Onderzoeksrapport RV-04U0009

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op 22 juni 2004 vindt om 00:32 uur nabij een overweg tussen Zevenbergen en Oudenbosch een aanrijding met dodelijke afloop plaats tussen twee baanwerkers met een ladderwagen en een reizigerstrein. St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht T F

2 Inhoudsopgave 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting Gebeurtenis of voorval Autorisatie Samenvatting Inleiding Verantwoording onderzoek Scope onderzoek Leeswijzer Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen Het voorval Locatie Betrokken trein en personeel Werkzaamheden Toedracht Afhandeling ongeval Onderzoek ongeval Herstel verkeersfunctie Ingestelde onderzoeken Algemeen NS Reizigers ProRail Railverkeersleiding ProRail Railinfrabeheer Strukton Railinfra Randstad Zuid Strukton Railinfra Merelbeke (België) Spoorflex Commenrail Vastgestelde oorzaken en conclusies Directe oorzaak Achterliggende oorzaak Achterliggende omstandigheden Conclusies uit de ingestelde onderzoeken Vastgestelde tekortkomingen en signalen Vastgestelde tekortkomingen Signalen Nader te onderzoeken Overzicht bijlagen van 64

3 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting 1.1 Gebeurtenis of voorval De Inspectie Verkeer en Waterstaat stelt een onderzoek in naar de aanrijding van een reizigerstrein met twee baanwerkers op 22 juni 2004 om 00:32 uur tussen Oudenbosch en Zevenbergen. Bij de aanrijding komen de twee baanwerkers om het leven. 1.2 Autorisatie Door middel van zijn handtekening geeft de te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de Teamleider Onderzoek te kennen deze rapportage te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de Unit manager Handhaving te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 3 van 64

4 1.3 Samenvatting Toedracht In de nacht van 21 op 22 juni 2004 worden werkzaamheden aan de bovenleiding uitgevoerd op het rechterspoor tussen de stations Oudenbosch en Zevenbergen. Deze werkzaamheden houden onder andere in het inmeten en vervangen van zijwaartse bevestigingen van de bovenleiding. Voor de werkzaamheden is deze nacht een enkelsporige buitendienststelling gepland. Het werk wordt uitgevoerd met behulp van een automontagewagen en een ladderwagen. De automontagewagen wordt bij aanvang van de werkzaamheden te Oudenbosch in het spoor gezet. De ladderwagen staat langs het spoor ter hoogte van een overweg halverwege Oudenbosch en Zevenbergen en het is de bedoeling dat deze door de automontagewagen wordt opgehaald zodra het rechter spoor tussen Oudenbosch en Zevenbergen buiten dienst is genomen. De complete werkploeg bestaat uit negen personen. Op maandagavond voorafgaand aan de werkzaamheden geeft de leider werkplekbeveiliging in de bouwkeet bij het station Zevenbergen veiligheidsinstructie aan de complete werkploeg. Het rechter spoor tussen Zevenbergen en Oudenbosch blijft de gehele nacht in dienst en het spoor tussen Oudenbosch en Zevenbergen gaat ten behoeve van de werkzaamheden buiten dienst. Na afloop verklaart de gehele ploeg de instructie begrepen te hebben. Bij de werkzaamheden zijn vier personeelsleden van een Belgische aannemer betrokken. Dit zijn de uitvoerder en drie monteurs bovenleiding. Alle Belgische ploegleden verstaan de Nederlandse taal in redelijke mate, maar niet allen spreken Nederlands. De uitvoerder is tweetalig en vertaalt waar nodig de instructie in het Frans. Twee van de Belgische ploegleden (één spreekt Nederlands en Frans, de ander alleen Frans) krijgen de opdracht met de auto naar de overweg Eerste Molenweg te rijden en daar te wachten tot de automontagewagen met de uitvoerder en de veiligheidsman ter plaatse zijn. Nabij de overweg is in de voorafgaande nacht een ladderwagen achtergelaten die deze nacht voor de werkzaamheden gebruikt moet worden. Na aankomst van de veiligheidsman moet de ladderwagen met zijn toestemming over het in dienst zijnd spoor getild worden en daarna in het buiten dienst gestelde spoor geplaatst worden. Vanaf dat punt zal de ladderwagen achter de automontagewagen worden gekoppeld. Uitdrukkelijk wordt door de uitvoerder aan de beide ploegleden gezegd dat zij naast het spoor moeten wachten op de automontagewagen. 4 van 64

5 Nadat de beide ploegleden zijn vertrokken naar de overweg rijden de overige ploegleden over de openbare weg met de automontagewagen naar Oudenbosch. Hier moet de automontagewagen in het spoor gezet worden. Nadat het spoor buiten dienst is genomen door de leider werkplekbeveiliging wordt de automontagewagen in het spoor gezet en vertrekt deze over het buitendienst gestelde spoor naar de overweg waar de beide monteurs met de ladderwagen op hen wachten. Ondertussen passeert een intercitytrein in de richting Roosendaal station Zevenbergen met een snelheid van ca. 130 km/uur. Het is dan omstreeks 00:30 uur. Bij nadering van de overweg Eerste Molenweg ziet de machinist plotseling twee mensen met een ladderwagen in zijn spoor lopen. Ze lopen met hun rug naar de trein. De machinist zet direct een snelremming in maar kan een aanrijding niet voorkomen. De trein komt ca. 500 meter verderop tot stilstand. De machinist meldt de aanrijding bij de treindienstleider te Roosendaal. De machinist en het treinpersoneel gaan op onderzoek uit en treffen de lichamen van de beide monteurs aan. Zij hebben de aanrijding niet overleefd. Inmiddels nadert de automontagewagen vanuit de richting Oudenbosch de plek van het ongeval en zijn ook de uitvoerder en de leider werkplekbeveiliging ter plaatse. De treindienstleider meldt het ongeval waarna de hulpverlening op gang komt. Oorzaak ongeval Uit het IVW DR onderzoek is als directe oorzaak vastgesteld dat de aanrijding is veroorzaakt doordat de beide ploegleden zich ten onrechte met de ladderwagen in het in dienst zijnde spoor bevinden. Over dit spoor rijdt de intercitytrein. Omdat de beide ploegleden zijn omgekomen valt niet te achterhalen waarom zij zich op het moment van de aanrijding in het spoor bevinden. Wel is vastgesteld dat ze hiermede hebben afgeweken van de opdracht van de leider werkplekbeveiliging en de uitvoerder. Achterliggende omstandigheden die (mogelijk) hebben bijgedragen aan het fatale ongeval zijn ondermeer de verschillen in werkcultuur, het taalgebruik, het spoorgebruik en de gebruikelijke middelen tussen Nederland en België. Tekortkomingen: IVW DR heeft naar aanleiding van haar onderzoek geen structurele tekortkomingen vastgesteld. Signalen: Met betrekking tot de inzet van buitenlandse werknemers voor werkzaamheden aan de Nederlandse spoorweg infrastructuur, het toezicht op de voorbereiding en uitvoering van deze werkzaamheden en het gebruik van een zelfsignalerende kortsluitlans zijn signalen geformuleerd. 5 van 64

6 Nader te onderzoeken: Nader onderzoek wordt uitgevoerd door ProRail Railinfrabeheer naar de werkvoorbereiding en de uitvoering van deze specifieke werkzaamheden en naar de inhuur van personeel voor de uitvoering van deze specifieke werkzaamheden. In dit onderzoek wordt vastgesteld in hoeverre dit conform de door ProRail vastgestelde normen heeft plaatsgevonden. 6 van 64

7 2 Inleiding In deze inleiding wordt kort toegelicht waarom dit onderzoek is ingesteld en wordt naar de belangrijkste onderdelen van het rapport verwezen. 2.1 Verantwoording onderzoek De Inspectie Verkeer en Waterstaat, divisie Rail (IVW DR) doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op openbaar spoorwegterrein. Primaire taak van IVW DR is om vast te stellen in hoeverre van de spoorwegwet en onderliggende regelgeving door de bij het ongeval betrokken partijen is afgeweken. Daarnaast kan dit onderzoek, gevoegd bij onderzoeken naar vergelijkbare incidenten, bijdragen tot het nemen van structurele maatregelen om herhaling te voorkomen. De argumenten om de aanrijding in Oudenbosch te onderzoeken zijn gelegen in de ernst en de gevolgen van het ongeval. Bovendien staat in de Kadernota Railveiligheid Hoofdstuk Veilig werken in het railsysteem dat de veiligheid van baanwerkers verbeterd moet worden. Gestreefd wordt naar een persoonlijk risico van maximaal één dode per werknemers. Bij het onderzoek ter plaatse, alsmede de gehouden gesprekken met direct betrokkenen, is in dit onderzoek samengewerkt met KLPD / Dienst Spoorwegpolitie en de Arbeidsinspectie. Waar relevant is in de rapportage aangegeven waar gemeenschappelijke gesprekken hebben plaatsgevonden. Deze organisaties hebben ieder een eigen verantwoording voor wat betreft de rapportage van hun bevindingen. De in deze rapportage vastgestelde feiten en conclusies hebben enkel betrekking op het door IVW DR ingestelde onderzoek. 2.2 Scope onderzoek De scope van dit IVW DR onderzoek beperkt zich grotendeels tot de uitvoering van de werkzaamheden op en rond de plaats van het ongeval op 21 & 22 juni In dit kader is onderzoek gedaan naar aspecten die betrekking hebben op de treinveiligheid (Reglement Veilig Werken) en niet naar de elektrotechnische veiligheid (norm RNL00128). Andere onderzoeksinstanties zoals de Arbeidsinspectie en het Openbaar Ministerie en de betrokken bedrijven kijken vooral ook naar de aanbesteding- en voorbereidingsfase van de werkzaamheden. De bevindingen van deze onderzoeken zijn niet in deze rapportage opgenomen. 2.3 Leeswijzer Paragraaf 1.3 geeft een korte samenvatting van het veiligheidsonderzoek. In hoofdstuk 2 volgt een inleiding. In hoofdstuk 3 worden de gebeurtenissen van het voorval beschreven. In hoofdstuk 4 worden de ingestelde onderzoeken beschreven en de feiten geanalyseerd. 7 van 64

8 In hoofdstuk 5 worden de directe oorzaken, de achterliggende oorzaken en de achterliggende omstandigheden geformuleerd en de conclusies per organisatie samengevat. Hoofdstuk 6 beschrijft de vastgestelde tekortkomingen en signalen aan de betrokken bedrijven. Daarnaast worden eventuele onderzoeksrichtingen die nog nader onderzocht moeten worden aangegeven. 2.4 Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen AHOB Overweginstallatie met automatische halve overwegbomen AI Arbeidsinspectie ARR Automatische Rit Registratie (vastlegging gegevens materieel); ATB EG Automatische Trein Beïnvloeding Eerste Generatie; BLP Bureau Lokale Planning (dienstregeling); BUP Basis Uur Patroon (dienstregeling); EBP Elektronische Bedienpost (bediensysteem treindienstleider); IVW DR Inspectie Verkeer en Waterstaat, divisie Rail; KLPD / DSP Korps Landelijke Politiediensten / Dienst Spoorwegpolitie; LWB Leider werkplekbeveiliging; MO/PO Medisch / Psychologisch onderzoek; TNV Trein Nummer Volgsysteem (vastlegging gegevens beveiligingssysteem); VHM Veiligheidsman; VLS Voice Logging System (vastlegging gevoerde gesprekken); VWB-U Voorbereider werkplekbeveiliging Uitvoering. 8 van 64

9 3 Het voorval In dit hoofdstuk worden de gebeurtenissen van het voorval in chronologische volgorde beschreven tot en met de afhandeling ervan. 3.1 Locatie Eerste Molenweg Afb.1: landkaart omgeving 9 van 64

10 3.2 Betrokken trein en personeel Bij het ongeval is één trein van NS Reizigers betrokken. Dit is de Intercitytrein De verongelukte werkploeg (2 ploegleden) maakt deel uit van een grotere groep werklieden die de opdracht hebben werkzaamheden aan de bovenleiding uit te voeren. Onderstaand volgen de basisgegevens van de betrokken trein en de werkploeg. Trein 2191 NS Reizigers trein 2191 (Intercity Amsterdam Centraal - Roosendaal) vertrekt op dinsdag 22 juni 2004 volgens dienstregeling om 00:20 uur uit station Dordrecht. Volgende stop is eindstation Roosendaal waar de aankomsttijd gepland is om 00:42 uur. Tussen 00:30 uur en 00:35 uur wordt het spoorgedeelte tussen Zevenbergen en Oudenbosch bereden. Trein 2191 berijdt het rechterspoor (spoor ZB). De trein wordt gereden door een machinist in dienst van NS Reizigers met volledige bevoegdheid en standplaats Roosendaal. Trein 2191 is samengesteld uit twee dubbeldeks treinstellen van het type Verlengd InterRegio Materieel (VIRM). Totale lengte van de trein is 10 rijtuigen (IV + VI). Foto 1: afbeelding front trein 2191 na het ongeval. 10 van 64

