Onderzoeksrapport RV-06U0985. Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein.

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum RV-06U0985 Definitief RV-06U0985 Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein. St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht T F

2 2 van 45

3 Inhoudsopgave 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting Gebeurtenis of voorval Autorisatie Samenvatting Inleiding Verantwoording onderzoek Het voorval Locatie Betrokken treinen, personeel en systemen Toedracht Afhandeling Verrichtingen ter plaatse ten behoeve van het onderzoek Ingestelde onderzoeken Logfiles Snelheid van de treinen (ARR) Handelingen van machinist goederentrein Handelingen van machinist rangeerdeel Bevoegdheden machinist rangeerdeel Handelingen treindienstleider Rijwegen Seingeving Historie incidenten Gevaarlijke stoffen Vastgestelde oorzaken en conclusies Directe oorzaak Achterliggende oorzaken Achterliggende omstandigheden Belangrijkste conclusies uit de ingestelde onderzoeken Vastgestelde tekortkomingen en signalen Vastgestelde tekortkomingen Signalen Bijlagen Bijlage 1: Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen Bijlage 2: projectorganisatie en verloop Bijlage 3: Aanvullende afbeelding uit TNV-Replay Bijlage 4: Grafische weergave van de Ritregistraties Bijlage 5: Plaats van de gevaarlijke stoffen in de trein Bijlage 6: Risicobeoordeling Bijlage 7: 1 : 1000 tekening Bijlage 8: Wegwijzertekening van 45

4 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting 1.1 Gebeurtenis of voorval Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein met gevaarlijke stoffen. Van het rangeerdeel ontspoort het voorste treinstel en van de goederentrein vijf wagens, waaronder geen wagens met gevaarlijke stoffen. 1.2 Autorisatie Door middel van zijn handtekening geeft de Senior Inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de Hoofd Inspecteur TE Rail te kennen deze rapportage te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de Inspecteur Generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 1.3 Samenvatting Op maandag 20 november 2006 rijdt tegen 10:00 uur een goederentrein na enige vertraging station Rotterdam binnen. Zonder ingreep door de treindienstleider zal de doorgaande goederentrein op spoor 10 stoppen. De treindienstleider besluit op het laatste moment dat de goederentrein verder kan rijden en stelt een rijweg in. Enkele seconden later wordt ook een rijweg (automatisch) ingesteld voor een rangeerdeel, die van spoor 14b zonder passagiers naar een opstelspoor moet rangeren. Het rangeerdeel krijgt een veilige rijweg van spoor 14b naar spoor 14a, maar rijdt daar vervolgens voorbij een stoptonend sein. Het rangeerdeel komt in de rijweg van de goederentrein. Als de machinist dit merkt kan hij ondanks een remming een botsing met de goederentrein niet meer voorkomen. Het rangeerdeel en de goederentrein ontsporen. Enkele containers vallen van de wagens en komen in de nevensporen terecht. De infrastructuur wordt ernstig beschadigd. Ingestelde onderzoeken De Inspectie heeft in haar onderzoek de navolgende onderzoeksrichtingen nader geanalyseerd. De bevindingen uit deze onderzoeken worden bij de oorzaken en conclusies weergegeven: 4 van 45

5 1. Interpreteren van de feiten uit de logfiles; 2. Bevindingen van de automatische ritregistratie (ARR) van de twee treinen; 3. Handelingen van het betrokken personeel; 4. Bevoegdheid van de machinist van het rangeerdeel; 5. De rijwegen voor de treinen; 6. De plaatsing en zichtbaarheid van de seinen (seingeving) en de historie van het rood gepasseerde sein 260 en eerder botsingen te Rotterdam. Onderzoeksresultaten De Inspectie heeft in haar onderzoek het volgende vastgesteld: Directe oorzaak De botsing is veroorzaakt doordat machinist van het rangeerdeel het stoptonende sein 260 ten onrechte passeert en het materieel niet meer op tijd tot stilstand weet te brengen. De machinist neemt sein 260 niet waar. Achterliggende oorzaken De Automatisch Rijweginstelling (ARI) stelt voor het rangeerdeel een enkelvoudige rijweg in van spoor 14b naar spoor 14a. Achterliggende omstandigheden De invulling van de praktijkopleiding van de machinist van het rangeerdeel heeft niet voldaan aan het daarmee beoogde doel van beheerste en didactisch gestructureerde overdracht van vakbekwaamheid. De goederentrein is door de extra vertraging van 6 minuten voor Automatische Rijweginstelling (ARI) uitgezet. De treindienstleider moet naar eigen inzicht bijsturen. Belangrijkste conclusies Sein 260 is voor het rangeerdeel niet uit de stand stop gebracht; De opleiding van de machinist beperkte bevoegdheid heeft niet aan de wettelijke eisen voldaan; De machinist is zich niet bewust dat hij naar opstelspoor 22M altijd een seinbeeld geelknipper moet krijgen; De Automatische Rijweginstelling stelt 17 seconden nadat de rijweg voor de goederentrein is ingesteld een deelrijweg in voor het rangeerdeel van spoor 14b naar spoor 14a zonder de vervolgrijweg naar spoor 22M; De twee botsingen in 2002 en 2005 vinden plaats in dezelfde omgeving van het wisselstraatgebied als de huidige botsing. Dit is een kwetsbaar gebied, waarover kort na elkaar veel trein- en rangeerbewegingen plaatsvinden. Bij de twee eerdere botsingen was sprake van een deelrijweg. Het eerder opbreken van de dwergseinen 252 en 254 heeft de kwetsbaarheid niet verminderd; De machinist heeft op moment van het ongeval van het exameninstituut nog geen certificaat ontvangen; Er zit ten onrechte een schoonmaker in de bediende cabine van het rangeerdeel; De goederentrein en het rangeerdeel hebben niet te hard gereden; Sein 260 voldoet aan de plaatsing en de zichtbaarheideisen; Sein 260 is geen recidive. 5 van 45

6 Tekortkomingen Directe relatie met het ongeval: RV-06U0985/T1: NS Reizigers - De machinist van het rangeerdeel rijdt voorbij het stoptonende sein 260. RV-06U0985/T2: NedTrain - De machinist heeft een opleiding gehad die niet voldeed aan de daarvoor geldende kwalitatieve maatstaven. Geen directe relatie met het ongeval: RV-06U0985/T3: NedTrain - De machinist heeft op moment van het ongeval geen certificaat. RV-06U0985/T4: NedTrain - Een schoonmaker rijdt mee in de bediende cabine. Signalen Directe relatie met het ongeval: RV-06U0985/S1: ProRail - De Automatisch Rijweginstelling (ARI) stelt voor het rangeerdeel de seinstap in van spoor 14b naar spoor 14a zonder de vervolgrijweg naar spoor 22M. Deze enkelvoudige rijweg is ongewenst. Geen directe relatie met het ongeval: RV-06U0985/S2: Ministerie Verkeer en Waterstaat - Het reizigersrangeerproces in combinatie met het uitvoeren van andere taken biedt te weinig praktijkmomenten om een verkorting van de algemene praktijktijd van 40 dagen te rechtvaardigen. 6 van 45

