Onderzoeksrapport RV-04U0009

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op 22 juni 2004 vindt om 00:32 uur nabij een overweg tussen Zevenbergen en Oudenbosch een aanrijding met dodelijke afloop plaats tussen twee baanwerkers met een ladderwagen en een reizigerstrein. St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht T F

2 Inhoudsopgave 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting Gebeurtenis of voorval Autorisatie Samenvatting Inleiding Verantwoording onderzoek Scope onderzoek Leeswijzer Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen Het voorval Locatie Betrokken trein en personeel Werkzaamheden Toedracht Afhandeling ongeval Onderzoek ongeval Herstel verkeersfunctie Ingestelde onderzoeken Algemeen NS Reizigers ProRail Railverkeersleiding ProRail Railinfrabeheer Strukton Railinfra Randstad Zuid Strukton Railinfra Merelbeke (België) Spoorflex Commenrail Vastgestelde oorzaken en conclusies Directe oorzaak Achterliggende oorzaak Achterliggende omstandigheden Conclusies uit de ingestelde onderzoeken Vastgestelde tekortkomingen en signalen Vastgestelde tekortkomingen Signalen Nader te onderzoeken Overzicht bijlagen van 64

3 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting 1.1 Gebeurtenis of voorval De Inspectie Verkeer en Waterstaat stelt een onderzoek in naar de aanrijding van een reizigerstrein met twee baanwerkers op 22 juni 2004 om 00:32 uur tussen Oudenbosch en Zevenbergen. Bij de aanrijding komen de twee baanwerkers om het leven. 1.2 Autorisatie Door middel van zijn handtekening geeft de te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de Teamleider Onderzoek te kennen deze rapportage te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de Unit manager Handhaving te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 3 van 64

4 1.3 Samenvatting Toedracht In de nacht van 21 op 22 juni 2004 worden werkzaamheden aan de bovenleiding uitgevoerd op het rechterspoor tussen de stations Oudenbosch en Zevenbergen. Deze werkzaamheden houden onder andere in het inmeten en vervangen van zijwaartse bevestigingen van de bovenleiding. Voor de werkzaamheden is deze nacht een enkelsporige buitendienststelling gepland. Het werk wordt uitgevoerd met behulp van een automontagewagen en een ladderwagen. De automontagewagen wordt bij aanvang van de werkzaamheden te Oudenbosch in het spoor gezet. De ladderwagen staat langs het spoor ter hoogte van een overweg halverwege Oudenbosch en Zevenbergen en het is de bedoeling dat deze door de automontagewagen wordt opgehaald zodra het rechter spoor tussen Oudenbosch en Zevenbergen buiten dienst is genomen. De complete werkploeg bestaat uit negen personen. Op maandagavond voorafgaand aan de werkzaamheden geeft de leider werkplekbeveiliging in de bouwkeet bij het station Zevenbergen veiligheidsinstructie aan de complete werkploeg. Het rechter spoor tussen Zevenbergen en Oudenbosch blijft de gehele nacht in dienst en het spoor tussen Oudenbosch en Zevenbergen gaat ten behoeve van de werkzaamheden buiten dienst. Na afloop verklaart de gehele ploeg de instructie begrepen te hebben. Bij de werkzaamheden zijn vier personeelsleden van een Belgische aannemer betrokken. Dit zijn de uitvoerder en drie monteurs bovenleiding. Alle Belgische ploegleden verstaan de Nederlandse taal in redelijke mate, maar niet allen spreken Nederlands. De uitvoerder is tweetalig en vertaalt waar nodig de instructie in het Frans. Twee van de Belgische ploegleden (één spreekt Nederlands en Frans, de ander alleen Frans) krijgen de opdracht met de auto naar de overweg Eerste Molenweg te rijden en daar te wachten tot de automontagewagen met de uitvoerder en de veiligheidsman ter plaatse zijn. Nabij de overweg is in de voorafgaande nacht een ladderwagen achtergelaten die deze nacht voor de werkzaamheden gebruikt moet worden. Na aankomst van de veiligheidsman moet de ladderwagen met zijn toestemming over het in dienst zijnd spoor getild worden en daarna in het buiten dienst gestelde spoor geplaatst worden. Vanaf dat punt zal de ladderwagen achter de automontagewagen worden gekoppeld. Uitdrukkelijk wordt door de uitvoerder aan de beide ploegleden gezegd dat zij naast het spoor moeten wachten op de automontagewagen. 4 van 64

5 Nadat de beide ploegleden zijn vertrokken naar de overweg rijden de overige ploegleden over de openbare weg met de automontagewagen naar Oudenbosch. Hier moet de automontagewagen in het spoor gezet worden. Nadat het spoor buiten dienst is genomen door de leider werkplekbeveiliging wordt de automontagewagen in het spoor gezet en vertrekt deze over het buitendienst gestelde spoor naar de overweg waar de beide monteurs met de ladderwagen op hen wachten. Ondertussen passeert een intercitytrein in de richting Roosendaal station Zevenbergen met een snelheid van ca. 130 km/uur. Het is dan omstreeks 00:30 uur. Bij nadering van de overweg Eerste Molenweg ziet de machinist plotseling twee mensen met een ladderwagen in zijn spoor lopen. Ze lopen met hun rug naar de trein. De machinist zet direct een snelremming in maar kan een aanrijding niet voorkomen. De trein komt ca. 500 meter verderop tot stilstand. De machinist meldt de aanrijding bij de treindienstleider te Roosendaal. De machinist en het treinpersoneel gaan op onderzoek uit en treffen de lichamen van de beide monteurs aan. Zij hebben de aanrijding niet overleefd. Inmiddels nadert de automontagewagen vanuit de richting Oudenbosch de plek van het ongeval en zijn ook de uitvoerder en de leider werkplekbeveiliging ter plaatse. De treindienstleider meldt het ongeval waarna de hulpverlening op gang komt. Oorzaak ongeval Uit het IVW DR onderzoek is als directe oorzaak vastgesteld dat de aanrijding is veroorzaakt doordat de beide ploegleden zich ten onrechte met de ladderwagen in het in dienst zijnde spoor bevinden. Over dit spoor rijdt de intercitytrein. Omdat de beide ploegleden zijn omgekomen valt niet te achterhalen waarom zij zich op het moment van de aanrijding in het spoor bevinden. Wel is vastgesteld dat ze hiermede hebben afgeweken van de opdracht van de leider werkplekbeveiliging en de uitvoerder. Achterliggende omstandigheden die (mogelijk) hebben bijgedragen aan het fatale ongeval zijn ondermeer de verschillen in werkcultuur, het taalgebruik, het spoorgebruik en de gebruikelijke middelen tussen Nederland en België. Tekortkomingen: IVW DR heeft naar aanleiding van haar onderzoek geen structurele tekortkomingen vastgesteld. Signalen: Met betrekking tot de inzet van buitenlandse werknemers voor werkzaamheden aan de Nederlandse spoorweg infrastructuur, het toezicht op de voorbereiding en uitvoering van deze werkzaamheden en het gebruik van een zelfsignalerende kortsluitlans zijn signalen geformuleerd. 5 van 64

