Kan het ook met minder? Een kwaliteitsproject van Annet Dekker December 2012

Kan het ook met minder? Een kwaliteitsproject van Annet Dekker December 2012

Kwaliteitsproject Psychofarmaca Inleiding Het project dat ik gekozen heb is niet erg origineel, maar het was in mijn ogen nodig. In mijn eerste jaar ervoer ik dat ik verantwoordelijk was voor de medicatie van 120 mensen waarvan velen psychofarmaca gebruikten waarvan ik de reden en het effect niet kende. Ik vond het een schimmig gebied waar het moeilijk is om de logica in te ontdekken. Ik ben erover gaan lezen in de nvavg richtlijn, de bekende artikel en van Cahn e.a. en van Verhoeven, kwaliteitsprojecten van andere aios, richtlijnen uit de psychiatrie, de kinderpsychiatrie en het boekje van van Harten. Daaruit werd me duidelijk dat ik zo niet voldoende de verantwoording hiervoor op me kon nemen en wilde ik hier meer grip op krijgen. Probleemstelling Het gekozen kwaliteitsproject ligt in het verlengde van mijn activiteiten in het eerste jaar. In 2010 constateerde ik dat er weinig zicht is op het gebruik van psychofarmaca binnen mijn locatie van de instelling waar ik werk. Er was een gebrekkige notering van diagnoses en indicaties, er was geen structurele controle op effect en bijwerkingen en er was geen beleid geformuleerd. Mijn doelen waren toen: Inventariseren van gebruik (wie slikt er wat) Inventariseren van effect en bijwerkingen Een geschikte vorm van registratie zoeken Implementeren van vaste medicatie evaluaties, minstens 2x per jaar Monitoren van opbouw/afbouw beleid Uiteindelijk was en is het doel van dit project: het ontwikkelen van een geborgde, kritische psychofarmaca evaluatie, die bruikbaar is voor individuele cliënten en voor monitoring en optimalisering van het eigen voorschrijfgedrag. Beschrijving Dit doel is veel te groot voor een kwaliteitsproject zoals bedoeld binnen de opleiding. Ik ben hier in 2010 mee begonnen buiten de kaders van het verplichte kwaliteitsproject. Er zijn een aantal stappen gezet 2010, en een paar in 2012 en er is nog een hele weg te gaan. In 2010 ben ik begonnen met een inventarisatie van het psychofarmaca gebruik. Allereerst: wie slikt er wat? Ik bleek 43 psychofarmaca te hebben op 120 cliënten, op de hoofd locatie. Vervolgens ben ik in 2010 aan de slag gegaan met het registeren van effect en bijwerkingen. Ik heb daarvoor een systeem opgezet voor terugkerende laboratorium bepalingen en geïndiceerd lichamelijk onderzoek. Dit is geïmplementeerd door de doktersassistente en heeft ook in het jaar dat

ik stage liep naar behoren door gedraaid. Ook zijn de evaluaties gedurende mijn stage jaar voortgezet door een collega. Hiermee was een eerste cirkel doorlopen: We hadden een inventarisatie van het gebruik op deze locatie. We hadden een inventarisatie van bijwerkingen (nog niet helemaal compleet) We hadden een geaccepteerde halfjaarlijkse evaluatie. We hadden een doorlopend lab systeem In 2012 terug op de instelling wilde ik verdere verbeteringen van dit project als kwaliteitsproject inzetten. De situatie evaluerend vond ik de volgende gebreken: Bij iedere cliënt een heldere diagnose en indicatie voor de psychofarmaca Bij iedere cliënt een overzicht van de psychofarmaca voorgeschiedenis voor zover bekend Bij iedere cliënt een beleid t.a.v. psychofarmaca Compleet maken van eerdere inventarisatie (invullen van missing data) Eén registratieformulier waarop alle relevante informatie bijeen staat Samenwerking met de gedragsdeskundige te weinig structureel. Evalueren hoe succesvol een intentie tot afbouw is. Ook dit is teveel voor een kwaliteitsproject. Dus heb ik hierin prioriteiten gesteld. Het medisch dossier binnen Middin is nog steeds een papieren dossier. In de eerste week van december 2012 gaan we over naar een EPD. Ik wil graag het psychofarmaca evaluatie beleid goed van start krijgen in het nieuwe EPD. Mijn keus voor 2012 viel dus op een registratie formulier ontwikkelen en invullen voor al mijn patiënten. Ik heb daarvoor een registratieformulier ontwikkeld waar alle relevante gegevens op staan. Het formulier heb ik uitgeprobeerd en weer een beetje aangepast qua lay out. Het formulier kan begin 2013 hopelijk opgenomen worden in het EPD (zie bijlage). Vervolgens heb ik het formulier voor alle cliënten ingevuld. Naast de eerder verzamelde gegevens uit 2010 bevat dit formulier nu ook formele diagnoses, indicaties en psychofarmaca voorgeschiedenis en beleid, dit is nu compleet. En zijn de recente ontwikkelingen van 2012 per cliënt toegevoegd. Ik hoop hiermee de gegevens beschikbaar te hebben voor een goede invoering in het EPD begin 2013. Hiermee realiseer ik me dat dit geen voltooid kwaliteitsproject is, maar work in progress. Wat is er tot nu toe bereikt: 1. Inmiddels is het draagvlak/de acceptatie voor regelmatige medicatie evaluaties goed. De evaluatie van de psychofarmaca is hier onderdeel van. 2. Alle relevante informatie voor zover bekend staat bijeen op een A4 tje. 3. Dit is ingevuld voor alle cliënten van mijn 2 locaties die psychofarmaca gebruiken. 4. Ik heb eerste evaluatie gegevens die me aan het denken zetten over doel en richting van mijn voorschrijfgedrag. (Als ik beter weet wat ik wil en doe, kan ik daar anderen ook beter van overtuigen.)

