figuur 1-4: Verpleegdagen voor astma 2000-2009, bron RIVM 15 verpleegdagen voor astma aantal dagen 50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 jaar 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 verpleegduur klinische opnamedagen dagopnames verpleegduur In 2009 ontving 22% van de mensen met astma mantelzorg. Het gebruik van mantelzorg bij astma steeg tussen 2004 en 2009 van 14% naar 22%. De hulp lag bijna uitsluitend op het huishoudelijk vlak Het zijn met name partners die mantelzorg verlenen, gevolgd door niet-inwonende familieleden. 3 In Nederland is het aantal gebruikers van astma- en COPD-medicatie de afgelopen jaren licht gestegen: van 1.516.000 in 2006 naar circa 1.548.000 in 2010. 16 Dit is een stijging van gemiddeld 0,5% per jaar. De stijging van de medicatiekosten (tot 444 miljoen euro in 2010) in dezelfde periode ligt met gemiddeld 2,8% per jaar hoger dan op grond van de toename van het aantal gebruikers mocht worden verwacht. Dit verschil is vooral toe te schrijven aan een toename van het gebruik van combinatiepreparaten (een langwerkend ß-sympathicomimeticum met een inhalatiecorticosteroïd). De kosten voor deze combinatiepreparaten zijn gestegen van 185 miljoen euro in 2006 naar 216 miljoen euro in 2010. Hiermee zijn deze preparaten goed voor bijna de helft van de totale kosten voor alle astma- en COPD-medicatie. Deze groei gaat voor een deel ten koste van het gebruik van de enkelvoudige sympathicomimetica en corticosteroïden. In 2010 gebruikten landelijk 94 op de 1.000 mensen astma- en/of COPD-medicatie. Daarbij bestaat er weinig regionale variatie. Een uitzondering vorm de regio Noord-Holland noord; het aantal gebruikers van astma en/of COPD medicatie ligt in die regio ruim onder het gemiddelde (minder dan 85 per 1000 inwoners). Zie onderstaand figuur. Pagina 8 van 11

Bijlage 6 Figuur 1-5: Gebruikers Astma- en COPD-middelen 2010, per 1000 inwoners Bron: GIPeilingen 2010 16 In 2010 waren er 1.548.000 gebruikers van astma- en/of COPD-medicatie. Dit is bijna 10% van de Nederlandse bevolking. Het aantal gebruikers van astma- en/of COPD-medicatie is groter dan het aantal diagnoses astma en/of COPD. (zie prevalentie cijfers). Dit komt overeen met het verschil tussen het aantal patiënten op basis van bevolkingsonderzoek en het aantal patiënten geregistreerd in de huisartsenregistraties. In dit hoofdstuk is uitgegaan van het totaal van de kosten voor de aandoening op basis van cijfers van CVZ, GIPeilingen en Kosten van Ziekten studie. Later dit jaar zal door het RIVM een update worden gepubliceerd van het rapport uit 2004 Inventarisatie van het gebruik en de kosten van zorg voor astma en COPD in Nederland (van Hoogendoorn EJI, Feenstra TL, et al.) Dit rapport, Maatschappelijke kosten van respiratoire aandoeningen: astma, COPD en respiratoire allergieën, zal meer inzicht geven over het gebruik van zorg en de kosten van de gediagnosticeerde patiënt per leeftijdsgroep en geslacht. Naast astma en COPD zal ook respiratoire allergie worden onderzocht. Trends De Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) 2010 meldt dat astma en diabetes, net als in 2006, van alle aandoeningen de grootste stijgers zijn qua prevalentie. 17 Sinds begin jaren negentig is de prevalentie van astma sterk toegenomen, vooral bij kinderen. Zoals ook in de VTV-2006 werd geconstateerd, daalt de prevalentie onder kinderen echter sinds een aantal jaren weer, en deze daling heeft zich de laatste jaren voorgezet. De stijging van astma die toch nog te zien is, komt vooral door de stijging bij volwassenen en is waarschijnlijk een gevolg van de stijging die in de jaren negentig bij de kinderen plaatsvond. 18 Uitgaande van alleen demografische ontwikkelingen zal het absoluut aantal personen met astma tussen 2005 en 2025 met 1,9% stijgen. 19 Dit is laag ten opzichte van de ouderdomsziekten - Pagina 9 van 11

Bijlage 6 bijvoorbeeld COPD - waarvan de prevalentie met 30-50% zal toenemen. Het aantal patiënten met COPD zal naar schatting tussen 2005 en 2025 met 38% stijgen. Astma is een ziekte die met name bij kinderen en jongvolwassenen voorkomt en minder bij ouderen. De vergrijzing heeft dus geen invloed op het aantal patiënten met astma. Bronnen 1. Astmafonds (www.astmafonds.nl/over-longen/astma) 2. Hoeymans N (RIVM), Schellevis FC (NIVEL), Wolters I (NIVEL). Comorbiditeit bij 15 veelvoorkomende aandoeningen in de huisartspraktijk. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. (www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/chronischeziekten-en-multimorbiditeit/comorbiditeit-bij-15-veelvoorkomende-aandoeningen-in-dehuisartspraktijk) 3. Houtum van L, Spreeuwenberg P, Heijmans M. Zorgsituatie van mensen met astma, rapportage 2010. Nivel 2011 (www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/rapport- Zorgsituatie-met-Methode-astma-2010.pdf) 4. Heijmans MJWM, Spreeuwenberg P, Rijken PM. Monitor zorg- en leefsituatie van mensen met astma en mensen met COPD Trends en ontwikkelingen over de periode 2001 2008. Nivel 2009 (www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/copd-trendrapport.pdf) 5 Beaumont M, Tijhuis MAR. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij astma en CO PD vergeleken met andere groepen in Nederland. RIVM Rapport 260853001. Bilthoven: RIVM, 2000. (www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260853001.pdf) 6 Tabak C, Tijhuis MAR. De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij astma en CO PD vergeleken met andere groepen in Nederland. Deel 2. RIVM Rapport 260853002. Bilthoven: RIVM 2002. (www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260853002.pdf) 7 Gommer AM (RIVM), Poos MJJC (RIVM). Astma: prevalentie, incidentie en sterfte naar leeftijd en geslacht. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 13 december 2011. (www.nationaalkompas.nl/gezondheid-enziekte/ziekten-en-aandoeningen/ademhalingswegen/astma/cijfers-astma-prevalentieincidentie-en-sterfte-uit-de-vtv-2010) Bewerking door Information Research Caspers. 8 Gabriela C, Silva LM, Arends LR, Raat H, Moll HA, Hofman A, Jaddoe VW and De Jongste JC. Early respiratory morbidity in a multicultural birth cohort the Generation R study. Eur J Epidemiol. 2012; 27: 453-62. 9 CBS Doodsoorzakenstatistiek, 2012, cijfers bewerkt door Information Research Caspers 10. Eurostat.(Statistische database van de Europese Unie), 2012 11 International Study of Asthma and Allergy in Children (ISAAC) http://isaac.auckland.ac.nz 12 Gommer AM (RIVM), Poos MJJC (RIVM), Hoeymans N (RIVM). Verloren levensjaren, ziekte en ziektelast voor 56 geselecteerde aandoeningen. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM (www.nationaalkompas.nl/gezondheiden-ziekte/sterfte-levensverwachting-en-daly-s/ziektelast-in-daly-s/verloren-levensjaren-ziekteen-ziektelast-voor-56-geselecteerde-aandoeningen) 13 RIVM / VWS: Kosten van ziekten (www.kostenvanziekten.nl) 14 Hoogendoorn EJI, Feenstra TL, et al. Inventarisatie van het gebruik en de kosten van zorg voor astma en COPD in Nederland. Bilthoven: RIVM rapport 260604001, 2004. (www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260604001.pdf) 15. Nog niet gepubliceerde uitgave van RIVM, Maatschappelijke kosten van respiratoire aandoeningen: astma, COPD en respiratoire allergieën Pagina 10 van 11

Bijlage 6 16 GIPeilingen 2010, Ontwikkelingen genees- en hulpmiddelengebruik. CVZ oktober 2011 17 Poos MJJC (RIVM), Gommer AM (RIVM). Wat zijn de grootste veranderingen in het ziektepatroon? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM (www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziektenen-aandoeningen/wat-zijn-de-grootste-veranderingen-in-het-ziektepatroon) 18 Gezondheid en determinanten Deelrapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010 Van gezond naar beter. RIVM, 2010 (www.vtv2010.nl/object_binary/o9228_rivm02- Gezondheid-en-determanten-VTV-2010.pdf) 19 Smit HA (RIVM), Boezen HM (UMCG), Poos MJJC (RIVM). Neemt het aantal mensen met astma toe of af? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. (www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/ademhalingswegen/astma/trend) 20. WHO Global surveillance, prevention and control of CHRONIC RESPIRATORY DISEASES, 2007 http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241563468_eng.pdf Pagina 11 van 11

bron linh 2007 en GIP 2007, tenminste 15 voorschriften met diagnosecode astma astma aandeel Totaal A 1.310.452 0,70% Totaal B 396.160 0,21% Totaal C 611.300 0,32% Totaal D 105.126 0,06% Totaal G 24.332 0,01% Totaal H 1.685.746 0,89% Totaal J 1.588.981 0,84% Totaal L 0 0,00% Totaal M 191.111 0,10% Totaal N 533.127 0,28% Totaal R 178.936.451 94,97% Totaal S 96.463 0,05% Totaal V 2.931.451 1,56% Totaal 188.410.702 100,00% excl. Immunotherapie 0-9 11.740.234,01 7% 10-19 17.249.031,06 10% 20-29 15.474.251,20 9% 30-39 23.112.445,30 13% 40-49 33.361.747,30 19% 50-59 29.705.619,83 17% 60-69 21.080.239,46 12% 70-79 14.060.457,47 8% >79 6.822.487,82 4% totaal 172.606.513,45 100% als ook allergenen zijn meegenomen astma 0-9 11.740.234,01 10-19 18.877.614,76 20-29 15.474.251,20 30-39 23.329.589,79 40-49 34.447.469,77 50-59 29.705.619,83 60-69 21.080.239,46 70-79 14.060.457,47 >79 6.822.487,82 totaal 175.537.964,11 kosten voor astmamedicatie per leeftijd sten 40.000.000,00 35.000.000,00 30.000.000,00 25.000.000,00 20.000.000,00

kos 15.000.000,00 10.000.000,00 5.000.000,00 0,00 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 leeftijd

70-79 >79

Bijlage 8 Referent prof. dr. H.A.M. Kerstjens, longarts Universitair Medisch Centrum Groningen Hoofdstuk 2 COPD Kenmerken, oorzaken en beloop COPD staat voor chronic obstructive pulmonary disease = chronisch obstructief longlijden en is een verzamelnaam voor o.a. chronische bronchitis en emfyseem. De aandoening kenmerkt zich door een niet (geheel) omkeerbare luchtwegobstructie en gaat gepaard met een abnormale ontstekingsreactie van de longen op prikkels van buitenaf, zoals roken of kleine gasdeeltjes. 1 Chronisch hoesten, overmatige aanmaak van slijm in de longen en kortademigheid zijn kenmerkende klachten voor de ziekte. Het ziekteproces speelt zich vooral af in de kleinere luchtwegen en in het longweefsel rond en aan het eind van de luchtwegen: het parenchym. De beginfase van COPD verraadt zich vooral door hoesten en een toename van slijmvorming in de longen. Wanneer de ziekte voortschrijdt, raakt de structuur van de longen beschadigd en neemt de luchtwegobstructie verder toe. Kortademigheid, in eerste instantie alleen bij inspanning, en in een ernstiger stadium ook in rust, is dan ook een belangrijk symptoom van COPD. COPD wordt gedefinieerd aan de hand van de GOLD (Global inititiative for Obstructive Lung Disease) criteria. 1 Deze criteria zijn gebaseerd op longfunctiemetingen. Bij licht COPD (GOLD stadium 1) is het 1-secondevolume (FEV 1, de hoeveelheid lucht die iemand in één seconde maximaal kan uitademen) afgenomen met maximaal 20 procent ten opzichte van de gemiddelde gezonde leeftijdsgenoot, bij matig COPD (GOLD 2) bedraagt de afname tussen de 20 en 50 procent en bij ernstig COPD (GOLD 3) 50 tot 70 procent. Bij zeer ernstig COPD (GOLD 4) is het 1-secondevolume minder dan 30 procent van dat bij een gezonde leeftijdsgenoot. 1 Het gebruik van alleen deze indeling (de ernst van de luchtwegobstructie) geeft onvoldoende inzicht over de ziektelast, de prognose en de kwaliteit van leven. Andere factoren, zoals de ernst van de kortademigheid, klachten zoals hoesten en het opgeven van slijm, de ernst en frequentie van exacerbaties, beperkingen van het inspanningsvermogen, en de aanwezigheid van co-morbiditeit zijn mede bepalend voor de ernst van COPD. Ook de mate waarin de patiënt erin slaagt zich aan zijn stoornis aan te passen speelt een belangrijke rol bij de ervaren ziektelast en de ervaren kwaliteit van leven. De nieuwe COPD zorgstandaard hanteert daarom een andere indeling namelijk: mensen met COPD met een lichte, matige of ernstige ziektelast. 2 De meeste mensen krijgen pas op latere leeftijd COPD. Bij acht op de tien patiënten is de oorzaak van COPD het roken van tabak. Roken beschadigt de longen ernstig waardoor longziekten zich gemakkelijker kunnen ontwikkelen. Ook ex-rokers die al jaren zijn gestopt met roken, lopen een verhoogd risico op COPD. Rokers die de diagnose COPD krijgen, krijgen het advies alsnog zo snel mogelijk te stoppen. Verder roken verergert de klachten en versnelt het verloop van de ziekte. Bij ongeveer 15% van de patiënten is langdurige blootstelling aan giftige stoffen en/of kleine stofdeeltjes de oorzaak van COPD. Dit kan gebeuren tijdens het werk, in huis of elders in de leefomgeving. Het kan gaan om verschillende soorten stoffen, waaronder uitlaatgassen, chemische stoffen, of koken op fossiele brandstoffen in slecht geventileerde ruimte. Bij sommige mensen is COPD het gevolg van langdurig meeroken met anderen. 3,4 Ook kan een erfelijk enzymgebrek de oorzaak van de ziekte zijn. Deze vorm van erfelijk longemfyseem, alpha-1-antitrypsine deficiëntie, komt volgens schatting in Nederland voor bij 5.000 tot 10.000 personen. 5 Pagina 1 van 14

Bijlage 8 COPD is zoals gezegd - niet te genezen. Het is bovendien een progressieve aandoening. De klachten zullen dus toenemen in de tijd. Wel is het mogelijk met behulp van leefstijlveranderingen (o.a. stoppen met roken en meer bewegen) en gerichte therapie de ziektelast te verminderen en de verdere achteruitgang van de longfunctie af te remmen. De levensverwachting van mensen met COPD is circa 6,9 jaar korter dan gemiddeld. Comorbiditeit Bij een kwart tot de helft van de mensen met COPD is sprake van comorbiditeit. 2,6 Zo is er bij de patiënt met een gevorderd stadium van COPD vaak sprake van cardiovasculaire aandoeningen, gastro-oesofageale reflux, osteoporose, longkanker, diabetes mellitus, cognitieve stoornissen, drukulcera en/of anemie. Ook angststoornis en/of een depressieve stoornis, delier of insomnia komen voor. 6 Comorbiditeit kan leiden tot het ontstaan of verergeren van klachten zoals dyspneu, frequentere en langdurigere ziekenhuisopnames, een vermindering van de kwaliteit van leven en een verhoogd risico op overlijden. Behandeling Een patiënt met COPD heeft niet alleen een fysiologische stoornis. Hij/zij ervaart ook klachten en beperkingen in het dagelijks functioneren en problemen in de kwaliteit van leven. Gezamenlijk vormen deze componenten de zogeheten integrale gezondheidstoestand van de patiënt. Het doel van de behandeling bij COPD is de integrale gezondheidstoestand van de patiënt te verbeteren. Naast de behandeling met medicijnen bestaat de behandeling in toenemende makte uit leefstijlinterventies, zoals begeleiding bij het stoppen met roken, bewegingstherapie en voedingstherapie. Bewegingstherapie en bij ernstig COPD ook training van ademspieren, zijn belangrijk voor het behouden of verbeteren van de conditie. Voedingstherapie, in combinatie met bewegingstherapie, kan helpen de neerwaartse spiraal van energietekort en ondervoeding te doorbreken. 2 Van de mensen met COPD gebruikt 70 tot 80 procent medicijnen, met name luchtwegverwijders, met als doel om de klachten te bestrijden. De meeste mensen met COPD gebruiken een combinatie van luchtwegverwijders en ontstekingsremmers. Luchtwegverwijders zorgen ervoor dat de spiertjes rondom de luchtwegen zich wat ontspannen, waardoor de luchtwegen wijder worden en de ademhaling gemakkelijker verloopt. Ook worden wel ontstekingsremmers gebruikt, vooral bij mensen met frequente exacerbaties. Het duurt een aantal weken voordat ontstekingsremmers hun werk gaan doen. Ontstekingsremmers zijn onderhoudsmedicijnen en moeten dan ook voor langere tijd heel strikt gebruikt worden. Deze therapietrouw is erg belangrijk voor een goede werking van de medicijnen. 7 Invloed op het leven De mate van kortademigheid is van directe invloed op de ervaren kwaliteit van leven van de patiënt. Het heeft invloed op zijn fysiek sociaal en psychisch functioneren. Mensen met COPD hebben vrijwel voortdurend klachten, variërend van hoesten en slijm opgeven tot alsmaar ernstiger wordende kortademigheid. Daarnaast maakt COPD de luchtwegen gevoeliger voor prikkels. Patiënten merken dit doordat zij extra kortademig worden als ze in aanraking komen met bijvoorbeeld rook, koude lucht, mist, parfum of andere sterk geurende stoffen. Wanneer mensen er niet in slagen om in een vroeg stadium van de ziekte te stoppen met roken en andere schadelijke prikkels te vermijden, mondt COPD meestal uit in ernstige beperkingen en handicaps. De belangrijkste oorzaak van die beperkingen vormt het verminderde Pagina 2 van 14

Bijlage 8 inspanningsvermogen dat ontstaat bij COPD. Mensen met COPD zijn hierdoor beperkt in hun dagelijkse doen en laten. Aanvankelijk ondervinden de patiënten met name problemen bij lichamelijk inspannende activiteiten als traplopen en boodschappen dragen. Naarmate de ernst van de ziekte toeneemt, worden ook dagelijkse activiteiten als wassen, aankleden, eten en deelnemen aan het sociale leven moeilijk. Als gevolg hiervan ervaren mensen met COPD gemiddeld meer problemen op fysiek, sociaal en emotioneel terrein. De vermindering van de kwaliteit van leven is sterker bij vrouwen, bij oudere mensen en bij laag opgeleiden. Daarnaast zijn mensen met COPD minder gelukkig en minder tevreden met het leven dan mensen zonder COPD; 27 procent van de patiënten voelt zich niet gelukkig, terwijl dit onder de algemene bevolking 12 procent is. 8, Arbeidsparticipatie De populatie mensen met COPD bestaat voor een groot deel uit ouderen. Meer dan de helft van de COPD patiënten is ouder dan 65-jaar. 9 Iets meer dan de helft van de mensen met COPD is laag opgeleid. Slechts 11% heeft een opleiding op HBO of WO niveau. Ter vergelijking: in 2007 was dat in 10 Nederland voor de bevolkingsgroep groep 15-64 jaar 25,4%. Cijfers over de arbeidsparticipatie van mensen met COPD in de leeftijd van 15 t/m 64 jaar lopen erg uiteen. De cijfers die er zijn, zijn meestal gebaseerd op kleine steekproeven. Mede als gevolg van deze kleine aantallen fluctueert de geschatte arbeidsparticipatiegraad van mensen met COPD in onderzoek tussen de 24% en 58%. 11 Duidelijk is wel dat de arbeidsparticipatiegraad onder mensen met COPD lager is dan onder de algemene Nederlandse bevolking, waarvan71% van de beroepsbevolking werkzaam was in 2010. Bijna alle werkende mensen met COPD geven aan problemen op het werk te hebben door hun mindere gezondheid. COPD is op dit moment de vijfde oorzaak van verzuim onder de Nederlandse werkzame bevolking. Bijna de helft van de mensen met COPD zonder werk is arbeidsongeschikt verklaard, van wie 80% volledig arbeidsongeschikt. Mensen met COPD willen graag werken, ook als ze nu geen betaalde baan hebben. Veertig procent van alle werkloze mensen met COPD in de leeftijd tot 65 jaar vindt het jammer geen werk (meer) te hebben. Deelname aan het arbeidsproces is één van de belangrijkste manieren om betrokken te blijven bij het maatschappelijke leven. In 2007 ontving 38% van de mensen met COPD één of meer (gehele of gedeeltelijke) uitkeringen. Ter vergelijking: in 2007 ontving 27% van de chronisch zieken en gehandicapten (15-65 jaar) een uitkering vanwege (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid. Van de mensen met astma ontving 20% in 2007 een uitkering en van de algehele bevolking had 11% een dergelijke uitkering. Het grootste deel betreft uitkeringen in verband met arbeidsongeschiktheid (WIA/WAO, WAZ, Wajong). 9 Prevalentie en incidentie Op 1 januari 2007 waren er 276.100 mensen met de diagnose COPD. Dit komt overeen met 18,3 per 1.000 mannen en 15,5 per 1.000 vrouwen. In 2007 kwamen er ongeveer 47.600 nieuwe COPDpatiënten bij (incidentie). Dit brengt het totaal aantal mensen met gediagnosticeerde COPD in 2007 op 323.600 (jaarprevalentie). 12 Er is bij COPD sprake van onderdiagnostiek, met name bij mensen met een lichte ziektelast. Onderdiagnostiek kan verschillende oorzaken hebben. Niet alle mensen met chronische hoestklachten en slijm opgeven melden zich bij de huisarts. Mensen raken soms langzaam gewend aan de benauwdheid en ervaren deze klacht niet meer als zodanig. Ook onderkent de huisarts niet (meteen) alle gevallen van COPD. Een studie onder langdurig rokers heeft uitgewezen dat 47% van hen COPD heeft. Bij meer dan de helft (30% van alle rokers) was die diagnose nog niet gesteld. Van Pagina 3 van 14

Bijlage 8 de nieuw opgespoorde COPD-patiënten had 3% ernstig COPD (GOLD stage III). 13 Er komt overigens ook overdiagnostiek voor. Tabel 2-1: Prevalentie van de Goldstadia bij COPD-patiënten in de Nederlandse populatie 2 Gold stadium FEV1 (voorspelde waarde) Prevalentie Bij een FER van < 70% Prevalentie Heden > Toekomst I Licht >80% 28% > + 120% II Matig ernstig 50-80% 54% > + 27% III Ernstig 30-50% 15% > + 30% IV Zeer ernstig < 30% (of < 50% bij aanwezigheid van longfalen) 3% > + 120% De eerste symptomen van COPD doen zich meestal voor na het veertigste levensjaar. Het aantal mensen met COPD neemt snel toe met de stijging van de leeftijd. Meer dan 10 procent van de bevolking heeft wel eens last van COPD-achtige klachten zoals chronisch hoesten en slijm opgeven. Hoewel COPD een ziekte is die vooral bij ouderen voorkomt, neemt het aantal mensen dat op jongere leeftijd COPD krijgt toe. 11 Uit onderzoek blijkt dat het aantal COPD patiënten de komende jaren (nog) sterk zal toenemen. Dit betreft alle categorieën COPD-patiënten (mensen met een lichte, matige of ernstige ziektelast). Overigens is het niet zo dat mensen met COPD met een lichte ziektelast zeker een ernstige ziektelast zullen ontwikkelen, of mensen met een licht gestoorde longfunctie zeker een ernstige. Omdat COPD zich meestal pas voordoet na het 40 ste levensjaar, is er voor gekozen de leeftijdsspecifieke prevalentie- en sterftecijfers voor de groep 0-40 jaar niet op te nemen in deze publicatie. Zoals in de inleiding van dit hoofdstuk aangegeven kan een erfelijk enzymgebrek de oorzaak van de ziekte zijn. Dit komt echter naar schatting bij 5000 à 10.000 personen voor in Nederland en verschijnselen openbaren zich vaak pas op latere leeftijd. De geaggregeerde data zijn wel inclusief de gerapporteerde cijfers over 0-40 jarigen en zijn als totaalcijfer internationaal vergelijkbaar. Tabel 2-2: Jaarprevalentie van COPD in Nederland per leeftijdsgroep, 2007 Relatief per 1.000 absoluut Leeftijdsklasse mannen vrouwen mannen vrouwen totaal 40-44 6,67 7,81 4.427 5.045 9.472 45-49 11,24 13,79 7.003 8.469 15.472 50-54 18,43 22,03 10.508 12.402 22.910 55-59 28,75 31,20 16.090 17.139 33.229 60-64 42,38 39,69 19.800 18.407 38.207 65-69 64,29 49,35 22.282 17.882 40.164 70-74 96,35 60,36 26.115 18.966 45.081 75-79 132,39 70,44 26.587 19.354 45.941 80-84 148,32 72,11 18.267 15.584 33.851 85+ 129,40 63,8 9.323 12.138 21.461 Totaal alle leeftijden 21,04 18,55 170.223 153.396 323.619 inclusief 0-40 Bron RIVM, 12 Pagina 4 van 14

Bijlage 8 Sterfte COPD gaat gepaard met een hoge mortaliteit. In 2011 overleden in Nederland 6383 personen (3476 mannen en 2907 vrouwen) door COPD als primaire doodsoorzaak. 14 Dit komt overeen met 42,1 sterfgevallen per 100.000 mannen en 34,5 per 100.000 vrouwen. Hiermee is 4,7 procent van de totale sterfte in 2011 in Nederland toe te schrijven aan COPD (5,3% van de totale sterfte bij mannen en 4,1% van de totale sterfte bij vrouwen). COPD behoort daarmee tot de top vijf van de ziekten met de hoogste sterfte in Nederland. Tabel 2-3: Sterfte aan COPD 2006-2011 bij mannen en vrouwen COPD/jaar man vrouw totaal 2006 3.610 2.614 6.224 2007 3.684 2.688 6.372 2008 3.491 2.744 6.235 2009 3.504 2.722 6.226 2010 3.297 2.708 6.005 2011 3.476 2.907 6.383 Bron CBS doodsoorzakenstatistiek, 2012 14 Tot en met 2010 daalde de sterfte aan COPD bij mannen, de stijging van sterfte bij vrouwen leek in 2010 niet langer significant. Sterftecijfers uit 2011 laten echter weer een ander beeld zien. Nog niet duidelijk is of dit mede veroorzaakt wordt door een betere registratie van COPD als doodsoorzaak. Vanwege de onderschatting van COPD als doodsoorzaak zijn bij het CBS de cijfers over COPD als tweede doodsoorzaak opgevraagd. Deze cijfers laten zien dat jaarlijks bij een kleine 5000 overledenen COPD als tweede doodsoorzaak een rol speelde. Bij een kleine 1000 van deze groep speelde een overlap met een andere longaandoening beschreven in dit boekje een rol als primaire doodsoorzaak. Bij ruim 4000 was dit niet het geval. Ook is een opsplitsing gemaakt naar de plaats van overlijden. Het lijkt er op dat COPD minder vaak genoemd wordt als primaire doodsoorzaak in de thuissituatie dan in het ziekenhuis. Mogelijk speelt hierbij ook de ernst van de aandoening een rol. Tabel 2-4: Plaats van overlijden aan COPD als primaire of secundaire doodsoorzaak Totaal Ziekenhuis Thuis Elders/onbekend COPD 2006 prim+sec 10.423 4.014 2.474 3935 prim 6.224 2.564 1.309 2351 sec 4.199 1.450 1.165 1584 2007 prim+sec 10.461 4.089 2.357 4015 prim 6.372 2.679 1.304 2389 sec 4.089 1.410 1.053 1626 2008 prim+sec 10.257 4.042 2.272 3943 prim 6.235 2.614 1.263 2358 sec 4.022 1.428 1.009 1585 2009 prim+sec 10.125 3.814 2.381 3930 prim 6.226 2.566 1.318 2342 sec 3.899 1.248 1.063 1588 2010 prim+sec 10.147 3.549 2.430 4168 prim 6.005 2.285 1.352 2368 sec 4.142 1.264 1.078 1800 Bron CBS doodsoorzakenstatistiek, februari 2012 14 Pagina 5 van 14

Bijlage 8 Tabel 2-5 Sterfte aan COPD (primaire doodsoorzaak) relatief per 100.000 en absoluut in 2011 Sterfte COPD Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen Totaal leeftijd Relatief per 100.000 Absoluut 40 tot 45 jaar 0,61 0,31 4 2 6 45 tot 50 jaar 2,29 3,58 15 23 38 50 tot 55 jaar 6,66 9,58 40 57 97 55 tot 60 jaar 12,80 19,33 70 105 175 60 tot 65 jaar 28,01 33,62 155 185 340 65 tot 70 jaar 55,54 58,02 217 232 449 70 tot 75 jaar 138,82 100,01 420 335 755 75 tot 80 jaar 307,61 167,02 674 468 1142 80 tot 85 jaar 596,35 240,20 831 532 1363 85 tot 90 jaar 1053,04 378,34 705 549 1254 90 tot 95 jaar 1488,41 547,24 280 314 594 Ouder dan 95 1935,08 674,61 62 103 165 40-95+ 83,66 65,60 3473 2905 6378 Totaal alle leeftijden 42,17 34,56 3476 2907 6383 Bron CBS, Statline 2012 Internationaal De prevalentie van COPD in Europa bedraagt naar schatting 4 tot 10% bij volwassenen. 15,16 De prevalentie cijfers voor de verschillende Europese landen lopen sterk uiteen (zie figuur). Ook de 17, 29 schattingen voor het aantal patiënten wereldwijd lopen uiteen, van 65 tot 210 miljoen. Figuur 2.1 Prevalentie van COPD in Europa,2003 Bron: Organization for Economic Co-operation and Development, OECD Pagina 6 van 14

Bijlage 8 Het aantal sterfgevallen door COPD in Europa zal naar verwachting van 270.000 (2007) stijgen naar 338.000 in 2030. 16 Wereldwijd is COPD de vierde doodsoorzaak. De Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) voorspelt dat COPD in 2030 wereldwijd de derde doodsoorzaak zal zijn. 17 Wereldwijd zal het aantal mensen dat per jaar overlijdt aan COPD toenemen van 2,75 miljoen naar 4,65 miljoen. Het aantal sterfgevallen aan COPD is de laatste 20 jaar meer dan 60% toegenomen. In de meeste Europese landen sterven meer mannen dan vrouwen aan COPD. In Denemarken, het land met de hoogste sterftecijfers, is de totale sterfte aan COPD ongeveer zeven keer zo hoog als in Letland, waar de sterfte aan COPD het laagst is. 18 De sterfte aan COPD onder Nederlandse vrouwen is hoog voor Europese begrippen. De hogere sterfte aan COPD en longkanker onder Nederlandse vrouwen houdt verband met het, in vergelijking met andere EU-landen, hoge percentage Nederlandse vrouwen dat in de afgelopen decennia heeft gerookt. Zowel onder jongvolwassenen als onder ouderen ligt de prevalentie van COPD in Nederland op een vergelijkbaar niveau met de ons omringende landen. 19,20 Figuur 2-2: Sterfte aan COPD in een aantal Europese landen in 2009, relatief per 100.000 gestandaardiseerd naar de Europese bevolking (ESR) bij mannen en vrouwen. Volgorde op basis van de sterfte onder vrouwen Pagina 7 van 14

Bijlage 8 Denemarken IJsland Ierland Verenigd Koninkrijk Hongarije Noorwegen Nederland Luxemburg Zweden Krotaie Duitsland Oostenrijk Roemenie Zwitserland Tsjechie Italie Polen Griekenland Portugal Finland Slovenie Spanje Litouwen Cyprus Slowakije Bulgarije France Malta Letland vrouwen mannen 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 Bron: Eurostat, geraadpleegd 2012 DALY s De ziektelast ( burden of disease ) van een aandoening kan worden uitgedrukt in DALY s (Disability- Adjusted Life-Years). Met behulp van DALY s is het mogelijk de invloed van ziekten onderling te vergelijken wat betreft hun invloed op de volksgezondheid. COPD kostte in Nederland in 2007 circa 146.200 DALY s. 21 Hiermee staat COPD op vijfde plaats van ziekten met de meeste DALY s (na coronaire hartziekten, angststoornissen, beroerte en depressie). In totaal gingen er in 2007 Nederland 59.548 levensjaren verloren als gevolg van sterfte aan COPD. 21 Pagina 8 van 14

Bijlage 8 Kosten en gebruik van de gezondheidszorg De economische impact van COPD is groot. Eerder in dit hoofdstuk is al beschreven wat de invloed is van COPD op de arbeidsparticipatie. Onder de werkende bevolking is COPD momenteel de vijfde oorzaak van arbeidsverzuim. 3 Daarnaast zijn er de kosten voor medische zorg. In 2007 bedroegen de kosten van de zorg voor mensen met astma en COPD samen 957 miljoen euro (475 miljoen voor mannen en 482 miljoen voor vrouwen). 22,23 De zorgkosten van een COPD-patiënt zijn 3x zo hoog zijn als die van een astmapatiënt. 24 Uitgaande van deze verdeelsleutel en de prevalentiecijfers van astma en COPD voor 2007 zouden de kosten voor COPD in 2007 625,4 miljoen euro bedragen. De kosten van het totaal aantal verstrekkingen aan luchtwegmiddelen (door openbare apotheken) in 2011 bedroeg 435 miljoen (los van de vraag welke ziekte dit was). 31 In onderstaande figuur is het % gebruikers van de verschillende leeftijdscategorieën weergegeven voor verschillende groepen luchtwegmedicatie. Figuur 2.3: Gebruikers van luchtwegmedicatie per leeftijdscategorie (als % van de bevolking, 2011, onafhankelijk van aandoening) 1. alleen een luchtwegverwijder werkzaam op sympatisch zenuwstelsel 2. alleen onstekingsremmer van corticosteroïdtype 3.combinatie van 1 en 2 4. een combinatiepreparaat van luchtwegverwijder en corticosteroïde 5. medicatie uit groep 4 + medicatie werkzaam op parasympatisch zenuwstelsel 6. overige combinaties Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen 31 Pagina 9 van 14

Bijlage 8 Onderstaande tabel geeft een overzicht van de top 10 verstrekkingen van luchtwegmiddelen in Nederland in 2011. Tabel 2.6 Top 10 verstrekkingen van luchtwegmiddelen in 2011 (onafhankelijk van aandoening) Werkzame stof Type Verstrekkingen Uitgaven in Miljoen 1 Salbutamol Luchtwegverwijder 1.780.000 24 2 Salmeterol met andere Combinatie Luchtwegverwijder en 1.250.000 128 astma/copd-middelen Ontstekingsremmer 3 Tiotropium Luchtwegverwijder 1.010.000 93 4 Formoterol met andere astma/ COPDmiddelen Combinatie Luchtwegverwijder en Ontstekingsremmer 900.000 80 5 Fluticason Ontstekingsremmer 620.000 24 6 Ipratropium Luchtwegverwijder 310.000 7 7 Montelukast Leukotrieenantagonist 260.000 16 8 Formoterol Luchtwegverwijder 210.000 15 9 Beclometason Ontstekingsremmer 210.000 9 10 Budesonide Ontstekingsremmer 180.000 9 Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen 31 Mensen met COPD maken veel gebruik van zorg. In 2009 had 96% van de mensen met COPD contact met een huisarts. 10 Daarnaast bezocht 27% van de mensen met COPD ook een of meerdere keren de huisartsenpost. Het gemiddeld aantal contacten met de huisarts bedroeg 7,2 per jaar. Ter vergelijking: driekwart van de algemene bevolking van 15 jaar en ouder bezocht in dat jaar minstens eenmaal de huisarts. Het gemiddeld aantal contacten met de huisarts is voor de algemene bevolking 5,1 per jaar. Bijna de helft van de mensen met COPD (46%) had contact met de longverpleegkundige. Achtentachtig procent van de mensen met COPD zag een medisch specialist op de polikliniek. Het gemiddeld aantal contacten met de specialist bedroeg 3,0. Voor de algemene bevolking zijn deze getallen resp. 44% en 2,0. Ongeveer één op de vijf (19%) mensen met COPD werd in 2009 in het ziekenhuis opgenomen. Dit is meer dan twee keer zoveel als het percentage mensen in de algemene bevolking dat opgenomen werd (8%). In 2009 had 56% van de mensen met COPD contact met één of meer paramedici. De fysiotherapeut is daarbij de belangrijkste zorgverlener. Het percentage mensen dat de fysiotherapeut bezocht is significant gestegen van 22% in 2001 naar 42% in 2009. In de zorg voor mensen met COPD zijn een aantal ontwikkelingen zichtbaar, zowel binnen de huisartsenzorg, als binnen de ziekenhuiszorg. Terwijl het percentage mensen dat contact had met de huisarts min of meer stabiel bleef over de periode 2004-2009 steeg het percentage mensen met COPD dat contact had met de POH. Van 25% in 2004 naar 49% in 2007 om vervolgens weer te dalen tot 37% in 2009. Tegelijkertijd zien we een forse toename van het percentage mensen met COPD dat contact heeft met een gespecialiseerd verpleegkundige van 12% in 2001 tot 45% in 2009. Deze getallen laten zien dat de POH de laatste jaren een deel van de zorg van de huisarts heeft overgenomen. In de tweedelijnszorg zien we dat de rol van de gespecialiseerde verpleegkundige in de zorg voor COPD de laatste jaren versterkt is ten opzichte van die van de specialist. Het percentage COPD-patiënten dat gebruik maakt van professionele thuiszorg bedroeg in 2009 27%. Dat is hoger dan onder gezonde leeftijdsgenoten (18%). Het gebruik van professionele thuiszorg Pagina 10 van 14

Bijlage 8 hangt samen met de mate van dyspneu, leeftijd en geslacht. In 2009 ontving 22% van de mensen met COPD informele thuiszorg (hulp van uitwonende familieleden en/of omwonenden). Het aantal opnamen (klinische en dagopnamen) voor COPD is sterk gestegen: van 19.711 in 2000 tot en met 23.017 in 2009. 23 Er zijn relatief weinig dagopnamen voor COPD: in 2001 948 dagopnamen (4,81 % van het totaal aantal opnamen), in 2009 1675 opnamen (7,26 % van het totaal aantal opnamen). De gemiddelde verpleegduur van de klinische opname is in die periode afgenomen van 14,78 (2000) naar 9,75 (2009). Het totaal aantal verpleegdagen in het jaar 2000 bedroeg 277.337 dagen en in het jaar 2009 was dit 208.116 dagen. Figuur 2-4: Aantal verpleegdagen 2000 2009 * * de dagopnamen maken maar een klein deel uit van het totaal aantal opnamen, slecht te zien als een dikke rode streep bovenop de groene kolommen. Bron: Nog niet gepubliceerde uitgave van RIVM: Maatschappelijke kosten van respiratoire aandoeningen: 23 astma, COPD en respiratoire allergieën, Goede ambulante zorg kan veel ziekenhuisopnamen voorkómen. 25 Onder ambulante zorg valt onder andere huisartsenzorg, poliklinische zorg, thuiszorg en zorg van openbare apotheken. Ook preventie kan opnamen voorkómen, want als mensen minder roken en minder blootgesteld worden aan binnen- en buitenluchtverontreiniging is hun kans op het krijgen van een chronische longaandoening kleiner, als ook de kans op verergering ervan, en daarmee de kans op een ziekenhuisopname. Pagina 11 van 14