6 Nader te onderzoeken: Nader onderzoek wordt uitgevoerd door ProRail Railinfrabeheer naar de werkvoorbereiding en de uitvoering van deze specifieke werkzaamheden en naar de inhuur van personeel voor de uitvoering van deze specifieke werkzaamheden. In dit onderzoek wordt vastgesteld in hoeverre dit conform de door ProRail vastgestelde normen heeft plaatsgevonden. 6 van 64

7 2 Inleiding In deze inleiding wordt kort toegelicht waarom dit onderzoek is ingesteld en wordt naar de belangrijkste onderdelen van het rapport verwezen. 2.1 Verantwoording onderzoek De Inspectie Verkeer en Waterstaat, divisie Rail (IVW DR) doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op openbaar spoorwegterrein. Primaire taak van IVW DR is om vast te stellen in hoeverre van de spoorwegwet en onderliggende regelgeving door de bij het ongeval betrokken partijen is afgeweken. Daarnaast kan dit onderzoek, gevoegd bij onderzoeken naar vergelijkbare incidenten, bijdragen tot het nemen van structurele maatregelen om herhaling te voorkomen. De argumenten om de aanrijding in Oudenbosch te onderzoeken zijn gelegen in de ernst en de gevolgen van het ongeval. Bovendien staat in de Kadernota Railveiligheid Hoofdstuk Veilig werken in het railsysteem dat de veiligheid van baanwerkers verbeterd moet worden. Gestreefd wordt naar een persoonlijk risico van maximaal één dode per werknemers. Bij het onderzoek ter plaatse, alsmede de gehouden gesprekken met direct betrokkenen, is in dit onderzoek samengewerkt met KLPD / Dienst Spoorwegpolitie en de Arbeidsinspectie. Waar relevant is in de rapportage aangegeven waar gemeenschappelijke gesprekken hebben plaatsgevonden. Deze organisaties hebben ieder een eigen verantwoording voor wat betreft de rapportage van hun bevindingen. De in deze rapportage vastgestelde feiten en conclusies hebben enkel betrekking op het door IVW DR ingestelde onderzoek. 2.2 Scope onderzoek De scope van dit IVW DR onderzoek beperkt zich grotendeels tot de uitvoering van de werkzaamheden op en rond de plaats van het ongeval op 21 & 22 juni In dit kader is onderzoek gedaan naar aspecten die betrekking hebben op de treinveiligheid (Reglement Veilig Werken) en niet naar de elektrotechnische veiligheid (norm RNL00128). Andere onderzoeksinstanties zoals de Arbeidsinspectie en het Openbaar Ministerie en de betrokken bedrijven kijken vooral ook naar de aanbesteding- en voorbereidingsfase van de werkzaamheden. De bevindingen van deze onderzoeken zijn niet in deze rapportage opgenomen. 2.3 Leeswijzer Paragraaf 1.3 geeft een korte samenvatting van het veiligheidsonderzoek. In hoofdstuk 2 volgt een inleiding. In hoofdstuk 3 worden de gebeurtenissen van het voorval beschreven. In hoofdstuk 4 worden de ingestelde onderzoeken beschreven en de feiten geanalyseerd. 7 van 64

8 In hoofdstuk 5 worden de directe oorzaken, de achterliggende oorzaken en de achterliggende omstandigheden geformuleerd en de conclusies per organisatie samengevat. Hoofdstuk 6 beschrijft de vastgestelde tekortkomingen en signalen aan de betrokken bedrijven. Daarnaast worden eventuele onderzoeksrichtingen die nog nader onderzocht moeten worden aangegeven. 2.4 Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen AHOB Overweginstallatie met automatische halve overwegbomen AI Arbeidsinspectie ARR Automatische Rit Registratie (vastlegging gegevens materieel); ATB EG Automatische Trein Beïnvloeding Eerste Generatie; BLP Bureau Lokale Planning (dienstregeling); BUP Basis Uur Patroon (dienstregeling); EBP Elektronische Bedienpost (bediensysteem treindienstleider); IVW DR Inspectie Verkeer en Waterstaat, divisie Rail; KLPD / DSP Korps Landelijke Politiediensten / Dienst Spoorwegpolitie; LWB Leider werkplekbeveiliging; MO/PO Medisch / Psychologisch onderzoek; TNV Trein Nummer Volgsysteem (vastlegging gegevens beveiligingssysteem); VHM Veiligheidsman; VLS Voice Logging System (vastlegging gevoerde gesprekken); VWB-U Voorbereider werkplekbeveiliging Uitvoering. 8 van 64

9 3 Het voorval In dit hoofdstuk worden de gebeurtenissen van het voorval in chronologische volgorde beschreven tot en met de afhandeling ervan. 3.1 Locatie Eerste Molenweg Afb.1: landkaart omgeving 9 van 64

10 3.2 Betrokken trein en personeel Bij het ongeval is één trein van NS Reizigers betrokken. Dit is de Intercitytrein De verongelukte werkploeg (2 ploegleden) maakt deel uit van een grotere groep werklieden die de opdracht hebben werkzaamheden aan de bovenleiding uit te voeren. Onderstaand volgen de basisgegevens van de betrokken trein en de werkploeg. Trein 2191 NS Reizigers trein 2191 (Intercity Amsterdam Centraal - Roosendaal) vertrekt op dinsdag 22 juni 2004 volgens dienstregeling om 00:20 uur uit station Dordrecht. Volgende stop is eindstation Roosendaal waar de aankomsttijd gepland is om 00:42 uur. Tussen 00:30 uur en 00:35 uur wordt het spoorgedeelte tussen Zevenbergen en Oudenbosch bereden. Trein 2191 berijdt het rechterspoor (spoor ZB). De trein wordt gereden door een machinist in dienst van NS Reizigers met volledige bevoegdheid en standplaats Roosendaal. Trein 2191 is samengesteld uit twee dubbeldeks treinstellen van het type Verlengd InterRegio Materieel (VIRM). Totale lengte van de trein is 10 rijtuigen (IV + VI). Foto 1: afbeelding front trein 2191 na het ongeval. 10 van 64

