Veiligheidsstoring te Almelo.

Transcriptie

1 2 Veiligheidsstoring te Almelo. Op 31 mei 2009 passeren meerdere treinen een niet afgesloten overweg. Datum 31 augustus 2010 Status Definitief Project Almelo Verdiept

2

3 Veiligheidsstoring te Almelo. Op 31 mei 2009 passeren meerdere treinen een niet afgesloten overweg. Datum 31 augustus 2010 Status Definitief Op zondag 31 mei 2009 passeren meerdere treinen de overweg Aalderinkssingel te Almelo, terwijl de overwegbomen de weg niet afsluiten. [RV ]

4 Colofon Uitgegeven door Inspectie Verkeer en Waterstaat Rail en Wegvervoer, Handhaving Midden Postbus BM Utrecht Informatie Telefoon Fax Uitgevoerd door N.J.A. Kuijper Opmaak Datum 31 augustus 2010 Status Definitief Versienummer Pagina 4 van 44

5 Inhoud Samenvatting 6 1 Inleiding 8 2 Het voorval Locatie Betrokken treinen, personeel en systemen Toedracht Wie heeft wat gedaan na het voorval Wat zijn de gevolgen van het voorval Chronologie van gebeurtenissen 14 3 Ingestelde onderzoeken Wat is er gebeurd bij de indienststelling van het emplacement Hoe is het aanbrengen en verwijderen van de tijdelijke voorziening (overstroppingen) in de overwegbeveiligingsinstallatie geregeld Hoe heeft de leider werkplekbeveiliging gehandeld 19 4 Conclusies van de Inspectie Samenvatting onderzoekresultaten Analyse Vastgestelde oorzaken en conclusies Overtredingen, tekortkomingen en signalen 25 Bijlage A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen 27 Bijlage B Geraadpleegde bronnen 28 Bijlage C Procedure Overstroppen overwegen (RLN 00061).TNV replay beelden 29 Bijlage D Buitendienststelling te Almelo met aangrenzende baanvakken. 31 Bijlage E Werkplek beveiligingssinstructie NO551548A 32 Bijlage F Interviewverslag met de leider werkplekbeveiliging 40 Bijlage G Interviewverslag van de technisch leider Seinenwezen 42 Bijlage H Projectorganisatie en -verloop 44 Pagina 5 van 44

6 Samenvatting Toedracht Op zondag 31 mei 2009 om 5:58 uur is een gedeelte van het emplacement Almelo na werkzaamheden en wijzigen van de treinbeveiligingsinstallatie weer in dienst genomen. Vervolgens passeren tussen 7:38 en 8:03 uur drie treinen de overweg Aalderinkssingel te Almelo, terwijl de weg niet is afgesloten voor het wegverkeer door de overwegbeveiligingsinstallatie. Verder blijken 2 seinen die nieuw in gebruik zijn genomen nog afgekruist met witte kruisen. Het onderzoek Het onderzoek richt zich op de vraag waardoor kan het veiligheidsincident, het niet sluiten van de overweg Aalderinkssingel bij treinpassage zich voordoen en waarom zijn de seinen nog afgekruist op het moment dat de treinbeveiligingsinstallatie in dienst komt voor de treindienstleider. In het onderzoek zijn de volgende punten belicht: de taak van de leider werkplekbeveiliging; de informatie voor de leider werkplekbeveiliging en de treindienstleider in de werkplekbeveiligingsinstructie; de verantwoordelijkheidsbelegging voor het stroppen van overwegen bij de leider werkplekbeveiliging en/of bij anderen; het handelen van de leider werkplekbeveiliging, de technisch leider Seinwezen en hun rol bij de in dienststelling van de treinbeveiligingsinstallatie. Analyse De leider werkplekbeveiliging is verantwoordelijk gesteld volgens de procedure voor het innemen van de tijdelijke voorzieningen (stroppen) uit de treinbeveiligingsinstallatie. Hij is vergeten deze stroppen van de Aalderinkssingel voor het in dienst geven van een gedeelte van het emplacement Almelo in ontvangst te nemen. De Inspectie stelt vast dat diverse factoren daarbij een rol hebben gespeeld. De leider werkplekbeveiliging heeft een uitgebreide taak bij het project te Almelo. De verantwoordelijkheid voor het overstroppen van de overwegen is bij de leider werkplekbeveiliging belegd, terwijl het beheer van de stroppen geen directe relatie heeft met de werkplekbeveiliging. Er is geen koppeling aan gebracht tussen de werkplekbeveiligingsinstructie en de diverse procedures die hier parallel aan gevolgd moeten worden. De werkplekbeveiligingsinstructie biedt de leider werkplekbeveiliging weinig ondersteuning tegen het niet vergeten van de overstroppingen. De werkplekbeveiligingsinstructie is op een aantal punten niet duidelijk. De verantwoordelijkheid voor het in dienst brengen van de treinbeveiligingsinstallatie is niet eenduidig belegd. Drie partijen hebben daarin een rol. Tijdelijke voorzieningen in de treinbeveiligingsinstallatie melden zich niet en hebben geen barrière tegen het vergeten van deze voorzieningen. Pagina 6 van 44

7 Directe oorzaak: de uitschakeling (overstropping) van de overwegbeveiliging van de Aalderinkssingel is voor de indienststelling niet ongedaan gemaakt; de kruisen zijn niet verwijderd na het testen en voor het in dienst stellen van de treinbeveiliging. Achterliggende oorzaken: de leider werkplekbeveiliging is verantwoordelijk voor het bewaken van het verwijderen van stroppen in overwegbeveiligingsinstallaties, hierop vindt geen controle plaats; de werkplekbeveiligingsinstructie is niet duidelijk, de leider werkplekbeveiliging wordt via de werkplekbeveiligingsinstructie niet verplicht/herinnerd om de stroppen te verwijderen; de leider werkplekbeveiliging is primair verantwoordelijk voor de werkplekbeveiliging en de activiteiten die met de werkzaamheden te maken hebben Hij heeft weinig affiniteit met de treinbeveiligingsinstallatie. Dit verhoogt het risico dat hij vergeet de stroppen te verwijderen; de verantwoordelijkheid voor de overstroppingen, het verwijderen van de kruisen en het weer in dienststellen van de treinbeveiligingsinstallatie is niet bij de juiste functionarissen belegd. Overtredingen, tekortkomingen en signalen Overtredingen: De Inspectie heeft geen overtredingen vastgesteld. Tekortkomingen Voor ProRail en VolkerRail De betreffende werkplekbeveiligingsinstructie is onduidelijk en schiet te kort voor de leider werkplekbeveiliging. Signalen Voor ProRail en VolkerRail De leider werkplekbeveiliging is belast met taken die niet tot de werkplekbeveiliging behoren. Heroverweg de belegging van verantwoordelijkheden voor het beheer van stroppen. Bezie voor de langere termijn technische mogelijkheden die de huidige toepassing van het overstroppen van overwegen overbodig maken. Pagina 7 van 44

8 1 Inleiding Gebeurtenis of voorval Op zondag 31 mei 2009 om 5:58 uur is een gedeelte van het emplacement Almelo na werkzaamheden en wijzigen van de treinbeveiligingsinstallatie weer in dienst genomen. Vervolgens passeren tussen 7:38 en 8:03 uur drie treinen de overweg Aalderinkssingel te Almelo, terwijl de weg niet is afgesloten voor het wegverkeer door de overwegbeveiligingsinstallatie. Verder blijken twee seinen die nieuw in gebruik zijn genomen nog afgekruist met witte kruisen. Het witte kruis 1 geeft aan dat het sein voor de machinist geen betekenis heeft en dat hij het mag negeren, terwijl het wel in dienst is. Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Waardoor kon het veiligheidsincident, het niet sluiten van de overweg bij treinpassage, zich voordoen en waarom waren de seinen nog afgekruist. Taken van de Inspectie De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. Het onveilig falen van de treinbeveiligingsinstallatie, in dit onderzoek het niet sluiten van de automatische overwegbomen van de overweg Aalderinkssingel bij het naderen van een trein, brengt grote risico s met zich mee voor de overwegpassanten alsook voor het treinverkeer. Dit is voor de Inspectie voldoende reden om een onderzoek in te stellen. Daarnaast zijn na de werkzaamheden 2 seinen in dienst gegeven, terwijl de witte kruisen niet verwijderd zijn. De witte kruisen geven aan dat de seinen niet in dienst zijn en dat de machinist het sein moet negeren, niet opvolgen. Hierdoor kan de machinist het sein ten onrechte voorbij rijden. Scope van het onderzoek Het onderzoek richt zich op het veiligheidsincident, het niet sluiten van de overweg bij treinpassage. Daarnaast wordt aandacht gegeven aan het feit dat twee seinen in dienst zijn gegaan, terwijl de witte kruisen niet verwijderd zijn. In dit onderzoek wordt niet diepgaand ingegaan op het handelen van de treindienstleider en de betrokken machinisten, omdat deze geen directe invloed hebben gehad op het veiligheidsincident. Van de treindienstleider en de betrokken 1 Wit kruis op een hoofdsein: Bijlage 4, regeling Spoorverkeer, hoofdstuk 11, Overige vaste seinen nummer 351: Aanduiding dat het lichtsein geen betekenis heeft. Pagina 8 van 44