7 2 Inleiding In deze inleiding wordt kort toegelicht waarom dit onderzoek is ingesteld en wordt naar de belangrijkste onderdelen van het rapport verwezen. 2.1 Verantwoording onderzoek De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Eén van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de spoorwegwet en onderliggende regelgeving door de bij het ongeval betrokken partijen zijn nageleefd. De resultaten van onderzoeken zullen dienen voor berichtgeving aan de samenleving, voor het verrichten van analyses, als leermoment voor de op het spoor actieve partijen en ter onderbouwing van mogelijke sancties. Ook kan het de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en voor het plegen van (repressieve) interventies. Uit het eerste onderzoek ter plaatse vastgelegd in de 24-uur rapportage blijkt dat het rangeerdeel een stoptonend sein heeft gepasseerd. In 2005 is het passeren van stoptonende seinen (rode seinen) op het Nederlandse spoorwegnet 248 keer voorgekomen. Dit is een daling t.o.v. voorgaande jaren. In 2006 zijn er 292 STS passages geweest; het hoogste aantal ooit. In de meeste gevallen is er geen materiele schade of letsel en blijven de gevolgen beperkt. In enkele gevallen volgt er een botsing met een andere trein of met een rangeerdeel waarbij er alleen materiele schade is en weinig of geen letsel optreedt. Fataal letsel bij treinreizigers bij een botsing na een rood licht passage heeft zich voor het laatst in 1988 voorgedaan. Op plaatsen waar ATB Eerste Generatie in gebruik is, is er nadat ten onrechte een rood sein door een trein gepasseerd is geen enkel dodelijk slachtoffer onder treinreizigers te betreuren geweest. Het ten onrechte voorbij rijden van een rood sein brengt echter grote risico s met zich mee, reden waarom deze voorvallen door de Inspectie van Verkeer en Waterstaat altijd worden geregistreerd in de MISOS-database 1. Rood licht passages waarbij een botsing met ontsporing plaatsvindt zoals dit voorval te Rotterdam Centraal worden diepgaander onderzocht in een ongevalonderzoek. Bij dit ongeval worden de volgende aspecten nader onderzocht: Analyse rijweginstelling m.b.v. logfiles, de bedieningshandelingen treindienstleider en het procesleidingsysteem; Snelheid rangeerdeel en goederentrein; Bevoegdheden en handelingen machinist rangeerdeel; Planning van de treinen; Zichtbaarheid en plaatsing van de seinen; Historie sein 260 (is eerder stoptonend gepasseerd); Relatie met de eerdere botsingen op dezelfde plek. 1 MISOS = Management Informatie Systeem Onregelmatigheden Spoorwegveiligheid 7 van 45

8 3 Het voorval In dit hoofdstuk worden de gebeurtenissen van het voorval in chronologische volgorde beschreven tot en met de afhandeling ervan. 3.1 Locatie De botsing vindt plaats in de wisselstraat aan de westzijde van de perrons op station Rotterdam Centraal. Afbeelding 1: Beide treinen rijden van het station richting het westen. 3.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Rangeerdeel Afbeelding 2: Sprintermaterieel. Rangeerdeel bestaat uit twee lege driewagen treinstellen van het type sprinter (2x SGMm) afkomstig van de reizigerstrein 9722 (stel 2995) en reizigerstrein 9724 (stel 2964). Deze treinen zijn die ochtend op spoor 14b binnengekomen en gecombineerd. 8 van 45

9 Een NedTrain machinist met standplaats Rotterdam heeft op maandag 10 november 2006 de opdracht het materieel te combineren en weg te rangeren. De trein rijdt onder verantwoordelijkheid van de vervoerder NS Reizigers, die tevens eigenaar is van het materieel. Goederentrein Afbeelding 3: De tot stilstand gekomen goederentrein De goederentrein met een lengte van 663 meter rijdt van de Maasvlakte naar Veendam. De in het jaarplan opgenomen trein (onder treinnummer 60244) is ten gevolge van vertraging opnieuw een half uur later ingelegd onder nummer De trein rijdt volgens de gewijzigde dienstregeling om 09:53 uur door Rotterdam Centraal. Door extra vertraging wordt dit 09:59 uur. De trein bestaat uit een diesel-elektrische locomotief met 33 wagens, waaronder vier wagens met gevaarlijke stoffen. De trein wordt bestuurd door een ACTS machinist met standplaats Haren. De trein rijdt onder verantwoordelijkheid van de vervoerder ACTS. Eén wagen is eigendom van de Duitse firma AAE; de overige wagens zijn eigendom van ACTS. De locomotief (DE 5811) least ACTS. Treindienstleiding De treindienstleiding te Rotterdam wordt door ProRail uitgevoerd vanaf de treindienstleidingspost te Rotterdam. Verantwoordelijk voor het treinverkeer op het emplacement Rotterdam Centraal zijn de treindienstleiders Rotterdam West en Rotterdam Oost. De treindienstleider Rotterdam West is verantwoordelijk voor het vertrek van goederentrein van spoor 10b en het rangeerdeel van spoor 14b. De treindienstleiders Rotterdam West en Oost hebben de beschikking over het bediensysteem Procesleiding met automatische rijweginstelling (ARI) versie 26.0.c. 9 van 45