11 Werkploeg In de nacht van maandag 21 juni op dinsdag 22 juni 2004 zijn werkzaamheden gepland aan de bovenleiding van de sporen Roosendaal - Oudenbosch, emplacement Oudenbosch spoor 202/203 en het spoor Oudenbosch Zevenbergen. In de bijbehorende werkplek beveiligingsinstructie (WBI) ZD vallen deze sporen onder werkplek A. De werkzaamheden bestaan uit het vernieuwen en inmeten van zijwaartse bevestigingen van de bovenleiding. De ploeg is als volgt samengesteld: Uitvoerder; 3 Monteurs Bovenleiding; Werktrein begeleider; Werktrein machinist; Veiligheidsman; Ploegleider bovenleiding; Leider werkplekbeveiliging. Treindienstleider Zwaluwe De treindienstleiding op het baanvak Lage Zwaluwe Roosendaal wordt door ProRail Railverkeersleiding uitgevoerd vanaf de treindienstleidingspost te Roosendaal. De treindienstleider Zwaluwe heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding. 3.3 Werkzaamheden Onderstaand worden de aard en de organisatie van de werkzaamheden omschreven. WBI ZD In opdracht van ProRail Railinfrabeheer worden in de nacht van maandag 21 juni 2004 op dinsdag 22 juni 2004 werkzaamheden uitgevoerd aan de bovenleiding op het baanvak Zevenbergen - Oudenbosch. De werkzaamheden bestaan uit het vernieuwen van zijwaartse bevestigingen. De directievoering over de werkzaamheden is door ProRail Railinfrabeheer Regio Zuid gedelegeerd aan het bedrijf Dutch Rail Control (DRC). De opdracht tot uitvoering van de werkzaamheden is gegund aan Strukton Railinfra Randstad Zuid. De werkzaamheden vinden plaats over een langere aaneengesloten periode met nachtelijke enkel- of dubbelsporige- buitendienststellingen. De nacht van maandag 21 juni 2004 op dinsdag 22 juni 2004 is één van de (laatste) nachten waarin de werkzaamheden plaatsvinden. De werkzaamheden worden deze specifieke nacht uitgevoerd door een ploeg van 9 personen in dienst van diverse bedrijven. 1 Voor de volledige WBI zie bijlage van 64

12 De betrokken bedrijven zijn: Strukton Railinfra Randstad Zuid; Strukton Railinfra Merelbeke (België); Spoorflex; Commenrail. Voor de uitvoering van de werkzaamheden wordt deze nacht gebruik gemaakt van een automontagewagen. Als rollend gereedschap wordt gebruik gemaakt van een ladderwagen. Het gebruik van de ladderwagen komt in het bestek niet voor. Geen gebruik wordt gemaakt van de oorspronkelijk in het bestek opgenomen hefbordeswagen. Afb.: Ladderwagen. Foto 2: afbeelding van een ladderwagen De werkplek beveiligingsinstructie (WBI) ZD bestaat deze nacht uit een A, B en een C-fase. In fase A wordt om 00:19 uur het spoor LC (Oudenbosch Zevenbergen) buiten dienst genomen. Het nevenspoor ZB (Zevenbergen Oudenbosch) blijft de gehele periode in dienst. Fase B en C zijn slechts bedoeld voor het kortstondig buiten dienst nemen van het nevenspoor voor de inzet van de bijzondere voertuigen. 12 van 64

13 Voor de werkzaamheden genoemd in fase A wordt de aankondiging voor de spoorwegovergang Moerdijkstraat (AHOB 14.3) voor het spoor LC uitgeschakeld (gesleuteld). De aankondiging voor spoor ZB is nog normaal in werking. 3.4 Toedracht De toedracht wordt omschreven vanuit het beeld dat is ontstaan uit de handelingen zoals deze door IVW DR zijn vastgesteld tijdens gesprekken met bij het voorval betrokken personen. Dit zijn achtereenvolgens: De machinist van trein 2191; De leider werkplekbeveiliging; De uitvoerder; De werktreinbegeleider; De veiligheidsman; De ploegleider bovenleiding; De treindienstleider Zwaluwe. Rijden trein 2191 Op maandag 21 juni 2004 om 22:29 uur vertrekt een NS Reizigers machinist met standplaats Roosendaal met trein 2489 uit Amsterdam naar Dordrecht. Voor vertrek neemt de machinist de remproef en controleert de frontseinen, die in orde worden bevonden. Trein 2489 bestaat uit een vierwagen compositie VIRM (treinstel 9504). Na aankomst van trein 2489 in Dordrecht, wordt een zeswagen compositie VIRM (stel 8711) achterop bijgeplaatst. Vanuit Dordrecht vertrekt de machinist om 00:20 uur met deze trein naar Roosendaal. De trein heeft nu treinnummer De zichtomstandigheden zijn op dat moment goed. Het is helder en droog weer. Trein 2191 wordt door ProRail Railverkeersleiding normaal rechterspoor richting Roosendaal geleid. Ter hoogte van Zevenbergen ziet de machinist in het voor hem linker spoor (spoor LC) een sein op rood vallen. Op dat moment rijdt trein 2191 ongeveer 130 km/h. Dit is de ter plaatse toegestane baanvaksnelheid. Trein 2191 nadert de Markbrug, waar een lange ruime bocht naar rechts begint. De machinist van trein 2191 wordt hier extra oplettend omdat hij op deze plaats enkele weken eerder een ree heeft aangereden. De machinist kijkt naar de richting van waaruit de ree toen is gekomen. Kort hierna rijdt trein 2191 uit de bocht het dan weer rechte stuk baanvak richting Oudenbosch op. Op dat moment ziet hij plotseling een ladderwagen in het door hem te berijden spoor. De machinist ziet twee personen met de rug naar hem toe, ieder aan een zijde op die ladderwagen staan. De machinist ziet dat zij steppend op de ladderwagen meerijden. De twee personen op de ladderwagen kijken niet om. De machinist van trein 2191 heeft geen gelegenheid meer om een signaal te geven met de typhoon maar zet wel direct een snelremming in. Een aanrijding kan door hem niet meer voorkomen worden. De 13 van 64

14 machinist hoort de klap en vermoedt dat één van de mannen in de sloot naast het spoor terecht komt. Ongeveer 500 meter voorbij de plaats van de aanrijding komt trein 2191 tot stilstand. De machinist van trein 2191 plaatst direct een alarmoproep Telerail 2 en ontsteekt de gevaarseinen aan de voorzijde van de trein. Omdat de treindienstleider niet direct reageert, neemt de machinist hierop met een selectieve oproep Telerail contact op met de treindienstleider Zwaluwe, om deze in kennis te stellen van het feit dat hij een aanrijding heeft gehad met twee baanwerkers en een ladderwagen. Tijdens het eerste contact tussen de machinist van trein 2191 en de treindienstleider Zwaluwe ontstaat enige verwarring over het juiste treinnummer. De machinist en het systeem melden zich namelijk als trein De machinist blijkt vergeten te zijn om in Dordrecht het treinnummer 2489 te wijzigen in Letterlijke tekst transcriptie Voice Logging Systeem (VLS): Begin om 00:32 uur Gesprek Telerail treindienstleider Zwaluwe en machinist trein 2191, kanaal 60 Trdl Met treindienstleider Zwaluwe, goedenavond. Mcn 2191 Treindienstleider met de machinist van trein 2489 Trdl 2489? (verbaasd) Mcn 2191 Ik heb zojuist waarschijnlijk twee werknemers die aan de bovenleiding bezig waren onder de trein gekregen. Trdl Oh, en waar bevindt u zich, want ik heb.. Mcn 2191 Ja, ik kan nu geen kilometrering geven. Trdl Nee, maar op welk baanvak? Mcn 2191 Dordrecht, Dordrecht Roosendaal, net voorbij de brug van Trdl Net voorbij de Moerdijkbrug. Mcn 2191 Nee, net voorbij de brug van Zevenbergen. Trdl Net voorbij de brug van Zevenbergen, nee maar dan, even kijken dan, u komt binnen op 2489 maar dit nummer klopt dan niet. Dan zou u als het goed is de 2191 moeten zijn. Mcn 2191 Ja, dat klopt, klopt. Trdl Nee, dan hebben we dat in ieder geval helder. Ik zat naar het treinnummer te kijken en dacht hé. U heeft waarschijnlijk 2 werknemers onder de trein gekregen die aan de bovenleiding aan het werk waren. Mcn 2191 Ja, met een ladderwagen. Trdl Met een ladderwagen, nou dat is niet zo mooi. 2 Met het Telerail systeem wordt voorzien in een boord-wal verbinding tussen een machinist en een treindienstleider. Het Telerail systeem kent drie verschillende oproep methodes. Dit zijn een alarm oproep bij direct gevaar; een selectieve oproep bij communicatie tussen de treindienstleider en een specifieke trein en een algemene oproep bij een informatieve oproep tussen de treindienstleider en alle treinen in een bepaald gebied. Bijzondere railvoertuigen zoals een automontage-wagen zijn niet voorzien van een Telerail installatie. 14 van 64

