Gemetastaseerd mammacarcinoom Jolien Tol, internist- oncoloog Jeroen Bosch ziekenhuis 19 maart 2018
Inhoud o Cijfers over borstkanker o Verschillende behandelmogelijkheden o casus o quiz
Cijfers over borstkanker Na de diagnose borstkanker is de kans op langdurige overleving/ genezing: a. 40% b. 60% c. 80% d. >90%
Cijfers over borstkanker De kans op langdurige overleving na borstkanker is de laatste jaren verbeterd door a. betere chirurgie b. betere systeemtherapie c. betere radiotherapie d. betere screening (bevolkingsonderzoek)
Cijfers over borstkanker De kans op langdurige overleving na borstkanker is de laatste jaren verbeterd door a. betere chirurgie -> minder morbiditeit b. betere systeemtherapie -> ja: effectievere chemo c. betere radiotherapie -> mogelijk d. betere screening (bevolkingsonderzoek) -> ja, vaker kleinere tumoren
verschillende tumorsoorten. De curve voor borstkanker is Zwart Groen Blauw Rood
Overleving van gemetastaseerd mammacarcinoom. is gemiddeld 2 jaar Lobbezoo Breast Cancer Res Treat 2013
De overleving is verbeterd
Gemetastaseerd mammacarcinoom
Wat is het behandeldoel? niet gemetastaseerd gemetastaseerd palliatief
Wat is het behandeldoel? curatief palliatief
Wat is het behandeldoel? curatief palliatief
Wat is het behandeldoel? curatief? palliatief
Wat is het behandeldoel? curatief palliatief
Wat is het behandeldoel? Palliatief van opzet Dat betekent: - Handhaven/terugwinnen kwaliteit van leven - Voorkomen complicaties - Verlenging overleving
Verschillende behandelopties Lokale behandeling: bv. Chirurgie of radiotherapie Systeemtherapie: palliatief versus supportief
Palliatieve therapie Supportieve therapie Wat is het verschil?
KLAAR VOOR DE PRAKTIJK?!
Bij een 62-jarige patiënte is in de rechter borst een kwaadaardige tumor vastgesteld met een diameter van 8 centimeter met doorgroei naar huid en borstspier chirurgie systeemtherapie radiotherapie
Bij een 62-jarige patiënte is in de rechter borst een kwaadaardige tumor vastgesteld met een diameter van 8 centimeter met doorgroei naar huid en borstspier chirurgie systeemtherapie radiotherapie
Casus: diagnostiek Wat wil je nog meer weten?
Casus: diagnostiek Wat wil je nog meer weten? - klachten? Bv pijn (borst/ elders) - hoe lang bestaat het al? - verdere diagnostiek? (biopt, disseminatie-onderzoek)
Aanvullend onderzoek Botscan: CT thorax/abdomen geen metastasen buiten skelet Echo: pathologische lymfeklieren oksel Biopt: infiltrerend carcinoom, ER+, HER2-
Hoe verder Start met palliatieve hormoontherapie: aromataseremmer Botbescherming: bisfosfonaat (bv APD, zolendroninezur of denosumab) Controle 9 maanden later: patiente vertelt sinds een paar maanden pijn in het rechter been te hebben. Paracetamol helpt niet meer
Plan?
Palliatieve radiotherapie 1x8 Gy 70% respons
Palliatieve Radiotherapie?
...chirurgie!
En zijn we nog iets vergeten? Met patiente voor- en nadelen van chirurgie bespreken: wil ze dit (nog) wel? Hoe goed was ze mobiel? Wat zijn haar vooruitzichten? Na chirurgie: Radiotherapie Switch systeemtherapie
Weer een half jaar later.
Spoed! radiotherapie
Systeemtherapie Welke opties zijn er qua systeemtherapie? - Chemotherapie - Hormonale therapie - Her 2 antilichaam (alleen als tumor HER2+ is) Ondersteunende behandelingen?
