Onderzoeksrapport RV-07U0493

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 11 juni 2007 passeert om 3:55 uur een Speno spoorstaafslijptrein een stoptonend sein te Zwolle en rijdt vervolgens een wissel open St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht T F

2 Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te kennen deze rapportage inhoudelijk te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur-generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 2 van 51

3 Samenvatting Toedracht Op maandag 11 juni 2007 rijdt om 3:55 uur een spoorstaafslijptrein van Speno International (vanaf nu te noemen slijptrein ) bij binnenkomst op emplacement Zwolle Goederen met hoge snelheid voorbij een stoptonend sein en rijdt vervolgens een wissel open. De slijptrein heeft die nacht verschillende overwegen geslepen tussen Olst en Zwolle. De werkzaamheden zijn eerder afgerond dan gepland, waarna de slijptrein van de leider werkplekbeveiliging toestemming krijgt om vanuit de richting Deventer door te rijden naar Zwolle Goederen. Na de werkzaamheden blijft het spoor tussen Olst en Zwolle buiten dienst. Tijdens de rit naar Zwolle Goederen wordt de snelheid van de slijptrein verhoogd tot de maximale snelheid van de machine. Vlak voor het stoptonend sein nemen de bedienaar en de werktreinbegeleider het sein waar en zetten een remming in. De trein passeert met circa 90 km/h het sein, rijdt met circa 60 km/h een wissel open en komt op het emplacement tot stilstand. Vervolgens wordt de slijptrein direct teruggezet tot voor het stoptonende sein. Er is geen sprake van letsel en behalve het opengereden wissel is er geen verdere schade. Het onderzoek Het onderzoek gaat in op de vraag waarom de slijptrein sein 194 stoptonend passeert en daarbij een wissel openrijdt. Uit het onderzoek blijkt dat sein 194 ten tijde van de passage van de slijptrein stoptonend is. De slijptrein nadert met een te hoge snelheid het sein (90 km/h). De werktreinbegeleider neemt aan dat het spoor na de slijpwerkzaamheden weer in dienst is en staat toe dat de bedienaar de snelheid verhoogt, boven de toegestane snelheid (40 km/h). Doordat de werktreinbegeleider en de bedienaar onvoldoende aandacht hebben voor de seinbeelden wordt het voorafgaande gele sein niet waargenomen en wordt de snelheid niet verlaagd bij het passeren van het snelheidsverlagingsbord. De slijptrein beschikt niet over een ATB-systeem die de gevolgen van het voorval had verkleind of het voorval zelfs had kunnen voorkomen. Een ATB-systeem op de slijptrein is (nog) geen wettelijke verplichting. Uit onderzoeksrichtingen die geen directe relatie met het voorval hebben blijkt dat de slijptrein niet conform het inzetcertificaat van 20 december 2006 rijdt. De vervoerder is niet op de hoogte van beperkingen ten aanzien van een gegarandeerde detectie van de trein. Daarnaast blijkt dat de bij de werkzaamheden gebruikte baanvaktekeningen niet actueel zijn. Tevens gaat het onderzoek in op de oorzaken van eerdere voorvallen met Speno slijptreinen en welke maatregelen er na deze voorvallen zijn genomen. De laatste 5 jaar zijn er 20 geregistreerde voorvallen met slijptreinen. De belangrijkste oorzaken bij de voorvallen zijn te vinden in het niet alert zijn van de werktreinbegeleider, een niet optimale communicatie tussen de werktreinbegeleider en andere actoren, onvoldoende baanvakkennis van de werktreinbegeleider of onjuiste informatie, zoals verkeerde tekeningen. 3 van 51

4 Overtredingen en signalen Uit het onderzoek komt een viertal overtredingen van wettelijke bepalingen naar voren. Drie hebben betrekking op de handelingen van de werktreinbegeleider zijnde de onterechte passage van een stoptonend sein, de overschrijding van de toegestane snelheid en het zonder toestemming terugzetten van de slijptrein. De vierde overtreding betreft het niet conform het inzetcertificaat laten rijden van de slijptrein. Tenslotte wordt een signaal afgeven, namelijk over het niet beschikbaar hebben van actuele baanvaktekeningen voor de slijpwerkzaamheden. 4 van 51

5 Inhoudsopgave Autorisatie van het rapport Samenvatting Inhoudsopgave Inleiding Het voorval Locatie Betrokken trein en personeel Toedracht Wie heeft wat gedaan na het voorval Ingestelde onderzoeken Welk seinbeeld toont sein 194 bij de passage van de slijptrein Hoe is de taakverdeling tussen de verschillende actoren Welke handelingen hebben bijgedragen aan het voorval Wat is de status van het betreffende spoor tijdens het voorval? Wat is de toegestane snelheid op het betreffende spoor? Rijdt de slijptrein conform het inzetcertificaat? Waarom is er geen ATB aanwezig op de trein? Waarom is niet bekend dat twee in plaats van vier overwegen geslepen moeten worden? Inventarisatie voorvallen slijptreinen Conclusies: oorzaken en overige bevindingen Conclusies uit de onderzoeksvragen Analyse Vastgestelde oorzaken Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen Inmiddels geplande en gerealiseerde maatregelen Bijlagen van 51

6 1 Inleiding Gebeurtenis of voorval Op maandag 11 juni 2007 rijdt om 3:55 uur een spoorstaafslijptrein van Speno International bij binnenkomst op emplacement Zwolle Goederen met hoge snelheid voorbij stoptonend sein 194 en rijdt daarbij wissel 183A open. De snelheid (90 km/h) bij nadering van het sein is hoger dan de ter plaatse toegestane snelheid (40 km/h). De slijptrein komt uit de richting Deventer en heeft die nacht twee overwegen geslepen tussen Olst en Zwolle. De werktreinbegeleider laat vervolgens zonder toestemming van de treindienstleider de trein terugzetten tot voor het stoptonende sein. Onderzoeksvragen In dit onderzoek staan de volgende onderzoeksvragen centraal: 1. Waarom passeert de slijptrein stoptonend sein 194? 2. Wat zijn de oorzaken van eerdere voorvallen met Speno slijptreinen en welke maatregelen zijn er na deze voorvallen genomen? Lopende het onderzoek is een aantal zaken naar voren gekomen die nader onderzocht zijn: Rijdt de Speno slijptrein conform het inzetcertificaat; Waarom is er geen ATB aanwezig op de Speno slijptrein; Waarom is niet bekend dat slechts twee van de opgegeven vier overwegen geslepen hoeven te worden. Taken van de Inspectie De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken waren, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en voor (repressieve) interventies. Een Stoptonend Sein (STS) passage kan grote risico s met zich mee brengen. In de meeste gevallen is er geen materiële schade of letsel en blijven de gevolgen beperkt. De Inspectie registreert alle STS passages in een database. Met deze gegevens wordt inzicht verkregen in oorzaken en trendmatige veranderingen. Dit inzicht is o.a. nodig voor het ontwikkelen en evalueren van beleidsmaatregelen. 6 van 51

7 Bij dit voorval is een stoptonend sein met grote snelheid (90 km/h) gepasseerd. Mede gezien het bijzondere gevaar bij het passeren van een stoptonend sein door een trein die niet beschikt over ATB, doet de inspectie een onderzoek naar dit voorval. Door het ontbreken van ATB krijgt de trein geen remdwang bij het met te hoge snelheid naderen van een sein. Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: De Spoorwegwet; Besluit Spoorwegpersoneel; Besluit Spoorverkeer. Hoe is dit rapport opgebouwd? Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies, analyse en aanbevelingen. 7 van 51

8 2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken waren, hoe het voorval verliep, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen waren. 2.1 Locatie Bij nadering van Zwolle Goederenemplacement passeert een slijptrein het stoptonende sein 194 en rijdt vervolgens een wissel open. De slijptrein is werkzaam geweest op het rechterspoor vanuit de richting Olst; het spoor is tot aan sein 194 buiten dienst. Afbeelding 1: schematische weergave baanvak Olst - Zwolle Afbeelding 2: situatieschets van een deel van het spoor vanuit Olst naar Zwolle Goederenemplacement. De blauwe lijn geeft de buitendienststelling aan. 8 van 51

9 2.2 Betrokken trein en personeel Bij het voorval is het volgende materieel betrokken: Slijptrein 96907, type RR16 MC10; Bij het voorval is het volgende personeel betrokken: Bedienaar voorzijde slijptrein (Speno); Bedienaar achterzijde slijptrein (Speno); Leerling aanwezig op de slijptrein (Speno); Werktreinbegeleider/machinist (Spoorflex Safety First, ingehuurd door BAM Rail); Leider werkplekbeveiliging (ISS, ingehuurd door BAM Rail); Uitvoerder (PROTEC, ingehuurd door BAM Rail); Treindienstleiders post Zwolle (ProRail). Afbeelding 3: plaats van de verschillende personen op de slijptrein Organisatie slijpwerkzaamheden. Het overgrote deel van de spoorweginfrastructuur in Nederland wordt beheerd door ProRail. Het slijpen van de spoorstaven heeft tot doel de levensduur van het spoor te vergroten. Verschillende typen schade aan de spoorstaaf, zoals golfschade, bouwschade en (lichte en midden) vermoeidheidsscheuren, kunnen door slijpen (vroegtijdige) spoorstaafvervanging voorkomen. De schade kan leiden tot spoorstaafbreuk; het slijpproces verhoogt de veiligheid en berijdbaarheid van het spoor. 9 van 51

10 Deze slijpwerkzaamheden zijn zeer specifiek en worden daarom landelijk georganiseerd. Het Zwitserse bedrijf Speno International is de hoofdaannemer voor de slijpwerkzaamheden in Nederland. Speno beschikt over verschillende spoorstaafslijptreinen en heeft gespecialiseerd personeel in dienst voor de bediening van deze treinen. BAM Rail is in Nederland de onderaannemer en de vervoerder van de slijptreinen. BAM Rail vraagt dienstregelingen aan zodat de slijptreinen overgebracht kunnen worden naar de betreffende werkplek. Daarnaast zet BAM Rail medewerkers in die o.a. het slijpsel opruimen na de slijpwerkzaamheden. De organisatie van de veiligheid bij de slijpwerkzaamheden is door BAM Rail uitbesteed aan Infra Safety Services (ISS). ISS bereidt de veilige uitvoering van de werkzaamheden voor en zorgt voor de inzet van het personeel dat tijdens de werkzaamheden de veiligheid waarborgt. Indien het werk niet met eigen personeel kan worden uitgevoerd dan huurt ISS dit personeel in bij andere bedrijven. Omdat de bedienaars van de slijptrein afkomstig zijn uit Zwitserland of Italië en in Nederland niet bevoegd zijn als machinist, moeten zij zowel bij overbrengingsritten als bij slijpwerkzaamheden op buitendienstgestelde sporen worden begeleid ( geloodst ) door een werktreinbegeleider. Dit zijn volledig bevoegde machinisten met de benodigde wegbekendheid. BAM Rail huurt deze in van Spoorflex Safety First of Railion. 2.3 Toedracht In de nacht van zondag 10 op maandag 11 juni 2007 moet de slijptrein (type RR16 M) bij een viertal overwegen spoorstaven slijpen op het traject Olst Zwolle. Deze overwegen liggen tussen sein 256 en sein 194. De slijpwerkzaamheden zijn ongeveer een half jaar daarvoor aangevraagd en gepland volgens een werkplekbeveiligingsinstructie (WBI NO465293). Om 0:45 uur vertrekt de slijptrein over het in dienst zijnde rechterspoor uit Zwolle richting Olst. De leider werkplekbeveiliging neemt om 0:49 uur in overleg met de treindienstleider Deventer 1 met een werkcontract (weco) het spoor Olst - Zwolle buiten dienst. De slijptrein komt om 1:15 uur aan in Olst. Daar overlegt de werktreinbegeleider met de leider werkplekbeveiliging over de werkzaamheden, waarna de werktreinbegeleider toestemming krijgt te beginnen met de werkzaamheden. De werkzaamheden verlopen aanvankelijk volgens plan. Van de vier te slijpen overwegen blijken er echter nog maar twee aanwezig te zijn, namelijk de overwegen bij km 55.5 en km De andere twee overwegen bestaan niet meer. De slijpwerkzaamheden zijn hierdoor eerder klaar dan verwacht. De werktreinbegeleider neemt na het slijpen van de twee overwegen contact op met de leider werkplekbeveiliging en meldt dat de werkzaamheden eerder klaar zijn. De werktreinbegeleider krijgt van de leider werkplekbeveiliging toestemming eerder terug te keren naar Zwolle en communiceert dit met de bedienaar van het voertuig. 1 Olst ligt binnen het verantwoordelijkheidsgebied van de treindienstleider Deventer. De treindienstleider Deventer werkt vanaf de post Zwolle van ProRail. 10 van 51