Bijlage 8 Figuur 2-5: Aantal vermijdbare ziekenhuisopnamen met als hoofddiagnose COPD per 100.000 inwoners voor een aantal Europese landen. Bron: OECD 30 Trend Uitgaande van demografische ontwikkelingen zal het absoluut aantal personen met COPD tussen 2005 en 2025 toenemen met 38,3% 26. Naast demografische ontwikkelingen hebben trends in roken invloed op de prevalentie van COPD. In de jaren negentig bleef het percentage mensen dat rookte vrijwel constant. Daarna daalde bij zowel mannen als vrouwen het percentage rokers. 27 In de toekomst zal de prevalentie van COPD zowel onder mannen als onder vrouwen hierdoor naar verwachting afnemen. Voorlopig valt echter, door eerder genoemde demografische ontwikkelingen en rookgedrag in de afgelopen decennia, eerst nog een toename van de incidentie van COPD te verwachten, met name onder de vrouwen. Vrouwen zijn tussen 1950 en 1970 meer gaan roken. Ook lijken vrouwen gevoeliger voor de effecten van rook. 28 Pagina 12 van 14

Bijlage 8 Bronnen 1. GOLD 2011 (http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/gold_pocket_may2512.pdf) 2. Zorgstandaard COPD, januari 2012, Long Alliantie Nederland (www.longalliantie.nl/images/library/pdf/lan%20zorgstandaard%20copd-8.pdf) 3. Astma Fonds. Oorzaken van COPD (www.astmafonds.nl/over-longen/copd/overcopd/oorzaak-van-copd) geraadpleegd augustus 2012 4. Arbobalans 2011, Kwaliteit van de arbeid, effecten en maatregelen in Nederland, TNO 2012 (http://www.tno.nl/downloads/arbobalans_2011_tno.pdf) 5. Werkgroep Alfa - (www.alpha-1.nl) 6. Richtlijn Palliatieve zorg voor mensen met COPD, Long Alliantie Nederland 2011 (www.longalliantie.nl/images/library/pdf/lan%20richtlijn%20palliatieve%20zorg%20copd- 4spread.pdf) 7. Astma Fonds. Medicijnen bij COPD (www.astmafonds.nl/over-longen/copd/behandeling-vancopd/medicijnen-bij-copd) geraadpleegd augustus 2012 8. Heijmans MJWM en Rijken PM. Monitor zorg- en leefsituatie van mensen met astma en mensen met COPD. Kerngegevens 2001/2002. Nivel 2003 (www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/monitor-astma-en-copd.pdf) 9. Heijmans MJWM, Spreeuwenberg P, Rijken PM. Monitor zorg- en leefsituatie van mensen met astma en mensen met COPD Trends en ontwikkelingen over de periode 2001 2008. Nivel 2009 www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/copd-trendrapport.pdf) 10. Houtum van L, Spreeuwenberg P, Heijmans M. Zorgsituatie van mensen met COPD. Rapportage 2010. Nivel 2011 (www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/rapport- Zorgsituatie-met-Methode-COPD-2010.pdf) 11. Factsheet Astma-/COPD-monitor Oktober 2010. (www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/factsheet-copd-en-werk.pdf) 12. Gommer AM (RIVM), Poos MJJC. COPD: prevalentie, incidentie en sterfte naar leeftijd en geslacht. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. December 2011. (www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/ademhalingswegen/copd/cijfers-copd-prevalentie-incidentie-en-sterfte-uit-devtv-2010/) 13. Vandevoorde J, Verbanck S, Gijssels L, Schuermans D, Devroey D, Backer J de, et al. Early detection of COPD: A case finding study in general practice. Respiratory Medicine, 2007; 101: 525-530. 14. CBS, doodsoorzakenstatistiek 2012 15. Halbert RJ, IsonakaS, et al. Interpreting COPD prevalence estimates: what is the true burden of disease? Chest 2003; 23: 1684-92. 16. COPD coalition(www.copdcoalition.eu/about-copd/prevalence) 17. WHO, COPD factsheet (www.who.int/respiratory/copd/burden/en/index.html) 18. Boezen HM (UMCG), Postma DS (UMCG), Wilk EA van der (RIVM). COPD: Zijn er verschillen tussen Nederland en andere landen? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM 2006 (www.nationaalkompas.nl/gezondheid-enziekte/ziekten-en-aandoeningen/ademhalingswegen/copd/verschilleninternationaal/#reference_5163) 19. European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) (www.ecrhs.org) 20. Menotti A, Mulder I, Nissinen A, Giampaoli S, Feskens EJ and Kromhout D. Prevalence of morbidity and multimorbidity in elderly male populations and their impact on 10-year all- Pagina 13 van 14

Bijlage 8 cause mortality: The FINE study (Finland, Italy, Netherlands, Elderly).J. Clin Epidemiol. 2001; 54:680-6. 21. Gommer AM (RIVM), Poos MJJC (RIVM), Hoeymans N (RIVM). Verloren levensjaren, ziekte en ziektelast voor 56 geselecteerde aandoeningen. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM maart 2010. (www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/sterfte-levensverwachting-en-dalys/ziektelast-in-daly-s/verloren-levensjaren-ziekte-en-ziektelast-voor-56-geselecteerdeaandoeningen) 22. RIVM/ ministerie VWS: Kosten van ziekten (www.kostenvanziekten.nl) 23. Nog niet gepubliceerde uitgave van RIVM, Maatschappelijke kosten van respiratoire aandoeningen: astma, COPD en respiratoire allergieën 24. Hoogendoorn EJI, Feenstra TL, et al. Inventarisatie van het gebruik en de kosten van zorg voor astma en COPD in Nederland. Bilthoven: RIVM rapport 260604001, 2004. (www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260604001.pdf) 25. Vermijdbare ziekenhuisopnamen. In: Zorgbalans 2010. Bilthoven: RIVM. (www.gezondheidszorgbalans.nl/kwaliteit/effectiviteit-van-curatieve-zorg/vermijdbareziekenhuisopnamen/#nwid_1) 26. Boezen HM (UMCG), Postma DS (UMCG), Smit HA (RIVM), Poos MJJC (RIVM). Neemt het aantal mensen met COPD toe of af? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM 2006 (www.nationaalkompas.nl/gezondheid-enziekte/ziekten-en-aandoeningen/ademhalingswegen/copd/trend/) 27. T. Zeegers (STIVORO), Zantinge EM (RIVM). Neemt het aantal mensen dat rookt toe of af? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM 2011.(www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/leefstijl/roken/trend/) 28. Ben-Zaken Cohen S, Pare PD, Man SF, Sin DD. The growing burden of chronic obstructive pulmonary disease and lung cancer in women: examining sex differences in cigarette smoke metabolism. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 113-120. 29. WHO, Global surveillance, prevention and control of Chronic Respiratory Diseases, 2007 http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241563468_eng.pdf 30. OECD Bron OECD, Organisation for Economic Co-operation and Development. Health at a Glance 2011: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing,2011 31. Stichting Farmaceutische Kengetallen,Data en Feiten 2012, het jaar 2011 in cijfers. http://www.sfk.nl/nieuws-publicaties/data-en-feiten Pagina 14 van 14

tenminste 15 voorschriften COPD aandeel Totaal A 1.608.890,32 1,08% Totaal B 571.920,15 0,39% Totaal C 2.929.629,99 1,97% Totaal D 11.249,60 0,01% Totaal G 160.425,34 0,11% Totaal H 2.625.631,44 1,77% Totaal J 3.056.584,63 2,06% Totaal L 0,00 0,00% Totaal M 771.082,24 0,52% Totaal N 868.123,19 0,58% Totaal R 135.678.458,86 91,40% Totaal S 168.439,70 0,11% Totaal V 0,00 0,00% Totaal 148.450.435,48 100,00% tenminste 500 voorschriften per ATC code kosten per leeftijdsgroep en per diagnose COPD 0-9 0,00 10-19 0,00 20-29 0,00 30-39 0,00 40-49 10.346.017,64 50-59 24.717.046,80 60-69 33.758.670,26 70-79 36.810.708,27 >79 22.040.562,03 totaal 127.673.005,01

Goed Gebruik Inhalatiemedicatie Astma en COPD 20 december 2011

1 Inleiding 1.1 Aanleiding Diverse zorgverzekeraars voeren preferentiebeleid of een daarop lijkend beleid voor geneesmiddelen, waaronder inhalatiegeneesmiddelen. Preferentiebeleid betekent letterlijk voorkeursbeleid. Bij geneesmiddelen wil dat zeggen dat er een voorkeur is voor geneesmiddelen met een lagere prijs. Voor meer achtergrondinformatie over preferentiebeleid wordt er verwezen naar het LAN-consultatiedocument preferentiebeleid: kwaliteitsaspecten en inkoop van inhalatiemedicatie zorgverzekeraars 1. Met preferentiebeleid wordt ondermeer een verlaging van de geneesmiddelenprijzen nagestreefd waardoor de zorg in Nederland beter betaalbaar wordt gehouden. Bij een preferentiebeleid bepaalt de zorgverzekeraar voor welk (inhalatie)middel van welke leverancier de verzekerde recht op vergoeding heeft. Daarbij wordt rekening gehouden met de werkzame stof en de toedieningsvorm. De LAN voert sinds 2010 1 met meerdere zorgverzekeraars overleg over preferentiebeleid en heeft zich tot doel gesteld kwaliteit en doelmatigheid in het gebruik van inhalatiemedicatie te bevorderen. In augustus 2011 heeft UVIT aan de LAN gevraagd advies uit te brengen op welke wijze een preferentiebeleid voor inhalatiegeneesmiddelen mogelijk is (bijlage 1). Specifiek is gevraagd om ook te bekijken welke producten in één PRK cluster 2 uitwisselbaar zijn en in hoeverre dit afhankelijk is van bestaande of nieuwe gebruikers van inhalatiegeneesmiddelen. 1.2 Opdracht en werkwijze De LAN acht het van groot belang kwaliteit én doelmatigheid in het gebruik van inhalatiemedicatie te versterken. Het is belangrijk gestructureerd de mogelijkheden voor verbetering te identificeren en ze vervolgens concreet aan te pakken. De LAN wil dan ook advies uitbrengen aan UVIT en alle andere zorgverzekeraars om kwaliteitsverbetering in het gebruik van inhalatiegeneesmiddelen te realiseren. Dit tegen dezelfde of lagere kosten of door het huidige niveau te behouden tegen lagere kosten. Het advies hanteert een ketenbrede benadering en houdt rekening met de ziektebeelden die een grote variatie in ernst kennen. In de ketenzorg moet er ruimte zijn voor innovatie/vernieuwing zodat de doelmatigheid ook in de toekomst met nieuwe inzichten kan worden verbeterd. Voor het opstellen van het advies is binnen de LAN een werkgroep ingesteld (bijlage 2). 1.3 Wat verstaan we onder doelmatigheid? Bij het uitbrengen van advies over versterken van kwaliteit en doelmatigheid in het gebruik van inhalatiemedicatie is het van belang te komen tot een goede begripsbepaling. De LAN heeft een (concept) discussienotitie opgesteld Kwaliteit en Doelmatigheid van inhalatiemedicatie in richtlijnen Astma en COPD waarin is uitgewerkt wat wordt verstaan onder het begrip doelmatigheid. Doelmatigheid kent verschillende interpretaties en omvat twee aspecten, namelijk effectiviteit/kwaliteit en kosten. Aan de effectiviteit van de behandeling wordt het kostenaspect verbonden. Hierin ligt het belangrijke onderscheid met kostenbeheersing, dat zich alleen richt op de directe kosten, zonder een link te leggen met de effectiviteit en de bijbehorende indirecte kosten. Deze beide aspecten zijn echter belangrijk om mee te nemen. 1 LAN, consultatiedocument preferentiebeleid: kwaliteitsaspecten en inkoop van longmedicatie zorgverzekeraars, 2010. 2 Een PRK-cluster bestaat uit artikelverpakkingen van geneesmiddelen met dezelfde stof, dezelfde sterkte, dezelfde farmaceutische toedieningsvorm, dezelfde toedieningsweg en - indien van toepassing - dezelfde hulpstoffen en hulpmaterialen. 2

De directe kostenkant is vaak redelijk te kwantificeren en omvat onder meer medicatiekosten, kosten als gevolg van exacerbaties en ziekenhuisopnamen. De indirecte kosten zijn moeilijker te achterhalen en bevatten onder meer het ziekteverzuim, verminderde arbeidsproductiviteit en verminderde maatschappelijke participatie. De LAN hanteert voor het begrip doelmatigheid de bredere insteek waarbij effectiviteit en kwaliteit in relatie wordt gezien met de kosten. Daar waar in dit advies wordt gesproken over doelmatigheid wordt een optimale mix tussen werkzaamheid/effectiviteit, veiligheid en kosten met behoud van kwaliteit bedoeld. 3

2. Inhalatiemedicatie in een bredere context Bij het opstellen van een advies over versterken van kwaliteit en doelmatigheid bij het gebruik van inhalatiemedicatie, is het van belang om de bredere context in ogenschouw te nemen. Medicamenteuze behandeling is slechts een onderdeel van integrale behandeling. Uit cijfers van 2008 blijkt dat de prevalentie van astma in Nederland 520.000 bedraagt en van COPD 350.000. In totaal gaat het om 850.000 mensen. Voorts blijken er circa 150.000 mensen andere longziekten te hebben (1). Dit advies richt zich echter alleen op de groep astma en COPD patiënten. Uit cijfers uit 2007 van Vektis blijkt dat mensen met astma en COPD regelmatig de huisarts bezoeken en vrijwel allen medicijnen voorgeschreven krijgen. Ongeveer driekwart van zowel de astma als COPD- patiënten bezoekt naast de huisarts ook een medisch specialist (2). In het onderzoek komen de totale kosten voor de zorgverzekeraars in 2006 voor de astmaen COPD behandelingen uit op ruim 300 miljoen euro. De verdeling van deze kosten is schematisch weergegeven in onderstaande afbeelding. De totale zorgkosten van mensen met astma en/of COPD blijken ruim vijf keer hoger dan die van mensen die geen aandoening hebben. Voor geneesmiddelengebruik liggen de kosten 13 maal hoger voor astma en/of COPD patiënten in vergelijking met mensen zonder een aandoening (2). Afbeelding 1: Zorgkosten voor een patiënt met astma en/of COPD Er zijn ons geen recente Nederlandse cijfers bekend waarbij de totale kosten van astma en COPD zijn uitgesplitst. Wel blijkt uit een inventarisatie van de zorgkosten uit het jaar 2000 dat astma ongeveer 315 euro per patiënt kost, waarvan meer dan de helft aan medicatie wordt besteed. Dit komt neer op een totaal jaarbedrag van 141 miljoen euro in het jaar 2000. Voor COPD geldt een bedrag van 915 euro per patiënt en het totale jaarbedrag voor deze patiëntengroep komt daarmee op 280 miljoen. Afbeelding twee en drie geven schematisch de procentuele kostenverdeling van astma en COPD weer (3). Hieruit is af te leiden dat medicatie 53% (alle inhalatiemedicatie) van de totale kosten voor astma veroorzaakt. Voor COPD ligt in 2000 dit cijfer met 22% een stuk lager maar het is nog steeds aanzienlijk. Wel moet worden opgemerkt dat geneesmiddelen een goedkope vorm van zorg zijn. Ziekenhuisopnames en medicatie zijn voor de COPD-patiënt verreweg de grootste kostenposten in vergelijking met mensen zonder een chronische aandoening 4

Afbeelding 2: procentuele bijdrage van de verschillende typen zorg aan de totale kosten voor Astma in 2000 Afbeelding 3: procentuele bijdrage van de verschillende typen zorg aan de totale kosten voor COPD in 2000 Binnen de inventarisatie zijn er projecties van de hier uit het jaartal 2000 genoemde kosten over de tijd gemaakt. Deze projecties geven een indicatie voor de ontwikkelingen van deze getallen voor de toekomst. Zo blijkt dat bij gelijkblijvende zorg én prijzen (en dezelfde procentuele verdeling van de kosten) de kosten voor astma in 2025 kunnen stijgen naar ongeveer 170 tot 180 miljoen euro en voor COPD naar ongeveer 440 tot 495 miljoen (3). Dit betekent een toename in zorgkosten van 25-30% voor Astma en maar liefst 57% tot 75% voor COPD. Uit recente cijfers blijkt dat in 2010 de all-in kosten voor inhalatiemedicatie op recept van huisarts of specialist ruim 4.4 miljoen euro bedroeg (4). Bijlage 3 geeft de top 10 verstrekkingen van luchtwegmiddelen in 2010 weer. Bij het versterken van kwaliteit en doelmatigheid is het hanteren van een ketenbrede benadering van belang. De kosten voor inhalatiemedicatie zijn zoals hierboven aangegeven aanzienlijk. Bij het versterken van kwaliteit en doelmatigheid van de ene schakel in de keten, moeten de effecten op de andere schakels in de keten ook worden meegenomen. 5

3. Ketenbrede benadering van versterken kwaliteit en doelmatigheid De LAN is van mening dat in meerdere schakels van de keten, zowel op de korte als lange termijn, doelmatigheidswinst is te behalen. Bovenstaande figuur geeft de verschillende schakels weer. Hieronder volgt een nadere toelichting (zie tevens bijlage 4). 3.1 A (Vroeg) diagnostiek, juist + tijdig De diagnostiek van astma en COPD is niet eenvoudig en bestaat vaak uit meerdere consulten en aanvullend onderzoek. Er is geen enkelvoudige test om de diagnose te stellen. Daarnaast is er overlap in de verschillende symptomen tussen astma en COPD en in aanwezigheid van reversibiliteit. Bij beide ziektebeelden bestaat een enorme variatie in symptomen en ervaren ziektelast zowel tussen patiënten als bij één patiënt in de tijd. In dit ingewikkelde proces van diagnose stellen en het vaststellen van de ziektelast kan er onderdiagnostiek, overdiagnostiek en misdiagnostiek bij COPD en astma optreden. Daarnaast kan binnen de aandoening astma en COPD in de loop van de tijd de diagnose veranderen (van mild naar ernstig of vice versa) en daarmee ook de bijbehorende therapie. Belangrijke problemen bij diagnostiek en het beoordelen in onderzoek of deze correct is gedaan zijn onder meer: - Anamnese en lichamelijk onderzoek wijst op astma maar de luchtwegobstructie blijkt niet objectiveerbaar ten tijde van de spirometrie; - Het mengbeeld van astma en COPD; in eerste instantie diagnose COPD en anamnestisch aanwijzingen astma maar pas na verloop van tijd objectiveerbaar met spirometrie; - Aanwijzingen voor astma of COPD, maar niet objectiveerbaar door onvermogen van de patiënt om adequaat longfunctieonderzoek uit te voeren. Het ontbreekt op dit moment aan voldoende evidence om te stellen dat problemen met diagnostiek lineair te verbinden zijn met onjuiste medicatievoorschriften. Uit een onderzoek dat in de eerste lijn heeft plaatsgevonden is te zien dat achteraf bij een papieren beoordeling bij een groot deel van de patiënten (30 %) door een externe beoordelaar niet kan worden beoordeeld of de inhalatiesteroïden (ICS) terecht zijn voorgeschreven mede gerelateerd aan bovengenoemde diagnostische problemen (5). Het variabele beloop van astma bij milde ziekte-ernst wordt geïllustreerd in dit onderzoek door het gegeven dat na 1 jaar bij 10 % van de patiënten het mogelijk was om de ICS te stoppen zonder dat er verdere luchtwegproblemen optraden (5). Langere follow-up ontbreekt echter zodat geen uitspraak gedaan kan worden of hier sprake is van misdiagnostiek en onjuist medicatievoorschrift of een variabel beloop bij patiënten met een milde ziektelast. Er zijn aanwijzingen dat er te vaak, te vroeg of niet conform de richtlijnen combinatiepreparaten in de behandeling worden ingezet bij astma. Bij COPD is er mogelijk sprake van een overbehandeling met ICS van licht/matig COPD in de eerste lijn (tot 45-50 % bij COPD behandeld in de eerste lijn versus 20-30 % indicatie op basis van de richtlijnen zoals 6

frequente exacerbaties of een mengbeeld van COPD met astma kenmerken (6). In de literatuur worden hier geen verklaringen voor gegeven. 3.2 B - Juiste therapie keuze Nadat de (waarschijnlijkheids)diagnose is gesteld wordt een keuze gemaakt in de therapie. Deze bestaat uit niet-medicamenteuze behandeling en medicamenteuze behandeling. Bij de medicamenteuze behandeling zijn diverse aspecten van belang voor de keuze van de juiste therapie: de keuze voor én werkzame stof én farmaceutische vorm (bv. droogpoeder of aerosol) én de soort inhalator. Dit is een complexe en patiëntgebonden keuze. Uit onder meer de Zorgstandaard COPD en het Farmacotherapeutisch Kompas komt naar voren dat bij de keuze van de verschillende type inhalatoren de mate van coördinatie, de inspiratoire stroomsterkte, de leeftijd en de voorkeur van de patiënt een belangrijke rol spelen. Onderzoek toont aan dat veel patiënten niet de juiste techniek voor elk type inhalator hebben (7). Terwijl een juiste inhalatietechniek cruciaal is voor het toedienen van het geneesmiddel en het bereiken van het resultaat ( optimale patiënten uitkomsten). Ook blijkt dat patiënten juist niet lang genoeg de inhaler continueren (8). Het is dus belangrijk dat een inhalator matcht met de patiënt en vice versa. Een gevalideerd hulpmiddel voor de beoordeling van de (gehele) inhalatietechniek van de patiënt kan hierbij helpen. Daarnaast is een cruciaal onderdeel in de Zorgstandaard de rol en verantwoordelijkheid van de patiënt. Aangetoond is dat wanneer arts en patiënt via een proces van shared decisionmaking de therapie hebben afgesproken, dit de therapietrouw aanzienlijk verbetert. Uit de discussienotitie Kwaliteit en Doelmatigheid van inhalatiemedicatie in richtlijnen Astma en COPD blijkt dat doelmatigheid niet in alle richtlijnen is meegenomen (zie bijlage 5). In deze discussienotitie is beschreven in hoeverre de richtlijnen doelmatigheid hebben opgenomen in de medicamenteuze behandeling. Het document beschrijft het begrip doelmatigheid als volgt: Doelmatigheid geeft de relatie weer tussen de ingezette middelen (kosten) en opbrengsten (effectiviteit cq kwaliteit) die met de ingezette middelen worden bereikt. Wanneer doelmatigheid wordt meegenomen in de richtlijn betekent dit dat naast de wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen het kostenaspect in de overweging is meegenomen. Met andere woorden: wanneer de richtlijnen aanbevelingen doen voor de beste medicamenteuze behandeling gebaseerd op evidence is het mogelijk om de kosten die aan de aanbeveling verbonden zijn te beoordelen en deze ook op te nemen. Op basis van onder andere bovenstaande aspecten zijn een aantal leidende principes opgesteld met een kader waarbinnen een verantwoord preferentie beleid mogelijk is (bijlage 8). 3.3 C - Juist gebruik (en continuïteit in gebruik) Om het beoogde behandel resultaat (optimale patiënten uitkomsten) te bereiken en ook op termijn de zorg betaalbaar te houden is het essentieel dat, wanneer de correcte keuze is gemaakt voor medicamenteuze therapie, deze inhalatiegeneesmiddelen juist worden gebruikt. Dit begint door een juiste en daardoor ook doelmatige therapiekeuze te maken, gedegen eenduidige instructies te geven die regelmatig worden herhaald en uniformiteit in de inhalator wordt nagestreefd. Het bereiken van een goede therapietrouw bij astma en COPD is een belangrijk aandachtspunt. Uit de therapietrouwmonitor blijkt dat 64% van de astma en COPD-patiënten hun inhalatiemedicatie trouw afhaalt. Dat is aanmerkelijk lager dan bij diverse andere diagnosegebieden. Naast therapietrouw is het belangrijk om op te merken dat meer dan 70% van de patiënten essentiële handelingen met een inhalator inicidenteel dan wel frequent verkeerd uitvoeren. Het wisselen van toedieningsvormen van inhalatiemedicatie zal daarom leiden tot extra inhalatiefouten met als gevolg afname van de hoeveelheid medicament op de 7

doelplaats. Dit heeft een aantoonbaar negatieve invloed op klachten, kwaliteit van leven, de kans op exacerbaties en het beloop van astma en COPD (9). 2006 2007 2008 2009 2010 Diabetes Orale antidiabetica (A10B) 93% 93% 91% 91% 93% Hart-/vaatziekten Bloedverdunners (B01AC) 91% 91% 89% 90% 92% Diuretica (C01) 88% 89% 87% 88% 90% Bètablokkers (C07) 90% 91% 89% 89% 92% Calciumantagonisten (C08) 91% 92% 90% 90% 92% ACE-remmers en AII-antagonisten (C09) 92% 92% 90% 91% 93% Cholesterolverlagers (C10) 89% 87% 86% 87% 89% Astma/COPD Onderhoudsmedicatie astma/copd 61% 60% 61% 64% 64% Depressie Antidepressiva (N06A) 75% 77% 75% 76% 78% ADHD Middelen voor ADHD (N06BA) 60% 64% 64% 63% 62% Tabel 1: Therapietrouw per ziektebeeld aan de hand van afhaalcijfers (bron: therapietrouwmonitor) ¹ Iemand wordt als therapietrouw beschouwd als die persoon een therapietrouwratio van minimaal 80% heeft. Therapietrouwratio: afgeleverde hoeveelheid van het geneesmiddel, uitgedrukt in 'afgedekte dagen', gerelateerd aan aantal gebruiksdagen in een jaar (zie verder methode) De volgende punten zijn essentieel bij een juist gebruik en therapietrouw. Therapiekeuze: Zoals gezegd onder 3.2 B zijn diverse aspecten van belang voor de keuze van een inhalator. Onderzoek toont aan dat niet alle patiënten de juiste techniek voor elk type inhalator hebben, terwijl een juiste inhalatietechniek cruciaal is voor het toedienen van het geneesmiddel en het bereiken van het resultaat (optimale patiënten uitkomsten). Door therapiekeuze via preferentiebeleid te beperken, bestaat voor patiënten die keuzemogelijkheid niet meer. Er is minder tot geen ruimte om te zoeken naar de juiste match. Dat zal een nadelig effect hebben op de therapietrouw en daarmee de patiënt uitkomsten. Een beslisboom kan hierin ondersteunend zijn (bijlage 6) Instructies: Wanneer zorgverzekeraars ieder eigen preferentie inhalatiemedicijnen zouden aanwijzen, dan verliezen zorgverleners het overzicht wat betreft de inhalatoren die een patiënt vergoed krijgt. Hierdoor kan een situatie ontstaan waarin de voorschrijver inhalatiemedicatie voorschrijft, een longverpleegkundige/praktijkondersteuner gevraagd wordt om de patiënt te instrueren, waarna in de apotheek blijkt dat de zorgverzekeraar de betreffende inhalator niet vergoed, maar een andere inhalator preferent heeft gemaakt. Op die manier moet de apotheker overleggen met de voorschrijver en bij niet medische noodzaak in plaats van het eerder geleerde te herhalen, een geheel nieuwe instructie verzorgen, wat tot verwarring en verminderde inhalatietechniek en therapietrouw kan leiden bij de patiënt. Een landelijke dekking van uniforme en eenduidige informatie onafhankelijk van welke zorgverlener de informatie geeft is van belang zodat de patiënt uniforme en eenduidige informatie en instructie ontvangt. Dit behoeft verdere uitwerking. 8

Uniformiteit in inhalatoren: Uniformiteit is essentieel voor therapietrouw. Afhankelijk van diverse factoren (zoals het seizoen), kunnen klachten fluctueren. Hierdoor gebruikt de patiënt meerdere soorten inhalatiemedicatie, tegelijkertijd of kort na elkaar. In de Zorgstandaard COPD staat dat, op basis van wetenschappelijk onderzoek, moet worden gestreefd naar uniformiteit in inhalatoren. Wanneer een patiënt voor de verschillende longmedicamenten telkens een ander hulpmiddel moet gebruiken, zal dat invloed hebben op adequaat en veilig gebruik, therapietrouw en het succes van de behandeling. Daarom wijst de Handleiding geneesmiddelensubstitutie 2011 van de KNMP (10) op de effecten voor de patiënt en is bijzonder terughoudend ten aanzien van substitutie van inhalatiemedicatie. Zelfmanagement: Een wezenlijk onderdeel in de Zorgstandaard is de focus op de rol en verantwoordelijkheid van de patiënt. Zaken als shared decision making en zelfmanagement moeten een steeds dominantere rol gaan spelen. Wanneer verzekeraars de medicatie in inhalatoren gaan aanwijzen, is er geen enkele vorm van shared decision making meer mogelijk. Daarnaast is duidelijk dat het wisselen van inhalator (bij andere doseringen of aanvullende medicatie) een negatieve impact heeft op effectief en efficiënt zelfmanagement door de patiënt. Wanneer aspecten als de juiste behandeling voor de juiste patiënt, gedegen en herhaalde instructies en uniformiteit in de inhalatoren niet geborgd zijn, zal dit consequenties hebben voor de kwaliteit van de behandeling, patiënten uitkomsten, patiënttevredenheid en uiteindelijk voor de totale zorgkosten. Bij goed georganiseerde COPD eerstelijnszorg, met goede afstemming met de tweede lijn, heeft een patiënt minder kans om opgenomen te worden in het ziekenhuis (een matige exacerbatie kost ongeveer 600 euro en een ernstige exacerbatie ongeveer 4000 euro). Daarbij maakt een patiënt bij praktijken met goed georganiseerde zorg minder gebruik van antibiotica en prednisonkuren. In het HARM rapport is onderzoek gedaan naar de frequentie van geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames in Nederland, kosten van potentieel vermijdbare ziekenhuisopnames en identificeren van risicofactoren voor dergelijke opnames (11). De frequentie van geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames was 2,4% van alle ziekenhuisopnames en 5,6% van de acute opnames, zo blijkt uit dit rapport. Van deze opnames werd 46% als potentieel vermijdbaar beoordeeld. Geëxtrapoleerd naar heel Nederland betekent dit 41.000 geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames, en 19.000 potentieel vermijdbare opnames per jaar. De geschatte kosten hiervan zijn ruim 85 miljoen euro per jaar. De opname als gevolg van geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames was in 7,8% gevallen voor respiratoir (11). Ondersteuning bij uitvoering van juist gebruik (en continuïteit in gebruik) is in veel gevallen essentieel en effectief. Daarbij is een jaarlijkse evaluatie van de inhalatietechniek alsmede een medicatiebeoordeling bij patiënten die meerdere medicijnen naast elkaar gebruiken van belang. Indien deze ondersteuning niet wordt geboden, zal een goede implementatie van de zorg voor astma- en COPD patiënten ernstig vertraagd worden. De Zweedse autoriteit heeft onderzocht en vastgesteld dat het invoeren van een te eenzijdig op prijs gevoerd preferentiebeleid voor inhalatiemedicatie, alleen verantwoord is wanneer er fors wordt geïnvesteerd (kennis, expertise en geld) in de noodzakelijke begeleiding ervan. Uitgangspunt is dat de patiënten geen gezondheidsrisico s mogen lopen (12). Gezien de enorme investeringen die hiermee gepaard gaan heeft de Zweedse (en ook de Spaanse) autoriteit daarom besloten substitutie van de inhalatiemedicatie niet toe te staan en 9

preferentiebeleid niet toe te passen op inhalatoren in het algemeen (inclusief de eerste uitgave). Het risico van een te eenzijdige benadering van doelmatigheid (vooral op prijs) ten aanzien van medicatie is het gevaar dat onvoldoende in ogenschouw wordt genomen dat producenten van inhalatiegeneesmiddelen een grote bijdrage leveren en kunnen leveren aan de implementatie van de astma- en COPD zorg(standaard) en daardoor bijdragen aan goed geneesmiddelengebruik. Denk aan voorlichting, scholing, (uniforme inhalatie) instructies en optimalisatie van praktijkvoering. 3.4 Analyse van inhalatoren Binnen de LAN is de gewenste beschikbaarheid van inhalatoren besproken. Leidraad daarbij is dat een match tussen patiëntkenmerken en device-eigenschappen mogelijk moet zijn nadat is gekeken wat medisch noodzakelijk is. Indien de match geen voorkeur oplevert voor een specifieke inhalator, kunnen de kosten een rol spelen in de keuze. Keuze voor een bepaald device is afhankelijk van een drietal factoren: - Patiëntkenmerken; - Devicekenmerken; - Algemene voorwaarden. De voorschrijver betrekt bovenstaande aspecten bij de keuze van de inhalator (zie bijlage 7). Bij inhalatie-instructie (zowel bij de eerste instructie als bij vervolginstructies, eventueel door een andere zorgverlener) kan er aanleiding zijn om in overleg met de voorschrijver en de patiënt van inhalator te veranderen. In een tabel (bijlage 8) zijn de voor inhalatie beschikbare geneesmiddelen opgenomen en enkele belangrijke aspecten m.b.t. de match patiëntkenmerken/devicekenmerken. Vanwege de overzichtelijkheid zijn niet alle aspecten opgenomen (bijv. feedback op gebruik, kosten). 10

4. Conclusies en aanbevelingen Op grond van de analyse en bevindingen komt de LAN tot een aantal concluderende leidende principes voor verantwoord preferentiebeleid bij inhalatiemedicatie astma en COPD. Deze leidende principes vormen daarmee het geldende kader voor een verantwoord preferentiebeleid. Deze principes worden in onderstaande box weergegeven en in bijlage 8 herhaald in samenhang met een tabel met beschikbare inhalatiemedicatie. Naast de leidende principes, zijn aanbevelingen geformuleerd. Deze aanbevelingen geven aan op welke onderdelen binnen de zorgketen kwaliteitsverbetering te behalen is en dus meer doelmatigheid te bereiken is. 1. Hanteer een integrale ketenbrede benadering bij versterken kwaliteit en doelmatigheid van behandeling van mensen met COPD en astma Voor het bereiken van optimale resultaten is het nodig een ketenbrede benadering te hanteren waarbij de richtlijnen en de Zorgstandaarden het uitgangspunt vormen. In de ketenbrede benadering vormt inhalatiemedicatie één van de onderdelen, naast een groot aantal andere onderdelen. Het advies is om bij het voeren van preferentiebeleid een ketenbrede benadering te volgen. Voorkomen moet worden dat een besparing op het gebied van inhalatiemedicatie leidt tot slechtere kwaliteit van leven van patiënten en tot hogere kosten in andere schakels van de keten, met name door ziekenhuisopnames als gevolg van exacerbaties. 2. Ondersteun de integrale en ketenbrede benadering met beter cijfermatig inzicht Randvoorwaarde voor een goede en integrale ketenbrede benadering is dat het cijfermatig inzicht wordt vergroot over de kosten en baten van de integrale zorgverlening. Mede om deze reden gaat de Long Alliantie Nederland het boek feiten en cijfers over longziekten actualiseren met recentere cijfers en uitbreiden met een kosten / baten analyse van de behandeling van astma en COPD. Aanbeveling voor de verdere versterking van de integrale benadering is dat alle betrokken organisaties meer en vaker beschikbare gegevens met elkaar uitwisselen. Door een toename van de transparantie over kosten en baten kunnen (door alle betrokkenen) betere integrale keuzes worden gemaakt. 3. Investeer in het verbeteren van tijdige en juiste diagnostiek In de integrale benadering is onder meer winst te bereiken door tijdige en correcte diagnose. In het kader van preventie moeten COPD vroeg detectie programma s daarbij extra aandacht krijgen (13). 11

4. Investeer in het voorkómen en managen van exacerbaties Exacerbaties komen frequent voor bij zowel astma als COPD. Bij COPD nemen deze in frequentie toe bij een oplopend GOLD stadium. Ernstige exacerbaties leiden tot verhoogde zorgconsumptie, irreversibel longfunctieverlies, ziekenhuisopnames, verhoogde mortaliteit en afname in kwaliteit van leven. Dergelijke exacerbaties komen vooral voor bij patiënten met GOLD stadia III en IV. De kosten als gevolg van ernstige exacerbaties zijn groot. In het verbeteren van kwaliteit en doelmatigheid van de astma en COPD zorg is het voorkomen en managen van de subgroep patiënten met meer frequente en ernstige exacerbaties van groot belang. De LAN adviseert te investeren in het voorkomen en managen van exacerbaties voor zowel astma- als COPD patiënten. 5. Bevorder betere naleving van richtlijnen en zorgstandaarden Een concrete mogelijke besparing is het terugdringen van een te vroeg gebruik van combinatiepreparaten bij vooral COPD. Door het volgen van de evidence based richtlijnen bij het voorschrijven van medicatie, is dit mogelijk. Ook door het vergroten van het prijsbewustzijn kan doelmatigheidswinst worden bereikt. Essentieel is het aanbieden van uniforme en evidence based informatie en instructie door alle betrokken partijen. 6. Versterk het kostenbewustzijn over inhalatiemedicatie astma en COPD Uit de analyse van richtlijnen Astma en COPD is gebleken dat er in de richtlijnen weinig aandacht wordt besteed aan de prijzen van de diverse inhalatie medicijnen. Dit belemmert voorschrijvers na afweging van effectiviteit en juiste keuze voor de specifieke patiënt bewust te kiezen voor het medicament met de laagste kosten. Aanbeveling is in de richtlijnen aandacht te besteden aan de prijzen van inhalatiemedicatie en het kostenbewustzijn onder voorschrijvers te versterken. Waarbij het advies is om in richtlijnen te verwijzen naar de plaats waar actuele prijzen van medicatie kunnen worden opgevraagd en geen bedragen te benoemen en niet de geldende prijzen ten tijden van richtlijn ontwikkeling als leidend te nemen. 12