Verschillende behandelopties
Hormonale therapie Werkingsmechanisme Soorten endocriene therapie Wie/wat/wanneer?
borstklierweefsel: groei onder invloed van oestrogeen
Groeistimulatie normale borstklier Groeistimulatie premaligne cel
Huidige vormen van hormonale therapie mammacarcinoom 1. Tamoxifen en andere anti-oestrogenen (fulvestrant) 2. Aromataseremmers: anastrozol, letrozole, exemestane 3. LHRH-agonisten: goserelinezuur, leuproreline 4. Overig -> progestagenen (megesterol)
Anti-oestrogenen
Aromatase-remmers
Verschillende chemotherapie regimes AC kuren (doxorubicine/ cyclofosfamide) Paclitaxel Capecitabine Gemcitabine Vinorelbine Eribulin Liposomaal doxorubicine CMF kuren Wat voor wie en wanneer?
Doelgerichte therapie
HER2 signaaltransductieroute HER2 Celgroei/ -proliferatie
HER2 overexpressie 15-20% van de mammacarcinomen Dit is een ongunstig prognostisch kenmerk
HER2 signaaltransductieroute HER2- receptorblokkade: trastuzumab HER2 Celgroei/ -proliferatie
Herceptin trastuzumab Monoclonaal antilichaam tegen HER2 Toepassing adjuvant gedurende 1 jaar, aanvankelijk i.c.m. chemotherapie of neoadjuvant Gemetastaseerd: toegevoegd aan chemotherapie of hormonale therapie Belangrijkste bijwerking trastuzumab: daling ejectiefractie (hartfalen)
Nieuwe ontwikkelingen doelgerichte middelen CDK 4/6 remmers: palbociclib en ribociclib immuuntherapie
CDK 4/6 bij ER+ mammacarcinoom ER/PgR CDK4/6 inhibitor p53 NF-kB Pl3K/mTOR MAPKs Cyclin D CDK4/6 p21 p16 STATs Wnt/β-catenin P Rb Rb M G1 E2F Gene transcription E2F Complexed, inactive E2F (tumor suppressor) G0 S Restriction point G2
PALOMA-2 en MONALEESA-2 (1 e lijn) Finn et al. NEJM 2016 Hortobagyi et al. NEJM 2016 & ASCO 2017 Di Leo et al, ESMO 2017
SONIA studie N= 1050 AI: letrozol of anastrozol CDK 4/6 inhibitor: palbociclib Inclusie duur: 3,5 jaar
Terug naar de casus Patiente had geincludeerd kunnen worden in de SONIA trial (maar die was destijds nog niet open) Bezig met 2 e lijns endocriene therapie: fulvestrant + palbociclib Presenteert zich op de SEH met kortademigheid
Kortademigheid: waar denk je aan? - Komt het door de kanker? Bv. - Of komt het door de behandeling? Bv.. - Of is het gewoon pech? Bv.
Lab- ECG- Beeldvorming
C/ progressie onder therapie Verandering van systeemtherapie - Volgende lijn.
Na 6 maanden
Therapie pauze ingelast Na enkele maanden - Hoofdpijn, mn s ochtends - Misselijk en braken Waar denkt u aan? (is het de kanker? Is het de behandeling? Is het gewoon pech? Plan?
En nu? Systeemtherapie? Chirurgie? Radiotherapie?
U overweegt chirurgie en aanvullend radiotherapie maar doet eerst verder disseminatieonderzoek
Wat nu? Chirurgie cerebrum van de baan? Best supportive care? Volgende lijn systeemtherapie? Radiotherapie? - Waarop?
Wie zitten er aan tafel? Patiënt Familie Behandelteam Wat is de rol van het behandelteam: Patiënt helpen om de meest optimale keuzen te maken Geen enkele patiënt en omstandigheid is hetzelfde
Conclusies Gemetastaseerd mammacarcinoom is erg heterogene ziekte Veel verschillende behandelmogelijkheden Onvoorspelbaar beloop Multidisciplinaire behandeling waarin de (wensen van) de patient altijd centraal staan