LOK polyfarmacie bij ouderen CASUSSEN. WERKGROEP POLYFARMACIE DOMUS MEDICA Update 2017

Transcriptie

1 LOK polyfarmacie bij ouderen CASUSSEN WERKGROEP POLYFARMACIE DOMUS MEDICA Update 2017

2 CASUSSEN Doe een medicatienazicht per casus Per geneesmiddel Indicatie Werkzaamheid Veiligheid (ongewenste effecten, toxiciteit) Geschiktheid (contra-indicaties, interacties) Voorstel tot stoppen en/of aanpassen 2

3 CASUSSEN Theoretische benadering van casus in praktijk: steeds in context van de patiënt Leidraad Farmaka Formularium Ouderenzorg 2017 Gegevens niet vermeld zijn als normaal te beschouwen Bronnen evidence: FARMAKA Formularium Ouderenzorg 2017, BCFI Repertorium 2017 RICHTLIJNEN DOMUS MEDICA, NHG, CKS 3

4 CASUS ANDRE Andre, 84 jaar, vrouw 2 jaar geleden gestorven, 1 dochter. De dochter merkt op dat haar vader meer en meer vergeetachtig wordt. Ze denkt dat dit door de medicatie is. Andre zegt zelf geen klachten te hebben, beseft wel dat hij vergeetachtig wordt. Hij ondervindt moeite bij stappen, gebruikt daarom een rollator. De bloeddruk is borderline. Hij moet frequent plassen s morgens. Slaapt goed, met zijn slaappil. Hij zegt geen nevenwerkingen te ondervinden van de medicatie. Klinisch onderzoek RR 145/90 Nuchtere glucose: 112 g/dl Kalium 4.0 mmol/l Totale cholesterol 225mg/dl, LDL 145 mg/dl, HDL 54mg/dl Na 137 mmol/l egfr 56 4

5 MEDICATIELIJST Bisoprolol 10mg 1dd s ochtends Lormetazepam 2mg 1dd s avonds Citalopram 20mg 1dd s ochtends Betahistine 16mg 3dd Furosemide 40mg 1dd s morgens Piroxicam 20mg 1dd tot 3x/week Omeprazol 20mg 1dd s ochtends FTO medicijngebruik NL/ NHG standaarden BCFI Repertorium 2017 FARMAKA Formularium Ouderenzorg 2017 VOORGESCHIEDENIS Hypertensie Overlijden vrouw (2015) Slaapstoornis (2015), na overlijden vrouw, behandeld met lormetazepam 1mg, neemt dit nog steeds in Eenmalige episode depressieve klachten (2015) Heupprothese links na val met langdurige ZH/revalidatie opname (2014). Kreeg toen furosemide voor oedeem en betahistine voor duizeligheid. Heupartrose rechts waarvoor piroxicam tot 3x/week Maagklachten waarvoor dagelijks omeprazol Maagulcus (2013) 5

6 BISOPROLOL 10mg 1dd INDICATIE: hypertensie bij >65 jaar geen harde bewijzen voor 140/90, <150/90 bij 60 jaar beter onderbouwd > 80 jaar 150/90 mmhg WERKZAAMHEID: verlagen de morbiditeit en mortaliteit bij HT geen 1ste keuze bij >65 jaar, wel bij specifieke comorbiditeit: post AMI, hartfalen, angor, supraventriculaire ritmestoornis of migraine >65 jaar: voorkeur: thiazidediureticum, ACE-inhibitor of een calciumantagonist VEILIGHEID: Moeheid en verminderde inspanningscapaciteit, verslechtering hartfalen, diabetogeen (?) interactie met NSAID (RR OE: koude acra, hoofdpijn, centrale AANPASSEN: gebruik opvolgen; kan behouden worden indien goed verdragen Farmaka Formularium Ouderenzorg 2017, BCFI Repertorium

7 LORMETAZEPAM 2mg 1dd INDICATIE: Slaapt goed, met zijn slaappil. Is een slaapstoornis nog actief probleem bij chronisch gebruik benzodiazepine? bij kortdurend gebruik aanbevolen (1w max) WERKZAAMHEID: niet aangetoond bij chronisch gebruik VEILIGHEID: risico op sedatie, verwardheid, vallen gewenning, afhankelijkheid Kans op interacties met medicatie uit huidige lijst AANPASSING: Bespreek bereidheid tot stoppen niet mogelijk => dosis verlagen: Afbouwschema: bv. met 10 à 20% per week of per 2 weken, niet meer omzetten naar LW benzo NMED ADVIES: CGT werkzaam haalbaarheid om op hoge leeftijd nog aan te leren? Farmaka Formularium Ouderenzorg