11 Rond 3:30 uur keert de slijptrein terug richting Zwolle. De bedienaar van de slijptrein ziet dat overwegen bij nadering normaal worden geactiveerd en vraagt de werktreinbegeleider of hij sneller mag rijden. De werktreinbegeleider stemt hierin toe en de bedienaar verhoogt de snelheid van de trein tot circa 90 km/h. Alle P-seinen 2 tussen Olst en Zwolle tonen het seinbeeld groen, met uitzondering van P- sein 739, dat het seinbeeld geel toont. Na meer dan 10 kilometer te hebben afgelegd, ziet de bedienaar van de slijptrein na een bocht naar links het inrijsein 194 van Zwolle Goederenemplacement het seinbeeld stop tonen. De bedienaar begint te remmen en zet even later een snelremming in nadat de werktreinbegeleider zegt dat hij onmiddellijk moet stoppen. De slijptrein passeert stoptonend sein 194 en rijdt met ongeveer 60 km/h op een wissel af. Na twee wissels te zijn gepasseerd komt de slijptrein in een derde wissel(sectie) tot stilstand. Een van de wissels raakt, na het openrijden ervan, uit de controle. De bedienaar aan de voorzijde neemt contact op met zijn collega aan de achterzijde 3 van de slijptrein en vertelt dat ze door een rood sein gereden zijn. De werktreinbegeleider neemt direct contact op met de treindienstleider Zwolle en vraagt of deze kan zien waar hij staat. De treindienstleider kan de exacte positie op dat moment echter niet bepalen omdat hij druk is met andere zaken die gaande zijn. De werktreinbegeleider verbreekt de verbinding en loopt vervolgens snel naar de achterzijde van de trein waar hij aan de bedienaar aan de achterzijde opdracht geeft de trein terug te rijden tot achter het stoptonende sein 194 (zie afb.4). Als de trein voor sein 194 staat neemt de werktreinbegeleider nogmaals contact op met de treindienstleider Zwolle. De treindienstleider meldt dat een van de wissels in storing ligt en niet bediend kan worden. Hij vraagt de werktreinbegeleider of hij voorbij sein 194 is gereden en in de wissels heeft gestaan. Na aanvankelijke ontkenning bevestigt de werktreinbegeleider dat hij voorbij het sein is gereden en in de wissels tot stilstand is gekomen. 2 P-seinen zijn automatische seinen die niet door de treindienstleider bediend worden. 3 Op de slijptrein is zowel een bedienaar in de voorste als in de achterste cabine aanwezig; dit vanwege het voor- en achteruit rijden tijdens het slijpen. 11 van 51

12 Afbeelding 4: situatieschets van een deel van het spoor van Olst naar Zwolle Goederenemplacement. De blauwe lijn geeft de buitendienststelling aan en het spoor waarover de slijptrein (96907) richting Zwolle rijdt. De rode lijn geeft de route aan na de passage van stoptonend sein 194, waarbij wissel 183A uit de controle raakt. 2.4 Wie heeft wat gedaan na het voorval De treindienstleider geeft de werktreinbegeleider opdracht met de slijptrein stil te blijven staan. De treindienstleider legt het treinverkeer stil en informeert het Backoffice van ProRail die zorgdraagt voor een verdere doormelding. Ook het KLPD wordt geïnformeerd en gaat voor het onderzoek ter plaatse. De Inspectie VenW wordt in een later stadium geïnformeerd. Omstreeks 6:30 uur wordt de slijptrein afgevoerd naar het emplacement Zwolle Goederen. De werktreinbegeleider en de bedienaar van de slijptrein worden door de politie aangehouden voor verhoor en het afleggen van een verklaring. 12 van 51

13 3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. In dit onderzoek staan de volgende twee onderzoeksvragen centraal: 1. Waarom passeert de slijptrein stoptonend sein 194? Voor de beantwoording van deze centrale vraag zijn de volgende deelvragen geformuleerd: Welk seinbeeld toont sein 194 bij de passage van de slijptrein; Hoe is de taakverdeling tussen de werktreinbegeleider en de bedienaar van de slijptrein en welke handelingen hebben bijgedragen aan het voorval; Wat is de status (in dienst of buitendienst) van het betreffende spoor tijdens het voorval; Wat is de toegestane snelheid op het betreffende spoor. 2. Wat zijn de oorzaken van eerdere voorvallen met slijptreinen en welke maatregelen zijn er na deze voorvallen genomen. Voor de beantwoording van deze centrale vraag zijn de volgende deelvragen geformuleerd: Inventarisatie van voorvallen met slijptreinen over de laatste 5 jaar; Wat zijn de overeenkomsten en verschillen tussen deze voorvallen (inclusief achterliggende oorzaken); Welke maatregelen zijn in het verleden genomen om het aantal voorvallen te verminderen; Hebben deze maatregelen bijgedragen aan een vermindering van het aantal voorvallen. Lopende het onderzoek zijn de volgende zaken die niet direct van invloed zijn op het passeren van het stoptonend sein nader onderzocht: Rijdt de slijptrein conform het inzetcertificaat van 20 december 2006; Waarom is er geen ATB aanwezig op de slijptrein; Waarom is niet bekend dat slechts twee van de opgegeven vier overwegen geslepen hoeven te worden. 3.1 Welk seinbeeld toont sein 194 bij de passage van de slijptrein. Doel van het onderzoek: Vaststellen of sein 194 stoptonend is bij de passage van de slijptrein. Hoe is het onderzoek uitgevoerd De informatie is verkregen uit de verklaringen van de bemanning van de slijptrein (bedienaar, werktreinbegeleider en leerling bedienaar), de treindienstleider en de logfiles van het treinnummer volgsysteem (TNV-logfiles). Met de werktreinbegeleider is een interview gehouden. Onderzoek: Uit de verklaring van de aanwezigen in de voorste cabine van de slijptrein wordt duidelijk dat sein 194 op het moment van de passage stoptonend is. In de cabine zijn aanwezig de bedienaar, de werktreinbegeleider die schuin achter de bedienaar op een stoel zit en de 13 van 51

14 leerling bedienaar die op dat moment in de opening van de werkruimte naar de cabine staat (afb. 3 en 5). Afbeelding 5: schematische weergave van plaats betrokken personeel (bovenste twee figuren, zij- respectievelijk vooraanzicht van de voorste cabine, onderste twee figuren boven- en achter aanzicht van de voorste cabine) De verklaringen van het personeel worden ondersteund door de TNV-logfiles. Hieruit blijkt dat sein 194 al enige tijd voor het voorval het seinbeeld rood toont. In afbeelding 6 en 7 zijn de details uit de replay van de TNV-logfiles 4 weergegeven. Daarnaast verklaart de treindienstleider dat hij geen rijweg heeft ingesteld voorbij sein Voor de chronologische weergave van de relevante treinbewegingen en de bijbehorende seinen wordt in dit onderzoek gebruik gemaakt van de gegevens uit de TNV (treinnummervolgsysteem). Dit is een systeem waarin de toestand van diverse infrastructuurelementen, zoals seinen (in/uit de stand stop) en sectiebezetting (bezet door een trein of vrij) in files worden opgeslagen en worden voorzien van een tijdstempel. De veiliggestelde TNV logfiles kunnen in tekst worden omgezet en via een filter met behulp van het computerprogramma TNV-Replay worden gebruikt voor een grafische reconstructie van de situatie. Het in het TNV-systeem ingevoerde treinnummer is van belang voor de werking van het procesleidingsysteem van ProRail. 14 van 51

15 sein 194 Afbeelding 6: fragment van de replay van TNV-logfiles: een spoorbezetting (gele streep) door trein is aanwezig in de sectie voor sein 194 op 11 juni 2007, om 3:57:46 uur. sein 194 Afbeelding 7: fragment van de replay van TNV-logfiles: een spoorbezetting door trein is aanwezig in de sectie na sein 194 op 11 juni 2007, om 3:57:48 uur. Onderzoeksresultaten: Er is geen rijweg ingesteld voorbij sein 194; De verklaringen van het betrokken personeel geven aan dat het seinbeeld van sein 194 stoptonend is op het moment dat trein deze nadert en vervolgens passeert; Hieruit wordt geconcludeerd dat sein 194 het seinbeeld stop getoond moet hebben. 15 van 51

16 3.2 Hoe is de taakverdeling tussen de verschillende actoren. Doel van het onderzoek: Het doel van het onderzoek is inzicht te krijgen in de communicatie, de taakverdeling en verantwoordelijkheden van de verschillende actoren bij het voorval, met name de werktreinbegeleider en bedienaar van de slijptrein. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Van de werktreinbegeleider, voertuigbedienaar, leider werkplekbeveiliging en de treindienstleider is onderzocht welke taken en verantwoordelijkheden zij hebben ten tijde van het voorval. Hiervoor zijn de toegestuurde documenten bezien en is de regelgeving bestudeerd. Onderzoek: Communicatie De bedienaar aan de voorzijde van de slijptrein en de werktreinbegeleider zitten samen in de cabine en communiceren direct met elkaar. Afbeelding 8: plaats van de bedienaar (voor) en de werktreinbegeleider. De rode handel is de noodrembediening. De leider werkplekbeveiliging geeft voorafgaand aan de werkzaamheden instructie aan het betrokken personeel over de buitendienststelling en communiceert tijdens het werk per mobiele telefoon met de werktreinbegeleider. De leider werkplekbeveiliging en de treindienstleiders communiceren over de WBI en sluiten een weco (werkcontract) af over het buitendienstgestelde gebied. 16 van 51