9 machinisten is een verklaring gevraagd om het beeld van het veiligheidsincident compleet te maken. Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: Spoorwegwet; Besluit spoorwegverkeer; Besluit spoorwegpersoneel; Arbeidsomstandighedenwet; Normenkader veilig werken (NVW); Voorschrift Veilig Werken (VVW); Procedure Overstroppen overwegen (RLN 00061). Werkzaamheden te Almelo Van zaterdag 30 mei tot en met dinsdag 2 juni 2009 is er een langlopende buitendienststelling gepland vanwege het in dienst brengen van de nieuwe sporen van het project Almelo Verdiept. Gedurende deze periode zijn het emplacement van Almelo en de baanvakken richting Wierden en Hengelo buitendienst gesteld. Aan het eind van de buitendienststelling worden de nieuw aangelegde sporen tussen Almelo en Almelo de Riet, welke verdiept zijn gebouwd, in dienst genomen. De werkzaamheden zijn opgedeeld in diverse werkplekken en periodes om de hinder voor de treinenloop tot een minimum te beperken. De spooronttrekkingen voor de werkzaamheden zijn geregeld in een werkplek beveiligingsinstruktie (NO551548A). Deze bestaat uit de werkplekken A tot en met F. Gedurende de uitvoering van deze werkzaamheden worden spoorgedeelten op bepaalde momenten weer in dienst gegeven, zodat daar de treindienst kan worden opgestart. Het project Almelo Verdiept kent een voorgeschiedenis. In eerste instantie is het project ontworpen door Volker Wessels. Later is een bouwconsortium gevormd bestaande uit: Volker Wessels, Van Hattum Blankevoort, KWS en VolkerRail. Na de 1e fase van de ombouw in 2007, waarbij een hulpspoor in dienst werd gesteld, zijn er seintechnische problemen geweest. Dit was voor ProRail aanleiding om het treinbeveiligingsdeel (ontwerp, testen en indienststellen) van het project bij Movares aan te besteden. Overweg Aalderinkssingel De overweg Aalderinkssingel, kilometrering , is een met halve automatische overwegbomen beveiligde overweg (Ahob-installatie). Deze bevindt zich op het emplacement van Almelo aan de zijde Wierden. De overweg is gelegen in een druk bereden weg, de Aalderinkssingel. Op het moment van het incident op de zondagmorgen 31 mei (Eerste Pinksterdag) om ongeveer 8.00 uur, als de eerste treinen weer gaan rijden over deze overweg na de buitendienststelling, zal er gezien de dag en het tijdstip weinig verkeer geweest zijn op de overweg. Pagina 9 van 44

10 Afbeelding 1: De overweg Aalderinkssingel. Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen. Pagina 10 van 44

11 2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn. 2.1 Locatie De locatie waar het veiligheidsincident plaatsvindt op 31 mei 2009 is de overweg Aalderinkssingel te Almelo. Afbeelding 2: De overweg Aalderinkssingel bevindt zich op het emplacement Almelo aan de zijde Wierden (bron Spoorkaart Nederland). 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Direct betrokken bij het incident zijn de volgende treinen, personeelsleden en bedrijven: ProRail als opdrachtgever voor de werkzaamheden; VolkerRail: trein rijdt naar Almelo om ingezet te worden als werktrein voor de werkzaamheden. De trein wordt gereden door VolkerRail. VolkerRail is tevens hoofdaannemer voor de werkzaamheden; Movares voor het ontwerpen, wijzigen en testen van de vernieuwde treinbeveiligingsinstallatie in opdracht van ProRail; NS Reizigers: treinen , 1724 en met betrokken personeel. ProRail ProRail is beheerder van de infrastructuur en opdrachtgever voor het project Almelo Verdiept. ProRail Verkeerleiding is verantwoordelijk voor de rijweginstelling te Almelo. De treindienstleider bevindt zich in de treindienstleidingspost te Zwolle en beschikt over het bediensysteem Procesleiding. Pagina 11 van 44

12 VolkerRail VolkerRail is de hoofdaannemer voor de uitvoering van de ombouw van de sporen te Almelo, de realisatie van Almelo Verdiept. VolkerRail is ook de vervoerder van trein die de overweg passeert tijdens het veiligheidsincident en werkgever van het betrokken personeel (machinist en werktreinbegeleider). Movares In opdracht van ProRail is Movares verantwoordelijk voor het ontwerp, de ombouw en het in dienst brengen van de beveiligingsinstallatie van het project Almelo Verdiept. NS Reizigers NS Reizigers is de vervoerder van reizigerstreinen , 1724 en die de overweg te Almelo passeren tijdens het veiligheidsincident en is tevens werkgever van het personeel (machinisten en conducteurs) op deze treinen. 2.3 Toedracht Van 30 mei tot en met 2 juni 2009 vinden er uitgebreide werkzaamheden plaats te Almelo en het baanvak Almelo Almelo de Riet. Hiervoor is een grote buitendienststelling geregeld zoals verwoord in de inleiding Werkzaamheden te Almelo. Op zondagmorgen komt het baanvak Wierden Almelo en een gedeelte van het emplacement Almelo (enkele perronsporen) in dienst/beschikbaar voor de treindienst. De leider werkplekbeveiliging geeft om 5:58 uur (geplande tijd was 6:50 uur) werkplek A van de werkplekbeveiligingsinstructie NO55154A in dienst aan de treindienstleider. Dit betekent dat een gedeelte van het emplacement Almelo weer beschikbaar komt voor de treindienst op het baanvak Wierden - Almelo. De overweg Aalderinkssingel bevindt zich op dit gedeelte van het emplacement. Om 7:38 uur nadert trein Almelo uit de richting Deventer en door de treindienstleider wordt een rijweg ingesteld naar spoor 204a (zie bijlage C en D). Om 7:59 uur vertrekt deze trein onder nummer 1724 weer richting Deventer. De machinist die deze treinen rijdt, passeert op de heen- en terugweg de overweg Aalderinkssingel, maar hem zijn geen onregelmatigheden opgevallen. De overwegbeveiligingsinstallatie heeft echter niet gefunctioneerd tijdens de treinpassages. De toegestane snelheid voor het treinverkeer (baanvaksnelheid) op de overweg is 70 km/uur. Om 7:58 uur nadert trein stoptonend sein 40 te Almelo en komt tot stilstand voor dit sein. De machinist neemt contact op met de treindienstleider. De treindienstleider geeft aan dat sein 40 niet uit de stand stop komt. Hij besluit de trein toestemming te geven om door te rijden naar Almelo met een aanwijzing stoptonend sein. Tevens vraagt hij de machinist om de overweg achter het sein voorzichtig te berijden. De machinist rijdt vervolgens richting de overweg, ziet dat deze niet is afgesloten voor het wegverkeer en passeert de weg voorzichtig. In eerste instantie denkt de machinist dat de verstoring hoort bij de ontvangen aanwijzing en meldt het niet sluiten van de overweg niet direct bij de treindienstleider. Pagina 12 van 44

