Aanpak van CVA Robin Lemmens 25-4-2018
Casus 81 jarige man Risicofactoren: Hypertensie, diabetes Plotse hemiplegie rechts en spraakstoornis om 19u Volgende stap? 1. Huisarts laten komen 2. 112 bellen 3. Zoon laten rijden naar spoedgevallen
Harraf, BMJ 2002; Kwan, Age and Ageing 2004
Casus 81 jarige man Risicofactoren: Hypertensie, diabetes Plotse hemiplegie rechts en spraakstoornis om 19u Op spoedgevallen om 19u45 NIHSS is 16 CT schedel om 19u55 toont geen herseninfarct
Vraag Hoe zou u deze 85 jarige patiënt behandelen? 1. IV tpa 2. Aspirine 3. IV heparine
Trombolyse NINDS, NEJM 1995
Geen tijd te verliezen Emberson Lancet Neurol 2014; Lees Lancet 2010; Donnan G, Nat Rev Neurol 2011
Effect op mrs 0-1 en tijd Emberson, Lancet Neurol 2014
Geen effect van leeftijd of ernst Emberson, ISC 2014
Te verwachten effecten van behandeling herseninfarct Behandeling NNT Hoeveel minder handicap per 1000 behandelde patienten In België n=20000 Aspirine 83 12 240 (100%) Trombolyse 10 100 400 (20%) Stroke unit opname 18 56 1120 (100%) Heparine - - -
Intra-arteriële behandeling Bewezen behandeling voor CVA tgv occlusie van grote bloedvaten
Intra-arteriële behandeling
Intra-arteriële behandeling
Intra-arteriële behandeling
Acute behandeling
Acute behandeling Herstellen van bloedvoorziening dmv mechanische thrombectomie Tot 2017: Begin van interventionele behandeling moet gebeuren binnen de 6 uur na het begin van de symptomen Hoe eerder, hoe beter!
Reperfusion Tijd
Variatie in progressie Wheeler Int J Stroke 2015
Case: vrouw 67 jaar VKF Onset 0:30 linkszijdige verlamming Opname 07:48 NIHSS: 12
Case: vrouw 67 jaar VKF Onset 0:30 linkszijdige verlamming Opname 07:48 NIHSS: 12
Thrombectomie?
Case: vrouw 67 jaar Reperfusie succesvol NIHSS na 24h: 4
DAWN: klinsische symptomen en core Nogueira NEJM 2017
DEFUSE 3 Albers IJS 2017
DEFUSE 3 Albers NEJM 2018
Casus 81 jarige man Risicofactoren: Hypertensie, diabetes Plotse hemiplegie rechts en spraakstoornis om 19u De patiënt heeft een beperkte handicap na acute behandeling en kan na enkele dagen naar huis
Stroke etiologie Hart Lancet Neurol 2014
Technische onderzoeken LDL 105 mg/dl, totaal cholesterol HbA1C 5,8%, Nuchtere glycemie 95 mg/dl BD 150/90 mmhg Duplex halsvaten: 20-50% stenose ACI links VKF werd niet ontdekt op monitor, holter en EKG
Vraag: Is VKF voldoende uitgesloten? 1. Ja 2. Nee, holter te herhalen 3. Nee, lange termijn recorder is te verkiezen
Resultaten: CRYSTAL AF studie
CRYSTAL AF: Na 36 maanden
VKF: NOAC meta-analysis Stroke or systemic embolism Ruff et al. Lancet 2013
Meta-analysis Efficacy and Safety Ruff et al. Lancet 2013
Meta-analysis Major bleeding Ruff et al. Lancet 2013
Effects of NOACs vs warfarin on stroke or systemic embolism in patients with AF and previous stroke or TIA Study or subgroup NOACs Warfarin Peto odds ratio Events Total Events Total Weight Peto, fixed (95% CI) ARISTOTLE 73 1694 98 1742 22.1% 0.76 (0.56 1.03) RE-LY 110 55 1195 65 1195 15.5% 0.84 (0.58 1.21) RE-LY 150 51 1233 65 1195 15.0% 0.75 (0.52 1.09) ROCKET AF 179 3754 187 3714 47.4% 0.94 (0.77 1.17) Total (95% CI) 7876 7846 100% 0.85 (0.74 0.99) Total events 358 415 ARISTOTLE RE-LY 110 RE-LY 150 ROCKET AF Total Ntaios G et al. Stroke 2012;42:3298 304
Effects of NOACs vs warfarin on ischemic stroke in patients with AF and previous stroke or TIA Ntaios G et al. Stroke 2012;42:3298 304 Heterogeneity: 2 =7.07, df=3 (P=0.07); I 2 =58% Test for overall effect: Z=4.79 (P<0.00001) Ntaios G et al. Stroke 2012;42:3298 304