10 3.3 Toedracht De toedracht wordt omschreven vanuit het beeld dat is ontstaan uit de door IVW TE Rail vastgestelde handelingen van de belangrijkste bij het voorval betrokken actoren. Dit zijn de machinist van de goederentrein, de machinist van het rangeerdeel en de treindienstleider Rotterdam West. Op maandag 20 november 2006 tegen 10:00 uur combineert een machinist van NedTrain op spoor 14b te Rotterdam Centraal twee binnengekomen reizigerstreinen. Het lege sprintermaterieel moet als rangeerdeel van spoor 14b naar spoor 22M worden gerangeerd. Als de machinist de treinen heeft gecombineerd, wil een schoonmaker een stukje meerijden om bij een dienstgebouw bij spoor 22M te worden uitgezet. De machinist vindt dit goed. Op hetzelfde moment komt over spoor 10b een vertraagde goederentrein met lage snelheid binnenrijden. De machinist van de goederentrein ziet in sein 276 het seinbeeld rood en rekent er op te moeten stoppen. Op dat moment wordt door de treindienstleider een rijweg ingesteld voor de goederentrein. De machinist van de goederentrein ziet op ongeveer 150 meter voor sein 276 het seinbeeld veranderen in groen en rijdt vervolgens verder. Ondertussen heeft de machinist het rangeerdeel gereed voor vertrek. Hij ziet dat sein 268 langs spoor 14b het seinbeeld geel toont. Hij vraagt per portofoon de opzichter van de opstelsporen toestemming tot op spoor 22M te mogen rijden. Na deze toestemming brengt hij het rangeerdeel in beweging. Tijdens het rijden ziet hij linksvoor hem de goederentrein in dezelfde richting rijden. Hierbij ziet hij sein 260 over het hoofd. Als hij bemerkt dat de goederentrein op een spoor rijdt waar hij met het rangeerdeel ook naar toe rijdt, zet hij een snelremming in. Een botsing valt niet meer te voorkomen. Het rangeerdeel botst tegen een van de laatste wagens van de goederentrein. Deze wagens raken los van de rest van de trein. Afbeelding 4: Schematisch voorstelling van de positie van de treinen na de botsing. De seinen tonen de seinbeelden net voordat ze gepasseerd worden. De machinist van de goederentrein bemerkt plotseling dat de treinleidingdruk wegvalt en de trein automatisch tot stilstand komt. Hij meldt dit direct bij de treindienstleider. Als hij vervolgens op onderzoek uit gaat, ziet hij een grote ravage. Hij ziet afgevallen containers in en naast het spoor liggen en het rangeerdeel tegen het losgeraakte deel van zijn trein staan. 10 van 45

11 Afbeelding 5: De voorste rijtuigbak van het rangeerdeel (sprinter) is ontspoord en gekanteld. Daarnaast het afgebroken achterste deel van de goederentrein. Tussen de sporen ligt een afgevallen lege container. Afbeelding 6: Het rangeerdeel staat tegen de afgebroken goederentrein. 11 van 45

12 Afbeelding 7: De ravage na de botsing. 3.4 Afhandeling Er zijn geen reizigers bij betrokken. Er raakt niemand gewond. Het rangeerdeel rijdt wissel 259A open en ontspoort. De goederentrein ontspoort met vijf wagens. Twee volle en vier lege containers vallen van de wagens en komen naast de trein in de ballast en op de nevensporen terecht. Enkele containers worden opengereten. Een container bevat dozen met sterke drank die deels op het spoor terecht komen en breken. De bovenleiding wordt zwaar beschadigd. De betonnen voet van een bovenleidingportaal wordt uit de grond gerukt. Acht wissels raken beschadigd. De goederentrein vervoert vier wagens met gevaarlijke stoffen. Twee wagens met de stof Natriumboorhydride/natriumhydroxyde (GEVI 80/ UN 3320) 2 en twee wagens met Aniline (GEVI 60/ UN 1547). Deze wagens zijn niet ontspoord. De plaats van deze wagens/containers blijkt niet geheel overeen te komen met de plaats in de wagenlijst. Direct na de ontsporing wordt door het SMC de spanning van de bovenleiding gehaald. Het treinverkeer van en naar Rotterdam Centraal wordt stilgelegd. Reizigers kunnen gebruik maken van de metro, RandstadRail en bussen. Diezelfde maandag vanaf 13:30 uur wordt er tussen Rotterdam en Gouda een beperkte treindienst opgestart, terwijl in andere richtingen de treindienst grotendeels weer volgens dienstregeling rijdt. De beperkingen worden in de loop van donderdag 24 november opgeheven. 2 GEVI = gevaarsidentificatienummer; UN = stofidentificatienummer. 12 van 45

13 3.5 Verrichtingen ter plaatse ten behoeve van het onderzoek Door de Inspectie en het Korps Landelijke Politie Diensten wordt de situatie op de ongevallocatie direct na de melding van het ongeval bevroren. Op de plaats van het ongeval wordt onafhankelijk onderzoek uitgevoerd door vertegenwoordigers van het Korps Landelijke Politie Diensten / Dienst Spoorwegpolitie, de Inspectie van Verkeer en Waterstaat. De Onderzoeksraad voor Veiligheid brengt verder een bezoek aan de ongevallocatie. Vanuit de spoorbedrijven / infrabeheerder wordt aanvullend onderzoek uitgevoerd door ACTS, NedTrain, NS Reizigers en ProRail. Door de wachtdienst van de Inspectie zijn naast het vastleggen van vluchtige 3 gegevens de volgende parameters en onderdelen van de trein veiliggesteld in samenwerking met het KLPD / Dienst Spoorwegpolitie: 1. ARR gegevens van de locomotief van de goederentrein en het rangeerdeel; 2. DAT-tape Voice Logging Systeem (communicatie boord/wal); 3. TNV logfiles en andere verkeersleidinglogfiles. Belangrijkste bevindingen van het onderzoek ter plaatse door de Inspectie zijn: Er is voor de goederentrein een rijweg ingesteld van spoor 10b naar spoor XA1; Er is voor het rangeerdeel een rijweg ingesteld van spoor 14b naar spoor 14a tot sein 260; Er is voor het rangeerdeel geen rijweg ingesteld van spoor 14a naar spoor 22M; Er zijn geen zichtbare afwijkingen aan het materieel geconstateerd; Er zijn geen afwijkingen aan de infrastructuur geconstateerd. 3 Gegevens die tijdens opruim- en herstelwerkzaamheden verloren gaan. 13 van 45