13 Om 8:03 uur rijdt trein uit de richting Deventer naar Almelo. De machinist op deze trein ziet dat de overwegbeveiligingsinstallatie van de Aalderinkssingel niet wordt geactiveerd door de trein en meldt dit aan de treindienstleider. De treindienstleider meldt deze veiligheidsstoring aan het Schakel- en MeldCentrum van ProRail. Hierdoor worden de diverse partijen geïnformeerd over het veiligheidsincident. Kort daarop wordt het niet functioneren van de overwegbeveiligingsinstallatie vastgesteld door een monteur. Uit het onderzoek door de monteur blijkt dat men na de werkzaamheden is vergeten een tijdelijke verbindingsdraad (overstropping) in de beveiligingsinstallatie te verwijderen. Hierdoor wordt de overwegbeveiligingsinstallatie niet geactiveerd door de naderende trein. De overweg kan hierdoor worden bereden door de trein, zonder dat de overwegbomen de rijweg voor het wegverkeer afsluiten. Tevens meldt een machinist om ongeveer 8.00 uur dat de seinen 80 en 82 (zie bijlage D) zijn voorzien van witte kruisen, terwijl hij meent dat deze seinen in dienst zijn. De witte kruisen geven aan dat de seinen geen betekenis hebben en dat de machinist deze moet negeren, maar dit lijkt hem niet juist. Als de machinist het sein negeert, kan hij in deze situatie ten onrechte een rood sein passeren. Tijdens de uitvoering van de werkzaamheden zijn de bestaande seinen 80 en 82 vervangen door nieuwe. De oude seinen zijn verwijderd tijdens de buitendienststelling, maar men is vergeten de kruisen te verwijderen voordat het emplacement in dienst is gegeven. 2.4 Wie heeft wat gedaan na het voorval De treindienstleider heeft het veiligheidsincident gemeld bij het Schakel- en Meldcentrum. Via het Backoffice van ProRail is het Korps Landelijke Politie Diensten geïnformeerd (KLPD). De incidenten hebben zich voorgedaan rond 8.10 uur. Om uur wordt de wachtdienstfunctionaris van de Inspectie Verkeer en Waterstaat geïnformeerd over het niet werken van de overweg Aalderinkssingel te Almelo tijdens meerdere treinpassages. 2.5 Wat zijn de gevolgen van het voorval De gevolgen van het voorval zijn beperkt. Mede door het vroege tijdstip op de zondagmorgen zal er vermoedelijk weinig verkeer zijn geweest op de overweg en konden de treinen zonder hinder voor het wegverkeer passeren. De oorzaak voor het veiligheidsincident wordt spoedig vastgesteld, zodat de gevolgen voor de treindienst tussen Deventer en Almelo beperkt blijven tot enige treinvertraging. Pagina 13 van 44

14 2.6 Chronologie van gebeurtenissen In deze paragraaf geven we een overzicht van de gebeurtenissen in de tijd. Tabel 1: chronologie van gebeurtenissen Tijd Omschrijving ten aanzien van de overweg Bron 5:58 uur Werkplek A wordt in dienst gegeven aan de treindienstleider. Dat is 52 minuten eerder dan de geplande tijd volgens de werkplek Documenten van de Trdl en de Lwb. beveiligingsinstruktie van 6:50 uur. 7:38 uur Trein passeert de niet geactiveerde overweg Aalderinkssingel bij aankomst te Almelo. TNV replay en verklaring 7:58 uur Trein stopt voor sein 40 dat rood toont en passeert het sein 40 en de overweg Aalderinkssingel met een aanwijzing. (Sein 40, TNV replay en verklaring zie bijlage C en D) 7:59 uur Trein 1724 vertrekt van Almelo over de niet geactiveerde overweg Aalderinkssingel. TNV replay en verklaring 8:03 uur Trein nadert Almelo uit de richting Wierden en meldt aan de treindienstleider het niet functioneren van de overwegbeveiliging TNV replay en verklaring van de Aalderinkssingel. De treindienstleider treft maatregelen om de treindienst verder veilig af te handelen. 8:10 uur De treindienstleider meldt aan Schakel- en Meldcentrum het niet functioneren van de overweg. Nu wordt de KLPD gewaarschuwd om Informatie van ProRail en VolkerRail de overweg te bewaken. 8:55 uur Een monteur stelt vast dat de overwegbeveiligingsinstallatie is Onderzoek VolkerRail uitgeschakeld door een overstropping die men is vergeten te verwijderen. Tijd Omschrijving ten aanzien van de seinen Bron 8.00 uur Een machinist meldt dat op de seinen 80 en 82 te Almelo witte kruisen zijn aangebracht, terwijl ze in dienst lijken te zijn. (Seinen Melding onveilige situatie VolkerRail 80 en 82 zie bijlage D). 11:17 uur De witte kruisen zijn verwijderd. Melding onveilige situatie VolkerRail Pagina 14 van 44

15 3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: Waardoor kon het veiligheidsincident, het niet sluiten van de overweg bij treinpassage, zich voordoen en waarom waren de seinen nog afgekruist. Deze centrale onderzoeksvraag is achtereenvolgens onderverdeeld in de volgende deelvragen die in dit hoofdstuk verder uitgewerkt worden: wat is er gebeurd bij de indienststelling van het emplacement; hoe is het aanbrengen en verwijderen van de tijdelijke voorziening (stroppingen) in de treinbeveiligingsinstallatie geregeld; hoe heeft de leider werkplekbeveiliging gehandeld. 3.1 Wat is er gebeurd bij de indienststelling van het emplacement. Doel van het onderzoek: Het doel van het onderzoek is inzicht verschaffen in de activiteiten die zijn uitgevoerd, waardoor het veiligheidsincident, het niet sluiten van de overweg bij treinpassage, zich kon voordoen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van de draaiboeken en werkplekbeveiligingsinstructies. Ook hebben gesprekken plaatsgevonden met betrokken personen. Onderzoek: Op zaterdag 30 mei 2009 om 1.30 uur wordt werkplek A buitendienstgesteld. Op zondagmorgen om 5:58 uur wordt werkplek A weer in dienst gegeven, waardoor de treindienst op het baanvak Wierden Almelo tot op de perronsporen te Almelo zelf weer mogelijk wordt. De overige sporen van Almelo en naar Almelo de Riet en Hengelo blijven buitendienst (Werkplekbeveiligingsinstructie, werkplek B en C). De uitgebreide werkzaamheden omvatten het in de buitendienststelling aansluiten van de bestaande sporen op de nieuw aangelegde en verdiepte sporen. Ook de bovenleiding wordt aangepast en de beveiligingsinstallatie met de stuursystemen worden gewijzigd en getest. Het veiligheidsincident heeft zich voorgedaan met de eerste treinen die gaan rijden op het baanvak Almelo Wierden (zie toedracht). Bij aanvang van de buitendienststelling zijn ook de overwegbeveiligingsinstallaties te Almelo en van het baanvak Almelo Almelo de Riet - Hengelo buitendienstgesteld. Enkele overwegen zullen tijdens de ombouw vervallen, andere zijn uitgeschakeld, om te voorkomen dat ze dicht komen te liggen voor het wegverkeer tijdens de ombouw. Daarom is er voor gekozen de overweg Aalderinkssingel met enkele andere overwegen uit te schakelen (overstroppen). Volgens het algemene gedeelte van de werkplekbeveiligingsinstructie moet alleen de overweg Aalderinkssingel aan het einde van de buitendienststelling van werkplek A weer in dienst komen. De leider Pagina 15 van 44