7. Wees terughoudend met het voeren van preferentiebeleid bij inhalatiemedicatie Het voeren van preferentiebeleid bij inhalatiemedicatie is niet zonder risico s voor patiënten. Voorwaarden aan preferentiebeleid zijn onder meer dat inhalatiemedicijnen dat wil zeggen de keuze voor én werkzame stof en farmaceutische vorm (bv. droogpoeder of aerosol) én de soort inhalator - identiek en gelijkwaardig zijn, dat het niet leidt tot verschraling van de zorg, dat geen ongewenste financiële prikkels optreden bij de therapiekeuze die het belang van de patiënt schaden. Ook kan herhaaldelijk switchen van medicatie als gevolg van preferentiebeleid bij patiënten met inhalatiemedicatie tot onduidelijkheid, afname van vertrouwen, onder- en overbehandeling (medicatie) leiden en heeft een negatieve invloed op veiligheid en compliance. Preferentiebeleid kan alleen gevoerd worden indien de zorgverzekeraar kan garanderen dat dit geen extra gezondheidsrisico s voor de individuele patiënt met zich meebrengt. De LAN vindt dat onderstaande leidende principes moeten gelden indien wordt besloten tot preferentiebeleid bij inhalatiemedicatie. Leidende principes preferentiebeleid inhalatiemedicatie astma en COPD 1. Bij elke eerste uitgifte en elke uitgifte van een ander medicijn én/of inhalator dan het voorgaande, dient de patiënt passende inhalatie-instructies te krijgen. De apotheker dient te waarborgen dat de ontvangen inhalatie-instructie passend is bij de inhalator die wordt uitgegeven. 2. Bij patiënten <18 jaar zullen de voordelen van medicatie- en hulpmiddel wisselen om reden van een preferentiebeleid meestal niet opwegen tegen de nadelen van verminderde compliance en inhalatietechniek. Bij deze groep kan preferentiebeleid niet worden toegepast. Beter naleven van behandelrichtlijnen kan wel een extra bijdrage leveren in doelmatigheid. Zie verder bijlage 9. 3. Pressurized metered dose inhaler (pmdi) altijd voorschrijven met een voorzetkamer of kiezen voor een ademgestuurde aërosol. 4. Wanneer er voor dezelfde werkzame stof een keuzemogelijkheid is tussen een poederinhalator singledose en een poederinhalator multidose dan is het advies om vanwege het gebruiksgemak een poederinhalator multidose voor te schrijven. 5. Het advies is om, indien beschikbaar, een multidose poederinhalatoren en pmdi s te kiezen met een dosisteller/dosisindicator. 6. Bij invoeren preferentiebeleid is een escape middels medische noodzaak mogelijk, de voorgeschreven inhalator dient uitgeleverd te worden. De keuze van de voorschrijver dient gerespecteerd te worden. 7. Een optimale match tussen patiënt en inhalator is leidend in de keuze van de inhalator. Zo nodig wordt de keuze van de inhalator na (herhaal)instructie bijgesteld 8. Een patiënt van 18 jaar en ouder mag éénmaal,om reden van preferentiebeleid wisselen van medicatie. Daarna dient dit niet meer te gebeuren. 9. Het switchen tussen droogpoeder multidose inhalator en droogpoeder singledose inhalator vanwege preferentiebeleid wordt ontraden buiten de voorschrijvende dokter en de patiënt om. 10. Indien een patiënt meer dan één inhalator nodig heeft dient waar mogelijk te worden gestreefd naar uniformiteit van inhalatortype. 11. Wanneer een patiënt meerdere inhalatoren heeft, in een continue dosering en gebruik, is het advies te kiezen voor een (indien beschikbaar) combinatie inhalator. 12. Pressurized metered doseinhalers (pmdi) met Salbutamol, niet ademgestuurd, zijn veelal onderling uitwisselbaar. 13. De huidige in Nederland beschikbare multidose poederinhalatoren (zie bijlage 8) zijn kwalitatief goede inhalatoren. In de beoordeling t.a.v. onderlinge uitwisselbaarheid is een goede match tussen patiëntkenmerken en inhalator kenmerken noodzakelijk. 13

8. Voer geen preferentiebeleid bij inhalatiemedicatie bij kinderen tot 18 jaar Gezien de risico s bij preferentiebeleid bij inhalatiemedicatie en de kwetsbaarheid van kinderen is het advies in het geheel geen preferentiebeleid bij kinderen tot 18 jaar te voeren. (zie bijlage 9). Goed naleven van diagnostiek en behandelrichtlijnen kan wel een extra bijdrage leveren in doelmatigheid van medicatie gebruik en zorgconsumptie. Inhalatiedevices moeten met de groei en ontwikkeling van het kind mee veranderen. 9. Realiseer een landelijke infrastructuur voor eenduidige inhalatie-instructie en bevorder goed gebruik van inhalatiemedicatie Er is grote winst te behalen in kwaliteit en doelmatigheid indien alle medicamenteus behandelde longpatiënten eenduidige inhalatie-instructie ontvangen en de therapietrouw structureel wordt bevorderd. Op dit moment is daar helaas in veel gevallen geen sprake van, dit zorgt voor veel verkeerd gebruik van inhalatiemedicatie. Hierdoor is sprake van het slechtste van twee werelden: de kosten voor inhalatiemedicatie worden wel gegenereerd, terwijl de baten van het gebruik van inhalatiemedicatie (betere kwaliteit van leven, en voorkomen van verergering van de ziekte en onder meer ziekenhuisopnamen) niet volledig worden gerealiseerd. Het is van belang te onderkennen dat het voorschrijven van een device pas compleet is als de instructie is gegeven en gecontroleerd is en als blijvend aandacht wordt besteed aan de therapietrouw van patiënten. Aanbeveling is om in 2012 de infrastructuur voor eenduidige inhalatie instructie en therapietrouw op te zetten in LAN verband en met betrokkenheid van de zorgverzekeraars. In het project zal bezien moeten worden wat de voorwaarden voor succes zijn, in hoeverre reeds bestaande initiatieven van nut zijn, hoe de infrastructuur zo kan worden opgezet dat continuïteit en kwaliteit structureel zijn gewaarborgd. Zie ook bijlage 10. Voorwaarden voor succesvolle infrastructuur zijn onder meer dat alle zorgverleners en de patiënt worden betrokken die met inhalatiemedicatie te maken hebben. 10. Sluit convenant versterken kwaliteit en doelmatigheid inhalatiemedicatie De uitdagingen op het gebied van het versterken van kwaliteit en doelmatigheid in de keten en op het gebied van inhalatiemedicatie zijn groot. Voorkomen moet worden dat bij het aanpakken van de uitdagingen het alleen blijft bij goede voornemens. Aanbeveling is om de problemen en uitdagingen (zoals beschreven) gezamenlijk aan te pakken, waarbij ter bekrachtiging een convenant (met inspannings- en resultaatsverplichtingen) wordt opgesteld tussen zorgverzekeraars, leden van de LAN, overheid en ZonMw. Op deze manier moet worden geborgd dat het versterken van kwaliteit en doelmatigheid echt tot concrete resultaten gaat. Dit zal ondersteund worden door een gedegen implementatieplan. Dit onderdeel heeft de aandacht van de LAN. 14

Literatuurlijst 1 Nederlandse Longstichting, Longziekten Feiten en Cijfers, 2008 2 Zorgthermometer, Vektis, 2008 3 Hoogendoorn, E. F., e.a. Inventarisatie van het gebruik en de kosten van zorg voor Astma en COPD in Nederland. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2009 4 GIPeilingen 2010, Ontwikkelingen genees- en hulpmiddelengebruik, College voor Zorgverzekeringen,oktober 2011 5 Lucas A., e.a., Overtreatment with inhaled corticosteroids and diagnostic problems in primary care patients, an exploratory study, Family Practice, 2008 6 Jaarverslag Zorggroep DOH, Eindhoven. 2011 7 Child F., et.al. Inhaler devices for asthma: do we follow the guidelines? 8 Breekveldt-Postma, N.S., et. al. Treatment with inhaled corticosteroids in asthma is too often discontinued, CAMERA Study Group 9 Dekhuizen, P. (2011). Beschrijving van relevante aspecten waarmee rekening wodt gehouden bij prescriptie van inhalatiemedicatie. Pharmaceutisch weekblad 10 Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. (2011). Handleiding Geneesmiddelensubstitutie. Den Haag: KNMP geneesmiddel informatie centrum 11 Hospital Admissions Related to medication (HARM), 2006 12 Medical Products Agency (Läkemedelsverket), Investigation of conditions for expanded replacement and replacement during new introductions, 2011 13 European Respiratory Society, Roadmap for Prevention, hoofdstuk 1: Early detection and diagnosis, 2011 15

Bijlage 1 Brief UVIT 16

17

18

19

20

21

22

Bijlage 2 Werkgroep Adviesaanvraag Inhalatiemedicatie TAAKOPDRACHT en SAMENSTELLING (12 september 2011) Inleiding Inhalatiemedicatie vormt een belangrijk onderdeel van de zorg voor een groot deel van de circa één miljoen mensen met een chronische longziekte. Naar schatting is met het gebruik van inhalatiemedicatie jaarlijks een bedrag van 400 miljoen gemoeid. Zorgverzekeraar UVIT heeft de Long Alliantie Nederland verzocht advies uit te brengen over het preferentiebeleid bij inhalatiemedicatie (zie bijlage 1 brief UVIT aan de LAN, betreffende advies preferentiebeleid, d.d. 9 augustus 2011). Het bestuur van de LAN heeft de adviesvraag van UVIT besproken en besloten dat de LAN een advies aan UVIT gaat uitbrengen. Afweging hierbij is dat het beter is zelf het initiatief te hebben om goede voorstellen te doen, dan het initiatief uit handen te geven en geen invloed te hebben op het beleid. Voorts ziet het bestuur ruimte voor verbetering van kwaliteit en doelmatigheid bij het gebruik van inhalatiemedicatie. Ook op dit moment zijn er knelpunten. Taakopdracht Deze taakopdracht betreft de werkgroep adviesaanvraag inhalatiemedicatie. De werkgroep wordt gevraagd een advies op te stellen waardoor de vragen van UVIT worden beantwoord, waarbij een kwaliteitsverbetering in het gebruik van inhalatiemedicatie kan worden gerealiseerd tegen dezelfde of lagere kosten, of het huidige kwaliteitsniveau kan worden behouden tegen lagere kosten. Belangrijk is dat (indien daar gegevens over bekend zijn) de kwaliteit van leven/zorg voor de patiënt op langere termijn centraal staat en dat zoveel mogelijk ketenbreed wordt gekeken. Huidige knelpunten in het gebruik van inhalatiemedicatie kunnen in het advies worden benoemd en worden geadresseerd. Het advies zal door de werkgroep aan het bestuur van de LAN worden uitgebracht. Het bestuur van de LAN zal het advies uitbrengen aan UVIT en het advies als LAN zelfstandig gebruiken ten behoeve van andere doeleinden in het verband van de LAN. Bij het uitvoeren van de taakopdracht is het van belang dat de leden van de LAN worden betrokken, aan het begin middels een consultatiebijeenkomst en aan het eind van het proces middels een reactiemogelijkheid op het concept advies. Proces Het proces voor het opstellen van het advies bestaat uit de volgende stappen. 1 Het opstellen van een outline voor het beantwoorden van de adviesaanvraag. 2 Het organiseren van een eerste consultatiebijeenkomst voor de leden van de LAN, waarbij de leden van de LAN de mogelijkheid hebben hun zienswijze kenbaar te maken, te reageren op de outline en informatie aan te leveren. 3 Het uitwerken van het advies, hetgeen uitmondt in een voorstel voor het advies 4 Het voorstel voor het advies wordt besproken door het LAN bestuur en voorgelegd aan de leden van de LAN. 5. De werkgroep verwerkt de opbrengst van de consultatieronde en brengt het eindadvies uit. 6 Het LAN bestuur bespreekt het eindadvies en besluit tot vaststelling van het advies en aanbieding aan UVIT en andere geïnteresseerden 23

Tijdpad De werkgroep wordt gevraagd het eindvoorstel van het advies voor half november 2011 uit te brengen. Samenstelling Voor het opstellen van het advies wordt de volgende werkgroep ingesteld: - Richard Dekhuijzen, NVALT - Gerrit van Ommeren, KNMP - Hettie Janssens / Liesbeth van Essen, NVK - Jos Dirven / Marion Grol, CAHAG - Mariëtte Scholma, V&VN Longverpleegkundigen - Yvonne Spies, Astma Fonds Longpatiëntenvereniging - Margreet Duym, Astma Fonds Longpatiëntenvereniging - Emiel Rolink, LAN beleidscoördinator De werkgroep benoemt uit zijn midden een voorzitter. De werkgroep krijgt ondersteuning van de LAN door Edmée van den Akker en Ingrid van der Gun. 24

Bijlage 3: Top 10 verstrekkingen van luchtwegmiddelen in 2010 Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen, data en feiten 2011, het jaar 2010 in cijfers 25

Bijlage 4 Verbeterpotentieel Astma- en COPD zorg (Vroeg) diagnostiek Juist + tijdig + Juiste therapie- Keuze (incl. medicament) + Juist gebruik (en continuïteit in gebruik) = Verbetering in Patient reported outcomes Aangrijpingspunten Aangrijpingspunten Aangrijpingspunten Voorlichting patiënten opdat ze niet onnodig lang wachten Scholing huisartsen / POH in spirometrie en ziektelast Betere shared-care (LTA) afspraken (multidisciplinair) + bijv. HA lab Verbeterpotentieel en besparingspotentieel Naleving richtlijnen Integratie doelmatigheid in stappenplan Shared-decisionmaking - Ind. behandelplan Verbeterpotentieel - Tegengaan onder+ overbehandeling - Bevorderen therapietrouw (bijwerkingen verminderen) Eenduidigheid in instructie Herhaling van de instructie Uniformiteit in inhalatoren 26

Bijlage 5 Samenvattende tabel voorschrijven volgens richtlijnen uit concept Discussienotitie Kwaliteit en Doelmatigheid van inhalatiemedicatie in richtlijnen Astma en COPD. Doelmatigheids aspect Richtlijn Aandacht voor inhalatieinstructies en therapietrouw in relatie tot kwaliteit inname. Aandacht voor patiënt kenmerken in relatie tot keuze medicamenteuze therapie? Kostenaspect meegenomen bij medicamenteu ze therapie? Bij meerdere mogelijkheden: kosteneffectieve aanbeveling? Voorschrij ven op stofnaam? Opmerkingen NHG-standaard Astma bij volwassenen, 2 e herziening Wordt genoemd: inhalatie voor doen en jaarlijkse controle Ja. Aanbeveling voor (in)adequate coördinatie en inspiratoire luchtstroomsterkte. Niet expliciet Nee Ja NHG-standaard COPD Wordt genoemd: inhalatie voor doen en jaarlijkse controle Ja. Aanbeveling voor (in)adequate coördinatie en inspiratoire luchtstroomsterkte. Niet expliciet Nee Ja Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD, 2010 NVALT-NHG Wordt genoemd: aanbeveling tot doen van inhalatieinstructies Ja. Bij onderdeel toedieningsvorme n is er aandacht voor coördinatie en luchtstroomsterkte. Niet explicitet. Aangegeven bij overige overwegingen. Nee Ja Richtlijn Acuut ernstig Astma, 2002 NVALT Bij preventie: aandacht voor therapietrouw Niet bij medicamenteuze therapie Niet expliciet Nee Ja Door specifieke karakter richtlijn doelmatigheid niet mogelijk? NHG-standaard Astma bij kinderen Ja. Aandacht voor inhalatieinstructies Ja. Leeftijdscategorie en mogelijkheden kind Niet expliciet Nee Ja. Astma bij kinderen, 2007 SKL/NVK Ja. Aandacht voor inhalatieinstructies Ja. Leeftijdscategorie en mogelijkheden kind. Niet expliciet Nee Ja Kosteneffectiviteit wordt op aantal andere onderdelen wel meegenomen 27

Doelmatigheids aspect Richtlijn Aandacht voor inhalatieinstructies en therapietrouw in relatie tot kwaliteit inname. Aandacht voor patiënt kenmerken in relatie tot keuze medicamenteuze therapie? Kostenaspect meegenomen bij medicamenteu ze therapie? Bij meerdere mogelijkheden: kosteneffectieve aanbeveling? Voorschrij ven op stofnaam? Opmerkingen KNMP richtlijn Astma (samenvattingskaart) Ja. Aandacht voor inhalatieinstructies Ja. Meten van inspiratoire flow Niet van toepassing. Niet van toepassing Niet van toepassing Dit betreft een beknopte samenvattingskaart KNMP richtlijn COPD (concept) Ja. Aandacht voor inhalatieinstructies en jaarlijkse controle Ja. Aanbeveling voor (in)adequate coördinatie en inspiratoire luchtstroomsterkte. Niet expliciet Nee Ja 28

Bijlage 6 Beslisboom voor de keuze van inhalatoren 29

Bijlage 7 Belangrijke aspecten bij keuze inhalator 1 Patiëntkenmerken die van invloed zijn op keuze inhalator: - Bewust kunnen inhaleren; - Goede inspiratoire stroomsterkte; - Goede hand-longcoördinatie; - Goede handfunctie; - Diagnose van de patiënt; - Ernst van ziekte (fluctuatie en specifieke lokalisatie ziekte); - Bijwerkingen; - Smaak; - Lifestyle; - Ziekte carrière inschatten; - Patiëntperceptie en motivatie (compliance en adherentie). 2 Device-kenmerken - Gebruiksgemak, eisen aan device - Voorkeur voor multidose - Teller of indicator is gewenst - Controle mogelijkheid correct inhaleren is gewenst - Uitstroomsnelheid pmdi ( laag vs hoog ) - Valproef - Uniformiteit bij voorschrijven meerdere inhalatoren - Smaak - Consistentie en deeltjesverdeling - Dosisafgifte - Deeltjesgrootte (kleine deeltjes hebben de voorkeur) - Bij ICS in combinatie met een LW luchtwegverwijder heeft een combinatie device de voorkeur - Kosten 3 Algemene voorwaarden van belang bij voorschrijven inhalatoren - Uniformiteit van inhalatoren nastreven - Uniforme instructie in de keten - Bekend zijn in keten wat wordt uitgeleverd - Zo min mogelijk switchen - Switch door ander dan voorschrijver alleen in overleg mogelijk - Ziekte carrière inschatten - Dosisaërosol altijd in combinatie met voorzetkamer of ademgestuurde aërosol (BAI) - Instructie verplicht (geschoolde instructeur) - Device, altijd met instructies uitleveren. Uitgifte is pas compleet bij geven van instructie en eventuele bijstelling van de match patiënt device. - Niet als eerste een combinatiepreparaat voorschrijven. 30

Bijlage 8 Leidende principes voor preferentiebeleid inhalatiemedicatie Zoals in dit rapport kwalitatief goed en doelmatig gebruik van inhalatiemedicatie naar voren komt, is de LAN van mening dat uiterste terughoudendheid betracht moet worden specifiek bij preferentiebeleid van inhalatiemedicatie. Overwegende de groeiende zorgvraag, de beperktere financiële mogelijkheden op dit moment en na bestudering van de mogelijkheden, is het denkbaar dat in een beperkt aantal gevallen, preferentiebeleid verantwoord en doelmatig kan zijn. De volgende principes zijn hierbij leidend: 1 Bij elke eerste uitgifte en elke uitgifte van een ander medicijn én/of inhalator dan het voorgaande, dient de patiënt passende inhalatie-instructies te krijgen. De apotheker dient te waarborgen dat de ontvangen inhalatie-instructie passend is bij de inhalator die wordt uitgegeven. 2 Bij patiënten <18 jaar zullen de voordelen van medicatie- en hulpmiddel wisselen om reden van een preferentiebeleid meestal niet opwegen tegen de nadelen van verminderde compliance en inhalatietechniek. Bij deze groep kan preferentiebeleid niet worden toegepast. Beter naleven van behandelrichtlijnen kan wel een extra bijdrage leveren in doelmatigheid. Zie verder bijlage 10 3 Alle Pressurized metered dose inhaler (pmdi) dienen altijd te worden voorgeschreven, geïnstrueerd en geleverd met een bijpassende voorzetkamer of kiezen voor een ademgestuurde aërosol. 4 Wanneer er voor dezelfde werkzame stof een keuzemogelijkheid is tussen een poederinhalator singledose en een poederinhalator multidose dan is het advies om vanwege het gebruiksgemak een poederinhalator multidose voor te schrijven. 5 Het advies is om, indien beschikbaar, een multidose poederinhalatoren en pmdi s te kiezen met een dosisteller/dosisindicator. 6 Bij invoeren preferentiebeleid is een escape middels medische noodzaak mogelijk, de voorgeschreven inhalator dient uitgeleverd te worden. De keuze van de voorschrijver dient gerespecteerd te worden. 7 Een optimale match tussen patiënt en inhalator is leidend in de keuze van de inhalator. Zo nodig wordt de keuze van de inhalator na (herhaal)instructie bijgesteld. 8 Een patiënt van 18 jaar en ouder mag éénmaal om reden van preferentiebeleid wisselen van medicatie. Daarna dient dit niet meer te gebeuren. 9 Het switchen tussen droogpoeder multidose inhalator en droogpoeder singledose inhalator vanwege preferentiebeleid wordt ontraden buiten de voorschrijvende dokter en de patiënt om. 10 Indien een patiënt meer dan één inhalator nodig heeft dient waar mogelijk te worden gestreefd naar uniformiteit van inhalatortype. 11 Wanneer een patiënt meerdere inhalatoren heeft, in een continue dosering en gebruik, is het advies te kiezen voor een (indien beschikbaar) combinatie inhalator. 31

12 Pressurized metered doseinhalers (pmdi) met Salbutamol, niet ademgestuurd, zijn veelal onderling uitwisselbaar. 13 De huidige in Nederland beschikbare multidose poederinhalatoren (zie tabel hieronder) zijn kwalitatief goede inhalatoren. In de beoordeling t.a.v. onderlinge uitwisselbaarheid is een goede match tussen patiëntkenmerken en inhalatorkenmerken noodzakelijk. Alle in onderstaande tabel genoemde werkzame stoffen hebben per inhalatortype een aparte PRK (Prescriptiecode). Bijvoorbeeld binnen de PRK Beclometason aurosol 50 ug/do 200do inh vallen alle generieke aerosolen met 50 microgram per dosis en 200 doses per inhalator. Er zijn ook verschillende PRK s voor ultrafijne aerosol met beclometason en gewone aerosolen met beclometason. Onder de PRK Formoterol aerosol 12 ug/do 100do inh vallen verschillende specialité s. Er zijn verschillende PRK s voor turbuhalers, easyhalers, novolizer start en novolizer navulverpakking. In het algemeen kan worden gesteld dat uitwisselbaarheid binnen dezelfde PRK-cluster mogelijk is. Uitwisselbaarheid tussen verschillende PRK-clusters is niet zonder meer mogelijk. Beschikbare inhalatiemiddelen (in alfabetische volgorde) Onderstaande tabel kan niet los worden gezien van bovenstaande principes! Geneesmiddel Device Naam SD/MD Generiek? Opmerkingen Luchtwegverwijders, kortwerkende bètamimetica Salbutamol Ademgestuurd Autohaler, MD Ja Redihaler pmdi*,1 MD Ja Poeder 2 Cyclocaps SD Ja Verkrijgbaar met 5 werkzame stoffen Diskus MD Ja Teller Novolizer MD Ja Teller Terbutaline poeder Turbuhaler MD Nee Indicator Luchtwegverwijders, kortwerkende anticholinergica Ipratropium pmdi*,1 MD Nee poeder Cyclocaps SD nvt Verkrijgbaar met 5 werkzame stoffen Luchtwegverwijders, combinatie Fenoterol+ ipratropium pmdi*,1 MD nee 32

Geneesmiddel Device Naam SD/MD Generiek? Opmerkingen Luchtwegverwijders, langwerkende bètamimetica Formoterol pmdi*,1 MD Nee (MMAD 1μ) Poeder 2 Easyhaler MD Ja Schudden voor gebruik Teller Cyclocaps SD Ja Verkrijgbaar met 5 werkzame stoffen Novolizer MD Ja Teller Turbuhaler MD Ja Indicator Indacaterol poeder SD Nee Salmeterol pmdi*,1 MD Nee poeder Diskus MD Nee Luchtwegverwijders, langwerkende anticholinergica Tiotropium Soft Mist Inhaler Respimat MD Nee Teller/Indicator poeder Handihaler SD Nee Geneesmiddel Device Naam SD/MD Generiek? Opmerkingen Inhalatiecorticosteroïden Beclomethason pmdi* 1,2 MD Ja Deeltjesgrootte generieken verschillend, niet uitwisselbaar; poeder Cyclocaps SD Ja Verkrijgbaar met 5 werkzame stoffen Beclomethason Ademgestuurd Autohaler MD Nee Extra fijn EXTRA FIJN pmdi*, 1 MD Nee Extra fijn Budesonide pmdi *,1 MD Ja Poeder 2 Cyclocaps SD Ja Verkrijgbaar met 5 werkzame stoffen Easyhaler MD Ja Schudden voor gebruik Teller Novolizer MD Ja Teller Turbuhaler MD Ja Indicator Ciclesonide pmdi*,1 MD Nee Extra fijn, prodrug Fluticason pmdi*,1 MD Nee Poeder Diskus MD Nee Teller 33

Combinatie langwerkende luchtwegverwijders en inhalatiecorticosteroïden Formoterol+ pmdi* MD Nee Extra fijn Beclometason Formoterol+ Poeder Turbuhaler MD Nee Teller Budesonide Salmeterol + Fluticason pmdi* MD Nee Teller Schudden voor gebruik Poeder Diskus MD Nee Teller Legenda *pmdi=dosisaërosol (pressurized metered dose inhaler) MD = Multi Dose, SD = Single Dose * DPI = Droogpoederinhalator 1) pmdi altijd met een voorzetkamer. 2) DPI single doses versus multi doses beschikbaar? Dan altijd kiezen voor multi doses. 3) Optimale match device en patiëntkenmerken. 34

Bijlage 9 Argumentatie geen preferentiebeleid bij kinderen Argumentatie waarom kinderen een aparte groep vormen als het gaat om het voorschrijven van inhalatiemedicatie. - Vaardigheden. Door de wijde leeftijdsrange van 0-18 jaar heeft de voorschrijvende arts te maken met zeer uiteenlopende en veranderende vaardigheden van de patiënt. Dit brengt met zich mee dat individueel bepaald moet worden wat de patiënt kan, en dat de arts daarop de keuze van de inhalator moet baseren op vaardigheden - Gedrag. in de ontwikkeling van het kind speelt de coöperatie tijdens de toediening een essentiële rol. Bij peuters is bekend dat ongeveer de helft niet goed meewerkt met het inhaleren. Hierdoor komt nauwelijks of geen medicijn in de longen. Een inhalatiecorticosteroïd met kleine deeltjes kan dan uitkomst bieden omdat de depositie van kleine deeltjes veel minder flow-afhankelijk is. Bij pubers speelt de acceptatie van een device een essentiële rol bij de keuze van de inhalator. Gebruikersgemak en draagbaarheid zijn bij hen zeer relevant voor de therapietrouw. Omgekeerd beïnvloeden inhalatiemedicijnen ook het gedrag van kinderen. Hierop dient de medicatie te worden aangepast. - Groei. Het kind kan reageren op inhalatiecorticosteroïden met groeiremming bij hoge doseringen, of in geval van een individueel hoge gevoeligheid voor deze bijwerking. Dit moet leiden tot aanpassing van de prescriptie. De marges tussen effectiviteit en veiligheid zijn bij kinderen nauwer dan bij volwassenen. Daarom moet de medicatie op maat gekozen kunnen worden (personalized medicine) - Heterogeniteit van astma. De klachten bij astma in de eerste levensjaren zijn vaak anders van aard dan bij het oudere kind. Daarnaast spelen hormonale veranderingen in de puberteit een rol bij de stabiliteit van astma. Er zijn grote verschillen tussen kinderen in het fenotype van astma, en ook binnen kinderen treden vaak veranderingen op van fenotype, die aanleiding zijn de behandeling tussentijds te veranderen. Potentieel voor doelmatigheid bij kinderen De LAN ziet zeker ook bij kinderen potentieel voor doelmatigheid in het gebruik van astmamedicatie. Goed naleven van diagnostiek- en behandelrichtlijnen kan onnodig of overmatig medicatie gebruik reduceren. Ten eerste dient bij een kind tijdig gekeken te worden of de onderhoudsmedicatie afgebouwd, dan wel gestaakt kan worden. Met name bij de jonge kinderen is er een groot deel dat over de klachten heen groeit. Ten tweede is het belangrijk dat de keuze van de medicatie in de volgorde gebeurt zoals aangegeven in het stappenplan. Daarbij is een combinatie preparaat met ICS en langwerkend beta-2-mimeticum niet eerste keus bij initiëren van astma-behandeling. Deze verbetering van doelmatigheid zal resulteren in een substantiële kostenbesparing. 35

Bijlage 10 - Voorwaarden voor eenduidige inhalatie-instructie zijn de volgende: Medewerking van alle zorgverleners, zorgverzekeraars, farmaceuten en gebruikers die te maken hebben met inhalatie-medicatie en instructie op het gebied van ontwikkeling en bekostiging. Opzetten van een breed gedragen landelijk geaccrediteerde scholing voor trainers, uit de verschillende beroepsgroepen, die in reeds bestaande infrastructuren van beroepsverenigingen, zorgverleners gaan instrueren op dat deel van de patiëntenvoorlichting m.b.t. inhalatietherapie waar zij in de praktijk mee te maken hebben. Jaarlijkse bijscholing van trainers Het ontwikkelen van landelijk gedragen protocollen, die jaarlijks worden ge-update en die gratis gedownload kunnen worden van een toegankelijke en bekende site. Het ontwikkelen van scholingen voor de verschillende beroepsgroepen, die te maken hebben met inhalatietherapie, welke door de eerder genoemde trainers jaarlijks worden aangeboden via bestaande infrastructuren. Het ontwikkelen van een website of aandeel in een bestaande bekende website waarop informatie over trainers en scholingen te vinden is. In Nederland zijn er op dit moment meerdere initiatieven vanuit de verschillende beroepsgroepen. Samenwerking tussen de verschillende initiatieven kan ervoor zorgen dat we als beroepsgroepen kunnen komen tot een breed gedragen ontwikkeling en bekostiging van eenduidige voorlichting en instructie. 36

Bijlage 11 meer informatie over de Long Alliantie Nederland De Long Alliantie Nederland (LAN) is de federatieve vereniging op het gebied van preventie en zorg van chronische longaandoeningen. De doelen van de LAN zijn: - Het terugdringen van het aantal mensen met chronische longaandoeningen; - Het terugdringen van de ernst van hun ziekte en het aantal sterfgevallen als gevolg van chronische longaandoeningen; - Het bevorderen van de kwaliteit van leven van mensen met chronische longaandoeningen. Samenwerking binnen de LAN moet zorgen voor synergie. De volgende organisaties vormen de Long Alliantie Nederland: - Astma Fonds Longpatiëntenvereniging; - Astma Fonds Longstichting; - Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; - Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie; - Nederlands Instituut van Psychologen; - Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; - Nederlandse Vereniging van Diëtisten; - Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten; - Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; - SAN Centra voor Medische Diagnostiek; - Stichting COPD en Astma Huisartsen Adviesgroep namens het Nederlandse Huisartsen Genootschap en de Landelijke Huisartsen Vereniging; - STIVORO expertisecentrum voor tabakspreventie; - Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, afdeling Longverpleegkundigen; - Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, afdeling Praktijkverpleegkundigen en Praktijkondersteuners; - Vereniging Nederland-Davos; - Vereniging van Astmacentra Nederland. Buitengewone leden: - ActiZ, organisatie van zorgondernemers; - Landelijke Vereniging voor Georganiseerde eerste lijn. Bedrijfsleden: - Achmea; - AstraZeneca; - Boehringer Ingelheim; - Chiesi Pharmaceuticals; - GlaxoSmithKline; - Meda Pharma; - Mediq; - Merck Sharp en Dohme; - Novartis; - Nutricia; - Nycomed; - Pfizer; - Sandoz; - Teva Pharma Nederland. 37

Statutaire bepalingen ten aanzien van de leden van de LAN In Artikel 3 van de statuten is bepaald dat de Long Alliantie Nederland gewone, buitengewone en bedrijfsleden kent. Al deze leden hebben gemeen dat zij als lid van de LAN bijdragen aan de preventie en de zorg bij mensen met een chronische longaandoening. Gewone en buitengewone leden worden onderscheiden in de mate waarin zij bijdragen aan deze zorg. Bij gewone leden moeten doelstelling en/of de feitelijke werkzaamheden geheel of in belangrijke mate op die zorg zijn gericht, bij buitengewone leden hoeft dit slechts in enige mate het geval te zijn. De statuten bepalen dat gewone en buitengewone leden geen commerciële oogmerken mogen hebben, bedrijfsleden wel. Voorts mag op het beleid van gewone leden en van buitengewone leden geen bijzondere invloed worden uitgeoefend door één of meer bedrijven. Niet alleen de gewone leden maar ook de buitengewone en bedrijfsleden hebben de mogelijkheid kennis en expertise in te brengen binnen de LAN. Zo kunnen zij een waardevolle bijdrage leveren aan de doelstellingen van de LAN. Zij hebben echter formeel geen stemrecht, want uitsluitend gewone leden zijn volgens de statuten leden van de LAN in de zin van de wet. Buitengewone en bedrijfsleden participeren dus niet in de formele beleidsbepaling van de Long Alliantie Nederland. Zo is de onafhankelijkheid van de LAN gewaarborgd. 38

Rapport Goed gebruik Inhalatiemedicatie astma en COPD Dit rapport is een uitgave van de Long Alliantie Nederland. De Long Alliantie Nederland is gehuisvest in Het huis van de gezondheid in Amersfoort. De adresgegevens zijn: Stationsplein 125 3818 LE Amersfoort T 033-421 84 18 info@longalliantie.nl www.longalliantie.nl Triodos Bank 39 02 27 919

Correct Use of Inhaled medication Asthma and COPD 20 December 2011

1 Introduction 1.1 Why now? Various healthcare insurers use a preference policy or a similar policy for medicinal products, including inhaled medication. Preference policy literally means preferred management (only preferred labels are reimbursed, and for a certain period only). For medicinal products this means that there is a preference for lower-priced medicines. For more background information about preference policy, please refer to the LAN consultation document on preference policy: quality aspects and procurement of inhaled medication healthcare insurers 1. With a preference policy, a reduction in the cost of medicinal products, among other things, is sought in order to keep healthcare in the Netherlands more affordable. With a preference policy, the healthcare insurer prescribes for which (inhaled) medication (and from which manufacturer) the insured has the right to be reimbursed. The active ingredient and the method of administration are also taken into account. Since 2010 1 the LAN and several healthcare insurers have been consulting together on the preference policy with the aim of improving quality and efficacy in the use of inhaled medication. In August 2011 UVIT [Univé-VGZ-IZA-Trias, one of the largest insurance companies in the Netherlands] asked LAN to deliver its views on the way in which a preference policy would be possible for inhaled medicines (annex 1). It was specifically asked to take a look at which products in one PRK cluster 2 were interchangeable and to what extent this depended on existing or new users of inhaled medicines. 1.2 Mission and work method The LAN considers it very important to enhance the quality and efficacy in the use of inhaled medication. It is important to structurally identify the possibilities for improvement and then address them specifically. The LAN wants to present its views to UVIT and all other healthcare insurers in order to realize quality improvements in the use of inhaled medicines. This at the same or lower costs or by maintaining the current level at lower costs. The views employ a chain-wide approach and take into account the clinical picture, which presents a large variation in severity. There must be opportunities for innovation/rebranding in integrated care, so that efficacy can be improved with new insights into the future. A work group has been set up within the LAN to draw up the views (annex 2). 1.3 What do we mean by efficacy? For presenting views on enhancing the quality and efficacy in the use of inhaled medication it is important to get to a good definition. The LAN has drawn up a (concept) discussion memorandum Quality and Efficacy of inhaled medication in guidelines Asthma and COPD in which is detailed what is meant by the concept efficacy. Efficacy can be interpreted in various ways and is comprised of two aspects, namely: effectiveness/ quality and costs. The costs aspect is connected to the effectiveness of the treatment. This entails the important distinction of cost control, which focuses only on direct costs, without making a connection to the effectiveness and the associated indirect costs. However, to include both of these aspects is important. The direct costs are often reasonably quantifiable and includethe cost of medication, costs as a result of exacerbations and hospital admissions, among other things. Indirect costs are more difficult to ascertain and include sick leave, reduced labor productivity and reduced social participation, among other things. For the concept of efficacy, the LAN uses the broader approach whereby effectiveness and quality are viewed in relation to the costs. Wherever in this document is spoken of efficacy, an optimal mix between activity/effectiveness, safety and costs is intended without the loss of quality. 1 LAN, consultation document on preference policy: quality aspects and procurement of lung medication healthcare insurers, 2010. 2 A PRK cluster consists of the article packaging of medicinal products with the same substance, the same strength, the same pharmaceutical method of administration, the same route of administration and - if applicable - the same excipients and devices. 2

2. Inhaled medication in a broader context For drawing up views on enhancing the quality and efficacy in the use of inhaled medication, it is important to review the broader context. Medicinal treatment is only part of the integral treatment. Figures from 2008 show that in the Netherlands the prevalence of asthma is 520,000 and of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) 350,000. In total it concerns 850,000 individuals. Furthermore, approximately 150,000 individuals appear to have other pulmonary diseases (1). However, this document focuses only on the group of asthma and COPD patients. Figures from 2007 from Vektis show that individuals with asthma and COPD regularly visit the general practitioner (GP) and nearly all were prescribed medication. In addition to the GP, approximately three quarters of both the asthma and the COPD patients also visit a medical specialist (2). In the study, the total costs for the asthma and COPD treatments come to over 300 million euros for the healthcare insurers in 2006. The distribution of these costs has been schematically indicated in the illustration below. The total healthcare costs for people with asthma and/or COPD appears to be over five times higher than those for individuals without a disorder. For medicinal product use the costs are 13 times higher for asthma and/or COPD patients compared to individuals without a disorder (2). Figure 1: Healthcare costs for a patient with asthma and/or COPD There are no recent Dutch figures known to us in which the total costs have been broken down for asthma and COPD respectively. An inventory of healthcare costs for the year 2000 does show that asthma costs approximately 315 euros per patient, of which more than half is spent on medication. For the year 2000 this is a total annual amount of 141 million euros. For COPD this is an amount of 915 euros per patient and the total annual amount for this patient group is 280 million. Figures two and three provide a schematic cost distribution in percentage terms for asthma and COPD (3). It may be deduced that medication (all inhaled medication) creates 53% of the total costs for asthma. In 2000 this figure (with 22% for COPD) is much lower, but still considerable. It should be noted that medicines are a cheap form of healthcare. Hospital admissions and medication for the COPD patient are by far the largest costs compared to individuals without a chronic disorder. 3

Figure 2: percentages of the various types of healthcare contributing to the total costs of asthma in 2000 Figure 3: percentages of the various types of healthcare contributing to the total costs of COPD in 2000 Within the inventory, projections, over time, have been made of the costs, mentioned here for the year 2000. These projections provide an indication for how these figures will evolve in the future. Assuming equal care and prices (and with the same percentage breakdown of costs), they show that the costs for asthma in 2025 could rise to about EUR 170 to 180 million and for COPD to about EUR 440 to 495 million (3). This means an increase in healthcare costs of 25-30% for asthma and no less than 57-75% for COPD. Recent figures have shown that in 2010 the all-in costs for prescription inhaled medication from the GP or specialist, was over 4.4 million euros (4). Annex 3 shows the top 10 distributions of respiratory tract products in 2010. When enhancing quality and effectiveness, it is important to use a chain-wide approach. As indicated above, the costs for inhaled medication are considerable. When enhancing the quality and effectiveness of one link in the chain, the effects on the other links in the chain must be taken into consideration too. 4