14 4 Ingestelde onderzoeken Dit hoofdstuk bevat alle onderzoeksbevindingen en waar nodig de analyses naar dieper liggende oorzaken. 4.1 Logfiles Onderzoek 1: Doel van het onderzoek: Met behulp van de logfiles (EBS entnv-r) nagaan welke rijwegen er zijn ingesteld. Voor de chronologische weergave van de relevante treinbewegingen en de bijbehorende seinen wordt in dit onderzoek gebruik gemaakt van de gegevens uit de TNV. Dit is een systeem waarin de toestand van diverse infrastructuurelementen, zoals seinen (in/uit de stand stop) en sectiebezetting (bezet door een trein of vrij) in files worden opgeslagen en worden voorzien van een tijdstempel. De veiliggestelde TNV logfiles kunnen in tekst worden omgezet en via een filter met behulp van het computer-programma TNV-Replay worden gebruikt voor een grafische reconstructie van de situatie te Rotterdam op die dag. Het in het TNV-systeem ingevoerde treinnummer is van belang voor de werking van Automatische Rijweginstelling (ARI). Enkele relevante tijden uit de TNV-logfile met een interpretatie worden in onderstaande tabel weergegeven: Tijd uu:mm:ss TNV-Replay logfile 09:56:25 Op spoor 14b zijn de TNV-vensters gevuld met de nummers 9722 en :57:18 Op spoor 14b is het TNV-venster gevuld met Interpretatie Trein 9724 komt via spoor 14a bezet spoor binnen op spoor 14b, waar trein 9722 staat. Voor het rangeerdeel op spoor 14b heeft de omnummering plaatsgevonden. 09:58:45 zie afb.8 09:59:02 09:59:28 zie afb.9 Het TNV-venster op spoor 10b bevat Sein 276 en spoor 10b zijn geel gekleurd. Sein 268 (spoor 14b) is rood gekleurd. Sein 268 (spoor 14b) is geel gekleurd. Sein 260 (spoor 14a) is rood gekleurd. Sein 162 (spoor XA1) is geel gekleurd. Sein 276 is rood gekleurd. Voor en voorbij sein 276 is het spoor geel gekleurd. Goederentrein nadert spoor 10b. Sein 276 staat uit de stand stop voor goederentrein , die over spoor 10b rijdt. Sein 268 is in de stand stop (toont rood) voor rangeerdeel Sein 268 is uit de stand stop voor rangeerdeel Sein 260 is in de stand stop (toont rood). Sein 162 is voor de goederentrein uit de stand stop. Sein 276 wordt door goederentrein gepasseerd en is terug in de stand stop (toont rood). 14 van 45

15 10:00:11 10:00:36 zie afb.10 Sein 268 (spoor 14b) is rood gekleurd. Voor en voorbij sein 268 is het spoor geel gekleurd. Sein 260 (spoor 14a) is rood gekleurd. Sein 260 (spoor 14a) is rood gekleurd. Voor en voorbij sein 260 is het spoor geel gekleurd (sectie 251BT bezet). Sein 162 (spoor XA1) is rood gekleurd. Voor en voorbij sein 162 is het spoor geel gekleurd. Sein 268 wordt door rangeerdeel gepasseerd en is terug in de stand stop (toont rood). Sein 260 is in de stand stop (toont rood). Sein 260 wordt in de stand stop (toont rood) door rangeerdeel gepasseerd. Goederentrein passeert sein 162, dat terug is in de stand stop (toont rood). De EBS- en TNV-Replayfiles geven aan dat er geen rijweg is ingesteld vanaf sein 260. Afbeelding 8: Voor de goederentrein is sein 276 uit de stand stop. Sein 268 langs spoor 14b toont rood voor het rangeerdeel. Afbeelding 9: De goederentrein verlaat spoor 10b. Het volgende sein 162 (spoor XA1) staat voor de goederentrein uit de stand stop. Sein 268 (spoor 14b) staat voor het rangeerdeel uit de stand stop. Sein 260 (spoor 14a) toont rood. 15 van 45

16 Afbeelding 10: Het rangeerdeel (409724) passeert sein 260. De locomotief van de goederentrein rijdt op spoor XA2, terwijl de laatste wagens nog over spoor 10b rijden. Zie voor aanvullende afbeeldingen uit de TNV-Replay bijlage 3. Conclusies met betrekking tot de logfiles: Voor goederentrein zijn de seinen 276 en 162 uit de stand stop gebracht; Voor rangeerdeel is sein 268 uit de stand stop gebracht; Sein 260 is voor rangeerdeel niet uit de stand stop gebracht; Sein 260 is door rangeerdeel stoptonend voorbijgereden. 16 van 45

17 4.2 Snelheid van de treinen (ARR) Onderzoek 2: Doel van het onderzoek: Met behulp van de Automatische Ritregistratie (ARR) nagaan welke snelheid de treinen hadden vlak voor en op moment van de botsing. Paragraaf geeft de feiten en bevindingen van rangeerdeel Paragraaf bevat het onderzoek van de ARR van goederentrein Zie bijlage 4 voor een grafische weergave van beide registraties ARR rangeerdeel Het bedrijf LLoyd s heeft in opdracht van NS Reizigers de gegevens van de ARR geïnterpreteerd van het rangeerdeel. De ARR van het vooroplopende treinstel SGM 2964 is onderzocht. Hierbij is rekening gehouden met een eventuele tijdcorrectie en een uit te voeren snelheidscorrectie (afhankelijk van de diameter van het wiel bij de snelheidsopnemer). De ARR van dit treinstel slaat een beperkt aantal parameters op. Uit de ARR heeft LLoyd s de volgende gegevens kunnen halen of herleiden: De trein trekt op met een versnelling van 0,30 m/s 2. Op circa 60 meter voor de locatie van de calamiteit is een snelremming ingezet. De ARR heeft geen tijdstip opgeslagen van deze snelremming. Vanaf de snelheid 16,7 km/u tot het moment dat de trein stilstaat zijn geen gegevens meer opgeslagen. Een reden hiervoor is niet uit de ARR-gegevens te herleiden. De bewaakte snelheid bedroeg 40 km/h. De hoogste geregistreerde snelheid na vertrek van spoor 14 is 37,3 km/h. De gegevens uit de ARR geven geen eenduidige informatie over de snelheid op het moment van botsing. De beste benadering is een botssnelheid van ca. 16 km/h ARR goederentrein De ARR van de goederentrein wordt in het krachtvoertuig opgeslagen. Dit is de dieselelektrisch locomotief Behalve een correctie op tijd en snelheid heeft bij deze ARR ook een omrekening plaatsgevonden van miles naar meters. De maximale snelheid die de trein rijdt tussen spoor 10b en XA2 is 37 km/h. Daarna neemt de snelheid door de botsing af tot hij stilstaat. Conclusies met betrekking tot de ARR: De hoogste snelheid van het rangeerdeel is 37,3 km/h geweest; De snelheid van het rangeerdeel op moment van de botsing is zeer waarschijnlijk ca. 16 km/h geweest; De goederentrein heeft op moment van botsing een snelheid van ca. 37 km/h; De goederentrein en het rangeerdeel blijven onder de maximaal toegelaten snelheid van 40 km/h. 17 van 45