16 werkplekbeveiliging is voor het in dienst geven vergeten de uitschakeling van de overweg ongedaan te laten maken. De overstropping van de overweg is om ongeveer 8:55 uur opgemerkt en verwijderd in de tussentijd hebben meerdere treinen de overweg gepasseerd, terwijl de overwegbomen de weg niet afsloten. Het uitschakelen van de overwegbeveiliging heeft geen directe relatie met de werkplekbeveiliging. Om ongeveer 8.00 uur meldt een machinist dat de seinen 80 en 82 zijn afgekruist en tegelijk een seinbeeld tonen. Door het afkruisen van het sein mag de machinist het sein negeren. De machinist stopt en meldt het incident bij de treindienstleider. De seinen 80 en 82 zijn nieuw in dienst gekomen na het uitvoeren van een test van de treinbeveiligingsinstallatie, waarbij men is vergeten de kruisen te verwijderen. Onderzoeksresultaten Voor de indienststelling van werkplek A is men vergeten de overwegbeveiligingsinstallatie van de Aalderinkssingel in te schakelen. De overstropping van de overweg is om ongeveer 8:55 uur verwijderd. In de tussentijd hebben 3 treinen de overweg gepasseerd, terwijl de overwegbomen de weg niet afsloten. De overwegbeveiligingsinstallatie is uitgeschakeld (overstropt) om te voorkomen dat deze ten onrechte gesloten wordt voor het wegverkeer. Voor de indienststelling van werkplek A is vergeten de kruisen van de seinen 80 en 82 te verwijderen. Doordat de seinen afgekruist zijn hebben deze geen betekenis en mogen de machinisten deze seinen ten onrechte negeren. 3.2 Hoe is het aanbrengen en verwijderen van de tijdelijke voorziening (overstroppingen) in de overwegbeveiligingsinstallatie geregeld. Doel van het onderzoek: Door middel van dit onderzoek wil de Inspectie inzicht verschaffen over de regeling ten aanzien van tijdelijke voorzieningen (overstroppingen) in de overwegbeveiligingsinstallatie. Tevens wil de Inspectie onderzoeken waar de verantwoordelijkheid ligt voor deze voorzieningen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Voor dit onderzoek zijn de interviews en gesprekken met betrokkenen gebruikt. Ook de procedures van ProRail zijn hierbij gebruikt. Onderzoek: Het overstroppen van een overwegbeveiligingsinstallatie houdt in dat de overwegbeveiligingsinstallatie is uitgeschakeld en de overweg niet gesloten is voor het wegverkeer als er een trein de overweg passeert. Na het uitschakelen van een overwegbeveiligingsinstallatie moeten extra maatregelen getroffen worden voor het trein- of wegverkeer. Een van beide is niet meer of slechts onder condities mogelijk. Tijdelijke voorzieningen in de treinbeveiligingsinstallatie (overstroppingen) brengen risico s met zich mee (zoals uit dit incident blijkt), die beheerst dienen te worden. Daarom zijn voor het overstroppen in trein- / overwegbeveiligingsinstallatie afspraken gemaakt die zijn vastgelegd in door ProRail opgestelde procedures. De Pagina 16 van 44

17 regeling RLN dient gevolgd te worden bij werkzaamheden aan de trein- / overwegbeveiligingsinstallatie. Dit resulteert in een ontwerp van een ingenieursbureau, dat aangeeft op welke wijze (schematekening) de betreffende overwegbeveiligingsinstallatie overstropt dient te worden. Het werkelijke stroppen, het aanbrengen en verwijderen van overstroppingen, is geregeld in de RLN Conform de regeling RLN zijn door het Ingenieursbureau Movares voor Almelo Verdiept de opdrachtformulieren opgemaakt per overweg en tekeningen geleverd voor het overstroppen van onder andere de overweg Aalderinkssingel. De opdrachtformulieren bestaan uit drie delen: opdracht exemplaar leider werkplekbeveiliging; opdrachtformulier gecertificeerd monteur; korte omschrijving stropwerkzaamheden met schematische tekening. Bij aanvang van de werkzaamheden zijn de opdrachtformulieren getekend door de leider werkplekbeveiliging en de gecertificeerd monteur. De procedure Overstroppen Overwegen (RLN ) legt de verantwoordelijkheid voor het overstroppen van overwegen neer bij de leider werkplekbeveiliging. De leider werkplekbeveiliging is in eerste instantie verantwoordelijk voor het buitendienst nemen van een werkplek in nauwe samenspraak met de treindienstleider (Zie: Voorschrift Veilig Werken). Hiervoor treffen beiden maatregelen zoals deze in de werkplekbeveiligingsinstructie zijn verwoord. Het overstroppen van de overwegbeveiligingsinstallatie heeft geen directe relatie met het beveiligen van een werkplek. De Inspectie heeft aan ProRail gevraagd waarom de verantwoordelijkheid voor het overstroppen van de overwegen bij de leider werkplekbeveiliging is belegd. Mede omdat bij eerdere onderzoeken is geconstateerd dat de taak van de leider werkplekbeveiliging zwaar is. Waarom wordt de leider werkplekbeveiliging belast met taken die geen directe relatie hebben met de werkplekbeveiliging? Ook omdat de specifieke kennis van het werkveld treinbeveiliging vaak niet bij de leider werkplekbeveiliging aanwezig is. Tot voor enkele jaren werd de verantwoordelijkheid voor het overstroppen in de beveiligingsinstallatie belegd bij een controleur veilige berijdbaarheid Seinwezen. Als antwoord op bovengestelde vraag geeft ProRail aan t.a.v. overstroppen van overwegen, dat in de RLN de leider werkplekbeveiliging de taak wordt toegedicht de stroppen te beheren; hij geeft de medewerker Seinwezen opdracht stroppen te plaatsen en te verwijderen en houdt bij welke stroppen er geplaatst zijn. Deze taak is in grotere projecten voor de leider werkplekbeveiliging een last 4. Tevens is deze vaak niet in staat de technische uitvoering van de stroppen te controleren. Als oplossingsrichting voor het toebedelen van verantwoordelijkheden aan de leider werkplekbeveiliging geeft ProRail het volgende aan; in de RLN (en de 2 RLN00218: Regeling voor het borgen van de veilige berijdbaarheid bij werkzaamheden aan beveiligingsinstallaties Versie 001 Uitgave RLN00061: Procedure Overstroppen Overwegen versie 005, uitgave Belasting van de leider werkplekbeveiliging is eerder onderkend in onderzoeksrapportage van ProRail: Onderzoek bijna aanrijdingen baanwerkers ( ). Pagina 17 van 44

18 algemenere RLN ) zijn bovenstaande problemen op te lossen door de leider werkplekbeveiliging niet bij naam te noemen voor het beheren van de stroppen, maar hiervoor een functionaris in het leven te roepen (bijvoorbeeld een controleur veilige berijdbaarheid Seinwezen). Deze functionaris krijgt de taak de stroppen te beheren (uitgeven, innemen, registreren) en aan de hand hiervan toestemming te geven sporen weer in dienst te nemen. Bij de start van het project wordt een persoon aangewezen die deze functie vervult: bij kleinere projecten kan dit de leider werkplekbeveiliging zijn, bij grotere projecten kan hiervoor speciaal een persoon aangesteld worden. Hiermee wordt overbelasting van de leider werkplekbeveiliging voorkomen, terwijl de functie stroppenbeheerder bij kleine projecten wel efficiënt ingevuld kan worden. Werkplekbeveiligingsinstructie De Werkplekbeveiligingsinstructie is een document waarin onder andere de te treffen veiligheidsmaatregelen van uit te voeren werkzaamheden zijn vastgelegd. Naast datum en tijdstip, aard van de werkzaamheden en de precieze locatie worden er zaken geregeld als communicatie en eventuele bijzonderheden ten aanzien van dit werk. De te nemen maatregelen van de treindienstleider en de leider werkplekbeveiliging zijn hierin opgenomen. Deze maatregelen zijn in de voorbereiding uitgewerkt en moeten er voor zorgen dat een gedeelte van het spoor of emplacement buiten gebruik of buiten dienst gesteld kunnen worden. In de Werkplekbeveiligingsinstructie voor Almelo Verdiept is in het deel Algemeen (bijlage E) aangeven dat een aantal overwegen ten behoeve van de werkzaamheden kunnen worden gestropt. Aangegeven wordt ook dat de overweg 37.5 (Aalderinkssingel) alleen in periode A gestropt kan worden. Bij de maatregelen specifiek voor werkplek A komt het weer inschakelen van de overweg 37.5 niet terug. In de Werkplekbeveiligingsinstructie is geen verband gelegd tussen het verwijderen van de overstropping van de overweg Aalderinkssingel (RLN 00061)en het weer in dienst geven van het spoor. Het in dienst nemen van de treinbeveiligingsinstallatie nadat deze gewijzigd en getest is door Movares is geregeld in een andere regeling: PRC De leider werkplekbeveiliging moet hierover ook geïnformeerd worden. Ook dit gebeurt los van de Werkplekbeveiligingsinstructie. Onderzoeksresultaten De verantwoordelijkheid voor het laten aanbrengen en verwijderen van de stroppen is via de procedure (RLN 00061) van ProRail gelegd bij de leider werkplekbeveiliging; Uit het onderzoek blijkt dat bij aanvang van de werkzaamheden de opdrachtformulieren zijn getekend door de leider werkplekbeveiliging en een gecertificeerd monteur; Het aanbrengen en verwijderen van de stroppen (RLN 00061) en het in dienst geven van de beveiligingsinstallatie door Movares (RLN 00036) is niet vermeld in de Werkplekbeveiligingsinstructie voor werkplek A. 5 PRC00036: Procedure Samenwerking Beheerorganisatie en Projectorganisatie versie 004, uitgave Pagina 18 van 44