Verbeteringen voor het komende jaar: 1. Naar aanleiding van een HKZ audit wordt er nu door twee teammanagers gewerkt aan een meer geïntegreerde mdo struktuur in 2013. Hierbij kunnen op termijn de aparte medicatie evaluaties geïntegreerd worden, het geen een vooruitgang betekent in efficiency. 2. In de geplande nieuwe mdo struktuur is de gedragsdeskundige structureel betrokken bij het overleg en dus ook bij de evaluatie van de psychofarmaca en het vinden van alternatieve aanpak van onrust en gedragsproblemen. 3. Werken vanuit een EPD 4. Inzetten op meer evidence based voorschrijven 5. Uitzoeken wat het nut is van prolactine bepalingen bij antipsychotica gebruik psycho educatie t.a.v. afbouw gedragsmedicatie 6. Praktische verbetering van het systeem van labaanvragen En op de nog langere termijn: 7. Bruikbaarheid op andere locaties, voor mijn collega s toetsen Resultaten monitoring: Aantal 2012 2010 Psychofarmaca 52/120 43% 45/115 39% Antipsychotica 41/120 34% 42/115 37% Het was even schrikken om te constateren dat het gebruik tijdens het project was toegenomen. De verklaring hiervoor was gelegen in het vertrek van 5 cliënten met psychofarmaca en een aanwas van 14 cliënten met forse doseringen psychofarmaca. Diagnoses: diagnose Aantal onder Psychofarmaca Psychosen 6 6 ASS 14 14 Stemmings 10 7 stoornis adhd 2 1 dementie 10 6 Ernstige trauma 4 3 % Aantal onder Antipsychotica %

katatonie 1 0 Sommige cliënten hebben meerdere diagnoses, anderen geen. Deze aantallen tellen dus niet op tot 52 respectievelijk 41. Indicaties voor psychofarmaca: indicaties Aantal onder Psychofarmaca Psychotische kenmerken 6 6 Gedrag bij ASS 13 13 slaapmedicatie 4 3 gedragsproblemen 2 15 Stemmings en spannings 5 + 3 3 problemen katatonie 1 % Aantal onder Antipsychotica % Beleid beleid Aantal onder Psychofarmaca % Aantal onder Antipsychotica Afbouw gaande 12 (4 naar volledig) 10 (4 naar volledig) continueren 20 (5 al flink ) 14 (5 al flink ) Tzt afbouw 11 (1 al flink ) 10 (1 al flink ) Nieuwe patiënt, eerst 4 4 observeren Complexe patiënt, medicatie 5 (1 al flink ) 4 (1 al flink ) Instellen of wijzigen totaal 52 % Reeds volledig afgebouwd 5 5 Poging tot afbouw mislukt 7 ( 1 wel grotendeels) 7 (1 wel grotendeels) Zelf gestart 6 3 Dosering verhoogd 2 2 In afbouw sinds 2010 25 Polyfarmacie Aantal middelen Aantal % Situatie in 2010 1 34 65% 70% 2 9 17% 21% 3 5 10% 7% 4 4 8 % 2%

totaal 52 100% Bijwerkingen Metabool syndroom (>2 uit 5 signalen RR,HDL,trigl, BO, gluc ) 5 Overgewicht 18 Bewegingsstoornissen 13 Conclusie: Over het geheel genomen denk ik dat we wel veel bereikt hebben, en vooral een goede basis voor het EPD hebben aangelegd. De uitvoering betekende vrijveel werk voor mij, maar ook voor de doktersassistente en de begeleiders. Het moet in de toekomst gemakkelijker en overzichtelijker worden, als alles bij elkaar staat in het EPD. De kwaliteit en de borging zullen nog verbeteren als de gedragsdeskundige meer betrokken wordt en de psychofarmaca evaluatie vast onderdeel wordt van een breder mdo. Het monitoren leert me dat het moeilijk is om het gebruik werkelijk te doen afnemen. Sommige cliënten hebben harde indicaties voor psychofarmaca, maar ook onder de minder harde gedragsindicaties zijn er veel hindernissen te overwinnen alvorens men kan afbouwen. Een maal begonnen met afbouwen gaat het lang niet altijd goed. Zeven keer bleek de afbouw weer (gedeeltelijk) teruggedraaid te moeten worden. Het monitoren maakt me bewust van wat ik doe en werkt daardoor motiverend. Het toont me bij wie er sprake is van irrationeel voorschrijven, polyfarmacie of bijwerkingen die aandacht behoeven. Literatuur: WMA Verhoeven, S Tuinier, JIM Egger, Een algoritme voor psychofarmaca bij verstandelijk gehandicapten: psychiatrische diagnostiek in drie stappen. Tijdschrift voor Psychiatrie 51 (2009)3 W Cahn, e.a. Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik. Tijdschrift voor psychiatrie 50 (2008)9: 579 591 NVAVG Standaard. Het voorschrijven van psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking. 2007 PN van Harten, Bewegingsstoornissen in de psychiatrie. Tijdstroom 2006 Annet Dekker 8 12 2012