15 Mcn 2191 Trdl Mcn 2191 Trdl Mcn 2191 Trdl Nee, helemaal niet. Nou, ik ga onmiddellijk de betreffende instanties waarschuwen, u bent tot stilstand gekomen inmiddels? Ja, we staan stil, het is bij de overweg waar die oude molen stond. Net over de Markbrug, ok, ik ga het eventjes aanmelden, ik hoop dat het een beetje met u gaat. Ik ga u zo meteen eventjes terugbellen Nee, het gaat niet goed natuurlijk. Ja, ik bel jullie zo meteen terug. Werkzaamheden Voorbereiding De uitvoerder is op maandag 21 juni 2004 om uur aanwezig in de werkkeet die is gelegen op het emplacement bij het station Zevenbergen. Hij start hier het lichtaggregaat op, zet koffie en neemt de planning nog eens goed door. De uitvoerder is gewend altijd vooraf gedetailleerd een planning te maken van elke constructie in de bovenleiding waaraan gewerkt moet worden. Op dat moment is het slecht weer, het regent en het onweert. Rond 22:30 uur zijn de volgende personen aanwezig in de werkkeet te Zevenbergen: 1 leider werkplekbeveiliging (LWB), werkzaam bij Strukton Railinfra Randstad Zuid; 1 uitvoerder, werkzaam bij Strukton Railinfra Merelbeke (België); 1 werktreinbegeleider, werkzaam bij Spoorflex; 1 veiligheidsman, werkzaam bij Spoorflex; 1 ploegleider bovenleiding, werkzaam bij Commenrail; 3 monteurs bovenleiding, allen werkzaam bij Strukton Railinfra Merelbeke (België); 1 werktrein machinist, werkzaam bij Strukton Railinfra Randstad Zuid. De ploeg heeft meerdere malen sinds 31 mei 2004 samengewerkt in een redelijk ongewijzigde samenstelling. Alle die avond aanwezige ploegleden hebben eerder aan de betreffende werkzaamheden deelgenomen. Ondanks dat de werkzaamheden en de werkplekbeveiliging bij alle ploegleden bekend zijn, krijgt de complete ploeg die avond in de keet instructie met betrekking tot: de werkplekbeveiliging, door de leider werkplekbeveiliging (LWB); de uitvoering van de werkzaamheden, door de uitvoerder. Veiligheidsinstructie (RVW-instructie) De leider werkplekbeveiliging instrueert de ploegleden over de buitendienststelling. Eén spoor zal buiten dienst en spanningloos genomen worden. Over het nevenspoor vindt deze nacht normaal treinverkeer plaats. Vanuit de keet zijn beide sporen voor de ploegleden duidelijk zichtbaar. De leider werkplekbeveiliging wijst expliciet met zijn hand aan de ploegleden het buiten dienst te nemen spoor aan. Hij spreekt hierbij van het verste spoor. 15 van 64

16 Hij doet dit om misverstanden te voorkomen. Als veilige wijkplaats geeft de leider werkplekbeveiliging de buitendienst gestelde sporen en de daarnaast gelegen schouwpaden aan. In verband met het slechte weer (onweer) wordt nog extra benadrukt om bij bliksem elkaar te waarschuwen, de werkzaamheden te staken en onmiddellijk uit het spoor te gaan. De veiligheidsinstructie van de leider werkplekbeveiliging wordt door de uitvoerder in het Frans vertaald omdat niet alle Belgische ploegleden de Nederlandse taal volledig beheersen (wel verstaan maar niet spreken). Alle ploegleden tekenen na afloop voor aanwezigheid bij de RVW-instructie. Werkinstructie De werkinstructie wordt door de uitvoerder gegeven. De werkzaamheden hebben als doel het vervangen van zijwaartse bevestigingen van de bovenleiding. Vooraf is bekend dat er deze nacht te weinig materialen voorhanden zijn om alle sporen binnen de werkplek van nieuwe zijwaartse bevestigingen te voorzien. Daarom wil de uitvoerder dat een deel van de ploeg de in voorgaande nachten ingemeten stukken vernieuwt, terwijl het andere deel van de ploeg de nog niet ingemeten stukken gaat inmeten. De vernieuwing wordt uitgevoerd met de automontagewagen en het inmeten met de ladderwagen. Omdat er te weinig materialen aanwezig zijn wordt de stormobiel 3, die bij de keet staat, deze nacht niet gebruikt. In de voorafgaande nacht is afgesproken dat twee ploegleden van Strukton Railinfra Merelbeke (België) het inmeetwerk met de ladderwagen gaan uitvoeren. Beide monteurs bovenleiding zijn gewend met elkaar te werken. Ploeglid 1 spreekt goed Vlaams (Nederlands) en Waals (Frans). Ploeglid 2 spreekt enkel Frans, maar verstaat wel in redelijke mate Nederlands. Tijdens de instructie wordt aan de beide ploegleden bevestigd dat het werk op hetzelfde baanvak en in dezelfde sectie plaatsvindt als gepland. Dit betekent dat de werkzaamheden worden uitgevoerd op spoor LC, het spoor Oudenbosch - Zevenbergen. Het is voor het eerst dat op dit spoor wordt gemeten. Het nevenspoor (spoor ZB) is geheel voorzien van nieuwe zijwaartse bevestigingen op twee constructies na. De uitvoerder instrueert de ploegleden dat op spoor ZB niet gewerkt mag worden deze nacht. De beide ploegleden weten dat de ladderwagen is achtergelaten ter hoogte van overweg 10.6 Eerste Molenweg. De ladderwagen is daar eerder die week met een ketting vastgelegd aan de schoor van het eerste bovenleidingportaal, ongeveer 20 à 30 meter na de overweg richting Zevenbergen aan de zijde van het in dienst zijnde spoor ZB. Dit vastleggen is uitgevoerd door Ploeglid 1, toen hij eerder in de week de ladderwagen daar achter heeft gelaten. Ploeglid 1 neemt de sleutel van het slot van de ketting waaraan de ladderwagen is bevestigd in ontvangst van de uitvoerder. 3 Een stormobiel is een weg-rail voertuig met hoogwerker. 16 van 64

