FORECAST Het FORECAST nderzek De werking van het antibitica fsfmycine bij een pstijgende urineweginfectie Patiëntendagbek
Geachte deelnemer. Allereerst willen we u bedanken vr uw deelname aan het FORECAST nderzek. Dit patiëntendagbek bestaat uit drie nderdelen: Bijlage 1) Vragenlijst. de vragenlijst kunt u direct in het ziekenhuis invullen en meegeven aan de lkale nderzeker. Het is van belang dat u dit zrgvuldig invult. Bijlage 2) Invulfrmulier vr de inname van nderzeksmedicijnen. Dit kunt u tijdens de behandeling invullen en meegeven aan nze medewerker die bij u langskmt 6-10 dagen na het einde van de behandeling. Bijlage 3) Uitleg en invulfrmulier vr bijwerkingen. Dit kunt u invullen en meegeven aan nze medewerker die bij u langskmt 6-10 dagen na het einde van de behandeling. Instructies vr invullen patiëntendagbek: Het is van grt belang dat u nderstaande frmulieren zrgvuldig invult. Vul nderaan elke bladzijde uw gebrtemaand/jaar in, bijv.8-1986 vr augustus 1986. En het identiteit (ID) nummer. Dit staat p uw patiëntenkaart en p de verpakking van de nderzeksmedicijnen. Vul de frmulieren in met een blauwe f zwarte pen Zrg dat uw handschrift ged leesbaar is, bij vrkeur in blkletters Geef één antwrd per vraag, tenzij anders gevraagd Beantwrd alle vragen Vul de data in vlgens dd-mm-jjjj vrbeeld, bijvrbeeld 01-01-2022 vr 1 januari 2022 Als je een verkeerde hkje aankruist, dan kun je dit herstellen dr een cirkel m het juiste antwrd te tekenen Leg je antwrd alleen uit als dit wrdt gevraagd Met vriendelijke gret, Thijs ten Desschate, nderzeker FORECAST nderzek. ID nummer: Pagina 1
Bijlage 1) Vragenlijst Deze vragenlijst mag u direct invullen in het ziekenhuis vrdat u de eerste nderzeksmedicijnen heeft gehad. Zet een vinkje bij het juiste antwrd f vul een getal f naam in binnen het vak. Lees de instructie en de vragen zrgvuldig dr. Vr vragen f nduidelijkheden kunt u terecht bij de nderzeker. Onderstaande vragen gaan ver klachten die nieuw zijn ntstaan vr de pname f binnen 24 uur na de pname. Deze vragen gaan dus niet ver klachten p het mment dat u de vragenlijst invul. De vragen gaan niet ver langdurig (chrnisch) bestaande klachten. Als u een blaaskatheter heeft gekregen, dan gaan de vragen ver de klachten die u had vrdat deze is ingebracht. 1. Heveel dagen vrafgaand aan pname had u klachten die kunnen passen bij een urineweginfectie? 2. Mest u vaker plassen dan nrmaal f kleinere heveelheden dan nrmaal? 3. Gaf het plassen een pijnlijk f branderig gevel? 4. Had u het gevel niet ged te kunnen uitplassen? 5. Had u het gevel te meten plassen terwijl er geen urine kwam (lze aandrang)? 6. Had u nieuw ntstane pijn in uw flank/ uw zijde? ID nummer: Pagina 2
7. Had u nieuw nstane pijn f geveligheid in de nderbuik f bven het schaambeen? 8. Had u nieuw ntstane lage rugpijn? 9. Had u ngewild urineverlies? 10. Als u al ngewild urineverlies had, merkte u dat dit erger was dan nrmaal? Nee Ja Niet van tepassing 11. Had u bled bemerkt in de urine? Nee Ja 12. Heeft u krts f ndertemperatuur gemeten (hger f gelijk aan 38.0 f lager dan 36 graden Celsius)? Nee Ja Niet gemeten 13. Had u kude rillingen? Uitleg: Iemand die een kude rilling heeft velt zich pltseling kud en gaat rillen. Rillen als het kud is, m de lichaamswarmte te verhgen, is géén kude rilling. 14. Bemerkte u een pltselinge verwardheid? ID nummer: Pagina 3
15. Zag f hrde u dingen die er niet waren, zals bij hallucinaties f wanen? Onderstaande vragen gaan ver uw algemene gezndheid 1. Wat is uw gewicht in kilgram? Geef een schatting als u het niet zeker weet. 2. Wat is uw lengte in centimeter? Geef een schatting als u het niet zeker weet. 3. Heeft u in de 30 dagen vóór ziekenhuispname antibitica gebruikt? Nee Ja 4. Indien ja, gebruikte u al antibitica p dezelfde dag vrafgaand aan pname? Nee Ja 5. Indien ja, gebruikte u antibitica als nderhudsbehandeling m een urineweginfectie te vrkmen? Nee Ja 6. He vaak bent u de afgelpen 6 maanden behandeld met antibitica vr een urineweginfecties (blaasntstekingen)? U mag een schatting geven. ID nummer: Pagina 4