11 Werkploeg In de nacht van maandag 21 juni op dinsdag 22 juni 2004 zijn werkzaamheden gepland aan de bovenleiding van de sporen Roosendaal - Oudenbosch, emplacement Oudenbosch spoor 202/203 en het spoor Oudenbosch Zevenbergen. In de bijbehorende werkplek beveiligingsinstructie (WBI) ZD vallen deze sporen onder werkplek A. De werkzaamheden bestaan uit het vernieuwen en inmeten van zijwaartse bevestigingen van de bovenleiding. De ploeg is als volgt samengesteld: Uitvoerder; 3 Monteurs Bovenleiding; Werktrein begeleider; Werktrein machinist; Veiligheidsman; Ploegleider bovenleiding; Leider werkplekbeveiliging. Treindienstleider Zwaluwe De treindienstleiding op het baanvak Lage Zwaluwe Roosendaal wordt door ProRail Railverkeersleiding uitgevoerd vanaf de treindienstleidingspost te Roosendaal. De treindienstleider Zwaluwe heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding. 3.3 Werkzaamheden Onderstaand worden de aard en de organisatie van de werkzaamheden omschreven. WBI ZD In opdracht van ProRail Railinfrabeheer worden in de nacht van maandag 21 juni 2004 op dinsdag 22 juni 2004 werkzaamheden uitgevoerd aan de bovenleiding op het baanvak Zevenbergen - Oudenbosch. De werkzaamheden bestaan uit het vernieuwen van zijwaartse bevestigingen. De directievoering over de werkzaamheden is door ProRail Railinfrabeheer Regio Zuid gedelegeerd aan het bedrijf Dutch Rail Control (DRC). De opdracht tot uitvoering van de werkzaamheden is gegund aan Strukton Railinfra Randstad Zuid. De werkzaamheden vinden plaats over een langere aaneengesloten periode met nachtelijke enkel- of dubbelsporige- buitendienststellingen. De nacht van maandag 21 juni 2004 op dinsdag 22 juni 2004 is één van de (laatste) nachten waarin de werkzaamheden plaatsvinden. De werkzaamheden worden deze specifieke nacht uitgevoerd door een ploeg van 9 personen in dienst van diverse bedrijven. 1 Voor de volledige WBI zie bijlage van 64

12 De betrokken bedrijven zijn: Strukton Railinfra Randstad Zuid; Strukton Railinfra Merelbeke (België); Spoorflex; Commenrail. Voor de uitvoering van de werkzaamheden wordt deze nacht gebruik gemaakt van een automontagewagen. Als rollend gereedschap wordt gebruik gemaakt van een ladderwagen. Het gebruik van de ladderwagen komt in het bestek niet voor. Geen gebruik wordt gemaakt van de oorspronkelijk in het bestek opgenomen hefbordeswagen. Afb.: Ladderwagen. Foto 2: afbeelding van een ladderwagen De werkplek beveiligingsinstructie (WBI) ZD bestaat deze nacht uit een A, B en een C-fase. In fase A wordt om 00:19 uur het spoor LC (Oudenbosch Zevenbergen) buiten dienst genomen. Het nevenspoor ZB (Zevenbergen Oudenbosch) blijft de gehele periode in dienst. Fase B en C zijn slechts bedoeld voor het kortstondig buiten dienst nemen van het nevenspoor voor de inzet van de bijzondere voertuigen. 12 van 64

13 Voor de werkzaamheden genoemd in fase A wordt de aankondiging voor de spoorwegovergang Moerdijkstraat (AHOB 14.3) voor het spoor LC uitgeschakeld (gesleuteld). De aankondiging voor spoor ZB is nog normaal in werking. 3.4 Toedracht De toedracht wordt omschreven vanuit het beeld dat is ontstaan uit de handelingen zoals deze door IVW DR zijn vastgesteld tijdens gesprekken met bij het voorval betrokken personen. Dit zijn achtereenvolgens: De machinist van trein 2191; De leider werkplekbeveiliging; De uitvoerder; De werktreinbegeleider; De veiligheidsman; De ploegleider bovenleiding; De treindienstleider Zwaluwe. Rijden trein 2191 Op maandag 21 juni 2004 om 22:29 uur vertrekt een NS Reizigers machinist met standplaats Roosendaal met trein 2489 uit Amsterdam naar Dordrecht. Voor vertrek neemt de machinist de remproef en controleert de frontseinen, die in orde worden bevonden. Trein 2489 bestaat uit een vierwagen compositie VIRM (treinstel 9504). Na aankomst van trein 2489 in Dordrecht, wordt een zeswagen compositie VIRM (stel 8711) achterop bijgeplaatst. Vanuit Dordrecht vertrekt de machinist om 00:20 uur met deze trein naar Roosendaal. De trein heeft nu treinnummer De zichtomstandigheden zijn op dat moment goed. Het is helder en droog weer. Trein 2191 wordt door ProRail Railverkeersleiding normaal rechterspoor richting Roosendaal geleid. Ter hoogte van Zevenbergen ziet de machinist in het voor hem linker spoor (spoor LC) een sein op rood vallen. Op dat moment rijdt trein 2191 ongeveer 130 km/h. Dit is de ter plaatse toegestane baanvaksnelheid. Trein 2191 nadert de Markbrug, waar een lange ruime bocht naar rechts begint. De machinist van trein 2191 wordt hier extra oplettend omdat hij op deze plaats enkele weken eerder een ree heeft aangereden. De machinist kijkt naar de richting van waaruit de ree toen is gekomen. Kort hierna rijdt trein 2191 uit de bocht het dan weer rechte stuk baanvak richting Oudenbosch op. Op dat moment ziet hij plotseling een ladderwagen in het door hem te berijden spoor. De machinist ziet twee personen met de rug naar hem toe, ieder aan een zijde op die ladderwagen staan. De machinist ziet dat zij steppend op de ladderwagen meerijden. De twee personen op de ladderwagen kijken niet om. De machinist van trein 2191 heeft geen gelegenheid meer om een signaal te geven met de typhoon maar zet wel direct een snelremming in. Een aanrijding kan door hem niet meer voorkomen worden. De 13 van 64

14 machinist hoort de klap en vermoedt dat één van de mannen in de sloot naast het spoor terecht komt. Ongeveer 500 meter voorbij de plaats van de aanrijding komt trein 2191 tot stilstand. De machinist van trein 2191 plaatst direct een alarmoproep Telerail 2 en ontsteekt de gevaarseinen aan de voorzijde van de trein. Omdat de treindienstleider niet direct reageert, neemt de machinist hierop met een selectieve oproep Telerail contact op met de treindienstleider Zwaluwe, om deze in kennis te stellen van het feit dat hij een aanrijding heeft gehad met twee baanwerkers en een ladderwagen. Tijdens het eerste contact tussen de machinist van trein 2191 en de treindienstleider Zwaluwe ontstaat enige verwarring over het juiste treinnummer. De machinist en het systeem melden zich namelijk als trein De machinist blijkt vergeten te zijn om in Dordrecht het treinnummer 2489 te wijzigen in Letterlijke tekst transcriptie Voice Logging Systeem (VLS): Begin om 00:32 uur Gesprek Telerail treindienstleider Zwaluwe en machinist trein 2191, kanaal 60 Trdl Met treindienstleider Zwaluwe, goedenavond. Mcn 2191 Treindienstleider met de machinist van trein 2489 Trdl 2489? (verbaasd) Mcn 2191 Ik heb zojuist waarschijnlijk twee werknemers die aan de bovenleiding bezig waren onder de trein gekregen. Trdl Oh, en waar bevindt u zich, want ik heb.. Mcn 2191 Ja, ik kan nu geen kilometrering geven. Trdl Nee, maar op welk baanvak? Mcn 2191 Dordrecht, Dordrecht Roosendaal, net voorbij de brug van Trdl Net voorbij de Moerdijkbrug. Mcn 2191 Nee, net voorbij de brug van Zevenbergen. Trdl Net voorbij de brug van Zevenbergen, nee maar dan, even kijken dan, u komt binnen op 2489 maar dit nummer klopt dan niet. Dan zou u als het goed is de 2191 moeten zijn. Mcn 2191 Ja, dat klopt, klopt. Trdl Nee, dan hebben we dat in ieder geval helder. Ik zat naar het treinnummer te kijken en dacht hé. U heeft waarschijnlijk 2 werknemers onder de trein gekregen die aan de bovenleiding aan het werk waren. Mcn 2191 Ja, met een ladderwagen. Trdl Met een ladderwagen, nou dat is niet zo mooi. 2 Met het Telerail systeem wordt voorzien in een boord-wal verbinding tussen een machinist en een treindienstleider. Het Telerail systeem kent drie verschillende oproep methodes. Dit zijn een alarm oproep bij direct gevaar; een selectieve oproep bij communicatie tussen de treindienstleider en een specifieke trein en een algemene oproep bij een informatieve oproep tussen de treindienstleider en alle treinen in een bepaald gebied. Bijzondere railvoertuigen zoals een automontage-wagen zijn niet voorzien van een Telerail installatie. 14 van 64

15 Mcn 2191 Trdl Mcn 2191 Trdl Mcn 2191 Trdl Nee, helemaal niet. Nou, ik ga onmiddellijk de betreffende instanties waarschuwen, u bent tot stilstand gekomen inmiddels? Ja, we staan stil, het is bij de overweg waar die oude molen stond. Net over de Markbrug, ok, ik ga het eventjes aanmelden, ik hoop dat het een beetje met u gaat. Ik ga u zo meteen eventjes terugbellen Nee, het gaat niet goed natuurlijk. Ja, ik bel jullie zo meteen terug. Werkzaamheden Voorbereiding De uitvoerder is op maandag 21 juni 2004 om uur aanwezig in de werkkeet die is gelegen op het emplacement bij het station Zevenbergen. Hij start hier het lichtaggregaat op, zet koffie en neemt de planning nog eens goed door. De uitvoerder is gewend altijd vooraf gedetailleerd een planning te maken van elke constructie in de bovenleiding waaraan gewerkt moet worden. Op dat moment is het slecht weer, het regent en het onweert. Rond 22:30 uur zijn de volgende personen aanwezig in de werkkeet te Zevenbergen: 1 leider werkplekbeveiliging (LWB), werkzaam bij Strukton Railinfra Randstad Zuid; 1 uitvoerder, werkzaam bij Strukton Railinfra Merelbeke (België); 1 werktreinbegeleider, werkzaam bij Spoorflex; 1 veiligheidsman, werkzaam bij Spoorflex; 1 ploegleider bovenleiding, werkzaam bij Commenrail; 3 monteurs bovenleiding, allen werkzaam bij Strukton Railinfra Merelbeke (België); 1 werktrein machinist, werkzaam bij Strukton Railinfra Randstad Zuid. De ploeg heeft meerdere malen sinds 31 mei 2004 samengewerkt in een redelijk ongewijzigde samenstelling. Alle die avond aanwezige ploegleden hebben eerder aan de betreffende werkzaamheden deelgenomen. Ondanks dat de werkzaamheden en de werkplekbeveiliging bij alle ploegleden bekend zijn, krijgt de complete ploeg die avond in de keet instructie met betrekking tot: de werkplekbeveiliging, door de leider werkplekbeveiliging (LWB); de uitvoering van de werkzaamheden, door de uitvoerder. Veiligheidsinstructie (RVW-instructie) De leider werkplekbeveiliging instrueert de ploegleden over de buitendienststelling. Eén spoor zal buiten dienst en spanningloos genomen worden. Over het nevenspoor vindt deze nacht normaal treinverkeer plaats. Vanuit de keet zijn beide sporen voor de ploegleden duidelijk zichtbaar. De leider werkplekbeveiliging wijst expliciet met zijn hand aan de ploegleden het buiten dienst te nemen spoor aan. Hij spreekt hierbij van het verste spoor. 15 van 64

16 Hij doet dit om misverstanden te voorkomen. Als veilige wijkplaats geeft de leider werkplekbeveiliging de buitendienst gestelde sporen en de daarnaast gelegen schouwpaden aan. In verband met het slechte weer (onweer) wordt nog extra benadrukt om bij bliksem elkaar te waarschuwen, de werkzaamheden te staken en onmiddellijk uit het spoor te gaan. De veiligheidsinstructie van de leider werkplekbeveiliging wordt door de uitvoerder in het Frans vertaald omdat niet alle Belgische ploegleden de Nederlandse taal volledig beheersen (wel verstaan maar niet spreken). Alle ploegleden tekenen na afloop voor aanwezigheid bij de RVW-instructie. Werkinstructie De werkinstructie wordt door de uitvoerder gegeven. De werkzaamheden hebben als doel het vervangen van zijwaartse bevestigingen van de bovenleiding. Vooraf is bekend dat er deze nacht te weinig materialen voorhanden zijn om alle sporen binnen de werkplek van nieuwe zijwaartse bevestigingen te voorzien. Daarom wil de uitvoerder dat een deel van de ploeg de in voorgaande nachten ingemeten stukken vernieuwt, terwijl het andere deel van de ploeg de nog niet ingemeten stukken gaat inmeten. De vernieuwing wordt uitgevoerd met de automontagewagen en het inmeten met de ladderwagen. Omdat er te weinig materialen aanwezig zijn wordt de stormobiel 3, die bij de keet staat, deze nacht niet gebruikt. In de voorafgaande nacht is afgesproken dat twee ploegleden van Strukton Railinfra Merelbeke (België) het inmeetwerk met de ladderwagen gaan uitvoeren. Beide monteurs bovenleiding zijn gewend met elkaar te werken. Ploeglid 1 spreekt goed Vlaams (Nederlands) en Waals (Frans). Ploeglid 2 spreekt enkel Frans, maar verstaat wel in redelijke mate Nederlands. Tijdens de instructie wordt aan de beide ploegleden bevestigd dat het werk op hetzelfde baanvak en in dezelfde sectie plaatsvindt als gepland. Dit betekent dat de werkzaamheden worden uitgevoerd op spoor LC, het spoor Oudenbosch - Zevenbergen. Het is voor het eerst dat op dit spoor wordt gemeten. Het nevenspoor (spoor ZB) is geheel voorzien van nieuwe zijwaartse bevestigingen op twee constructies na. De uitvoerder instrueert de ploegleden dat op spoor ZB niet gewerkt mag worden deze nacht. De beide ploegleden weten dat de ladderwagen is achtergelaten ter hoogte van overweg 10.6 Eerste Molenweg. De ladderwagen is daar eerder die week met een ketting vastgelegd aan de schoor van het eerste bovenleidingportaal, ongeveer 20 à 30 meter na de overweg richting Zevenbergen aan de zijde van het in dienst zijnde spoor ZB. Dit vastleggen is uitgevoerd door Ploeglid 1, toen hij eerder in de week de ladderwagen daar achter heeft gelaten. Ploeglid 1 neemt de sleutel van het slot van de ketting waaraan de ladderwagen is bevestigd in ontvangst van de uitvoerder. 3 Een stormobiel is een weg-rail voertuig met hoogwerker. 16 van 64