18 4.3 Handelingen van machinist goederentrein Onderzoek 3: Vaststellen bedieningshandelingen van de machinist. Doel van het onderzoek: Nagaan of handelingen van de machinist van de goederentrein van invloed zijn geweest op het ontstaan van het ongeval. De bestuurder van de goederentrein is naast Machinist Volledig Bevoegd ook Rangeerder Volledig Bevoegd en Wagencontroleur VSG-II. De trein wordt door een wagencontroleur voor vertrek in Waalhaven Zuid technisch gecontroleerd en overgedragen aan de machinist. De remmen staan in de P-stand. De ATB is in bedrijf en in dienst. Door vertraging in het laadproces vertrek de trein onder een nieuw treinnummer (i.p.v ) een half uur later. Bij binnenkomst te Rotterdam Centraal ziet de machinist dat hij met het seinbeeld geel naar spoor 10 wordt geleid. Hij rekent er op te moeten stoppen. Als hij met lage snelheid het roodtonende sein 276 nadert, ziet hij ± 150 meter voor dit sein het seinbeeld met groen uit de stand stop komen. Hij schakelt de tractie van de locomotief weer in en rijdt verder. Bij het passeren van de wisselstraat verhoogt hij de snelheid van de trein tot ongeveer 37 km/h als hij spoor XA1 oprijdt. De machinist ziet het seinbeeld in sein 162 veranderen van geel in groen. Ook de ATB-cabinesignalering verandert van geel, via geel 6 naar geel 8. De machinist bemerkt dat de treinleidingdruk plotseling wegvalt en de trein tot stilstand komt. De machinist meldt dit aan de treindienstleider en gaat op onderzoek uit. Hij informeert hierna de treindienstleiding en Processturing van ACTS. Kort daarna wordt hij opgevangen door een vakondersteuner van NS Reizigers en een politieagent. Conclusies met betrekking tot de handelingen van de machinist van de goederentrein: De handelingen van de machinist van de goederentrein zijn niet van invloed geweest op het ontstaan van het ongeval. 18 van 45

19 4.4 Handelingen van machinist rangeerdeel Onderzoek 4: Doel van het onderzoek: Nagaan of handelingen van de machinist van invloed zijn geweest op het ontstaan van het ongeval. De machinist is op 29 november 2006 geïnterviewd door Inspectie VenW. NedTrain heeft ook de eerste weken na het ongeval de primaire gegevens over de machinist verstrekt. NedTrain heeft zelf een onderzoek laten instellen. Op 25 januari 2007 ontving de Inspectie het onderzoeksrapport. De rangeermachinisten van NedTrain te Rotterdam worden aangestuurd door de Knooppuntcoördinator (Knoco). Het emplacement Rotterdam is te onderscheiden in twee gebieden. Het gebied met centraal bediende seinen en wissels wordt beheerd door de treindienstleiders West en Oost. Het gebied met handwissels wordt beheerd door de opzichter 4 van NedTrain Aangezien de rijwegen voor de geplande rangeerbewegingen op de geplande tijden worden ingesteld hebben de machinisten weinig contact met de treindienstleider. Meer contact hebben ze met de opzichter van NedTrain. Deze opzichter, die onder verantwoordelijkheid van ProRail Verkeersleiding het rangeerwerk coördineert op de opstelsporen, weet welke opstelsporen beschikbaar zijn en welke bezet. De opzichter staat geen strijdige rangeerbewegingen over die opstelsporen toe. Een rangeermachinist mag zijn rangeerdeel alleen na toestemming van de opzichter op een opstelspoor plaatsen. In Rotterdam is het toegestaan vooraf aan de rangeerbeweging contact op te nemen met de opzichter en toestemming te vragen het stopbord te mogen passeren. De machinist hoeft dan niet aan het begin van het opstelspoor voor het stopbord te stoppen en de opzichter te bellen. De machinist moet daar wel op zicht rijden en rekening houden met stoppen. De toestemming van de opzichter houdt niet in dat de machinist direct kan vertrekken. De machinist moet wachten op toestemming van de treindienstleider middels het uit de stand stop komen van het sein. Op maandag 20 november begint de NedTrain machinist om 8:15 uur zijn dienst. Op zijn werkbriefje staan enkele voor die dag geplande rangeerwerkzaamheden. De machinist krijgt van de Knoco een extra opdracht om op spoor 14b omstreeks 9:50 uur twee sprinters te combineren en deze treinstellen als rangeerdeel van spoor 14b via spoor 22M naar spoor 16 te rangeren. Dit combineren en rangeren gebeurt dagelijks volgens vast patroon op hetzelfde tijdstip. Deze rangeerbeweging zou volgens plan door een NSR machinist worden uitgevoerd, maar deze is niet beschikbaar. Op spoor 14b maakt de machinist het eerste treinstel gereed om te combineren met het andere treinstel, dat even later als reizigerstrein ook binnenkomt op spoor 14b. De machinist combineert beide treinstellen, loopt naar de voorste cabine en verricht daar de normale handelingen om de treinstellen gereed te maken voor vertrek, zoals een kleine remproef nemen. 4 De functionele benaming van de opzichter is treindienstleider Minimale bevoegdheid (trdl MB). Om verwarring te voorkomen met de treindienstleider volledige bevoegdheid (trdl VB), wordt hier voor de trdl MB de gangbare naam opzichter gebruikt. De opzichter/trdl MB beheert het niet centraal bediende gebied. De treindienstleider (trdl VB) beheert het centraal bediende gebied en is verantwoordelijk voor de bediening van de seinen en de op afstand bedienbare wissels. 19 van 45