8 CITALOPRAM 20mg 1dd INDICATIE: Bij majeure depressie, nu reeds 1.5jr in remissie WERKZAAMHEID: Bij ernstige depressie VEILIGHEID: +++ GI-klachten Vooral serotonerge en centrale OE (hoofdpijn, slapeloosheid, duizeligheid, agitatie, sedatie,...) Interacties mogelijk: risico GI bloedingen met NSAID's of ASA, hyponatriëmie met diuretica. extrapiramidale OE en QT verlenging met antipsychotica Opletten met CYP interacties AANPASSING: Steeds psychotherapie voorstellen haalbaarheid op hoge leeftijd? Geleidelijk afbouwen: min 4 weken SKP 1-2w Farmaka Formularium Ouderenzorg

9 BETAHISTINE 16MG 1dd INDICATIE: bij ziekte van Ménière, heeft geen duizeligheid momenteel oorzaak duizeligheid: medicatie? WERKZAAMHEID: plaats onduidelijk enige evidentie van een gunstig kortetermijn effect op de vertigoklachten en het oorsuizen, niet op de gehoorsvermindering VEILIGHEID: Hoofdpijn, gastro-intestinale stoornissen, rash, jeuk AANPASSEN: stoppen! Farmaka Formularium Ouderenzorg

10 FUROSEMIDE 40MG 1dd INDICATIE: Alleen plaats bij hartfalen met overmatig vocht Man heeft geen diagnose hartfalen. Geen symptomatische behandeling voor wat vocht. WERKZAAMHEID: Alleen plaats bij hartfalen met overmatig vocht VEILIGHEID: toegenomen diurese interactie met NSAID en SSRI AANPASSEN: Voorstel stoppen van medicatie, bijwerking is dan opgelost MITS opvolgen mogelijks ontstaan van verschijnselen hartfalen? + ook RR op te volgen Farmaka Formularium Ouderenzorg

11 PIROXICAM 20MG 1dd INDICATIE: heupartrose en heuppijn na THP WERKZAAMHEID: werkzamer dan pctm maar beperkte meerwaarde studies allen op korte termijn NSAID 2 de keuze bij pijnlijke artrose (na paracetamol) piroxicam heeft hetzelfde anti-inflammatoir effect als de klassieke NSAID's. VEILIGHEID: OE: ++++ risico s GI+ ( x3 bij 65+), renaal en cardiaal, lange halfwaardetijd (>50u) Piroxicam: meer CV complicaties dan klassieke NSAID s Farmaka Formularium Ouderenzorg

12 PIROXICAM 20MG 1dd VERVOLG VEILIGHEID: interactie met diureticum., met β-blokkers (RR verlagend effect verminderd) absolute CI: ischemisch hartlijden, CVA in VG, perifeer vaatlijden, matig hartfalen NSAID s af te raden bij kwetsbare ouderen AANPASSEN: Ideaal geen NSAID, 1 ste keuze bij heupartrose en heuppijn: paracetamol Indien onvoldoende: toch ibuprofen met PPI NMED ADVIES Farmaka Formularium Ouderenzorg

13 OMEPRAZOL 20mg 1dd INDICATIE: Bij maagklachten, momenteel klachten? ja, wegens concomittant NSAID gebruik neen, maagulcus 2013, geen indicatie voor chronisch gebruik WERKZAAMHEID: ja bij ulcus behandeling, genezing 70-90% na 4w + percentage bij +2w VEILIGHEID: meldingen van zeldzame en potentieel OE Opgelet indien polymedicatie en/of kwetsbare (oudere) AANPASSEN: RISICO/BATEN BALANS BESPREKEN AFBOUWEN EN STOPPEN Farmaka Formularium Ouderenzorg

14 RICHTLIJNEN PPI GEBRUIK 1. WANNEER TIJDELIJK GEBRUIK: Typische refluxsymptomen zonder bewijs oesofagitis Indien PPI: 4 weken Refluxoesofagitis graad A - B 4-8 weken Typische refluxsymptomen na behandelde oesofagitis Kort, bij klachten Gastroduodenale ulcera 4-8 weken risicopersonen zolang NSAID of ASA gebruik Farmaka Formularium Ouderenzorg

15 RICHTLIJNEN PPI GEBRUIK 2. WANNEER CHRONISCH GEBRUIK: Zollinger-Ellisonsyndroom Oesofagitis met endoscopische graad C of D, Preventie ulcera bij gelijktijdig gebruik NSAID of ASA Barrett-oesofagus: indien symptomatische reflux of oesofagitis 3. WANNEER GEBRUIK NIET AANBEVOLEN: dyspepsie zonder reflux PPI niet geregistreerd Farmaka Formularium Ouderenzorg