17 Na de instructie krijgt de derde monteur bovenleiding van de uitvoerder een blad waarop de nummers van de bovenleidingportalen en de werkinstructie staan. Deze monteur bovenleiding krijgt van de uitvoerder de opdracht bij de automontagewagen te blijven. De leider werkplekbeveiliging hoort dat de uitvoerder na afloop van de instructie nogmaals met de twee ploegleden spreekt over welke van de emplacementsporen 202 en 203 te Oudenbosch ingemeten moeten worden. Foto 3 & 4: Positie waar de ladderwagen heeft gestaan bij daglicht (spoor ZB) 17 van 64

18 Na beëindiging instructie Omstreeks 23:45 uur vertrekken ploeglid 1 & 2 met de auto naar overweg Eerste Molenweg. Het onweert en regent op dat moment niet meer. Ze nemen een nieuw reguleerblad 4 mee dat op de ladderwagen gemonteerd moet worden. De leider werkplekbeveiliging neemt rond dit tijdstip met zijn mobiele telefoon contact op met de treindienstleider Zwaluwe om overeenkomstig de werkplek beveiligingsinstructie (WBI) voorbereidingen te treffen om de buitendienststelling aan te laten vangen. Gelijktijdig met ploeglid 1 & 2 verlaten de werktreinbegeleider, de uitvoerder, de veiligheidsman, de ploegleider bovenleiding en de monteur bovenleiding de keet en lopen naar de automontagewagen. Vervolgens rijden ze over de openbare weg naar de overweg 15.4 Bosschendijk in Oudenbosch waar de automontagewagen in het spoor moet worden gezet. Aanvang werkzaamheden Om middernacht zijn de leider werkplekbeveiliging, de werktreinmachinist, de werktreinbegeleider, de uitvoerder, de veiligheidsman, de ploegleider bovenleiding en de monteur bovenleiding (dit is de gehele ploeg exclusief de twee vooruitgestuurde ploegleden) aanwezig op het emplacement Oudenbosch. De leider werkplekbeveiliging neemt opnieuw met zijn mobiele telefoon contact op met de treindienstleider Zwaluwe. Samen nemen ze conform WBI ZD52822 werkplek A buiten dienst. Letterlijke tekst transcriptie Voice Logging Systeem (VLS): Begin om 00:09 uur Telefoongesprek Leider werkplekbeveiliging (LWB) met treindienstleider Zwaluwe, met betrekking tot het opmaken van een WECO LWB Het is vandaag dinsdag 22 juni Van 0:35 tot 5:25 volgens WBI ZD buiten dienst is spoor LC en spoor LB te Roosendaal en Zevenbergen. Trdl Wacht, ik heb iets anders staan. LWB Ja, wou ik al gaan oplezen, via de ES lassen daar heb gij het spoortje LA bijstaan. Trdl. en spoor LB ook. LWB En LB en LC, 202 en 203 ook. Trdl Lees jij punt 12 voor? LWB Ik heb het eerste gedeelte en als je doorleest dan krijg je punt 12, ES-las voorkant wissel 71A tot ES-las achter sein 530. Trdl Ja, inclusief spoor LA, LB. LWB En 202. Trdl 203 en LC, ja dat is werkplek A. 4 Speciaal vervaardigde meetlat t.b.v. meetwerkzaamheden bovenleiding. 18 van 64

19 LWB Ja, werkplek B en C komen te vervallen, dat zat nu bij Oudenbosch, is groot zat, hebben ze niet nodig. Trdl Gaan de groepen wel spanningloos die genoemd zijn op de WBI? LWB Ja, 5 groepen. Trdl Ik heb ook 5 staan. LWB 624, 635, 632, 642 en 619. Trdl Ja klopt. LWB Die heb ik ook spanningloos schakelen. Trdl Ok. LWB Hoe laat gaat de laatste trein voorbij? Trdl Nou, dat is een beetje stom gepland, want, even kijken, o wacht ik zit ernaast te kijken. Volgens mij krijg ik er geen één nou meer naar LA-LB, 2 en 3.., nee, nee. Nu moet ik eerst vragen of mijn collega in Roosendaal zijn veiligheidsmaatregelen neemt voor zijn deel WBI. LWB Dan zal ik wel even terugbellen. Trdl Dat is goed, dan ga ik mijn veiligheidsmaatregelen nemen en kun je het spul over 5 minuten buitendienst krijgen. Om 00:19 uur wordt werkplek A buiten dienst genomen en is het Werkcontract (Weco) van kracht. Vervolgens neemt de leider werkplekbeveiliging maatregelen om de werkplek te beveiligen. De leider werkplekbeveiliging vraagt de treindienstleider Zwaluwe om rijwegen in te stellen van sein 553 te Oudenbosch naar spoor LB (richting Roosendaal) en van sein 542 te Oudenbosch naar spoor LC (richting Zevenbergen). Letterlijke tekst transcriptie Voice Logging Systeem (VLS): Begin om 00:17 uur Telefoongesprek leider werkplekbeveiliging met treindienstleider. LWB OK, dan kunnen we zaken doen. Trdl Het gedeelte onder werkplek A van Roosendaal ES-las tot Zevenbergen ESlas sein 530, inclusief sporen LA, LB, 202, 203 en LC kun jij wat mij betreft buitendienst krijgen om 00:19 uur. LWB 00:19 uur hartstikke mooi, ben ik blij mee, dan heb ik gelijk een vraag. Hebbe gij nog een rijweg van seintje 533 naar Roosendaal en Oudenbosch en 553. Trdl Van seintje 533? LWB Nee, van 553. Trdl Oh, sorry, is richting Roosendaal, dan moet ik even de rijrichting keren, ja. LWB En van sein 542. Trdl Wacht even, eerst rijweg keren en dan normaal van spoor 202 naar LB. Trdl En wat, van 542 naar Zevenbergen. LWB [Bevestigt dit]. Trdl De twee rijwegen heb ik voor jou ingesteld. LWB Hartstikke goed, dan ga ik mijn lansen erin zetten en de overwegen sleutelen en beginnen. Trdl Goed dan, werk ze. 19 van 64

20 LWB Bedankt en hoi. Volgens de WBI dient de leider werkplekbeveiliging de kortsluitlans te plaatsen tussen overweg 16.7 Galgenstraat en 17.0 Industrieweg in het spoor Roosendaal Oudenbosch (spoor LB). Omdat hierdoor twee overwegen geactiveerd zouden worden kiest de leider werkplekbeveiliging er voor om de kortsluitlans te plaatsen tussen overweg 17.0 Industrieweg en 17.3 Spijperstraat. Om te voorkomen dat de overweg 17.0 Industrieweg door de lans geactiveerd wordt, dient de aankondigingsectie te worden uitgeschakeld 5. De WBI geeft verder aan dat er ook een zelfsignalerende kortsluitlans geplaatst dient te worden in spoor LC, tussen overweg 15.4 en wissel 42. Nadat de leider werkplekbeveiliging ook deze geplaatst heeft, vraagt hij de ploegleider bovenleiding om de bovenleiding spanningloos te (laten) maken. Na bevestiging hiervan laat de leider werkplekbeveiliging de uitvoerder weten dat de werkplek is beveiligd. Vervolgens geeft de leider werkplekbeveiliging toestemming aan de werktreinbegeleider om de automontagewagen in spoor LC te zetten. Het inzetten van de automontagewagen vindt plaats op overweg 15.4 Bosschendijk. De overwegbevloering is zodanig breed dat de automontagewagen zonder manoeuvreren direct boven het spoor gereden wordt. Het is daarom niet noodzakelijk om het nevenspoor ZB (werkplekken B en C van de WBI) buiten dienst te nemen. Foto 5: Automontagewagen. 5 Het uitschakelen van een overweg geschiedt middels een sleutelschakelaar in de overweginstallatie. Alleen de leider werkplekbeveiliging mag een overweg sleutelen. 20 van 64

21 Vlak voor dat de automontagewagen in het spoor wordt gezet, belt ploeglid 1 met zijn mobiele telefoon met de uitvoerder. Aangezien de uitvoerder op dat moment bezig is om de automontagewagen in het spoor te zetten, zegt hij ploeglid 1 toe direct terug te bellen. Nadat de automontagewagen in het spoor LC is gezet, rijdt deze met daarin de werktreinbegeleider, de uitvoerder, de ploegleider bovenleiding en de derde monteur bovenleiding over spoor LC richting Zevenbergen om op overweg 10.6 Eerste Molenweg de ladderwagen aan de automontagewagen vast te gaan maken. Als de uitvoerder kort daarop ploeglid 1 met zijn mobiele telefoon terugbelt, geeft het ploeglid aan dat zij in het schouwpad het nieuwe reguleerblad vergeleken hebben met het oude en dat het nieuwe reguleerblad niet op de ladderwagen past. De uitvoerder heeft voor dit werk speciaal een reguleerblad geconstrueerd met aparte markeringen die specifiek voor het inmeetwerk nodig zijn. Ploeglid 1 geeft aan dat de afstand van de beugels niet overeen komt met het oude reguleerblad. De uitvoerder geeft aan dat het spoor buiten dienst is en dat beide ploegleden daar moeten blijven staan totdat de automontagewagen bij hun aankomt. De leider werkplekbeveiliging rijdt, nadat de automontagewagen in het spoor is geplaatst, met zijn auto naar overweg 14.3 Moerdijksestraat. Van deze overweg schakelt hij de aankondigingsectie in spoor LC uit, om zo de onnodige aankondiging te voorkomen door de in spoor LC geplaatste kortsluitlans. Alhoewel de WBI dit niet voorschrijft, vindt de leider werkplekbeveiliging deze actie toch noodzakelijk. Hij voorziet namelijk dat genoemde overwegen gedurende de nacht anders langdurig dicht blijven liggen. Omdat de automontagewagen tot nabij Zevenbergen werkzaamheden zal uitvoeren, wil de leider werkplekbeveiliging ook de aankondigingsecties in spoor LC uitschakelen van de overige drie overwegen tussen Oudenbosch en Zevenbergen. Deze liggen ter hoogte van km 13.4 Koedijk, km 13.1 Gors en km 10.6 Eerste Molenweg. Voor het sleutelen van deze overwegen moet de leider werkplekbeveiliging met zijn auto naar de betreffende overweginstallaties rijden. 21 van 64

22 Foto 6: Schakelkast overweg met sleutel. Na de aanrijding Nadat de leider werkplekbeveiliging de op een na laatste overweg 13.1 Gors heeft gesleuteld en hij onderweg is naar de laatste overweg 10.6 Eerste Molenweg, belt de treindienstleider hem met de mededeling dat twee ploegleden met een ladder zijn aangereden door een trein. Letterlijke tekst transcriptie Voice Logging Systeem (VLS): Begin om 00:38 uur Telefoongesprek treindienstleider Zwaluwe met de leider werkplekbeveiliging De treindienstleider belt de leider werkplekbeveiliging en meldt dat de machinist van trein 2191 een alarmoproep heeft gegeven met de melding dat hij waarschijnlijk twee mensen van een ladderwagen heeft afgereden en die onder zijn trein heeft gekregen. LWB (Reageert ontzet) Ik ben vlak in de buurt, die hebben ze in het verkeerde spoor gezet. Trdl Meldt dat ze de SMC gebeld heeft en dat de spanning van de bovenleiding groepen af is. LWB Zegt iets van ik heb nog gezegd, niet te wijd staan blijf daar staan. Trdl Machinist zei dat hij ze geraakt heeft. LWB [Gaat ter plaatse]. 22 van 64

23 Afb.2 Sporensituatie sporen Zevenbergen - Oudenbosch met daarop ondermeer ingetekend de plaats van het ongeval op spoor ZB en de automontagewagen op spoor LC - Strukton. 23 van 64