20 Op het moment dat de machinist naar de voorste cabine loopt, ziet hij dat sein 268 het seinbeeld geel toont. Hij staat met zijn cabine enkele meters van sein 268 vandaan. Hij kijkt niet alvast naar het volgende sein 260 aan het einde van spoor 14a. Tegelijk met de machinist komt een schoonmaker (ploegleider materieelreiniging) aan bij de voorste cabine. De schoonmaker antwoordt bevestigend op de vraag van de machinist of hij mee wil rijden. De machinist, die hem wel kent maar nooit eerder heeft meegenomen in de trein, laat hem toe in de bediende cabine. Na het gereedmaken belt de machinist met de opzichter van NedTrain. Hij krijgt toestemming van de opzichter het stopbord van spoor 22M te passeren. Hierna vertrekt de machinist. De schoonmaker zit rechts van hem in de bediende cabine. Op een gegeven moment ziet de machinist dat links van hem een goederentrein passeert in dezelfde rijrichting (zie bijlage 7). Even later bemerkt de machinist dat beide treinen op hetzelfde wissel elkaar zullen raken. Hij kan ondanks een snelremming een botsing niet meer voorkomen. Hij stapt met de schoonmaker uit en licht de Knoco in. De machinist geeft in het interview aan dat de rangeerbeweging voor hem normaal is, er waren geen bijzonderheden. Sein 260 staat voor hem niet bekend als een slecht zichtbaar sein. Op een of andere manier is de machinist sein 260 vergeten. Het rangeerdeel rijdt om 10:00:11 uur voorbij sein 268 (geel) en om 10:00:36 uur voorbij sein 260 (rood). Gedurende de 25 seconden dat de machinist vanuit stilstand de afstand (270 meter) tussen deze twee seinen aflegt heeft hij geen aandacht voor stoptonend sein 260 dat hij over een nagenoeg recht spoor nadert. Bij een samengestelde rijweg 5 voor een rangeerbeweging te Rotterdam naar een opstelspoor toont het sein van de eerste seinstap geel, zoals in het onderhavige geval het sein 268. Ook bij een seinstap naar een onbezet detecterend opstelspoor toont het sein geel. Er is één opstelspoor te Rotterdam waar de machinist als laatste seinstap geel kan krijgen als hij vanaf het station richting het westen rijdt. Alle andere opstelsporen detecteren niet. Hierbij wordt na inkomen van de rijweg het seinbeeld geel knipper getoond. Dit geldt ook voor een seinstap naar 22M. In het interview geeft de machinist aan dat alle rangeerbewegingen van het emplacement naar de opstelsporen plaats vinden met de seinbeelden geel of geel knipper. Het is niet tot de machinist doorgedrongen dat voor een rangeerbeweging naar spoor 22M er nog een sein moet volgen met een ander seinbeeld dan geel; namelijk geel knipper of zoals in dit geval rood. Dit is één van de punten die tot de wegkennis (emplacementkennis) van de machinist moet behoren en de mentor-machinist in de praktijkopleiding behoort over te dragen (zie de volgende paragraaf 4.5). NedTrain heeft voor zijn machinist voorgeschreven dat eigen personeel en personeel van het schoonmaakbedrijf mag meerijden in het passagiersgedeelte van de trein. Dit is om te voorkomen dat personeel langs de baan gaat lopen. Het schoonmaakpersoneel reinigt onder verantwoording van NedTrain treinen op de opstelsporen. Meerijden in de bediende cabine is niet toegestaan. Er zijn geen aanwijzingen dat de machinist is afgeleid door de schoonmaker. De machinist geeft in het interview aan dat hij tijdens de rit niet met de schoonmaker heeft gesproken. 5 Een samengestelde rijweg bestaat uit twee of meer seinstappen. Een seinstap is een rijweg van een sein tot het eerstvolgende sein. 20 van 45

21 In de bij artikel 24 van de Regeling spoorverkeer behorende bijlage 4 staan de betekenissen van de hoofdseinen (Hoofdstuk 1) beschreven. Letterlijke tekst uit bijlage 4 behorende bij artikel 24 van de Regeling Spoorverkeer: Hoofdseinen Nr. Omschrijving Betekenis 215 Hoog of laag geplaatst rood licht Stoppen voor het sein Conclusies met betrekking tot het handelingen van machinist rangeerdeel: De machinist van het rangeerdeel neemt het roodtonende sein 260 niet waar; De machinist is zich niet bewust dat het sein van de laatste seinstap naar opstelspoor 22M altijd geelknipper moet tonen; De schoonmaker zit ten onrechte in de bediende cabine. 4.5 Bevoegdheden machinist rangeerdeel Onderzoek 5: Doel van het onderzoek: Vaststellen of de opleiding en bevoegdheden van de machinist in orde zijn. Dit onderzoek beperkt zich tot de opleiding van deze machinist. Er is niet onderzocht of de opleiding en bevoegdheden van de examinator en mentor-machinisten voldoen aan de eisen. De Inspectie heeft na ontvangst van de rapportage van NedTrain schriftelijk aanvullende vragen gesteld. Op 28 februari 2007 heeft de Inspectie de antwoorden hierop ontvangen. Ook zijn er gesprekken met het management gevoerd. De machinist is 5 jaar geleden in dienst gekomen bij NedTrain als controlemonteur. De machinist rijdt acht maanden zelfstandig als machinist beperkte bevoegdheid (machinist BB). Hij was niet eerder bij een incident betrokken. 21 van 45

22 De machinist slaagde o.a. voor de volgende cursussen: Datum geslaagd Soort cursus Opmerking 23 april 2001 Bediening en controle SGM (sprinter materieel) september 2003 tot april 2004 Bediening en controle andere materieelsoorten april 2004 Bediening en controle SGM (herhaling) 15 februari 2006 gespreksdiscipline 20 maart 2006 Theoriedeel machinist BB; examen gedaan bij Stichting Examens Railvervoer Resultaat: voldoende De machinist deed een herexamen. 23 maart 2006 Praktijkexamen te Rotterdam Resultaat van de proeve van bekwaamheid: voldoende De opleiding tot machinist BB bestaat uit een theoriegedeelte en een praktijkgedeelte 6. In het theoriedeel leert de machinist BB de verkeersvoorschriften en hoe hij het spoorvoertuig in de praktijk moet bedienen. De machinist in opleiding kan tijdens het theoriegedeelte deelnemen aan het praktijkprogramma als hij voldoende kennis bezit van de bediening en de verkeersvoorschriften. Om voor een praktijkexamen in aanmerking te komen moet de machinist in opleiding minimaal over veertig dagen praktijkervaring beschikken 7. De machinist volgt hiervoor een praktijkprogramma onder begeleiding van minstens twee mentor-machinisten. De koppeling aan een mentor-machinist vindt zoveel mogelijk aaneengesloten plaats voor perioden van ten minste vijf dagen 8. In plaats van een mentor-machinist mag ook een instructeur, voor wie het opleiden van machinisten een hoofdtaak is, of een vakinhoudelijk leidinggevende het praktijkprogramma begeleiden. Aan een mentor-machinist worden eisen gesteld. Hij moet didactisch geschoold zijn voor het geven van praktijkinstructie en hij moet minimaal twee jaar praktijkervaring hebben met de taak waarvoor hij een machinist in opleiding praktijkinstructies geeft. De mentormachinist verzorgt de instructie volgens een instructieplan en beoordeelt en rapporteert de vorderingen. Uit de gegevens van NedTrain blijkt dat deze machinist tijdens zijn praktijkgedeelte in een praktijkprogramma van 20 dagen is opgenomen. Onder bepaalde voorwaarden mag het praktijkprogramma tot 20 dagen worden verkort 9. De machinist is sinds 2001 bevoegd als controlemonteur (met storingsmonteurstaak) te Rotterdam Centraal. Onder het toen geldende Railned-normblad P-019 "Vakbekwaamheidsnormen voor de controle van trein en krachtvoertuigen" gold deze taak als veiligheidstaak. In het Besluit Spoorwegpersoneel is de storingsmonteur niet meer als veiligheidstaak benoemd. Er is een overgangsregeling in dat besluit over het behoud van verworven bevoegdheden. NedTrain heeft gebruik kunnen maken van de verkorte praktijktijd op basis van de overgangsregeling. 6 Zie Besluit spoorwegpersoneel artikel Besluit spoorwegpersoneel artikel Regeling spoorwegpersoneel artikel Regeling spoorwegpersoneel artikel van 45