19 De Werkplekbeveiligingsinstructie legt bij het in dienst stellen van werkplek A geen verband met activiteiten volgens de diverse procedures(prc en RLN 00061)). 3.3 Hoe heeft de leider werkplekbeveiliging gehandeld Doel van het onderzoek: In dit onderzoek worden de taak en de verantwoordelijkheden bezien van de leider werkplekbeveiliging en hoe hij hier invulling aan heeft gegeven. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De documenten van de werkvoorbereiding en het interview met de Leider Werkplekbeveiliging. Onderzoek: Taken van de leider werkplekbeveiliging: In eerdere onderzoeken is onderkend dat de taak van de leider werkplekbeveiliging vaak zwaar wordt gemaakt. In het draaiboek van VolkerRail is de taak van de leider werkplekbeveiliging als volgt verwoord: De leider werkplekbeveiliging heeft de leiding over iedereen tijdens de buitendienststelling ten aanzien van de veiligheid en onderhoudt het contact met de treindienstleider, de controleurs, veiligheidsmensen/leiders locale veiligheid en werktrein begeleiders. Ook bij spanningloosstelling met de ploegleider of bevoegd persoon in het kader van het Voorschrift voor werken aan Spanningvoerende delen. Alleen de leider werkplekbeveiliging is bevoegd om beslissingen te nemen in zake betreffende de werkplekbeveiliging. Met andere woorden, tijdens de uitvoering draagt de leider werkplekbeveiliging de zorg voor: de werkplekbeveiliging conform de Werkplekbeveiligingsinstructie (inclusief het overleg met de leiders locale veiligheid van het totale gebied van de buitendienststelling; het rijden van alle werktreinen na goedkeuring van de leider werkplekbeveiliging en in overleg met de treindienstleider vanuit en naar het buitendienst gestelde gebied; het rijden van werktreinen binnen de buitendienst gestelde gebied, indien nodig in overleg met de leiders locale veiligheid van de nevenaannemers; communicatie met alle werkplekken; communicatie met Coördinerend Werkplekverantwoordelijke; afstemmen met de technisch leiders. De leider werkplekbeveiliging is verantwoordelijk voor het proces van de werkplekbeveiliging, het buiten dienst en in dienst stellen van de sporen en het schakelen van de bovenleiding. Daarnaast is hij verantwoordelijk gesteld voor het procedureel afhandelen van het stroppen van de overwegen en het laten uitvoeren van de seintechnische maatregelen, zoals verwoord in de Werkplekbeveiligingsinstructie. Het uitschakelen van de overwegen (overstroppen) heeft geen relatie met de beveiliging van de werkplek. Pagina 19 van 44

20 In het Besluit spoorwegpersoneel van 3 september 2004, artikel 8, is voor de leider werkplekbeveiliging aangegeven: Taken en bevoegdheden leider werkplekbeveiliging De leider werkplekbeveiliging heeft als taak: a. het zorgdragen, bij werkzaamheden aan, in of nabij de spoorweginfrastructuur voor de veiligheid van de werkzaamheden ten opzichte van het spoorverkeer; b. het regelen van het rijden met spoorvoertuigen tijdens die werkzaamheden. Werkuitvoering door de leider werkplekbeveiliging: De volgende aandachtspunten komen uit het interview met de de leider werkplekbeveiliging (zie ook bijlage F): hij geeft de bedrading met schakelaars (stroppen) voor negen overwegen aan de technisch leider Seinwezen. De technisch leider draagt het overstroppen van de overwegen op aan een monteur; hij heeft als zwaartepunt van de werkzaamheden het baanvak tussen Almelo en Almelo de Riet. De overweg Aalderinkssingel ligt ver af van de plek waar gewerkt wordt en ook gaat er weinig aandacht van hem uit naar de overweg; hij geeft aan dat alle activiteiten die worden uitgevoerd in zijn hoofd zijn opgeslagen. Voor het in dienst geven wordt niet gewerkt met een checklist. Ook is het aanbrengen en verwijderen van de stroppen niet vermeld in de Werkplekbeveiligingsinstructie voor werkplek A; hij is in het overleg met de technisch leider de overstropping van de overweg Aalderinkssingel vergeten te bespreken en te verwijderen. Geen van de betrokkenen heeft er aan gedacht; hij geeft aan dat hij verantwoordelijk is voor het in ontvangst nemen van de stroppen van de overweg; hij had geen bemoeienis met het in dienst stellen van de seinen 80 en 82 en de verwijdering van de witte kruisen. Letterlijke tekst uit het interview van de leider werkplekbeveiliging: De leider werkplekbeveiliging geeft aan dat hij alleen de procedure bewaakt voor het treffen en ongedaan maken van de seintechnische maatregelen voor de overwegen(het overstroppen). Hij geeft de stroppen aan de technisch leider Seinwezen. Hij heeft geen verstand 6 van de beveiligingsinstallatie en hij vertrouwt voor de uitvoering van de maatregelen op de technisch leider, de monteur of Movares. Alleen de stroppen voor de overwegen geeft de leider werkplekbeveiliging uit; de stroppen voor de seintechnische maatregelen van de technisch leider vallen niet onder zijn verantwoordelijkheid. In de Werkplekbeveiligingsinstructie zijn de maatregelen die de leider werkplekbeveiliging moet treffen vermeld. Het plaatsen van kortsluitlansen, het klemmen van wissels of het sleutelen van overwegen zijn bekende activiteiten bij het buitendienst nemen van een werkplek. 6 In het algemeen is een leider werkplekbeveiliging niet opgeleid om werkzaamheden te mogen uitvoeren in de treinbeveiligingsinstallatie. Pagina 20 van 44

21 Het doen van seintechnische ingrepen in de beveiliging zelf om een veilige werkplek te creëren zoals genoemd in de Werkplekbeveiligingsinstructie zijn voor de leider werkplekbeveiliging onduidelijk. Hij spreekt af met de technisch leider dat deze maatregelen genomen moeten worden, maar hij heeft er zelf geen beeld bij. Bij het weer in dienst geven van de werkplek moeten deze maatregelen weer ongedaan gemaakt worden. Hierbij moet de leider werkplekbeveiliging vertrouwen op de technische persoon, die deze handeling moet uitvoeren. Van de uitvoering van deze handelingen wordt niets vastgelegd op de Werkplekbeveiligingsinstructie. De technisch leider Seinwezen is gepositioneerd tussen de leider werkplekbeveiliging en de uitvoering van diverse werkzaamheden aan de treinbeveiligingsinstallatie. Naast het overstroppen van de overwegen in opdracht van de leider werkplekbeveiliging geeft hij ook stroppen uit tijdens de testfase waarbij de beveiligingsinstallatie wordt getest door Movares. Ook heeft de technisch leider Seinwezen een verantwoordelijkheid t.a.v. het verwijderen van de witte kruisen uit de nieuw in dienst te brengen seinen 80 en 82. Deze activiteiten en verantwoordelijkheden passen in de rol van controleur veilige berijdbaarheid Seinwezen, maar zijn bij het in dienst brengen van het project Almelo Verdiept niet eenduidig belegd. Seintechnische maatregelen die niet duidelijk zijn voor de leider werkplekbeveiliging. Afbeelding 5: Maatregelen op de werkplekbeveiligingsinstructie zijn niet duidelijk voor de leider werkplekbeveiliging. Onderzoeksresultaten Het Project Almelo Verdiept is een uitgebreid werk en de leider werkplekbeveiliging wordt belast met vele taken. Zowel taken die met de werkplekbeveiliging te maken hebben als taken die daar los van staan; In de werkplekbeveiligingsinstructie is de verantwoordelijkheid ten aanzien van Pagina 21 van 44