17 Taakverdeling en verantwoordelijkheden In het Besluit Spoorwegpersoneel zijn onder meer de werktreinbegeleider, de leider werkplek-beveiliging en de treindienstleider aangewezen als zogenaamde veiligheidsfuncties. De voertuigbedienaar is geen veiligheidsfunctie. Voertuigbedienaar 5 De bedienaar van de slijptrein is in dienst van Speno International gevestigd in Zwitserland. De bedienaar is de functionaris die feitelijk de trein rijdt. De bedienaar is de Nederlandse taal niet machtig. Hij mag ondermeer vanuit die optiek de trein niet zonder begeleiding rijden. De trein rijdt daarom onder begeleiding van de werktreinbegeleider, die volledig verantwoordelijk is voor de rituitvoering, opvolging van seinbeelden, communicatie met de treindienstleider etc. Bij een dergelijke wijze van begeleiden hoeft degene die fysiek de handels en knoppen van het voertuig bedient geen kennis te hebben van de Nederlandse seinen en regelgeving. De bedienaar moet voldoende bekend zijn met de werktrein om de trein te kunnen bedienen. Dit komt voort uit de in artikel 54 van de Spoorwegwet beschreven zorgplicht bij personen die geen veiligheidstaak uitvoeren, maar wel van invloed kunnen zijn op de veiligheid. Letterlijke tekst Spoorwegwet, artikel 54 Degene onder wiens gezag een persoon die binnen het hoofdspoorwegverkeerssysteem een functie, niet zijnde een veiligheidsfunctie, uitoefent die van invloed kan zijn op de veiligheid van het verkeer over hoofdspoorwegen, draagt er zorg voor dat die persoon daartoe geschikt is en de nodige kennis en bekwaamheid bezit. De bedienaar en de werktreinbegeleider communiceren in het Duits of Engels met elkaar. Tevens is er een lijst van vertalingen van het Nederlands naar het Duits en Engels in de cabine van de slijptrein aanwezig. Op deze lijst staan een groot aantal spoorbegrippen. Werktreinbegeleider Een werktreinbegeleider begeleidt spoorvoertuigen naar, van en op buitendienstgestelde sporen. De slijptrein rijdt onder de verantwoordelijkheid van de werktreinbegeleider. Hij is verantwoordelijk voor de communicatie met de leider werkplekbeveiliging, de treindienstleider en het personeel op de slijptrein. De werktreinbegeleider is verantwoordelijk voor de opvolging van de seinbeelden en geeft opdrachten aan de bedienaar van de slijptrein over rijden, snelheid, remmen en stoppen. Hij moet zich houden aan wat is voorgeschreven in de werktreininstructie (WTI). Daarnaast moet de werktreinbegeleider bedreven zijn om op juist wijze te communiceren met de bedienaar van de werktrein. 5 In het kader van de evaluatie van de Spoorwegwet wordt bezien of deze functie duidelijker omschreven kan worden in de Spoorwegwet of onderliggende regelgeving. 17 van 51

18 Een volledig bevoegde machinist mag optreden als werktreinbegeleider. Hij mag immers volgens artikel 4 van het Besluit Spoorwegpersoneel zonder beperkingen als begeleider optreden. De werktreinbegeleider van de slijptrein is een volledig bevoegd machinist en is door BAM Rail ingehuurd van Spoorflex Safety First. Letterlijke tekst Besluit Spoorwegpersoneel, artikel 10: taken en bevoegdheden werktreinbegeleider De werktreinbegeleider heeft als taak het begeleiden van spoorvoertuigen ten behoeve van werkzaamheden aan, in of nabij de spoorweginfrastructuur naar, op en van sporen die buiten dienst zijn gesteld als bedoeld in artikel 64 van de wet. Letterlijke tekst Besluit Spoorwegpersoneel, artikel 15 eisen voor rangeerders en werktreinbegeleiders (lid 1) Rangeerders en werktreinbegeleiders voldoen aan de door het exameninstituut bedoeld in artikel 20, vierde lid, vastgestelde en door Onze Minister goedgekeurde eisen, die ten minste betrekking hebben op: a. algemene kennis van de inrichting en terminologie van het spoorwegsysteem, van de spoorweginfrastructuur en van spoorvoertuigen; b. kennis van seinen, seinstelsels en beveiligingssystemen; c. kennis van regels en procedures voor het uitvoeren en begeleiden van bewegingen met spoorvoertuigen en het samenstellen van treinen, alsmede van maatregelen noodzakelijk voor de eigen veiligheid; d. kennis van bijzondere situaties en noodprocedures; e. bedrevenheid in het begeleiden van bewegingen van spoorvoertuigen, het daarbij in acht nemen van de eigen veiligheid en het op juiste wijze communiceren met de machinist en met de treindienstleider. Leider werkplekbeveiliging De leider werkplekbeveiliging is verantwoordelijk voor de veiligheid tijdens de werkzaamheden op buitendienstgesteld spoor. Tevens sluit hij met de treindienstleider een werkcontract (weco) af bij het indienst- en buitendienst nemen van het spoor. De leider werkplekbeveiliging communiceert met de werktreinbegeleider tijdens de werkzaamheden. De werktreinbegeleider mag zonder toestemming van de leider werkplekbeveiliging niet afwijken van de werktreininstructie. 18 van 51

19 Afbeelding 9: zicht van de werktreinbegeleider vanuit de cabine. Schuin voor hem zit de bedienaar van de slijptrein. De leider werkplekbeveiliging is door BAM Rail ingehuurd van Infra Safety Services. Letterlijke tekst Besluit Spoorwegpersoneel, artikel 8: taken en bevoegdheden leider werkplekbeveiliging De leider werkplekbeveiliging heeft als taak: a. het zorgdragen, bij werkzaamheden aan, in of nabij de spoorweginfrastructuur, voor de veiligheid van de werkzaamheden ten opzichte van het spoorverkeer; b. het regelen van het rijden met spoorvoertuigen tijdens die werkzaamheden. Treindienstleider De treindienstleider heeft tot taak het veilig laten rijden van treinen op in dienst zijnde sporen. Hij geeft met een werkcontract het spoor buitendienst aan de leider werkplekbeveiliging en neemt dit na de werkzaamheden op dezelfde wijze weer in dienst voor het treinverkeer. De treindienstleider is in dienst van ProRail. Letterlijke tekst Besluit Spoorwegpersoneel, artikel 7 lid 1: taken en bevoegdheden treindienstleider De treindienstleider met volledige bevoegdheid heeft als taak: a. het ter beschikking stellen van veilige rijwegen; b. het treffen van veiligheidsmaatregelen bij storingen en bij werkzaamheden aan, in of nabij de spoorweginfrastructuur, waaronder tevens begrepen het geven van aanwijzingen met betrekking tot een veilig en ongestoord gebruik van de spoorweg. 19 van 51

20 Onderzoeksresultaten : De taken en verantwoordelijkheden van de bij het slijpproces betrokken personeel zijn omschreven in het besluit Spoorwegpersoneel; De werktreinbegeleider is verantwoordelijk voor het rijden van de slijptrein en voor het opvolgen van de seinbeelden; De werktreinbegeleider is verantwoordelijk voor de communicatie met het op de slijptrein aanwezige personeel; De werktreinbegeleider dient zich tijdens het rijden op buitendienstgesteld spoor te houden aan de werktreininstructie. 3.3 Welke handelingen hebben bijgedragen aan het voorval. Doel van het onderzoek: Het doel van het onderzoek is inzicht te krijgen in de handelingen van de verschillende actoren die hebben bijgedragen aan het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Op grond van de verklaringen van de werktreinbegeleider, beide voertuigbedienaren, de leider werkplekbeveiliging en de treindienstleiders is nagegaan welke handelingen hebben bijgedragen aan het voorval. Allen zijn door de politie gehoord, de opgestelde verklaringen zijn door de Inspectie ontvangen. Aanvullend is de werktreinbegeleider door de Inspectie geïnterviewd. Onderzoek: Voertuigbedienaar voorzijde In de nacht van 10 op 11 juni 2007 moeten volgens de planning vier overwegen worden geslepen op het baanvak Olst - Zwolle. Nadat twee overwegen zijn geslepen blijken de andere twee te zijn opgeheven. Het werk is hierdoor eerder klaar dan gepland. Nadat de werktreinbegeleider de leider werkplekbeveiliging heeft gebeld kan de trein terug naar Zwolle. In de beginfase van de terugrit naar Zwolle rijdt de trein ongeveer 40 km/h. Dit is conform wat is voorgeschreven in de werktreininstructie. Nadat de bedienaar ziet dat een overweg sluit bij het naderen van de trein vraagt hij aan de werktreinbegeleider of hij de snelheid mag verhogen. De werktreinbegeleider antwoordt dat er voluit gereden mag worden. Beiden communiceren in het Engels. De bedienaar verhoogt daarop de snelheid van de trein tot circa 90 km/h. Onderweg worden een vijftal P-seinen (automatische seinen) gepasseerd. Tijdens het passeren van het geel tonende sein P739 kijkt de bedienaar op zijn bedieningsapparatuur en neemt het sein niet waar. Vlak voor het emplacement Zwolle Goederen neemt de bedienaar het daaropvolgende stoptonende sein 194 waar en zet direct een remming in. De trein remt af; op het moment dat het sein stoptonend wordt gepasseerd duwt de bedienaar de rem extra in waardoor een noodremming ontstaat. 20 van 51

21 De slijptrein weegt ongeveer 120 ton en heeft een behoorlijke remweg. Volgens de bedienaar hebben de vochtige spoorstaven bijgedragen aan de lange remweg (circa 350 meter). De trein rijdt door het eerste wissel (183A) met een snelheid van ongeveer 60 km/h, vervolgens rijdt de trein door nog twee wissels (179B en 173B). De bedienaar aan de achterzijde van de trein merkt plotseling dat er sterk wordt afgeremd. De bedienaar neemt contact op met zijn collega aan de voorzijde van de slijptrein en hoort dat ze een rood sein zijn gepasseerd. De werktreinbegeleider komt even later in de achterste cabine en geeft opdracht de trein terug te rijden. Gezamenlijk kijken ze uit het raam naar de wissels waar de trein doorheen is gereden. Wanneer de trein weer achter sein 194 staat wordt deze stilgezet. De slijptreinbedienaars hebben geen kennis van de Nederlandse spoorwegregelgeving. Dit is geen vereiste omdat zij tijdens de ritten altijd begeleid worden. Wel is de betekenis van een rood, geel en groen sein bekend bij de bedienaars. Werktreinbegeleider (opleiding en ervaring) Omdat de werktreinbegeleider een belangrijke rol speelt in dit voorval is door de Inspectie bij zijn werkgever en oud- werkgever informatie opgevraagd over zijn opleiding en ervaring. De werktreinbegeleider is een bevoegd machinist. Hij heeft vanaf 1999 als machinist gewerkt bij NS Reizigers en is in die tijd regelmatig uitgeleend aan Spoorflex Safety First. De machinist heeft eenmaal eerder tijdens zijn dienstverband bij NS Reizigers, in 2003, ten onrechte een stoptonend sein gepasseerd. Gladde sporen waren daarbij mede oorzaak. In januari 2007 heeft hij ontslag genomen bij NS Reizigers en is in dienst getreden bij de personeelsleverancier Spoorflex Safety First. Spoorflex Safety First heeft de machinist aangenomen op basis van zijn bevoegdheidsbewijs en PO/MO uitslagen. Hij is door BAM Rail als een van de vier machinisten geselecteerd voor de pool van vaste werktreinbegeleiders voor de slijptrein. De werktreinbegeleider heeft enkele weken voor het voorval wegbekendheid opgedaan tussen Olst en Zwolle en hiervoor een wegexamen afgelegd. Onderzoeksresultaten: De werktreinbegeleider is een volledig bevoegd en ervaren machinist. Hij is bekend met het proces van de slijptrein. Hij heeft wegbekendheid tussen Olst en Zwolle. Werktreinbegeleider (handelingen) Op maandag 11 juni 2007 begeleidt de werktreinbegeleider de slijptrein op het baanvak Olst - Zwolle. In de werkinstructie staat beschreven dat er vier overwegen geslepen moeten worden. De werktreinbegeleider overlegt in Zwolle telefonisch met de leider werkplekbeveiliging over de werkzaamheden die uitgevoerd gaan worden. In het gesprek komt aan de orde de mogelijke afwezigheid van enkele van de te slijpen overwegen. De leider werkplekbeveiliging en de werktreinbegeleider spreken af elkaar in Olst te ontmoeten. De slijptrein rijdt eerst vanaf Zwolle naar Olst. In Olst krijgt de werktreinbegeleider van de leider werkplekbeveiliging te horen dat het spoor Olst - Zwolle buitendienst is. De werktreinbegeleider is in het bezit van de werktreininstructie en een beeldinstructie waarop 21 van 51

