Workshop F. immunotherapie

Transcriptie

1 Workshop F. immunotherapie Hans de Groot, allergoloog Mijke Breukels, kinderarts-allergex

2 Leerdoelen immunotherapie SLIT (contra)indicaties - bijwerkingen & voorwaarden toepassing SCIT (contra)indicaties - bijwerkingen, R/anafylaxie & voorwaarden toepassing in uw praktijk Take home messages

3 Wanneer en waarom? Rhinitis en/of astma IgE tegen pollen, huisstofmijt of kat Klachten blijven ondanks standaard therapie Bijwerkingen van standaard therapie Lange termijn effect Preventief effect Duijvestijn, van Leer, de Groot. Richtlijn immunotherapie bij kinderen. SKA, 2012;

4 Wanneer niet? Te jong (< 5 jaar voor SLIT) Te veel klinisch relevante sensibilisaties Te lang bestaan van de allergie Non compliant Ernstig astma Gebruik van beta-blokkers Auto immuun ziekten, maligniteit

5 Immunotherapie in de praktijk 1. Mondelinge en schriftelijke info (WBGO) 2. Ook sanatie en farmacotherapie (IT is geen substituut) 3. Polikliniek organisatie: Arts en assistente EHBO faciliteiten Medicatie voor anafylaxie spuitklaar Open wachtruimte Verplichte wachttijd

6 Immunotherapie in de praktijk (SLIT) Eerste tablet bij de dokter laten innemen Niet voor patienten met anafylaxie na SCIT graspollen! Bij klachten: meestal eerste dagen, spontaan herstel vooraf antihistaminicum dosisreductie?

7 Anafylaxie SLIT: zeer zeldzaam tot nu toe enkele case reports van anafylaxie 1.8 ernstige bijwerkingen per 1000 behandeljaren, 1 per tabletten verkeerde dosering, eerder anafylaxie na SCIT, ongestandaardiseerde extracten, starten in seizoen

8 SCIT: voorwaarden voor veilige toepassing Ervaring (ga kijken in een centrum met ervaring) Mogelijkheid opvang ernstige bijwerkingen Geprotocolleerd werken Goede documentatie Goede informatie aan patiënt Start in klachtenvrije periode Wat vraagt u voor elke injectie??

9 SCIT: voor de injectie Verloop na vorige injectie Allergische klachten op dit moment Algemene toestand Medicatiegebruik Vaccinaties gehad of gepland Evt beoordeling door arts

10 SCIT: de injectie Flesje inspecteren juiste allergeen? juiste sterkte? houdbaarheid? Flesje schudden Grote luchtbellen uit spuit tikken Vloeistof langzaam diep s.c. inspuiten

11 SCIT: na de injectie Altijd 30 minuten onder zicht wachten Genoeg in flacon voor volgende keer Inspectie van de lokale reactie

12 Uitvoering subcutane IT Instelkuur wekelijks interval Onderhoudsbehandeling maandelijks interval Duur 3-5 jaar Starten met pollen 4 maanden voor het seizoen boom september/oktober gras september/januari

13 Lichte reacties misselijk, moe plaatselijke zwelling galbulten neusklachten

14 Behandeling lichte reacties Geruststellen Antihistaminicum Plaatselijke zwelling insmeren met steroid zalf Volgende prik zelfde of iets lagere dosis

15 Anafylaxie SCIT: zeldzaam 1 op de injecties, vnl. mild systemisch (huid, niezen, oogklachten, dyspnoe) Calderone et al. Cochrane meta-analysis IT in hayfever 2007; 51 RCT SCIT fatalities 1 op de injecties Kemp et al. Anaphylaxis a review of causes and mechanisms. JACI 2002;110:341-8 humaan falen: verkeerde dosering, intravasculair injecteren, astma niet onderkend of behandeld, ongestandaardiseerde extracten daarom: altijd 30 minuten wachttijd!

16 Adrenaline toediening? intramusculair in studies worden hogere spiegels gezien bij injectie in bovenbeen subcutaan minder effectief, maar geen studies die zeggen dat het niet werkt intraveneus ALLEEN in cardio respiratoir arrest indien geen respons op herhaald adrenaline im alleen continu op centrale lijn / botnaald hypotensieve shock bijwerking: ritmestoornissen

17 Graad Huid/mucosa GastrointestinaaI Respiratoir Circulatoir Neurologisch Behandeling 1 lokaal: jeuk orale jeuk buikpijn Oraal antihistaminicum enkele urticaria flushing mild angioedeem 2 gegeneraliseerd urticaria en/of angioedeem misselijk braken 1x niezen milde rhinitis - veranderde activiteit Oraal antihistaminicum Indien alle symptomen aanwezig bij een bekend allergeen: overweeg adrenaline 3 braken > 1x forse rhinoconjunctivitis gevoel zwelling keel tachycardie angst overweeg adrenaline* 4 diarree slikklachten stemverandering heesheid / stridor milde hypotensie ritmestoornis doom gevoel Adrenaline im Verdere behandeling zie schema* hoesten / piepen 5 onhoudbare diarree incontinentie urine status astmaticus bradycardie hypotensie shock bewustzijnsverlies Adrenaline im Verdere behandeling zie schema* Niet alle symptomen hoeven tegelijk aanwezig te zijn. Het symptoom van de meest aangedane tractus bepaald de ernst van de reactie. Groen = overweeg adrenaline Rood = absolute indicatie voor het geven van adrenaline (effect adrenaline zie tekst) * = Bij gebruik beta-blokker werkt adrenaline niet, geef glucagon (zie tekst en schema 1) gemodificeerd naar Sampson et al, Pediatrics 2003, 111;

18 SCIT versus SLIT Voordelen SCIT Therapietrouw Effectiviteit bp/gp/hsm Nadelen SCIT Injecties Bijwerkingen Door ervaren arts Voordelen SLIT Kindvriendelijk Kan thuis Nadelen SLIT Therapietrouw Bijwerkingen Effectiviteit gp