22 het buitendienst nemen van de overwegbeveiligingsinstallaties neergelegd bij de leider werkplekbeveiliging; De leider werkplekbeveiliging, de technisch leider Seinwezen en Movares zijn de overstropping van de overweg Aalderinkssingel vergeten te bespreken en te verwijderen. Geen van de betrokkenen heeft er aan gedacht. De leider werkplekbeveiliging heeft geen bemoeienis met het in dienst stellen van de seinen 80 en 82. De aanwezigheid van de witte kruisen was bij hem niet bekend. Onduidelijkheid in de verantwoordelijkheidsstructuur tussen de leider werkplekbeveiliging en de technisch leider Seinwezen met betrekking tot overstroppen. Naast het overstroppen van de overwegen in opdracht van de leider werkplekbeveiliging geeft de technischleider Seinwezen zelf ook stroppen uit tijdens de testfase, waarbij de treinbeveiligingsinstallatie wordt getest door Movares. Ook heeft de technischleider Seinwezen een verantwoordelijkheid t.a.v. het verwijderen van de witte kruisen uit de nieuw in dienst te brengen seinen 80 en 82. Deze activiteiten en verantwoordelijkheden zijn bij het in dienst brengen van het project Almelo Verdiept niet eenduidig belegd. Pagina 22 van 44

23 4 Conclusies van de Inspectie In dit hoofdstuk presenteert de inspectie een samenvatting van de onderzoeksresultaten, waarna een analyse plaatsvindt. De Inspectie benoemt oorzaken en geeft haar bevindingen. Tenslotte gaat de Inspectie in op de al getroffen maatregelen. 4.1 Samenvatting onderzoekresultaten Het veiligheidsincident te Almelo, het niet sluiten van de overweg Aalderinkssingel bij treinpassage kon zich voordoen als gevolg van het vergeten te verwijderen van een tijdelijke voorziening (overstropping) in de overwegbeveiligingsinstallatie na de uitvoering van werkzaamheden. Tevens doet zich een tweede incident voor na de indienststelling van een gedeelte van het emplacement Almelo. Hierbij is men vergeten de witte kruisen van de seinen 80 en 82 te verwijderen. Het onderzoek laat de volgende resultaten zien: de verantwoordelijkheid voor het laten aanbrengen en verwijderen van tijdelijke voorzieningen in de treinbeveiligingsinstallatie is volgens de procedure (RLN ) belegd bij de leider werkplekbeveiliging. Hij is verantwoordelijk gesteld voor het uitgeven en weer in ontvangst nemen van de tijdelijke voorzieningen (stroppen) aan het begin en einde van de buitendienststelling; bij aanvang van de buitendienststelling zijn de opdrachtformulieren voor het overstroppen van overwegen getekend door de leider werkplekbeveiliging; de leider werkplekbeveiliging voor Almelo Verdiept heeft een uitgebreide taak en bij het onderzoek heeft ProRail aangegeven dat zaken die niet met de werkplekbeveiliging te maken hebben beter niet bij de leider werkplekbeveiliging belegd kunnen worden; uit dit onderzoek blijkt dat de leider werkplekbeveiliging belast wordt met vele taken. Zowel taken die met de werkplekbeveiliging te maken hebben als taken die daar los van staan; het aanbrengen en verwijderen van de stroppen (RLN ) en het in dienst geven van de beveiligingsinstallatie door Movares (RLN 00036) is niet vermeld in de werkplekbeveiligingsinstructie; de betrokken leider werkplekbeveiliging is niet vakinhoudelijk deskundig op het vakgebied treinbeveiligingsinstallatie en heeft daar weinig affiniteit mee; de technisch leider Seinwezen geeft naast het overstroppen van de overwegen in opdracht van de leider werkplekbeveiliging ook stroppen uit tijdens de testfase, waarbij de treinbeveiligingsinstallatie wordt getest door Movares. De technisch leider Seinwezen is ook verantwoordelijk t.a.v. het verwijderen van de witte kruisen uit de nieuw in dienst te brengen seinen 80 en 82. Deze activiteiten en verantwoordelijkheden zijn bij het in dienst brengen van het project Almelo Verdiept niet eenduidig belegd. Pagina 23 van 44

24 4.2 Analyse De leider werkplekbeveiliging is, volgens de procedure, verantwoordelijk voor het innemen van de tijdelijke voorzieningen (stroppen), die hij heeft uitgegeven aan het begin van de buitendienststelling. Hij is vergeten voor het in dienst stellen van het gedeelte van het emplacement Almelo de strop van de overweg Aalderinkssingel in ontvangst te nemen. Een aantal factoren hebben een rol gespeeld bij het ontstaan van deze onveilige situatie: in de procedure wordt de verantwoordelijkheid voor de tijdelijke voorzieningen in de treinbeveiligingsinstallatie belegd bij de leider werkplekbeveiliging. Ondanks het feit dat het aanbrengen van deze tijdelijke voorzieningen geen directe relatie met de werkplekbeveiliging hebben; gegevens en verantwoordelijkheden ten aanzien van de tijdelijke voorzieningen in de treinbeveiligingsinstallatie zijn niet geborgd in de werkplekbeveiligingsinstructie. Er is geen koppeling aangebracht tussen de werkplekbeveiligingsinstructie en de diverse procedures die hier parallel aan gevolgd moeten worden; de werkplekbeveiligingsinstructie is niet duidelijk ten aanzien van de activiteiten die de leider werkplekbeveiliging moet uitvoeren voor de indienststelling van de werkplek; de verantwoordelijkheden voor het weer in dienst brengen van de treinbeveiligingsinstallatie en het verwijderen van de kruisen op de seinen 80 en 82 zijn niet eenduidig belegd. Drie partijen hebben daarin een rol; een overstropping in de treinbeveiligingsinstallatie meldt zich niet en houdt ook de trein niet tegen voor een overweg. Dit is in tegenstelling tot de overige maatregelen die een leider werkplekbeveiliging kan treffen. Als hij een kortsluitlans, een wisselklem of een gesleutelde overweg vergeet, resulteert dit in een exploitatief ongemak. Een spoorbezetting blijft bestaan door de kortsluitlans, een wissel kan niet omgelegd worden door de wisselklem of een sein voor de gesleutelde overweg blijft het seinbeeld rood tonen. Er is dan nog een barrière waardoor een onveilige situatie uitblijft. Maar bij het vergeten van een tijdelijke voorziening in de treinbeveiligingsinstallatie is deze barrière er niet en leidt dat direct tot een risicovolle situatie. 4.3 Vastgestelde oorzaken en conclusies Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak: de uitschakeling (overstropping) van de overwegbeveiliging van de Aalderinkssingel is voor de indienststelling niet ongedaan gemaakt; de kruisen zijn niet verwijderd na het testen en voor het in dienst stellen van de treinbeveiliging. Achterliggende oorzaken: de leider werkplekbeveiliging is verantwoordelijk voor het bewaken van het verwijderen van stroppen in overwegbeveiligingsinstallaties, hierop vindt geen controle plaats; Pagina 24 van 44

25 de werkplekbeveiligingsinstructie is niet duidelijk, de leider werkplekbeveiliging wordt via de werkplekbeveiligingsinstructie niet verplicht/herinnerd om de stroppen te verwijderen; de leider werkplekbeveiliging is primair verantwoordelijk voor de werkplekbeveiliging en de activiteiten die met de werkzaamheden te maken hebben Hij heeft weinig affiniteit met de treinbeveiligingsinstallatie. Dit verhoogt het risico dat hij vergeet de stroppen te verwijderen; de verantwoordelijkheid voor de overstroppingen, het verwijderen van de kruisen en het weer in dienststellen van de treinbeveiligingsinstallatie is niet bij de juiste functionarissen belegd. 4.4 Overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar de oorzaken. Daarnaast stelt de Inspectie in haar onderzoeken ook overtredingen en tekortkomingen vast die een directe of indirecte relatie hebben met het voorval. In deze paragraaf leest u welke overtredingen en tekortkomingen de Inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar het veiligheidsincident te Almelo. Tevens leest u welke signalen de Inspectie afgeeft. Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De Inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken na openbaarmaking van de rapportage, een schriftelijke reactie aan de Inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. De Inspectie volgt de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, bestuursdwang worden toegepast, of een bestuurlijke boete opgelegd worden. De Inspectie heeft geen overtredingen van de wettelijke voorschriften geconstateerd bij haar onderzoek. Geconstateerde tekortkomingen Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in bedrijfsregelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij geconstateerde tekortkomingen kan de Inspectie niet handhavend optreden. De Inspectie heeft de volgende tekortkoming geconstateerd bij haar onderzoek: Tekortkoming RV /T1 Omschrijving: De betreffende werkplekbeveiligingsinstructie is onduidelijk en schiet te kort voor de leider werkplekbeveiliging. Betrokken organisatie: ProRail en VolkerRail Pagina 25 van 44

