MET bespreking Een verlate reactie bij anafylaxie? 19 Februari 2018 Veerle van Coenen, fellow Intensive Care

MET bespreking Een verlate reactie bij anafylaxie? 19 Februari 2018 Veerle van Coenen, fellow Intensive Care

Casus R/ Vrouw 39 jaar D1: SEH: jeuk, stridor S/ Voorgeschiedenis: neuritis optica, cholecystectomie, appendectomie, adnexextirpatievanwege acute salpingitis Allergie: penicilline en erytromycine D1 abortus provocatus wv azitromycine en metronidazol 1 dag Die avond 23u: jeuk, stridor, moeizaam slikken, kortdurend bewustzijnsverlies MMT: adrenaline, tavegyl en combivent

Casus. V/ A: speeksel niet weg te slikken, geen stridor, uvula en tong niet verdikt B: spo2 100%, AF 17/min, VAG bdz zonder bijgeluiden C: stabiel D: meermaals enkele seconden verminderd aanspreekbaar, verder EMV max E: milde rash P/ Conclusie: Bedreigde ademweg bij anafylaxie op azitromycine Plan: opname IC ter observatie, prednison 25mg 2dd iv

Beloop D1 ochtend: geen zwelling keel, kan goed slikken, wel moe en draaierig. Overplaatsing verpleegafdeling EOV. D1 17u: ontslag naar huis gesprek, patiente heeft lumpy gevoel in de keel anders dan gisteren, geen jeuk/rash. Bijzijn arts-assistent interne acute jeuk en zwelling in keel. A: geen stridor, wel zwelling van de keel uitwendig B: spo2 89% met 15LO2 non rebreathing masker, piepend verlengd expirium C: RR 120/65 mmhg, p 67/min D: verminderd aanspreekbaar E: geen toename rash, geen koorts Beleid: tavegyl, adrenaline, icc MET-team

MET-team Aankomst MET 18:10u A: Speeksel in mond. Uvula en tong niet verdikt. Geen stridor. B: Tachypnoe, hoge work of breathing. SpO2 dalend op monitor onder non rebreather masker. C: RR 109/68, 73 sl/min. D: Kortdurend verminderd. Bij aankomst aanspreekbaar, spontaan herstel. Infuus geplaatst, adrenaline ivgegeven. Opgeschaald met spoedconsult anesthesie, voorbereiding (moeilijke) intubatie getroffen. Echter verbetering klinisch beeld. Opnieuw overname IC ter bewaking, prednison gecontinueerd. Onderweg naar IC: opnieuw bewustzijnsverlies en kortdurende apneu.

Tweede IC opname Verbetering klinisch beeld DD: Rebound allergische reactie op macroliden (onder prednison) Nieuwe allergische reactie (net gegeten)? Bewustzijnsverlies: hyperventilatie? D2 Herovername verpleegafdeling EOV D3 Ontslag Calamiteitsmelding Abortuskliniek Herhaaldelijk poging tot contact met abortuskliniek (noodnummer) en apotheek in weekend, niet gelukt. Na weekend contact; macrolidenallergie stond genoteerd. Calamiteitsmelding door abortuskliniek.

Vraagstelling Klinische praktijk altijd observatie bij anafylaxie vanwege de verlate reactie. Is dit nodig?

Bifasische Anafylactische Reactie Definitie: Recidief van symptomen die zich ontwikkelen na het verdwijnen van klachten van de initiële anafylactische episode zonder additionele blootstelling aan de oorzaak. Epidemiologie: 21% van de anafylactische reacties. Met corticosteroiden behandeling 1-20%. Risicofactor: eerdere anafylaxie, onbekende oorzaak, niet voedsel als oorzaak, hypotensie bij presentatie. Typisch binnen 12 uur na verdwijnen van de eerste symptomen, kan tot 72 uur. Onduidelijke pathogenese.

Q-portaal: Behandeling van anafylaxie Behandeling van anafylaxie

Wat ging er goed? Adequate opvang (2x) en opschaling van hulp (MET-team, anesthesie) Duur van observatie, ondanks aandringen op ontslag patiënte Continueren van prednison?

Wat kon er beter? Registratie/ voorschrijven medicatie waarvoor allergie in abortuskliniek. MET-team: Rust op de kamer, hoeveelheid mensen. Transport?

Take to Work Message Bij al je patienten met een anafylactische reactie heeft ruim 1 op de 5 een bifasische reactie. Het is onduidelijk of corticosteroiden nu de kans kunnen verkleinen of juist verergeren. Pas je beleid hier op aan (observatie 24 uur?). Kan tot 72uur zich presenteren: epipen, instructies.

Literatuur Q-portaal: Behandeling van anafylaxie UpToDate: Anaphylaxis: Acute diagnosis Pathophysiology of anaphylaxis Biphasic reactions in patients with anaphylaxis treated with corticosteroids, Ko, Annals of Allergy and Asthma Immunology, 2017 Time of onset and predicotir os biphasic anaphylactic reactions: a systematic review and meta-analysis, Lee, Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2015 Biphasic Anaphylactic Reactions, Lieberman, Annals of Allergy and Asthma Immunology, 2005 Corticosteroids in management of anaphylaxis: a systematic review of the literature, Liyanage, European Annals of Allergy and Clinical Immunology, 2017