7. He vaak bent u de afgelpen 12 maanden behandeld met antibitica vr een urineweginfecties (blaasntstekingen)? U mag een schatting geven. 8. Waar verbleef u p het mment dat u naar het ziekenhuis mest? Verzrgingstehuis, verpleegtehuis, zrghtel f ander ziekenhuis Thuis f bij familie/vrienden 9. Heveel van de afgelpen 30 dagen bent u in het ziekenhuis geweest vr pname f vr een bezek vr uw eigen gezndheid? U mag een schatting geven. 10. Bent u de afgelpen 30 dagen in het buitenland geweest? Nee Ja 11. Z ja, in welke landen? Open vraag, vul de landen hiernder in. ID nummer: Pagina 5
Bijlage 2) Invulfrmulier vr de inname van nderzeksmedicijnen. Wat krijg ik mee naar huis? Patiënteninfrmatie Patiëntenkaart Patiëntendagbek Medicijnflder Capsules vr mndelinge inname. Ptjes met een peder vr plssing. Ptje m urine p te vangen met instructies Wat met ik innemen? De medicijnen met u bewaren en innemen vlgens de instructies in de meegeleverde medicijnflder. De meest vrkmende bijwerkingen en ernstige bijwerkingen staan hierin vermeld. De meegeleverde capsules met u tweemaal per dag innemen, in de chtend en de avnd ná het legen van de blaas. Als het meite kst m dit te slikken, kunt u dit met bijvrbeeld appelmes innemen. Het mag niet met kalkhudende prducten als yghurt f melk wrden ingenmen, mdat het dan minder wrdt pgenmen in het lichaam. De meegeleverde ptjes met peder vr plssing met u eenmaal per dag innemen, in de avnd na het legen van de blaas en tenminste 2 uur na de maaltijd. Als het z uitkmt, dan mag u de ptjes met peder vr plssing tegelijk innemen met een capsule. Als u het medicijn heeft ingenmen, mag hiernder p het invulfrmulier de datum van inname invullen en het tijdstip van inname achter de capsule/peder vr plssing. Let p!! In de ptten zitten studie medicijnen vr in ttaal 8 dagen. De nderzeker besluit heveel dagen u studiemedicijnen met gebruiken dit kunnen 5, 6, 7 f 8 dagen zijn. Haal de vergebleven medicijnen uit de ptten. Vul alleen de dagen in dat u studie medicijnen met gebruiken en streep de dagen dr waarp u geen medicijnen heft te gebruiken. De vergebleven medicijnen mag u bewaren en direct meegeven aan nze medewerker als hij/zij langskmt. Let p: wilt u de medicijnen p het juiste tijdstip en vlgens de instructie innemen. Als u dat niet det, kan dat gevaarlijk zijn vr uw gezndheid. ID nummer: Pagina 6
Instructie vr invullen Prbeer duidelijk en leesbaar te schrijven. Als u een fut maakt, dan mag u dit drstrepen en het juiste antwrd mcirkelen, zie de vrbeelden m de vlgende bladzijde. Invulfrmulier nderzeksmedicijnen Dag Datum: Capsule + tijdstip Peder vr plssing + tijdstip 1 2 3 4 5 ID nummer: Pagina 7
6 7 8 ID nummer: Pagina 8
Bijlage 3) Uitleg en invulfrmulier vr bijwerkingen. U mag de datum invullen waarp u de bijwerkingen ervaart. Prbeer een bijwerking krt en bndig te beschrijven. U mag één bijwerking per rij invullen. Dus als u p een dag meerdere bijwerkingen merkt, mag u meerdere rijen gebruiken. Beschrijf in de laatste klm de hevigheid met een getal tussen de 0 en de 10. Bij een 0 heeft u helemaal geen last van de bijwerking en bij een 10 is het de meest hevige bijwerking die u zich kunt vrstellen. Deze lijst mag u meegeven aan de nderzeker 6-10 dagen ná het einde van de behandeling. Heeft u daarna last van bijwerkingen? Dan met u dit melden aan uw behandelaar in het ziekenhuis. Wij raden wij u aan m hevige bijwerkingen swies te melden aan uw behandelaar in het ziekenhuis. Hiernder staat eerst een vrbeeld. Vrbeeld: Invulfrmulier bijwerkingen Datum: Bijwerking: Hevigheid 20-05-2022 Misselijkheid 6 20-05-2022 Huiduitslag gezicht 4 27-05-2022 Draaierig 2 ID nummer: Pagina 9
Invulfrmulier bijwerkingen Datum: Bijwerking: Hevigheid ID nummer: Pagina 10
ID nummer: Pagina 11
ID nummer: Pagina 12