17 Na de instructie krijgt de derde monteur bovenleiding van de uitvoerder een blad waarop de nummers van de bovenleidingportalen en de werkinstructie staan. Deze monteur bovenleiding krijgt van de uitvoerder de opdracht bij de automontagewagen te blijven. De leider werkplekbeveiliging hoort dat de uitvoerder na afloop van de instructie nogmaals met de twee ploegleden spreekt over welke van de emplacementsporen 202 en 203 te Oudenbosch ingemeten moeten worden. Foto 3 & 4: Positie waar de ladderwagen heeft gestaan bij daglicht (spoor ZB) 17 van 64

18 Na beëindiging instructie Omstreeks 23:45 uur vertrekken ploeglid 1 & 2 met de auto naar overweg Eerste Molenweg. Het onweert en regent op dat moment niet meer. Ze nemen een nieuw reguleerblad 4 mee dat op de ladderwagen gemonteerd moet worden. De leider werkplekbeveiliging neemt rond dit tijdstip met zijn mobiele telefoon contact op met de treindienstleider Zwaluwe om overeenkomstig de werkplek beveiligingsinstructie (WBI) voorbereidingen te treffen om de buitendienststelling aan te laten vangen. Gelijktijdig met ploeglid 1 & 2 verlaten de werktreinbegeleider, de uitvoerder, de veiligheidsman, de ploegleider bovenleiding en de monteur bovenleiding de keet en lopen naar de automontagewagen. Vervolgens rijden ze over de openbare weg naar de overweg 15.4 Bosschendijk in Oudenbosch waar de automontagewagen in het spoor moet worden gezet. Aanvang werkzaamheden Om middernacht zijn de leider werkplekbeveiliging, de werktreinmachinist, de werktreinbegeleider, de uitvoerder, de veiligheidsman, de ploegleider bovenleiding en de monteur bovenleiding (dit is de gehele ploeg exclusief de twee vooruitgestuurde ploegleden) aanwezig op het emplacement Oudenbosch. De leider werkplekbeveiliging neemt opnieuw met zijn mobiele telefoon contact op met de treindienstleider Zwaluwe. Samen nemen ze conform WBI ZD52822 werkplek A buiten dienst. Letterlijke tekst transcriptie Voice Logging Systeem (VLS): Begin om 00:09 uur Telefoongesprek Leider werkplekbeveiliging (LWB) met treindienstleider Zwaluwe, met betrekking tot het opmaken van een WECO LWB Het is vandaag dinsdag 22 juni Van 0:35 tot 5:25 volgens WBI ZD buiten dienst is spoor LC en spoor LB te Roosendaal en Zevenbergen. Trdl Wacht, ik heb iets anders staan. LWB Ja, wou ik al gaan oplezen, via de ES lassen daar heb gij het spoortje LA bijstaan. Trdl. en spoor LB ook. LWB En LB en LC, 202 en 203 ook. Trdl Lees jij punt 12 voor? LWB Ik heb het eerste gedeelte en als je doorleest dan krijg je punt 12, ES-las voorkant wissel 71A tot ES-las achter sein 530. Trdl Ja, inclusief spoor LA, LB. LWB En 202. Trdl 203 en LC, ja dat is werkplek A. 4 Speciaal vervaardigde meetlat t.b.v. meetwerkzaamheden bovenleiding. 18 van 64

19 LWB Ja, werkplek B en C komen te vervallen, dat zat nu bij Oudenbosch, is groot zat, hebben ze niet nodig. Trdl Gaan de groepen wel spanningloos die genoemd zijn op de WBI? LWB Ja, 5 groepen. Trdl Ik heb ook 5 staan. LWB 624, 635, 632, 642 en 619. Trdl Ja klopt. LWB Die heb ik ook spanningloos schakelen. Trdl Ok. LWB Hoe laat gaat de laatste trein voorbij? Trdl Nou, dat is een beetje stom gepland, want, even kijken, o wacht ik zit ernaast te kijken. Volgens mij krijg ik er geen één nou meer naar LA-LB, 2 en 3.., nee, nee. Nu moet ik eerst vragen of mijn collega in Roosendaal zijn veiligheidsmaatregelen neemt voor zijn deel WBI. LWB Dan zal ik wel even terugbellen. Trdl Dat is goed, dan ga ik mijn veiligheidsmaatregelen nemen en kun je het spul over 5 minuten buitendienst krijgen. Om 00:19 uur wordt werkplek A buiten dienst genomen en is het Werkcontract (Weco) van kracht. Vervolgens neemt de leider werkplekbeveiliging maatregelen om de werkplek te beveiligen. De leider werkplekbeveiliging vraagt de treindienstleider Zwaluwe om rijwegen in te stellen van sein 553 te Oudenbosch naar spoor LB (richting Roosendaal) en van sein 542 te Oudenbosch naar spoor LC (richting Zevenbergen). Letterlijke tekst transcriptie Voice Logging Systeem (VLS): Begin om 00:17 uur Telefoongesprek leider werkplekbeveiliging met treindienstleider. LWB OK, dan kunnen we zaken doen. Trdl Het gedeelte onder werkplek A van Roosendaal ES-las tot Zevenbergen ESlas sein 530, inclusief sporen LA, LB, 202, 203 en LC kun jij wat mij betreft buitendienst krijgen om 00:19 uur. LWB 00:19 uur hartstikke mooi, ben ik blij mee, dan heb ik gelijk een vraag. Hebbe gij nog een rijweg van seintje 533 naar Roosendaal en Oudenbosch en 553. Trdl Van seintje 533? LWB Nee, van 553. Trdl Oh, sorry, is richting Roosendaal, dan moet ik even de rijrichting keren, ja. LWB En van sein 542. Trdl Wacht even, eerst rijweg keren en dan normaal van spoor 202 naar LB. Trdl En wat, van 542 naar Zevenbergen. LWB [Bevestigt dit]. Trdl De twee rijwegen heb ik voor jou ingesteld. LWB Hartstikke goed, dan ga ik mijn lansen erin zetten en de overwegen sleutelen en beginnen. Trdl Goed dan, werk ze. 19 van 64

20 LWB Bedankt en hoi. Volgens de WBI dient de leider werkplekbeveiliging de kortsluitlans te plaatsen tussen overweg 16.7 Galgenstraat en 17.0 Industrieweg in het spoor Roosendaal Oudenbosch (spoor LB). Omdat hierdoor twee overwegen geactiveerd zouden worden kiest de leider werkplekbeveiliging er voor om de kortsluitlans te plaatsen tussen overweg 17.0 Industrieweg en 17.3 Spijperstraat. Om te voorkomen dat de overweg 17.0 Industrieweg door de lans geactiveerd wordt, dient de aankondigingsectie te worden uitgeschakeld 5. De WBI geeft verder aan dat er ook een zelfsignalerende kortsluitlans geplaatst dient te worden in spoor LC, tussen overweg 15.4 en wissel 42. Nadat de leider werkplekbeveiliging ook deze geplaatst heeft, vraagt hij de ploegleider bovenleiding om de bovenleiding spanningloos te (laten) maken. Na bevestiging hiervan laat de leider werkplekbeveiliging de uitvoerder weten dat de werkplek is beveiligd. Vervolgens geeft de leider werkplekbeveiliging toestemming aan de werktreinbegeleider om de automontagewagen in spoor LC te zetten. Het inzetten van de automontagewagen vindt plaats op overweg 15.4 Bosschendijk. De overwegbevloering is zodanig breed dat de automontagewagen zonder manoeuvreren direct boven het spoor gereden wordt. Het is daarom niet noodzakelijk om het nevenspoor ZB (werkplekken B en C van de WBI) buiten dienst te nemen. Foto 5: Automontagewagen. 5 Het uitschakelen van een overweg geschiedt middels een sleutelschakelaar in de overweginstallatie. Alleen de leider werkplekbeveiliging mag een overweg sleutelen. 20 van 64