16 REBOUND EFFECT =TIJDELIJK EFFECT- INFORMEER PATIËNT GRONDIG VOORAF bij stoppen PPI, beschreven vanaf 4-8 weken continu gebruik 21% tot 44% van de mensen (studies met gezonde personen) duur: 2-8 weken weinig studies Moeilijk harde conclusies te trekken Aandachtig zijn bij elke patiënt Farmaka Formularium Ouderenzorg

17 RICHTLIJNEN PPI GEBRUIK Patiënten zonder indicatie langdurig gebruik: 19-31% kan stoppen, 33% kan verminderen Weinig argumenten voor een specifieke methode Zie documentatie FARMAKA + PATIENTENINFORMATIE! Duur van afbouw: 3 w in de studies, 2-8 w in de aanbevelingen Manier: Adviseer >=3weken dagdosis en/of interval tussen innames : ½ dosis of 1 dosis op 2dagen, ev tijdelijk antacidum bij klachten volledig stoppen niet mogelijk: laagste dosis, minst zuurremmende medicatie: antacida, ranitidine: minder OE en minder rebound Farmaka Formularium Ouderenzorg

18 AANVULLENDE MEDICATIE? PARACETAMOL? INDICATIE bij pijn door artrose en na THP WERKZAAMHEID: vermindert pijn, 1 ste keuze bij artrose VEILIGHEID: Hepatotoxisch; ZONDER RF: acuut: 4g/d chronisch (1m): 2.5g/d Met RF: acuut: 3g/d chronisch(>1m): 2g/d AANPASSEN: OPSTARTEN! BCFI Repertorium 2017, Farmaka Formularium Ouderenzorg

19 AANVULLENDE MEDICATIE? ASPIRINE STARTEN? INDICATIE: Neen, geen CV event: in primaire cardiovasculaire preventie geen plaats, bij diabetes onduidelijk WERKZAAMHEID: risico/baten verhouding in primaire preventie niet duidelijk, bij diabetes onduidelijk consensus voor primaire preventie bij diabetici met minstens één bijkomende risicofactor (bv. roken, hypertensie) VEILIGHEID: verhoogd bloedingsrisico, VG maagulcus. Interacties AANPASSEN: NEEN BCFI Repertorium 2017, Farmaka Formularium Ouderenzorg

20 OPSTARTEN VIT D en CALCIUM: INDICATIE: preventie botfractuur? WERKZAAMHEID: geen argumenten voor systematisch toedienen van vitamine D3- en calciumsupplementen aan niet-geïnstitutionaliseerde personen (zonder bewezen osteoporose) VEILIGHEID: risico GI klachten, nierproblemen OE: hypercalciëmie, hypercalciurie, nierstenen AANPASSEN: NEEN BCFI Repertorium 2017, Farmaka Formularium Ouderenzorg

21 Vergeetachtigheid: Voorstel medicatie in medicatiedoos via verpleging? Diagnose dementie? Psychogeriatrisch onderzoek diagnose dementie? 21

22 EVALUATIEGESPREK PATIENT ARTS: PRIORITEITEN MEDICATIEOVERLEG HUISARTS PATIENT: Vastleggen PRIORITEITENLIJST Voor de meeste medicatie geen indicatie meer: bespreken opties Stoppen piroxicam en omeprazol, naar paracetamol overschakelen? Stoppen furosemide, RR opvolgen na furosemide => op termijn verminderen bisoprolol? Overschakelen naar thiazidediureticum? Stoppen betahistine Stoppen en afbouwen lormetazepam Stoppen en afbouwen citalopram Medicatiedoos via verpleging Psychogeriatrisch onderzoek diagnose dementie Gesprek met dochter! Context van de patiënt OPSTELLEN DEFINITIEVE FARMACOTHERAPEUTISCH BEHANDELPLAN 22

23 CASUS BERTA Bertha, 86 jaar is een nieuwe patiënte. Ze is recent verhuisd naar het RVT. Drie jaar geleden overleed haar echtgenoot. Mevrouw heeft diabetes mellitus II, angina pectoris en gonartrose. Olanzapine werd bij het begin van de RVT opname gestart wegens gedragsproblemen s nachts (vooral ronddolen). Mevrouw vindt zichzelf ok. Ze kan nog dagelijks wandelen in de tuin, zo nodig met de rollator, ze doet ook bijna dagelijks mee aan de activiteiten. Ze neemt frequent paracetamol tot 3x/d voor de pijn aan haar linkerknie. Er zijn geen klachten van de geneesmiddelen. Ze kreeg ooit Cedocard SL van haar vorige arts voor hartkloppingen heeft maar heeft dit niet nodig. 23