22 het gehele buiten dienst gestelde gebied inclusief de seinen, overwegen en wissels staan aangegeven. Nadat twee overwegen geslepen zijn, neemt de werktreinbegeleider contact op met de leider werkplekbeveiliging omdat blijkt dat de twee overige te slijpen overwegen niet meer bestaan. Tijdens het telefoongesprek is overleg over de twee niet aangetroffen overwegen, waarna het werk voor die nacht klaar is. De leider werkplekbeveiliging geeft opdracht naar sein 194 te Zwolle te rijden. Onduidelijk is hoe deze communicatie precies verlopen is (het gesprek per mobiele telefoon is niet vastgelegd), maar de werktreinbegeleider neemt ten onrechte aan dat de sporen weer in dienst zijn. Het is dan ongeveer 3:40 uur; in de werktreininstructie staat het spoor tot 5:55 uur buiten dienst gepland. De slijptrein rijdt terug naar Zwolle, waarbij de snelheid wordt verhoogd tot ongeveer 90 km/h. De werktreinbegeleider neemt het gele seinbeeld van het sein P739 na de overweg km 70.4 niet waar. Het snelheidverminderingsbord 60 (snelheid terugbrengen naar 60 km/h) ter hoogte van km 70.8 neemt hij evenmin waar. De werktreinbegeleider verklaart later dat het druk is in de trein; de bedienaar en een leerling zijn druk aan het praten en de radio staat aan. De werktreinbegeleider kijkt in zijn papieren omdat hij van plan is de leider werkplekbeveiliging te bellen zodra ze in Zwolle aankomen. Hij wil met hem de werkzaamheden voor de volgende dag bespreken. Afbeelding 10: P-sein 739 met snelheidsverminderingsbord 6. Bij nadering van het emplacement Zwolle Goederen ziet de werktreinbegeleider plotseling sein 194 rood tonen, waarna de bedienaar een remming inzet. Uiteindelijk komt de trein in de wisselstraat, in wissel 183A, tot stilstand. Vervolgens belt de werktreinbegeleider de treindienstleider Zwolle en vraagt of deze gezien heeft dat hij door rood sein 194 is gereden. De treindienstleider antwoordt dat hij de trein op zijn bedienscherm niet ziet staan. De werktreinbegeleider loopt vervolgens snel naar de achterste cabine en laat de trein terug zetten. Bij het terugzetten van de trein let de werktreinbegeleider goed op de wissels die naar zijn mening goed lijken te liggen. 22 van 51

23 Letterlijke tekst Besluit Spoorverkeer, artikel 15, lid 1 Het is de bestuurder verboden een trein op een hoofdspoorweg terug te zetten zonder voorafgaande melding daarvan aan de beheerder. De werktreinbegeleider geeft in zijn verklaring en tijdens het interview aan dat hij door het niet opletten op de seinen voorbij het stoptonend sein is gereden en dat hij naar eigen inzicht de trein heeft teruggezet. Dit laatste omdat hij wil proberen de treindienstleider te laten denken dat er niets is gebeurd. Een andere reden is dat hij een aanrijding met een mogelijke andere trein door zijn handelen denkt te kunnen voorkomen. Afbeelding 11: foto van de nadering van Zwolle Goederenemplacement, rechts staat sein 194 Leider werkplekbeveiliging De leider werkplekbeveiliging krijgt het spoor tussen Olst en Zwolle om 0:49 uur van de treindienstleider buiten dienst. Op dit spoor moeten volgens de planning vier overwegen geslepen worden. Om 1:15 uur komt de slijptrein aan in Olst. In Olst bespreken de leider werkplekbeveiliging en de werktreinbegeleider de werkzaamheden; ook is er overleg over de mogelijk niet aanwezige overwegen. De leider werkplekbeveiliging geeft aan het eind van de werkzaamheden toestemming aan de werktreinbegeleider om op te rijden tot aan het einde van de buitendienststelling. Het einde van de buitendienststelling is sein 194 te Zwolle; daar moet de werktreinbegeleider zich melden bij de treindienstleider. De werkzaamheden zijn eerder gereed dan gepland, in 3.8 wordt hier nader op ingegaan. 23 van 51

24 Tussen de leider werkplekbeveiliging en werktreinbegeleider is volgens de verklaring van de leider werkplekbeveiliging niets afgesproken over het weer in dienst geven van het spoor tussen Olst en Zwolle, ook niet dat het spoor buiten dienst blijft. De leider werkplekbeveiliging neemt contact op met de treindienstleider Deventer, onder wiens verantwoordelijkheid het emplacement Olst valt en zegt dat de werkzaamheden gereed zijn en dat de slijptrein onderweg terug is naar Zwolle. Na enige tijd neemt de leider werkplekbeveiliging contact op met de werktreinbegeleider van de slijptrein om te vragen of hij de buitendienststelling al verlaten heeft, zodat het buitendienstgestelde spoor zonder spoorbezetmelding terug gegeven kan worden aan de treindienstleider Deventer. De werktreinbegeleider meldt dan dat hij bij Zwolle voorbij stoptonend sein 194 is gereden en daarbij een wissel heeft opengereden. Treindienstleider Bij het voorval zijn twee treindienstleiders betrokken. De treindienstleider Zwolle West & Veluwe neemt op het moment dat de werktreinbegeleider contact opneemt met de treindienstleider de werkplek van de treindienstleider Zwolle Oost even waar. De treindienstleider Zwolle Oost bedient in het gebied onder meer inrijsein 194 op het baanvak Olst - Zwolle 6. Voor de treindienstleider is het spoor Olst - Zwolle tot aan sein 194 op het moment van de stoptonend sein passage van sein 194 nog steeds buitendienst. De treindienstleider ontvangt een melding van de werktreinbegeleider dat hij voorbij stoptonend sein 194 is gereden. De treindienstleider zegt dat hij zo gauw niet kan zien waar de trein staat waarna de werktreinbegeleider de verbinding verbreekt. De treindienstleider ziet even later op zijn scherm een spoorbezetting bij wissel 181b. De spoorbezetting bij het wissel verdwijnt weer en even later is een spoorbezetting te zien voor sein 194. Wissel 183A/b is op dat moment in storing. Uit de TNV-logfiles blijkt dat er geen rijweg is ingesteld vanaf sein 194 in de richting van wissel 179a. De trein rijdt wissel 183A/b tijdens de eerste beweging open. De werktreinbegeleider meldt zich nogmaals en zegt dat hij voor sein 194 staat. De treindienstleider vraagt of hij voorbij het sein is gereden, wat de werktreinbegeleider vervolgens ontkent. Vanaf dan neemt de treindienstleider Zwolle Oost zijn taak weer waar. De treindienstleider ziet dat wissel 181b is verhinderd, wat normaal is als maatregel bij een buitendienststelling van sporen. Ook ziet hij dat wissel 183A/b uit de controle is, wat het gevolg kan zijn van het openrijden van het wissel. De treindienstleider neemt contact op met de werktreinbegeleider en vraagt of hij voorbij sein 194 is gereden en of hij in wissel 181/183 is geweest. In eerste instantie ontkent de werktreinbegeleider dit, maar bevestigt later voorbij het sein te zijn gereden en in de wissels te zijn geweest. De treindienstleider heeft geen toestemming gegeven aan de werktreinbegeleider om de trein na de passage van stoptonend sein 194 terug te zetten. 6 Een inrijdsein is in principe altijd in ruststand, d.w.z. toont rood. 24 van 51

25 Op het moment van het voorval is het spoor nog buiten dienst. Tijdens de passage van sein 194 is geen kruisende rijweg ingesteld voor een andere trein. Wel wordt er op een ander deel van het emplacement Zwolle Goederen in het spoor gewerkt. Onderzoeksresultaten: De slijpwerkzaamheden zijn eerder afgerond dan gepland; De werktreinbegeleider denkt ten onrechte dat het spoor niet meer buiten dienst is; De werktreinbegeleider geeft ten onrechte toestemming de snelheid te verhogen; De werktreinbegeleider heeft onvoldoende aandacht voor de seinbeelden en neemt P-sein 739 niet en sein 194 te laat waar; Er is sprake van afleiding door lawaai en aanwezigheid van meerdere mensen in de cabine; De trein rijdt na de passage van sein 194 wissel 183A/b open; De werktreinbegeleider laat de bedienaar achterzijde de trein terugzetten tot voor sein 194. De treindienstleider heeft geen toestemming gegeven om de trein terug te zetten; De werktreinbegeleider ontkent aanvankelijk dat hij voorbij stoptonend sein 194 is gereden en in de wissels tot stilstand is gekomen; De treindienstleider neemt niet direct actie na de eerste melding van de werktreinbegeleider dat hij voorbij sein 194 is gereden. 3.4 Wat is de status van het betreffende spoor tijdens het voorval? Doel van het onderzoek: Het doel van het onderzoek is om duidelijk te krijgen of het spoor tijdens het voorval in dienst of buiten dienst is. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Bestudering van stukken met betrekking tot de werkzaamheden. Onderzoek: Met de werkplekbeveiligingsinstructie (WBI NO465293) is een buitendienststelling aangevraagd voor het baanvak Olst - Zwolle op 11 juni 2007 van 1:15 uur tot 5:55 uur. Op de werktreininstructie (WTI NO465293) staat op de beeldinstructie een buitendienststelling aangegeven van station Olst (bij sein 256) tot emplacement Zwolle (bij sein 194). In de nacht van het werk is de werktreininstructie ondertekend door de leider werkplekbeveiliging, de werktreinbegeleider en de beide bedienaars van de slijptrein. Op het werkcontract (weco) van de leider werkplekbeveiliging is aangetekend dat de buitendienstelling om 0:49 uur is gestart, met een geplande eindtijd van 5:55 uur en een werkelijk einde van 4:15 uur. 25 van 51

26 Onderzoeksresultaten: De treindienstleider geeft het spoor Olst-Zwolle eerder in de nacht buitendienst aan de leider werkplekbeveiliging. Ten tijde van het voorval is het spoor buitendienst; De werktreinbegeleider en de slijptreinbedienaars hebben de instructie van de leider werkplekbeveiliging ontvangen en hebben hiervoor getekend. 3.5 Wat is de toegestane snelheid op het betreffende spoor? Doel van het onderzoek: Het doel van het onderzoek is te bepalen welke snelheid ten tijde van het voorval toegestaan is op het baanvak Olst - Zwolle tussen de laatste geslepen overweg en sein 194. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Van de baanvakkaarten, de zogenaamde wegwijzer voor machinisten is de reguliere snelheid voor het baanvak Olst - Zwolle afgelezen. Tevens is nagegaan welke snelheid is toegestaan binnen een buitendienststelling. Onderzoek: Reguliere snelheid baanvak Olst - Zwolle Volgens de wegwijzer is de maximale baanvaksnelheid op het baanvak Olst - Zwolle 130 km/h. Bij nadering van het emplacement Zwolle wordt de baanvaksnelheid verlaagd tot 110 km/h. Vanaf circa 1,5 km voor het emplacement tot 60 km/h (zie tabel 1). Vanaf 400 meter voor sein 194 is de maximum toegelaten snelheid 60 km/h. Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, het opvolgen van seinen, artikel 30 De bestuurder zet een door een sein opgedragen snelheidsverlaging in, wanneer het eerste spoorvoertuig van de trein dit sein bereikt heeft. De bestuurder mag een door een sein toegestane snelheidsverhoging eerst uitvoeren, nadat het laatste spoorvoertuig van de trein dit sein gepasseerd is. 26 van 51