26 De activiteiten en verantwoordelijkheden zijn niet eenduidig belegd in de werkplekbeveiligingsinstructie opgemaakt voor de werkzaamheden bij de indienststelling van Almelo Verdiept. Een werkplekbeveiligingsinstructie is bedoeld voor de treindienstleider en de leider werkplekbeveiliging. De Inspectie is van mening dat de werkplekbeveiligingsinstructie aan de leider werkplekbeveiliging onvoldoende ondersteuning biedt om het verwijderen van stroppen niet te vergeten en in de instructie worden termen gebruikt die voor hem niet duidelijk zijn. Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. De inspectie geeft het volgende signaal af bij haar onderzoek: Signaal RV /S1 Omschrijving: Betrokken organisatie: De leider werkplekbeveiliging is belast met taken die niet tot de werkplekbeveiliging behoren. Heroverweeg de belegging van verantwoordelijkheden voor het beheer van stroppen. Bezie voor de langere termijn technische mogelijkheden die de huidige toepassing van het overstroppen van overwegen overbodig maken. ProRail en VolkerRail De leider werkplekbeveiliging heeft bij het project Almelo een uitgebreide taak; het regelen van een veilige werkplekbeveiliging, aanspreek punt voor veiligheidsorganisatie op de diverse werkplekken en het regelen van de werktreinen. Daarnaast is hij belast met zaken die geen relatie hebben met de werkplek beveiliging, zoals het overstroppen van overwegen. Volgens de procedure RLN is de leider werkplekbeveiliging verantwoordelijk voor het beheer van de stroppen. De Inspectie is van mening dat onvoldoende verband is aangebracht tussen de werkplekbeveiligingsinstructie en de losse documenten van de diverse procedures. Tevens is een heroverweging op zijn plaats ten aanzien van de belegging van de verantwoordelijkheid voor het beheer van de stroppen bij projecten. De risicobeheersing van het proces van het stroppen van overwegen is voor verbetering vatbaar. Het geheugen van de leider werkplekbeveiliging is de enige barrière voor het beheersen van het proces van het stroppen van overwegen. Deze barrière blijkt, gezien het onderhavige incident, niet te voorkomen dat er zich incidenten voordoen. De zoekrichting voor verbetering zou zowel in de techniek, in procedures als in gedrag moeten zijn. Pagina 26 van 44

27 Bijlage A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen AHS BD BT GTVP GW IBP LLV LWB NVW OBE PCA PW SGM TRA VG-CO VG-CU VGWM Vhm VVW WB-V WB-O WB-U WBI WV WTI ZKL Arbeidshygiënische Strategie. Een in de Arbowet opgenomen werkwijze om risico s te verminderen; Buiten dienst / Buitendienststelling; Beheerste toelating; Gegarandeerde treinvrije periode; Gegarandeerde Waarschuwing; Afdeling infrabeschikbaarheidsplanning van ProRail; Leider locale veiligheid; Leider werkplekbeveiliging; Normenkader Veilig Werken; Overzicht Beveiliging Emplacementen. Tekening met details als seinen, wissels, sectiescheidingen enz.; Procescontract aannemer; Persoonlijke waarneming; Stadsgewestelijk materieel (sprinter materieel); Taak Risico Analyse; een taakspecifieke analyse waarin bij bepaalde activiteiten de mogelijke VGWM effecten in beeld worden gebracht en de beschermende maatregel worden vastgesteld; V&G-coördinator ontwerpfase V&G-coördinator uitvoeringsfase Veiligheid, gezondheid, welzijn en milieu; Veiligheidsman; Voorschrift voor Veilig Werken; Werkplekbeveiliger Voorbereidende taken. De WB-V bereidt de veiligheidsorganisatie t.a.v. aanrijd- en elektrocutiegevaar, van het werk voor in opdracht van de V&G-coördinator uitvoeringsfase; Werkplekbeveiliger Ontwerpende taken. De WB-O maakt in opdracht van de WB-V en/of V&G-coördinator uitvoeringsfase een werkplekbeveiliging voor het veiligheidsniveau BD en BT; Werkplekbeveiliger Uitvoerende taken. De WB-U draagt zorgt en is verantwoordelijk voor de veilige uitvoering van de werkzaamheden die voorbereid zijn door de WB-V; Werkplekbeveiligingsinstructie; Werkverantwoordelijke; Werktreininstructie; Zelfsignalerend kortsluitlans. Een kortsluitlans die signaleert of de lans goed functioneert. Pagina 27 van 44

28 Bijlage B Geraadpleegde bronnen Spoorwegwet; Besluit spoorwegverkeer; Besluit spoorwegpersoneel; Arbeidsomstandighedenwet; Normenkader veilig werken (NVW); Voorschrift voor Veilig Werken (VVW); Onderzoeksrapportage ProRail; Onderzoeksrapportage VolkerRail; Melding bijzonder voorval VolkerRail; Rapportages voor onregelmatigheden ProRail; Geluidsbanden ProRail; TNV replay log files; Procedure gereedmelden infrastructuur (RLN 00036); Regeling voor het borgen van de veilige berijdbaarheid bij werkzaamheden aan de treinbeveiligingsinstallatie (RLN 00218) Procedure overstroppen overwegeb (RLN 00061); Werkplekbeveiligingsinstructie NO A; Interviewverslagen van de leider werkplekbeveiliging, technisch leider en projectleider; Veiligheidsbericht VolkerRail; Verklaringen van NS Reizigers machinisten; Verklaring van VolkerRail machinist. Pagina 28 van 44

29 Bijlage C Procedure Overstroppen overwegen (RLN 00061).TNV replay beelden Almelo afbeelding van de TNV logfile onderzoek Overweg Aalderinkssingel Om 7:38 uur rijdt trein over de niet geactiveerde overweg Aalderinkssingel te Almelo (Leeg materieeltrein). Om 7:50 uur gaat trein 1724 richting Deventer over niet geactiveerde overweg Aalderinkssingel. Om 7:57 uur gaat trein met aanwijzing Stotonend sein over overweg Aalderinkssingel (later werktrein voor de ombouwwerkzaamheden). Pagina 29 van 44

30 Om 8:04 uur rijdt trein richting de overweg Aalderinkssingel. Deze machinist meldt het niet geactiveerd zijn van de overweginstallatie (Leeg materieeltrein). Om 8:16 rijdt trein 7926 over de overweg Aalderinkssingel met een aanwijzing Aki/Ahob. Pagina 30 van 44

31 Bijlage D Buitendienststelling te Almelo met aangrenzende baanvakken. In de cirkels de overweg Aalderinkssingel en sein 40 en ook de seinen 80 en 82. Pagina 31 van 44