24 Medicatielijst Metformine 850mg 2dd Molsidomine (Coruno) 16mg 1dd Acetylsalicylzuur 80mg 1dd s morgens Omeprazol 40mg 1dd s morgens Chloortalidon ¼ 50mg 1dd s morgens Simvastatine 20mg 1dd s avonds Olanzapine 10mg 1dd s avonds Paracetamol 1000mg 3dd VIT D die haar dochter koopt in de apotheek Cedocard SL zo nodig KLINISCH ONDERZOEK RR 145/90 Nuchtere Glucose 145mg/dl Hba1c 6.5% Kalium 4 mmol/l en natrium Probleemlijst 136mmol/l (nl) Diabetes mellitus II Microalbuminurie Hypertensie Creatinine Cl= 54ml/min Stabiele angorklachten Tot Chol 234mg/dl Gonartrose links HDL 78mg/dl Polsfractuur (2005) LDL chol 130 mg/dl Depressie (2014) Wervelfractuur (2014) Vergeetachtigheid- beginnende dementie 24

25 METFORMINE 850mg 2dd INDICATIE: DMII, lagere streefwaarden ouderen, > 80 jaar => 8.0 %, 64mmol/mol WERKZAAMHEID: harde eindpunten: alleen voor metformine een daling mortaliteit macrovasculaire complicaties Insuline en de sulfamiden gunstige invloed op de microvasculaire complicaties (vooral retinopathie) meest werkzame op HbA1c-waarde 1 ste keuze metformine, gevolgd door sulfamiden, insuline, plaats andere? Individualisering VEILIGHEID: OE: GI-klachten, melkzuuracidose (risico verhoogd bij verminderde klaring), VIT-B12 tekort; geen gewichtstoename! Opletten bij verdere achteruitgang nierfunctie AANPASSEN: Minder strikte regeling nodig, dosis kan aangepast worden Farmaka Formularium Ouderenzorg

26 MOLSIDOMINE 16mg 1dd INDICATIE: Ooit opgestart wegens angor met hartkloppingen, heeft geen diagnose van coronair lijden WERKZAAMHEID: Weinig onderzocht, onvoldoende argumenten β-blokkers = meeste evidentie van werkzaamheid bij stabiele angor, aantal angoraanvallen, ontbrekende gegevens over morbiditeit en mortaliteit VEILIGHEID: OE: nitraatvrij interval nodig, hoofdpijn, hypotensie AANPASSEN: overweeg overschakeling naar cardioselectieve β-blokkers bisoprolol met ASA en stop molsidomine (met cedocard als zo nodig behandeling) Opvolgen cardiovasculair risico: hypertensie, diabetes, lipiden 26 Farmaka Formularium Ouderenzorg 2017

27 ACETYLSALICYLZUUR 80mg 1dd INDICATIE: ja, trombocytenaggregatieremmer + secundaire preventie CVR bij angor WERKZAAMHEID: nut van acetylsalicylzuur bij stabiele angor is duidelijk aangetoond, verlaagt de mortaliteit en de morbiditeit maar verhoogt het bloedingsrisico. Alle praktijkrichtlijnen bevelen het gebruik ervan aan VEILIGHEID: bloedingsrisico interacties diuretica en NSAID AANPASSEN: evalueer geval per geval ifv risico CV/GI Farmaka Formularium Ouderenzorg

28 OMEPRAZOL 40MG 1dd INDICATIE: Neen, indien geen actief ulcus, geen maagklachten? WERKZAAMHEID: ja bij ulcus behandeling, genezing 70-90% na 4w, tijdelijk gebruik bij maagklachten Internationale discussie plaats over maagprotectief effect van 20mg bij > 80jaar met ASA gebruik Farmaka Formularium Ouderenzorg

29 OMEPRAZOL BIJ NSAID gebruik Diverse internationale richtlijnen (o.a. NHG) raden PPI bij ASA aan bij RF: hogere leeftijd (>= 80 jaar) mannelijk geslacht maagklachten of complicaties in de voorgeschiedenis = 70 jaar gelijktijdig gebruik GM dat risico op gastro-intestinale complicaties vergroot (antico, NSAID, corticosteroïd, SSRI) BEPERKTE OF GEEN ONDERBOUWING WINST MATIG BEWEZEN IN STUDIES MET RISICO OP BIAS BALENS KOSTEN/BATEN: BALANS preventie van hogere GI-problemen t.o.v. OE PPI's bij systematisch gebruik op lange termijn ONDUIDELIJK Farmaka Formularium Ouderenzorg

30 OMEPRAZOL 40MG 1dd MAAGBESCHERMING MET PPI ADVIES FARMAKA: RISICOCALCULATOR om GI-risico af te wegen tegen verwachte CV- voordeel van ASA met al dan niet met PPI gebruik: calculator/en Farmaka Formularium Ouderenzorg