3. Chain-wide approach to enhancing quality and effectiveness The LAN is of the opinion that gains in effectiveness can be obtained in several links of the chain, both in the short- and the long-term. Figure 1 : Improvement potential Asthma/COPD The above figure shows the various links. Below is a further explanation (see also annex 4). 3.1 A - (Early) diagnostics, correct + timely The diagnostics of asthma and COPD are not easy and often consist of multiple consultations and additional tests. A single test to make the diagnosis does not exist. In addition, there is an overlap in the various symptoms between asthma and COPD and in the presence of reversibility. With both clinical pictures there is a huge variation in symptoms and experienced form of the disease, both between patients and in one patient over time. In this difficult process of making the diagnosis and establishing the form of the disease an underdiagnosis, overdiagnosis or misdiagnosis can occur in COPD and asthma. In addition, over the course of time the diagnosis within the disorder of asthma and COPD can change (from mild to severe or vice versa) and, with it,the associated therapy. Major problems with the diagnosis and in-study assessment of whether this is done correctly are, among other things: - Anamnesis and physical examination indicate asthma, but the airway obstruction does not appear to be objectifiable at the time of the spirometry; - The mixed image of asthma and COPD; in first instance a diagnosis of COPD and anamnetic indications of asthma, but only over the course of time objectifiable with spirometry; - Indications of asthma or COPD, but not objectifiable due to the inability of the patient to perform an adequate lung function test. At this time there is insufficient evidence to state that problems with the diagnostics can be linearly connected to the incorrect prescription of medication. A study, which took place on the first line, shows that afterwards in a paper assessment in a large number of the patients (30%), an external assessor could not determine whether the inhaled corticosteroids (also known as inhaled steroids or ICS) were justifiably prescribed in relation to the above-mentioned diagnostic problems (5). The variable course of asthma in mild disease-severity is illustrated in this study by the fact that after 1 year it was possible to discontinue the ICS in 10% of the patients without the occurrence of further respiratory tract problems (5). However, longer follow-up is missing so a verdict cannot be given regarding misdiagnosis, incorrect prescription of medication or a variable course in patients with a mild form of the disease. There are indications that in treatment the combination preparations are used too often, too early or not in accordance with the guidelines for asthma. With COPD there is a possible over-treatment with ICS for mild/moderate COPD in the first line (up to 45-50% for COPD treated in the first line versus a 20-30% indication based on the guidelines), such as frequent exacerbations or a mixed image of COPD with asthma characteristics (6). No explanations are given for this in the literature. 5

3.2 B - Correct therapy choice After the (probability) diagnosis has been made a therapy is chosen. This consists of non-medicinal treatment or medicinal treatment. With the medicinal treatment, various aspects are important regarding the choice of the right therapy: the choice of both active ingredient and pharmaceutical form (e.g. dry powder or aerosol) and the type of inhaler. This is a complex and patient-related choice. Among others, the Healthcare standard COPD and the Pharmaceutical Compass indicate that, when choosing the different types of inhalers the degree of coordination, the inspiratory flow rate, the age and the preference of the patient play a key role. Studies have shown that many patients do not have the correct technique for every type of inhaler (7), while a correct inhalation technique is crucial to the administration of the medicinal product and to obtaining the desired result (optimal patient results). It also appears that patients do not continue using the inhaler long enough (8). So it is important that an inhaler matches the patient and vice versa. A validated device for the assessment of the (entire) inhalation technique of the patient can help with this. In addition a crucial part in the Healthcare standard is the role and responsibility of the patient. It has been shown that when a physician and a patient have agreed on the therapy via a process of shared decision-making, this significantly improves therapy compliance. The discussion memorandum Quality and Effectiveness of inhaled medication in guidelines Asthma and COPD shows that effectiveness is not included in all guidelines (see annex 5). This discussion memorandum describes how the guidelines of effectiveness have been included in the medicinal treatment. The document describes the concept effectiveness as follows: Effectiveness indicates the relation between the used products (costs) and results (effectiveness or quality, as the case may be) that are reached with the used products. When effectiveness is included in the guideline it means that in addition to the scientific substantiation of the recommendations, the aspect of costs has also been included in the consideration. In other words: when the guidelines make recommendations regarding the best evidence-based medicinal treatment, it is possible to assess and also include the costs connected with this recommendation. On the basis of the above aspects, among other things, a number of guiding principles have been drawn up along with a framework within which an astute preference policy would be possible (annex 8). 3.3 C - Correct use (and continuity in use) In order to reach the intended treatment result (optimal patient results) and to also keep healthcare affordable in the long term, it is essential that, when the correct choice for medicinal therapy has been made, these inhaled medicines are used correctly. This begins by making a correct and thus also effective choice of therapy, by giving sound unambiguous instructions, which are repeated regularly, and by striving for uniformity in the inhaler. Achieving good therapy compliance for asthma and COPD is a key point to notice. The therapy compliance monitor shows that 64% of the asthma and COPD patients loyally pick up their inhaled medication. This is considerably lower than in various other areas of diagnosis. In addition to therapy compliance it is important to note that over 70% of the patients perform essential actions with an inhaler either incidentally or frequently wrong. Changing the methods of administration of inhaled medication will therefore cause extra inhalation mistakes, resulting in a reduction in the quantity of the medicine available at the target site. This has a demonstrable negative effect on symptoms, quality of life, the risk of exacerbations and the course of the asthma and COPD (9). 6

2006 2007 2008 2009 2010 Diabetes Oral anti-diabetic drugs (A10B) 93% 93% 91% 91% 93% Cardiovascular diseases Blood-thinning medication (B01AC) 91% 91% 89% 90% 92% Diuretics (C01) 88% 89% 87% 88% 90% Beta blockers (C07) 90% 91% 89% 89% 92% Calcium antagonists (C08) 91% 92% 90% 90% 92% ACE inhibitors and AII antagonists (C09) 92% 92% 90% 91% 93% Cholesterol reducers (C10) 89% 87% 86% 87% 89% Asthma/COPD Maintenance medication asthma/copd 61% 60% 61% 64% 64% Depression Antidepressants (N06A) 75% 77% 75% 76% 78% ADHD Products for ADHD (N06BA) 60% 64% 64% 63% 62% Table 1: Therapy compliance per clinical picture based on collection figures (source: therapy compliance monitor) 1 Someone is considered therapy compliant if that person has a min. 80% therapy compliance ratio. Therapy compliance ratio: supplied quantity of the medicinal product, expressed in covered days, related to the number of userdays in a year (see further under method ) The following points are essential for correct use and therapy compliance. Choice of therapy: As stated under 3.2 B, various aspects are important regarding the choice of inhaler. Studies have shown that not all patients use the right technique for each type of inhaler, while the correct inhalation technique is crucial to the administration of the medicinal product and to obtaining the desired result (optimal patient results). By limiting the choice of therapy via the preference policy, that possibility of choice will no longer exist for the patients. There is less to no room available to look for the right match. This will have a negative effect on therapy compliance and thus the patient results. A decision tree can be of support herein (annex 6). Instructions: If the preference policy is implemented by various healthcare insurers and on top of this in different ways, there is the risk that it will become confusing for the pulmonary nurse or medical assistant (POH), who frequently provide the inhalation instructions. The consequences could be that a physician prescribes the inhaled medication, the pharmacist determines which inhaler is handed out, but the instructions are given by another party (physician/ POH/ pulmonary nurse or another pharmacy). A national coverage of uniform and unambiguous information independent of which healthcare professional provides this information is important so the patient receives uniform and unambiguous information and instruction. This does not need further elaboration. 7

Uniformity in inhalers: Uniformity is essential to therapy compliance. Depending on several factors (such as the season) symptoms can fluctuate. Because of this the patient uses several types of inhaled medication, either concomitantly or shortly after one another. The Healthcare Standard COPD states that, based on scientific studies, uniformity in inhalers should be strived for. If a patient has to use a different device for the various pulmonary medications this will affect adequate and safe use, therapy compliance and the success of the treatment. For that reason the Handleiding geneesmiddelensubstitutie 2011 van de KNMP [Drug Substitution Guideline of the Royal Dutch Pharmacists Association of 2011] (10) points to the effects on the patient and is very reserved with respect to substitution of inhaled medication. Self-management: A vital part of the Healthcare standard is the focus on the role and responsibility of the patient. Matters like shared decision-making and self-management should start playing a more and more dominant role. When insurers start to specify the medication in inhalers, not a single form of shared decision-making is possible anymore. Besides it is evident that a change of inhaler (with different dosages or additional medication) has a negative impact on effective and efficient self-management by the patient. When aspects such as the right treatment for the right patient, sound and repeated instructions and uniformity in the inhalers are not guaranteed, this will have consequences for the quality of the treatment, patient results, patient satisfaction and ultimately for the total healthcare costs. With wellorganized, first-line care for COPD, with good communication with the second line, the risk of the patient being hospitalized is lower (a moderate exacerbation costs about 600 euros while a severe exacerbation costs about 4,000 euros). In addition, a patient at a practice with well-organized care makes less use of antibiotic and prednisone therapies. In the HARM report, research was done into the frequency of medicine-related hospital admissions in the Netherlands, the costs of potentially avoidable hospital admissions and the identification of the risk factors for such admissions (11). The frequency of medicine-related hospital admissions was 2.4% of all hospital admissions and 5.6% of the acute admissions, the report shows. Of these admissions 46% was determined as potentially avoidable. Extrapolated to all of the Netherlands this means 41,000 medicine-related hospital admissions and 19,000 potentially avoidable admissions per year. The estimated costs thereof are over 85 million euros per year. The admission as a result of medicinerelated hospital admissions was in 7.8% of the cases for respiratory problems (11). Support with the implementation of correct use (and continuity in use) is essential and effective in many cases. Besides an annual evaluation of the inhalation technique, an assessment of the medication in patients who are using several medicines concomitantly is also important. If this support is not offered, good implementation of the care for asthma and COPD patients will be severely delayed. The Swedish authority has studied and concluded that the implementation of a too one-sided, cost based, preference policy for inhaled medication is only sensible if there is a significant investment (knowledge, expertise and money) in the needed support thereof. The basis for this is that patients should not run any health risks (12). Considering the enormous investments involved, the Swedish (and also the Spanish) authority has decided not to permit substitution of the inhaled medication and not to apply the preference policy to inhalers in general (including the first distribution). 8

The risk of a too one-sided approach of efficacy (especially based on costs) with respect to medication is the danger that the following fact is not taken into consideration sufficiently: That the producers of inhaled medication provide and can provide a major contribution to the implementation of the asthma and COPD healthcare (standard) and thus contribute to correct medicinal product use. Think, for example, of information, education, (uniform inhalation) instructions and optimal practical implementation. 3.4 Analysis of inhalers The desired availability of inhalers has been discussed within the LAN. The key consideration here is that a match between patient characteristics and device properties should be possible after the medical needs have been assessed. If the match does not provide a preference for a specific inhaler, the costs can play a role in the choice. The choice for a certain device depends on three factors: - Patient characteristics; - Device properties; - General terms and conditions. The prescribing physician takes the above aspects into consideration in his choice of inhaler (see annex 7). With inhalation instructions (both at the first instruction and with follow-up instructions, possibly by a different healthcare provider) there may be a reason to change the inhaler in consultation with the prescriber and the patient. The medicinal products available for inhalation as well as a few key aspects with respect to the patient characteristics/device properties match have been included in a table (annex 8). For clarification s sake, not all aspects have been included (e.g. feedback on use, costs). 9

10

4. Conclusions and recommendations On the basis of the analysis and findings, the LAN arrives at a number of guiding principles for a sound preference policy for inhaled medication of asthma and COPD. These guiding principles therefore constitute a valid frame of reference. These principles are shown in the box below and repeated in annex 8 together with a table with the available inhaled medication. Besides the guiding principles also recommendations are formulated. These recommendations present on which parts of the health care chain improvement of the quality can be achieved and thus also more efficacy. Recommendations 1. Maintain an integral, chain-wide approach when enhancing the quality and efficacy of the treatment of people with COPD and asthma To achieve optimal results it is necessary to maintain a chain-wide approach for which the guidelines and the Healthcare standards shall form the starting-point. In the chain-wide approach, inhaled medication is only one out of a large number of parts. Our advice is to follow a chain-wide approach for the implementation of the preference policy. It should be prevented that savings in the area of inhaled medication lead to a lower quality of life for patients and higher costs in other links of the chain, primarily due to hospitalization as a result of exacerbations. 2. Support the integral and chain-wide approach with better numerical insight The prerequisite for a good and integral chain-wide approach is that the numerical insight about the costs and benefits of the integral healthcare is enlarged. Also for this reason the Lung Alliance (the Netherlands) is going to make the book facts and numbers on lung diseases current with more recent numbers and expand it with a cost-benefit analysis of the treatment of asthma and COPD. Recommendations for the further enhancement of the integral approach are that all the organizations involved exchange available data more and more frequently with one another. Through increased transparency on costs and benefits, better integral choices can be made (by all those involved). 3. Investing in the improvement of timely and correct diagnostics In the integral approach gains are achieved by a timely and correct diagnosis, among other things. For the purpose of prevention, COPD early detection programs should get extra attention (13). 4. Investing in the prevention and management of exacerbations Exacerbations occur frequently in both asthma and COPD. With COPD these go up in frequency with an increasing GOLD stage. Severe exacerbations lead to increased healthcare consumption, irreversible lung function losses, hospital admissions, increased mortality and a reduction in the quality of life. Such exacerbations primarily occur in patients with GOLD stages III and IV. The costs as a result of severe exacerbations are great. In improving the quality and efficacy of the asthma and COPD care, the prevention and management of the subgroup of patients with more frequent and severe exacerbations is of great importance. The LAN recommends investing in the prevention and management of exacerbations for both asthma and COPD patients. 5. Improve better observance of the guidelines and healthcare standards A concrete possible saving is the reduction of too early use of combination preparations, especially for COPD. This becomes possible by observing the evidence-based guidelines for prescribing medication. Efficiency gains can also be obtained by raising cost awareness. The presentation of uniform and evidence-based information and instruction by all the parties involved is essential. 11

6. Raise cost awareness on inhaled medication for asthma and COPD Analysis of the Asthma and COPD guidelines has shown that little attention is given to the costs of the various inhaled medicines in said guidelines. This prevents prescribing physicians, after weighing up the efficacy and right choice for the specific patient, from consciously choosing the medication with the lowest cost. We advise focusing on the costs of inhaled medication in the guidelines and to raise cost awareness among prescribing physicians. The recommendation here is to refer to the place from where the actual costs of medication can be retrieved and not to list amounts in the guidelines and not to take prevailing prices as gospel at the time of drafting the guideline. 7. Be reserved with the implementation of a preference policy for inhaled medication The implementation of a preference policy for inhaled medication is not without risk to the patient. Conditions attaching to the preference policy are, among other things, that inhaled medicines - meaning the choice for and the active ingredient and pharmaceutical form (e.g. dry powder or aerosol) and the type of inhaler - are identical and equivalent, that it does not lead to poorer healthcare, and that no undesirable financial stimuli occur with the choice of therapy that would harm the patient s interest. Also repeated switching of medication as a result of the preference policy in patients with inhaled medication leads to uncertainty, reduced trust, under- and overtreatment (medication) and has a negative effect on safety and compliance. The preference policy can only be implemented if the healthcare insurer can guarantee that it will not create extra health risks for the individual patient. The LAN believes that there have to be a number of guiding principles if the preference policy is decided on for inhaled medication. These guiding principles are set below and also in annex 8. Guiding principles of the preference policy on inhaled medication (asthma and COPD) 1. With each first issuance and each issuance of a medicine and/or inhaler other than the previous one, the patient should receive suitable inhalation instructions. The pharmacist should guarantee that the received inhalation instructions match the inhaler that is supplied. 2. In patients <18 years old, the benefits of medication and device switching for reasons of a preference policy are usually outweighed by the disadvantages of reduced compliance and inhalation technique. In this group the preference policy cannot be applied. Better observance of the treatment guidelines can provide an extra contribution in efficacy. See also annex 9. 3. Always prescribe a pressurized metered dose inhaler (pmdi) with a holding chamber (aka as a spacer) or choose a respiratory controlled aerosol. 4. If there is a choice between a single-dose powder inhaler and a multi-dose powder inhaler for the same active ingredient, it is advisable to prescribe a multi-dose powder inhaler because of the ease of use. 5. If available, the recommendation is to choose multi-dose powder inhalers and pmdis with a dose counter/dose indicator. 6. With the implementation of the preference policy an escape by means of medical necessity is possible; the prescribed inhaler should then be supplied. The prescriber s choice should be respected. 7. An optimal match between patient and inhaler is the determinant factor in the choice of inhaler. If needed, the choice of inhaler is adapted after (repeated) instruction. 8. A patient of 18 years old or older may switch medication once for reasons of the preference policy. Afterwards this should not occur again. 9. Switching between a dry powder, multi-dose inhaler and a dry powder, single-dose inhaler due to the preference policy should be discouraged without involvement of prescribing physician and patient. (see next page for the other guiding principles). 12

Guiding principles of the preference policy on inhaled medication (asthma and COPD) 10. Should a patient need more than one inhaler, uniformity of the type of inhaler should be strived for where possible. 11. If a patient has several inhalers, in a continual dose and use, the recommendation is to choose a combination inhaler (if available). 12. Pressurized metered dose inhalers (pmdi) with Salbutamol, not respiratory controlled, are mostly mutually interchangeable. 13. The multi-dose powder inhalers currently available in the Netherlands (see annex 8) are qualitatively good inhalers. In the assessment with respect to mutual interchangeability, a good match between patient characteristics and inhaler properties is necessary. 8. Do not implement a preference policy for inhaled medication in children up to 18 years old Given the risks of a preference policy for inhaled medication and the vulnerability of children, it is recommended not to implement a preference policy at all for children up to 18 years of age. (See annex 9). Proper observance of diagnostics and treatment guidelines can make an extra contribution in the efficacy of medication use and healthcare consumption. Inhalation devices must change in step with the growth and development of the child. 9. Realizing a national infrastructure for unambiguous inhalation instruction and fostering good use of inhaled medication There are major benefits to be gained in quality and efficacy if all medicinally treated lung patients receive unambiguous inhalation instruction and therapy compliance is structurally encouraged. Regrettably, this is not the case in many instances at this time, which creates a lot of incorrect use of inhaled medication. This causes the worst of two worlds: the costs for inhaled medication are generated, while the benefits of the use of inhaled medication (better quality of life, the prevention of exacerbation of the disease, hospital admissions, etc.) are not fully realized. It is important to recognize that prescribing a device is only complete once instructions have been given and checked by the prescribing physician and when permanent attention is given to the therapy compliance of the patients. Our recommendation is to set up the infrastructure for unambiguous inhalation instruction and therapy compliance, in association with LAN and with the involvement of the healthcare insurers, in 2012. Aspects to focus on in the project: what are the requirements for success, how can existing initiatives be utilized, how can the infrastructure be set up so continuity and quality are structurally guaranteed. See also annex 10. Requirements for a successful infrastructure are, among other things, that all healthcare providers and the patients, who are dealing with inhaled medication, are involved. 10. Conclude a covenant on enhancing the quality and efficacy of inhaled medication The challenges in the area of enhancing quality and efficiency in the chain and in the area of inhaled medication are great. Take preventative steps so that when these challenges are taken up, something comes of them. Those involved should remain firm in their resolve. It is advisable to tackle the problems and challenges (as described) together, whereby, for purposes of ratification, an agreement (with an obligation to perform to the best of one s abilities and an obligation to achieve a specific result) is drawn up between healthcare insurers, members of the LAN, the government and ZonMw [A Dutch organization for Health Research and Development]. In this way it should be guaranteed that the enhancement of quality and efficacy actually yields tangible results. This will be supported by a sound implementation plan. This part has the attention of the LAN. 13

14

Bibliography 1 Dutch Lung Foundation, Lung Disorders: Facts and Figures, 2008. 2 Care Thermometer, Vektis, 2008. 3 Hoogendoorn, E. F. et al. Inventory of the use and costs of care for asthma and COPD in the Netherlands. Bilthoven: National Institute for Public Health and the Environment, 2009. 4 GIPeilingen (GIPdatabank), 2010, Developments and trends in the use of medicinal products and devices, Healthcare Insurance Board (CVZ), October 2011. 5 Lucas, A., et al., Overtreatment with inhaled corticosteroids and diagnostic problems in primary care patients, an exploratory study, Family Practice, 2008. 6 Annual Report, Care Group DOH, Eindhoven, 2011. 7 Child, F., et al. Inhaler devices for asthma: do we follow the guidelines? 8 Breekveldt-Postma, N.S. et al. Treatment with inhaled corticosteroids in asthma is too often discontinued, CAMERA Study Group. 9 Dekhuizen, P. Description of relevant aspects which must be taken into account when prescribing inhaled medication. Pharmaceutical Weekly, 2011. 10 Royal Dutch Society for the promotion of Pharmacology, Drug substitution guideline. The Hague: KNMP [Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (Royal Dutch Society for the Promotion of Pharmacology)] medication information centre. 11 Hospital Admissions Related to Medication (HARM), 2006. 12 Medical Products Agency (Läkemedelsverket), Investigation of conditions for expanded replacement and replacement during new introductions, 2011. 13 European Respiratory Society, Roadmap for Prevention, chapter 1: Early detection and diagnosis, 2011. 15

Annex 1 UVIT [UNIVE-VGZ-IZA-TRIAS] letter Policy Coordinator Registered Lung Alliance Netherlands Stationsplein 125 3818 LE AMERSFOORT Attn: Mr. E. Rolink, processed by telephone fax Jan Broeren 040-2975733 040-2322939 date email 9 August, 2011 jan.broeren@vgziza.nl subject reference Preference Policy recommendation JB/ji/110809-0152 Dear Mr. Rolink, As you know, Univé-VGZ-IZA-Trias has a preference policy for medications. Univé-VGZ-IZA-Trias considers this preference policy to be necessary because for many medications, including inhaled medications, the prices on the public price lists remain very high despite the expiration of the patents on the active ingredients. It is necessary to adjust the prices in order to keep care affordable in the Netherlands in the near future. Recently we spoke together a few times about Univé-VGZ-IZA-Trias intention of having a preference policy for inhaled medications. This intention had led to anxiety among your members. The intention of Univé-VGZ-IZA-Trias does take into account that, according to the current legislation and regulations, all active ingredients are available, but the different remedies and devices would have influence applicability in daily practice, to a large extent. During the telephone consultation of Friday, 15 July of last year, we decided that Univé-VGZ-IZA-Trias would not implement this preference policy on 1 August. An important consideration for Univé-VGZ-IZA-Trias in this regard was the readiness you showed, from your side, to give us a further recommendation on a preference policy within a relatively short period of time. Such a recommendation would involve the opinions of prescribers, pharmacists and patients united within your alliance. A specific request from Univé-VGZ-IZA-Trias to your organization was to be the first step in this process. As you know, Univé-VGZ-IZA-Trias expects to avoid unnecessary costs for medications with a preference policy for medications. Indication of a preferred medication entails further indication of the arrangements of insured parties of Univé-VGZ-IZA-Trias. The possibility of implementing a preference policy is given by subsection 2.8 paragraph 1 under (a) of the Healthcare Insurance Decree. In paragraph 4 of the same article, moreover, it is determined that the insured party is also entitled to other medications than the ones indicated by the healthcare insurer VGZ-IZA-Trias Cooperative ua egistered seat Gorinchem CoC 11057806 P.O. Box 5040 6802 EA Arnhem Visitors address: Nieuwe Stationsstraat 12 www.vgzizatrias.nl and N.V. Univé Zorg registered seat Zwolle CoC 37112407 P.O. Box 276 1800 BJ Alkmaar Visitors address: Rogier van der Weydestraat 1 www.unive.nl - VGZ-IZA-Trias and Univé are part of Univé-VGZ-IZA-Trias (UVIT) www.uvit.nl 16

Reference JB/jl/110809-0152 if treatment with the medication indicated by the healthcare insurer is not medically responsible. We ask prescribers to indicate this, when it occurs, with the statement medical necessity on the prescription. Like you, we are of the opinion that use of the term medical necessity would have to take place only to a limited extent. 1. In the context of the above, Univé-VGZ-IZA-Trias would appreciate hearing from you in what way a preference policy for inhaled medications would be possible in your view. Enclosed herewith is an overview with all the commercial preparations currently known to us which involve the active ingredients beclometasone, budesonide, formoterol and salbutamol. For each medication, we indicate to which PRK cluster the medication is allocated by the Z-index. We would appreciate it if you could indicate to what extent the products in one PRK cluster can be considered to be interchangeable. If a subclustering should be introduced within one PRK cluster, then we ask that you would indicate this. We also ask you to indicate if specific clusters could be combined. 2. In evaluating to what extent products are interchangeable, it should not be taken as a criterion by definition that this must be true for 100% of patients. In addition we ask, if possible, that you should indicate to what extent it makes a difference, or whether it concerns an existing user of any specific medication, a new user or a user who uses different active ingredients with each inhalation. If our questions require further explanation, then I would be glad to hear of it. In the light of the arrangements made, we would like to receive your recommendation by 1 October, 2011 at the latest and, if possible, earlier. Kind regards, Univé-VGZ-IZA-Trias [signature] Jan Broeren Policy Coordinator Pharmacology Enc: clustering of preferred and non-preferred medications. VGZ-IZA-Trias Cooperative ua egistered seat Gorinchem CoC 11057806 P.O. Box 5040 6802 EA Arnhem Visitors address: Nieuwe Stationsstraat 12 www.vgzizatrias.nl and N.V. Univé Zorg registered seat Zwolle CoC 37112407 P.O. Box 276 1800 BJ Alkmaar Visitors address: Rogier van der Weydestraat 1 www.unive.nl - VGZ-IZA-Trias and Univé are part of Univé-VGZ-IZA-Trias (UVIT) www.uvit.nl 17

Med.: classification: ATC (code) Med.: classification: ATC (description, Dutch) Article number: ZI number Article description: name Med: product name: PRK= prescription (code) Name: responsible for product Name: registration holder Administration form (description) Administration route (description) 18 Administration route (detailed description) R03AC02 SALBUTAMOL 15377172 SALBUTAMOL IVAX BREATH CONTROLLED AER 100MC G/DO 86878 IVAX FARMA BV PHARMACHEMIE BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION [SPB] 2000 + INH R03AC02 SALBUTAMOL 15572056 SALBUTAMOL 100 REDIHALER 100MCG/DO [SPB] 2000+INH 86878 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03AC02 SALBUTAMOL 14898551 AIROMIR AUTOHALER AEROSOL 100MCG/DO AEROSOL 53007 IVAX FARMA BV IVAX FARMA BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO R03AC02 SALBUTAMOL 14127199 VENTOLIN 100 AER [CFKVR] 100MCG/DO AEROSOL 47708 GLAXOSMITHKLINE B.V. GLAXOSMITHKLINE B.V. AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO+BABYH R03AC02 SALBUTAMOL 14127202 VENTOLIN 100 AER [CFKVR] 100MCG/DO AEROSOL 43281 GLAXOSMITHKLINE B.V. GLAXOSMITHKLINE B.V. AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO+INHAL R03AC02 SALBUTAMOL 14696134 SALBUTAMOL [SDZ] AER [CFKVR] 100MCG/DO AEROSOL 43281 SANDOZ BV SANDOZ BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO + INH R03AC02 SALBUTAMOL 14699427 SALBUTAMOL [CF] AER [CFKVR] 100MCG/DO AEROSOL 43281 CENTRAFARM CENTRAFARM AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO + INH PHARMACEU PHARMACEU R03AC02 SALBUTAMOL 14699508 SALBUTAMOL A AER [CFKVR] 100 MCG/DO AEROSOL 200DO 43281 MYLAN B.V. APOTHECON AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION + INH R03AC02 SALBUTAMOL 14709600 SALBUTAMOL [RP] AER [CFKVR] 100MCG/DO AEROSOL 43281 RATIOPHARM BV RATIOPHARM NEDER AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO +INH R03AC02 SALBUTAMOL 14718472 SALBUTAMOL [PCH] AER [CFKVR] 100MCG/DO AEROSOL 43281 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO +INH R03AC02 SALBUTAMOL 14794829 SALBUTAMOL ACT AER [CFKVR] 100MCG/DO [SPB] 43281 ACTAVIS B.V. ACTAVIS B.V. AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO+INH R03AC02 SALBUTAMOL 14898543 AIROMIR 100 AEROSOL 100MCG/DO AEROSOL 43281 IVAX FARMA BV IVAX FARMA BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO+INHALER R03AC02 SALBUTAMOL 15602117 VENTOLIN 100 AER [CFKVR] 100MCG/DO AEROSOL 43281 STEPHAR BV EURO REGISTRATIE AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO+INHAL R03AC02 SALBUTAMOL 15602206 VENTOLIN 100 AER [CFKVR] 100MCG/DO AEROSOL 43281 PHAROS BV EURO REGISTRATIE AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO+INHAL R03AC02 SALBUTAMOL 15602451 VENTOLIN 100 AER [CFKVR] 100MCG/DO AEROSOL 43281 BROCACEF EURO REGISTRATIE AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO+INHAL EXTRAMURAAL R03AC02 SALBUTAMOL 15624625 VENTOLIN 100 AER [CFKVR] 100MCG/DO AEROSOL 43281 POLYFARMA BV EURO REGISTRATIE AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO+INHAL R03AC02 SALBUTAMOL 15638162 VENTOLIN 100 AER [CFKVR] 100MCG/DO AEROSOL 43281 EURECO PHARMA EURECO PHARMA AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO+INHAL R03AC02 SALBUTAMOL 14127210 VENTOLIN 100 AER [CFKVR] 100MCG/DO AEROSOL 47716 GLAXOSMITHKLINE B.V. GLAXOSMITHKLINE B.V. AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO+VOLUME ` R03AC02 SALBUTAMOL 14039354 VENTOLIN DISKUS INHPDR 200MCG 60D0 45659 GLAXOSMITHKLINE B.V. GLAXOSMITHKLINE B.V. INHALATION NASAL INHALATION INHALATION POWDER R03AC02 SALBUTAMOL 14270943 SALBUTAMOL [PCH] CYCLOCAPS INHALPDR 88633 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV INHALATION NASAL INHALATION INHALATION 200MCG+CYCLOHAL POWDER R03AC02 SALBUTAMOL 14270951 SALBUTAMOL [PCH] CYCLOCAPS INHALPDR 88633 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV INHALATION NASAL INHALATION INHALATION 200MCG+CYCLOHAL POWDER ` INHALATION POWDER R03AC02 SALBUTAMOL 14270978 SALBUTAMOL [PCH] CYCLOCAPS INHALPDR 88641 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV INHALATION NASAL INHALATION INHALATION 400MCG+CYCLOHAL POWDER R03AC02 SALBUTAMOL 14270986 SALBUTAMOL [PCH] CYCLOCAPS INHALPDR 88641 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV INHALATION NASAL INHALATION INHALATION 400MCG+CYCLOHAL POWDER ` R03AC02 SALBUTAMOL 14938235 SALBUTAMOL NOVOLIZER INHALPO REFILL 100MCG/DO 73040 MEDA PHARMA B.V. MEDA PHARMA B.V. INHALATION NASAL INHALATION INHALATION SOODO POWDER R03AC02 SALBUTAMOL 14938278 SALBUTAMOL NOVOLIZER PDR START 100MCH/DO 73059 MEDA PHARMA B.V. MEDA PHARMA B.V. INHALATION NASAL INHALATION INHALATION 200DO+INH POWDER ` R03AC02 SALBUTAMOL 13488066 VENTOLIN 2.5 INHLIQUID 1MG/ML [NEBULE] 2.5ML 27847 GLAXOSMITHKLINE B.V. GLAXOSMITHKLINE B.V. SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03AC02 SALBUTAMOL 15115437 VENTOLIN 2.5 INHLIQUID 1MG/ML [NEBULE] 2.5ML 27847 PHAROS BV EURO REGISTRATIE SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03AC02 SALBUTAMOL 15115518 VENTOLIN 2.5 INHLIQUID 1MG/ML [NEBULE] 2.5ML 27847 STEPHAR BV EURO REGISTRATIE SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03AC02 SALBUTAMOL 15136426 VENTOLIN 2.5 INHLIQUID 1MG/ML [NEBULE] 2.5ML 27847 BROCACEF EURO REGISTRATIE SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION EXTRAMURAAL R03AC02 SALBUTAMOL 15149757 VENTOLIN 2.5 INHLIQUID 1MG/ML [NEBULE] 2.5ML 27847 POLYFARMA BV EURO REGISTRATIE SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03AC02 SALBUTAMOL 15457473 SALBUTAMOL [PCH] STERI-NEB [VERNOPL] 1MG/ML AMP 27847 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION 2.5ML R03AC02 SALBUTAMOL 13575686 VENTOLIN 5.0 INHLIQUID 2MG/ML [NEBULE] 2.5ML 31941 GLAXOSMITHKLINE BV GLAXOSMITHKLINE BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03AC02 SALBUTAMOL 15115445 VENTOLIN 5.0 INHLIQUID 2MG/ML [NEBULE] 2.5ML 31941 PHAROS BV EURO REGISTRATIE SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03AC02 SALBUTAMOL 15115526 VENTOLIN 5.0 INHLIQUID 2MG/ML [NEBULE] 2.5ML 31941 STEPHAR BV EURO REGISTRATIE SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03AC02 SALBUTAMOL 15136434 VENTOLIN 5.0 INHLIQUID 2MG/ML [NEBULE] 2.5ML 31941 BROCACEF EURO REGISTRATIE SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION EXTRAMURAAL R03AC02 SALBUTAMOL 15149781 VENTOLIN 5.0 INHLIQUID 2MG/ML [NEBULE] 2.5ML 31941 POLYFARMA BV EURO REGISTRATIE SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03AC02 SALBUTAMOL 15467481 SALBUTAMOL [PCH] STERI-NEB [VERNOPL] 2MG/ML AMP 31941 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION 2.5ML R03AC02 SALBUTAMOL 13170708 VENTOLIN SOLUTION INHALATIONLIQUID 5MG/ML 7994 GLAXOSMITHKLINE B.V. GLAXOSMITHKLINE B.V. SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03AC02 SALBUTAMOL 13856596 SALBUTAMOL SANDOZ INHALATIONLIQUID 5MG/ML 7994 SANDOZ BV SANDOZ BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION

R03AC02 SALBUTAMOL 14040166 SALBUTAMOL CF INHALATIONLIQUID 5MG/ML 7994 CENTRAFARM CETNRAFARM SERVIC SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION PHARMACEU R03AC02 SALBUTAMOL 14162644 SALBUTAMOL [PCH] INHALATIONLIQUID 5MG/ML 7994 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION 19