24 3.5 Afhandeling ongeval Nadat de treindienstleider Zwaluwe van de machinist van trein 2191 de melding van de aanrijding heeft ontvangen, alarmeert deze samen met collega treindienstleider Roosendaal de diverse instanties. Tevens neemt de treindienstleider Zwaluwe gelijk de nodige veiligheidsmaatregelen om verder treinverkeer op het baanvak waar het ongeval heeft plaatsgevonden te verhinderen. Eén van de veiligheidsmaatregelen is het volledig spanningloos maken van het baanvak Zevenbergen Oudenbosch. Verder brengt de treindienstleider Zwaluwe telefonisch de leider werkplekbeveiliging op de hoogte van de melding dat vermoedelijk twee van zijn mensen door een trein zijn aangereden. De leider werkplek beveiliging is op dat moment al dicht bij de overweg 10.6 Eerste Molenweg. Als de leider werkplekbeveiliging een laatste bocht in de weg door komt, ziet hij trein 2191 stilstaan op het in dienst zijnde spoor Zevenbergen Oudenbosch (spoor ZB). De trein is met de achterzijde ongeveer 150 à 200 meter voorbij de overweg tot stilstand gekomen. Het is op dat moment ongeveer 00:45 uur. Als de leider werkplekbeveiliging uit zijn auto stapt ziet hij dat de overweg op dat moment niet geactiveerd is. Kort daarna treedt de overweginstallatie echter in werking. De leider werkplekbeveiliging beseft dat dit komt door de automontagewagen, die inmiddels ook de overweg is genaderd. De leider werkplek beveiliging zwaait met zijn zaklantaarn de over het buitendienst gestelde spoor Oudenbosch Zevenbergen (spoor LC) naderende automontagewagen af. Bedoeling van de lichtseinen is dat de automontagewagen onmiddellijk stopt. Omdat de automontagewagen in de aankondigingsectie van de overweg 10.6 stil staat, schakelt de leider werkplekbeveiliging direct de aankondigingsectie van deze overweg uit. Intussen is het treinpersoneel van trein 2191 bestaande uit de chef van de trein, een hoofdconducteur en een passagierende hoofdconducteur van NS Internationaal, naar voren gekomen en melden zich bij de machinist in de bediende cabine. Gezamenlijk lopen de machinist en de twee hoofdconducteurs rechts van de trein terug richting de overweg Eerste Molenweg naar de plaats van de aanrijding. De machinist heeft een lamp meegenomen. Vlak bij de overweg treffen de hoofdconducteurs de twee aangereden ploegleden aan. Uit de toestand van beide lichamen maken ze op dat beide ploegleden overleden zijn. Op dat moment ziet de machinist drie frontseinen naderen uit de richting Roosendaal. Hij neemt aan dat er een trein nadert en realiseert zich dat hij het nevenspoor niet heeft afgedekt met een kortsluitkabel. De machinist zwaait de naderende trein af met zijn lamp. De naderende trein is de automontagewagen. De machinist ziet dat het voertuig niet verder komt in de richting van het ongeval en concludeert hieruit dat het tot stilstand gekomen is. Op dat moment neemt de machinist waar dat er een auto stopt nabij de overweg 10.6 Eerste Molenweg. Dit is de leider werkplekbeveiliging die om 00:45 uur bij de overweg aankomt. 24 van 64

25 In een flauwe bocht die naar links draait ziet de werktreinbegeleider vanuit de automontagewagen plotseling een afwijkend seinbeeld. Hij ziet dat het hier een trein betreft met een ontstoken gevaarsein. De werktreinbegeleider laat onmiddellijk de automontagewagen stoppen. Als de veiligheidsman hoort dat de automontagewagen moet stoppen neemt ook hij het gevaarsein van trein 2191 waar. Op dat moment ziet de werktreinbegeleider ook dat iemand (de leider werkplekbeveiliging of de machinist) de automontagewagen met zijn lamp afzwaait. Kort na het telefoongesprek met de beide ploegleden, hoort de uitvoerder van de werktreinbegeleider dat de automontagewagen moet stoppen. De automontagewagen stopt op een afstand van ongeveer 120 meter van trein Ook de uitvoerder ziet de reizigerstrein op spoor ZB (Zevenbergen - Oudenbosch) met een ontstoken gevaarsein staan. De uitvoerder en de werktreinbegeleider lopen naar de machinist van trein De veiligheidsman, de monteur bovenleiding en de werktreinmachinist blijven in de automontagewagen achter. De uitvoerder maakt zich bij de machinist bekend als de baas van de werkploeg. De machinist vertelt de uitvoerder wat er gebeurd is. De machinist vraagt of er nog meer mensen aan het werk zijn. De machinist krijgt van de uitvoerder te horen, dat alleen deze twee ploegleden bij de overweg 10.6 aanwezig waren en dat ze hadden moeten wachten tot de automontagewagen hen zou komen ophalen. Daarna zouden ze pas beginnen met de werkzaamheden. Samen met één van de hoofdconducteurs dekt de uitvoerder met afdekfolie uit trein 2191 de stoffelijke resten van de twee aangereden ploegleden af. De leider werkplek beveiliging neemt met zijn mobiele telefoon contact op met de treindienstleider en meldt dat de twee ploegleden beiden dood zijn. De leider werkplek beveiliging informeert daarna zijn baas over het voorval. Letterlijke tekst transcriptie Voice Logging Systeem (VLS): Begin om 00:45 uur. Telefoongesprek leider werkplekbeveiliging met treindienstleider Zwaluwe LWB Leider werkplekbeveiliging meldt zich bij de treindienstleider met de mededeling dat beiden mannen dood zijn, helaas. Trdl Is het waar? LWB Ja, allebei. Ze hebben gewoon niet gewacht en wilden snel aan de gang. Ze zouden op mij wachten. Ze zijn aan de gang gegaan en hebben in het verkeerde spoor de ladderwagen gezet. Ze hebben geen geduld gehad. Om ongeveer 01:00 uur zijn de diverse hulpdiensten ter plaatse. 25 van 64

26 3.6 Onderzoek ongeval Kort na het ongeval is, na verkregen goedkeuring van de betrokken Officier van Justitie, door IVW DR, KLPD/Dienst Spoorwegpolitie en Arbeidsinspectie besloten gedeelten van het feitenonderzoek naar dit voorval gemeenschappelijk uit te voeren. Op de plaats van het ongeval wordt na het voltooien van de reddings & bestrijdingfase onderzoek ter plaatse uitgevoerd door ondermeer vertegenwoordigers van de Inspectie Verkeer en Waterstaat, divisie Rail (IVW DR), Arbeidsinspectie en Justitie (strafrechtelijk onderzoek). De burgemeester van de gemeente Oudenbosch/Hoeven bezoekt rond 08:00 uur de ongevallocatie. Ter ondersteuning van de onderzoeksteams wordt op technisch gebied hulp ingeroepen van het KLPD / Landelijk Verkeer Bijstand Team (LVBT) en spooraannemer BAM. De situatie waarin de plaats van het ongeval wordt ingemeten en technisch onderzoek plaatsvindt duurt tot circa uur. 3.7 Herstel verkeersfunctie Na het ongeval blijft het treinverkeer tussen Lage Zwaluwe en Roosendaal nog tot na de ochtendspits gestremd voor onderzoek naar de toedracht van het ongeval. 26 van 64

27 4 Ingestelde onderzoeken Dit hoofdstuk bevat alle onderzoeksbevindingen en waar nodig de analyses naar dieper liggende oorzaken. De ingestelde onderzoeken zijn gerangschikt per betrokken organisatie. Algemeen (direct gerelateerd aan het ongeval) Onderzoek 1: Interpretatie TNV logfiles. NS Reizigers Onderzoek 2: Vaststellen remgedrag en snelheid van trein 2191 voorafgaand aan de aanrijding; Onderzoek 3: Vaststellen bevoegdheden en handelingen machinist trein ProRail Railverkeersleiding Onderzoek 4: Vaststellen bevoegdheden en bedieningshandelingen treindienstleider Zwaluwe ; ProRail Railinfrabeheer Onderzoek 5: Vaststellen werking AHOB 10.6 Eerste Molenweg ; Onderzoek 6: Vaststellen organisatiestructuur uitgevoerde werkzaamheden (zijde ProRail); Strukton Railinfra Randstad Zuid Onderzoek 7: Vaststellen organisatiestructuur uitgevoerde werkzaamheden (zijde Strukton); Onderzoek 8: Vaststellen bevoegdheden en handelingen leider werkplekbeveiliging; Strukton Railinfra Merelbeke (België) Onderzoek 9: Vaststellen bevoegdheden en handelingen uitvoerder; Onderzoek 10: Vaststellen bevoegdheden en waarnemingen monteur bovenleiding; Onderzoek 11: Vaststellen bevoegdheden en de kennis en ervaring van de twee verongelukte ploegleden. Spoorflex: Onderzoek 12: Vaststellen bevoegdheden en waarnemingen veiligheidsman; Common Rail: Onderzoek 13: Vaststellen bevoegdheden ploegleider bovenleiding. 27 van 64

28 4.1 Algemeen Onderzoek 1: Doel van het onderzoek: Ingesteld door: Resultaat ingesteld onderzoek: Interpretatie TNV logfiles IVW DR / AEA Technology / KLPD Dienst Spoorwegpolitie Op de dag van het ongeval zijn voor wat betreft de bedien- / beveiligingsapparatuur de navolgende parameters veiliggesteld: TNV logfiles; Door middel van een interface kunnen de TNV logfiles gevisualiseerd worden tot een herkenbare beeldweergave van de situatie op een bepaald tijdstip. Dit programma heet TNV_Replay De klok van TNV loopt niet synchroon met de klok van andere parameters. In deze rapportage is echter de tijd van het TNV-systeem aangehouden. Onderstaand worden de meest relevante momenten uit de TNV logfiles weergegeven 6 : Tijd Omschrijving Afbeelding 00:27:15 Kortsluitlans wordt geplaatst in sectie RSD 41BT TNV01 Tevens meldt sein 542 zich in de stoptonende stand TNV02 00:32:16 Sectie 521B CT meldt zich vrij, betekent trein 2191 sein 130 gepasseerd TNV03 00:32:32 Sectie 531A-CT meldt zich vrij TNV04 00:32:32 Trein bezet sectie 531 DT, sectie waarin overweg 10.6 in ligt TNV04 TNV01 00:27:15 uur de kortsluitlans wordt geplaatst in sectie RSD 41BT - AEAT 6 Tijdens de interpretatie van de TNV logfiles is gebleken dat na plaatsing gedurende korte tijd de signalering van één van de kortsluitlansen is weggevallen. Dit heeft gevolgen voor de genomen veiligheidsmaatregelen, maar heeft geen enkele relatie met het ongeval. 28 van 64

29 TNV02 00:27:15 uur sein 542 meldt zich in de stand stop (door de aanwezigheid van de kortsluitlans in sectie RSD 41BT - AEAT TNV03 00:32:16 uur sectie RSD 521B/CT meldt zich vrij - AEAT TNV04 00:32:32 uur sectie RSD 531A-CT meldt zich vrij - AEAT Hieruit kan worden afgeleid dat om 00:32 uur de aanrijding plaatsvindt Conclusies met betrekking tot de interpretatie van de TNV logfiles: Trein 2191 signaleert zich om 00:32:32 uur in de sectie op spoor ZB waar het ongeval heeft plaatsgevonden; De automontagewagen signaleert zich op het moment van het ongeval (om 00:32:32 uur) op spoor LC en rijdt in de richting van het ongeval; Het plaatsen van de ladderwagen in spoor ZB is niet waar te nemen vanwege de niet-detecterende werking van de ladderwagen; 29 van 64

30 [Geen directe relatie met ongeval] Kortstondig valt de signalering van één van de kortsluitlansen weg. Dit heeft gevolgen in relatie met de voor de werkplek beveiliging genomen veiligheidsmaatregelen. 4.2 NS Reizigers Onderzoek 2: Doel van het onderzoek: Vaststellen remgedrag en snelheid van trein 2191 voorafgaand aan de aanrijding. Ingesteld door: IVW DR / NedTrain Services Resultaat ingesteld onderzoek: Trein 2191 bestaat uit 2 composities VIRM (vooroplopend 4-rijtuigen / achterlopend 6- rijtuigen).voor vertrek van trein 2191 uit Dordrecht heeft na het achterop bijplaatsen van de 6-wagen VIRM een kleine remproef plaatsgevonden. Dit is vastgelegd op een zgn. rembriefje. Door de machinist zijn tijdens de rit verder geen bijzonderheden voor wat betreft het remgedrag van de trein waargenomen. Uit analyse van de Automatisch Ritregistratie blijkt dat trein 2191 op het moment van de aanrijding met de ladderwagen een snelheid van 133 km/h 7 heeft. De ingezette snelremming zal kort voor of tijdens de botsing zijn ingezet. Conclusies met betrekking tot snelheid en remming trein 2191: Trein 2191 heeft een snelheid van 133 km/uur op het moment van de aanrijding; Kort voor of tijdens de botsing is door de machinist een snelremming ingezet. Onderzoek 3: Doel van het onderzoek: Vaststellen bevoegdheden en handelingen machinist trein 2191 Ingesteld door: IVW DR / KLPD Dienst Spoorwegpolitie / Arbeidsinspectie Resultaat ingesteld onderzoek: Een volgend contact tussen enerzijds de machinist en anderzijds IVW DR en KLPD / Dienst Spoorwegpolitie heeft plaatsgevonden op dinsdag 24 juni 2004 in bijzijn van het management van NS Reizigers. 7 ARR apparatuur is niet geijkt. 30 van 64