31 CHLOORTALIDON 12.5mg 1dd INDICATIE: preventie verhoogd cardiovasculair risico >80 jaar: streefwaarde 150/80-90 mmhg voor RR, RR hier stabiel WERKZAAAMHEID: verlaagt morbiditeit en/of mortaliteit bij patiënten met hypertensie 1 ste keuze bij ouderen, bij microalbuminurie voorkeur ACE remmer VEILIGHEID: hypotensie; hypokaliëmie, hyponatriëmie, magnesiumdeficiëntie, verhogen van het risico van afname nierfunctie => beste veiligheidsprofiel AANPASSEN: overweeg overschakelen naar β-blokkers (angor) /ACE remmer (microalbuminurie) Farmaka Formularium Ouderenzorg

32 SIMVASTATINE 20mg 1dd INDICATIE: primaire preventie cardiovasculair risico bij diabetes (met minimum 1 RF) ook specifieke indicatie: angor WERKZAAMHEID: PRIMAIRE PREVENTIE CV-EVENTS bij oudere patiënten >75jaar met stabiele angor/diabetes zonder VG AMI: slecht onderbouwd SECUNDAIRE PREVENTIE: 65-80jaar: daling mortaliteit en morbiditeit, time until benefit 1-2 j >80 jaar:?? weinig gegevens, omgekeerde epidemiologie: cholesterol mortaliteit voortzetten tot welke leeftijd? Geen antwoord?? 32 Farmaka Formularium Ouderenzorg 2017

33 SIMVASTATINE 20mg 1dd VEILIGHEID: OE: GI (vaak), hoofdpijn, duizeligheid, insomnia, troebel zicht, spierkrampen, verhoging transaminasen + CK, diabetes, pancreatitis, overgevoeligheidsreacties AANPASSEN: CONSENSUS: individueel te beoordelen kwetsbare ouderen met levensverwachting <2 jaar of >80 jaar: in overleg met de patiënt afzien van opstarten statines Geen directe evidentie over het nut om targetwaarden LDL-chol na te streven, vooral als preventie bij cardiovasculair risico met diabetes Farmaka Formularium Ouderenzorg

34 PARACETAMOL 1g 3dd INDICATIE bij pijn door artrose en na THP WERKZAAMHEID vermindert pijn, 1 ste keuze bij artrose VEILIGHEID Hepatotoxisch ZONDER RF: acuut: 4g/d, chronisch (1m): 2.5g/d Met RF: acuut: 3g/d, chronisch(>1m): 2g/d AANPASSEN Dosis aanpassen naar chronisch gebruik: 2.5g/d en niet- medicamenteus advies Farmaka Formularium Ouderenzorg

35 OLANZAPINE 10mg 1dd INDICATIE: probleemgedrag bij dementie met een gevaar voor de patiënt of zijn omgeving?? WERKZAAMHEID: Werkzaamheid neemt af, maar kans op nevenwerkingen neemt toe bij chronisch gebruik (=>3maanden), daarom controle nodig op effect en nevenwerkingen (wekelijks), en telkens afvragen of er nog een indicatie is VEILIGHEID: veel mogelijke ernstige OE Belangrijke CYP interacties Grote kans op anticholinerge bijwerkingen Opgepast ivm diabetes en lipiden Antipsychotica algemeen Farmaka Formularium Ouderenzorg

36 OLANZAPINE 10mg 1dd AANPASSEN: Geen indicatie bij Parkinson of Lewy body dementie Strikte indicatie bij probleemgedrag bij dementie: multifactorieel Afbouw is mogelijk: groot deel van demente patiënten met gedragsstoornissen kan gestopt worden zonder nadelig effect op het gedrag Voorkeursprodukt: risperdone 0,5 mg/d in twee giften; max 2mg/d Farmaka Formularium Ouderenzorg

37 Afbouw neuroleptica is mogelijk Farmaka Polyfarmacie 2013

38 OPSTARTEN BISFOSFONATEN EN VITD/CALCIUM INDICATIE: Ja, steeds samen bij preventie HOOG RISICO VAN FRACTUUR (VG fractuur)+ RVT bewoner vanuit theoretisch standpunt Lijkt weinig realistisch gezien context van de patiënt: RVT, 86 jaar, comorbiditeit, prijs Farmaka Formularium Ouderenzorg BCFI Repertorium

39 EVALUATIEGESPREK PATIENT ARTS: PRIORITEITENLIJST Verlaag dosering metformine Afbouwen en stoppen van olanzapine Verlagen dosering paracetamol overweeg overschakeling naar cardioselectieve β-blokkers bisoprolol met ASA en stop molsidomine (met cedocard als zo nodig behandeling) Evalueer bloeddrukbeleid met chloorthalidon, zo nodig ACE inhibitor Evalueer acetylsalicylzuur gebruik en bescherming met PPI 20mg: risicocalculator Evalueer gebruik van statine ifv levensverwachting Context van de patiënt! OPSTELLEN DEFINITIEF FARMACOTHERAPEUTISCH BEHANDELPLAN 39

