Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal.

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal. St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht T F

2 Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de senior inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te Kennen deze rapportage inhoudelijk te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur-generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 2 van 49

3 Samenvatting Op dinsdag 23 januari 2007 om ongeveer 6.15 uur ontspoort een rangeerdeel van NS Reizigers op wissel 1239 op het emplacement van Utrecht Centraal. Er bevinden zich naast de machinist geen andere personen in het rangeerdeel. Persoonlijke ongelukken doen zich niet voor, wel ontstaat er schade aan het materieel en de infrastructuur. Er is sprake van een dubbel incident. Ten eerste passeert het rangeerdeel sein 1220 stoptonend en rijdt daarbij wissel 1239 open. Ten tweede rijdt de machinist het rangeerdeel terug in opdracht van de treindienstleider, waarbij het rangeerdeel ontspoort. De eerste vraag in dit onderzoek is waarom stopt het rangeerdeel niet voor sein 1220? Uit het onderzoek blijkt dat sein 1220 op het moment van het voorval stoptonend is en dat de machinist het sein niet bewust waarneemt en voorbij rijdt. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de plaatsing van sein 1220 niet optimaal is. De tweede vraag is waardoor ontspoort het rangeerdeel? Het rangeerdeel ontspoort doordat het terugrijdt over een opengereden wissel. Een belangrijke achterliggende oorzaak hierbij is dat het wissel dat het rangeerdeel openrijdt, zich niet gestoord meldt bij de treindienstleider. Verder wordt in regelgeving voor de treindienstleider en in de opleiding van de machinist onvoldoende aandacht gegeven aan het openrijden van wissels. Ook is onduidelijke communicatie een achterliggende oorzaak. Overtreding Overtreding /O1 Machinist NS Reizigers De machinist van trein rijdt voorbij het stoptonende sein 1220 te Utrecht Centraal. Tekortkoming Tekortkoming /T1 - ProRail Wissel 1239 is open gereden door het rangeerdeel, maar dit wordt niet gesignaleerd. Signalen Signaal /S1 - ProRail Sein 1220 voldoet niet optimaal aan de plaatsingseisen uit de Algemene Voorschriften. Signaal /S2 ProRail Onvoldoende gespreksdiscipline en strijdigheid tussen het handboek Treindienstleider / Bedieningsvoorschrift resulteert in een ongewenste afhandeling van het voorval door de treindienstleider. Signaal /S3 NS Reizigers Het openrijden van een wissel en het eventuele handelen na het openrijden, is geen aandachtspunt in de opleiding van de machinist. Signaal /S4 Minister Verkeer en Waterstaat De Regeling Spoorverkeer is weinig concreet ten aanzien van de plaatsing van seinen. 3 van 49

4 Inhoudsopgave Autorisatie van het rapport Samenvatting Inhoudsopgave Inleiding Het voorval Locatie Betrokken trein, personeel en systemen Toedracht Wie heeft wat gedaan na het voorval Wat waren de gevolgen van het voorval Chronologie van gebeurtenissen Ingestelde onderzoeken Is sein 1220 stoptonend gepasseerd? Waarom stopt de machinist niet voor sein 1220? Voldoet sein 1220 aan de eisen uit de Algemene Voorschriften? Waarom laat de treindienstleider het rangeerdeel terugrijden? Waarom signaleert de apparatuur het openrijden van wissel 1239 niet? Voldoet trein aan de betreffende materieeleisen Conclusies: oorzaken en overige bevindingen Conclusies uit de onderzoeksvragen Analyse Vastgestelde oorzaken Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen Bijlagen Bijlage: lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen: Bijlage: geraadpleegde bronnen Bijlage: gevolgen Bijlage: projectorganisatie en -verloop Bijlage: Risicobeoordeling passage stoptonend sein Bijlage: achtergrondinformatie m.b.t. onderzoek wissel Bijlage: Afbeeldingen uit de TNV-replay van 49

5 1 Inleiding Gebeurtenis of voorval Op dinsdag 23 januari 2007 om ongeveer 6.15 uur ontspoort rangeerdeel van NS Reizigers op wissel 1239 op het emplacement van het station Utrecht Centraal. Er bevinden zich buiten de machinist geen andere personen in het rangeerdeel. Kort voor de ontsporing passeert het rangeerdeel ten onrechte sein De ontsporing vindt plaats na het terugrijden van het rangeerdeel. Onderzoeksvragen Dit onderzoek beschrijft in feite twee incidenten: Rangeerdeel rijdt ten onrechte voorbij sein 1220 en komt tot stilstand op wissel 1239; Vervolgens ontspoort het rangeerdeel bij het terugrijden. Daarom staan in dit onderzoek twee onderzoeksvragen centraal, die in hoofdstuk 3 worden onderzocht. De hoofdvragen zijn: Waarom stopt rangeerdeel niet voor sein 1220; Waardoor ontspoort rangeerdeel Taken van de Inspectie De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken waren, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. Het ontsporen van een trein op het hoofdnet is, los van het ontstaan van letsel bij personeel of reizigers, voor de Inspectie voldoende aanleiding om een onderzoek in te stellen. Factoren die bij een ontsporing een rol kunnen spelen zijn ondermeer externe invloeden, menselijk handelen van de machinist, het passeren van een rood sein, een afwijking in de infrastructuur of falen van het materieel. Een ontsporing van een trein wordt door de Inspectie geclassificeerd als een ernstig incident. 5 van 49