23 NedTrain heeft voor het praktijkdeel de vervoerder NS Reizigers ingeschakeld om de machinist op te leiden en mentormachinisten te leveren voor het praktijkprogramma. De machinist heeft tijdens zijn praktijkopleiding te Rotterdam 23 dagen in een rangeerdienst met een machinist meegereden. Daarnaast reed hij 4 dagen mee over de vrije baan. Van de 23 rangeerdagen deed hij opleiding bij 21 verschillende machinisten. Hiervan waren er twee mentor-machinist. Bij de twee mentormachinisten heeft hij eenmaal een dag meegereden. Van deze twee dagen zijn geen beoordelingsrapporten van de mentor-machinisten over deze machinist te traceren. Gedurende een rangeerdag voert een rangeermachinist op station Rotterdam 10 à 15 rangeerklussen uit. Deze klussen bestaan uit: Combineren en vertrek gereedmaken van materieel; rangeren van materieel naar een opstelspoor; rangeren van materieel van een opstelspoor; of een combinatie van deze werkzaamheden. Gemiddeld wordt er per rangeerdienst 8 keer met een rangeerdeel gereden. Het praktijkexamen is door een vakinhoudelijk leidinggevende afgenomen. Deze examinator moet ook beoordelen of de praktijkopleiding aan de normen heeft voldaan. De machinist haalde voor het examen gespreksdiscipline, het theorie-examen en voor het praktijkexamen (Proeve van Bekwaamheid genoemd) een voldoende. Na inlevering van het praktijkexamenformulier bij Bureau Toetsing en Certificering (BTC) volgt de uitreiking van het certificaat. Dit formulier is niet naar BTC opgestuurd, waardoor op moment van het ongeval er nog geen certificaat door het exameninstituut is verstrekt. Het certificaat geeft niet een gebiedsbeperking aan. Het is landelijk geldig. De vervoerder moet zorgen dat een machinist tevens beschikt over de benodigde specifieke, taakgebonden en bedrijfsgebonden kennis, waaronder wegbekendheid 10. Conclusies met betrekking tot de bevoegdheden machinist rangeerdeel: De opleiding van de machinist beperkte bevoegdheid heeft niet aan de wettelijke eisen voldaan van artikel 12 van de Regeling Spoorwegpersoneel. De machinist heeft op moment van het ongeval van het exameninstituut nog geen certificaat ontvangen. De inspectie constateert dat het reizigersrangeerproces in combinatie met het uitvoeren van andere taken te weinig praktijkmomenten biedt om een verkorting van de algemene praktijktijd van 40 dagen te rechtvaardigen. 10 Besluit Spoorwegpersoneel artikel 24 en van 45

24 4.6 Handelingen treindienstleider Onderzoek 6: Doel van het onderzoek: Nagaan hoe de rijwegen zijn ingesteld. De Inspectie VenW heeft op de dag van het ongeval de treindienstleider geïnterviewd. Daarnaast heeft de Inspectie een gesprek gehad met de stafmedewerker spoorwegveiligheid van ProRail Verkeersleiding Randstad Zuid. Uit de gesprekken is komen vast te staan dat de netwerkbestuurder de gewijzigde dienstregeling van goederentrein invoert in het procesleidingsysteem en ter goedkeuring voorlegt bij de planner op de treindienstleidingspost. De planner keurt de planregel goed. De drie sporen 10, 14 en 15, worden voor doorgaande goederentreinen gebruikt. Normaal bij ongewijzigde dienstregeling is deze goederentrein ingelegd over spoor 15. Omdat de sporen 15 en 14 bezet zijn, wordt de trein over spoor 10 ingelegd. Afbeelding 11: Het planscherm met rechtsboven het planvenster Rotterdam West. De goederentrein heeft bij nadering van het station een vertraging van 6 minuten op de gewijzigde dienstregeling. Hierdoor wordt de trein voor vertrek niet meer door ARI (Automatische rijweginstelling) in behandeling genomen. De planregel die is eerst groen is (aan voor ARI), verandert in rood (uit voor ARI). De treindienstleider Rotterdam West besluit op het moment dat de goederentrein het station binnenrijdt om deze trein niet te laten stoppen en een vervolgrijweg te geven om verdere vertraging van de goederentrein te voorkomen. De treindienstleider doet dit met handbediening 11. Voor het rangeerdeel stelt ARI even later een rijweg in van spoor 14b naar spoor 14a. Conclusies met betrekking tot handelingen treindienstleider: De planregel voor vertrek van de goederentrein is door de extra vertraging van 6 minuten voor ARI (Automatische Rijweginstelling) uitgezet; De treindienstleider heeft de rijweg voor de goederentrein met handbediening ingesteld; De Automatische Rijweginstelling (ARI) stelt voor het rangeerdeel de eerste seinstap van een samengestelde rijweg in. 11 De planregel met de linker muisknop activeren en met de rechter muisknop de opdracht direct laten uitvoeren. 24 van 45