21 Vlak voor dat de automontagewagen in het spoor wordt gezet, belt ploeglid 1 met zijn mobiele telefoon met de uitvoerder. Aangezien de uitvoerder op dat moment bezig is om de automontagewagen in het spoor te zetten, zegt hij ploeglid 1 toe direct terug te bellen. Nadat de automontagewagen in het spoor LC is gezet, rijdt deze met daarin de werktreinbegeleider, de uitvoerder, de ploegleider bovenleiding en de derde monteur bovenleiding over spoor LC richting Zevenbergen om op overweg 10.6 Eerste Molenweg de ladderwagen aan de automontagewagen vast te gaan maken. Als de uitvoerder kort daarop ploeglid 1 met zijn mobiele telefoon terugbelt, geeft het ploeglid aan dat zij in het schouwpad het nieuwe reguleerblad vergeleken hebben met het oude en dat het nieuwe reguleerblad niet op de ladderwagen past. De uitvoerder heeft voor dit werk speciaal een reguleerblad geconstrueerd met aparte markeringen die specifiek voor het inmeetwerk nodig zijn. Ploeglid 1 geeft aan dat de afstand van de beugels niet overeen komt met het oude reguleerblad. De uitvoerder geeft aan dat het spoor buiten dienst is en dat beide ploegleden daar moeten blijven staan totdat de automontagewagen bij hun aankomt. De leider werkplekbeveiliging rijdt, nadat de automontagewagen in het spoor is geplaatst, met zijn auto naar overweg 14.3 Moerdijksestraat. Van deze overweg schakelt hij de aankondigingsectie in spoor LC uit, om zo de onnodige aankondiging te voorkomen door de in spoor LC geplaatste kortsluitlans. Alhoewel de WBI dit niet voorschrijft, vindt de leider werkplekbeveiliging deze actie toch noodzakelijk. Hij voorziet namelijk dat genoemde overwegen gedurende de nacht anders langdurig dicht blijven liggen. Omdat de automontagewagen tot nabij Zevenbergen werkzaamheden zal uitvoeren, wil de leider werkplekbeveiliging ook de aankondigingsecties in spoor LC uitschakelen van de overige drie overwegen tussen Oudenbosch en Zevenbergen. Deze liggen ter hoogte van km 13.4 Koedijk, km 13.1 Gors en km 10.6 Eerste Molenweg. Voor het sleutelen van deze overwegen moet de leider werkplekbeveiliging met zijn auto naar de betreffende overweginstallaties rijden. 21 van 64

22 Foto 6: Schakelkast overweg met sleutel. Na de aanrijding Nadat de leider werkplekbeveiliging de op een na laatste overweg 13.1 Gors heeft gesleuteld en hij onderweg is naar de laatste overweg 10.6 Eerste Molenweg, belt de treindienstleider hem met de mededeling dat twee ploegleden met een ladder zijn aangereden door een trein. Letterlijke tekst transcriptie Voice Logging Systeem (VLS): Begin om 00:38 uur Telefoongesprek treindienstleider Zwaluwe met de leider werkplekbeveiliging De treindienstleider belt de leider werkplekbeveiliging en meldt dat de machinist van trein 2191 een alarmoproep heeft gegeven met de melding dat hij waarschijnlijk twee mensen van een ladderwagen heeft afgereden en die onder zijn trein heeft gekregen. LWB (Reageert ontzet) Ik ben vlak in de buurt, die hebben ze in het verkeerde spoor gezet. Trdl Meldt dat ze de SMC gebeld heeft en dat de spanning van de bovenleiding groepen af is. LWB Zegt iets van ik heb nog gezegd, niet te wijd staan blijf daar staan. Trdl Machinist zei dat hij ze geraakt heeft. LWB [Gaat ter plaatse]. 22 van 64

23 Afb.2 Sporensituatie sporen Zevenbergen - Oudenbosch met daarop ondermeer ingetekend de plaats van het ongeval op spoor ZB en de automontagewagen op spoor LC - Strukton. 23 van 64

24 3.5 Afhandeling ongeval Nadat de treindienstleider Zwaluwe van de machinist van trein 2191 de melding van de aanrijding heeft ontvangen, alarmeert deze samen met collega treindienstleider Roosendaal de diverse instanties. Tevens neemt de treindienstleider Zwaluwe gelijk de nodige veiligheidsmaatregelen om verder treinverkeer op het baanvak waar het ongeval heeft plaatsgevonden te verhinderen. Eén van de veiligheidsmaatregelen is het volledig spanningloos maken van het baanvak Zevenbergen Oudenbosch. Verder brengt de treindienstleider Zwaluwe telefonisch de leider werkplekbeveiliging op de hoogte van de melding dat vermoedelijk twee van zijn mensen door een trein zijn aangereden. De leider werkplek beveiliging is op dat moment al dicht bij de overweg 10.6 Eerste Molenweg. Als de leider werkplekbeveiliging een laatste bocht in de weg door komt, ziet hij trein 2191 stilstaan op het in dienst zijnde spoor Zevenbergen Oudenbosch (spoor ZB). De trein is met de achterzijde ongeveer 150 à 200 meter voorbij de overweg tot stilstand gekomen. Het is op dat moment ongeveer 00:45 uur. Als de leider werkplekbeveiliging uit zijn auto stapt ziet hij dat de overweg op dat moment niet geactiveerd is. Kort daarna treedt de overweginstallatie echter in werking. De leider werkplekbeveiliging beseft dat dit komt door de automontagewagen, die inmiddels ook de overweg is genaderd. De leider werkplek beveiliging zwaait met zijn zaklantaarn de over het buitendienst gestelde spoor Oudenbosch Zevenbergen (spoor LC) naderende automontagewagen af. Bedoeling van de lichtseinen is dat de automontagewagen onmiddellijk stopt. Omdat de automontagewagen in de aankondigingsectie van de overweg 10.6 stil staat, schakelt de leider werkplekbeveiliging direct de aankondigingsectie van deze overweg uit. Intussen is het treinpersoneel van trein 2191 bestaande uit de chef van de trein, een hoofdconducteur en een passagierende hoofdconducteur van NS Internationaal, naar voren gekomen en melden zich bij de machinist in de bediende cabine. Gezamenlijk lopen de machinist en de twee hoofdconducteurs rechts van de trein terug richting de overweg Eerste Molenweg naar de plaats van de aanrijding. De machinist heeft een lamp meegenomen. Vlak bij de overweg treffen de hoofdconducteurs de twee aangereden ploegleden aan. Uit de toestand van beide lichamen maken ze op dat beide ploegleden overleden zijn. Op dat moment ziet de machinist drie frontseinen naderen uit de richting Roosendaal. Hij neemt aan dat er een trein nadert en realiseert zich dat hij het nevenspoor niet heeft afgedekt met een kortsluitkabel. De machinist zwaait de naderende trein af met zijn lamp. De naderende trein is de automontagewagen. De machinist ziet dat het voertuig niet verder komt in de richting van het ongeval en concludeert hieruit dat het tot stilstand gekomen is. Op dat moment neemt de machinist waar dat er een auto stopt nabij de overweg 10.6 Eerste Molenweg. Dit is de leider werkplekbeveiliging die om 00:45 uur bij de overweg aankomt. 24 van 64