40 CASUS FELIX Na een valpartij met heupbreuk, werd Felix (81 jaar oud) geopereerd, en vervolgens getransfereerd naar de revalidatieafdeling, alwaar hij nog een pneumonie doormaakte. Felix is bekend met volgende antecedenten: COPD na 50 pakjaren AMI in 2009, PTCA in 2010, uiteindelijk resulterend in hartfalen Heelkundig liesbreuk herstel TUR prostaat met rest-incontinentie Uitgesproken degeneratief lijden van de ganse wervelkolom Chronisch depressief beeld

41 Al bij al geeft Felix de opname goed verwerkt, en wordt ontslag naar het RVT gepland. Aan het eind van de opname werd nog oxybutynine opgestart voor de incontinentie. Zijn medicatieschema ziet er nu als volgt uit:

42 MEDICATIE BIJ ONTSLAG Coversyl 4 mg 1 x per dag Emconcor 2,5 mg 1 x per dag Coruno 16 mg 1 x per dag Spironolactone 25 mg 1 x per dag Asaflow 160 mg 1 x per dag Zocor 20 mg 1 x per dag Cipramil 20 mg 1 x per dag Contramal retard 2 x 1 per dag Anoro 1 puff per dag Duovent als rescue Oxybutynine 5 mg 2 x per dag

43 Verantwoording: zie andere casus (dus daar zullen we het niet meer over hebben) HARTFALEN Perindopril Bisoprolol Acetylsalicylzuur Spironolactone Simvastatine Molsidomine COPD viianterol + umeclidine Ipratropium + fenoterol

44 Eenmaal terug in het RVT is Felix het noorden kwijt, hij is verward en onrustig. Het zijn veel veranderingen geweest op korte tijd. De verpleegkundige vraagt of er haloperidol mag gegeven worden. Welke problemen ziet u met deze medicatielijst? Zou u opstart haloperidol aanbevelen?

45 CITALOPRAM INDICATIE: depressie Eerste keuze: ja, geen TCA gezien CV event ; eerste keuze bij bejaarden VEILIGHEID: Geen relevante CYPinteracties ; pas op voor QT-verlenging TRAMADOL INDICATIE: degeneratief lijden? Eerste keuze: paracetamol VEILIGHEID: nevenwerkingen en interacties!!

46 OXYBUTININE INDICATIE VEILIGHEID: Nevenwerkingen: anticholinerg +++ Interacties: CYP HALOPERIDOL INDICATIE: kortstondig te overwegen bij BPSD, als andere (somatische) oorzaken zijn uitgesloten In deze casus: neen, oorzaak ligt bij anticholinerge medicatie VEILIGHEID: belangrijke nevenwerkingen en interacties

47 ANTICHOLINERGE ONGEWENSTE EFFECTEN (OE) Frequent gebruik bij ouderen: anticholinergica bij blaasfunctiestoornissen, bij astma en COPD, bij de ziekte van Parkinson, butylhyoscinebromide, Anticholinerge ongewenste effecten bij : bepaalde antidepressiva (vooral TCA s, maar kan ook SSRI s), H1-antihistaminica, antipsychotica (vooral fenothiazines, clozapine, haloperidol, olanzapine, pimozide, risperidon) CENTRALE OE: vooral duizeligheid, cognitieve achteruitgang en delirium, met of zonder agitatie PERIFERE OE: Droge mond, droge ogen, obstipatie, mydriase, accomodatiestoornissen, urine retentie, verminderde zweetsecretie, nausea en obstipatie, urineretentie; zelden tachycardie en ritmestoornissen BCFI Repertorium 2017

48 ANTICHOLINERGE ONGEWENSTE EFFECTEN OUDEREN ZIJN GEVOELIGER voor CENTRALE OE ZOVEEL MOGELIJK VERMIJDEN toch nodig: dosis zo laag mogelijk (start met ¼ tot ½ van de normale dosis, traag opbouwen, wees waakzaam voor ongewenste effecten) contra-indicatie: kwetsbare ouderen BCFI Repertorium 2017

49 BEHANDELPLAN CASUS Felix Combinatie van medicatie met potentieel anticholinerge werking (met verwardheid als symptoom) : - inhalatietherapie - oxybutynine - citalopram (in mindere mate) - haloperidol Verhoogd valrisico: - tramadol - haloperidol

50 PRIORITEITENLIJST Tracht tramadol af te bouwen en te vervangen door paracetamol Stop oxybutynine, vervang door niet-medicamenteuze maatregelen Geen plaats voor haloperidol, indicatie is niet gerechtvaardigd, veel risico op nevenwerkingen en interacties Plaats van simvastatine: zie andere casus