25 4.7 Rijwegen Onderzoek 7: Doel van het onderzoek: Analyseren van de rijwegen. Voor dit onderzoek zijn de begrippen plantijd, insteltijd, wachtvenster, instelvoorschrift integrale rijweg, gefaseerde rijweg en deelrijweg van belang. Deze zijn bijlage 1 omschreven. Op 20 november 2006, de dag van het ongeval, werkt te Rotterdam Centraal de procesleiding met versie 26.0.c. Net als de vorige versies heeft ARI de mogelijkheid tot de keuze uit integrale rijweginstelling of gefaseerde rijweginstelling eventueel met behulp van een instelvoorschrift. Te Rotterdam Centraal zijn geen integrale rijwegen door Lokaal Plan van NS Reizigers in het dagplan ingevoerd. Alle rijwegen zijn gefaseerd, al dan niet met een instelvoorschrift. Om 09:56 uur komt trein 7924 binnen op spoor 14b en moet combineren met sprintermaterieel dat een half uur daarvoor als trein 9722 is binnengekomen (zie afbeelding 13, spoor 14b). Het bestaande nummer in het TNV-venster van spoor 14b wordt om 9:57 uur automatisch omgenummerd in Het juiste nummer in het TNV-venster is één van de voorwaarden om ARI de planregel in behandeling te laten nemen. In het planvenster Rotterdam West staan o.a. de planregels van goederentrein (van spoor 10b naar spoor XA2) en van rangeerdeel (van spoor 14b naar spoor 22M). In de planregel van het rangeerdeel staat het eindspoor 22M in oranje (zie voorbeeld in afb.12) weergegeven als indicatie dat de laatste seinstap met ROZ 12 wordt ingesteld. Om het rangeerdeel op de geplande vertrektijd van 10:00 uur te laten vertrekken, moet het sein op tijd uit de stand stop staan. Standaard is dit in Rotterdam één minuut voor de vertrektijd. Om 9:59 uur neemt ARI de planregel van het rangeerdeel van spoor 14b naar spoor 14a in behandeling en enkele seconden later is de rijweg ingesteld. De tweede en laatste seinstap voert ARI niet uit omdat wissel 293B al in gebruik is voor de goederentrein. De planregel verandert van kleur13 en het eindspoor 22M is nog steeds oranje. Afbeelding 12: Voorbeeld van een planregel (bovenste) van een rangeerdeel (405036) dat om 12:28 uur van spoor 8 naar spoor 9M moet. 9M is oranje; het is een spoor dat niet detecteert. ARI stelt de rijweg in met ROZ. Omdat de goederentrein te laat is en na 09:54 uur binnenkomt (zie afbeelding 13, spoor 10b), is het wachtvenster (tussen 09:52 en 09:54 uur) verstreken en wordt de planregel in het planvenster rood gekleurd. ARI neemt deze trein niet meer in behandeling. De treindienstleider krijgt een melding en moet een beslissing nemen: nu maatregelen nemen (planregel wijzigen) of het probleem voor zich uitschuiven. 12 ROZ = Rijden Op Zicht. Dit is een rijweginstelling waarbij het seinbeeld geelknipper is. Dit seinbeeld wordt gegeven naar sporen die niet detecteren of naar sporen die al bezet zijn. 13 De planregel verandert van groen in zeegroen als ARI de planregel in behandeling heeft. 25 van 45

26 Afbeelding 13: De goederentrein heeft vertraging bij binnenkomst (stippellijn). Als de trein over spoor 10b binnenkomt (getrokken lijn) wordt de rijweg ingesteld. Op spoor 14b combineert trein 9724 op het materieel dat er al staat. Om 09:59 uur wordt een rijweg ingesteld voor het rangeerdeel, dat een minuut later wegrijdt. De treindienstleider kiest voor het laatste en 5 minuten later dient de trein zich aan. Op dat moment is er een rangeerbeweging gaande die benodigde wissels bezet houdt. De treindienstleider besluit op het moment dat die wissels vrij komen de goederentrein door te laten rijden en stelt handmatig een rijweg in. 17 Seconden na het inkomen van deze rijweg voor de goederentrein komt met behulp van ARI een rijweg in voor het rangeerdeel van spoor 14a naar spoor 14b. Bureau Lokaal Plan van NS Reizigers levert het procesplan rijwegen aan volgens planningsnormen met voldoende marge tussen de insteltijden. In de taak van de treindienstleider staat beschreven dat het basisprincipe van VPT is zoveel mogelijk te anticiperen en het plan 10 à 15 minuten van te voren helemaal bijgewerkt te hebben. Ook bij vertragingen dient de treindienstleider het plan zo veel mogelijk op orde te houden. Hij kan bijvoorbeeld de tijd in de planregel aanpassen (muteren), ARI weer aanzetten voor die planregel zodat het systeem later weer automatisch zijn werk doet. Bij vertragingen binnen de laatste 10 minuten geldt niet meer de werkwijze van het plan bijwerken. Dit wordt de bijsturing genoemd. De treindienstleider weegt afhankelijk van de grootte van de vertraging(en) een aantal factoren 14 af die van invloed zijn tijdens de bijsturing. Alleen bij filevorming informeert hij de netwerkbestuurder, die eventueel de beschikbare infracapaciteit anders toedeelt. Door de zes minuten vertraging van de goederentrein komt deze in de bijsturing terecht. De treindienstleider moet dit naar eigen inzicht oplossen. De goederentrein past eigenlijk niet meer in het plan zonder in conflict te komen met andere treinen zoals het rangeerdeel. Om een conflict tussen het rangeerdeel van spoor 14b en de vertraagde goederentrein te voorkomen kan de treindienstleider de planregel van het rangeerdeel wijzigen door voor ARI uit te zetten of de vertrektijd van het rangeerdeel te wijzigen. De mogelijkheid bestaat echter dat hij hierdoor weer andere conflicten introduceert. Als treindienstleider Rotterdam West de trein op spoor 10 laat staan tot het hem beter uitkomt, blokkeert hij met de lange 14 Zoals de mogelijkheid of een trein nog wel op zijn eigen spoor kan binnenkomen, of een trein in zijn oorspronkelijke volgorde (in eigen pad) verder kan rijden, of een trein een vertraging nog kan inlopen. 26 van 45

27 trein wissels aan de oostzijde van emplacement Rotterdam, waardoor de treindienstleider Rotterdam Oost problemen kan krijgen. De laatste tijd is er vanuit de stuurgroep-sts 15 opdruk om instelvoorschriften aan te brengen. Voor sein 260 geldt geen instelvoorschrift. Uit de analyses van ProRail is sein 260 niet naar voren gekomen als een problematisch sein waarop een instelvoorschrift nodig is. ProRail pakt seinen die vanaf 2003 twee of meer keer stoptonend zijn gepasseerd als eerste aan. Hier valt sein 260 niet onder. In het verleden in een oudere systeemversie kon de Automatische Rijweginstelling geen deel van een samengestelde rijweg naar niet-detecterende opstelsporen in behandeling nemen. De hele planregel (kleur: wit) moest met de hand worden bediend. Het voordeel was dat de treindienstleider de hele rijweg bewust kon instellen. Door de opzet om zoveel mogelijk door het systeem te laten instellen, is het met de hand instellen tot een minimum beperkt. Conclusies met betrekking tot de rijwegen: Uit de analyses van ProRail is sein 260 niet als een problematisch sein naar voren gekomen om te worden voorzien van een instelvoorschrift; Ten gevolge van de zes minuten vertraging van de goederentrein stuurt de treindienstleider het plan op het laatste moment naar eigen inzicht bij. De seinstap voor het rangeerdeel van spoor 14b naar spoor 14a zonder de vervolgrijweg naar spoor 22M is door de Automatisch Rijweginstelling (ARI) ingesteld. De Inspectie is van mening dat het een deelrijweg betreft, die onder deze omstandigheden vermeden had moeten worden. 15 De stuurgroep-sts is door de spoorbranche ingesteld met het doel de problematiek van de vele STS-passages aan te pakken. 27 van 45