25 In een flauwe bocht die naar links draait ziet de werktreinbegeleider vanuit de automontagewagen plotseling een afwijkend seinbeeld. Hij ziet dat het hier een trein betreft met een ontstoken gevaarsein. De werktreinbegeleider laat onmiddellijk de automontagewagen stoppen. Als de veiligheidsman hoort dat de automontagewagen moet stoppen neemt ook hij het gevaarsein van trein 2191 waar. Op dat moment ziet de werktreinbegeleider ook dat iemand (de leider werkplekbeveiliging of de machinist) de automontagewagen met zijn lamp afzwaait. Kort na het telefoongesprek met de beide ploegleden, hoort de uitvoerder van de werktreinbegeleider dat de automontagewagen moet stoppen. De automontagewagen stopt op een afstand van ongeveer 120 meter van trein Ook de uitvoerder ziet de reizigerstrein op spoor ZB (Zevenbergen - Oudenbosch) met een ontstoken gevaarsein staan. De uitvoerder en de werktreinbegeleider lopen naar de machinist van trein De veiligheidsman, de monteur bovenleiding en de werktreinmachinist blijven in de automontagewagen achter. De uitvoerder maakt zich bij de machinist bekend als de baas van de werkploeg. De machinist vertelt de uitvoerder wat er gebeurd is. De machinist vraagt of er nog meer mensen aan het werk zijn. De machinist krijgt van de uitvoerder te horen, dat alleen deze twee ploegleden bij de overweg 10.6 aanwezig waren en dat ze hadden moeten wachten tot de automontagewagen hen zou komen ophalen. Daarna zouden ze pas beginnen met de werkzaamheden. Samen met één van de hoofdconducteurs dekt de uitvoerder met afdekfolie uit trein 2191 de stoffelijke resten van de twee aangereden ploegleden af. De leider werkplek beveiliging neemt met zijn mobiele telefoon contact op met de treindienstleider en meldt dat de twee ploegleden beiden dood zijn. De leider werkplek beveiliging informeert daarna zijn baas over het voorval. Letterlijke tekst transcriptie Voice Logging Systeem (VLS): Begin om 00:45 uur. Telefoongesprek leider werkplekbeveiliging met treindienstleider Zwaluwe LWB Leider werkplekbeveiliging meldt zich bij de treindienstleider met de mededeling dat beiden mannen dood zijn, helaas. Trdl Is het waar? LWB Ja, allebei. Ze hebben gewoon niet gewacht en wilden snel aan de gang. Ze zouden op mij wachten. Ze zijn aan de gang gegaan en hebben in het verkeerde spoor de ladderwagen gezet. Ze hebben geen geduld gehad. Om ongeveer 01:00 uur zijn de diverse hulpdiensten ter plaatse. 25 van 64

26 3.6 Onderzoek ongeval Kort na het ongeval is, na verkregen goedkeuring van de betrokken Officier van Justitie, door IVW DR, KLPD/Dienst Spoorwegpolitie en Arbeidsinspectie besloten gedeelten van het feitenonderzoek naar dit voorval gemeenschappelijk uit te voeren. Op de plaats van het ongeval wordt na het voltooien van de reddings & bestrijdingfase onderzoek ter plaatse uitgevoerd door ondermeer vertegenwoordigers van de Inspectie Verkeer en Waterstaat, divisie Rail (IVW DR), Arbeidsinspectie en Justitie (strafrechtelijk onderzoek). De burgemeester van de gemeente Oudenbosch/Hoeven bezoekt rond 08:00 uur de ongevallocatie. Ter ondersteuning van de onderzoeksteams wordt op technisch gebied hulp ingeroepen van het KLPD / Landelijk Verkeer Bijstand Team (LVBT) en spooraannemer BAM. De situatie waarin de plaats van het ongeval wordt ingemeten en technisch onderzoek plaatsvindt duurt tot circa uur. 3.7 Herstel verkeersfunctie Na het ongeval blijft het treinverkeer tussen Lage Zwaluwe en Roosendaal nog tot na de ochtendspits gestremd voor onderzoek naar de toedracht van het ongeval. 26 van 64

27 4 Ingestelde onderzoeken Dit hoofdstuk bevat alle onderzoeksbevindingen en waar nodig de analyses naar dieper liggende oorzaken. De ingestelde onderzoeken zijn gerangschikt per betrokken organisatie. Algemeen (direct gerelateerd aan het ongeval) Onderzoek 1: Interpretatie TNV logfiles. NS Reizigers Onderzoek 2: Vaststellen remgedrag en snelheid van trein 2191 voorafgaand aan de aanrijding; Onderzoek 3: Vaststellen bevoegdheden en handelingen machinist trein ProRail Railverkeersleiding Onderzoek 4: Vaststellen bevoegdheden en bedieningshandelingen treindienstleider Zwaluwe ; ProRail Railinfrabeheer Onderzoek 5: Vaststellen werking AHOB 10.6 Eerste Molenweg ; Onderzoek 6: Vaststellen organisatiestructuur uitgevoerde werkzaamheden (zijde ProRail); Strukton Railinfra Randstad Zuid Onderzoek 7: Vaststellen organisatiestructuur uitgevoerde werkzaamheden (zijde Strukton); Onderzoek 8: Vaststellen bevoegdheden en handelingen leider werkplekbeveiliging; Strukton Railinfra Merelbeke (België) Onderzoek 9: Vaststellen bevoegdheden en handelingen uitvoerder; Onderzoek 10: Vaststellen bevoegdheden en waarnemingen monteur bovenleiding; Onderzoek 11: Vaststellen bevoegdheden en de kennis en ervaring van de twee verongelukte ploegleden. Spoorflex: Onderzoek 12: Vaststellen bevoegdheden en waarnemingen veiligheidsman; Common Rail: Onderzoek 13: Vaststellen bevoegdheden ploegleider bovenleiding. 27 van 64