Effects of NOACs vs warfarin on haemorrhagic stroke in patients with AF and previous stroke or TIA Study or subgroup NOACs Warfarin Peto odds ratio Events Total Events Total Weight Peto, fixed (95% CI) ARISTOTLE 12 1694 31 1742 31.1% 0.42 (0.23 0.77) RE-LY 110 2 1195 18 1195 14.5% 0.20 (0.08 0.48) RE-LY 150 5 1233 18 1195 16.7% 0.31 (0.14 0.70) ROCKET AF 2 3754 30 3714 37.8% 0.73 (0.32 0.62) Total (95% CI) 7876 7846 100% 0.44 (0.32 0.62) Total events 41 97 ARISTOTLE RE-LY 110 RE-LY 150 ROCKET AF Total Ntaios G et al. Stroke 2012;42:3298 304
Effects of NOACs versus warfarin on major bleeding in patients with AF and previous stroke or TIA Study or subgroup NOACs Warfarin Peto odds ratio Events Total Events Total Weight Peto, fixed (95% CI) ARISTOTLE 77 1694 106 1742 20.4% 0.75 (0.55 0.99) RE-LY 110 65 1195 97 1195 17.8% 0.65 (0.48 0.90) RE-LY 150 102 1233 97 1195 21.5% 1.02 (0.76 1.36) ROCKET AF 178 3754 183 3714 40.4% 0.96 (0.75 0.99) Total (95% CI) 7876 7846 0.86 (0.75 0.99) Total events 422 483 ARISTOTLE RE-LY 110 RE-LY 150 ROCKET AF Total Ntaios G et al. Stroke 2012;42:3298 304
Carotis ingreep Waarom? Wie? Wanneer? Hoe?
Nascet Barnett 1998 NEJM
Graad van stenose Rothwell Lancet 2003
Leeftijd Rothwell Lancet 2004
Tijd na aanmelding Rothwell Lancet 2004
Stenting: EVA 3S Mas NEJM 2006
CREST Stroke, MI, Dood 4 jaar Brott NEJM 2010
Leeftijd interactie
Carotischirurgie of stenting? In de meeste patiënten kunnen beide ingrepen technisch uitgevoerd worden Uitzonderlijk is stenting de eerste keuze: short neck, radiofibrose CEA blijft eerste keuze In België geen terugbetaling
PFO en CVA
PFO: Incidenteel vs pathogeen Alsheikh-Ali Stroke 2009
Farb NEJM 2017
RESPECT Carroll NEJM 2013
RESPECT 10 jaar follow up Saver NEJM 2017
RESPECT conclusies NNT van 42 om 1 CVA te voorkomen gedurende een periode van 5 jaar Geen verschil in voorkomen van VKF Groter effect in patiënten met een ASA of grote shunt Groter effect wanneer vergeleken met patiënten die gerandomiseerd werden naar antiplaatjestherapie
Gore REDUCE Sondergaard NEJM 2017
GORE REDUCE conclusies NNT van 28 om 1 CVA te voorkomen gedurende een periode van 2 jaar Meer voorkomen van VKF van voorbijgaande aard Enkel vergeleken versus antiplaatjestherapie Geen verschil in silent brain infarction
CLOSE: Uitkomst Mas NEJM 2017
CLOSE conclusies NNT van 20 om 1 CVA te voorkomen gedurende een periode van 5 jaar Enkel patiënten met PFO en ASA/grote shunt Meer voorkomen van VKF in eerste maand Anticoagulatie versus antiplaatjestherapie niet kunnen bekijken
Cumulative event rate (%) Antiplaatjes: CAPRIE 16 P = 0.043 n = 19,185 Aspirin 8.7%* Overall relative risk reduction (RRR) 12 Clopidogrel 8 4 Cumulative Event Rate (Myocardial Infarction, Ischaemic Stroke or Vascular Death) 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 * ITT analysis Months of follow-up CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348 (9038): 1329 1339.
Aggrenox vs Aspirine The ESPRIT Study Group; Lancet 2006
Clopidogrel vs Aggrenox Sacco NEJM 2008
Risicofactoren Op voorwaarde van perfecte compliantie en cumulatief effect van interventie, hoe groot is de te verwachten risicoreductie van deze strategie? 1. 20% relatieve risicoreductie 2. 40% relatieve risicoreductie 3. 60% relatieve risicoreductie 4. 80% relatieve risicoreductie
Conclusie Acute behandeling is mogelijk, snelle doorverwijzing indien nodig Zoek naar paroxysmale VKF Carotischirurgie bij symptomatische stenose Evidentie voor sluiting PFO Systematische implementatie van secundaire preventiemaatregelen is zeer doeltreffend