27 Tabel 1: relevante borden, seinen en overwegen met kilometer aanduiding op baanvak Olst - Zwolle. Km Bord, sein of overweg Station Olst sein 256 (tegensein) begin gebied buitendienststelling snelheidsverhogingsbord 13 (maximum snelheid 130 km/h) overweg Beltenweg (55.5) (overweg geslepen) overweg Duurschestraat (56.2) (overweg geslepen) overweg Lt. Andersonstraat (58.2) (overweg bestaat niet meer) overweg Enkeweg (58.6) (overweg bestaat niet meer) overweg IJsselcentraleweg (69.4) sein P snelheidsverlagingsbord 11 (afremmen naar 110 km/h) overweg Oldeneelallee (70.4) snelheidsbord 11 (maximum snelheid 110 km/h) snelheidsverlagingsbord 6 (afremmen naar 60 km/h) sein P overweg Ittersumallee (70.4) snelheidsbord 6 (maximum snelheid 60 km/h) sein 194 einde gebied buitendienststelling Snelheid buitendienststelling In het Besluit Spoorverkeer staat beschreven dat een bestuurder binnen een buitendienststelling op zicht moet rijden (maximaal 40 km/h). Letterlijke tekst Besluit Spoorverkeer, artikel Het is de bestuurder verboden over een hoofdspoorweg te rijden met een zodanige snelheid, dat hij niet in staat is de trein tot stilstand te brengen binnen de afstand waarover hij de spoorweg kan overzien en waarover deze vrij is, indien: c. hij rijdt op een gedeelte van de hoofdspoorweg dat buiten dienst is gesteld als bedoeld in artikel 64 van de wet, Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, toelichting het zogenaamde rijden op zicht. Dit is met een dusdanige lage snelheid (maximaal 40 km/h) rijden dat op elke willekeurige plaats gestopt kan worden. Ten tijde van het voorval is het baanvak Olst - Zwolle buiten dienst. De maximaal toegestane snelheid bedraagt 40 km/h. Werkelijk gereden snelheid De tachograafschijf van de slijptrein laat zien dat vanaf ongeveer 3:40 uur de snelheid gedurende ruim 10 minuten hoog is (circa 90 km/h). Op het moment van de passage van sein 194 is de snelheid ongeveer 93 km/h. 27 van 51

28 Uit de tachograaf schijf komt niet naar voren dat de trein is afgeremd bij de langs de baan geplaatste snelheidsbord van 60 km/h. Van de pieksnelheid is in één rembeweging afgeremd naar stilstand. Onderzoeksresultaten: Ten tijde van het voorval is het spoor buitendienst. Dit houdt in dat er op zicht moet worden gereden. Dat betekent een dusdanige lage snelheid (maximaal 40 km/h) dat op elke willekeurige plaats gestopt kan worden; Bij het snelheidsverminderingsbord van 60 km/h wordt geen snelheid geminderd; De snelheid bij de passage van sein 194 overschrijdt de snelheid voor een spoor dat buitendienst is. 3.6 Rijdt de slijptrein conform het inzetcertificaat? Doel van het onderzoek: Het doel van het onderzoek is inzicht te krijgen in de specificaties van het inzetcertificaat en de wijze waarop de slijptrein is ingezet. Dit gegeven op zich is geen oorzaak van de stoptonend sein passage geweest. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Gecontroleerd is of de slijptrein conform het vigerende inzetcertificaat van de Inspectie is ingezet. Onderzoek: Het vigerende inzetcertificaat van de slijptrein Speno, type RR16 M is door de Inspectie Verkeer & Waterstaat afgegeven op 20 december 2006 (zie bijlage 3). Het betreft een bijzonder voertuig dat in 1997 is gebouwd. Een afschrift van het certificaat is verzonden aan: ProRail (inzet spoorvoertuigen), NS Reizigers, Railion (exceptioneel transport) en HHC/DRS Inspecties (Keuringsinstantie). Als bijzonder voertuig is er een ontheffing verleend van de verplichting tot het hebben van ATB tot drie maanden na het beschikbaar komen van een geschikte vorm van ATB voor deze categorie spoorvoertuigen (zie verder 3.7). Tot 20 december 2006 waren er voor dit voertuig geen beperkingen voor wat betreft de inzet. Nadat is gebleken dat er detectieproblemen voorkomen, is het inzetcertificaat per 20 december 2006 aangepast met voorwaarden voor de inzet en het vervoer (zie kader). Bij de vervoerder BAM Rail is op het moment van het voorval niet bekend dat er beperkingen zijn aan de inzet door problemen met de spoordetectie. Hierdoor zijn niet de maatregelen genomen zoals die in het inzetcertificaat beschreven staan. Na het voorval heeft BAM Rail maatregelen genomen om spoordetectie te kunnen garanderen, o.a. door opname in treinverband (zie 3.9). 28 van 51

29 Letterlijke tekst Inzetcertificaat Bij inzet op geïsoleerde sporen zonder opname in treinverband en/of zonder extra maatregelen voor detectie gelden de volgende eisen: - de vervoerder moet de verkeersleiding inlichten over de spoorvoertuigen die niet de zekerheid hebben van de juiste spoordetectie op geïsoleerde sporen; - voor spoorvoertuigen die niet de vereiste werking op geïsoleerd spoor hebben moet de treindienstleider: - communiceren met de buur-treindienstleider; - de brugwachters van de niet door de treindienstleider beheerste bruggen inlichten; - de wissels vastleggen; - de machinist laten weten dat hij op bestemming óf achter het tegensein is; - de machinist van een spoorvoertuig zonder de zekerheid van juiste spoordetectie moet alle AKI s/ahob s/aob s voorzichtig berijden. In de werkplekbeveiligingsinstructie (WBI NO465293) staat een opmerking vermeld dat het bijzondere voertuig niet beschikt over de vereiste spoordetectie. Vermoedelijk is deze opmerking niet gemaakt voor de slijptrein, omdat er wordt gesproken over het in/uit het spoor plaatsen bij een kilometrering die ver buiten de buitendienststelling ligt. Onderzoeksresultaten: De inzet van de slijptrein is niet conform het inzetcertificaat van 20 december 2006; Ten tijde van het voorval is het bij de vervoerder BAM Rail niet bekend dat er geen zekerheid is van spoordetectie. 3.7 Waarom is er geen ATB aanwezig op de trein? Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is na te gaan waarom op de slijptrein geen Automatische Trein Beïnvloeding (ATB) aanwezig is en welke mogelijkheden er zijn voor een (alternatieve) ATB. De aanwezigheid van ATB had kunnen bijdragen tot het verkleinen van de gevolgen van het voorval en zo mogelijk voorkomen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Voor het onderzoek is het inzetcertificaat van 20 december 2006 bestudeerd en is overleg gevoerd met deskundigen van KAB/TC van Inspectie TE Rail. Onderzoek: Volgens het inzetcertificaat is er geen verplichting tot het hebben van ATB. Onderhoudsmachines en historisch materieel hebben geen ATB-plicht onder de oude spoorwegwet, onder de nieuwe spoorwegwet wel. Er geldt een overgangsrecht waarin geregeld is dat voertuigen die op 31 december 2004 waren toegelaten onder de oude spoorwegwet beschouwd worden ook aan de nieuwe spoorwegwet te voldoen. Er bestaat een uitsterfbeleid voor de voertuigen van vóór de nieuwe spoorwegwet. 29 van 51

30 Een vereenvoudigde vorm van ATB (e-atb) komt volgens de planning vanaf eind 2007 beschikbaar. De Inspectie heeft dit de aannemers en de eigenaren van historische verzamelingen per brief gemeld, waarna deze binnen 4 maanden de e-atb moeten gaan inbouwen. De ATB-eis geldt voor historische verzamelingen én onderhoudsmachines die op in dienst zijnde sporen zelfstandig rijden met een snelheid hoger dan 40 km/h. Voor de onderhoudsmachines geldt bovendien dat de ATB-plicht er alleen is voor die onderhoudsvoertuigen die ná 1 januari 2005 (nieuwe spoorwegwet) in Nederland een (nieuw) inzetcertificaat hebben gekregen. De bij het voorval betrokken slijptrein heeft een inzetcertificaat van vóór die tijd. Onderzoeksresultaten: Voor de slijptrein is er is geen wettelijke verplichting tot het hebben van ATB; De verwachting is dat er vanaf eind 2007 een geschikte vorm van ATB beschikbaar komt. Conform het inzetcertificaat moet deze vervolgens binnen 4 maanden worden ingebouwd. 3.8 Waarom is niet bekend dat twee in plaats van vier overwegen geslepen moeten worden? Doel van het onderzoek: De Inspectie vraagt zich af waarom niet bekend is dat slechts twee van de geplande vier te slijpen overwegen nog aanwezig zijn. De gebruikte tekeningen zijn niet actueel. Hoewel dit gegeven op zich geen oorzaak van de stoptonend sein passage is geweest, heeft dit wel mede de beslissing om eerder de werkzaamheden te stoppen beïnvloed. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Voor het onderzoek is bij ProRail navraag gedaan hoe geborgd is dat de bij werkzaamheden gebruikte tekeningen actueel zijn. Onderzoek: In de werkplekbeveiligingsinstructie NO zijn vier overweg opgenomen die geslepen moeten worden. Ook in het slijpbestek van 29 mei 2007 voor het baanvak Olst - Zwolle is opgenomen dat er vier overwegen geslepen moeten worden. De overweg Beltenweg (km 55,5) en Duurschestraat (km 56,2) zijn in de nacht van 11 juni 2007 geslepen. De overweg Lt. Andersonstraat (km 58.1) en Enkeweg (km 58.6) blijken in de nacht van de werkzaamheden niet meer te bestaan. Uit informatie van ProRail en BAM Rail blijkt dat al in een vroeg stadium de slijpwerkzaamheden worden ingepland. Vaak gebeurt dit al een jaar van tevoren. Een meer gedetailleerd plan volgt een aantal maanden voor het begin van de werkzaamheden. Hierbij wordt niet of onvoldoende gecontroleerd of de in het bestek opgenomen gegevens, zoals te slijpen overwegen, nog actueel zijn. In onderhavig geval is niet meer gecontroleerd of de vier overwegen die in het slijpplan voorkomen nog bestaan. 30 van 51