31 De machinist is in 2002 bij NS Reizigers in dienst gekomen en heeft standplaats Roosendaal. Op de dag van het ongeval doet de machinist dienst als machinist met volledige bevoegdheid, heeft wegbekendheid tussen Amsterdam en Roosendaal en is MO/PO geschikt. Aanvullend op de omschrijving van de toedracht is de volgende informatie rond het handelen van de machinist relevant. De machinist verklaart zich de navolgende gebeurtenissen te kunnen herinneren: Het in volledig rijvaardige staat zijn van de trein en het controleren van de brandende frontseinen bij vertrek uit Amsterdam; Na vertrek uit Dordrecht niet het juiste treinnummer 2191 in de Telerail ingevoerd te hebben. Hierdoor is de apparatuur ingesteld gebleven onder treinnummer 2489; Het ter hoogte van Zevenbergen rijden met een snelheid van ongeveer 130 km/h; Het, nadat hij met de trein uit de bocht op het rechte stuk voor de overweg 10.6 Eerste Molenweg is gekomen, plotseling waarnemen van een ladderwagen met twee personen in het door hem te berijden spoor. De twee personen staan met de rug naar de trein toe, ieder aan een zijde op die ladderwagen, terwijl zij op de ladderwagen meerijden. De twee personen op de ladderwagen kijken niet om en geven de indruk zich veilig te wanen ; Het gezien de korte tijd (seconden) tussen het moment van waarnemen van de ladderwagen en het moment van de aanrijding, mede door de schrik, geen mogelijkheid meer te hebben om een signaal te geven met de typhoon 8. Wel zet de machinist kort voor of tijdens de botsing een snelremming in. Trein 2191 komt op ongeveer 500 meter vanaf de plaats van de aanrijding tot stilstand; Het plaatsen van een alarmoproep Telerail en vervolgens een selectieve oproep Telerail en de daaropvolgende melding van de aanrijding aan de treindienstleider. De melding aan de treindienstleider verloopt in eerste instantie moeizaam omdat een verkeerd treinnummer in de Telerail van trein 2191 staat ingesteld; Het naar voren komen in de bediende cabine van de chef van de trein en twee hoofdconducteurs; Het door hem of het treinpersoneel niet afdekken van het nevenspoor met een kortsluitkabel 9 ; Het na het aantreffen van de twee overleden ploegleden aan zien komen rijden van de automontagewagen uit de richting Roosendaal en het door hem afzwaaien van deze automontagewagen met een lamp; Het gesprek met de uitvoerder waarin deze aangeeft dat de twee ploegleden bij overweg 10.6 Eerste Molenweg hadden moeten wachten tot de automontagewagen hen zou komen ophalen; daarna zouden ze pas beginnen met de werkzaamheden. 8 Uit onderzoek na het ongeval is vastgesteld dat de typhoon wel bedrijfsvaardig was. 9 In de handboeken machinist en hoofdconducteur van NS Reizigers staat omschreven dat indien de machinist de kortsluitkabel niet plaatst deze handeling verricht moet worden door het treinpersoneel. 31 van 64

32 De machinist verklaart zich de navolgende gebeurtenis niet te kunnen herinneren: Het waarnemen van de werking van overweginstallatie 10,6 Eerste Molenweg ten gevolge van het passeren van trein 2191 van deze overweg. Conclusies met betrekking tot de bedieningshandelingen machinist trein 2191: De machinist heeft binnen de hem ter beschikking staande mogelijkheden geen gelegenheid gehad de aanrijding te voorkomen; Op het moment van het ongeval staat een onjuist treinnummer ingesteld in de Telerail; Na de aanrijding hebben de machinist of het treinpersoneel het nevenspoor niet afgedekt met de kortsluitkabel. Wel heeft de machinist direct een alarmoproep Telerail geplaatst en de gevaarseinen ontstoken aan de voorzijde van de trein. 4.3 ProRail Railverkeersleiding Onderzoek 4: Doel van het onderzoek: Vaststellen bevoegdheden en bedieningshandelingen treindienstleider Zwaluwe. Ingesteld door: IVW DR / KLPD Dienst Spoorwegpolitie / Arbeidsinspectie Resultaat ingesteld onderzoek: Contact tussen de treindienstleider en IVW DR, KLPD / Dienst Spoorwegpolitie en Arbeidsinspectie heeft plaatsgevonden op dinsdag 29 juni Op het moment van het ongeval is de betrokken treindienstleider MO/PO geschikt en bevoegd om dienst te doen als treindienstleider Zwaluwe. Aanvullend op de omschrijving van de toedracht is de volgende informatie rond het handelen van de treindienstleider relevant. De treindienstleider verklaart zich de navolgende gebeurtenissen te kunnen herinneren: In de nacht van maandag 21 juni 2004 op dinsdag 22 juni 2004 doet de treindienstleider dienst op de treindienstleidingspost te Roosendaal. Als treindienstleider Zwaluwe is de treindienstleider verantwoordelijk voor het treinverkeer op het baanvak Roosendaal - Lage Zwaluwe. De treindienstleider doet die nacht dienst samen met nog twee collega s: een treindienstleider Roosendaal en een treindienstleider Breda Zeeland. Tot op het moment van het ongeval is er sprake is van een rustige treindienst; 32 van 64

33 Bij aanvang dienst te weten dat er die nacht werkzaamheden zijn op het baanvak Oudenbosch - Roosendaal en de voor deze werkzaamheden bestemde WBI in haar bezit te hebben; Om 00:09 uur vindt voor het eerst telefonisch contact plaats met de leider werkplekbeveiliging. Tijdens dit eerste gesprek is het werkcontract (weco) voorbereid. Om 00:17 uur vindt een tweede telefoongesprek met de leider werkplekbeveiliging plaats en vangt periode A van de WBI aan. De treindienstleider tekent het werkcontract af. Verder weet de treindienstleider dat periode B en C van de WBI niet benut zullen worden; Om 00:32 uur een alarmoproep Telerail te hebben ontvangen afkomstig van trein Treinnummer 2489 is de treindienstleider niet bekend. Na doorvragen blijkt de treindienstleider contact te hebben met de machinist van trein De machinist meldt de treindienstleider zojuist twee mensen met een ladderwagen te hebben aangereden, net na de brug van Zevenbergen; Direct na de melding de benodigde veiligheidsmaatregelen te hebben genomen om verder treinverkeer op het betrokken baanvak te verhinderen. Tot deze maatregelen behoort het via het ProRail Schakel en Meld Centrum (SMC) spanningloos maken van het gehele baanvak. Hierna is de treindienstleider samen met collega treindienstleider Roosendaal de diverse instanties gaan alarmeren; Om 00:38 uur telefonisch de leider werkplekbeveiliging op de hoogte te hebben gesteld dat er vermoedelijk twee van zijn mensen door een trein zijn aangereden. Conclusies met betrekking tot het handelen van de treindienstleider: De treindienstleider heeft voor wat betreft de opmaak van het werkcontract en de aanvang van de werkzaamheden gehandeld conform de van kracht zijnde voorschriften; De treindienstleider heeft het plaatsvinden van het ongeval niet kunnen voorzien of voorkomen; De treindienstleider heeft na het ongeval op de juiste wijze veiligheidsmaatregelen genomen en gealarmeerd. 33 van 64

34 4.4 ProRail Railinfrabeheer Onderzoek 5: Doel van het onderzoek: Ingesteld door: Resultaat ingesteld onderzoek: Vaststellen werking AHOB 10.6 Eerste Molenweg IVW DR / KLPD Dienst Spoorwegpolitie / (ProRail Railinfrabeheer) De overweg Eerste Molenweg is uitgevoerd met een AHOB-installatie. Dit wil zeggen dat er sprake is van automatisch sluitende halve overwegbomen. Zodra een trein de aanrijdsectie van de overweg binnenrijdt treedt de installatie in werking. Bij ProRail staat de overweg bekend als AHOB Doel van het onderzoek is om vast te stellen of de overweginstallatie op het moment van het ongeval gefunctioneerd heeft. Dit omdat uit de verklaring van de machinist blijkt dat hij zich niet kan herinneren of de overweg op het moment van de botsing geactiveerd is geweest. Verder heeft de leider werkplekbeveiliging verklaard dat hij direct na aankomst bij de overweg om 00:45 uur (na het ongeval) de overweg gesleuteld heeft. De werking van de overweg is in de ochtend na het ongeval, nog tijdens de buitendienststelling, in opdracht van IVW DR en KLPD / Dienst Spoorwegpolitie gecontroleerd door een ter zake kundige medewerker van spooraannemer BAM 10. Door ProRail Railinfrabeheer is een eigen onderzoek uitgevoerd in samenwerking met de betrokken procesaannemer Strukton. De door ProRail geleverde onderzoeksgegevens zijn na verificatie door IVW DR in dit onderzoek opgenomen. Verslaglegging onderzoek werking AHOB 10.6 Eerste Molenweg : Op 22 juni 2004 om circa 07:00 uur is relaiskast RKB532B (km 10.6) beoordeeld. Vastgesteld is dat: De kast aan beide zijden gesloten is middels een hangslot en een daaronder liggend slot in de deur; Alleen de relais 531 E TR, 534 B TR en 533 A TR afgevallen zijn; Een bij het onderzoeksteam bekende en bevoegde medewerker van spooraannemer BAM geen bijzonderheden in en aan de relaiskast opmerkt; De medewerker van spooraannemer BAM op basis hiervan vaststelt dat spoorbezetting aanwezig is in de secties 531 E, 534 B en 533 A; Een zogenaamde overwegsleutel in het slot gestoken is en dat deze sleutel is omgedraaid. De medewerker van spooraannemer BAM geeft hierop aan dat de 10 De betrokken overweg ligt buiten het contractgebied van spooraannemer BAM. 34 van 64

35 overweg gesleuteld is. Op basis van de in de relaiskast aanwezige tekeningen stelt de medewerker vast dat sectie 624 (de aankondigingsectie van spoor LC komend uit de richting Roosendaal) gesleuteld is. Dit wil zeggen dat deze aankondigingsectie is uitgeschakeld. Op 22 juni 2004 om circa 07:45 uur is relaiskast RKA532B (km 11.1) beoordeeld. Vastgesteld is dat: De kast aan beide zijden gesloten is middels een hangslot en een daaronder liggend slot in de deur; Alle aanwezige relais op staan, d.w.z. niet afgevallen zijn; Een bij het onderzoeksteam bekende en bevoegde medewerker van spooraannemer BAM geen bijzonderheden in en aan de relaiskast opmerkt; De medewerker van spooraannemer BAM op basis hiervan vaststelt dat geen spoorbezetting aanwezig is; Op 22 juni 2004 om circa 08:30 uur wordt de overwegsleutel geplaatst in de relaiskast bij de AHOB 10.6 door het onderzoeksteam teruggedraaid en uitgenomen. Vastgesteld is dat: De AHOB 10.6 Eerste Molenweg onmiddellijk in werking treedt (lampen en bellen treden in werking en de overwegbomen gaan dalen). Het in werking treden van de overweginstallatie wordt verklaard door spoorbezetting in de aankondigingsectie van de overweg op spoor LC. Op 22 juni 2004 om circa 08:32 uur wordt door het onderzoeksteam de zojuist uitgenomen overwegsleutel herplaatst en gedraaid in de relaiskast bij de AHOB 10.6 (de overweg wordt gesleuteld ). Vastgesteld is dat: De werking van de AHOB10.6 Eerste Molenweg opgeheven wordt (lampen en bellen niet meer in werking, bomen gaan omhoog). Op 22 juni 2004 om circa 08:40 uur wordt in sectie 531D (spoor ZB) een kortsluitlans geplaatst in opdracht van het onderzoeksteam. Vastgesteld is dat: De AHOB 10.6 Eerste Molenweg in werking treedt (lampen en bellen treden in werking, bomen gaan dalen); De medewerker van spooraannemer BAM dit verwacht en verklaart dat: a. Door het plaatsen van de kortsluitlans een spoorbezetting in sectie 531D (aankondigingsectie AHOB 10.6) gesimuleerd wordt, wat leidt tot het activeren van de overweg; b. De AHOB 10.6 niet gesleuteld is voor sectie 531D, omdat anders het plaatsen van de kortsluitlans niet tot het activeren van de overweg zou hebben geleid. 35 van 64

36 Op 22 juni 2004 om circa 08:42 uur wordt de in sectie 531D geplaatste kortsluitlans verwijderd in opdracht van het onderzoeksteam. Vastgesteld is dat: De werking van de AHOB 10.6 Eerste Molenweg opgeheven wordt (lampen en bellen niet meer in werking, bomen gaan omhoog) De medewerker van spooraannemer BAM dit verwacht en verklaart dat door het weer verwijderen van de kortsluitlans de gesimuleerde spoorbezetting niet meer aanwezig is en derhalve geen spoorbezetting van de sectie meer aanwezig is. Conclusies onderzoek werking AHOB 10.6 Eerste Molenweg : Uit het onderzoek ter plaatse zijn geen aanwijzingen naar voren gekomen waaruit blijkt dat de AHOB 10.6 Eerste Molenweg op het tijdstip van het ongeval niet juist gefunctioneerd heeft; De aankondigingsectie van het buiten dienst gestelde spoor LC is, overeenkomstig de verklaring van de leider werkplekbeveiliging, na het ongeval in gesleutelde toestand aangetroffen. Onderzoek 6: vdoel van het onderzoek: Ingesteld door: Resultaat ingesteld onderzoek: Vaststellen organisatiestructuur uitgevoerde werkzaamheden (zijde ProRail) IVW DR Aan Strukton Railinfra Randstad Zuid is door ProRail Railinfrabeheer de opdracht gegund voor een infraproject waarin delen van de bovenleidingconstructie tussen Zevenbergen en Oudenbosch worden uitgewisseld. Voor het gehele project heeft ProRail Railinfrabeheer de directievoering neergelegd bij het bedrijf Dutch Rail Control (DRC) (zie ook onderzoek 7). Gebleken is dat er meerdere bedrijven bij de voorbereiding en de daadwerkelijke uitvoering van de werkzaamheden betrokken zijn. In onderzoek 7 wordt in dit kader nader ingegaan op de rol van Strukton hierin. Twee van de bij de werkzaamheden ingeschakelde bedrijven worden niet door ProRail erkend. Dit zijn: Spoorflex; Commenrail. 36 van 64