Med.: classification: ATC (code) Med.: classification: ATC (description, Dutch) Article number: ZI number Article description: name Med: product name: PRK= prescription (code) Name: responsible for product Name: registration holder Administration form (description) Administration route (description) R03BA01 BECLOMETASON 15045285 QVAR 50 EFA AEROCHAMB MASK 50MCG/DO AEROSOL 200DO 77593 IVAX FARMA BV IVAX FARMA BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15045277 QVAR 50 EFA AEROCHAMB MOUTHPIECE 50MCG/DO AEROSOL 77585 IVAX FARMA BV IVAX FARMA BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO R03BA01 BECLOMETASON 14898527 QVAR 50 EFA AUTOHALER 50 MCG/DO AEROSOL 200D0 73393 IVAX FARMA BV IVAX FARMA BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 14898500 QVAR 50 EFA INHALER 50MCG/DO AEROSOL 200DO 73385 IVAX FARMA BV IVAX FARMA BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15480755 QVAR 50 EFA INHALER 50MCG/DO AEROSOL 200DO 73385 PHAROS BV EURO REGISTRATIE AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15481166 QVAR 50 EFA INHALER 50MCG/DO AEROSOL 200DO 73385 STEPHAR BV EURO REGISTRATIE AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15489167 QVAR 50 EFA INHALER 50MCG/DO AEROSOL 200DO 73385 BROCACEF EXTRAMU EURO REGISTRATIE AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 14841851 BECLOMETASON ACT AER [CFKVR] 50MCG/DO [SPB] 200DO+INH 2909 ACTAVIS B.V. ACTAVIS B.V. AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 14870428 BECLOMETASON [RP] AER [CFKVR] 50MCG/DO AEROSOL 2909 RATIOPHARM BV RATIOPHARM NEDER AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO+INH R03BA01 BECLOMETASON 15124444 BECLOMETASON ALL AER [CFKVR] 50MCG/DO [SPB] 200DO+INH 2909 ALL-GEN PHARMACEU ALL-GEN PHARMACEU AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15186334 BECLOMETASON CF AER [CFKVR] 50MCG/DO [SPB] 200DO+INH 2909 CENTRAFARM PHARM CENTRAFARM SERVIC AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15213773 BECLOMETASON SANDOZ AER 50MCG/DO AEROSOL 200DO+INH 2909 SANDOZ BV SANDOZ BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15358658 BECLOMETASON [PCH] AER [CFKVR] 50MCG/DO [SP8] 200DO+INH 2909 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15440656 BECLOMETASON A AER [CFKVR] 50MCG/DO AEROSOL 200DO+INH 2909 MYLAN B.V. APOTHECON AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15045307 QVAR 100 EFA AEROCHAMB MASK 100MCG/DO AEROSOL 200DO 77607 IVAX FARMA BV IVAX FARMA BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15045293 QVAR 100 EFA AEROCHAMB MOUTHPIECE 100MCG/DO AEROSOL 77577 IVAX FARMA BV IVAX FARMA BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO R03BA01 BECLOMETASON 14898535 QVAR 100 EFA AUTOHALER 100MCG/DO AEROSOL 200DO 73423 IVAX FARMA BV IVAX FARMA BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 14939444 QVAR 100 EFA AUTOHALER 100MCG/DO AEROSOL 200DO 73423 STEPHAR BV EURO REGISTRATIE AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 14940736 QVAR 100 EFA AUTOHALER 100MCG/DO AEROSOL 200DO 73423 PHAROS BV EURO REGISTRATIE AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 14947439 QVAR 100 EFA AUTOHALER 100MCG/DO AEROSOL 200DO 73423 POLYFARMA BV EURO REGISTRATIE AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 14966727 QVAR 100 EFA AUTOHALER 100MCG/DO AEROSOL 200DO 73423 MEDCOR PHARMACEU MEDCOR PHARMACEU AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15020266 QVAR 100 EFA AUTOHALER 100MCG/DO AEROSOL 200DO 73423 BROCACEF EXTRAMU EURO REGISTRATIE AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15209261 QVAR 100 EFA AUTOHALER 100MCG/DO AEROSOL 200DO 73423 EU-PHARMA BV EU-PHARMA BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 14898519 QVAR 100 EFA INHALER 100MCG/DO AEROSOL 200DO 73415 IVAX FARMA BV IVAX FARMA BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15480763 QVAR 100 EFA INHALER 100MCG/DO AEROSOL 200DO 73415 PHAROS BV. EURO REGISTRATIE. AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15481174 QVAR 100 EFA INHALER 100MCG/DO AEROSOL 200DO 73415 STEPHAR BV EURO REGISTRATIE AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15489159 QVAR 100 EFA INHALER 100MCG/DO AEROSOL 200DO 73415 BROCACEF EXTRAMU EURO REGISTRATIE AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 14841878 BECLOMETASON [ACT] AER [CFKVR] 10CMCG/DO [SPB]200DO+INH 73407 ACTAVIS B.V. ACTAVIS B.V. AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 14870436 BECLOMETASON [RP] AER [CFKVR] 10CMCG/DO [SPB] 200DO+INH 73407 RATIOPHARM BV RATIOPHARM NEDER AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15124452 BECLOMETASON ALL AER [CFKVR] 100MCG/DO [SPB] 200DO+INH 73407 ALL-GEN PHARMACEU ALL-GEN PHARMACEU AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15213781 BECLOMETASON SANDOZ AER 100MCG/DO AEROSOL 200DO+INH 73407 SANDOZ BV. SANDOZ BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15358666 BECLOMETASON [PCH] AER [CFKVR] 100MCG/DO [SPB] 200DO+INH 73407 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15440664 BECLOMETASON A AER [CFKVR] 100MCG/DO AEROSOL 73407 MYLAN B.V. APOTHECON AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO+INH R03BA01 BECLOMETASON 15466442 BECLODIN MODULITE AEROSOL 100MCG/DO AEROSOL 200DO+INH 73407 CHIESI PHARMACEUT CHIESI FARMACEUTIC AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION ` R03BA01 BECLOMETASON 14841886 BECLOMETASON ACT [CFKVR] 250MCG/DO [SPB] 200DO+INH 21857 ACTAVIS B.V. ACTAVIS B.V. AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 14870444 BECLOMETASON [RP] AER [CFKVR] 250MCG/DO AEROSOL 21857 RATIOPHARM BV RATIOPHARM NEDERL AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO+INH R03BA01 BECLOMETASON 15124460 BECLOMETASON ALL AER [CFKVR] 250MCG/DO [SPB] 200DO+INH 21857 ALL-GEN PHARMACEU ALL-GEN PHARMACEU AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15186350 BECLOMETASON [CF] AER [CFKVR] 250MCG/DO [SPB] 200DO+INH 21857 CENTRAFARM PHARM CENTRAFARM PHARM AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15213803 BECLOMETASON SANDOZ AER 250MCG/DO AEROSOL 200DO+INH 21857 SANDOZ BV. SANDOZ BV. AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15358682 BECLOMETASON [PCH] AER [CFKVR] 250MCG/DO [SPB] 200DO+INH 21857 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 BECLOMETASON 15440672 BECLOMETASON A AER [CFKVR] 250MCG/DO AEROSOL 21857 MYLAN B.V. APOTHECON AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 200DO+INH ` R03BA01 BECLOMETASON 14246406 BECLOMETASON [PCH] CYCLOCAPS INHALPDR 88609 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV INHALATION NASAL INHALATION INHALATION 100MCG+CYCLOHA POWDER R03BA01 BECLOMETASON 14246414 BECLOMETASON [PCH] CYCLOCAPS INHALPDR 88609 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV INHALATION NASAL INHALATION INHALATION 100MCG+CYCLOHA POWDER R03BA01 BECLOMETASON 14246422 BECLOMETASON [PCH] CYCLOCAPS INHALPDR 88617 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV INHALATION NASAL INHALATION INHALATION 200MCG+CYCLOHA POWDER R03BA01 BECLOMETASON 14246430 BECLOMETASON [PCH] CYCLOCAPS INHALPDR 88617 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV INHALATION NASAL INHALATION INHALATION 200MCG+CYCLOHA POWDER R03BA01 BECLOMETASON 14246449 BECLOMETASON [PCH] CYCLOCAPS INHALPDR 88625 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV INHALATION NASAL INHALATION INHALATION 400MCG+CYCLOHA POWDER R03BA01 BECLOMETASON 14246457 BECLOMETASON [PCH] CYCLOCAPS INHALPDR 400MCG+CYCLOHA 88625 PHARMACHEMIE BV PHARMACHEMIE BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION Administration route (detailed description) 20

Med.: classificatio n: ATC (code) Med.: classification: ATC (description, Dutch) Article number: ZI number Article description: name Med: product name: PRK= prescription (code) Name: responsible for product Administration form (description) Administration route (description) Administration route (detailed description) R03AC13 FORMOTEROL 15107353 FORADIL AEROSOL [CFKVR] 12MCG/DO AEROSOL 100DOSES+INH 73350 NOVARTIS PHARMA BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15399605 ATIMOS AEROSOL 12MCG/DOSIS AEROSOL 100DO 73350 CHIESI PHARMACEUTICALS AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION B.V. R03AC13 FORMOTEROL 15547396 FOARADIL AEROSOL [CFKVR] 12MCG/DO AEROSOL 100DOSES+INH 73350 EURECO PHARMA AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15603660 FOARADIL AEROSOL [CFKVR] 12MCG/DO AEROSOL 100DOSES+INH 73350 STEPHAR BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15603938 FOARADIL AEROSOL [CFKVR] 12MCG/DO AEROSOL 100DOSES+INH 73350 PHAROS BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15608093 FOARADIL AEROSOL [CFKVR] 12MCG/DO AEROSOL 100DOSES+INH 73350 BROCACEF EXTRAMURAL AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION ` R03AC13 FORMOTEROL 13904744 FORMACIL INHALATIONPDR 12MCG + INHALER 41475 NOVARTIS PHARMA BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15062139 FORMOTEROLUM INHALPDR CAPSULE 12MCG + INHALER 41475 ALL-GEN INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION PHARMACEUTICALS AND GENERICS R03AC13 FORMOTEROL 15101282 FORMOTEROL A INHALPDR CAPSULE 12MCG + INHALER 41475 MYLAN B.V. INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15141322 FORMOTEROL CYCLOCAPS INHALPDR 12MCG + CYCLOHALER 41475 PHARMACHEMIE B.V. INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION ` R03AC13 FORMOTEROL 14070235 OXIS TURBUHALER INHALPDR 6MCG/DO 60DO 66478 ASTRAZENECA BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 14785463 OXIS TURBUHALER INHALPDR 6MCG/DO 60DO 66478 STEPHAR BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 14785900 OXIS TURBUHALER INHALPDR 6MCG/DO 60DO 66478 PHAROS BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 14797542 OXIS TURBUHALER INHALPDR 6MCG/DO 60DO 66478 POLYFARMA BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 14849054 OXIS TURBUHALER INHALPDR 6MCG/DO 60DO 66478 BROCACEF EXTRAMURAAL INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 14890968 OXIS TURBUHALER INHALPDR 6MCG/DO 60DO 66478 FISHER FARMA BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 14999439 OXIS TURBUHALER INHALPDR 6MCG/DO 60DO 66478 COMBIPHAR EUROPE B.V. INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15364003 OXIS TURBUHALER INHALPDR 6MCG/DO 60DO 66478 STEPHAR BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15366251 OXIS TURBUHALER INHALPDR 6MCG/DO 60DO 66478 MEDCOR INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION PHARMACEUTICALS BV R03AC13 FORMOTEROL 15367819 OXIS TURBUHALER INHALPDR 6MCG/DO 60DO 66478 PHAROS BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15368238 OXIS TURBUHALER INHALPDR 6MCG/DO 60DO 66478 MEDCOR INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION PHARMACEUTICALS BV R03AC13 FORMOTEROL 15380130 OXIS TURBUHALER INHALPDR 6MCG/DO 60DO 66478 POLYFARMA BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15386996 OXIS TURBUHALER INHALPDR 6MCG/DO 60DO 66478 BROCACEF EXTRAMURAAL INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15516792 OXIS TURBUHALER INHALPDR 6MCG/DO 60DO 66478 COMBIPHAR EUROPE B.V. INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15668975 OXIS TURBUHALER INHALPDR 6MCG/DO 60DO 66478 FISHER FARMA BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15197255 FORMOTEROL NOVOLIZER INHALPDR REFILL 6MCG/DO 60DO 81124 MEDA PHARMA B.V. INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15197247 FORMOTEROL NOVOLIZER PDR START 6MCG/DO 60DO+INH 81116 MEDA PHARMA B.V. INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION ` R03AC13 FORMOTEROL 15142272 FORMOTEROL SANDOZ EASYHALER INHALPD 12MCG/DO 120DO 82546 SANDOZ BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 14070243 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 ASTRAZENECA BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 14711729 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 FISHER FARMA BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 14785471 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 STEPHAR BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 14785919 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 PHAROS BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 14797526 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 POLYFARMA BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 14861194 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 BROCACEF EXTRAMURAAL INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 14999447 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 COMBIPHAR EUROPE B.V. INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15080765 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 STEPHAR BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15245772 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 PHAROS BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15255328 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 BROCACEF EXTRAMURAAL INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15279685 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 POLYFARMA BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15364011 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 STEPHAR BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15366235 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 MEDCOR INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION PHARMACEUTICALS BV R03AC13 FORMOTEROL 15367827 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 PHAROS BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15368211 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 MEDCOR INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION PHARMACEUTICALS BV R03AC13 FORMOTEROL 15380149 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 POLYFARMA BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15386988 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 BROCACEF EXTRAMURAAL INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03AC13 FORMOTEROL 15517020 OXIS TURBUHALER INHALPDR 12MCG/DO 60DO 66486 FISHER FARMA BV INHALATION POWDER R03BA01 FORMOTEROL 15197271 FORMOTEROL NOVOLIZER INHALPDR REFILL 12MCG/DO 60DO 81140 MEDA PHARMA B.V. INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA01 FORMOTEROL 15197263 FORMOTEROL NOVOLIZER PDR START 12MCG/DO 60DO+INH 81132 MEDA PHARMA BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION 21

Med.: classification: ATC (code) Med.: classification: ATC (description, Dutch) Article number: ZI number Article description: name Med: product name: PRK= prescription (code) Name: responsible for product Administration form (description) Administration route (description) Administration route (detailed description) R03BA02 BUDESONIDE 15318494 PULMICORT 100 AER [CFKVR] 100MCG/DO AEROSOL 120DOA+INH 88536 ASTRAZENECA BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15318508 PULMICORT 100 AER [CFKVR] 100MCG/DO AEROSOL 88544 ASTRAZENECA BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 120DOA+[NEBU] ` R03BA02 BUDESONIDE 15318524 PULMICORT 200 AER [CFKVR] 200MCG/DO AEROSOL 120DOA+INH 88358 ASTRAZENECA BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15318540 PULMICORT 200 AER [CFKVR] 200MCG/DO AEROSOL 88366 ASTRAZENECA BV AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION 120DOA+NEBU R03BA02 BUDESONIDE 15113752 BUDESONIDE ALLGEN AEROSOL CFKV 200MCG/DO 200DO 20648 ASS-GEN AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION PHARMACEUTICALS AND GENERICS R03BA02 BUDESONIDE 15207668 BUDESONIDE A AER [CFKVR] 200MCG/DO 200DO 20648 MYLAN B.V. AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15466450 RIBUSPIR 200 AER [CFKVR] 200MCH/DO AEROSOL 200DO+INH 20648 CHIESI PHARMACEUTICALS AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION B.V. R03BA02 BUDESONIDE 15113760 BUDESONIDE ALLGEN AEROSOL [CFKV] 200MCG/DO 200DO+JET 80241 ALL-GEN AEROSOL NASAL INHALATION INHALATION PHARMACEUTICALS AND GENERICS ` R03BA02 BUDESONIDE 14694743 BUDESONIDE CYCLOCAPS INHALPDR 800MCG+CYCLOHALER 88684 PHARMACHEMIE BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION ` R03BA02 BUDESONIDE 13601601 PULMICORT 100 TURBOHALER INHALPDR 100MCG/DO 200DO 66885 ASTRAZENECA BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14628406 PULMICORT 100 TURBOHALER INHALPDR 100MCG/DO 200DO 66885 STEPHAR BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14630397 PULMICORT 100 TURBOHALER INHALPDR 100MCG/DO 200DO 66885 PHAROS BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14870363 PULMICORT 100 TURBOHALER INHALPDR 100MCG/DO 200DO 66885 BROCACEF EXTRAMURAAL INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION ` R03BA02 BUDESONIDE 14891670 BUDESONIDE NOVOLIZER INHALPD REFILL 200MCG/DO 200DO 70378 MEDA PHARMA B.V. INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14248492 BUDESONIDE CYCLOCAPS INHALPDR 200MCG +CYCLOHALER 88668 PHARMACHEMIE BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14248506 BUDESONIDE CYCLOCAPS INHALPDR 200MCG +CYCLOHALER 88668 PHARMACHEMIE BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15195422 BUDESONIDE SANDOZ 200 EASYH INHALPD 200MCG/DO 200D 76384 SANDOZ BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 13543962 PULMICORT 200 TURBUHALER INHALPDR 200MCG/DO 200DO 66419 ASTRAZENECA BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14891689 BUDESONIDE NOVOLIZER PDR START 200MCG/DO 200DO+INH 76406 MEDA PHARMA B.V. INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION ` R03BA02 BUDESONIDE 15092364 BUDESONIDE NOVOLIZER INHALPD REFILL 400MCG/DO 100DO 79472 MEDA PHARMA B.V. INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14248514 BUDESONIDE CYCLOCAPS INHALPDR 400MCG +CYCLOHALER 88676 PHARMACHEMIE BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14248522 BUDESONIDE CYCLOCAPS INHALPDR 400MCG +CYCLOHALER 88676 PHARMACHEMIE BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15195430 BUDESONIDE SANDOZ 400 EASYH INHALPD 400MCG/DO 100D 76392 SANDOZ BV. INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14151812 PULMICORT 400 TURBUHALER INHALPDR 400MCG/DO 100DO 66435 STEPHAR BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14607069 PULMICORT 400 TURBUHALER INHALPDR 400MCG/DO 100DO 66435 PHAROS BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14630370 PULMICORT 400 TURBUHALER INHALPDR 400MCG/DO 100DO 66435 PHAROS BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 13543954 PULMICORT 400 TURBUHALER INHALPDR 400MCG/DO 200DO 66443 ASTRAZENECA BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14339145 PULMICORT 400 TURBUHALER INHALPDR 400MCG/DO 200DO 66443 BROCACEF EXTRAMURAAL INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15196321 PULMICORT 400 TURBUHALER INHALPDR 400MCG/DO 200DO 66443 PHAROS BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15196372 PULMICORT 400 TURBUHALER INHALPDR 400MCG/DO 200DO 66443 STEPHAR BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15200825 PULMICORT 400 TURBUHALER INHALPDR 400MCG/DO 200DO 66443 BROCACEF EXTRAMURAAL INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15217655 PULMICORT 400 TURBUHALER INHALPDR 400MCG/DO 200DO 66443 POLYFARMA BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15269132 PULMICORT 400 TURBUHALER INHALPDR 400MCG/DO 200DO 66443 COMBIPHAR EUROPE B.V. INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15312534 PULMICORT 400 TURBUHALER INHALPDR 400MCG/DO 200DO 66443 DELPHI PHARMACEUTICALS INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION BV R03BA02 BUDESONIDE 15460088 PULMICORT 400 TURBUHALER INHALPDR 400MCG/DO 200DO 66443 DR.E.L.S.M. VAN EEKELEN INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION HANDEL BV R03BA02 BUDESONIDE 13578111 PULMICORT 400 TURBUHALER INHALPDR 400MCG/DO 200DO 66427 ASTRAZENECA BV INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15092887 BUDESONIDE NOVOLIZER PDR START 400MCG/DO 100DO +INH 79464 MEDA PHARMA B.V. INHALATION POWDER NASAL INHALATION INHALATION ` R03BA02 BUDESONIDE 13667246 PULMICORT 250 INHVLST 0.125MG/ML [RESPULE] 2ML 35238 ASTRAZENECA BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION ` R03BA02 BUDESONIDE 13642790 PULMICORT 500 SPRAYSUSP 0.250MG/ML [RESPULE] 2ML 34452 ASTRAZENECA BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14319659 PULMICORT 500 SPRAYSUSP 0.250MG/ML [RESPULE] 2ML 34452 STEPHAR BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14331918 PULMICORT 500 SPRAYSUSP 0.250MG/ML [RESPULE] 2ML 34452 PHAROS BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14335123 PULMICORT 500 SPRAYSUSP 0.250MG/ML [RESPULE] 2ML 34452 BROCACEF EXTRAMURAAL SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14335824 PULMICORT 500 SPRAYSUSP 0.250MG/ML [RESPULE] 2ML 34452 POLYFARMA BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14671719 PULMICORT 500 SPRAYSUSP 0.250MG/ML [RESPULE] 2ML 34452 EURECO PHARMA SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14966980 PULMICORT 500 SPRAYSUSP 0.250MG/ML [RESPULE] 2ML 34452 EU-PHARMA BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION 22

23

R03BA02 BUDESONIDE 15140261 PULMICORT 500 SPRAYSUSP 0.250MG/ML [RESPULE] 2ML 34452 STEPHAR BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15141071 PULMICORT 500 SPRAYSUSP 0.250MG/ML [RESPULE] 2ML 34452 PHAROS BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15149633 PULMICORT 500 SPRAYSUSP 0.250MG/ML [RESPULE] 2ML 34452 POLYFARMA BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15179443 PULMICORT 500 SPRAYSUSP 0.250MG/ML [RESPULE] 2ML 34452 BROCACEF EXTRAMURAAL SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15475980 PULMICORT 500 SPRAYSUSP 0.250MG/ML [RESPULE] 2ML 34452 MEDCOR SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION PHARMACEUTICALS BV R03BA02 BUDESONIDE 15584488 PULMICORT 500 SPRAYSUSP 0.250MG/ML [RESPULE] 2ML 34452 FISHER FARMA BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15617785 PULMICORT 500 SPRAYSUSP 0.250MG/ML [RESPULE] 2ML 34452 STEPHAR BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15617823 PULMICORT 500 SPRAYSUSP 0.250MG/ML [RESPULE] 2ML 34452 PHAROS BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15618382 PULMICORT 500 SPRAYSUSP 0.250MG/ML [RESPULE] 2ML 34452 BROCACEF EXTRAMURAAL SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION ` R03BA02 BUDESONIDE 13676180 PULMICORT 1000 SPRAYSUSP 0.500MG/ML [RESPULE] 2ML 35424 ASATRAZENECA BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14319667 PULMICORT 1000 SPRAYSUSP 0.500MG/ML [RESPULE] 2ML 35424 STEPHAR BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14331896 PULMICORT 1000 SPRAYSUSP 0.500MG/ML [RESPULE] 2ML 35424 PHAROS BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14335115 PULMICORT 1000 SPRAYSUSP 0.500MG/ML [RESPULE] 2ML 35424 BROCACER EXTRAMURAAL SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14335832 PULMICORT 1000 SPRAYSUSP 0.500MG/ML [RESPULE] 2ML 35424 POLYFARMA BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14671727 PULMICORT 1000 SPRAYSUSP 0.500MG/ML [RESPULE] 2ML 35424 EURECO PHARMA SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 14965445 PULMICORT 1000 SPRAYSUSP 0.500MG/ML [RESPULE] 2ML 35424 EU PHARMA BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15140296 PULMICORT 1000 SPRAYSUSP 0.500MG/ML [RESPULE] 2ML 35424 STEPHAR BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15141098 PULMICORT 1000 SPRAYSUSP 0.500MG/ML [RESPULE] 2ML 35424 PHAROS BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15149617 PULMICORT 1000 SPRAYSUSP 0.500MG/ML [RESPULE] 2ML 35424 POLYFARMA BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15179435 PULMICORT 1000 SPRAYSUSP 0.500MG/ML [RESPULE] 2ML 35424 BROCACEF EXTRAMURAAL SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15584445 PULMICORT 1000 SPRAYSUSP 0.500MG/ML [RESPULE] 2ML 35424 FISHER FARMA BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15584453 PULMICORT 1000 SPRAYSUSP 0.500MG/ML [RESPULE] 2ML 35424 FISHER FARMA BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15616355 PULMICORT 1000 SPRAYSUSP 0.500MG/ML [RESPULE] 2ML 35424 STEPHAR BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15616363 PULMICORT 1000 SPRAYSUSP 0.500MG/ML [RESPULE] 2ML 35424 PHAROS BV SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION R03BA02 BUDESONIDE 15617416 PULMICORT 1000 SPRAYSUSP 0.500MG/ML [RESPULE] 2ML 35424 BROCACEF EXTRAMURAAL SPRAY LIQUID NASAL INHALATION INHALATION 24

Annex 2 Work group for the request for recommendation on inhaled medication TASK ASSIGNMENT and COMPOSITION (12 September 2011) Introduction Inhaled medication constitutes a key part of the healthcare for a large proportion of the ca. one million individuals with chronic lung disease. An estimated 400 million is spent annually on the use of inhaled medication. The health insurer UVIT has requested that the Lung Alliance Netherlands issue a recommendation on the preference policy for inhaled medication (see Annex 1, letter from UVIT to the LAN (Lung Alliance Netherlands), in reference to preference policy statement, dated 9 August, 2011). The board of the LAN has discussed the UVIT s request for a recommendation, and decided that the LAN will issue a recommendation to UVIT. The consideration here is that it is better to take the initiative ourselves to make good proposals, than to let others take the initiative and not to have any influence on policy. In addition, the board sees room for improvement in quality and efficacy in the use of inhaled medication. There a still a few sticking points however. Task assignment (TA) This TA concerns the inhaled medication recommendation work group. The work group is asked to draw up a recommendation in answer to the UVIT s questions, whereby a quality improvement in the use of inhaled medication can be realized for the same or lower costs, or the present quality level can be maintained at a lower cost. It is important (if information is known about this) that the quality of life/care of the patient comes first over the long term and that, as far as possible, a broad, chain-wide perspective is taken. Current constraints in the use of inhaled medication can be indicated and addressed in the recommendation. The recommendation shall be issued to the LAN board by the work group. Besides reporting this to the UVIT, the LAN board shall use the recommendation independently, as the LAN, for other purposes within the scope of the LAN s activities. When carrying out the TA, it is important that the members of the LAN are involved, in the beginning through a consultation meeting and at the end of the process through being given an opportunity to react to the draft recommendation. Process The process for drawing up the recommendation consists of the following steps. 1 Draw up an outline for answering the request for a recommendation. 2 Organize a first consultation meeting for the members of the LAN, whereby the LAN members have the opportunity to make their point of view known, to react to the outline and to provide information. 3 Formulate the recommendation, culminating in a proposal for the recommendation 4 The proposal for the recommendation is discussed by the LAN board and submitted to the LAN members. 5. The work group processes the results of the consultation and issues 25

the final recommendation. 6 The LAN board discusses the final recommendation and decides to establish the recommendation and to present it to UVIT and to other interested parties Timetable The work group is asked to issue the final proposal for the recommendation before the middle of November, 2010. Composition The following group is constituted to draw up the recommendation: - Richard Dekhuijzen, NVALT [Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (Dutch Society of Physicians for Lung Diseases and Tuberculosis)] - Gerrit van Ommeren, KNMP [Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (Royal Dutch Association for the Advancement of Pharmacology)] - Hettie Janssens / Liesbeth van Essen, NVK [Nederlandse Vereniging voor Longverpleegkundigen (Dutch Association of Pulmonary Nurses)] - Jos Dirven / Marion Grol, CAHAG [COPD & Astma Huisartsen Advies Groep (COPD & Asthma GPs Advisory Group)] - Mariëtte Scholma, V&VN [Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (Association for Nurses and Caregivers Netherlands)] Pulmonary Care Nurses - Yvonne Spies, Asthma Fund Lung Patients Association - Margreet Duym, Asthma Fund Lung Patients Association - Emiel Rolink, LAN Policy Coordinator The work group appoints a chair from among its members. The work group receives support from the LAN through Edmée van den Akker and Ingrid van der Gun. 26

Annex 3: Top 10 administrations of respiratory tract products in 2010 Source: Foundation for Pharmaceutical Statistics, data and facts of 2011, the year of 2010 in figures 27

Annex 4 Potential for improvement in the care of asthma and COPD (Early) diagnostics Correct + timely + Correct therapy choice (including medication) + Correct use (and continuity of use) = Improvement in patient reported outcomes Goals Goals Goals Patient education so that they do not wait unnecessarily long Training for GPs / medical assistants in spirometry and establish the form of the disease Better shared-care (LTA) (multidisciplinary) arrangements + e.g. HA lab improvement potential and savings potential Compliance with guidelines Integration & Efficiency in phased plan Shared decision-making -Ind. treatment plan Improvement potential -Counteracting under + overtreatment -Promoting therapy adherence (reducing side-effects) Clarity in instruction Repetition of instruction Uniformity in inhalers 28

Annex 5 Summary table of prescriptions according to the guidelines from the draft Discussion paper on quality and efficacy in inhaler medication in the Asthma and COPD guidelines. Efficacy aspect Guideline Attention to inhaler instructions and compliance in relation to quality of intake. Attention to patient characteristics in relation to choice of drug therapy? Cost aspect included in drug therapy? In the case of more than one possibility: costeffective treatment? Prescription by substance name? Comments NHG [Nederlands Huisartsen Genootschap (Dutch College of GPs)] -standard Asthma in adults, 2 nd review Is called: inhalation for action and annual monitoring Yes. Recommendation for (in)adequate coordination and the rate of inspiratory air flow. Not explicit No Yes NHG standard for COPD Is called: inhalation for action and annual monitoring Yes. Recommendation for (in)adequate coordination and the rate of inspiratory air flow. Not explicit No Yes Guideline for diagnostics and treatment of COPD, 2010 NVALT-NHG Is called: recommendation for carrying out inhalation instructions Yes. The administration forms section deals with coordination and the rate of air flow. Not explicit. Indicated in other considerations. No Yes Acute severe Asthma Guideline, 2002 NVALT In the case of prevention: a focus on therapy compliance Not for drug therapy Not explicit No Yes Is efficacy impossible because of the specific character of the guideline? NHG standard Asthma in Children Yes. Inhalation instructions dealt with? Yes. Age group and possibilities of the child Not explicit No Yes. Asthma in children, 2007 SKL/NVK [Sectie Kinderlongziekten van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskun de (Child Pulmonology Section of the Dutch Paediatrics Association)] Yes. Inhalation instructions dealt with? Yes. Age group and possibilities of the child. Not explicit No Yes Costeffectiveness is included in a number of other sections 29

Efficacy aspect Guideline Focus on inhaler instructions and therapy compliance in relation to the quality of intake. Are patient characteristics in relation to choice of drug therapy dealt with? Is the cost aspect included in drug therapy? In the case of more than one possibility: costeffective treatment? Prescriptio n by substance name? Comments KNMP Asthma guideline (summary card) Yes. Inhalation instructions dealt with? Yes. Measure the rate of inspiratory flow Not applicable. Not applicable. Not applicable. This is a concise summary card KNMP guideline for COPD (draft) Yes. Inhalation instructions and annual inspection are dealt with? Yes. Recommendation for (in)adequate coordination and the rate of inspiratory air flow. Not explicit No Yes 30

Annex 6 Decision tree for the choice of inhalers 31

Annex 7 Key aspects in the choice of inhaler 1 Patient characteristics influencing the choice of inhaler: - Being able to inhale consciously; - Good rate of inspiratory flow; - Good hand-lung coordination; - Good hand function; - Diagnosis of the patient; - Severity of the disease (fluctuation and specific localization of the disease); - Side-effects: - Taste; - Lifestyle; - Assessing illness career; - Patient perception and motivation (compliance and adherence). 2 Device characteristics - Ease of use, requirements of the device - Preference for multi dose - Counter or indicator is desirable - Possibility of monitoring correct inhalation is desirable - Outflow speed of pmdi ( low vs high ) - Drop test - Uniformity in prescribing several inhalers - Taste - Consistency and particle distribution - Dose release - Particle size (small particles preferred) - For ICS in combination with a long-acting bronchodilator, a combination device is preferred - Costs 3 General conditions which are important when prescribing inhalers - Strive for uniformity of inhalers - Uniform instructions in the chain - Knowledge in the chain of what is being delivered - Switching as little as possible - Switching by persons other than the prescriber only possible in consultation - Assessing illness career - A metered aerosol (MDI) should always be used in combination with a spacer or a breath-controlled aerosol (BAI) - Instruction obligatory (trained instructor) - Device, always deliver complete with instructions. Delivery is only complete when instructions are given and any adjustment of the patient - device match is made. - Do not prescribe a combined preparation as a first choice. 32

Annex 8 - Guiding principles for the inhaled medication preferential policy As emerges from the draft recommendation qualitatively good and appropriate use of inhaled medication, the LAN holds that the greatest restraint must be observed in the preference policy for inhaled medication. Considering the growing demand for healthcare and the limited financial possibilities at this moment, and after studying the possibilities, it is conceivable that in a limited number of cases, a preference policy is justified and appropriate. In this regard, the following are the guiding principles: 1 At each first issue and each issue of another medicine and/or inhaler than the previous one, the patient must receive appropriate inhalation instructions. The pharmacist must guarantee that the inhalation instruction received is relevant to the inhaler which was issued. 2 For patients <18 years old, the advantages of changing medications and devices because of a preference policy are usually outweighed by the disadvantages of reduced compliance and inhalation technique. The preference policy cannot be applied to this group. Better compliance with treatment guidelines can make an extra contribution to efficacy and effectiveness. See further in annex 10. 3 All pressurized metered dose inhalers (pmdi) must always be prescribed, instructed and delivered with an appropriate spacer or the choice of a breath-controlled aerosol. 4 If it is possible to choose between a single-dose powder inhaler and a multi-dose powder inhaler for the same active ingredient, then the recommendation is to prescribe the multidose powder inhaler because of ease of use. 5 It is recommended, if available, that a multi-dose powder inhaler and pmdis should be chosen with a dose counter/dose indicator. 6 When introducing the preference policy an escape by means of medical necessity is possible, and the prescribed inhaler must be delivered. The choice of the prescriber must be respected. 7 An optimal match between patient and inhaler is the determinant factor in the choice of inhaler. If necessary, the choice of the inhaler and (repeat) instructions can be adjusted. 8 A patient who is 18 years old or older may change medication one time because of the preference policy. After that, this must not happen again. 9 Switching between a dry powder multi-dose inhaler and a dry powder single-dose inhaler due to the preference policy should be discouraged without involvement of the prescribing physician and the patient. 10 If a patient needs more than one inhaler, uniformity of inhaler type must be striven for. 11 If a patient has several inhalers, in continuous dosage and use, the recommendation is to choose a combination inhaler (if available). 33

12 As a rule, pressurized metered dose inhalers (pmdi) with Salbutamol, not breath controlled, are interchangeable. 13 The multi-dose powder inhalers currently available in the Netherlands (see table below) are good quality inhalers. When assessing mutual interchangeability, a good match between patient characteristics and inhaler characteristics is necessary. Each of the active ingredients listed in the table below has a separate PRK (prescription code), according to inhaler type. For instance, the PRK Beclometason aerosol 50 ug/do 200do inh includes all generic aerosols with 50 micrograms per dose and 200 doses per inhaler. There are also different PRKs for an ultra-fine aerosol with Beclometason and ordinary aerosols with Beclometason. The PRK Formoterol aerosol 12 ug/do 100do inh includes various specialities. There are different PRKs for turbuhalers, easyhalers, novolizer start and novolizer refill packaging. In general, it can be assumed that interchange is possible within the same PRK cluster. Interchange between different PRK clusters is not necessarily possible. Available inhalation medications (in alphabetical order) The table below cannot be used separately from the principles stated above! Medication Device Name SD/MD Generic? Comments Bronchodilators, short-acting betamimetica Breathcontrolled Autohaler, MD Yes Salbutamol Redihaler pmdi*, 1 MD Yes Powder 2 Cyclocaps SD Yes Available with 5 active ingredients Diskus MD Yes Counter Novolizer MD Yes Counter Terbutaline powder Turbuhaler MD No Indicator Bronchodilators, short-acting anticholinergics Ipratropium pmdi*, 1 MD No powder Cyclocaps SD n/a Available with 5 active ingredients Bronchodilators, combination Fenoterol+ ipratropium pmdi*, 1 MD No 34

Medication Device Name SD/MD Generic? Comments Bronchodilators, long-acting betamimetica Formoterol pmdi*, 1 MD No (MMAD 1μ) Powder 2 Easyhaler MD Yes Shake well before use Counter Cyclocaps SD Yes Available with 5 active ingredients Novolizer MD Yes Counter Turbuhaler MD Yes Indicator Indacaterol powder SD No Salmeterol pmdi*, 1 MD No powder Diskus MD No Bronchodilators, long-acting anticholinergics Tiotropium Soft Mist Inhaler Respimat MD No Counter/Indicator powder Handihaler SD No Medication Device Name SD/MD Generic? Comments Inhalation corticosteroids Beclomethason pmdi* 1,2 MD Yes Particle size of generics varies, not interchangeable; powder Cyclocaps SD Yes Available with 5 active ingredients Breathcontrolled Autohaler MD No Ultra-fine Beclomethason ULTRA-FINE pmdi*, 1 MD No Ultra-fine Budesonide pmdi*, 1 MD Yes Powder 2 Cyclocaps SD Yes Available with 5 active ingredients Easyhaler MD Yes Shake well before use Counter Novolizer MD Yes Counter Turbuhaler MD Yes Indicator 35

Ciclesonide pmdi*, 1 MD No Fluticasone pmdi*, 1 MD No Powder Diskus MD No Counter 36

Combination of long-acting bronchodilators and inhalation corticosteroids Formoterol+ pmdi* MD No ultra-fine Beclometason Formoterol+ Powder Turbuhaler MD No Counter Budesonide Salmeterol + Fluticasone pmdi* MD No Counter Shake well before use Powder Diskus MD No Counter Legends *pmdi = Pressurized Metered Dose Inhaler MD = Multi Dose, SD = Single Dose * DPI = Dry Powder Inhaler 1) pmdi always with a spacer. 2) DPI single dose versus multi dose available? Then always choose multi dose. 3) Seek an optimal match between device and patient characteristics. 37

Annex 9 - Reasoning for not having a preference policy for children Reasoning for why children constitute a separate group when prescribing inhaled medication. - Skills. Because of the broad range in ages from 0-18 years old, the prescribing physician must deal with very divergent and changing skills in the patient. This entails that what the patient can do must be individually determined, and that the physician must base the choice of inhaler on that person s skills. - Behaviour. In the child s development, cooperation during administration plays an essential role. With toddlers, it is known that approximately half of them do not cooperate well with inhaling. Consequently, hardly any medicine or no medicine at all gets into the lungs. An inhaled corticosteroid with small particles can give results in this case, because the deposition of small particles is much less dependent on the flow. With adolescents, acceptance of a device plays an essential role in the choice of inhaler. Ease of use and portability are very relevant to their therapy compliance. Conversely, inhaled medicines also influence the behaviour of children. The medication must be adapted with this in mind. - Growth. The child can react to inhaled corticosteroids with growth inhibition at high doses, or in the case of an individual high sensitivity to this side-effect. This must lead to modifying the prescription. The margins between effectiveness and safety are narrower for children than for adults. Consequently, it must be possible to tailor the medication (personalized medicine). - Heterogeneity of asthma. Asthma symptoms in the first years of life are often different from those of older children. In addition, hormonal changes in puberty play a role in the stability of asthma. There are big differences between children in the phenotype of asthma, and changes in phenotype often occur too within children, which may lead to changing the treatment halfway through. Potential for efficacy with children The LAN also certainly sees a potential for efficacy in the use of asthma medication for children. Good compliance with diagnostic and treatment guidelines can reduce unnecessary or excessive medication use. In the first place, for a child, it should be considered in good time whether the maintenance medication can be phased out or discontinued. A large proportion of patients, especially young children, grow out of the complaints. In the second place, it is important that the choice of medication takes place in the order given in the phased plan. In this regard, a combination preparation with ICS and a long-working beta-2-mimeticum is not the first choice when initiating an asthma treatment. This improvement in efficacy should yield substantial cost savings. 38

Annex 10 - The conditions for unambiguous inhalation instructions are the following: Collaboration of all caregivers, insurers, pharmacists and users involved in inhaled medication, and instruction in the area of development and financing. Setting up broad-based, accredited, nationwide schooling for trainers from the different professional groups, so that they can instruct caregivers from existing professional association infrastructures concerning that portion of patient information on inhalation therapy in which they are practically involved. Annual refresher training of trainers Development of nationwide protocols, which will be updated annually and which can be downloaded free of charge from an easily accessible and well-known site. Development of schooling for the different professional groups involved in inhalation therapy, which will be offered annually by the previously mentioned trainers via existing infrastructures. Development of a website or a part of an existing well-known website on which information about trainers and schooling can be found. In the Netherlands, at this moment, there are several initiatives from the different professional groups. Collaboration among the different initiatives can enable us, as professional groups, to achieve broad-based development and financing of unambiguous information and instructions. 39

Annex 11 More information on the Lung Alliance Netherlands The Lung Alliance Netherlands (LAN) is the federative association in the area of prevention and care of chronic lung disorders. The goals of the LAN are: - Reduce the number of individuals with chronic lung disorders; - Reduce the severity of the disease and the number of cases of mortality as a result of chronic lung disorders; - Promote the (improved) quality of life of individuals with chronic lung disorders. Collaboration with the LAN should ensure synergy. The following organizations form the Lung Alliance Netherlands: - Asthma Fund Lung Patients Association; - Asthma Fund Lung Foundation; - Royal Dutch Society for Physiotherapy; - Royal Dutch Association for the Advancement of Pharmacology; - Dutch Institute of Psychologists; - Dutch Association of Physicians for Lung Diseases and Tuberculosis; - Dutch Association of Dietitians; - Dutch Association of Lung Function Analysts; - Dutch Association for Paediatrics; - SAN Centres for Medical Diagnostics; - COPD and Asthma GPs Foundation Advisory Group on behalf of the Dutch College of GPs and the National Association of GPs; - STIVORO [Stichting Volksgezondheid en Roken (Smoking and Health Foundation)] centre of expertise for tobacco prevention; - Nurses & Caregivers of the Netherlands, Pulmonary Nurses Department; - Nurses & Caregivers of the Netherlands, Nurse Practitioners and Medical Assistants Department; - Association of the Netherlands-Davos; - Association of Asthma Centres, Netherlands. - Associate members: - ActiZ, organization of care entrepreneurs; - National Association for Organized first line. Corporate members: - Achmea; - AstraZeneca; - Boehringer Ingelheim; - Chiesi Pharmaceuticals; - GlaxoSmithKline; - Meda Pharma; - Mediq; - Merck Sharp & Dohme; - Novartis; - Nutricia; - Nycomed; - Pfizer; - Sandoz; - Teva Pharma Nederland. 40