31 Onderzoeksresultaten: Twee van de vier te slijpen overwegen blijken niet meer te bestaan; Op de tijdens de werkzaamheden gebruikte tekeningen komen deze wel voor; Tussen plan- en uitvoeringsfase van de slijpwerkzaamheden ligt een lange periode; Tussentijds wordt niet meer gecontroleerd of de gegevens in het plan nog actueel zijn. 3.9 Inventarisatie voorvallen slijptreinen Doel van het onderzoek: De Inspectie vraagt zich af of dit voorval overeenkomsten heeft met eerdere voorvallen met een Speno slijptrein en welke maatregelen er naar aanleiding van deze eerdere voorvallen zijn genomen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De ongevallendatabase van de Inspectie is geraadpleegd voor de voorvallen en incidenten waarbij slijptreinen betrokken zijn geweest, over de periode van Onderzoek: In onderstaande tabel staat een overzicht van bij de Inspectie geregistreerde voorvallen met slijptreinen vanaf Kort worden de oorzaken weergegeven. Tabel 2: voorvallen uit de ongevallendatabase van de Inspectie met betrekking tot Speno slijptrein en (periode ). Datum Omschrijving voorval Oorzaak voorval 16 juni 2002 Ten onrechte passage STS 142 te Uitgeest LWB onvoldoende baanvakkennis. 21 juni 2002 Afgevallen sein 138 te Gouda Onbekend 24 september 2002 Ten onrechte passage STS 116 te Amersfoort Aansluiting LWB volgt de procedure niet op en geeft ten onrechte toestemming om sein te passeren 21 oktober 2002 Reizigerstrein rijdt door buitendienst gesteld gebied Treindienstleider ziet een te nemen veiligheidsmaatregel over het hoofd 2 maart 2003 Ten onrechte passage STS 8 te Halfweg Onbekend 26 maart 2003 Openrijden wissel 463 te Delft Machinist en wtb letten niet op de berijden weg 13 oktober 2003 Openrijden wissel 169 te Deventer Machinist is van mening dat de trdl wissel heeft bediend. 27 april 2004 Ten onrechte passage STS 2 te Weesp De machinist (en de begeleider) letten onvoldoende op het seinbeeld. 17 augustus 2004 Botsing met andere Speno slijptrein te Bewust toepassen van onveilige werkwijze Voorhout 25 oktober 2004 Ten onrechte passage STS 1031 te Leiden Buitendienst gestelde gebied kleiner dan werkgebied 30 oktober 2004 Slijptrein rijdt verder dan werkplek te Door lengte van werktrein wordt wissel bezet Den Haag Mariahoeve 12 februari 2005 Ten onrechte passage STS 38 te Gilze-Rijen De wtb neemt sein niet waar 27 juni 2005 Ontsporing met een as in wisselstraat te Onbekend Breda 7 september 2005 Ten onrechte passage STS 476 te Gouda Goverwelle Door het gebruik van verkeerde tekening komt de trein voorbij STS tot stilstand 29 april 2006 Slijptrein veroorzaakt brandende Vonkenregen veroorzaakt brand dwarsliggers baanvak Zoetermeer - Gouda 8 juni 2006 Ontsporing op wissel te Halfweg De wtb overziet de rijweg onvoldoende, communicatie tussen bedienaar en wtb 31 van 51

32 Datum Omschrijving voorval Oorzaak voorval 18 september 2006 Ten onrechte passage STS 302 te Barneveld Slijptrein rijdt zonder toestemming trdl naar in aansluiting dienst gesteld spoor 23 september 2006 Slijptrein veroorzaakt brand in wissel 109 te Vonkenregen veroorzaakt brand Almelo 24 september 2006 Slijptrein rijdt wissel 1015 open te Woerden Werktreinbegeleider neemt te laat waar dat het puntstuk niet goed ligt. 11 juni 2007 Ten onrechte passage STS 194 te Zwolle Werktreinbegeleider let onvoldoende op het sein. Analyse: Van de twintig genoemde voorvallen zijn er twee niet relevant voor dit onderzoek (brand). Van drie incidenten is de oorzaak onbekend gebleven. Van de overige vijftien gevallen kan geconcludeerd worden dat de belangrijkste oorzaken te vinden zijn in: Niet alert zijn van de werktreinbegeleider; Niet optimale communicatie van werktreinbegeleider met bedienaar slijptrein, treindienstleider en/of leider werkplekbeveiliging; Onvoldoende baanvakkennis bij werktreinbegeleider; Onjuiste informatie bijvoorbeeld verkeerde tekeningen. Steeds blijkt dat de rol van de werktreinbegeleider cruciaal is voor een veilig verloop van de werkzaamheden. Bij het voorval op 11 juni 2007 hebben deze oorzaken ook een rol gespeeld, met uitzondering van het gebrek aan baanvakkennis. Bij de voorvallen zijn werktreinbegeleiders betrokken van zowel Railion, onder wiens vervoerdersattest de slijptrein in het verleden reed, als BAM Rail die op dit moment de vervoerder is. Op 3 augustus 2007 heeft de Inspectie een gesprek gehad met de projectleider Slijpproces en de veiligheidskundige van BAM Rail. Ook de projectleider van Speno is hierbij aanwezig. BAM Rail heeft een risico-beheersplan met betrekking tot werkzaamheden met Spenoslijptreinen opgesteld en heeft dit toegelicht. Een aantal maatregelen is reeds vóór het voorval op 11 juni gepland. In paragraaf 4.5 wordt nader ingegaan op de geplande en inmiddels gerealiseerde maatregelen. Onderzoeksresultaten: Over de afgelopen vijf jaar zijn er 20 geregistreerde voorvallen; Uit de oorzaken analyse van de incidenten met Speno slijptrein blijkt dat de werktreinbegeleider steeds een belangrijke rol speelt; o Niet alert zijn; o Onvoldoende/gebrekkige communicatie met bedienaar, treindienstleider of leider werkplekbeveiliging; o Onvoldoende baanvakkennis; o Onjuiste informatie zoals verkeerde tekeningen. 32 van 51

33 4 Conclusies: oorzaken en overige bevindingen In dit hoofdstuk presenteert de inspectie in paragraaf 4.1 de conclusies uit de onderzoeksvragen. Vervolgens vindt in paragraaf 4.2 een analyse plaats van de conclusies. In paragraaf 4.3 worden de directe- en achterliggende oorzaken benoemd, waarna het hoofdstuk wordt vervolgd met paragraaf 4.4 waar de Inspectie haar bevindingen weergeeft in de vorm van overtredingen en signalen. Het hoofdstuk wordt afgesloten met paragraaf 4.5 waarin de belangrijkste genomen maatregelen worden genoemd. 4.1 Conclusies uit de onderzoeksvragen Onderzoeksvraag 1: waarom passeert de slijptrein stoptonend sein 194? De werktreinbegeleider neemt ten onrechte aan dat het rechterspoor tussen Olst en Zwolle na de slijpwerkzaamheden weer in dienst is; De werktreinbegeleider is verantwoordelijk voor het op veilige wijze begeleiden van de slijptrein. De werktreinbegeleider heeft echter onvoldoende aandacht voor zijn taak, door de bestudering van de stukken voor de volgende nacht neemt hij de seinbeelden niet waar; De slijptrein nadert met veel te hoge snelheid stoptonend sein 194 te Zwolle. De toegestane snelheid op een buitendienstgesteld spoor bedraagt maximaal 40 km/h. De werktreinbegeleider laat toe dat de bedienaar van de slijptrein de snelheid verhoogt tot baanvaksnelheid. Langs het spoor geplaatste snelheids(verlagings)borden geven aan dat de snelheid bij sein 194 maximaal 60 km/h bedraagt. De snelheid waarmee de slijptrein sein 194 nadert bedraagt ruim 90 km/h; De slijptrein beschikt niet over een ATB-systeem; de aanwezigheid ervan had de gevolgen verkleind en mogelijk zelfs voorkomen. De slijptrein heeft op grond van rechten vanuit de oude spoorwegwet geen verplichting tot een ATB-systeem. Conform het inzetcertificaat uit 2006 is deze verplichting er wel zodra een geschikte vorm van ATB beschikbaar komt. Naar verwachting komt deze vorm eind 2007 op de markt. Tijdens het onderzoek zijn nog de volgende constateringen gedaan die geen directe relatie hebben met het voorbij stoptonend sein 194 rijden: BAM Rail als vervoerder is niet op de hoogte is van het vigerende inzetcertificaat. Voor de slijptrein gelden tijdens het voorval beperkingen voor het rijden over een in dienst zijnd spoor. Voor de slijptrein is er geen garantie dat deze door het beveiligingssysteem wordt gedetecteerd. Deze beperking is niet bekend bij de vervoerder. De in het slijpplan en werkinstructie gebruikte tekeningen zijn niet actueel; ProRail en BAM Rail hebben onvoldoende geverifieerd of de tekeningen bij het begin van de werkzaamheden nog actueel zijn. Hierdoor zijn de werkzaamheden eerder afgerond dan gepland. 33 van 51

34 Onderzoeksvraag 2: wat zijn de oorzaken van eerdere voorvallen met slijptreinen en welke maatregelen zijn daarna genomen? Belangrijke oorzaken van eerdere voorvallen zijn onder meer: het niet alert zijn van de werktreinbegeleider, een niet optimale communicatie tussen de werktreinbegeleider en andere actoren, onvoldoende baanvakkennis van de werktreinbegeleider of onjuiste informatie zoals verkeerde tekeningen; BAM Rail heeft naar aanleiding van deze voorvallen maatregelen getroffen om herhaling te voorkomen, zoals het inzetten van een vaste pool van werktreinbegeleiders; BAM Rail heeft na het voorval op 11 juni 2007 in samenwerking met Speno International een risicobeheersplan opgesteld om fouten en onjuist handelen door het betrokken personeel te voorkomen. 4.2 Analyse Hieronder staat de gebeurtenissenboom van het voorval met doorbroken barrières. De gebeurtenissenboom geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. Tussen de verschillende fases in het ongevalproces (de vakjes) zijn barrières geplaatst (de muurtjes). Barrières kunnen liggen op de terreinen handelen, middelen of methodes. Goed functionerende barrières hadden de erop volgende gebeurtenis kunnen voorkomen, of de gevolgen beperken. Afbeelding 12: gebeurtenissenboom van het voorval tot en met de passage van het stoptonend sein. De belangrijkste vraag in het onderzoek is: hoe kon het gebeuren dat sein 194 door de slijptrein stoptonend is gepasseerd? De slijptrein is het stoptonende sein 194 te Zwolle ten onrechte gepasseerd omdat zowel de bedienaar van de slijptrein als de werktreinbegeleider niet hebben opgelet. Beiden zijn met andere zaken bezig en hebben geen aandacht voor hun taak. 34 van 51

35 Al eerder laat de werktreinbegeleider toe dat de bedienaar de snelheid verhoogt tot ruim 90 km/h terwijl de slijptrein zich op buitendienstgesteld spoor bevindt. De leider werkplekbeveiliging heeft het spoor Olst - Zwolle van de treindienstleider buitendienst gekregen en de leider werkplekbeveiliging heeft hierover met de werktreinbegeleider gecommuniceerd. Na de tweede en laatste geslepen overweg mag de slijptrein naar Zwolle rijden. De leider werkplekbeveiliging geeft het spoor nog niet terug aan de treindienstleider zodat het spoor buitendienst blijft. Desondanks neemt de werktreinbegeleider aan dat het spoor weer in dienst is. Niet alleen het stoptonende sein 194 is ten onrechte gepasseerd, ook het daaraan voorafgaande P-sein, dat geel toont, is niet waargenomen. Omdat de werktreinbegeleider verantwoordelijk is voor het vervoeren van de slijptrein is de Inspectie is van mening dat de werktreinbegeleider uiteindelijk verantwoordelijk is voor het passeren van het stoptonende sein. Dat de trein na het passeren van het gele en rode sein geen remingreep kreeg, is het gevolg van het ontbreken van ATB in de trein. Deze ontheffing dateert nog uit de tijd van de oude spoorwegwet. Daarin is voor onderhoudsvoeruigen geen ATB-verplichting vastgelegd. Bovenstaande zaken hebben direct te maken met het passeren van stoptonend sein 194. Na deze gebeurtenis is ook het een en ander misgegaan. Nadat de trein in de wissels van het emplacement tot stilstand is gekomen, zet de werktreinbegeleider zonder overleg met de treindienstleider de trein terug achter sein 194. Dit is een verboden handeling met grote risico s, evenals het feit dat hij aanvankelijk tegenover de treindienstleider ontkent sein 194 stoptonend te hebben gepasseerd en in de wissels is gekomen. Naast deze overtredingen door de werktreinbegeleider speelt mee het proces van het vervoeren van slijptreinen. De bedienaar, die geen Nederlands spreekt, zit voor in de cabine en bedient de trein. De werktreinbegeleider is verantwoordelijk voor de veiligheid tijdens het rijden en geeft aan de bedienaar opdrachten met betrekking tot snelheid en geeft remopdrachten. De werktreinbegeleider kent de seinen en het baanvak, de bedienaar niet. Door deze werkwijze is juiste communicatie essentieel voor een veilige werkuitvoering. Bij dit voorval is de communicatie niet optimaal geweest. BAM Rail heeft enkele maanden vóór het voorval besloten alleen nog te werken met een vast team van vier werktreinbegeleiders voor deze slijptrein. Het is spijtig dat juist een van deze werktreinbegeleiders een opeenstapeling van fouten heeft gemaakt en verkeerde beslissingen heeft genomen. Tenslotte heeft naar de mening van de Inspectie de treindienstleider de eerste melding van de werktreinbegeleider dat hij voorbij een stoptonend sein is gereden niet adequaat opgepakt, waardoor de werktreinbegeleider zijn trein kon terugzetten. 35 van 51