37 Afb.4 : Organisatiestructuur werkzaamheden (zijde ProRail) Omdat het IVW DR onderzoek zich primair heeft gericht op de gebeurtenissen gedurende de nacht van het ongeval is geen diepgaand onderzoek verricht naar de organisatiestructuur. Het verdient echter wel aanbeveling om als vervolg op dit onderzoek nader onderzoek te (laten) verrichten naar vooral de wijze waarop het toezicht op de voorbereiding en uitvoering van werkzaamheden door ProRail georganiseerd is. 4.5 Strukton Railinfra Randstad Zuid Onderzoek 7: vdoel van het onderzoek: Ingesteld door: Resultaat ingesteld onderzoek: Vaststellen organisatiestructuur uitgevoerde werkzaamheden (zijde Strukton) IVW DR De voorbereiding en uitvoering van de werkzaamheden worden door Strukton Railinfra neergelegd bij Strukton Railinfra Randstad Zuid (SRR Zuid) te Zwijndrecht. Voor de uitvoering van de werkzaamheden, die over een langere periode plaatsvinden, huurt SRR Zuid personeel in van andere bedrijven. In de nacht van het ongeval zijn dit: Strukton Railinfra Merelbeke (België); Spoorflex; Commenrail. In dit onderzoek wordt allereerst de organisatie van Strukton Railinfra nader verduidelijkt (Afb.5). Vervolgens wordt de door Strukton opgezette veiligheidsorganisatie rond deze werkzaamheden weergegeven (Afb.6). 37 van 64

38 Afb.5: Organisatiestructuur Strukton Railinfra Strukton. Afb.6: Veiligheidsorganisatie werkzaamheden Strukton. 38 van 64

39 In de nacht van het ongeval bestaat de werkploeg van negen personen uit vertegenwoordigers van vier verschillende bedrijven. Omdat het IVW DR onderzoek zich primair heeft gericht op de gebeurtenissen gedurende de nacht van het ongeval is geen diepgaand onderzoek verricht naar de organisatiestructuur. Het verdient echter wel aanbeveling om als vervolg op dit onderzoek nader onderzoek te (laten) verrichten naar met name de wijze waarop het toezicht op de voorbereiding en uitvoering van werkzaamheden door Strukton, maar ook andere spooraannemers, georganiseerd is en op welke wijze een spooraannemer toeziet op de inhuur van bevoegd personeel bij derden. Onderzoek 8: Doel van het onderzoek: Vaststellen bevoegdheden en bedieningshandelingen leider werkplekbeveiliging Ingesteld door: IVW DR / KLPD Dienst Spoorwegpolitie / Arbeidsinspectie Resultaat ingesteld onderzoek: Contact tussen de leider werkplek beveiliging en IVW DR, KLPD/Dienst Spoorwegpolitie en de Arbeidsinspectie heeft plaatsgevonden op woensdag 23 juni Verder heeft inzage in het personeelsdossier van de betrokken leider werkplek beveiliging plaatsgevonden. Het P-dossier van de leider werkplekbeveiliging is getoetst op de volgende relevante punten: MO/PO geschikt Het met goed gevolg hebben van de opleiding leider werkplekbeveiliging. Aanvullend op de omschrijving van de toedracht is de volgende informatie rond het handelen van de leider werkplekbeveiliging relevant. De leider werkplekbeveiliging verklaart zich de navolgende gebeurtenissen te kunnen herinneren: Het tijdig door de voorbereider werkplekbeveiliging uitvoering (VWB-U) geïnstrueerd zijn over de inhoud van de veiligheidsaspecten betreffende dit project; Niet bekend te zijn met of iets gemerkt te hebben van het gebruik van alcoholische dranken kort voor het werk door één van de ploegleden; Dat de werkploeg is in de nacht van het ongeval voor ongeveer de 10 e keer bijeen in vrijwel ongewijzigde samenstelling; Dat hij als leider werkplekbeveiliging in de week van het ongeval twee keer eerder als leider werkplekbeveiliging heeft dienstgedaan, namelijk in de nacht van 16 juni 2004 op 17 juni 2004 en in de nacht van 17 juni 2004 op 18 juni In beide nachten zijn ook de twee bij het ongeval betrokken ploegleden aanwezig; 39 van 64

40 Dat hoewel de werkzaamheden en gevaren iedereen in de nacht van het ongeval vooraf reeds bekend zijn, hij de gehele ploeg volledig in het Nederlands heeft geïnstrueerd m.b.t. de treinveiligheid. Expliciet geeft de leider werkplekbeveiliging hierbij aan dat, vanuit de keet in Zevenbergen gezien, enkel het verste spoor buiten dienst wordt genomen en spanningloos gemaakt wordt. De leider werkplekbeveiliging verklaart als veilige wijkplaats de buitendienst gestelde sporen en het dáárnaast gelegen schouwpad aan te hebben gewezen. De leider werkplekbeveiliging heeft aan het einde van de instructie geen vragen gekregen en heeft aangenomen dat de mensen de instructie hebben begrepen. Ervan overtuigd te zijn dat de twee later verongelukte ploegleden bij vertrek uit de bouwkeet goed hebben beseft welke sporen wel en welke sporen niet buiten dienst gaan die nacht. Dit wordt bevestigd door een gesprek dat hij opvangt waarin de uitvoerder met de twee ploegleden spreekt over welke van de emplacementsporen 202 en 203 te Oudenbosch ingemeten moeten worden. Hij hoort de uitvoerder hierbij de twee ploegleden opdragen per auto naar de overweg km 10.6 Eerste Molenweg te gaan en bij de ladderwagen te wachten totdat de uitvoerder daar met de automontagewagen zal arriveren. Dat enkele dagen tevoren de ladderwagen is achtergelaten ter hoogte van overweg km 10.6 Eerste Molenweg door de dezelfde twee ploegleden; Zelf de twee ploegleden expliciet opgedragen te hebben bij de ladderwagen te wachten, omdat de ladderwagen met een veiligheidsman over het schouwpad en vervolgens over de overweg getild moet worden om daarna in het buitendienst gestelde spoor gezet te worden; Om ongeveer uur bij de overweg km 10.6 Eerste Molenweg aan te komen met zijn auto. Hij ziet daar dat de overweg op dat moment niet geactiveerd is. Kort daarna treedt de overweginstallatie wel in werking. In het verlengde van de overweg ziet hij trein 2191 stilstaan. Aanvullend kan worden vastgesteld dat de leider werkplekbeveiliging voor wat betreft het sleutelen van overwegen afwijkt van de werkplek beveiligingsinstructie (WBI). De leider werkplekbeveiliging doet dit om het langdurig gesloten zijn van overwegen te voorkomen. Strikt genomen is een dergelijke afwijking van de WBI niet toegestaan. De afwijking heeft echter geen enkel verband met het ongeval. Conclusies met betrekking tot het handelen van de leider werkplekbeveiliging: De leider werkplekbeveiliging op het moment van het ongeval volledig bevoegd en opgeleid is om zijn veiligheidstaak uit te voeren; De leider werkplekbeveiliging op de avond voorafgaand aan het ongeval de veiligheidsinstructie heeft gegeven (in het Nederlands); De leider werkplekbeveiliging wijkt voor wat betreft het sleutelen van overwegen af van de werkplek beveiligingsinstructie (WBI). 40 van 64

41 4.6 Strukton Railinfra Merelbeke (België) Rapportagedatum Versie Personeel van Strukton Railinfra Merelbeke (België) is door Strukton Railinfra Randstad Zuid ingehuurd om specialistische mankracht te leveren voor de uitvoering van dit project. Strukton Railinfra Merelbeke is een niet door ProRail Railinfrabeheer erkend bedrijf. In de nacht van het ongeval gaat het hier om: De uitvoerder; Drie monteurs bovenleiding. Onderzoek 9: Doel van het onderzoek: Vaststellen bevoegdheden en handelingen uitvoerder Ingesteld door: IVW DR / KLPD Dienst Spoorwegpolitie / Arbeidsinspectie Resultaat ingesteld onderzoek: Een volgend contact tussen de uitvoerder en IVW DR, KLPD / Dienst Spoorwegpolitie en Arbeidsinspectie heeft plaatsgevonden op woensdag 23 juni Verder heeft inzage in het personeelsdossier van de betrokken uitvoerder plaatsgevonden. Het P-dossier van de uitvoerder is getoetst op de volgende relevante punten: Op grond van de in Nederland van kracht zijnde regelgeving is de uitvoerder bevoegd op Nederlands grondgebied niet veiligheid gerelateerde 11 werkzaamheden uit te voeren; De uitvoerder is veiligheidsgeschikt; De uitvoerder vervult in België de functie werfleider. De werfleider zorgt zelf voor de buitendienststellingen in samenwerking met de klant (NMBS) en heeft dan vergelijkbare bevoegdheden als de leider werkplekbeveiliging zoals die in Nederland gelden. In Nederland heeft de uitvoerder deze bevoegdheden niet; De uitvoerder is tweetalig (Nederlands en Frans). Aanvullend op de omschrijving van de toedracht is de volgende informatie rond het handelen van de uitvoerder relevant. De uitvoerder verklaart zich de navolgende gebeurtenissen te kunnen herinneren: Het plaatsvinden van een duidelijke veiligheidsinstructie door de leider werkplekbeveiliging voorafgaand aan de aanvang van de werkzaamheden; Het door hem tijdens de veiligheidsinstructie gedeeltelijk verduidelijken van de Nederlandse instructie in het Frans; Dat het vaker is gebeurd dat de twee ploegleden met de uitvoerder meedenken om hem werk uit handen te nemen. In dit kader acht de uitvoerder het denkbaar dat de 11 Met niet veiligheid gerelateerde werkzaamheden wordt bedoeld dat het betreffende ploeglid geen rol in de veiligheidsketen (leider werkplekbeveiliging / veiligheidsman / ploegleider bovenleiding speelt; 41 van 64

42 beide ploegleden, ondanks de duidelijke opdracht bij de ladderwagen te wachten, toch met de ladderwagen richting automontagewagen zijn komen lopen om het werk te bespoedigen; Het onbegrijpelijk te vinden dat de beide omgekomen ploegleden niet gereageerd hebben op het aankondigen van de overweg en daarom aanneemt dat de beide ploegleden gedacht hebben dat de ladderwagen de overweginstallatie in werking heeft gesteld 12. Er in België niet meer met ladderwagens gewerkt wordt. Soortgelijke werkzaamheden worden uitgevoerd met een hefbordeswagen die met een pantograaf en met elektronische meetapparatuur is uitgerust. De uitvoerder is zelf niet op de hoogte van het feit of ladderwagens in Nederland signaleren; Van mening te zijn dat er van routinematig werken geen sprake is geweest. Er is de laatste weken steeds gewerkt in andere sporen en secties; Hem niets bekend is en niets gemerkt heeft met betrekking tot het feit of er kort voor het werk alcoholische drank is genuttigd door één van de ploegleden; Uit gevoerde gesprekken met ProRail Railinfrabeheer is verder gebleken dat de uitvoerder werkzaamheden heeft verricht die in Nederland voorbehouden zijn aan de werkverantwoordelijke, of in opdracht van hem aan de ploegleider bovenleiding. Conclusies met betrekking tot het handelen van de uitvoerder: De uitvoerder heeft geen directe taak gehad in de veiligheidsketen rondom de uitvoering van de werkzaamheden; Niet gebleken is dat de uitvoerder de ploegleden heeft aangezet tot het voortijdig betreden van het spoor voordat de benodigde veiligheidsmaatregelen genomen zijn. Door de uitvoerder wordt bevestigd dat de voorheen in België gebruikte ladderwagens wel een detecterende werking op het spoor hadden. De uitvoerder weet niet dat dit bij in Nederland gebruikte ladderwagens niet het geval is; In Nederland is sprake van een andere werkcultuur en andere werkmethoden dan in België. 12 Vastgesteld is dat het in het verleden in België gebruikte type ladderwagen in afwijking van het Nederlandse model wel detecteerde (en dus ook een overweginstallatie in werking zet). 42 van 64

43 Onderzoek 10: Doel van het onderzoek: Rapportagedatum Versie Vaststellen bevoegdheden en waarnemingen monteur bovenleiding Ingesteld door: IVW DR / KLPD Dienst Spoorwegpolitie / Arbeidsinspectie Resultaat ingesteld onderzoek: Contact tussen de monteur bovenleiding en IVW DR, KLPD/Dienst Spoorwegpolitie en de Arbeidsinspectie heeft plaatsgevonden op dinsdag 29 juni De monteur is bijgestaan door zijn management (projectleider) die tevens als tolk is opgetreden. Verder heeft inzage in het personeelsdossier van de betrokken monteur bovenleiding plaatsgevonden. Het P-dossier van de monteur bovenleiding is getoetst op de volgende relevante punten: Op grond van de in Nederland van kracht zijnde regelgeving is de monteur bovenleiding bevoegd op Nederlands grondgebied niet veiligheid gerelateerde werkzaamheden 13 uit te voeren; De monteur bovenleiding is veiligheidsgeschikt; De monteur bovenleiding is Franstalig. Wel verstaat hij de Nederlandse taal in redelijke mate. Aanvullend op de omschrijving van de toedracht is de volgende informatie rond het handelen van de uitvoerder relevant. De monteur bovenleiding verklaart zich de navolgende gebeurtenissen te kunnen herinneren: Dat op maandag 21 juni 2004 omstreeks 23:00 uur door de leider werkplekbeveiliging veiligheidsinstructie aan de voltallige werkploeg is gegeven over de uitvoering van de werkzaamheden. Tijdens deze instructie is duidelijk aan de orde gekomen welk spoor die nacht wel en niet buiten dienst gesteld wordt. De veiligheidsinstructie was helder en duidelijk, mede omdat de uitvoerder de instructie in het Frans heeft vertaald; De monteur bovenleiding verklaart duidelijk gehoord te hebben dat beide vooruitgestuurde ploegleden van de uitvoerder opdracht hebben gekregen om naar de overweg bij km 10.6 Eerste Molenweg en aldaar te wachten tot het moment dat de automontagewagen ter plaatse was; 13 Waar in de tekst van deze rapportage gesproken wordt over veiligheid gerelateerde werkzaamheden betreft dit werkzaamheden die te maken hebben met de treinveiligheid (RVW) en niet met de elektrotechnische veiligheid. 43 van 64