Statutory regulations in regard to LAN members Article 3 of the bye-laws states that the Lung Alliance Netherlands has ordinary, associate and corporate members. All of these members have in common that as members of the LAN they contribute to the prevention and care for individuals with chronic lung disorder. Ordinary and associate members are distinguished by the extent to which they contribute to this care. For ordinary members, their goal and/or actual activities must be entirely or to a significant degree oriented towards care, while for associate members this only needs to be the case to some degree. The byelaws prescribe that ordinary and associate members do not need to have any commercial ends, although corporate members do need to have commercial ends. In addition, no special influence may be exercised by one or more companies on the policy of ordinary and associate members. Not only the ordinary members, but also the associate members and corporate members can bring knowledge and expertise into the LAN. In this way they can make a valuable contribution to the goals of the LAN. However, they have no formal voting rights since, according to the bye-laws, only ordinary members are members of the LAN as defined by law. Consequently, associate and corporate members do not participate in the formal policy formulation of the Lung Alliance Netherlands. This ensures the independence of the LAN. 41

Report Correct Use of Inhaled medication Asthma and COPD This report is a publication of the Long Alliantie Nederland. (Lung Alliance Netherlands). De Long Alliantie Nederland is located in the Het huis van de gezondheid in Amersfoort the Netherlands. De adress is: Stationsplein 125 3818 LE Amersfoort The Netherlands T 00310 (0)33-421 84 18 info@longalliantie.nl www.longalliantie.nl Triodos Bank NL17 TRIO 0390 2279 19 42

Bijlage 14 Reactie op vraag Long Alliantie Nederland (LAN) Inleiding: LAN heeft een rapport opgesteld over mogelijkheden voor preferentiebeleid met astma/copd geneesmiddelen. Mede uit dit rapport en samenwerkingspartners van de LAN komt dat er winst te behalen is in de medicamenteuze behandeling met inhalatiemedicijnen. Er zijn drie gebieden waarop winst te behalen valt, en kostenbesparing mogelijk is: - combinatiepreparaten (ICS + LABA/LAMA) bij astma en COPD - inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij COPD - langwerkende luchtwegverwijders (LABA/LAMA) bij lichte vormen van COPD Een huisarts heeft voor de LAN berekend dat alleen al door het doelmatiger voorschrijven van combinatiepreparaten 11 miljoen euro bespaard kan worden. Bij de berekening is er van uit gegaan dat iedereen die een combinatiepreparaat krijgt daarvoor in de plaats een losse kortwerkende luchtwegverwijder en een los ICS kan krijgen. Dit is niet helemaal de realiteit; sommige patiënten hebben daadwerkelijk een indicatie voor een ICS en een LABA (wat als aparte preparaten ook duur is). Maar, iedereen lijkt het er over eens: combinatiepreparaten worden te snel voorgeschreven. Voor de overige twee items is nog geen kostenbesparingsplaatje gemaakt. Vraag LAN: - is het mogelijk om drie indicatoren te maken over astma/copd met de bovenstaande onderwerpen (in samenwerking met de LAN: zij leveren de inhoud, het IVM de indicatorenexpertise)? - is het mogelijk om de scores op die indicatoren per regio in een landkaartje te zetten zodat inzicht ontstaat in het voorschrijfgedrag per regio? - in hoeverre is het mogelijk dat die indicatoren in een prescriptiemodule opgenomen worden, zodat huisarts/zorggroepen gericht hun kwaliteit van voorschrijven kunnen verbeteren? - hoeveel uren/geld kost dit? - wat kan er uit de subsidie van het ministerie van VWS bekostigd worden? Reactie IVM: Haalbaarheid indicatoren Eigenlijk is nog niet goed bekend hoe de situatie nu is. Iedereen zegt dat er sprake is van overbehandeling, maar in welke mate dit gebeurt en waar dit probleem vooral speelt is niet bekend. Het IVM stelt dan ook voor om eerst een vooronderzoek te doen met behulp van Vektisgegevens, dus declaratiegegevens van geneesmiddelen, en LINH-gegevens, dus gegevens over de diagnose. We kunnen in kaart brengen: - hoe vaak overbehandeling daadwerkelijk voorkomt (bij combinatiepreparaten: zijn de voorgaande behandelstappen adequaat doorlopen; bij ICS bij COPD: heeft de patiënt inderdaad minimaal 2 exacerbatie gehad in de voorgaande jaar; bij LABA/LAMA bij COPD: hoeveel kortwerkende luchtwegverwijder heeft de patiënt gebruikt) - zijn er regionale verschillen (landkaartje) - bij welke voorschrijvers (huisartsen versus medisch specialisten) is overbehandeling het grootst Het vooronderzoek zal dus antwoord geven op veel van de vragen die de LAN nu heeft. Het levert alleen geen kant en klare indicatoren op voor een verbetertraject; je moet het zien als een nulmeting. Als de bevindingen van het vooronderzoek daar aanleiding toe geven, kunnen we onderzoeken of betrouwbare indicatoren te ontwikkelen zijn in Vektis. Het grote struikelblok dat we daarbij zien, is

Bijlage 14 het ontbreken van diagnosegegevens in Vektis. Zonder diagnose kun je niet bepalen of iemand terecht of onterecht een ICS of LABA/LAMA heeft gekregen. Ook is zonder diagnosecode niet adequaat na te gaan of de voorgaande behandelstappen uit de NHG-standaard naar behoren zijn doorlopen. Deze stappen verschillen namelijk voor astma en COPD. Enige manier waarop onderscheid mogelijk is, is selecteren van patiënten op leeftijd. We selecteren nu bijvoorbeeld voor de indicator 'Behandeling astmapatiënten met ICS' alleen patiënten jonger dan 40 jaar. Dan krijg je een redelijke selectie van astmapatiënten, maar deze methode is natuurlijk niet waterdicht. Landkaarten Het maken van landkaarten is mogelijk als deel van het vooronderzoek. Prescriptiemodule Hiervoor moeten eerst betrouwbare indicatoren zijn ontwikkeld. Zie bovenstaande overwegingen. Aantal uren Als de LAN positief oordeelt over het plan van een vooronderzoek, zal het IVM daarvoor een urenbegroting maken. Het ontwikkelen van een nieuwe indicator kost, inclusief validatie, ongeveer 40 uur. Daarbij komt vervolgens het programmeren, uittesten etc in Vektis, wat hen ongeveer 140 uur kost. Instellingssubsidie Het IVM krijgt subsidie van het ministerie van VWS om de Monitor Voorschrijfgedrag Huisartsen te onderhouden, eventueel nieuwe indicatoren ontwikkelen, een jaarlijkse rapportage uit te brengen en om een helpdesk te bieden voor gebruikers van de Monitor. Voor het jaar 2012 is het plan voor onderhoudswerkzaamheden al gemaakt. Voor het ontwikkelen van nieuwe indicatoren en het doen van een vooronderzoek biedt de planning op basis van de subsidie dit jaar geen ruimte. Alternatieven Alternatieve financiers kunnen zijn: zorgverzekeraars en evt fonds NutsOhra.

Betere en doelmatigere longzorg en meer longpatiënten aan het werk 6 december 2012

2

Inhoudsopgave 1. Samenvatting... 0 1.1 Noodzaak voor NACL... 0 1.2 Missie Long Alliantie Nederland... 0 1.3 Visie Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten... 1 1.4 Inhoud: de vijf doelen van het actieprogramma... 1 1.5 De organisatie van het actieprogramma... 1 2. Inleiding: noodzaak Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten... 2 2.1 Longziekten: een groot probleem... 2 2.2 Longziekten: een toenemend probleem... 2 2.3 longziekten: een effectiever aan te pakken probleem... 3 3. Doel 1: 25% minder ziekenhuisopnamen... 5 3.1 Beschrijving van het probleem... 5 3.2 Onderbouwing van de doelstelling... 5 3.3 Activiteiten... 7 4. 15% minder verloren werkdagen... 12 4.1 Beschrijving van het probleem... 12 4.2 Onderbouwing van de doelstelling... 13 4.3 Activiteiten... 14 5. 20% meer rendement inhalatiemedicatie... 16 5.1 Beschrijving van het probleem... 16 5.2 Onderbouwing van de doelstelling... 18 5.3 Activiteiten... 19 6. 25% minder kinderen starten met roken... 22 6.1 Beschrijving van het probleem... 22 6.2 Onderbouwing van de doelstelling... 22 6.3 Activiteiten... 24 7. 10% minder doden door astma en COPD... 26 7.1 Beschrijving van het probleem... 26 7.2 Onderbouwing van de doelstelling... 26 7.3 Activiteiten... 26 8. Organisatie van het NACL... 31 8.1 Netwerkprogramma... 31 8.2 Programmacoördinatie van het NACL... 31 8.3 Organisatiestructuur... 31 8.4 Uitvoeren van het netwerkprogramma... 32 8.5 Opbrengsten, kosten en bekostiging van het NACL... 33 Bijlage 1: samenstelling ontwerpgroepen van het Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten Bijlage 2: de Long Alliantie Nederland 3

1. Samenvatting 1.1 Noodzaak voor NACL Chronische longziekten vormen een groot en toenemend probleem. Van de 4,5 miljoen chronisch zieken in Nederland hebben één miljoen mensen een chronische longziekte (zoals astma, COPD, sarcoïdose en longfibrose). Jaarlijks sterven 35.000 longpatiënten 1. Veel longpatiënten hebben een lagere kwaliteit van leven, onder meer door gebrek aan lucht en andere lichamelijke ongemakken, angst, depressie en eenzaamheid. De jaarlijkse zorgkosten voor longziekten bedragen circa 3 miljard (bron: CBS) en de jaarlijkse verzuimkosten van longpatiënten op het werk 1 miljard (onderzoek Trimbos-instituut in opdracht van het ministerie van SZW). Bij onveranderd beleid stijgt het aantal chronische longpatiënten binnen tien jaar met 20%, verdubbelt het aantal mensen met een longziekte in een zeer ernstig stadium en stijgt de mortaliteit. Dit zorgt voor een verdere toename van leed, zorgen verzuimkosten, nog grotere druk op de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de gezondheidszorg, op de economie (verdere oploop van verzuim) en op de overheidsfinanciën. Een vicieuze cirkel dreigt te ontstaan van steeds meer zieke mensen die minder kunnen werken, die door steeds minder gezonde mensen moeten worden verzorgd en betaald. Toekomstige bezuinigingen op preventie en longzorg dreigen, waardoor nog meer mensen een longziekte krijgen en nog minder mensen kunnen werken. 1.2 Missie Long Alliantie Nederland Tegen de achtergrond van het streven naar integrale zorg voor de patiënt en de uiteenlopende problemen en uitdagingen in de chronische longzorg, is het van groot belang te komen maximale synergie in de activiteiten van betrokken organisaties en instanties. Voorts is het van belang de gezamenlijke activiteiten te intensiveren. De Long Alliantie Nederland (LAN) ontwerpt en coördineert het NACL. De LAN heeft statutair tot doel bij te dragen aan beleid gericht op het terugdringen van het aantal mensen met chronische longaandoeningen, het terugdringen van de ernst van hun ziekte, het terugdringen van het aantal sterfgevallen ten gevolge van hun ziekte en het bevorderen van de kwaliteit van leven van mensen met chronische longaandoeningen. Vanaf 2009 werkt de LAN aan het bereiken van deze doelen, onder meer door het uitbrengen van de Zorgstandaard COPD (2010/2012), de Zorgstandaarden Astma (2012), en diverse andere rapporten. 35 lidorganisaties vormen gezamenlijk de LAN en daarnaast wordt ook met tal van andere organisaties samengewerkt. De missie van de LAN is: Voor de verbetering van de preventie, vroegontdekking en behandeling van chronische longaandoeningen is het noodzakelijk dat vele verschillende partijen in Nederland met uiteenlopende disciplines en belangen samenwerken vanuit het perspectief van de patiënt en het belang van de maatschappij. De LAN wil vorm en inhoud geven aan deze samenwerking. 1 Long Alliantie Nederland, Longziekten: feiten en cijfers, 2012 (te verschijnen eind 2012). Het sterftecijfer van 35.000 is gebaseerd op CBS gegevens over sterfte in Nederland, waarbij is gekeken naar de primaire en secundaire doodsoorzaak. De 35.000 sterfgevallen zijn alle longziekten gezamenlijk. De (primaire en secundaire) sterfte aan COPD is 10.000, astma 175, longkanker, 9750, longontsteking 12.225, longembolie 1289, mesothelioom 472, longfibrose 392, PH 172.

1.3 Visie Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten De visie van het NACL is het onder controle krijgen van chronische longziekten voor longpatiënten en de Nederlandse samenleving, door betere en doelmatigere long en met meer longpatiënten aan het werk. Voor het bereiken van deze visie is het nodig te komen tot het terugdringen van het aantal mensen met chronische longziekten, het terugdringen van de ernst van hun ziekte, het terugdringen van het aantal sterfgevallen ten gevolge van longziekten en het bevorderen van de kwaliteit van leven en maatschappelijke participatie van mensen met een longziekte. Dit moet zorgen voor het versterken van kwaliteit, toegankelijkheid en (macro)betaalbaarheid van de chronische longzorg op de korte en langere termijn. 1.4 Inhoud: de vijf doelen van het actieprogramma Dit document beschrijft het Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten aan de hand van de volgende vijf hoofdactiepunten: - Doel 1: 25% minder opnamedagen in het ziekenhuis door astma en COPD - Doel 2: 15% vermindering verloren werkdagen door astma en COPD - Doel 3: 20% meer rendement in kwaliteit van leven per euro die aan inhalatiemedicatie wordt besteed - Doel 4: 25% minder kinderen onder de 18 jaar die beginnen met roken - Doel 5: 10% minder doden door astma en COPD. Voor deze doelen is gekozen omdat de verwachting is dat hiermee binnen de looptijd van het actieprogramma significante resultaten kunnen worden bereikt. Elk doel bevat deelactiviteiten, die onderlinge samenhang hebben. De vijf doelen van het actieprogramma hebben ook samenhang omdat ze elkaar versterken: winst op het ene doel zorgt voor winst op andere doelen. Met deze doelen wordt een heldere focus aangebracht, met een zekere balans tussen maatschappelijke en klinische relevantie en daarnaast het programma vaart en richting te geven. Bij de start focust het programma zich op Astma en COPD, omdat dit de grootste patiëntengroepen zijn en omdat de meeste (voorbereidende) activiteiten en producten (zoals de Zorgstandaarden) op deze twee ziekten zijn gericht. Gedurende de looptijd van het programma wordt uitgewerkt hoe om te gaan met andere longziekten, zoals zeldzame chronische longziekten (sarcoidose, pulmonale hypertensie, longfibrose) en longkanker. De looptijd van het programma is vijf jaar. Gewenste start is 2013, waarmee het actieprogramma loopt tot en met 2017. 1.5 De organisatie van het actieprogramma Voor het succesvol uitvoeren van het actieprogramma is een goede programma organisatie nodig. Het programma is een netwerkprogramma. Dat houdt in dat de uitvoering bij meerdere partijen ligt, die onderling uitwisselen en synergie bereiken tussen de verschillende activiteiten. De insteek van het netwerkprogramma bevordert dat maximaal wordt aangesloten bij de activiteiten en slagkracht van de netwerkpartners en dat een kleine coördinatie en uitvoeringsorganisatie nodig is. Netwerkpartners zijn leden van de Long Alliantie Nederland en een groot scala van andere partijen. Cruciaal is dat er adequaat wordt aangejaagd / gestimuleerd en gecoördineerd om cement tussen activiteiten en organisaties te vormen en op die wijze synergie te kunnen bereiken. 1

2. Inleiding: noodzaak Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten 2.1 Longziekten: een groot probleem Chronische longziekten vormen een groot en toenemend probleem. Een miljoen mensen in Nederland hebben een chronische longziekte. Astma is met 540.000 patiënten de grootste chronische longziekte, gevolgd door COPD met 350.000 patiënten. Het aantal patiënten met een minder frequent voorkomende longziekte bedraagt circa 200.000. Chronische longziekten zorgen voor veel ziektelast. Het RIVM heeft becijferd dat COPD en Astma zorgen voor een groot verlies aan levensjaren van patiënten en voor een groot aantal ziektejaren. De ziektelast uitgedrukt in DALY s (Disability Adjusted Life Years) bedraagt voor Astma en COPD gezamenlijk 182.800 jaar. Dat betekent dat jaarlijks 182.800 levensjaren verloren gaan door minder gezonde levensjaren en eerdere sterfte. Astma/COPD staat op de vierde plaats in het verlies aan DALY s, en longkanker volgt op de zevende plaats 2. De directe zorgkosten voor mensen met astma en COPD bedragen circa 3 miljard euro per jaar. Dit is 3,5% van de totale zorgkosten in Nederland. De sector ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg heeft met 980 miljoen euro het grootste aandeel binnen de diagnosegroep ziekten van de ademhalingswegen, oftewel 41,6%. De sector genees- en hulpmiddelen, lichaamsmaterialen is tweede met 652 miljoen euro (27,7%). Op de derde plaats volgt de ouderenzorg met 349 miljoen euro (14,8%) en de eerstelijnszorg neemt 234 miljoen euro (9,9%) van de 3 kosten voor rekening. 2.2 Longziekten: een toenemend probleem Het aantal patiënten van 1 miljoen nu, gaat de komende jaren naar verwachting verder toenemen met name door de groei van het aantal COPD patiënten van 350.000 mensen nu tot ruim 550.000 mensen. Voorts is binnen de groep van mensen met COPD sprake van een verwachte groei met 120% van mensen met zeer ernstig COPD 4. Juist in deze patiëntencategorie is sprake van het grootste verlies van kwaliteit van leven en de hoogste zorgkosten. 2 RIVM, Nationaal Kompas Volksgezondheid, http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/sterfte-levensverwachting-en-daly-s/ziektelast-in-dalys/selectie-van-ziekten-voor-daly-berekeningen/ 3 RIVM, Kosten van Ziekten 2007., <http://www.kostenvanziekten.nl> versie 1.2, 21 december 2011 4 Long Alliantie Nederland, Zorgstandaard COPD, 2012 2

In Nederland sterven jaarlijks circa 10.000 mensen aan (ca. 6000) of met (ca. 4000) COPD. De verwachting is dat dit aantal verder gaat toenemen door de groei van het aantal COPD patiënten en de groei van het aantal zeer ernstige patiënten. Chronische longziekten vormen door de groei van de mortaliteit een negatieve uitzondering ten opzichte van veel andere chronische ziekten waar de mortaliteit door gericht en succesvol beleid- juist afneemt. 2.3 longziekten: een effectiever aan te pakken probleem Vanwege de ernst, omvang en toename worden chronische longziekten door de Verenigde Naties beschouwd als prioritaire ziekte die bestreden moeten worden. De oproep aan de lidstaten is deze problematiek integraal aan te pakken via een Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten. De WHO heeft diverse resoluties aangenomen waarin lidstaten worden opgeroepen nationaal beleid te ontwikkelen voor preventie en betere zorg bij onoverdraagbare ziekten, inclusief chronische longziekten. Doel is de komende 10 jaar jaarlijks 2% minder doden. Om lidstaten te faciliteren is in 2008 een kader ontwikkeld voor een nationaal actieprogramma 5. Hoofdgedachte bij dit actieprogramma is dat gezamenlijk optrekken en gezamenlijke actie efficiënt en kosteneffectief is en een goede manier is om de incidentie te verminderen. Diverse landen geven inmiddels invulling aan de WHO resolutie, hierdoor zijn internationale voorbeelden bekend van goed werkende programma s. Belangrijk is dat met de integrale en structurele aanpak van chronische longziekten winst is te behalen in kwaliteit van leven en geld. Diverse landen hebben reeds 6 goede resultaten bereikt. Finland is het meest in het oog springende voorbeeld. Daar heeft een verbetering van preventie en versterking van de eerste lijn bijvoorbeeld gezorgd voor een afname van het aantal ziekenhuisopnamen van circa 45% en een stabilisering van het aantal COPD patiënten. Voorts is de arbeidsdeelname van mensen met astma en COPD toegenomen. 16 september 2011 is door de General Assembly de VN resolutie Prevention and Control of Non-communicable Diseases aangenomen. De resolutie onderkent het enorm grote probleem van niet overdraagbare ziektes (onder meer 36 miljoen doden per jaar, ziekte en schadelast). Overheden en samenlevingen hebben de taak dit probleem aan te pakken. Dit door het reduceren van risicofactoren, preventie, versterken van gezondheidsbeleid en zorgsystemen, het aangaan van 5 Action Plan for the Global strategy for Prevention and Control of Noncommunicable Disease, resolutie WHA61.14, may 2008 6 The 10-year COPD Programme in Finland: effects on quality of diagnosis, smoking, prevalence, hospital admissions and mortality, Kinnula L. et al. Prim Care Resp J 2011; 20(2): 178-183 3

samenwerking (internationaal en nationaal, publiek en privaat), versterken van onderzoek en ontwikkeling, monitoring en evaluatie. "The summit in September in New York is our chance to broker an international commitment that puts non-communicable diseases high on the development agenda, where they belong." Ban Ki-moon Secretary-General, United Nations In vervolg op de VN resolutie vindt eind 2012 een nieuwe vergadering plaats waarbij de bekostiging van de resolutie aan de orde komt. Ook zijn diverse momenten voorzien waarbij instellingen van de VN en lidstaten rapporteren over de acties die zijn voortgekomen uit de aangenomen resolutie. In dit document worden in de navolgende vijf hoofdstukken de doelen van het voorgestelde (Nederlands) Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten uitgewerkt. 4

3. Doel 1: 25% minder ziekenhuisopnamen 3.1 Beschrijving van het probleem Zowel patiënten met astma als patiënten met COPD kunnen aanvalsgewijze verslechtering van hun ziekte ondergaan. Bij astma kunnen aanvallen iets acuter optreden dan bij COPD, en de aanvallen en de achterliggende mechanismen zijn niet geheel gelijk, maar bij beide ziektes geven deze longaanvallen (of exacerbaties) een sterke verhoging van de ziektelast. Zo is bij COPD bekend dat een groter aantal longaanvallen per jaar zeer sterk gerelateerd is aan een slechtere ervaren kwaliteit van leven. In feite verklaart de frequentie van longaanvallen aanzienlijk beter een verminderde kwaliteit van leven dan de taditionele andere parameters zoals met name longfunctie. De meerderheid van deze longaanvallen kunnen thuis opgevangen worden, vaak met behulp van een kuur medicijnen. Longaanvallen treden frequenter op bij mensen met ernstiger astma of COPD. Een deel van deze longaanvallen is zo ernstig dat ziekenhuisopname noodzakelijk is, soms zelfs opname op de intensieve zorg afdeling. Deze opnames zijn voor patiënten en hun familie zeer ingrijpend en een deel van de mensen keert na de opname maar moeizaam en soms niet terug op het oude niveau. Ook voor de maatschappij zijn deze opnames ingrijpend: een fors deel van de kosten van COPD bijvoorbeeld wordt gemaakt in het ziekenhuis, voor de behandeling van mensen met opnames voor longaanvallen. Al naar gelang hoe wordt gekeken lopen de kosten van ziekenhuisopnames op de totale kosten uiteen van 41% (RIVM, kosten van ziekten, 2007) tot 60% (Oostenbrink, Respir Med 1999). 3.2 Onderbouwing van de doelstelling Longaanvallen van astma of COPD brengen dus zowel voor patiënten en hun naasten, als voor de maatschappij aanzienlijke lasten met zich mee. Dit is het meest uitgesproken als ze tot opnames leiden. Het verwezenlijken van 25% reductie in het aantal opnamedagen is een ambitieuze doelstelling met enorme uitstraling indien succesvol. Dit ambitieuze streefniveau is gekozen naar aanleiding van de Nationale Actieprogramma s zoals die iets meer dan tien jaar geleden in Finland opgestart werden, parallel voor astma en voor COPD. In het astmaprogramma werd bij kinderen en volwassenen over een periode van 10 jaar een reductie van het aantal opnamedagen voor astma bereikt van 54%, en wanneer rekening werd gehouden met de gelijktijdige stijging van het aantal mensen met astma, was de gecorrigeerde reductie zelfs 69% (zie figuur uit Haahtela, Thorax 2006). In het Finse COPD programma werden vergelijkbare opzienbarende dalingen bereikt met een omvattend programma. Het aantal opnamedagen daalde met 40%. Belangrijk was ook dat de totale kosten voor COPD na 10 jaar uitvoering van het programma, 88% lager uitvielen dan geraamd bij ongewijzigd beleid (Kinnula Prim Care Respir J 2011). Het belangrijkste onderdeel van de behandeling van COPD is het bespreken van en motiveren tot stoppen met roken. Godtfredsen et al lieten zien dat volledig stoppen met roken zorgt voor een afname in ziekenhuisopnames van ongeveer 40% (SEO, Godtfredsen et al Thorax 2002;57:967-72). Ook goed gebruik van inhalatiemedicatie levert een bijdrage aan het voorkomen en verkorten van ziekenhuisopnames. In hoofdstuk vijf wordt hier nader op ingegaan. 5

Hoewel er een aantal verschillen bestaan tussen de situatie in Finland, over die periode, en de Nederlandse situatie, lijkt het gestelde doel 1 van het voorliggende Nederlandse Nationaal Actieprogramma Chronisch Longziekten, een 25% reductie in aantal opnamedagen voor astma en COPD, over een periode van 5 jaar ambitieus maar haalbaar. Cijfers van het RIVM 7 tonen het volgende beeld van ziekenhuisopnamen in Nederland. COPD 2002 2006 2008 2009 Aantal dag- en 18.215 20.662 22.564 23.017 klinische opnamen Opnamedagen 228.607 215.964 215.281 208.116 Klinische opnamen 17.151 19.082 21.012 21.342 Gemiddelde 13,3 11,3 10,3 9,8 opnameduur (in dagen) % klinische 94% 92% 93% 93% opnamen Kosten 124 mln 117 mln 116 mln 113 mln In 2009 werden meer mensen met COPD opgenomen in het ziekenhuis maar in totaal waren er minder opnamedagen doordat de gemiddelde verpleegduur daalde De kosten daalden van 124 miljoen naar 113 miljoen per jaar. Astma 2002 2006 2008 2009 Aantal dag- en 6.094 8.307 11.988 13.115 klinische opnamen Opnamedagen 37.385 41.532 41.705 38.429 Klinische opnamen 5.637 7.284 7.865 7.550 Gemiddelde 6,6 5,7 5,3 5,1 opnameduur (in dagen) %klinische 93% 87% 65% 57% opnamen Kosten 20 mln 23 mln 23 mln 21 mln Er werden in 2009 meer mensen met astma in het ziekenhuis opgenomen dan in 2002. Het aantal opnamedagen en de kosten blijven echter redelijk constant. Het aantal klinische opnamen stijgt met 33% (van 5.637 in 2002 tot 7.550 in 2009). Tegelijk daalt de gemiddelde verpleegduur met 22% (van 6,6 dagen in 2002 tot 5,1 dagen in 2009) als gevolg van meer dagopnamen. Meer mensen worden korter opgenomen. 7 RIVM, 2012, nog te verschijnen: publicatie over zorgkosten astma en COPD 6

Als de cijfers voor COPD en astma met elkaar worden vergeleken dan is te zien dat er bij beide ziekten meer mensen in het ziekenhuis worden opgenomen. De gemiddelde verpleegduur daalt bij beide ziekten, bij COPD als gevolg van kortere klinische opnamen en bij Astma als gevolg van meer dagopnamen. Voor het realiseren van het doel van het actieprogramma: 25% minder ziekenhuisopnamedagen, betekent dat de volgende reductie van opnamedagen. Het jaar 2009 wordt als basisjaar genomen, omdat daarvan de meest recente cijfers zijn. Basisjaar 2009 aantal ziekenhuis opnamedagen 25% reductie in actieprogramma 2013 2017 Astma 38.429 28.821 9.607 COPD 208.116 156.087 52.029 Absolute reductie ziekenhuisopname dagen per jaar Als de trend zich voortzet worden in de toekomst nog meer mensen opgenomen voor astma en COPD. Om toch het aantal ziekenhuisopnamedagen met 25% te laten dalen, zal nog meer werk gemaakt moeten worden van het verkorten van de verpleegduur. Echter: daar kan niet alle heil van worden verwacht: er moet ook sterk worden ingezet op het keren van de trend: voorkomen dat mensen (opnieuw) in het ziekenhuis worden opgenomen. 3.3 Activiteiten Wanneer het lukt de zorg voor astma en COPD wezenlijk te verbeteren, zal naar analogie van het Finse programma ook het aantal opnamedagen voor deze chronische ziekten flink kunnen dalen. Voor het bereiken van doel 1 van het Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten is een samenhangende en uitgebreide set activiteiten nodig. Als de andere doelen van het Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten worden bereikt, brengt dat ook het doel van minder opnamedagen dichterbij en vice versa. Extra nauw is de samenhang met doel 5, de reductie van sterfte. Een logische indeling van de activiteiten is een opsplitsing naar moment van eerste opname: zorgverbeterende activiteiten voor de eerste opname, tijdens de eerste opname, en erna, ter voorkoming van heropname(s). Om de mechanismen leidend tot (her)opname beter te begrijpen, en om succes van het programma te meten zal datavergaring een nadrukkelijk onderdeel moeten zijn. 3.3.1 Activiteiten ter voorkoming van de eerste opname: verhogen compliance Opnames voor longaanvallen zitten aan het eind van het ernst spectrum van longaanvallen. Het voorkomen van longaanvallen buiten het ziekenhuis, leidt ongetwijfeld ook tot minder opnames voor longaanvallen. Er zijn tot nu toe slechts een paar studies met voorspellers van opnames voor longaanvallen, bij kinderen en volwassenen met astma, en bij COPD. Goede individuele voorspellingen zijn daarmee nog niet goed mogelijk. De beste individuele voorspeller van een hernieuwde longaanval, zeker van COPD (buiten het ziekenhuis) lijkt het aantal eerdere longaanvallen. Aangezien van een aantal zowel medicamenteuze als niet medicamenteuze interventies goed bekend is dat ze longaanvallen helpen voorkomen, is het belangrijk op goede uitvoering hiervan toe te zien. In totaal zijn er bijna 900.000 mensen met astma of COPD. Voor het realiseren van de doelen van het actieprogramma is het raadzaam met prioriteit in te zetten op patiëntengroepen met een groot verbeterpotentieel (zoals minder ziekenhuisopnamen en sterfte) en daarna op patiëntengroepen met een steeds kleiner verbeterpotentieel. Op deze manier kunnen snel resultaten worden bereikt en kan een vliegwiel op gang komen om de bereikte resultaten ook te behalen bij patiënten met een minder groot risico. De volgende onderverdeling kan worden gemaakt om het risico op een ziekenhuisopname en sterfte in te schatten. 7

mensen met > 1 longaanvallen waarvoor opname nodig is mensen met > 1 longaanvallen waarvoor ambulante begeleiding nodig is mensen met kenmerken die verhoogd risico geven op eerste longaanval brede astma / COPD populatie zorgkosten voor mensen met > 1 longaanvallen waarvoor opname nodig is zorgkosten voor mensen met > 1 longaanval waarvoor ambulante behandeling nodig is zorgkosten mensen met verhoogd risico op eerste longaanval zorgkosten brede astma / COPD populatie Toelichting: bovenin zijn patiënten die reeds één of meerdere malen zijn opgenomen in het ziekenhuis. Deze mensen hebben de grootste kans opnieuw in het ziekenhuis opgenomen te worden. Het voorkomen van heropnamen is hier het doel. In het middelste deel zitten patiënten die reeds één of meerdere longaanvallen hebben gehad, maar daar nog niet voor zijn opgenomen in het ziekenhuis door behandeling in de eerste lijn. Deze patiënten lopen het risico op termijn in het ziekenhuis terecht te komen. Het voorkomen van verdere verslechtering is het doel. De onderste groep zijn mensen met astma en COPD die een verhoogd risico hebben op een longaanval. Hoe eerder deze mensen worden herkend en adequaat worden behandeld, hoe meer kans er is dat longaanvallen worden voorkomen. Scharnier begrip hierbij is het verhogen van compliance, zowel met leefstijlinterventies (roken, bewegen, gewicht) als met medicatie-inname. Daadwerkelijke implementatie van de LAN zorgstandaard COPD, en van de aanstaande LAN zorgstandaard astma is van centraal belang. Sleutelbegrippen zijn hierbij individuele zorgplannen en versterken van zelfmanagement (de patiënt als mede-behandelaar). 3.3.2 Betere behandeling tijdens opname 3.3.2.1 Betere behandeling tijdens de ziekenhuisopname: opstellen en toepassen ziekenhuisprotocol COPD opnamen De grote richtlijnen diagnostiek en behandeling van COPD en van astma gaan meer over mechanismen en behandeling in de ambulante situatie, dan tijdens de opname. Het is opvallend dat er in Nederland, en wellicht nergens, consensusprotocollen zijn over indicaties voor opname, inhoud van zorg tijdens de opname, en indicatie voor ontslag. Wie meeloopt in verschillende ziekenhuizen ziet grote verschillen op alle drie gebieden, niet alleen tussen ziekenhuizen maar zelfs ook tussen specialisten binnen een ziekenhuis. Dit duidt niet alleen op gebrek aan hard wetenschappelijk bewijs over goede zorg (helaas nog steeds waar), maar voorkomt ook het gericht en versneld opbouwen van kennis over optimale indicatiestelling en zorg. Voor het maken van zo n landelijk protocol voor COPD heeft de Nederlandse Vereniging van Artsen Voor Longziekten (NVALT) recent het initiatief genomen. Ook voor astma bij kinderen en volwassenen is er behoefte aan. Naast longartsen en kinder(long)artsen zullen andere zorgverleners in het ziekenhuis, buiten het ziekenhuis, en patiënten zelf betrokken moeten worden. 3.3.2.2 Aangrijpen kantelmoment: starten omvattende acties tijdens ziekenhuisopname Een belangrijke activiteit ter voorkoming van recidief opnames is het niet achteloos laten passeren van de huidige opname. Voor COPD geldt dat een hoog percentage van de mensen met ernstig COPD na een opname voor een longaanval na 2 jaar dood is; in sommige series tot wel 50% (Connors AJRCCM 1996). Een opname voor een longaanval is daarmee in sommige opzichten ernstiger dan een hartaanval. Teveel dokters en teveel patiënten zien opnames voor longaanvallen 8

m.n. bij COPD, als niet te vermijden. De context bij kinderen en bij volwassen met astma die veelal jonger zijn dan mensen met COPD, is overigens deels anders. De kentering moet worden dat de gebeurtenis van een opname voor een longaanval, vanaf de eerste dag van de opname tot een gerichte strategie leidt ter preventie van achteruitgang en heropname. Naast de extra en herhaalde aandacht voor leefstijl- en medicatie compliance, leidt opname voor een longaanval ook tot een (aangepast) geïndividualiseerd zorgplan. Dit geldt voor astma en COPD, voor kinderen en volwassenen. Om dit kantelmoment van de opname te gebruiken kunnen elementen van de volgende, - incomplete- overwegingen nuttig zijn: Bij de patiënt (en diens naasten: ouders, echtgeno(o)ten, kinderen) Ik heb een longaanval gehad, de dokter zegt dat ik beter voor mezelf moet gaan zorgen anders ga ik vroeger dood dan nodig is. Ik heb een longaanval gehad, als ik niet beter voor mezelf ga zorgen dan zal een volgende longaanval met een ziekenhuis opname zeker volgen, de vraag is niet of die volgt, maar wanneer. Ik ben opgenomen met een longaanval, ik dacht altijd dat ik daar niets aan kon doen maar nu blijkt dat ik wel iets kan doen om dit te voorkomen. Ik ben opgenomen met een longaanval, ik moet gewoon weer even opknappen. Nu blijkt dat de dokter het niet zonder mijn inzet aan kan. Als ik maar niet zo snel als de vorige keer wordt ontslagen uit het ziekenhuis. Ik was tot niets in staat. Als ik opgenomen ben kan ik niet naar school en straks sta ik buiten de groep. Ik wil geen longaanval meer, het duurt namelijk maanden voordat ik me weer iets beter voel. Ik voel me schuldig omdat ik rook (heb gerookt), maar ik begrijp goed dat ik zelf wel iets kan doen waardoor mijn gezondheid niet zo snel verslechtert. "Tot nog toe hadden wij als ouders niet gezien dat hij vaak benauwd was. De arts zegt dat hij zijn klachten niet herkende... En wij dus ook niet. " "Dat hij alleen maar een luchtwegverwijder gebruikte wisten we wel, maar niet dat dat niet goed was. Bovendien moeten we nu toch echt serieus ophouden met roken in huis." Bij de zorgverleners moet parallel ook een grotere bewustwording optreden: Ik speel een grote rol in het voorkomen van een heropname van deze patiënt. Ik kan veel meer voor deze patiënt betekenen. Om heropname te voorkomen maak ik afspraken met de eerste lijn. Ik heb de capaciteit/middelen om zelf met deze patiënt in gesprek te gaan over de verantwoording die ik heb en de verantwoording die de patiënt en zijn naasten zelf heeft. Die multidisciplinaire samenwerking is zo vanzelfsprekend, fijn dat er een zorg coördinator is. Ik weet het belang van reactivering/revalidatie opstarten tijdens de opname. Ik zorg bij een opgenomen patiënt er altijd voor dat er een persoonlijk longaanval actieplan komt. Mede met bovenstaande overwegingen moet vanaf dag één van de opname een schema per patiënt klaar zijn en gebruikt worden bij het behandelteam op welke dagen welke elementen met patiënt en diens naasten besproken worden. 3.3.2.3 Verlagen van drempels en implementatie van bewezen effectieve zorg Van een aantal tijdintensieve interventies is hoogwaardig bewijs dat ze effectief zijn, met name ook bij patiënten die opgenomen zijn of waren in het ziekenhuis voor een longaanval. De indruk bestaat dat deze interventies niet op die schaal toegepast worden die zou moeten en dat daarmee effectieve zorg aan patiënten onthouden wordt. Als een voorbeeld moge gelden dat nog steeds niet alle patiënten die voor non-invasieve beademing voor een COPD-aanval in aanmerking komen die ook krijgen. In Engeland worden ziekenhuizen op deze kwaliteitsparameter afgerekend. Ook goed gedocumenteerd is het nut van vroege revalidatie, al te starten in het ziekenhuis, en anders direct na ontslag, of bij vervroegd ontslag. 9