51 CASUS DIRK Dirk, 81 jaar, RVT bewoner. De verpleging vraagt medicatielijst kritisch te bekijken ifv van een MFO met de verpleger, CRA arts en de apotheker. Dirk gaat nog 1x per jaar naar cardioloog en pneumoloog. Dirk is snel uitgeput door zijn hartfalen maar heeft momenteel geen klachten, hij doet weinig om zich in te spannen. Hij zit liefst in de zetel voor het raam. Hij voelt zich goed en geniet nog van zijn kleinkinderen. Afgelopen jaar heeft hij 1x een exacerbatie gehad met nood aan kortdurige prednisolone met antibioticabehandeling. Sinds deze kuur is de ademhaling en de kortademigheid duidelijk verbeterd. IVM: FTO werkmateriaal Polyfarmacie, Farmaka Formularium Ouderenzorg 2017, BCFI Repertorium

52 Medicatielijst furosemide 40mg 1 dd digoxine 0,125 mg 1 dd acetylsalicylzuur 80mg 1dd enalapril 10 mg 1 dd simvastatine 40mg 1dd Salmeterol /fluticason 25/250ug 2dd 2 inhalaties Fenoterol/ipatropium 50/20ug 3 dd 1 inhalatie Probleemlijst Hypertensie (RR 140/90) Hartfalen gr II (EF 45%), geen oedeem Matig COPD (GOLD-stadium II) Tabaksmisbruik Creatinine Cl= 54ml/min Tot Chol 200mg/dl HDL 78mg/dl LDL chol 130 mg/dl 52

53 DIGOXINE 0.125mg 1dd INDICATIE: Kan, indien onvoldoende effect stappenplan WERKZAAMHEID: beperkt voordeel op sterfte en ziekenhuisopnames stappenplan bij hartfalen: ACE inhibitor, ß-blokkers (COPD relatieve CI), diureticum bij vochtretentie, indien nodig aldosterone-antagonist, indien nodig digoxine VEILIGHEID: Nauw spectrum geneesmiddel: regelmatig spiegelbepaling en nierfunctie nodig OE: digitalisintoxicatie AANPASSEN: overweeg noodzaak maximale behandeling hartfalen 53 Farmaka Formularium Ouderenzorg 2017

54 FUROSEMIDE 40mg 1dd INDICATIE: ja, ikv vochtretentie en/of dyspneu bij hartfalen WERKZAAMHEID: werkzaamheid van diuretica op de morbiditeit en de mortaliteit niet gekend Consensus: symptomatisch behandelen van vochtretentie en of dyspnoe, steeds in combinatie met een basisbehandeling met bewezen effect op lange termijn VEILIGHEID: toegenomen diurese, elektrolytstoornissen interactie NSAID- antihypertensiva. ouderen voorzichtig met potente lisdiuretica (maar deze blijven wel van toepassing bij verminderde nierfunctie: hier van toepassing) AANPASSEN: overweeg flexibel diureticabeleid Farmaka Formularium Ouderenzorg

55 ACETYLSALICYLZUUR 80mg 1dd INDICATIE: Hartfalen, ikv cardiovasculaire preventie WERKZAAMHEID: Primaire preventie: geen evidentie Secundaire preventie: bij hartfalen met VKF: daling risico VTE/CVA VEILIGHEID: Verhoogd bloedingsrisico, GI-complicaties AANPASSEN: strikt wetenschappelijk te weinig argumenten om te geven, bespreken met patiënt Farmaka Formularium Ouderenzorg

56 ENALAPRIL 10mg 1dd INDICATIE ja, onderhoudsbehandeling bij hartfalen WERKZAAMHEID Bewezen daling van mortaliteit en de morbiditeit, ongeacht ernst van het hartfalen medicamenteuze basisbehandeling voor bewezen hartfalen VEILIGHEID OE: hoest DD COPD hoest! opvolgen nierfunctie ikv elektrolytstoornissen Interacties: NSAID / diuretica AANPASSEN: Farmaka Formularium Ouderenzorg neen

57 SIMVASTATINE 40mg INDICATIE: ikv hoog CVR WERKZAAMHEID: bij hartfalen: zowel in primaire als in secundaire preventie, werkzaam voor preventie van hospitalisaties wegens hartfalen, maar niet voor sterfte ten gevolge van hartfalen VEILIGHEID: OE: GI last, hoofdpijn en troebel zicht, duizeligheid, insomnia, spierkrampen, CK stijgingen + transaminasen, AANPASSEN: EVALUEER GEVAL PER GEVAL Bij kwetsbare ouderen met levensverwachting <2 jaar of >80 jaar kan in overleg met patiënt worden afgezien van opstarten van statines Farmaka Formularium Ouderenzorg