36 Samengevat is van de volgende Basis Risico Factoren 7 vastgesteld dat deze bij het incident op 11 juni 2007 een directe dan wel indirecte rol hebben gespeeld. 1. Omgevingsfactoren: de werktreinbegeleider is niet alert, heeft een verwachtingspatroon. Er is herrie en er zijn meerdere personen in de cabine (direct) 2. Communicatie: de communicatie tussen zowel de werktreinbegeleider, de leider werkplekbeveiliging als de bedienaar van de slijptrein verloopt niet optimaal (direct) 3. Beschermingsmiddelen: ATB ontbreekt op de trein (direct) 4. Procedures: tekeningen zijn niet actueel (indirect) 4.3 Vastgestelde oorzaken Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak De directe oorzaak van het voorbijrijden van stoptonend sein 194 is dat de werktreinbegeleider en de slijptreinbedienaar de seinbeelden niet tijdig opvolgen. Achterliggende oorzaken De werktreinbegeleider staat ten onrechte toe dat de bedienaar de snelheid verhoogt. Het spoor waarover de slijptrein naar Zwolle Goederen rijdt blijft ook na de slijpwerkzaamheden buiten dienst. Hierdoor rijdt de slijptrein harder dan de maximaal toegestane snelheid van 40 km/h; De werktreinbegeleider en de bedienaar van de slijptrein nemen het geel tonende sein voorafgaand aan sein 194 niet waar; De werktreinbegeleider en de bedienaar van de slijptrein reageren niet op de snelheidsverlagingsborden langs de baan. Hierdoor rijdt de slijptrein ter hoogte van sein 194 harder dan de maximale snelheid van 60 km/h indien het spoor in dienst zou zijn geweest; De slijptrein beschikt niet over ATB die de gevolgen van het voorval had kunnen verkleinen of zelfs voorkomen. Een ATB-systeem op de slijptrein is ten tijde van het voorval geen verplichting. Achterliggende omstandigheden De slijptrein wordt fysiek gereden door de bedienaar van de slijptrein, de werktreinbegeleider is formeel de verantwoordelijke persoon voor het rijden van de slijptrein; De communicatie tussen de bedienaar van de slijptrein en de werktreinbegeleider wordt gevoerd in het Engels en/of Duits; Omstandigheden in de cabine van de slijptrein, zoals zitplaats van de verschillende personen, gesprekken tussen bedienaar en leerling, lijst met begrippen in meerdere talen, vergroten de kans op misverstanden of fouten; De werkzaamheden zijn eerder afgerond dan gepland. Bij het opstellen van de plannen en bij de uitvoering is gebruik gemaakt van verouderde informatie. 7 BasisRisicoFactoren (BRF s) zijn organisatorische bron-oorzaken van ongevallen en incidenten, ook wel structurele tekortkomingen in de bedrijfsvoering. Door een betere bedrijfsvoering kunnen deze BRF s worden beheerst. 36 van 51

37 4.4 Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen Behalve mogelijke oorzaken onderzoekt de Inspectie Verkeer en Waterstaat in haar onderzoeken ook overtredingen, tekortkomingen en signalen die een directe of een indirecte relatie met het voorval hebben. In deze paragraaf leest u welke knelpunten (overtredingen, tekortkomingen en signalen) de inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar het voorbijrijden van stoptonend sein 194 door de slijptrein. Wat gebeurt er met geconstateerde bevindingen? Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De inspectie verwacht van de betrokkenen organisatie dat zij binnen vier weken nadat de rapportage definitief wordt, een schriftelijke reactie aan de inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. Periodiek zijn de vastgestelde knelpunten waar van toepassing onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), in het bijzonder over de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, of kan bestuursdwang worden toegepast, of kan een bestuurlijke boete opgelegd worden. De inspectie heeft de volgende overtredingen van de wettelijke voorschriften geconstateerd bij haar onderzoek: Overtredingen met een directe relatie met het passeren van stoptonend sein 194 Overtreding /O1: Omschrijving: Betrokken overtreder: De werktreinbegeleider van de Speno slijptrein rijdt voorbij het stoptonende sein 194 te Zwolle. Werktreinbegeleider / machinist van vervoerder BAM Rail Letterlijke tekst Spoorwegwet, Hoofdstuk 4, Artikel 65, lid 2: Een ieder die zich op de hoofdspoorweg bevindt, neemt de voor hem bestemde seinen in acht. Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, Hoofdstuk 4, Artikel 24, bijlage 4, nr. 215: Hoog of laag geplaatst rood licht: stoppen voor het sein. Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, Hoofdstuk 4, Artikel 33, lid 1: Lichtseinen die rood licht uitstralen mogen alleen voorbijgereden worden, indien de bestuurder van de treindienstleider een aanwijzing Stoptonend sein heeft gekregen. 37 van 51

38 Overtreding /O2: Omschrijving: Betrokken overtreder: a. De werktreinbegeleider overschrijdt de toegestane snelheid op het buitendienstgestelde spoor; b. de werktreinbegeleider volgt zowel het snelheidsverlagingsbord als de verplichte snelheidsverlaging bij sein P-739 niet op. Werktreinbegeleider / machinist van vervoerder BAM Rail Letterlijke tekst Besluit Spoorverkeer, artikel Het is de bestuurder verboden over een hoofdspoorweg te rijden met een zodanige snelheid, dat hij niet in staat is de trein tot stilstand te brengen binnen de afstand waarover hij de spoorweg kan overzien en waarover deze vrij is, indien: c. hij rijdt op een gedeelte van de hoofdspoorweg dat buiten dienst is gesteld als bedoeld in artikel 64 van de wet, Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, toelichting het zogenaamde rijden op zicht. Dit is met een dusdanige lage snelheid (maximaal 40 km/h) rijden dat op elke willekeurige plaats gestopt kan worden. Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, het opvolgen van seinen, artikel 30 De bestuurder zet een door een sein opgedragen snelheidsverlaging in, wanneer het eerste spoorvoertuig van de trein dit sein bereikt heeft. De bestuurder mag een door een sein toegestane snelheidsverhoging eerst uitvoeren, nadat het laatste spoorvoertuig van de trein dit sein gepasseerd is. Toelichting Besluit Spoorverkeer: Uitgangspunt voor deze regeling vormen het door de N.V.NS opgestelde seinreglement en seinenboek. Overtredingen zonder een directe relatie met het passeren van stoptonend sein 194 Overtreding /O3: Omschrijving: Betrokken overtreder: De werktreinbegeleider zet na het passeren van stoptonend sein 194 zijn trein terug zonder toestemming van de treindienstleider. Werktreinbegeleider / machinist van vervoerder BAM Rail 38 van 51

39 Letterlijke tekst Besluit Spoorverkeer, artikel 15, lid 1 Het is de bestuurder verboden een trein op een hoofdspoorweg terug te zetten zonder voorafgaande melding daarvan aan de beheerder. Deze drie overtredingen zijn een falen in het menselijk handelen en zullen nooit compleet beheersbaar zijn. De Inspectie vraagt aan betrokken bedrijven constante aandacht en grote inspanningen om het risico van het voorbijrijden van stoptonende seinen zo laag mogelijk te houden. De Inspectie gaat ervan uit, dat het aantal stoptonend sein passages alleen sterk te reduceren is door technische oplossingen. Er wordt in het geval van deze overtredingen geen sanctie opgelegd. Overtreding /O4: Omschrijving: Betrokken overtreder: De Speno slijptrein rijdt niet conform het geldende inzetcertificaat. Vervoerder BAM Rail Letterlijke tekst Inzetcertificaat Bij inzet op geïsoleerde sporen zonder opname in treinverband en/of zonder extra maatregelen voor detectie gelden de volgende eisen: - de vervoerder moet de verkeersleiding inlichten over de spoorvoertuigen die niet de zekerheid hebben van de juiste spoordetectie op geïsoleerde sporen; - voor spoorvoertuigen die niet de vereiste werking op geïsoleerd spoor hebben moet de treindienstleider: - communiceren met de buurtreindienstleider; - de brugwachters van de niet door de treindienstleider beheerste bruggen inlichten; - de wissels vastleggen; - de machinist laten weten dat hij op bestemming óf achter het tegensein is; - de machinist van een spoorvoertuig zonder de zekerheid van juiste spoordetectie moet alle AKI s/ahob s/aob s voorzichtig berijden. Er wordt in het geval van deze overtreding geen sanctie opgelegd. Geconstateerde signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. De inspectie geeft het volgende signaal afgegeven bij haar onderzoek: 39 van 51

40 Signaal /S1 Omschrijving: Betrokken organisatie: Toelichting: Voor de slijpwerkzaamheden worden geen actuele baanvaktekeningen gebruikt. ProRail De baanvaktekeningen die door het personeel van de slijptrein worden gebruikt, blijken niet up-to-date te zijn. Twee overwegen die opgegeven zijn om te slijpen bestaan niet meer. 4.5 Inmiddels geplande en gerealiseerde maatregelen Zowel voor als na het voorval op 11 juni 2007 hebben de bij het spoorstaafslijpproces betrokken bedrijven maatregelen getroffen om herhaling van incidenten met de slijptrein te voorkomen en de veiligheid te verbeteren. BAM Rail BAM Rail heeft na het voorval op 11 juni 2007 in samenwerking met Speno International een risicobeheersplan opgesteld om fouten en onjuist handelen door het betrokken personeel te voorkomen. De belangrijkste beheersmaatregelen die worden toegepast zijn: De twee slijptreinen zonder gegarandeerde detectie zijn na het voorval uitsluitend ingezet op in dienst zijnde sporen met de beperking van rijden in treinverband met een locomotief. Na detectie-testritten is gebleken dat deze slijptrein volledige detectie hebben; Treinen worden uitsluitend ingezet indien certificaten van trein en personeel aanwezig zijn; ATB-E installeren op de slijptrein, zodra dit mogelijk is; Mogelijkheden onderzoeken van het inzetten van een vast team van leider werkplekbeveiliging, werktreinbegeleider en slijptrein bedienaars; Omstandigheden in cabine kritisch bekijken en daarover duidelijke instructies afgeven; Instructie van personeel over communicatie en gespreksdiscipline; Onderzoeken mogelijkheden inzetten van Nederlandstalige machinisten/bedienaren tijdens rijden over in dienst zijnd spoor; Mogelijkheid onderzoeken van het installeren van een voice-recorder in de cabine van de slijptrein. Inspectie Verkeer en Waterstaat De Inspectie heeft op 18 oktober 2007 een brief doen uitgaan naar betrokken bedrijven over het toepassen van een vereenvoudigde vorm van ATB (e-atb). In de brief wordt een voormelding gegeven van deze ontwikkeling, waarbij er vanuit wordt gegaan dat e-atb per 01 december 2007 op de mark wordt geïntroduceerd. Dit betekent dat de Inspectie van Verkeer en Waterstaat per 01 april 2008 de ontheffing van de ATB-plicht voor de betreffende onderhoudsmachines beëindigt. 40 van 51