44 Conclusies met betrekking tot de waarnemingen van de monteur bovenleiding: De monteur bovenleiding heeft geen directe betrokkenheid met de omstandigheden waaronder het ongeval heeft plaatsgevonden; De voornamelijk Franstalige monteur bovenleiding heeft de veiligheidsinstructie als helder en duidelijk ervaren; De verklaring van de monteur bovenleiding bevestigt het plaatsvinden van de veiligheidsinstructie en de door de uitvoerder gegeven opdracht aan de twee vooruitgestuurde en later verongelukte ploegleden. Onderzoek 11: vdoel van het onderzoek: Vaststellen bevoegdheden en de kennis en ervaring van de twee verongelukte ploegleden. Ingesteld door: IVW DR / KLPD Dienst Spoorwegpolitie / Arbeidsinspectie Resultaat ingesteld onderzoek: Beide omgekomen ploegleden hebben de Belgische nationaliteit en zijn in dienst van Strukton Railinfra Merelbeke (België). Over hen is de navolgende relevante informatie vastgelegd: Op grond van de in Nederland van kracht zijnde regelgeving zijn beide ploegleden bevoegd op Nederlands grondgebied niet veiligheid gerelateerde werkzaamheden uit te voeren; Beide ploegleden zijn veiligheidsgeschikt; Het verongelukte ploeglid 1 spreekt zowel de Nederlandse als de Franse taal; Het verongelukte ploeglid 1 heeft in België de hoogste bevoegdheid Rijden met Loco over in dienst zijnd spoor ; Het verongelukte ploeglid 2 is een Marokkaanse man die de Franse taal goed beheerst. Ploeglid 2 spreekt geen Nederlands, maar verstaat het wel in redelijke mate; De beide ploegleden een vast koppel vormen; Beide ploegleden zijn zeer ervaren in het werken met een automontagewagen; Beide ploegleden zijn buiten deze werkzaamheden niet gewend met een ladderwagen te werken, alhoewel ploeglid 1 eind jaren 90 wel met een ladderwagen in België gewerkt heeft; In België is het niet gebruikelijk om dagelijks voor aanvang van de werkzaamheden instructie te ontvangen. 44 van 64

45 Conclusies met betrekking tot de bevoegdheden en de kennis en ervaring van de twee verongelukte ploegleden: De verongelukte ploegleden zijn op het moment van het ongeval: Bevoegd op Nederlands grondgebied niet veiligheid gerelateerde werkzaamheden uit te voeren; Niet allebei volledig geroutineerd zijn in de Nederlandse taal; Niet routinematig gewend met een ladderwagen te werken; Gewend om in een koppel met elkaar te werken; In België is sprake van andere werkvoorschriften, zoals bijvoorbeeld het ontbreken van een verplichte instructie voorafgaand aan de werkzaamheden. 4.7 Spoorflex Spoorflex levert personeelsdiensten aan vervoerders en spooraannemers. Voor wat betreft het leveren van personeelsdiensten aan spooraannemers wordt Spoorflex niet door ProRail erkend. Onderzoek 12: Doel van het onderzoek: Vaststellen bevoegdheden en waarnemingen veiligheidsman. Ingesteld door: IVW DR / KLPD Dienst Spoorwegpolitie / Arbeidsinspectie Resultaat ingesteld onderzoek: Contact tussen de veiligheidsman en IVW DR, KLPD/Dienst Spoorwegpolitie en de Arbeidsinspectie heeft plaatsgevonden op dinsdag 29 juni Het P-dossier van de veiligheidsman is getoetst op de volgende relevante punten: MO/PO geschikt Het met goed gevolg hebben van de opleiding veiligheidsman. Aanvullend op de omschrijving van de toedracht is de volgende informatie rond het handelen van de uitvoerder relevant. De veiligheidsman verklaart zich de navolgende gebeurtenissen te kunnen herinneren: In de nacht van het ongeval omstreeks uur met de volledige werkploeg veiligheidsinstructie van de leider werkplekbeveiliging te hebben gehad. Tijdens de instructie is met nadruk duidelijk gesproken over het spoor waarop de door de ploeg die nacht gewerkt moet worden; 45 van 64

46 Dat door de gehele werkploeg de presentielijst na afloop van de veiligheidsinstructie getekend is. Dit ten teken dat de instructie begrepen is; Dat tijdens de instructie verteld is dat hij de veiligheidsman is voor de volgende drie gebeurtenissen tijdens de werkzaamheden van deze nacht. Dit zijn achtereenvolgens: 1. Tijdens het inzetten van de automontagewagen te Oudenbosch; 2. Tijdens het in het buitendienst gestelde spoor zetten van de ladderwagen ter hoogte van de overweg 10.6 Eerste Molenweg (oversteken in dienst zijnd spoor); 3. Tijdens de werkzaamheden te Oudenbosch. Tijdens de instructie gehoord te hebben dat de leider werkplekbeveiliging aan de twee later verongelukte ploegleden vertelt dat ze bij de ladderwagen moeten wachten tot de ploeg met de automontagewagen ter plaatse is. Hierbij is ook verteld dat het nevenspoor die nacht gewoon in dienst blijft; Dat hij op het moment van het ongeval zich in de automontagewagen bevindt die op dat moment onderweg is van Oudenbosch naar de overweg 10.6 Eerste Molenweg. Op het moment van het ongeval heeft de veiligheidsman dus geen taak vervuld bij de ploegleden met de ladderwagen. Conclusies met betrekking tot de waarnemingen van de veiligheidsman: Op grond van de verklaring van de veiligheidsman wordt bevestigd dat door de leider werkplekbeveiliging een voor de hele werkploeg duidelijke veiligheidsinstructie gegeven is. De veiligheidsman heeft op het moment van het ongeval nog geen enkele rol in het beveiligen van de werkplek van de verongelukte ploegleden; Op het moment van het ongeval is de veiligheidsman nog bezig een eerder opgedragen taak uit te voeren (automontagewagen). 4.8 Commenrail Commenrail levert personeelsdiensten spooraannemers. Voor wat betreft het leveren van personeelsdiensten aan spooraannemers wordt Commenrail niet door ProRail erkend. Onderzoek 13: Doel van het onderzoek: Ingesteld door: Resultaat ingesteld onderzoek: Vaststellen bevoegdheden ploegleider bovenleiding. IVW DR / KLPD Dienst Spoorwegpolitie / ProRail Railinfrabeheer Contact tussen de ploegleider bovenleiding en IVW DR, KLPD/Dienst Spoorwegpolitie en de Arbeidsinspectie heeft plaatsgevonden op maandag 4 juli van 64

47 Het P-dossier van de ploegleider bovenleiding is getoetst op de volgende relevante punten: MO/PO geschikt Het met goed gevolg hebben van de opleiding werkverantwoordelijke / ploegleider bovenleiding. De betrokken ploegleider is als zelfstandige werkzaam onder naamvoering Commenrail. Zijn (her)instructie ontvangt hij via spooraannemer BAM. ProRail Railinfrabeheer beheert een lijst met specifiek genoemde personen gekoppeld aan de organisatie waarbij zij werkzaam zijn. Enkel de genoemde namen gekoppeld aan de vermelde organisatie mogen naar menig van ProRail Railinfrabeheer ingezet worden als werkverantwoordelijke / ploegleider bovenleiding. Op grond van deze informatie moet gesteld worden dat de betrokken ploegleider boven-leiding wel deze functie mag uitvoeren, maar enkel met BAM en niet met Commenrail als werkgever. IVW DR is van mening dat de ploegleider bovenleiding in principe bevoegd is deze functie uit te voeren. De daadwerkelijke inzet bij werkzaamheden moet echter plaatsvinden conform de richtlijnen van ProRail Railinfrabeheer. Hierop ziet IVW DR niet gericht toe. Voor het overige voegt de verklaring van de ploegleider bovenleiding geen aanvullende feiten toe tot wat door de overige ploegleden is verklaard. 47 van 64

48 5 Vastgestelde oorzaken en conclusies In dit hoofdstuk stelt IVW DR in de paragraven 5.1 t/m 5.3 de directe en indirecte oorzaken alsmede de achterliggende omstandigheden van het ongeval vast. Vervolgens worden in paragraaf 5.4 de uit de ingestelde onderzoeken relevante conclusies per verantwoordelijke organisatie geclusterd en van een eindoordeel voorzien. Deze IVW DR rapportage beperkt zich tot conclusies die betrekking hebben op de spoorwegwetgeving en onderliggende regelgeving. Conclusies op het gebied van strafrecht en/of arbowetgeving worden niet door IVW DR gerapporteerd. 5.1 Directe oorzaak De twee verongelukte ploegleden bevinden zich op het moment van het voor hen fatale ongeval ten onrechte met de ladderwagen op een in dienst zijnd spoor. 5.2 Achterliggende oorzaak De twee verongelukte ploegleden hebben afgeweken van de veiligheidsinstructie van de leider werkplekbeveiliging en de mondelinge aan hen verstrekte opdracht van de uitvoerder. 5.3 Achterliggende omstandigheden De volgende achterliggende omstandigheden hebben (mogelijk) een rol gespeeld bij het ontstaan van het fatale ongeval: Het ongeval heeft plaatsgevonden buiten de in de WBI vastgestelde buitendienststelling op een moment dat voor de verongelukte ploegleden de werkzaamheden binnen de buitendienststelling nog niet daadwerkelijk aangevangen zijn. Gesteld kan worden dat hier hoogstens sprake is geweest van voorbereidende werkzaamheden. De omstandigheden waaronder deze voorbereidende werkzaamheden plaatsvinden zijn niet vastgelegd in een werkinstructie; De beide verongelukte ploegleden zijn werkzaam bij een Belgische firma. De werkcultuur, het taalgebruik, het spoorgebruik en de gebruikelijke middelen in België wijken af van de in Nederland gebruikelijke werkwijze; Het werken met een ladderwagen bij duisternis in gevallen waar sprake is van een enkelsporige buitendienststelling staat onder druk door normen en richtlijnen uitgevaardigd door de Arbeidsinspectie. Dit aspect is in dit onderzoek niet nader belicht; Uit diverse gesprekken die gehouden zijn in het kader van dit onderzoek is naar voren gekomen dat verzoeken tot het verlenen van dubbelsporige buitendienststellingen ten behoeve van infra werkzaamheden om capaciteitsredenen regelmatig niet worden toegekend. De gevolgen hiervan voor een veilige uitvoering van werkzaamheden aan de infrastructuur zijn in dit onderzoek niet nader onderzocht; De werkvoorbereiding vanaf het moment van aanbesteding tot aan de daadwerkelijke uitvoering van de werkzaamheden en het toezicht hierop heeft ook rondom de uitvoering van dit specifieke project een rol gespeeld. Voorbeeld hiervan is de inzet 48 van 64

49 van de ladderwagen afwijkend van het onderliggende door ProRail Railinfrabeheer opgestelde bestek. Deze onderzoeksrichting is in deze rapportage slechts op hoofdlijnen belicht. 5.4 Conclusies uit de ingestelde onderzoeken NS Reizigers NS Reizigers heeft als vervoerder op geen enkele wijze het fatale ongeval met de twee baanwerkers kunnen voorkomen. Het niet invoeren van het correcte treinnummer in de Telerail en het niet afdekken van het nevenspoor door de machinist of het treinpersoneel hebben in dit geval geen nadelig effect gehad op de gevolgenbestrijding ProRail Railverkeersleiding De treindienstleider heeft juist gehandeld bij de opstart en aanvang van de werkzaamheden. Op geen enkele wijze heeft de treindienstleider de fatale aanrijding kunnen voorzien of voorkomen. Ook in de afhandeling van de melding van het ongeval heeft de treindienstleider juist gehandeld ProRail Railinfrabeheer Voor wat betreft de seinwezen apparatuur (seinen en overwegen) die ProRail Railinfrabeheer in haar beheer heeft, zijn geen afwijkingen geconstateerd die aan het ontstaan van het ongeval ten grondslag liggen. Naar de rol van ProRail Railinfrabeheer in de voorbereiding van de uitvoering van de werkzaamheden en met name ook het toezicht op de uitvoering ervan en de inzet van personeel is nader onderzoek gewenst. 49 van 64

50 5.4.4 Strukton Railinfra Randstad Zuid Organisatorisch is Strukton Railinfra als organisatie waaraan door ProRail Railinfrabeheer het project is gegund verantwoordelijk voor de veilige uitvoering van de werkzaamheden. De rol en de inhoud van de veiligheidsinstructie van de leider werkplekbeveiliging, die rechtstreeks in dienst is bij Strukton Railinfra Randstad Zuid, zijn voorzover vastgesteld duidelijk en compleet geweest. Strukton Railinfra Randstad Zuid heeft aan de baanwerkers geen rechtstreekse opdracht gegeven het niet buitendienst zijnde spoor, waarin zij de dood gevonden hebben, te betreden. Naar de rol van Strukton Railinfra Randstad Zuid in de voorbereiding van de uitvoering van de werkzaamheden en met name ook het toezicht op de uitvoering ervan en de inzet van personeel is nader onderzoek gewenst Strukton Railinfra Merelbeke (België) Strukton Railinfra Merelbeke (België) is de werkgever van de twee verongelukte ploegleden. In het onderzoek is aannemelijk gemaakt dat de beide verongelukte baanwerkers op eigen initiatief het niet buiten dienst zijnde spoor hebben betreden. Hier hebben ze aanwijzingen dat een trein in aantocht was niet als zodanig herkend. Vastgesteld is dat er sprake is van afwijkende werkmethodes en cultuur tussen België en Nederland. Ook beheersen twee van de drie Belgische medewerkers niet volledig de Nederlandse taal. 50 van 64