32 Bijlage E Werkplek beveiligingssinstructie NO551548A Pagina 32 van 44

33 Pagina 33 van 44

34 Pagina 34 van 44

35 Pagina 35 van 44

36 Pagina 36 van 44

37 Pagina 37 van 44

38 Pagina 38 van 44

39 Pagina 39 van 44

40 Bijlage F Interviewverslag met de leider werkplekbeveiliging Tijdens de uitvoering van de werkzaamheden te Almelo bevindt de leider werkplekbeveiliging zich samen met een medewerker van ProRail, Movares en de Technisch leider Seinwezen van VolkerRail in een ruimte, van waaruit de diverse activiteiten worden gecoördineerd. Werkplek A is op zaterdag om 1.30 uur buitendienst gegaan en is op zondag om 5.57 uur weer in dienstgegeven aan de treindienstleider. Eerder dan de geplande tijd van 6.50 uur. De Lwb heeft een middag instruktie gekregen over de werkzaamheden in de week voordat de uitvoering moest plaatsvinden. Hierbij waren al de Lwb s en LLV s aanwezig. Hierbij is ook gesproken over het overstroppen van de overwegen. Werkuitvoering De Lwb heeft bij aanvang van de buitendienststelling (als de sporen buitendienst zijn) de stroppen met schakelaars voor de overwegen, waaronder die voor overweg 37.5 de Aalderinkssingel, overgedragen aan de Technisch Leider (TL) Seinwezen. Het daadwerkelijke plaatsen van de stroppen is uitgevoerd door een monteur in opdracht van de TL. Waardoor is volgens de Lwb de overstropping van Overweg 37.5 vergeten? De Lwb geeft aan dat het zwaarte punt van de werkzaamheden lag tussen Almelo en Almelo de Riet. De overweg Aalderinkssingel ligt vrij ver van de plek af waar gewerkt werd en ook ging er weinig aandacht van hem uit naar de overweg. De Lwb geeft aan dat alle activiteiten die worden uitgevoerd in zijn hoofd zijn opgeslagen. Voor het in dienst geven wordt niet gewerkt met een checklist. Ook is het aanbrengen en verwijderen van de stroppen niet vermeld in de Werkplekbeveiligingsinstructie voor werkplek A. De Lwb geeft aan dat alleen in het algemene deel van de Wbi iets gezegd wordt over het overstroppen van overwegen. Maar specifiek voor het gedeelte voor werkplek A komt geen vermelding voor over het aanbrengen en verwijderen van de stroppen van de overweg Aalderinkssingel. Aan het begin en einde van de buitendienststelling heeft de Lwb overleg met de TL en Movares over de genomen seintechnische maatregelen. Alle maatregelen worden gecontroleerd. Hiermee is de procedure in orde om werkplek A terug te geven aan de treindienstleider. Bij het overleg van de Lwb met de TL en Movares is de overstropping van de overweg Aalderinkssingel vergeten te bespreken en te verwijderen. Geen van de betrokkenen heeft er aan gedacht. De Lwb geeft aan dat hij verantwoordelijk is voor het innemen van de stroppen van de overweg. De werkplekbeveiligingsinstructie (Wbi) t.a.v. de seintechnische maatregelen De Lwb geeft aan dat hij alleen de procedure bewaakt voor het treffen en ongedaan maken van de seintechnische maatregelen voor de overwegen(het overstroppen). Hij geeft de stroppen uit. Hij heeft geen verstand van de beveiligingsinstallatie en hij vertrouwt voor de uitvoering van de maatregelen op de TL, de monteur of Movares. Pagina 40 van 44

41 Alleen de stroppen voor de overwegen heeft de Lwb uitgeven, de stroppen voor de seintechnische maatregelen van de TL en Movares vallen niet onder de verantwoordelijkheid van de Lwb. In de Wbi worden verder de maatregelen genoemd, die Movares moet uitvoeren om de werkplek te beveiligen. Deze maatregelen zeggen de Lwb niets. Met de genoemde maatregelen doet hij ook niets anders dan afstemmen met betrokkenen (TL en Movares) of de maatregelen of deze zijn getroffen. Wat was de rol van de Lwb ten aanzien van de afgekruiste seinen 80 en 82? De Lwb had geen bemoeienis met het in dienst stellen van de seinen 80 en 82. Pagina 41 van 44

42 Bijlage G Interviewverslag van de technisch leider Seinenwezen Werkvoorbereiding De technisch leider (TL) Seinwezen geeft aan in zijn verklaring dat hij 5 weken voor de aanvang van het werk is aangewezen als technisch werkvoorbereider. Een overdracht van het werk van de eerder aangewezen werkvoorbereider heeft niet plaatsgevonden. Ook een uitvoerder is kort voor de werkuitvoering te Almelo ziek geworden. Hierdoor is er veel extra tijd gaan zitten in de voorbereiding. Ook was de tijdsdruk groot. Volgens de technisch leider heeft de kwaliteit van de werkvoorbereiding, het inzetten van personeel en materialen, hier niet onder geleden. De overweg Aalderinkssingel moest worden overstropt, omdat er in het project gewerkt werd aan de assentellers in de aankondiging van de overweg. Hierdoor zouden de overwegbomen deze overweg afsluiten voor het wegverkeer. Dit was niet de bedoeling. Ten aanzien van het overstroppen van de overwegen is de procedure gevolgd. De leider werkplekbeveiliging (Lwb) heeft de stroppen uitgegeven aan de TL en deze heeft de stroppen aan de betrokken monteur doorgegeven. In de voorbereiding is het stroppenplan in eerste instantie afgekeurd, omdat de stroppen in het relaishuis geplaatst zouden worden. Volgens het draaiboek moest dit in de relaiskast bij de overweg gebeuren. Uiteindelijk zijn de stroppen ook bij elke overweg geplaatst in de relaiskast. Tijdens de uitvoering van de werkzaamheden in de laatste dienst voor het weer in dienst geven van werkplek A, moesten diverse zaken nog geregeld worden, maar dit heeft geen/nauwelijks extra werkdruk gegeven. Waardoor is volgens de TL de overstropping van Overweg 37.5 vergeten? De TL geeft aan dat de werkplekbeveiligingsinstructie (Wbi) complex was met 6 werkplekken. Van A tot en met F. Alleen in het algemene gedeelte is aangegeven dat 8 overwegen kunnen worden gestropt ten behoeve van de werkzaamheden. Voor werkplek A is niet expliciet aangegeven, dat overweg 37.5 Aalderinkssingel, is overstropt. Ook niet dat deze overstropping moet worden verwijderd bij het in dienst geven van werkplek A. De TL heeft de Wbi gecontroleerd en de seintechnische maatregelen nagelopen met Movares voordat werkplek A aan de Lwb werd teruggegeven. Over de overweg 37.5 stond echter niets vermeld in het gedeelte A van de Wbi. Hierdoor is hij het vergeten te overleggen met de Lwb. Alleen overweg Aalderinkssingel kwam in dienst op het moment dat de Lwb werkplek A in dienst gaf aan de treindienstleider, de andere overwegen bleven nog gestropt. Diverse instantie voeren seintechnische maatregelen uit: - De lwb is verantwoordelijk voor de overstropping van de overwegen en geeft stroppen uit; - De TL geeft extra stroppen uit aan de monteurs die assisteren bij de functietest van de beveiliging; Wat was de rol van de TL ten aanzien van de afgekruiste seinen 80 en 82? Pagina 42 van 44

43 De TL had geen bemoeienis met de het in dienst stellen van de seinen 80 en 82. Blijkbaar is er iets misgegaan na het testen van de seinen door Movares en is niet goed getest of gecommuniceerd over het verwijderen van de witte kruisen. Pagina 43 van 44

44 Bijlage H Projectorganisatie en -verloop Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat is samengesteld uit: onderzoeksleider: J. Feenstra Projectleider inspecteur: N.J.A. Kuijper inspecteur: A.O.T.M. Legierse Ingeschakelde deskundigen: Medewerker VRA: W.E. Hendrikse Medewerker VRA: K. van Herwaarden Medewerker A&O: S.B.J. Teuwen Hoe is het onderzoeksproces verlopen Onderzoek ter plaatse Op de dag van het voorval is de Inspectie geïnformeerd er is geen onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Startbijeenkomst Een startbijeenkomst heeft niet plaatsgevonden. Betrokken partijen zijn in een vroeg stadium geïnformeerd over het onderzoek. Tevens zijn afspraken gemaakt over het uit te voeren onderzoek en de informatie uitwisseling. Tevens zijn afspraken gemaakt over de te interviewen medewerkers. Informatievoorziening Het voorval vindt plaats op 31 mei In januari 2010 zijn de relevante gegevens beschikbaar. We hebben gegevens ontvangen van de betrokken spoorbedrijven en onderzoeksinformatie uitgewisseld met betrokken bedrijven uit de branche. Interviews De Inspectie heeft interviews gehouden met de volgende personen: Leider werkplekbeveiliging, VolkerRail,. Technischleider Seimnwezen VolkerRail ; Testleider Movares, Utrecht. Verificatie Bij dit onderzoek heeft, in tijdens het verificatieproces, op 22 juni 2010 een verificatiebijeenkomst plaatsgevonden. Tijdens de bijeenkomst zijn tevens de conclusies uit paragraaf 4.3 en de inhoud van paragraaf 4.4 aan de partijen kenbaar gemaakt. Na deze bijeenkomst hebben de partijen nog gelegenheid om schriftelijk te reageren. Bij de verificatiebijeenkomst waren op uitnodiging van de Inspectie vertegenwoordigers aanwezig van de volgende organisaties: Management en veiligheidskundigen van VolkerRail b.v.; Veiligheidskundigen van ProRail; Veiligheidskundigen van NSR; Testleider van Movares. Pagina 44 van 44