58 β-blokker OPSTARTEN INDICATIE: bij gestabiliseerd hartfalen met ACE-inhibitoren en zonder overvulling Reden waarom hier niet gestart? owv overvulling -nadelig effect op COPDinteractie met LW betamimeticum=> relatieve CI WERKZAAMHEID: bewezen daling morbiditeit en de mortaliteit bij hartfalen bij stabiele patiënten met ACE-inhibitoren zonder overvulling, ook bij ouderen met hartfalen zijn β-blokkers doeltreffend VEILIGHEID: cardioselectieve relatieve CI bij COPD: interactie β- mimetica AANPASSEN? Overweeg β-blokker bespreking met cardioloog - ipv digoxine? Farmaka Formularium Ouderenzorg

59 SALMETEROL /FLUTICASON 25/250ug 2x/d 2 inhalaties INDICATIE: ja, bij ernstige of zeer ernstige COPD (ESW < 50% ) met 2x/jaar exacerbaties met antibiotica of orale corticosteroïden (CS), hier indicatie? WERKZAAMHEID: Long Acting (LA) B2mim: bescheiden effect op levenskwaliteit, symptomatologie en frequentie van exacerbaties t.o.v. placebo CS: vermindering frequentie aantal exacerbaties en mogelijks levenskwaliteit verbeteren, geen invloed op mortaliteit LA anticholinergica (tiotropium): daling COPD-exacerbaties en de aan COPD gerelateerde hospitalisaties bij matig tot ernstig COPD 59 Farmaka Formularium Ouderenzorg 2017

60 SALMETEROL /FLUTICASONE 25/250ug 2x/d 2 inhalaties VEILIGHEID: Langdurig IC: verhoogd risico op pneumonie, cave goed gebruik heesheid en orofaryngeale candidiasis AANPASSEN: ROOKSTOP! Gebruik ICS evalueren ikv aantal exacerbaties aanbevolen bij ernstige of zeer ernstige COPD (ESW < 50% ) met 2x/jaar exacerbaties met nood aan antibiotica of orale corticosteroïden MONOBEHANDELING MET LA BRONCHODILATOREN (BD)? GOLD: regelmatig gebruik van LA BD (zowel β2-mim als anticholinergica) werkzamer en gemakkelijker in gebruik is, maar duurder dan Short Acting BD LA bronchodilatoren te starten bij regelmatig symptomen bij groep B GOLD classificatie Bespreken met pneumoloog 60 Farmaka Formularium Ouderenzorg 2017

61 FENOTEROL/IPATROPIUM 50/ 20ug 3x/d 1 inh INDICATIE: ja, symptomatische behandeling met SA bronchodilatoren (BD) bij COPD WERKZAAMHEID: beperkt klinisch effect op levenskwaliteit combinatie SA anticholinergicum met SA β2-mimeticum alternatief indien 1 SA BD ontoereikend is VEILIGHEID: SA anticholinergica minder OE dan SA β-mimetica voorzichtigheid met langdurig gebruik van anticholinergica (ipratropium en tiotropium) bij patiënten met hartritmestoornissen AANPASSEN: 1. ROOKSTOP! 2. Dosis aanpassen naar 2 inhalaties 3x/d + inhalatietechniek controleren! 3. Overweeg VOORZETKAMER bij onvoldoende inspiratiekracht/gebrekkige handlong coördinatie Farmaka Formularium Ouderenzorg

62 Opstarten BISFOSFOFONATEN met VIT D en CALCIUM: Indicatie: Ja, steeds samen bij preventie HOOG RISICO VAN FRACTUUR (VG fractuur)+ RVT bewoner vanuit theoretisch standpunt Lijkt weinig realistisch gezien context van de patiënt: RVT, 86 jaar, comorbiditeit, prijs BCFI Repertorium 2017, Farmaka Formularium Ouderenzorg

63 => PRIORITEITENLIJST IN OVERLEG MET SPECIALIST Rookstop en beweging bespreken Overweeg flexibel diureticabeleid-chloortalidon Overweeg noodzaak maximale behandeling hartfalen (digoxine-betablokker) met overleg cardioloog Evalueer acetylsalicylzuur (+PPI) met patiënt Evalueer gebruik simvastatine ifv levensverwachting Overweeg gebruik dosisaerosol met voorzetkamer Pas SA BD aan naar 3x/d zo nodig Overweeg evaluatie gebruik/afbouw/stop ICS ikv aantal exacerbaties en monotherapie LA BD met overleg pneumoloog => OPSTELLEN DEFINITIEF BEHANDELPLAN MET PATIENT 63

64 Wegen de baten van een geneesmiddel op tegen de kosten van een geneesmiddel? EFFECT CONTEXT PATIENT VEILIGHEID GESCHIKTHEID PRIJS 64