41 5 Bijlagen Bijlage 1: Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen Bijlage 2: Projectorganisatie en -verloop Bijlage 3: Inzetcertificaat slijptrein Bijlage 4: STS risico-ranking 41 van 51

42 Bijlage 1: lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen ATB automatische seinen BAM Rail Infra Safety Services (ISS) leider werkplekbeveiliging Ministerie V&W openrijden ProRail snelheidsborden Speno International SA Spoorflex Safety First (SFSF) STS terugzetten TNV weco werktreinbegeleider automatisch treinbeïnvloeding, Een sein, dat door de trein in de stand stop wordt gebracht en dat niet afzonderlijk bediend kan worden. Een zo genaamd P-sein (permissief) onderaannemer en de vervoerder van de treinen. uitzendbureau van personeel, in onderhavig geval de leider werkplekbeveiliging De leider werkplekbeveiliging heeft de leiding over iedereen op de werkplek ten aanzien van de veiligheid en onderhoudt het contact met de treindienstleider, de controleurs, veiligheidsmensen en werktreinbegeleiders en bij spanningloosstelling met ploegleider of werkverantwoordelijke in kader van de RLN Ministerie van Verkeer en Waterstaat Een wissel wordt opengereden, als het voor de trein in de verkeerde stand ligt. Het wissel wordt tijdens de openrijdbeweging in de andere stand gedwongen, Beheerder van de infrastructuur Borden langs de baan die aangeven of de snelheid mag worden verhoogd of moet worden verlaagd en welke snelheid bij het bord maximaal mag worden gereden. De snelheid wordt aangegeven door een cijfer (getal x 10 = km/h). hoofdaannemer voor de slijpwerkzaamheden in Nederland erkend vervoerder en leverancier van spoorwegpersoneel, in onderhavig geval de werktreinbegeleider stoptonend sein. Het achteruitrijden waarbij een reeds gepasseerd sein, wissel, spoorwegovergang of andere verkeersbeïnvloedende installatie wederom wordt gepasseerd. treinnummervolgsysteem werkcontract De werktreinbegeleider geeft aanwijzingen aan de machinist en onderhoudt het contact met de leider werkplekbeveiliging en zo nodig met een leider locale veiligheid. De werktreinbegeleider heeft hierbij de volgende (kern)taken: 1. Het beoordelen van de aangeleverde instructie op veilige uitvoerbaarheid en beargumenteert zijn beoordeling indien de instructie niet voldoet. 2. Het verzorgen de veiligheidsinstructie aan de machinist. 3. Het controleren van de staat van de werktrein en/of rangeerdeel op hoofdcomponenten. 4. Het begeleiden op veilige wijze van de werktrein of het rangeerdeel. 5. Het in opdracht van de leider werkplekbeveiliging (LWB) 42 van 51

43 wissel uit controle wti uitvoeren van de in de WBI voorgeschreven veiligheidsmaatregelen. 6. Het houden van toezicht op de naleving van veiligheidsmaatregelen. 7. Het evalueren van de veiligheidsmaatregelen. Een melding aan de treindienstleider dat een wissel voor het systeem niet goed functioneert, bijvoorbeeld na openrijden. werktreininstructie 43 van 51

44 Bijlage 2: projectorganisatie en -verloop Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat was samengesteld uit de volgende personen: onderzoeksleider: R.J.H. Damstra inspecteur: J.H. van Vliet inspecteur: ing. H.A. Vissenberg Hoe is het onderzoeksproces verlopen Informatievoorziening Het voorval vindt plaats op 11 juni Op 1 juli 2007 zijn de relevante gegevens beschikbaar. We hebben gegevens ontvangen van de betrokkenen spoorbedrijven, KLPD en onderzoeksinformatie uitgewisseld met BAM Rail en Speno International SA. Interviews De Inspectie heeft een interview gehouden de werktreinbegeleider. Afsluitende bijeenkomst De afsluitende bijeenkomst is gehouden op 15 november Bij deze bijeenkomst waren op uitnodiging van de Inspectie vertegenwoordigers aanwezig van de volgende organisaties: - ProRail; - BAM Rail; - Speno International; - Spoorflex Safety First 44 van 51

45 Bijlage 3: Inzetcertificaat slijptrein RR16 MC van 51

46 46 van 51

47 47 van 51

48 48 van 51

49 Bijlage 4: STS risico ranking Hieronder staat de stoptonend sein (STS) risico beoordelingsmethode beschreven met het risico getal voor het voorval. Doel van de methode De STS risicobeoordelingmethode 8 geeft een maat voor het risiconiveau van een STS passage. Onder risiconiveau van een STS passage wordt verstaan een score die het werkelijk gelopen risico én de mogelijke gevolgen van de gegeven STS passage combineert. De score geeft dus aan wat er écht gebeurd is en wat er op het gegeven tijdstip, met de gegeven treinbewegingen, etc. had kunnen gebeuren. Het is dus een risicoscore van de STS passage en niet van het sein. De score van het kwantitatieve deel van de STS risicobeoordeling loopt van 0 tot en met 28. Het verschil tussen twee opeenvolgende scores betekent een verdubbeling van het risico 9. De hoogste risicoscore van 28 is vergelijkbaar met een STS passage, waarbij het eerstvolgende gevaarpunt bereikt is en er een kans is op een frontale botsing met hoge snelheid tussen een overvolle sneltrein en een reizigerstrein met de locomotief voorop. Het mogelijke aantal dodelijke slachtoffers wordt in dat geval geschat op 200. Ter vergelijking: bij een risicoscore van 27 wordt het mogelijke aantal dodelijke slachtoffers geschat op 100. In deze methode worden de slachtoffers benoemd als equivalente slachtoffers. Dat is een maat om dode slachtoffers, zwaar gewonde en licht gewonde slachtoffers in één getal uit te drukken 10. De kracht van de methode is een eenduidig helder te traceren risicogetal. De getallen zijn onderling vergelijkbaar en een groter risicogetal betekent ook een groter risico. Methode De STS risicobeoordelingmethode onderscheidt drie delen: 1. Initiële beoordeling van de botsmogelijkheid Bedoeld om op een eenvoudige en snelle manier inzicht te krijgen of de STS passage had kunnen leiden tot een botsing. 2. Beoordeling van de kans op escalatie na STS (de ernst van de STS) Bedoeld om op een eenvoudige en snelle manier inzicht te krijgen in de gevolgen van de STS passage. De beoordeling staat op zichzelf en bekijkt het voorval uitsluitend vanuit de gevolgenkant. Hierbij worden 10 categorieën onderscheiden (A t/m J), van een situatie waarbij een conflict na STS zeer onwaarschijnlijk is tot dodelijk letsel. 8 Risico Beoordeling STS seinen, methode voor de beoordeling van het risico van een STS passage, IVW en ProRail, VHU/MIL/ , versie 2.0, 16 november Voorbeeld een risicoscore van 20 betekent een twee keer groot risico als een risicoscore van 19 en een risicoscore van 21 betekent een vier keer zo groot risico als een risicoscore van 19, etc. 10 equivalente slachtoffers is een vertaling van alle mogelijk slachtoffers (letaal en gewond) naar dezelfde eenheid: 1 dode = 10 zwaar gewonden = 200 licht gewonden; bv. Een voorval met 1 dode, 20 zwaar gewonden en 80 lichtgewonden = 3,4 equivalente slachtoffers. In de Engelse literatuur wordt ipv. Equivalent Fatalities ook gesproken van Fatal Weighted Injuries (FWI), gewogen dodelijke slachtoffers. 49 van 51

50 3. STS risicobeoordeling (kwantitatief) De kern van de methode is gebaseerd op een eenvoudig scoringssysteem, bestaande uit twee delen die ieder een rol spelen bij de STS: a. Een beoordeling van de afstand tot het eerste potentiële gevaarpunt na passage van het STS. De score die daaruit volgt is een maat die aangeeft welke kans er was om het gevaarpunt te bereiken. b. Een beoordeling van de mogelijke gevolgen na passage van het STS. Deze beoordeling geeft een maat voor mogelijke slachtoffers, indien een STS voorval onder de gegeven omstandigheden zou escaleren in een ongeval. Op de volgende pagina staat de risico score van het voorval op 11 juni Een risico score van 20 komt overeen met 1 equivalent slachtoffer. 50 van 51

51 STS Risico Beoordeling formulier STS sein en plaats: 194, Zwolle Goederenemplacement STS Tijd / Datum: 03:55, 11 juni 2007 Ingevuld door: IVW Gereed op: 01 oktober 2007 Samenvatting van de resultaten Deel 1: Initiële beoordeling van de botsmogelijkheid Nee Deel 2: Beoordeling van de ernst van de STS E Deel 3: STS risico beoordeling 20 Deel 1: Initiële beoordeling van de botsmogelijkheid In dit geval kon de STS trein, voordat deze een volgend STS zou tegen komen, niet in conflict komen met een andere trein op een wissel of kruising achter het gepasseerde stoptonende sein. Deel 2: Beoordeling van de ernst van de STS STS leidt tot beschadiging infra, zonder letsel. E Deel 3: STS Risico Beoordeling 3.1 Mogelijke kans op bereiken gevaarpunt Afstanden De afstand van het gepasseerde STS sein tot het eerstvolgende gevaarpunt was 50 meter. De afstand van de voorkant van de trein tot het gepasseerde STS sein was 300 meter. De afstand van de voorkant van de trein tot het eerstvolgende gevaarpunt was daardoor -250 meter STS scenario Het STS scenario is "Geen vertrek op rood en geen glad spoor". De voorlopige STS score is Aanvullende maatregelen Aanvullende treinbeïnvloeding (zoals ATBNG en ATB++/ATB enhanced) was niet geïnstalleerd en actief op de STS trein en het gepasseerde STS Kans op bereiken gevaarpunt De score voor de mogelijke kans op het bereiken van het gevaarpunt is 10. De volgende aannames zijn gemaakt tijdens de berekening van de kans op het bereiken van het gevaarpunt: Geen 3.2 STS Gevolg Beoordeling Botsing van de STS trein met een andere trein STS trein Conflicttrein Botssnelheid Toegestane snelheid (km/h) Mogelijk type botsing Kop-kop botsing of flankaanrijding in tegengestelde richting Score botssnelheid 5 Materieel type Bezettingsgraad Score materieel 4 Score bezettingsgraad 1 Totaal gevolgscore 10 STS trein Goederen NIET GS Leeg materieel Conflicttrein Mat'64, ICM, SGM, DH, (V)IRM, stuurrij, etc. <5% (nacht) 3.3 Eindscore STS Risico Beoordeling Score kans op bereiken gevaarpunt 10 STS gevolg score 10 Eindscore STS risico beoordeling van 51