3.3.3 Betere zorg na opname Als patiënten eenmaal een keer opgenomen zijn, moeten ze met andere en extra aandacht begeleidt worden. Dit behoort multidisciplinair te gebeuren, met afgesproken centrale regie, en met een herkenbaar centraal aanspreekpunt voor patiënten en hun naasten. Aangezien de preventie van erger en heropnames een van de belangrijkste elementen is, zal nauwe samenwerking met de eerste lijn gezocht moeten worden. Elementen van verbeterde zorg zijn hier veel nadruk op individueel zorgplan, herkenning en onderkenning van longaanvallen, zelfmanagement, compliance en het aanbieden van een op deze patiëntgroep toegesneden stoppen met roken aanbod. Ook bijvoorbeeld revalidatie is van bewezen belang (het best gedocumenteerd bij de groep met COPD). 3.3.3.1 Versterken van snelle revalidatie / reactivering na een longaanval Bij mensen die een longaanval hebben gehad, biedt revalidatie de mogelijkheid nieuwe longaanvallen, ziekenhuisopnamen en sterfte te voorkomen. Daarvoor zijn drie zaken van belang: ten eerste moet de interventie vaker worden aangeboden aan patiënten die in de eerste lijn worden behandeld en een longaanval hebben gehad. Ten tweede is het van belang dat de toegankelijkheid en het gebruik van de eerstlijns revalidatie (door fysiotherapeuten) wordt versterkt. Dan kan de revalidatiezorg dichtbij huis plaatsvinden tegen lagere kosten. Verbeterpunt in de eerstelijns revalidatie is dat blijvende, langdurige gedragsverandering wordt bereikt. Ten derde dienen meer patiënten na een ziekenhuisopname voor een COPD of astma longaanval spoedige revalidatie aangeboden te krijgen. 3.3.3.2 Versterken van de palliatieve zorg voor mensen met COPD In 2011 heeft de LAN de richtlijn palliatieve zorg voor mensen met COPD uitgebracht. Voor de LAN en de leden van de LAN staat de wilsbeschikking van patiënten centraal om in het geval van een longaanval er voor te kiezen wel of niet behandeld te worden. Op dit moment wordt de kans dat een patiënt sterft aan COPD vaak niet besproken tussen de patiënt en zijn naasten en de zorgverleners. Het gevolg daarvan is dat soms patiënten worden behandeld, die eigenlijk liever niet behandeld willen worden. De richtlijn moet er aan bijdragen dat de palliatieve zorg voor mensen met COPD verbetert. Als de palliatieve zorg verbetert, kan dat bijdragen aan meer kwaliteit van leven van patiënten. Ook kan het bijdragen aan minder ziekenhuisopnamen. Het grootste deel van de COPD ziekenhuisopnamen betreft oudere mensen. 5000 klinische opnamen van COPD in 2007 4000 aantal opnamen 3000 2000 1000 0 40-49 jaar 50-59 jaar 60-69 jaar 70-79 jaar >79 jaar leeftijd Mannen 10

Uit te voeren acties zijn: het opstellen van een patiëntenversie van deze richtlijn zodat ook patiënten het onderwerp palliatieve zorg vaker bespreken. Ook dient de scholing van zorgverleners te verbeteren om de kennis te vergroten en om dit beladen onderwerp te leren bespreken met patiënten. Voorts moeten good practices van palliatieve COPD zorg in het land worden geïdentificeerd en opgeschaald. 3.3.4 Datavergaring: meer kennisvergaring en snellere implementatie van succesvolle interventies Wetende wat de impact van opnames voor longaanvallen is voor patiënten, hun familie, en de maatschappij, is het verontrustend te zien hoe veel gegevens tot nu toe niet voorhanden zijn (deels niet in Nederland, deels nergens in de wereld) en hoe lang het duurt om succesvol gebleken interventies landelijk in te voeren. Een nationaal cohort onderzoek in een aantal rationeel geselecteerde ziekenhuizen zal opgestart moeten worden om inzicht te krijgen in welke patiënt- (en omgevings-) karakteristieken een eerste opname voorspellen en welke heropname voorspellen, dit alles teneinde interventies rationeler te kunnen focussen. Bij het vergaren van kennis is het belangrijk in eerste instantie te richten op Nederlandse data die leiden tot voorspellers van opnames. 11

4. 15% minder verloren werkdagen 4.1 Beschrijving van het probleem Veel longpatiënten kunnen door hun ziekte minder of niet deelnemen aan het arbeidsproces, hierdoor treedt jaarlijks 1 miljard economische schade op. Uit onderzoek van het Trimbos-instituut8 blijkt dat luchtwegaandoeningen, depressieve stoornissen, chronische rugpijn, drugsmisbruik en spijsverteringsproblemen verantwoordelijk zijn voor het grootste verlies aan arbeidsproductiviteit. Het verlies bij longziekten wordt veroorzaakt doordat werknemers met een longziekte gemiddeld 40 dagen per jaar niet productief zijn en dat is 13,5 dagen meer dan mensen zonder longziekte. Longziekten zorgen daarmee voor een totaal verlies aan arbeidsproductiviteit van 1 miljard per jaar. Het Trimbos-instituut concludeert dat beleid gericht op het voorkómen, genezen en beperken van de gevolgen van (onder ander) luchtwegaandoeningen een positief effect heeft op het terugdringen van het direct verzuim en op het functioneren op het werk. Preventie en behandeling gericht op geïdentificeerde risicogroepen, zoals mensen met een lage sociaaleconomische positie, is extra kosteneffectief. 9 Uit de arbobalans 2011 opgesteld door TNO in opdracht van het Ministerie van SZW blijkt dat jaarlijks 1853 mensen overlijden als gevolg van blootstelling aan stoffen op de werkvloer en dat jaarlijks 65.777 DALY s verloren gaan. 98% van de sterfte (1810 sterfgevallen op een totaal van 1853) wordt veroorzaakt door stoffenblootstelling op de werkvloer door longziekten (astma, COPD, longkanker en mesothelioom/ astbestlongkanker). Daarmee sterven er meer mensen door hun werk als gevolg van longziekten, dan door arbeidsongevallen. Aan DALY s gaan door longziekten 16.049 jaren verloren, dat is in totaal 24% van het totaal aantal verloren DALY s door stoffenblootstelling op de werkvloer. Specifiek voor COPD gaat het jaarlijks om een ziektelast van 12.070 DALY s en een sterfte van 568 mensen. Bij Astma gaat het jaarlijks om een ziektelast van 27.100 DALY s en sterfte van drie mensen. Het rapport beschrijft ook de grootste probleemgebieden ten aanzien van stoffenblootstelling. Daarbij wordt gekeken naar het aantal mensen dat werkzaam is in een arbeidssector, in combinatie met de mate waarin sprake is van risico. Het rapport definieert negen probleemgebieden. 8 Trimbos-instituut, verzuim door psychische en somatische aandoeningen bij werkenden, resultaten van de Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2 (NEMESIS-2), 2011 9 TNO, arbobalans 2011, kwaliteit van arbeid, effecten en maatregelen in Nederland, 2012 12

Probleemgebieden voor mensen met astma en COPD zijn: het werken in de bouw; de metaal & scheepsbouw, de wegenbouw & transport, landbouw & voedingsindustrie, meubel & houtsector en bakkerijen. 4.2 Onderbouwing van de doelstelling Het probleem zoals hierboven beschreven, is groot. De doelstelling van 15% minder verloren werkdagen door astma en COPD is daarom ambitieus. De Long Alliantie Nederland is evenwel om meerdere redenen van mening dat het doel realiseerbaar is. Ten eerste is het probleem in Nederland nog niet breed erkend als probleem. Tot op heden is er geen grootschalige gezamenlijke aanpak (van werkgevers, werknemers, patiënten, zorgverleners, zorgverzekeraars en de overheid) geweest om het probleem aan te pakken. Dat biedt kansen. Zo blijkt uit onderzoek van NIVEL 10 dat van de mensen met astma en COPD slechts 5% contact heeft met een bedrijfsarts en dat slechts de helft van de werknemers de werkgever informeert over het hebben van een chronische longziekte. Ten tweede heeft het Finse Nationaal Actieprogramma aangetoond dat het doel haalbaar is. In Finland is door het uitvoeren van het actieprogramma een vergroting van de arbeidsdeelname van longpatiënten bereikt, dit door terugdringing van het verzuim op de arbeidsvloer. Ten derde is bij de grote groep van mensen met astma sprake van een probleem dat met een goede behandeling meestal goed aan te pakken is. Indien de astmacontrole verbetert, levert dat minder verzuim op. Het gaat dan zowel om het aantal mensen dat deelneemt aan het arbeidsproces als om een verhoging van het aantal uren dat patiënten werken, en om de hogere productiviteit in de uren die al gewerkt worden. De astmacontrole is op meerdere wijze te verbeteren. Diverse studies laten zien dat goed gebruik van inhalatiemedicatie bijdraagt aan de 11 astmacontrole, en resulteert in hogere arbeidsproductiviteit. Ten vierde is winst te bereiken indien COPD vroegtijdiger wordt opgespoord. Onherstelbare schade kan dan worden voorkomen. Onder aanvoering van het 10 NIVEL, 2012 11 OPTIMA, START studie 13

Astma Fonds is de Nationale COPD risicotest ontwikkeld, middels deze laagdrempelige test is de kan op vroege opsporing vergroot. Het belang van vroege opsporing neemt toe doordat COPD steeds vaker op jongere leeftijd voorkomt, met name bij vrouwen van middelbare leeftijd. Bij het aanpakken van het probleem van verzuim wordt gefocust op mensen die zelf een longziekte hebben. De LAN erkent dat er ook arbeidsverzuim optreedt bij ouders van kinderen met een longziekte en bij partners van mensen met een longziekte. Deze groepen worden echter om pragmatische redenen (in ieder geval voorlopig) buiten beschouwing gelaten. 4.3 Activiteiten 4.3.1 Vergroten van de bewustwording onder werkgevers en werknemers Het is van belang de bewustwording te vergroten onder werkgevers en werknemers van de schade die kan optreden door chronische longziekten veroorzaakt door stoffenblootstelling op het werk. Dit is van belang gezien het feit dat longziekten verantwoordelijk zijn voor het grootste deel van de arbeidsgerelateerde sterfte en een groot verlies aan DALY s. Een mogelijke aanpak die kan worden gekozen is die van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen (NFK). In deze aanpak is zowel de bewustwording voor het probleem aangepakt als het vergroten van de kennis over concrete maatregelen en instrumenten om de veiligheid te vergroten. Bij het vergroten van de bewustwording van het probleem zullen ook oplossingen beschikbaar worden gesteld. Instrumenten zijn het periodiek afnemen van astmacontrole vragenlijsten bij werknemers, het investeren in stoppen met roken / niet beginnen met roken maatregelen en het bevorderen van voldoende beweging op het werk. Voor deze activiteit zal bij voorkeur een pilot worden gestart in samenwerking met bedrijfsartsen en arbo artsen in een arbeidssector met een groot risico op stoffenblootstelling, zoals de staalindustrie en bakkerijen. 4.3.2 Versterken van de implementatie van de leidraad blootstelling inhaleerbare allergene stoffen op de werkvloer De Sociaal Economische Raad heeft advies opgesteld over het verminderen van de blootstelling van werknemers aan allergene stoffen op de werkvloer 12. Dit SER voorstel is overgenomen door de overheid 13. Het de bedoeling dat Kabinet, werkgevers- en werknemersorganisaties zorgen voor het verminderen van de blootstelling van werknemers aan inhaleerbare allergene stoffen. Er zijn circa 200 stoffen die op werkplekken kunnen voorkomen en waar werknemers een gevoeligheid voor kunnen ontwikkelen. Dit kan zorgen voor gezondheidsklachten, waaronder allergisch beroepsastma. Jaarlijks zijn er naar schatting 500 tot 2000 mensen bij wie beroepsastma wordt vastgesteld. Meer dan de helft van deze mensen krijgt chronische astmatische klachten. Door een vroege diagnose en het vermijden van blootstelling kunnen klachten grotendeels verdwijnen. De aanpak bestaat uit drie onderdelen. Ten eerst gaan Kabinet, werkgevers en werknemers een leidraad ontwikkelen dat als doel heeft het voorkomen, of als dat nog niet kan het verminderen, van de blootstelling aan allergene stoffen. Ten 12 http://www.ser.nl/nl/publicaties/adviezen/2000-2007/2009/b28016.aspx 13 http://www.ser.nl/~/media/files/internet/kabinets%20reactie/2009/b28016_kabinetsreactie.ashx 14

tweede worden voor diverse stoffen door de overheid grenswaarden vastgesteld. Hiervoor zal de overheid de Gezondheidsraad om advies vragen. Ten derde wordt onderzoek gedaan naar een effectieve gezondheidsmonitoring. Het doel hiervan is het vroeg opsporen van werknemers die gevoeliger zijn voor allergenen en die meer klachten kunnen krijgen. In het kader van het Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten zal worden samengewerkt met overheid (ministerie van SZW) werkgevers- en werknemersorganisaties. Met MKB Nederland en VNO-NCW is afgesproken de samenwerking aan te gaan. 4.3.3 Versterken van het programma Gezond Bedrijf Onder aanvoering van de Minister van SZW en in samenwerking met de Minister van VWS voert de rijksoverheid het programma Gezond Bedrijf uit 14. Het doel van dit programma is bijdragen aan de vitaliteit en productiviteit van de Nederlandse beroepsbevolking. In het programma wordt vraaggestuurd bij bedrijven knelpunten aangepakt. Bedrijven die knelpunten ervaren kunnen gebruik maken van een toolbox met aanpakken om de vitaliteit van werknemers te vergroten. Ook de aanpak van longziekten op het werk kan onderdeel uitmaken van deze toolbox. 14 http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2012/03/26/kamerbrief-overactieplan-gezond-bedrijf.html 15

5. 20% meer rendement inhalatiemedicatie 5.1 Beschrijving van het probleem Veel mensen met astma en COPD hebben profijt van inhalatiemedicatie. Het gebruik van inhalatiemedicatie bevordert de kwaliteit van leven, zorgt voor behoud en/of mindere teruggang van de longfunctie en minder longaanvallen, die vaak gepaard gaan met ziekenhuisopnamen en blijvende achteruitgang van de patiënt. Binnen het totale behandelaanbod voor mensen met astma en COPD vormt de medicamenteuze therapie een belangrijk onderdeel. Jaarlijks bedragen de kosten voor inhalatiemedicijnen circa 440 miljoen euro. Uit onderzoek van VEKTIS15 blijkt dat totale zorgkosten van mensen met astma en/of COPD ruim vijf keer hoger zijn dan die van mensen die geen aandoening hebben. Voor geneesmiddelengebruik liggen de kosten 13 maal hoger voor astma en/of COPD patiënten in vergelijking met mensen zonder een aandoening. Afbeelding 1: Zorgkosten voor een patiënt met astma en/of COPD Bovenstaande afbeelding geeft weer in welke mate de verschillende vormen van zorg beslag leggen op de zorgkosten voor astma en COPD patiënten. Ziekenhuiskosten vormen de belangrijkste kostenpost. Gevolgd door geneesmiddelen. De LAN vindt het belangrijk zowel de kwaliteit als de doelmatigheid van inhalatiemedicatie voor astma en COPD te versterken. Dit past in het bredere streven van de LAN om integrale preventie en goede zorg voor chronische longpatiënten te versterken, waarbij een belangrijke rol is weggelegd voor de Zorgstandaard COPD (2010) en de Zorgstandaard Astma Kinderen en Zorgstandaard Astma Volwassenen (te verschijnen in 2012). Potentiële doelmatigheidsverbetering bij inhalatiemedicatie moet worden bezien in het licht van het totale effect op de keten. Groot verbeterpotentieel zowel in termen van kwaliteit van leven van longpatiënten als in financiën is er door het terugdringen van ziekenhuisopnames (56% van de kosten bij COPD). Goed (en beter) gebruik van inhalatiemedicatie draagt daaraan bij. 15 Vektis, chronisch zieken en gehandicapten zorgthermometer zomer 2008, 2008 16

Het rendement van inhalatiemedicatie bij astma en COPD kan op verschillende plaatsen in de behandelketen verder worden versterkt. De volgende vier problemen worden op dit moment gezien. Ten eerste wordt er te vaak begonnen met medicamenteuze therapie zonder dat de diagnose adequaat is gesteld. Dit levert risico s op voor de patiënt juist omdat astma en COPD medicamenteus anders (en soms tegenovergesteld) moeten worden behandeld. Ook zijn er aanwijzingen voor overbehandeling met onstekingsremmers in de 1e lijn door gebruik zonder duidelijke indicatie/goed gestelde diagnose). (Lucas et al Family Practice 2008;25:86-91). Voorts wordt een medicamenteuze therapie regelmatig eindeloos voortgezet, zonder dat een goede (her)diagnose of evaluatie plaatsvindt. Ten tweede is er bij de keuze van de medicamenteuze behandeling ruimte meer te letten op zinnig en zuinig voorschrijven, op basis van richtlijnen. Bij een aantal groepen inhalatiemedicatie is mogelijk sprake van aanzienlijke overbehandeling en behandeling met te dure medicijnen. Overbehandeling kan slecht zijn voor de patiënt omdat inhalatiemedicijnen ook bijwerkingen kunnen hebben. Bij de keuze voor te dure medicijnen worden onnodig hoge kosten gemaakt, terwijl met lager geprijsde medicijnen hetzelfde resultaat kan worden bereikt. Ten derde is ruimte voor verbetering van het rendement door beter gebruik van inhalatiemedicatie. Een aanzienlijk deel van de patiënten is zich niet voldoende bewust van zijn / haar probleem en in hoeverre inhalatiemedicatie bijdraagt aan het oplossen van dit probleem. Reden is onder meer dat de effecten van diverse soorten van inhalatiemedicatie alleen op langere termijn merkbaar zijn. Voorts is de therapietrouw bij astma en COPD laag. Uit de therapietrouwmonitor blijkt dat 64% van de astma en COPD patiënten hun inhalatiemedicatie trouw afhaalt. Dat is aanmerkelijk lager dan bij diverse andere diagnosegebieden. 2006 2007 2008 2009 2010 Diabetes Orale antidiabetica (A10B) 93% 93% 91% 91% 93% Hart-/vaatziekten Bloedverdunners (B01AC) 91% 91% 89% 90% 92% Diuretica (C01) 88% 89% 87% 88% 90% Bètablokkers (C07) 90% 91% 89% 89% 92% Calciumantagonisten (C08) 91% 92% 90% 90% 92% ACE-remmers en AII-antagonisten (C09) 92% 92% 90% 91% 93% Cholesterolverlagers (C10) 89% 87% 86% 87% 89% Astma/COPD Onderhoudsmedicatie astma/copd 61% 60% 61% 64% 64% Depressie Antidepressiva (N06A) 75% 77% 75% 76% 78% ADHD Middelen voor ADHD (N06BA) 60% 64% 64% 63% 62% Tabel: therapietrouw per ziektebeeld aan de hand van afhaalcijfers: bron www.therapietrouwmonitor.nl. Iemand wordt als therapietrouw beschouwd als die persoon een therapietrouwratio van minimaal 80% heeft. Therapietrouwratio: afgeleverde hoeveelheid van het geneesmiddel, uitgedrukt in 'afgedekte dagen', gerelateerd aan aantal gebruiksdagen in een jaar (zie verder methode). Circa één op de drie mensen met astma neigt ertoe hun ontstekingsremmers vooral te gebruiken op het moment dat er klachten zijn terwijl de bijsluiter voorschrijft dat deze geneesmiddelen het hele jaar door genomen moeten worden, ook als men 17

geen klachten heeft. 39% van de mensen gebruikt ontstekingsremmers alleen als men ze nodig heeft, 34% probeert ontstekingsremmers in zijn geheel te vermijden en 27% past zelf de dosering aan. Het gedrag van mensen met een goede of slechte astma controle verschilt daarin niet terwijl dit wel zou moeten. Het zelfstandig stoppen of aanpassen van de medicatie kan alleen bij perfecte controle en een goede longfunctie en gebeurt via een afgesproken schema. Bij het niet of verkeerd gebruiken van ontstekingsremmers wordt de chronische ontsteking van de luchtwegen niet of onvoldoende aangepakt. Bij een slecht gereguleerde astma kan dit leiden tot een flinke toename van klachten.(heijmans, NIVEL, Factsheet Astma/COPD monitor, april 2007). Verder blijkt uit de therapietrouwmonitor dat de prevalentie van incorrect gebruik van inhalatiemedicatie varieert van 27 tot 89% 16. Onder andere de essentiële handelingen die een patiënt moet uitvoeren om zijn inhalatiemedicatie juist te inhaleren gaat bij meer dan 70% van de patiënten incidenteel of regelmatig verkeerd 17. Het incorrect gebruik van inhalatiemedicatie wordt in de hand gewerkt door het ontbreken van een eenduidige landelijke infrastructuur voor inhalatie, met geharmoniseerde opleidingen, inhalatie instructies en interventies om compliance, adherence en therapietrouw te bevorderen. 5.2 Onderbouwing van de doelstelling Het doel is 20% meer rendement te bereiken in kwaliteit van leven (ACQ/CCQ) per euro die aan inhalatiemedicatie wordt besteed. Dit doel wordt haalbaar geacht omdat nog veel ruimte voor verbetering is door zinniger en zuiniger en beter gebruik, zoals in voorgaande paragraaf beschreven. Gekozen is voor het meten van het rendement in kwaliteit van leven van de patiënt. De kwaliteit van leven instrumenten die momenteel in de astma en COPD zorg het meeste worden gebruikt zijn de ACQ (bij astma) en de CCQ (bij COPD). Daarbij is het goed te realiseren dat deze instrumenten multivariabel zijn en dat op persoonsniveau een toe- of afname in de kwaliteit van leven niet alleen- hoeft te komen door beter of slechter gebruik van inhalatiemedicatie. De verwachting is echter dat de ACQ en CCQ op populatieniveau wel bruikbaar zijn als indicatie voor de mate waarin het rendement van bestede euro s aan inhalatiemedicatie verandert. Het zinniger en zuiniger voorschrijven kan een aanzienlijk bedrag opleveren, met name bij een aantal dure medicatiegroepen. Beter gebruik van inhalatiemedicatie kan het rendement vergroten van euro s die nu al worden uitgegeven. Als er van wordt uitgegaan dat 45% van de patiënten de inhalatiemedicatie niet altijd goed gebruikt en dat door beter gebruik dit kan worden teruggebracht tot 30% dan is sprake van een toename van het rendement met 15%. Dit rendement is in termen van toename van de CCQ/ACQ waarschijnlijk nog groter omdat slecht gebruik van inhalatiemedicatie kan leiden tot longaanvallen, die zorgen voor een sterke teruggang van de kwaliteit van leven. 16 Hesselink. Determinants of an incorrect inhalation technique in patients with asthma or COPD. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2001. 17 Dekhuijzen. Kies de optimale inhalator. Pharmaceutisch Weekblad, 2004. 18

5.3 Activiteiten De activiteiten om het rendement van inhalatiemedicatie te versterken zijn gericht op het bevorderen van zinnig, zuinig en goed gebruik. 5.3.1 Eerst diagnosestelling dan pas medicamenteuze behandeling Vaak wordt begonnen met medicamenteuze therapie zonder dat de diagnose adequaat is gesteld. Dit levert risico s op voor de patiënt, juist omdat astma en COPD medicamenteus anders (en soms tegenovergesteld) moeten worden behandeld. Voorts wordt een medicamenteuze therapie regelmatig eindeloos voortgezet, zonder dat een goede (her)diagnose of evaluatie plaatsvindt. Om dit probleem te ondervangen worden in de astma en COPD richtlijnen en protocollen drie zaken opgenomen. Ten eerste dat idealiter medicamenteuze behandeling pas wordt gestart als een diagnose (astma, COPD, mengbeeld astma/ COPD of iets anders) is gesteld. Ten tweede dat als er toch een medicamenteuze behandeling plaatsvindt zonder (exacte) diagnose, dan moet deze diagnose wel binnen een te voren bepaalde periode worden gesteld. Ten derde als met een medicamenteuze behandeling wordt gestart dan moet deze na verloop van een periode wordt geëvalueerd. De medicamenteuze behandeling is dus niet gelijk voor het leven. Van belang is dat apothekers van iedere patiënt met luchtwegproblemen precies weten of het astma, COPD of een andere longziekte betreft. Behandelaren moeten dit doorgeven aan de apotheker. Voorts is het van belang regels op te stellen en na te leven over diagnosestelling en evaluatie van noodzakelijkheid en effectiviteit van de behandeling. 5.3.2 Versterken monitoring van medicijngebruik bij patiënten Er is winst te bereiken door beter monitoren van het medicijngebruik van patiënten. De apotheker beschikt over een computersysteem waarmee geïdentificeerd kan worden welke patiënten afwijkend medicatiegedrag vertonen ten opzichte van de richtlijnen. Apothekers kunnen starters zichtbaar maken en hun medicatie monitoren net als de chronische gebruikers of de mensen met suboptimale farmacotherapie. Indien problemen worden gesignaleerd kunnen betrokken zorgverleners (waaronder voorschrijvers, praktijkondersteuners, apothekers) afspraken maken wie wat doet en wanneer. Het toetsen van de inhalatie-instructie en kennis van geneesmiddelen zijn daarbij belangrijke onderwerpen. Uitgewerkt wordt hoe deze winst is te bereiken en wat daar voor nodig is (bijvoorbeeld dat voorschrijvers mensen met astma of COPD sneller en beter labellen). Dit wordt zichtbaar gemaakt in beschrijving van goede praktijkvoorbeelden en wordt ingebracht bij het opzetten van de landelijke infrastructuur voor goed gebruik inhalatiemedicatie. 5.3.3 Zinniger gebruik door minder overbehandeling De juiste therapie voor de juiste patiënt vormt het uitgangspunt voor elke behandeling, waarbij de richtlijnen en zorgstandaarden de basis vormen. Bij de medicamenteuze behandeling is bij een aantal medicatiegroepen mogelijk sprake van overbehandeling en behandeling met te dure medicijnen, waardoor onnodige kosten worden gemaakt. Daarbij gaat het om patiënten waarbij de richtlijnen niet adequaat worden gevolgd. Zoals het gebruik van combinatiepreparaten wanneer andere medicatie volstaat, ICS bij COPD patiënten die gemiddeld minder dan tweemaal per jaar een longaanval hebben, LAMA/ LABA bij COPD patiënten waar slechts incidentele klachten optreden. 19

Voor deze medicatiegroepen is een goede nulmeting nodig van de mate van prescriptie. Daarna zal een positieve prikkel worden ontwikkeld die voorschrijvers beloont voor minder overprescriptie indien aanwezig-. Daarbij kan mogelijk gebruik worden gemaakt van de systematiek van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik. Deze methodiek brengt in kaart in hoeverre er sprake is van (over en onder-)prescriptie en de mate van variatie in het land. Vervolgens is een indicator ontwikkeld die de mate van zinnig en zuinig gebruik in kaart brengt. Zorgverzekeraars kunnen deze indicator gebruiken (de prescriptiemodule) bij het inkopen van de zorg. Zorggroepen die een verbetering laten zien op de mate van zinnig en zuinig voorschrijven, krijgen een beloning. Zorggroepen nemen vrijwillig deel. Voor de behandeling van astma patiënten met inhalatiecorticosteroïden heeft het IVM al een nulmeting uitgevoerd in Nederland. Ook is een indicator ontwikkeld die door enkele zorgverzekeraars wordt toegepast bij de contractering. Daarbij is nog geen koppeling gemaakt met de mate van kwaliteit van leven van de patiënt (ACQ, CCQ). 5.3.4 Opzetten landelijke infrastructuur eenduidige inhalatie instructie Er is ruimte voor beter gebruik van inhalatiemedicatie. Probleem is dat veel patiënten hun medicatie in het geheel niet of slechts ten dele innemen (nonadherence) en/of dat de medicatie wel wordt ingenomen maar op een verkeerde wijze waardoor het effect geheel of ten dele verloren gaat. Zowel juiste inhalatietechniek als goede adherence vormen in de kern gedragsverandering van de patiënt. Door het ontbreken van een landelijke infrastructuur wordt onder meer in de hand gewerkt dat instructies worden gegeven door instructeurs die niet of onvoldoende geschoold zijn, geen consensus bestaat over de juiste inhalatie instructies, dat gebrek is aan afstemming bij het geven van inhalatie-instructies tussen de betrokken disciplines, dat onvoldoende aandacht is voor en kennis van interventietechnieken gericht op motivatieverhoging en gedragsverandering. Het opzetten van een landelijke infrastructuur voor eenduidige inhalatie instructie draagt bij aan het structureel verbeteren van goed gebruik van inhalatiemedicatie. Bij het opzetten van de landelijke infrastructuur moet bereikt worden: - consensus over de juiste inhalatie instructie per inhalator, - inter- en intradisciplinaire consensus over de juiste inhalatie instructie aan de patiënt waarbij goede adherence, inhalatietechniek en zinnig en zuinig voorschrijven centraal staan; - het stroomlijnen van de zorgorganisatie omtrent inhalatie-instructies, - uitrollen certificeren en borgen van uniforme instructies (door het stellen van eisen aan instructeurs en de instructeurs van de instructeurs, zoals jaarlijkse bijscholing). - Het ontwikkelen van landelijk gedragen protocollen, trainingsprogramma s en vaste vindplaats(en) van informatie over trainers en scholingen. 20

- Afspraken over beheer en onderhoud van de landelijke infrastructuur, waarbij zaken als verantwoordelijkheidsverdeling, bekostiging, geschillenmanagement etc. zijn uitgewerkt. Voorwaarde voor het opzetten en onderhouden van een gezaghebbende, succesvolle en gedragen infrastructuur is medewerking van betrokken patiëntenverenigingen, beroepsverenigingen, zorgverzekeraars, farmaceutische bedrijven en organisaties die reeds een deel van de infrastructuur vormen zoals de Stichting IMIS, apotheek.nl, astmaproject.nl, CASPIR. Voorts is het van belang om als longenveld zoveel mogelijk gebruik te maken van kennis en inzichten die met andere medicatiegroepen zijn opgedaan. Aansluiting vinden bij het ZonMW programma Goed Gebruik Geneesmiddelen kan dat bevorderen. 21

6. 25% minder kinderen starten met roken 6.1 Beschrijving van het probleem Jaarlijks sterven in Nederland 19.000 mensen als gevolg van roken. Hoe jonger mensen beginnen met roken, hoe groter de kans is op structurele rookverslaving en uiteindelijk het krijgen van een chronische longziekte of zelfs het overlijden als gevolg van de (long)ziekte. Jongeren beginnen met roken uit nieuwsgierigheid, omdat ze een positieve verwachting hebben van de smaak of omdat de sociale omgeving hen daar toe verleidt. Daarnaast heeft de prijsvorming een invloed op hun keuze om te beginnen of niet te beginnen, maar ook de beschikbaarheid en de zichtbaarheid van rokers en sigaretten (bron RIVM). Van de kinderen onder de 18 jaar rookte in 2011 gemiddeld 20% een sigaret in de 4 weken voorafgaand aan het moment van stellen van de vraag. Onderverdeeld naar leeftijdsgroepen is dat als volgt: kinderen van 12 jaar 2%, kinderen van 13 jaar 6% kinderen van 14 jaar 19%, kinderen van 15 jaar 34%. Er beginnen dus veel kinderen met roken na hun 13 e jaar (bron Stivoro). Kinderen (onder de 18 jaar) moeten zoveel mogelijk beschermd worden om niet te beginnen met roken, zodat het belangrijke besluit om te beginnen met roken zoveel mogelijk wordt uitgesteld totdat het individu volwassen is en in staat is om een rationele afweging te maken waarbij alle nadelen en (eventuele) voordelen worden overzien en meegenomen. 6.2 Onderbouwing van de doelstelling Om te realiseren dat 25% minder kinderen onder de 18 jaar beginnen met roken, is per leeftijdscategorie de volgende reductie van het aantal rokers nodig. Leeftijd Rookt nu Rookt over vijf jaar Reductie in absolute % Reductie in relatieve % 12 jaar 2% 1,5% 0,5% 25% 13 jaar 6% 4,5% 1,5% 25% 14 jaar 19% 14,25% 4,75% 25% 15 jaar 34% 25,5% 8,5% 25% 16 jaar 37% 27,75% 9,25% 25% 17 jaar 40% 30% 10% 25% 18 jaar 40% 30% 10% 25% Voor de onderbouwing in hoeverre de doelstelling realistisch is dat 25% minder kinderen onder de 18 beginnen met roken is het SimSmoke18 instrument bruikbaar. In SimSmoke worden gegevens over de populatiesamenstelling en het tabaksbeleid in een land gebruikt om veranderingen in het percentage rokers te 18 http://www.stivoro.nl/upload/simsmokesimulatie%20effect%20van%20vier%20tabaksbeleidsscenario's.pdf 22

modelleren. Op basis van deze veranderingen wordt vervolgens het aantal tabaksdoden in een land geschat. Om een SimSmoke-model voor een bepaald land te ontwikkelen, wordt zoveel mogelijk landspecifieke informatie gebruikt. Het gaat om nationale statistische gegevens over geboorte en sterfte in een land, het aantal mensen dat begint met roken, stopt met roken en weer terugvalt na het stoppen voor elke combinatie van leeftijdsgroep en geslacht. Verder wordt precieze informatie over het huidige nationaal tabaksontmoedigingsbeleid en de geschiedenis van het beleid ingevoerd in het model, alsmede informatie over nalevings- en handhavingsniveaus. Het effect van beleid op het percentage rokers, tot slot, wordt bepaald op basis van de internationale wetenschappelijke literatuur over de effecten van tabaksontmoedigingsbeleid, inschattingen van internationale experts (als er niet voldoende literatuur is) en een iteratief proces van modelvalidering. Voor het Nederlandse SimSmoke-model zijn gegevens van 1996 tot en met 2010 gebruikt van het Centraal Bureau voor de Statistiek, STIVORO (het Continu Onderzoek Rookgewoonten) en de Wereldgezondheidsorganisatie. Met SimSmoke kan de impact van de volgende zeven tabaksbeleidsmaatregelen worden berekend: 1. accijnsverhogingen 2. rookverboden 3. campagnes 4. marketingverboden 5. gezondheidswaarschuwingen op sigarettenpakjes 6. verkoopverboden gericht op jongeren 7. stoppen-met-rokenondersteuning SimSmoke heeft de effecten berekend van de vier tabaksbeleidsscenario s op het percentage rokers en het aantal tabaksdoden in de leeftijdsgroep 18 tot en met 85 jaar van 2011 tot en met 2020 in Nederland. Daaruit komt het volgende beeld naar voren: Scenario Rokers 2011 Rokers 2020 Afname in absoluut % Afname in relatief % 1. Onveranderd beleid 2011 26,4% 24,2% 2,2% 8,3% 2. Kabinetsplannen Rutte I 26,4% 25,1% 1,3% 5% 3. Beleid met effectieve maatregelen die geen geld kosten 26,4% 20,8% 5,6% 21% 4. Beleid conform het WHO/ FCTC verdrag 26,4% 19,8% 6,6% 25% Conclusie is dat als het beleid wordt uitgevoerd conform het WHO FCTC verdrag dat dit zorgt voor 25% minder rokers. Als het beleid alleen wordt gevoerd met effectieve maatregelen die geen geld kosten (scenario 3) dan is sprake van een vermindering van het aantal rokers met 21%. Hoewel de SimSmoke studie zich alleen richt op mensen vanaf 18 jaar, gaat de Long Alliantie Nederland er vanuit dat ook in dit scenario het aantal rokers onder de 18 jaar met 25% kan worden teruggedrongen. Redenen daarvoor zijn het kopieergedrag door jongeren en de nog grotere prijsgevoeligheid onder jongeren, dan onder ouderen. Tweede conclusie is 23

dat het doel haarbaar is uitsluitend door maatregelen die zowel door veldpartijen als door de overheid worden gedragen. Derde conclusie is dat voor het monitoren van de effecten van de activiteiten kan worden gebruik gemaakt van de systematiek die door STIVORO is ontwikkeld en wordt toegepast. Deze infrastructuur moet behouden blijven in Nederland. 6.3 Activiteiten Op het gebied van het voorkomen dat jongeren onder de 18 jaar beginnen met roken, is reeds een groot aantal organisaties actief. Het gaat onder meer om STIVORO, de leden van de Alliantie Nederland Rookvrij! (Astma Fonds, KWF Kankerbestrijding, Hartstichting en het Partnership Stop met Roken), GGD Nederland en andere organisaties. De Long Alliantie Nederland wil zoveel mogelijk bestaande activiteiten ondersteunen en alleen activiteiten initiëren als sprake is van een lacune. 6.3.1 Ondersteunen activiteiten die door anderen worden uitgevoerd De Long Alliantie Nederland zal de volgende activiteiten ondersteunen die op dit moment al worden uitgevoerd door andere organisaties: Streven naar 80% rookvrije schoolpleinen van middelbare scholen eind 2016 (actie Alliantie Nederland Rookvrij, Astma Fonds) Kinderen inlichten over de ingrediënten van sigaretten (actie zitdaterechtin.nl, Astma Fonds) Vignet Gezonde School (GGD Nederland en 16 partners), doorvertaald en geïmplementeerd bij voortgezet onderwijs scholen. Verhogen van de prijs van sigaretten (actie Alliantie Nederland Rookvrij!). Goed nieuws is dat de overheid de accijnzen op tabak aan het verhogen is en dat deze periodiek verder wordt verhoogd. Verminderen van beschikbaarheid van sigaretten in supermarkten, benzinestations en cafés Naleven van leeftijdscontrole bij de verkoop. Campagne rookvrijopgroeien.nl van STIVORO De ondersteuning van de Long Alliantie Nederland bestaat uit het informeren en betrekken van de leden bij de activiteiten en het waar mogelijk actief (onder)steunen van activiteiten. 6.3.2 Activiteiten gericht op de overheid Zoals blijkt uit de SIMSmoke analyse kan het doel alleen gehaald worden als ook de overheid meewerkt met het voorkomen dat jongeren onder de 18 beginnen met roken. Hiertoe zal de Long Alliantie Nederland er bij de overheid op aandringen dat: Een jaarlijkse verhoging van de accijns op tabak wordt doorgevoerd van (minmaal) 0,50 per keer. Verkoop van sigaretten alleen in tabakswinkels Reclame vrije verpakking van sigaretten (plain packaging) Geheel rookvrije horeca Wet rookvrije schoolpleinen Wet rookvrije sportvelden Totaalverbod tabaksreclame, inclusief op de verpakking 24