51 6 Vastgestelde tekortkomingen en signalen Deze IVW DR rapportage beperkt zich tot tekortkomingen en signalen die direct betrekking hebben op de spoorwegwetgeving en onderliggende regelgeving. Tekortkomingen op het gebied van de arbowetgeving worden door de Arbeidsinspectie gerapporteerd. 6.1 Vastgestelde tekortkomingen De Inspectiedienst Verkeer en Waterstaat, divisie Rail beschrijft met ingang van 1 januari 2003 in haar veiligheidsonderzoeken tekortkomingen in plaats van maatregelen. Een tekortkoming wordt omschreven indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan gestelde eisen of verwachtingen en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een document. Bij iedere geconstateerde tekortkoming wordt aangegeven bij welke organisatie deze wordt vastgesteld. Binnen vier weken na verspreiding van de rapportage dient de betrokken organisatie een schriftelijke reactie aan IVW DR te richten als reactie op de geconstateerde tekortkoming. Elke vastgestelde tekortkoming wordt uniek genummerd. Regelmatig zijn de vastgestelde tekortkomingen onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), met name over de wijze waarop en wanneer het bedrijf de tekortkoming aanpakt. Uit de door IVW DR in deze rapportage uitgevoerde onderzoeken blijkt dat het menselijk handelen van de omgekomen ploegleden een belangrijke rol heeft gespeeld bij het ontstaan van het ongeval. Dit menselijk handelen valt in dit specifieke geval niet te herleiden op een structurele tekortkoming. Bij dit onderzoek zijn voorts een aantal constateringen gedaan die geen direct oorzakelijk verband met het ongeval hebben, maar die wel de aandacht verdienen. Zij zijn in hoofdstuk 6.2 onder signalen en verder te onder zoeken aangegeven. Voor wat betreft de onderzoeksrichtingen op arbogebied die in het kader van dit IVW DR onderzoek niet of onvoldoende onderzocht zijn, heeft de Arbeidsinspectie volgens de haar gebruikelijke procedures vastgesteld of er sprake is van eventuele tekortkomingen. 51 van 64

52 6.2 Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als tekortkoming aangemerkt worden. Wel dient de betrokken organisatie binnen 4 weken na verschijnen van de rapportage een schriftelijke reactie aan IVW DR te richten als reactie op het gemelde signaal. Signaal /1: Omschrijving: Betrokken organisatie: Signaal /2: Omschrijving: Betrokken organisatie: Signaal /3: Omschrijving: Betrokken organisatie: Bij de inhuur van buitenlandse werknemers voor werkzaamheden aan de infrastructuur op Nederlands grondgebied is het wenselijk dat bij de instructie voorafgaand aan de werkzaamheden extra aandacht aan de verschillen in werkcultuur, werkmethoden en te gebruiken middelen wordt gegeven. ProRail Railinfrabeheer; Strukton Railinfra. Binnen de huidige werkmethode is onvoldoende gewaarborgd dat de veiligheidsinstructie voorafgaand aan de werkzaamheden in een voor ieder ploeglid volledig begrijpbare taal wordt verstrekt. ProRail Railinfrabeheer; Strukton Railinfra. Bij het kortstondig wegvallen van een zelfsignalerende kortsluitlans bestaat het risico dat ongemerkt een deel van de genomen veiligheidsmaatregelen ongedaan gemaakt wordt. ProRail Railinfrabeheer; ProRail Railverkeersleiding. 52 van 64

53 6.3 Nader te onderzoeken Op onderstaande onderzoeksvragen wordt in dit onderzoek nog onvoldoende of geen antwoord gegeven. IVW DR stelt daarom een nader onderzoek in, of laat een nader onderzoek instellen, met de omschreven onderzoeksrichting. In algemene zin wil IVW DR de aandacht vragen voor het, mede door het wegvallen van de Europese grenzen, in sterk toenemende mate tewerkstellen van personeel van buitenlandse spooraannemers binnen Nederlandse railinfra projecten. Anderzijds is er ook binnen de Nederlandse grenzen sprake van een grote toename van het aantal bedrijven of samenwerkingsverbanden dat zich bezighoudt met werkzaamheden aan de openbare railinfra. Onduidelijk is of de huidige regelgeving voldoende waarborgen biedt voor het handhaven van een acceptabel veiligheidsniveau voor de uitvoering van infra werkzaamheden onder deze zich wijzigende omstandigheden. IVW DR vindt in dit kader een onafhankelijk onderzoek met een doorkijk naar de Europese omstandigheden wenselijk. Voor wat betreft de vaststelling dat er sprake is van conflicterende regelgeving tussen het Reglement Veilig Werken (RVW) en de arbeidshygiënische strategie waaraan werkzaamheden aan de railinfra dienen te voldoen is er per januari 2005 sprake van het Nieuw Kader Veilig Werken. Hiermede komt aan deze situatie een einde. Op dit moment is een nader onderzoek naar de problemen in de huidige situatie niet zinvol. Overige nog in te stellen onderzoeken: Nader onderzoek /1: Omschrijving: Betrokken organisatie: Actienemer: Realisatie: Mei 2005 Voer een nader onderzoek uit naar de werkvoorbereiding en de uitvoering van deze specifieke werkzaamheden en de inhuur van personeel voor de uitvoering van deze specifieke werkzaamheden en stel vast in hoeverre deze conform de door ProRail vastgestelde normen heeft plaatsgevonden. ProRail Railinfrabeheer Zuid Manager B&I ProRail Railinfrabeheer Zuid 53 van 64

54 7 Overzicht bijlagen Aansluitend zijn de volgende bijlagen toegevoegd: Bijlage 1: Onderzoeksgegevens Bijlage 2: Gevolgen Bijlage 3: Projectorganisatie en verloop Bijlage 4: Wegwijzertekening Bijlage 5: Werkplek beveiligingsinstructie ZD van 64

55 Bijlage 1: Onderzoeksgegevens Algemeen Seinbeeld: Soort locatie: Type incident: Type spoor: Layout spoor: Bedienlaag: Beveiligingssysteem: Blokstelsel: ATB_baan: Neerslag: Zichtomstandigheden: Spoorgebruik: Dienstregeling: Groen Vrije baan Botsing met baanwerkers Vrije baan Twee sporen Relaisbeveiliging EBP Beveiligd links Ja Droog Nacht, donker Spoor ZB Ja Betrokken medewerkers van deelnemers aan het railverkeerssysteem Zie hoofdstuk 4 Ingestelde onderzoeken. Materieel Trein 1 Treinnummer: 2191 Soort trein: Reizigerstrein Snelheid tijdens voorval: 130 km/uur Geduwd (tractie achterop)?: Nee Aantal stellen: 1X VIRM6 + 1x VIRM4 ATB materieel aanwezig: Ja Stand frontseinen: Volgens voorschriften Stand sluitseinen: Volgens voorschriften Werking op geïsoleerd spoor: Ja Samenstelling trein 2191 stel 1 2 Nummer: Type: 6 VIRM 4 VIRM Locatie in de trein: voor achter Materieeleigenaar: NSR NSR 55 van 64

56 Betrokken overweg Aantal sporen / baanvak / lijncode: Rapportagedatum Versie 2-sporig baanvak Lage Zwaluwe- Roosendaal (120) Kilometrering: km 10.6 (Straat)naam: Eerste Molenweg Plaats/Gemeente: Hoeven Gelegen: Buiten bebouwde kom Beveiligingscategorie: AHOB Status: In exploitatie Aard: Hoofdspoorweg/Reizigerstreinen Karakter: Openbaar Inwerkinstelling: Automatisch Plaatselijke baanvaksnelheid: 130 km/h Automatische treinbeïnvloeding: ATB Treinsnelheid tijdens voorval: 133 km/h (niet geijkt) Werken aan de infra Typering / omstandigheden: Type werkzaamheden: Vervangen zijwaartse bevestigingen Werkzaamheden aan: Bovenleiding Aantal betrokken sporen: 1 spoor Relevante zichtbelemmerende factoren: Geen Afgesproken wijkplaats: Aantal:1, schouwpad naast het buitendienst zijnde spoor Aantal over te steken sporen om Geen wijkplaats te bereiken: Informatie over het betreffende spoor: Type spoor: Beveiligd spoor Spoornummer (BVS): ZB Snelheid door ATB afgedwongen: Ja Snelheid: 130 Km/h Aantal gebruikte kortsluitlansen: 2 Lastgevingen aangevraagd: Nee 56 van 64

57 Bijlage 2: Gevolgen Letselgevallen derden Plaats / oorzaak: Soort letsel: Persoon 1 Positie op de ladder, door aanrijding trein Fataal Persoon 2 Positie op de ladder, door aanrijding trein Fataal Schade aan spoorwegmaterieel NS Reizigers Omschrijving: 9504 Neus, 2 frontsein glazen, automatische koppeling, schade aan een stroomafnemer Schade aan inframaterieel Strukton Ladderwagen Omschrijving: Volledig vernield 57 van 64

58 Bijlage 3: projectorganisatie en verloop Onderzoeksteam IVW DR: Het onderzoeksteam was samengesteld uit de volgende personen: Onderzoeksleider: R.J.H. Damstra, Teamleider Onderzoeken; 1: J.H. van Vliet, Senior /Inspecteur; 2: W.A.M. Kersten, /Inspecteur; 3: ir. A.B. Borst, Unitmanager Handhaving Ingeschakelde deskundigen: K. van Herwaarden, Projectleider Werken aan de Infra, IVW DR Verloop van het onderzoeksproces: 24-uurs rapportage Op 22 juni 2004 heeft IVW DR ter informatie aan de minister van Verkeer en Waterstaat een 24-uurs rapportage m.b.t. het ongeval uitgebracht. In deze rapportage is nog geen uitspraak over de oorzaak van het ongeval gedaan. Informatievoorziening De onregelmatigheid vond plaats op 22 juni Op 10 september 2004 waren de relevante gegevens beschikbaar. Naast ontvangen gegevens van de betrokken spoorbedrijven is er onderzoeksinformatie uitgewisseld met de KLPD / Dienst Spoorwegpolitie. Interviews IVW DR heeft in samenwerking met KLPD / Dienst Spoorwegpolitie en de Arbeidsinspectie interviews gehouden met de navolgende personen: Directievoerder, Dutch Rail Control te Vorstenbosch; Projectleider Multi Disciplinair, Prorail RIB Zuid te Eindhoven; Projectleider, Strukton Railinfra Randstad Zuid te Zwijndrecht; Projectvoorbereider, Strukton Railinfra Randstad Zuid te Zwijndrecht; Voorbereider Werkplek Beveiliging / Leider werkplekbeveiliging, Strukton Railinfra Randstad Zuid te Zwijndrecht Werktrein machinist Strukton Railinfra Randstad Zuid te Zwijndrecht; Uitvoerder, Strukton Railinfra Merelbeke (België) te Merelbeke (B); Monteur bovenleiding, Strukton Railinfra Merelbeke (België) te Merelbeke (B); Veiligheidsman, Spoorflex te Rotterdam; Werktreinbegeleider, Spoorflex te Rotterdam; Ploegleider, Commenrail te Zoetermeer; Machinist trein 2191, NS Reizigers te Roosendaal; 58 van 64

59 Treindienstleider Zwaluwe, ProRail Railverkeersleiding te Roosendaal Verificatie bijeenkomst Op 2 november 2004 en 4 november 2004 hebben verificatie bijeenkomsten plaatsgevonden met als doel de inhoud van de rapportage met de direct betrokken partijen te verifiëren. Bij deze bijeenkomsten waren op uitnodiging van IVW DR aanwezig vertegenwoordigers van de volgende organisaties: 2 november 2004 De machinist van de reizigerstrein en zijn directe management. 4 november 2004 De meerderheid van de betrokken ploegleden werkzaam bij Strukton, Spoorflex en Commenrail; Het directe management van een aantal van de betrokken ploegleden; De vestigingsmanager van Strukton Railinfra Randstad Zuid; Medewerkers werkzaam bij Strukton Railinfra Randstad Zuid betrokken bij de voorbereiding van de specifieke werkzaamheden; De onderzoeksleider van het interne door Strukton uitgevoerde onderzoek. De betrokken treindienstleider en haar directe management hebben schriftelijk gereageerd op de inhoud van de concept rapportage versie 1.0 ten behoeve van de verificatiebijeenkomsten. Afsluitende bijeenkomst De afsluitende bijeenkomst is gehouden op woensdag 17 november 2004 v.m. Bij deze bijeenkomst waren op uitnodiging van IVW DR aanwezig vertegenwoordigers van de volgende organisaties: Strukton Railinfra; Spoorflex; ProRail Railinfrabeheer; ProRail Railverkeersleiding; NS Reizigers; Arbeidsinspectie; KLPD / Dienst Spoorwegpolitie Informeren nabestaanden De nabestaanden van de twee omgekomen ploegleden zijn door IVW DR geïnformeerd op woensdag 17 november 2004 n.m. 59 van 64

60 Bijlage 4: Wegwijzertekening 60 van 64

61 Bijlage 5: Werkplek Beveiligingsinstructie ZD52822 Rapportagedatum Versie 61 van 64

62 62 van 64

63 63 van 64

64 64 van 64