28 4.1 Algemeen Onderzoek 1: Doel van het onderzoek: Ingesteld door: Resultaat ingesteld onderzoek: Interpretatie TNV logfiles IVW DR / AEA Technology / KLPD Dienst Spoorwegpolitie Op de dag van het ongeval zijn voor wat betreft de bedien- / beveiligingsapparatuur de navolgende parameters veiliggesteld: TNV logfiles; Door middel van een interface kunnen de TNV logfiles gevisualiseerd worden tot een herkenbare beeldweergave van de situatie op een bepaald tijdstip. Dit programma heet TNV_Replay De klok van TNV loopt niet synchroon met de klok van andere parameters. In deze rapportage is echter de tijd van het TNV-systeem aangehouden. Onderstaand worden de meest relevante momenten uit de TNV logfiles weergegeven 6 : Tijd Omschrijving Afbeelding 00:27:15 Kortsluitlans wordt geplaatst in sectie RSD 41BT TNV01 Tevens meldt sein 542 zich in de stoptonende stand TNV02 00:32:16 Sectie 521B CT meldt zich vrij, betekent trein 2191 sein 130 gepasseerd TNV03 00:32:32 Sectie 531A-CT meldt zich vrij TNV04 00:32:32 Trein bezet sectie 531 DT, sectie waarin overweg 10.6 in ligt TNV04 TNV01 00:27:15 uur de kortsluitlans wordt geplaatst in sectie RSD 41BT - AEAT 6 Tijdens de interpretatie van de TNV logfiles is gebleken dat na plaatsing gedurende korte tijd de signalering van één van de kortsluitlansen is weggevallen. Dit heeft gevolgen voor de genomen veiligheidsmaatregelen, maar heeft geen enkele relatie met het ongeval. 28 van 64

29 TNV02 00:27:15 uur sein 542 meldt zich in de stand stop (door de aanwezigheid van de kortsluitlans in sectie RSD 41BT - AEAT TNV03 00:32:16 uur sectie RSD 521B/CT meldt zich vrij - AEAT TNV04 00:32:32 uur sectie RSD 531A-CT meldt zich vrij - AEAT Hieruit kan worden afgeleid dat om 00:32 uur de aanrijding plaatsvindt Conclusies met betrekking tot de interpretatie van de TNV logfiles: Trein 2191 signaleert zich om 00:32:32 uur in de sectie op spoor ZB waar het ongeval heeft plaatsgevonden; De automontagewagen signaleert zich op het moment van het ongeval (om 00:32:32 uur) op spoor LC en rijdt in de richting van het ongeval; Het plaatsen van de ladderwagen in spoor ZB is niet waar te nemen vanwege de niet-detecterende werking van de ladderwagen; 29 van 64

30 [Geen directe relatie met ongeval] Kortstondig valt de signalering van één van de kortsluitlansen weg. Dit heeft gevolgen in relatie met de voor de werkplek beveiliging genomen veiligheidsmaatregelen. 4.2 NS Reizigers Onderzoek 2: Doel van het onderzoek: Vaststellen remgedrag en snelheid van trein 2191 voorafgaand aan de aanrijding. Ingesteld door: IVW DR / NedTrain Services Resultaat ingesteld onderzoek: Trein 2191 bestaat uit 2 composities VIRM (vooroplopend 4-rijtuigen / achterlopend 6- rijtuigen).voor vertrek van trein 2191 uit Dordrecht heeft na het achterop bijplaatsen van de 6-wagen VIRM een kleine remproef plaatsgevonden. Dit is vastgelegd op een zgn. rembriefje. Door de machinist zijn tijdens de rit verder geen bijzonderheden voor wat betreft het remgedrag van de trein waargenomen. Uit analyse van de Automatisch Ritregistratie blijkt dat trein 2191 op het moment van de aanrijding met de ladderwagen een snelheid van 133 km/h 7 heeft. De ingezette snelremming zal kort voor of tijdens de botsing zijn ingezet. Conclusies met betrekking tot snelheid en remming trein 2191: Trein 2191 heeft een snelheid van 133 km/uur op het moment van de aanrijding; Kort voor of tijdens de botsing is door de machinist een snelremming ingezet. Onderzoek 3: Doel van het onderzoek: Vaststellen bevoegdheden en handelingen machinist trein 2191 Ingesteld door: IVW DR / KLPD Dienst Spoorwegpolitie / Arbeidsinspectie Resultaat ingesteld onderzoek: Een volgend contact tussen enerzijds de machinist en anderzijds IVW DR en KLPD / Dienst Spoorwegpolitie heeft plaatsgevonden op dinsdag 24 juni 2004 in bijzijn van het management van NS Reizigers. 7 ARR apparatuur is niet geijkt. 30 van 64

31 De machinist is in 2002 bij NS Reizigers in dienst gekomen en heeft standplaats Roosendaal. Op de dag van het ongeval doet de machinist dienst als machinist met volledige bevoegdheid, heeft wegbekendheid tussen Amsterdam en Roosendaal en is MO/PO geschikt. Aanvullend op de omschrijving van de toedracht is de volgende informatie rond het handelen van de machinist relevant. De machinist verklaart zich de navolgende gebeurtenissen te kunnen herinneren: Het in volledig rijvaardige staat zijn van de trein en het controleren van de brandende frontseinen bij vertrek uit Amsterdam; Na vertrek uit Dordrecht niet het juiste treinnummer 2191 in de Telerail ingevoerd te hebben. Hierdoor is de apparatuur ingesteld gebleven onder treinnummer 2489; Het ter hoogte van Zevenbergen rijden met een snelheid van ongeveer 130 km/h; Het, nadat hij met de trein uit de bocht op het rechte stuk voor de overweg 10.6 Eerste Molenweg is gekomen, plotseling waarnemen van een ladderwagen met twee personen in het door hem te berijden spoor. De twee personen staan met de rug naar de trein toe, ieder aan een zijde op die ladderwagen, terwijl zij op de ladderwagen meerijden. De twee personen op de ladderwagen kijken niet om en geven de indruk zich veilig te wanen ; Het gezien de korte tijd (seconden) tussen het moment van waarnemen van de ladderwagen en het moment van de aanrijding, mede door de schrik, geen mogelijkheid meer te hebben om een signaal te geven met de typhoon 8. Wel zet de machinist kort voor of tijdens de botsing een snelremming in. Trein 2191 komt op ongeveer 500 meter vanaf de plaats van de aanrijding tot stilstand; Het plaatsen van een alarmoproep Telerail en vervolgens een selectieve oproep Telerail en de daaropvolgende melding van de aanrijding aan de treindienstleider. De melding aan de treindienstleider verloopt in eerste instantie moeizaam omdat een verkeerd treinnummer in de Telerail van trein 2191 staat ingesteld; Het naar voren komen in de bediende cabine van de chef van de trein en twee hoofdconducteurs; Het door hem of het treinpersoneel niet afdekken van het nevenspoor met een kortsluitkabel 9 ; Het na het aantreffen van de twee overleden ploegleden aan zien komen rijden van de automontagewagen uit de richting Roosendaal en het door hem afzwaaien van deze automontagewagen met een lamp; Het gesprek met de uitvoerder waarin deze aangeeft dat de twee ploegleden bij overweg 10.6 Eerste Molenweg hadden moeten wachten tot de automontagewagen hen zou komen ophalen; daarna zouden ze pas beginnen met de werkzaamheden. 8 Uit onderzoek na het ongeval is vastgesteld dat de typhoon wel bedrijfsvaardig was. 9 In de handboeken machinist en hoofdconducteur van NS Reizigers staat omschreven dat indien de machinist de kortsluitkabel niet plaatst deze handeling verricht moet worden door het treinpersoneel. 31 van 64