6.3.3 Actie: bespreken roken met 13, 14 en 15 jarigen De sterkste toename van het aantal rokende kinderen vindt plaats voor het 15e levensjaar. Gerichte actie op deze groep is nodig. Positief is dat de overheid heeft besloten tot een extra contactmoment met de Jeugdgezondheidszorg voor 14-15 jarigen. Middelengebruik (waaronder roken) komt daarbij aan de orde. Ook de beroepsverenigingen aangesloten bij de LAN gaan het bespreken van het rookgedrag bij jongeren stimuleren. 6.3.4 Activiteit: niet beginnen met roken in de Zorgstandaarden Astma De LAN wil, binnen zijn eigen directe invloedsfeer, inzetten op het opnemen van een uitgebreide paragraaf over niet beginnen met roken en het creëren van een rookvrije omgeving voor kinderen met astma in de Zorgstandaard Astma bij Kinderen. Door middel van een extra plan en middelen voor de implementatie van de Zorgstandaard Astma bij Kinderen zal een invloed uitgeoefend worden op het aantal rokende kinderen met astma en het aantal ouders van kinderen met astma dat rookt. In een recent onderzoek onder kinderen met astma van 6 tot 18 jaar bleek ongeveer een derde van de kinderen thuis aan tabaksrook te worden blootgesteld19. Als de diagnose eenmaal is gesteld, blijven de ouders in veel gevallen roken20,21. Ze passen hun rookgedrag niet of nauwelijks aan. Door te blijven roken, vergroten ze bovendien de kans dat hun kind uiteindelijk ook een sigaret opsteekt22. Op korte termijn kan roken de symptomen van astma verergeren, op langere termijn vergroot roken het risico op de ontwikkeling van chronische longaandoeningen. Door te blijven roken, vergroten ze bovendien de kans dat hun kind uiteindelijk ook een sigaret opsteekt23. Op korte termijn kan roken de symptomen van astma verergeren, op langere termijn vergroot roken het risico op de ontwikkeling van chronische longaandoeningen. De Long Alliantie Nederland verzamelt en ontwikkelt materialen en aanpakken die bijdragen aan een snelle toepassing van de Zorgstandaard astma bij kinderen, met specifiek aandacht voor het niet beginnen met roken door kinderen en het niet roken waar de kinderen bij zijn door ouders (van kinderen met astma), rookvrije leefomgeving voor kinderen met astma (ook thuis). 19 Bueving HJ, Bernsen RM, De Jongste JC, van Suijlekom-Smit LW, Rimmelzwaan GF, Osterhaus AD, et al. Influenza vaccination in children with asthma: Randomized double-blind placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:488-93 20 Irvine L, Crombie IK, Clark RA, Slane PW, Feyerabend C, Goodman KE, et al. Advising parents of asthmatic children on passive smoking: Randomised controlled trial. BMJ 1999;318:1456-9. 21 Otten, R., Engels, R. C. M. E., & Van den Eijnden, R. J. J. M. (2005). Parental smoking and smoking behaviour in asthmatic and nonasthmatic adolescents. J Asthma, 42, 349-55. 22 Otten, R., Engels, R. C. M. E., & Van den Eijnden, R. J. J. M. (2007). The relative contributions of parenting practices in smoking behaviour of adolescents with and without asthma. Nicotine & Tobacco Research, 9, 109-118. 23 25

7. 10% minder doden door astma en COPD 7.1 Beschrijving van het probleem Het aantal astmadoden is sinds 1972 sterk afgenomen door de introductie van de inhalatiecorticosteroïden. Indien de beschikbare zorgmiddelen goed worden ingezet is sterfte aan vrijwel altijd astma vermijdbaar. Toch sterven er in Nederland ook nu nog jaarlijks gemiddeld 186 mensen aan astma. Hierbij gaat in 58 van de gevallen om de primaire doodsoorzaak en 128 keer om de secundaire doodsoorzaak (bron: CBS cijfers 2010). Het is kwalijk en slecht dat deze onnodige sterfte nog steeds bestaat. Het jaarlijkse aantal COPD doden bedraagt 10.000 mensen per jaar. Daarbij gaat het om circa 6.000 mensen die sterven aan hun COPD en 4.000 mensen die sterven met COPD (secundaire doodsoorzaak). De verwachting is dat met de groei van het aantal mensen met COPD en met ernstig tot zeer ernstige COPD, er ook meer mensen sterven. 80% van de COPD patiënten krijgt de ziekte door gedrag (meestal roken) of door andere blootstelling aan schadelijke stoffen. Met betere preventie en zorg, zouden er minder COPD doden zijn. Stoppen met roken heeft een positief effect op de levensverwachting van COPD patiënten (NHG standaard, Hoogendoorn et al Eur Resp J 2005;26(2):223-33). 7.2 Onderbouwing van de doelstelling Het terugbrengen van het aantal astmadoden met 10% betekent dat de sterfte daalt van 58 mensen naar 53. In Nederland zou niemand moeten overlijden aan astma. Deze doelstelling moet binnen vijf jaar worden gehaald. Het terugbrengen van het aantal COPD doden met 10% binnen twee jaar na een ziekenhuisopname als gevolg van een longaanval / exacerbatie, betekent een forse reductie van het aantal doden. De sterfte van mensen die met een longaanval in het ziekenhuis worden opgenomen bedraagt in sommige studies tot 50% binnen twee jaar (Connors, AJRCCM 196). 7.3 Activiteiten Voor het verminderen van het aantal sterfgevallen aan astma en COPD is een brede samenhangende aanpak van belang, die in voorgaande hoofdstukken is beschreven. Aanvullend worden de volgende activiteiten ondernomen. 7.3.1 Astma: registratie en analyse van IC opnamen en sterfgevallen Een overkoepelend beeld ontbreekt van de oorzaken van de huidige sterfte voor astma en voor ziekenhuisopnamen voor astma. Huidige analyses blijven daarom beperkt tot individuele waarnemingen en ervaringen. Voor het grondig aanpakken van de astmasterfte in Nederland is het daarom nodig om een doden en bijna doden registratie op te zetten, zodat na enige tijd analyse kan plaatsvinden en de belangrijkste oorzaken kunnen worden benoemd en vervolgens kunnen worden aangepakt. Voor het opzetten van de registratie wordt gebruik gemaakt van beschikbare gegevens en risicofactoren over sterfte en IC opnamen van huisartsen, kinderlongartsen en longartsen. In de tweede lijn is het zo dat elk ziekenhuis de doden registreert. Middels dossieronderzoek zijn vervolgens de omstandigheden rond deze astmadoden te 26

achterhalen. Longartsen zullen met de hieruit voortgekomen gegevens en hun klinische ervaring bespreken aan welke voorwaarden een registratie voor astma doden en IC opnamen moet voldoen (welke gegevens dienen er te worden verzameld) en stellen vervolgens een checklist voor registratie op. In de eerstelijn is het lastiger omdat een gemiddelde huisarts niet vaak een astmadode zal tegenkomen. Het Centraal Bureau voor Statistiek (CBS) registreert in Nederland de doden en het is mogelijk om met behulp van registratiecodes de astmadoden te achterhalen. Samenwerking met het CBS wordt gezocht om zodoende van de geregistreerde astmadoden de omstandigheden te achterhalen. Zo is het mogelijk dat de overleden patiënten aan astma in de eerstelijn ook worden meegenomen in de registratie. Doel hiervan is om de dekking van registratie zoveel mogelijk landelijk te krijgen. Ook wordt voor de registratie van astmadoden en bijna doden geput uit de Britse Astmadoden registratie24. Nadat eventuele juridische zaken zijn opgelost, wordt breed gecommuniceerd over de registratie. Aan de hand van de uitkomsten van de analyse worden verbeteractiviteiten gedefinieerd. Daar het om lering gaat van astmadoden en IC opnamen voor astma, zal de registratie gedurende een bepaalde periode plaatsvinden. 7.3.2 Comorbiditeit COPD: depressie Een disproportioneel deel van de mensen met COPD die zo ernstig is dat dat tot ziekenhuisopname of zelfs sterfte leidt, heeft ook aanzienlijke comorbiditeit. De wetenschap dat veel patiënten naast COPD kampen met één of meerdere comorbiditeit(en), heeft belangrijke gevolgen voor de behandeling van de patiënt. De comorbiditeiten maken het moeilijker om de COPD optimaal te kunnen behandelen en leiden tot meer complicaties en meer ziekenhuisopnames. Comorbiditeiten kunnen daardoor leiden tot een eerdere dood dan verwacht bij de progressie van COPD. Het hebben van een comorbiditeit is daarmee een onafhankelijker voorspeller van mortaliteit. Daarom is het van belang om comorbiditeiten bij COPD adequaat te behandelen om de sterfte te verlagen. Uit een recente prospectieve studie onder 1664 COPD-patiënten blijkt dat COPDpatiënten gemiddeld 6 (± 3,5) comorbiditeiten hebben 25 (Divo, 2012). In deze studie zijn 79 comorbiditeiten bij COPD gevonden. Het aantal comorbiditeiten dat gevonden is bij overleden COPD-patiënten blijkt hoger dan bij COPD-patiënten die bij het aflopen van de studie nog in leven waren. Van de 79 comorbiditeiten hebben 12 een significant hogere prevalentie bij de mensen die tijdens de periode van de studie zijn overleden (zie onderstaande tabel). Hierbij gaat het onder andere om pulmonale fibrose, borst en longkanker, ischemische hartklachten, atriumfibrilleren, levercirrose, diabetes met neuropathie en angststoornis. 24 http://www.rcplondon.ac.uk/projects/national-review-asthma-deaths 25 Divo et. al. Comorbidities and Risk of Mortality in Patients with COPD, 27

Comorbiditeiten met sterke associatie met verhoogd risico op mortaliteit bij COPD-patienten Hoewel veel comorbiditeiten een hoge prevalentie hebben bij COPD, zijn niet alle comorbiditeiten even sterk geassocieerd met een hogere mortaliteit. Comorbiditeiten die wel sterk geassocieerd zijn met een hoge mortaliteit bij COPD, zijn de psychiatrische aandoening angst en borstkanker. Angst of depressie komt veelvuldig voor bij COPD-patiënten. In verschillende studies komt een spreiding in prevalentie van depressie bij COPD voor van 40-60%. Er lijkt een relatie te zijn tussen de ernst van COPD en depressie: 25% van de patiënten met ernstig COPD heeft een depressie, 19,6% van de mensen met mild COPD hebben een depressie en 17,5% van de matige COPD-patiënten heeft te kampen met een depressie. 26 Een depressie komt vaker voor naarmate de ernst van COPD toeneemt en een depressie leidt tot verslechtering van de COPD. Verschillende studies laten een hogere mortaliteit zien bij patiënten met zowel mild tot ernstig COPD een depressie. COPD-patiënten met angst of depressie ontwikkelen eerder een exacerbatie dan COPD-patiënten zonder een psychiatrische aandoening, met als gevolg een ziekenhuisopname. Dit wordt onder andere veroorzaakt door het feit dat depressieve COPD-patiënten een lagere mate van zelfzorg hebben, een slechtere voedingsinname, vaker roken, minder lichaamsbeweging hebben en zich meer onttrekken aan de behandeling. 27 Er zijn aanwijzingen dat er een positief effect is op de mortaliteitsuitkomsten van COPDpatiënten door het behandelen van depressie. 28 Echter, op dit moment heeft depressie binnen de behandeling voor COPD weing aandacht. In het kader van dit actieprogramma wordt een aanpak voorgestaan om depressie bij COPD-patiënten in de praktijk te screenen en vervolgens aan te pakken. Hiervoor wordt in enkele ziekenhuizen een pilot gestart, waarbij de afdeling longziekten in samenwerking met de afdelingen klinische psychologie en psychiatrie een aanpak opgesteld wordt en in de praktijk brengen. De leerervaringen worden vervolgens toegankelijk gemaakt en overgebracht naar andere ziekenhuizen. Ook worden de leerervaringen meegenomen in het ziekenhuisprotocol voor COPD. 26 van Manen et. al. 2003. Risk of depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Nord J Psychiatry, 57:297-301 27 de Voogd et. al. 2009. Depressive symptoms as predictors of mortality in patients with COPD. Chest, 135:619-625 28 Jordan et. al. 2009. Effect of depression care on outcomes in COPD patients with depression. Chest, 135:626-632 28

7.3.3 Diagnostiek en behandeling van longembolie bij COPD Patiënten met COPD hebben gemiddeld een tweemaal hoger risico op Pulmonale Embolieën (PE) en andere veneuze trombo-embolieën dan mensen zonder COPD. Trombo-embolieën kunnen leiden tot hoest en benauwdheid wat ook gezien wordt bij een ontsteking. Het is mogelijk dat PE daarmee een bijdrage leveren aan het ontlokken of veroorzaken van een COPD exacerbatie. Het grootste aantal van COPD-gerelateerde mortaliteit vindt plaats tijdens een periode van exacerbatie. Een PE vereist een therapie met anticoagulantia en wanneer deze te laat of niet gestart wordt kan dit leiden tot slechtere gezondheidsuitkomsten en zelfs overlijden van de patiënt29. Uit een recente review die blijkt dat de gemiddelde prevalentie van PE bij COPDpatiënten met een exacerbatie relatief hoog is: bij één op de vier COPD patiënten die in het ziekenhuis behandeld wordt voor een exacerbatie is objectief bewijs gevonden voor het hebben van een PE30. De prevalentie van PE bij een onderzoeksgroep die zowel klinische als niet-klinische COPD-patiënten onderzocht, was de prevalentie iets lager: 23,6%. Gevonden is dat COPD-patiënten met PE vaker een geschiedenis hadden met veneuze trombo-embolieën of een maligniteit dan COPD- patiënten zonder PE. De review beschrijft één studie waarbij COPDpatiënten met PE klachten als dyspnoe, pijn op de borst, bloedspuwing en hoest aangaven. De overige geïncludeerde studies hebben echter geen significante verschillen kunnen aantonen tussen de fysieke omstandigheden bij patiënten met én zonder PE. Een mogelijke verklaring hiervan kan zijn dat de symptomen van PE aspecifiek kunnen zijn. In de tweedelijn wordt middels de Wells score de kans op een longembolie bepaald. Bij een bepaalde kans wordt vervolgens passende diagnostiek ingezet. Deze scorelijst kan niet zonder meer in de eerstelijn worden ingezet31. Wel wordt in de literatuur aangegeven dat in de eerstelijn een PE uitgesloten kan worden met behulp van de Wellsscore en aanvullende D-dimeertest. De Wells score dient hierbij onder de vier te zijn in combinatie met een negatieve D-dimeertest32. In het kader van het NACL wordt de mogelijkheid onderzocht of in de eerste lijn het uitsluiten van een PE met behulp van de Wells score en een D-dimeertest toegepast kan worden. Tevens wordt onderzocht of en hoe een passende behandeling van PE bij COPD-patiënten geïmplementeerd kan worden. 7.3.4 Duidelijkheid over de toegevoegde waarde van zuurstof Er is nog onvoldoende duidelijkheid over het effect van de verstrekking van medicinale zuurstof direct na ontslag van patiënten uit het ziekenhuis. In de geldende richtlijn staat dat patiënten pas medicinale zuurstof krijgen in een stabiele situatie, weken na ontslag uit het ziekenhuis. Met de verstrekking van medicinale zuurstof zijn hoge kosten gemoeid. Patiënten die eenmaal medicinale zuurstof hebben, blijven dit vaak gebruiken. In de praktijk wordt de zuurstof vaak al direct meegegeven bij ontslag uit het ziekenhuis. Middels een RCT moet duidelijkheid worden geboden over de vraag of medicinale zuurstof wel of niet direct na ontslag uit het ziekenhuis moet worden verstrekt en wat het effect is op (her)opnames en op langere termijn- de mortaliteit. 29 Hull RD, Raskob GE, Brant RF, et al. The importance of initial heparin treatment onlong-term clinical outcomes of antithrombotic therapie: the emerging theme of delayed recurrence. Arch Intern Med 1997; 157:2317-2321 30 Rizkallah A, Man, SFP, Sin, DD, Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis, Chest 2009;135:786-793 31 Walen, S Kuipers, B van den Ber, J.W. Damoiseaux, R. Longembolieen, Huisarts & wetenschap, mart 2011 32 Geersing, G.J. et. al. Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D- dimer testing in primary care prospective cohort study, BMJ 2012;345: 29

In LAN verband wordt het jaarlijkse knelpuntenoverleg medicinale zuurstof worden georganiseerd. Tijdens dit overleg wordt bezien in hoeverre kan worden bijgedragen aan de doelen van het NACL. 7.3.5 Ontwikkelen van de ziektelastmeter COPD De Zorgstandaard COPD stelt het begrip ziektelast centraal. Daarmee wordt afgeweken van de gangbare indeling van ernst van de ziekte op basis van de GOLD indeling. De Zorgstandaard COPD geeft een aanzet voor operationalisatie van ziektelast, maar dit begrip is verder nog onvoldoende uitgewerkt en nog niet in de praktijk getoetst. Deze zaken belemmeren de goede toepassing van de Zorgstandaard COPD. In het kader van een goede invoering en borging van de Zorgstandaard COPD in het zorgveld is het belangrijk dat er handvatten worden gegeven om het begrip ziektelast in de dagelijkse praktijk te operationaliseren. Gekozen is het bestaande CCQ instrument uit te breiden, zodat een optimaal aantal aspecten van ziektelast wordt meegenomen. Acties die worden uitgevoerd zijn het ontwikkelen en valideren van een instrument dat de ziektelast COPD op een goede manier meet, en het aantonen dat met de uitkomsten van de meting de zorg gunstig wordt beïnvloed. Bij het opstellen van de ziektelastmeter COPD wordt voortgebouwd op het reeds bestaande CCQ instrument. Bij het proces worden patiënten, zorgverleners en betalers van zorg betrokken. De ziektelastmeter COPD draagt bij aan het inschatten van de ziektelast bij patiënten en onder andere- op de risico inschatting van een ziekenhuisopname. 7.3.6 Opstellen van het Individueel Zorgplan Astma en COPD Op dit moment heeft nog maar een beperkt aantal mensen met Astma en COPD een individueel zorgplan. Het individueel zorgplan is belangrijk voor het empoweren van patiënten en voor zelfmanagement. Het is van belang dat er een individueel zorgplan komt voor zowel astma als COPD, dat aansluit bij de behoeften van patiënten als van zorgverleners. Nadat er consensus is over de inhoud van het individueel zorgplan, is het van groot belang dat meer mensen met astma en COPD en een groot risico op een ziekenhuisopname een individueel zorgplan krijgen. Bij het opstellen van het individueel zorgplan zal ook de centrale zorgverlener moeten worden bepaald. Wie dit is, zal al naar gelang het risico en de (voorkeur van) de patiënt verschillen. Mensen die al meerdere malen in het ziekenhuis zijn opgenomen met een longaanval (zogeheten draaideurpatiënten ) zouden een centrale zorgverlener begeleiding moeten krijgen. Door het individueel zorgplan eerst toe te passen bij mensen met een groot risico op een (hernieuwde) ziekenhuisopname kan het gebruik van het individueel zorgplan, als middel voor het versterken van de inbreng van de patiënt, worden bevorderd. Gaandeweg kan het individueel zorgplan ook worden ingezet bij mensen met een minder groot risico op een longaanval / ziekenhuisopname. 30

8. Organisatie van het NACL Voor het succesvol uitvoeren van het actieprogramma is een goede programma organisatie nodig. Dit hoofdstuk beschrijft de organisatie van het NACL waarbij onder meer wordt ingegaan op de sturing, coördinatie en uitvoering van het programma, de communicatie en de (beoogde) bekostiging. 8.1 Netwerkprogramma Het NACL wordt uitgevoerd in de vorm van een netwerkprogramma. Hiermee wordt bedoeld dat de uitvoering van het programma op meerdere plaatsen en door verschillende organisaties plaatsvindt, met de waarborging van samenhang en coördinatie. Pijlers van het netwerkprogramma zijn: het aanjagen van initiatieven, toegankelijkheid, netwerkordening en zichtbaarheid. Netwerkordening is belangrijk voor waarborging van samenhang, afstemming, coördinatie, benutten van synergiemogelijkheden, gebruiken van sterktes en opheffing van zwaktes in het netwerk. Het NACL wordt een netwerkprogramma waarbij als rollen worden onderscheiden enerzijds het aanjagen / stimuleren / coördineren / monitoren van het programma en anderzijds het uitvoeren van het programma. 8.2 Programmacoördinatie van het NACL Het bereiken van de ambitieuze doelen van het NACL binnen een periode van vijf jaar, staat of valt bij een professionele programmacoördinatie. Het gehele programma moet een vliegend krijgen om het huidige enthousiasme en de dadendrang in brede kring goed te benutten. Cruciaal voor het slagen of falen van het NACL is daarbij dat het programma door herkenbare en dedicated mensen wordt aangejaagd en gecoördineerd. Dat stimuleert en zuigt weer anderen mee. Vanaf de eerste dag moet de werkelijke voortgang worden gemonitoord aangezien dit project met korte doorloop en relatief geringe middelen zal moeten worden uitgevoerd. Een uitstekende programmacoördinatie met centrale personen en goede ondersteuning doet het NACL echt opstarten, vormt het cement van het NACL en voorkomt dat organisaties en activiteiten als los zand aan elkaar hangen. Hierdoor worden netwerkpartners met elkaar in verbinding gebracht, activiteiten gebundeld, gemonitord en wordt synergie bereikt. Onderdelen van deze taak zijn onder meer het enthousiasmeren van netwerkpartners om activiteiten te starten en onder te brengen in het NACL; het (bij)sturen van activiteiten; het bijeen brengen van mensen; het leggen van verbindingen met aangrenzende vakgebieden en andere zorgvraagstukken (zoals overkoepelende en generieke onderwerpen); het monitoren van voortgang en resultaten; en het waarborgen dat een zelfvoorzienende structuur wordt gerealiseerd voor toekomstige monitoring en samenwerking, na afloop van het NACL. 8.3 Organisatiestructuur 8.3.1 stuurgroep Voor de periode van het NACL wordt een stuurgroep benoemd. De stuurgroep bestaat idealiter uit vertegenwoordigers van belangrijke stakeholders van het actieprogramma bij voorkeur uit de kringen van patiënten, zorgverzekeraars, zorgverleners, overheid en de Long Alliantie Nederland. De voorzitter van de 31

stuurgroep moet een inhoudelijke professional zijn met een uitstekend netwerk in het land. Dit is niet te combineren met een full time baan elders. De rol van de stuurgroep is: - Het bewaken dat de doelen van het actieprogramma worden bereikt - Het nemen van besluiten of activiteiten van netwerkpartners kunnen worden ondergebracht in het NACL. Hierbij zijn onder meer van belang: o Dat de activiteit bijdraagt aan realisering van een of meerdere van de vijf doelen van het NACL. o Dat sprake is van meetbare uitkomsten o Dat sprake is van een transparante activiteit, waar indien van meerwaarde- ook andere netwerkpartners aan kunnen deelnemen o Dat bemoeienis van de NACL programmaleiding wordt geaccepteerd. o Dat resultaten van de activiteit ook in het kader van het NACL worden benut en gecommuniceerd (waarbij de credits uiteraard vooral naar de uitvoerende partners gaan). - Het monitoren van lopende activiteiten & het geven van het adviezen voor eventuele bijsturing. En indien nodig: het uit het programma schrappen van activiteiten. Bijvoorbeeld als de beoogde inspanning niet wordt geleverd. - Het rapporteren van de vorderingen van het NACL, onder meer aan de zorgverzekeraars, de Ministers van VWS en SZW, de Tweede Kamer, de Long Alliantie Nederland en de netwerkorganisaties. 8.3.2 NACL programmaleiding De programmaleiding van het NACL wordt ondergebracht bij het bureau van de Long Alliantie Nederland. Daarbij wordt bij voorkeur ook samengewerkt met de projectorganisatie van ZonMW, die reeds veel ervaring heeft met het coördineren van programma s op het gebied van de zorg. De rol van de NACL programmaleiding is: - Het voorbereiden van besluiten en vergaderingen van de stuurgroep - Het uitvoeren van besluiten van de stuurgroep - Inhoudelijke sparring partner richting de netwerkpartners bij het uitvoeren van de activiteiten. Doel is samenhang en synergie bevorderen tussen activiteiten en programmadoelen. - Het verzorgen van de PR en communicatie over het NACL. Hierbij wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande communicatiekanalen (zoals de verenigingsbladen en websites van patiënten- en beroepsverenigingen). - Internationale oriëntatie versterken: rapporteren over Nederland in internationale gremia en goede internationale ideeën inbrengen in Nederland. - En verder: het aanjagen van het NACL in de breedste zin van het woord 8.4 Uitvoeren van het netwerkprogramma Uitvoering van het NACL vindt plaats met centrale inbreng van organisaties die (direct of indirect) betrokken zijn bij preventie en zorg voor chronische longziekten. Dit zijn (onder meer): lidorganisaties van de LAN, andere organisaties in het zorgveld (bijvoorbeeld kennis- en onderzoeksinstituten, zorgverzekeraars die niet lid van de LAN zijn, GGD en), organisaties op andere terreinen (bijvoorbeeld werknemers en werkgevers organisaties), de overheid. 32

Door de uitvoering plaats te laten vinden bij meerdere organisaties wordt gebruik gemaakt van de kennis, expertise en kracht van reeds bestaande organisaties. Dit bevordert betrokkenheid en vereenzelviging van deze organisaties aan de doelen van het NACL. Netwerkpartners kunnen initiatiefkracht tonen om een of meerdere activiteiten uit het NACL uit te voeren. Ook kunnen andere activiteiten (dan in dit ontwerp NACL staan genoemd) worden uitgevoerd die alsnog bijdragen aan het realiseren van de doelen. Het NACL is toegankelijk voor opname van deze activiteiten. Dit past bij het groei- en ontwikkelmodel. Voor de bekostiging van de uitvoering van projecten die onderdeel uitmaken van het NACL zijn in principe de netwerkpartners zelf verantwoordelijk. Van deze organisaties wordt veel gevraagd, en zij zullen een flinke investering in mankracht moeten doen. De LAN leden hebben al aangegeven dat te zullen doen, waar mogelijk. Ook zullen voor de individuele doelen incidenteel externe projectmiddelen verworven moeten worden, bijvoorbeeld middels fondsenwerving of door projectsteun van ZonMW, zorgverzekeraars of de overheid. 8.5 Opbrengsten, kosten en bekostiging van het NACL De bekostiging van het NACL is een belangrijk vraagstuk. Deze paragraaf beschrijft de verwachte opbrengsten en kosten van het programma. Het betreft een ruwe schatting van de opbrengsten. Zodra het NACL van start gaat, zal een preciezere inschatting van de baten worden gemaakt. Potentiële opbrengsten per doel van het actieprogramma Doel 1: 25% minder ziekenhuisopnamen In 2009 was sprake van 246.545 opnamedagen (bij astma 38.429 en bij COPD 208.116 ziekenhuisopnamedagen). De kosten bedroegen 134 miljoen. Een daling van het aantal ziekenhuisopname dagen van 25% betekent 61.636 minder ziekenhuisopnamedagen. Uitgaande dat iedere opnamedagen evenveel kost, zou dit een besparing van 25% van 134 miljoen = 33,5 miljoen per jaar opleveren. In de DOT systematiek is echter niet elke dag even duur zodat een precieze doorrekening nu nog niet te geven is. Met bestaande data (bijvoorbeeld van Vektis) is dit echter wel door te rekenen. Tot dan gaan we er conservatief van uit dat slechts de helft wordt bespaard, dus 17 miljoen per jaar. Het bereiken van minder ziekenhuisopnamen kan alleen door betere individuele preventie en betere zorg. Daarvoor moeten wel weer kosten gemaakt worden. We schatten dat die kosten zo n 7 miljoen per jaar zullen bedragen. 33

Doel 2: 15% minder arbeidsverzuim door chronische longpatiënten Chronische longpatiënten verzuimen meer van hun werk dan gezonde mensen. Uitgerekend is dat jaarlijks 1 miljard aan verzuim optreedt. 1810 mensen overlijden als gevolg van stoffenblootstelling op de werkvloer en jaarlijks gaan 65.77 DALY s verloren. De reductie van het arbeidsverzuim van 15% levert 150 miljoen per jaar. Dit bedrag kan niet geheel als winst gezien worden. Als conservatieve stelpost nemen we aan dat een kwart hiervan door productiviteittoename echt als winst gezien kan worden, dus 37 miljoen per jaar. Doel 3: 20% meer rendement van inhalatiemedicatie Goed gebruik van inhalatiemedicatie zorgt voor minder ziekenhuisopnames, minder doden en minder arbeidsverzuim. De direct in geld uit te drukken besparing is lastig precies in te schatten. De verwachting is dat door zinnig er zuiniger voorschrijven jaarlijks een bedrag kan worden bespaard. De te bereiken besparing door betere inhalatie instructie en therapietrouw is groter. Hierbij gaat het om geld dat op dit moment wordt uitgegeven - zonder (optimaal) resultaat- dat straks wel een goed resultaat oplevert. Dat goede resultaat draagt weer bij aan betere kwaliteit van leven met minder ziekenhuisopnamen doden en minder arbeidsverzuim. Er is een aantal ruwe schattingen gedaan van de totale winst. Deze liepen uiteen tot 6 miljoen en hoger. Ook hier begroten we conservatief, omdat het ruwe schattingen betreft op 3 miljoen per jaar. Doel 4: 25% minder kinderen onder de 18 jaar die beginnen met roken Het precieze saldo van baten en lasten van dit doel is lastig in te schatten. Mensen die stoppen (of niet beginnen) met roken zijn productiever, minder vaak ziek en leven langer. Dat levert baten op, die terugkomen bij minder ziekenhuisopnames. minder medicatiebehoefte, minder doden. Per saldo wordt uitgegaan van een neutrale opbrengst van dit doel over de 5 jaar van het NACL. De besparingen op langere termijn zullen groter zijn want wie niet begint met roken, maakt later minder zorgkosten en heeft een hogere arbeidsproductiviteit. Doel 5: 10% minder sterfte aan astma en COPD Minder sterfte aan astma en COPD is het ultieme doel van het NACL. De wisnt van minder sterfte zit bovenal in minder leed. Verminderde sterfte aan astma, veelal nog in de productieve leeftijd, voorkomt ook directe kosten. Voor COPD is het directe voordeel van minder sterfte minder groot. Echter, door scherp mensen te begeleiden om sterfte te voorkomen, hetgeen een makkelijk communiceerbaar doel is, zal de gehele zorg naar een hoger plan getild worden, en zal er langs die weg ook bespaard worden. Hoe zich dit verhoudt tot de te maken kosten is nu nog niet duidelijk. Daarom wordt ook voor dit doel uitgegaan van een neutrale opbrengst. Als bovenstaande doelen worden opgeteld dan is (afgerond) een jaarlijkse besparing te realiseren van 10 + 37 + 3 = 50 miljoen per jaar. Bovenstaand hebben we overigens baten aangenomen die meteen optimaal zijn per jaar. In werkelijkheid zal de winst bij lineair toegroeien naar de benoemde einddoelen naar vijfjaar, in het eerst jaar 20% gerealiseerd worden, in het tweede 40% etc. Potentiële kosten van het programma Het uitvoeren van het programma kost geld, waarbij de kost voor de baat uitgaat. Onderstaand wordt ingegaan op de kosten van het programma. 34

De kosten kunnen worden onderverdeeld in projectgebonden en nietprojectgebonden kosten. Bij de niet-projectgebonden kosten gaat het om de bekostiging van de programmaorganisatie van het NACL. Bij de projectgebonden kosten gaat het om de kosten van de uitvoering van activiteiten. De bekostiging van de niet-projectgebonden kosten (voor het aanjagen / stimuleren / coördineren / monitoren van het NACL) is cruciaal voor het slagen of falen van het NACL. De LAN draagt hier aan bij door inzet van een fors deel van de totale bureaucapaciteit van de LAN (3 personen) en het voor rekening nemen van de organisatiekosten (locatie, faciliteiten, reiskosten). In totaal een bedrag van jaarlijks 205.700. Dit is echter volstrekt onvoldoende om het NACL tot een succes te kunnen maken. Het nog meer zelf bekostigen van het aanjagen / stimuleren / coördineren van het NACL door de LAN en de netwerkpartners is een probleem omdat de partners zelf al verantwoordelijk zijn voor de bekostiging van de LAN en de bekostiging van de uitvoering van de activiteiten als onderdeel van het NACL. Het in rekening brengen van een opslag aan organisaties voor het onderbrengen van activiteiten in het NACL werkt drempelverhogend en is geen optie. Het verhogen van de contributie van de LAN is ook geen optie omdat het voor veel lidorganisaties nu al een probleem is de contributie te betalen. Dekking voor het aanjagen / stimuleren /coördineren / monitoren van het NACL zal op een andere wijze plaats dienen te vinden. De inschatting is dat het om een jaarlijks bedrag gaat van 324.000. De bekostiging van projectgebonden kosten is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de LAN leden, de andere netwerkpartners, en in onze ogen ook de overheid. Het gaat om een grote investering, die een veelvoud is van de kosten van de programmacoördinatie. Dekking kan plaatsvinden door de inzet van eigen middelen en/of door het verwerven van middelen door deze organisaties op andere manieren. Een belangrijke bijdrage van de LAN leden zal als grote investering in denk- en daadkracht worden geleverd in natura. De daadwerkelijke bijdrage van een grote groep individuele leden van de LAN lidverenigingen is ook essentieel voor draagvlak en implementatie. 35

Bijlage 1: samenstelling ontwerpgroepen NACL Dit ontwerp van het Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten is gemaakt door vijf ontwerpgroepen. Onderstaand is de samenstelling van de vijf ontwerpgroepen te vinden. Doel 1 Huib Kerstjens (NVALT) voorzitter Alex van t Hul (KNGF) Luc Harms (SAN) Annemieke Boehmer (NVK/SKL) Phillipe Salomé (CAHAG) Bas Holverda (AF) Carla Bekkema (V&VN Longverpleegkundigen) Marketingdeskundige Boehringer-Ingelheim / Takeda Emiel Rolink (LAN) Doel 2 Hendrien Witte (AF) voorzitter Ellen Toet (KNGF) Eline Tuijn (Achmea) Thys van der Molen (NHG) Benjamin van Wijngaarden (AF) Marketingdeskundige Chiesi / Novartis Ingrid van der Gun (LAN) Emiel Rolink (LAN) Doel 3 Niels Chavannes (CAHAG) voorzitter Richard Dekhuijzen (NVALT) Jan Vercoulen (NIP) Ada Stuurman (KNMP) Mariette Scholma (V&VN Longverpleegkundigen) Xana van Jaarsveld (AF) Ingrid van der Gun (LAN) Emiel Rolink (LAN) Doel 4 Michael Rutgers (AF) voorzitter Monique Croes (Stivoro) Regien Kieviets (CAHAG) Maarten Kuethe (NVK/SKL) Agnes de Bruijn (AF) Rianne Hensen (V&VN Longverpleegkundigen) Marketing deskundige Teva/Pfizer Ingrid van der Gun (LAN) Emiel Rolink (LAN) Doel 5 Rita Dobbelaar (V&VN Longverpleegkundigen) voorzitter Geertjan Wesseling (NVALT) 36

Jean Muris (CAHAG) Marketingdeskundige AstraZeneca/ GSK Emiel Rolink (LAN) Ingrid van der Gun (LAN) 37

Bijlage 2: de Long Alliantie Nederland In het actieprogramma vindt samenwerking plaats tussen de 35 lidorganisaties van de LAN en met andere organisaties zoals de overheid, zorgverzekeraars, werkgevers en werknemersorganisaties, onderzoekers, RIVM, ZonMw. De Long Alliantie Nederland coördineert het Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten. De Long Alliantie Nederland (LAN) is de federatieve vereniging van vooraanstaande partijen in Nederland op het gebied van chronische longzorg. De doelen van de LAN zijn: - Het terugdringen van het aantal mensen met chronische longaandoeningen; - Het terugdringen van de ernst van hun ziekte en het aantal sterfgevallen als gevolg van chronische longaandoeningen; - Het bevorderen van de kwaliteit van leven van mensen met chronische longaandoeningen. Leden van de LAN zijn: - Astma Fonds Longpatiëntenvereniging (Astma Fonds); - Astma Fonds Longstichting (Astma Fonds); - Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF); - Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie (KNMP); - Nederlands Instituut van Psychologen (NIP); - Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT); - Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD); - Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten (NVLA); - Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK); - SAN Centra voor Medische Diagnostiek (SAN); - Stichting COPD en Astma Huisartsen Adviesgroep (CAHAG) namens het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) - STIVORO expertisecentrum voor tabakspreventie (STIVORO); - Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), afdeling Longverpleegkundigen; - Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), afdeling Praktijkverpleegkundigen en Praktijkondersteuners (praktijkverpleegkundigenpraktijkondersteuners); - Vereniging Nederland-Davos (Nederland-Davos); - Vereniging van Astmacentra Nederland (VAN). Buitengewoon lid: - ActiZ, organisatie van zorgondernemers (ActiZ); Bedrijfsleden: - Achmea (Achmea); - Almirall (Almirall); - AstraZeneca (AstraZeneca); - Boehringer Ingelheim (Boehringer Ingelheim); - Chiesi Pharmaceuticals (Chiesi); 38

- GlaxoSmithKline (GSK); - Meda Pharma (Meda Pharma); - Medidis Groep (Medidis Groep); - Mediq (Mediq); - Merck Sharp en Dohme (MSD); - Mundipharma Pharmaceuticals (Mundipharma Pharmaceuticals); - Novartis (Novartis); - Nutricia (Nutricia); - Pfizer (Pfizer); - Sandoz (Sandoz); - Takeda (Takeda); - Teva Pharma Nederland (Teva); - VGZ (coöperatie VGZ). Statutaire bepalingen ten aanzien van de leden van de LAN In Artikel 3 van de statuten is bepaald dat de Long Alliantie Nederland gewone, buitengewone en bedrijfsleden kent. Al deze leden hebben gemeen dat zij als lid van de LAN bijdragen aan de preventie en de zorg bij mensen met een chronische longaandoening. Gewone en buitengewone leden worden onderscheiden in de mate waarin zij bijdragen aan deze zorg. Bij gewone leden moeten doelstelling en/of de feitelijke werkzaamheden geheel of in belangrijke mate op die zorg zijn gericht, bij buitengewone leden hoeft dit slechts in enige mate het geval te zijn. De statuten bepalen dat gewone en buitengewone leden geen commerciële oogmerken mogen hebben, bedrijfsleden wel. Voorts mag op het beleid van gewone leden en van buitengewone leden geen bijzondere invloed worden uitgeoefend door één of meer bedrijven. Niet alleen de gewone leden maar ook de buitengewone en bedrijfsleden hebben de mogelijkheid kennis en expertise in te brengen binnen de LAN. Zo kunnen zij een waardevolle bijdrage leveren aan de doelstellingen van de LAN. Zij hebben echter formeel geen stemrecht, want uitsluitend gewone leden zijn volgens de statuten leden van de LAN in de zin van de wet. Buitengewone en bedrijfsleden participeren dus niet in de formele beleidsbepaling van de Long Alliantie Nederland. Zo is de onafhankelijkheid van de LAN gewaarborgd. De adresgegevens zijn: Stationsplein 125 3818 LE Amersfoort T 033-421 84 18 info@longalliantie.nl www.longalliantie.nl Triodos Bank 39 02 27 919 39

Het Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten is een initiatief van organisaties verenigd binnen de Long Alliantie Nederland. De adresgegevens zijn: Stationsplein 125 3818 LE Amersfoort T 033-421 84 18 info@longalliantie.nl www.longalliantie.nl Triodos Bank 39 02 27 919 40