6 Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: De Spoorwegwet; Interne regelgeving van NS Reizigers zoals het handboek machinist en het veiligheidszorgsysteem ; Interne regelgeving van ProRail Verkeersleiding: Werkwijze / Handboek treindienstleider ; Interne regelgeving van ProRail Inframanagement Voorschriften Seintechnische Installaties deel 1: Algemene Voorschriften (AV) en B-voorschriften. Hoe is dit rapport opgebouwd? Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en de geconstateerde overtredingen, tekortkomingen en signalen. 6 van 49

7 2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke trein, personeelsleden en systemen erbij betrokken waren, hoe het voorval verliep, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen waren. Tot slot zetten we de verschillende fasen van het voorval nog eens chronologisch voor u op een rijtje. 2.1 Locatie De ontsporing van het rangeerdeel vindt plaats op de noordzijde het emplacement van het station Utrecht Centraal. Het rangeerdeel is ingepland om te rijden van het opstelterrein Cartesiusweg naar spoor 12B te Utrecht Centraal. Op het emplacement van Utrecht Centraal vindt de ontsporing plaats. Het nieuwe opstelterrein Cartesiusweg en de aansluiting op Utrecht Centraal (inclusief sein 1220) zijn in december 2006 in dienst gesteld. Cartesiusweg Plaats voorval Utrecht CS Afb. 1: Overzicht van de plaats van het ongeval en het emplacement Cartesiusweg en Utrecht CS. 2.2 Betrokken trein, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende trein, personeelsleden en systemen betrokken: Vervoerder en materieel Het betrokken rangeerdeel is samengesteld uit Verlengd InterRegio Materieel (VIRM), bestaande uit 2 stammen (8 rijtuigen). Het rangeerdeel rijdt onder verantwoordelijkheid van de vervoerder NS Reizigers. Een bevoegde machinist van NS Reizigers (met standplaats Utrecht) rijdt het rangeerdeel. 7 van 49

8 2.2.2 De treindienstleiding Verantwoordelijk voor de rijweginstelling op het emplacement Utrecht Centraal is ProRail regio Randstad Noord. Rijweginstelling aan de noordzijde van het emplacement vindt plaats vanaf de treindienstleidingspost Utrecht door de treindienstleider Utrecht Noordzijde. De treindienstleider heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding Beheerder van de infrastructuur De infrastructuur is in beheer bij ProRail regio Randstad Noord. 2.3 Toedracht Op dinsdag 23 januari 2007 staat rangeerdeel op spoor 272 op het opstelterrein Cartesiusweg te Utrecht. Het rangeerdeel moet rangeren naar spoor 12B te Utrecht Centraal. De machinist vertrekt om ongeveer 6.10 uur met het lege rangeerdeel richting Utrecht Centraal. Na het passeren van de seinen 1466 en 1196, welke het seinbeeld geel tonen, komt het rangeerdeel op spoor 53 aan. De machinist passeert sein 1220, dat hij niet bewust waarneemt. De snelheid van het rangeerdeel is ongeveer 35 km/u. De machinist ziet dan dat een wissel in zijn rijweg niet in de juiste stand ligt. Uit onderzoek blijkt dat dit wissel 1239 is. De machinist remt direct af maar komt ongeveer 60 meter voorbij het wissel tot stilstand. Afb. 2: schematische voorstelling van de positie van het rangeerdeel en het ontspoorde 2 e rijruig na de ontsporing. De machinist neemt contact op met de treindienstleider te Utrecht en meldt dat hij een wissel verkeerd heeft zien liggen voor zijn rijweg. De treindienstleider heeft geen storingsmelding van een wissel. Op de plaats waar het rangeerdeel nu stil staat, is het eigenlijke bestemmingsspoor 12B niet meer te bereiken. Daarom besluit de treindienstleider het rangeerdeel terug te laten rijden tot voor sein Hij verzoekt de machinist naar de andere cabine te gaan en daar weer contact met hem op te nemen. Nadat de machinist is omgelopen naar de andere cabine van het rangeerdeel, vraagt hij de treindienstleider toestemming om op te rijden richting het opstelterrein Cartesiusweg. De treindienstleider geeft toestemming en blijft in contact staan met de machinist. Als de machinist het rangeerdeel ongeveer 30 meter aan het terugrijden is, krijgt hij foutmeldingen 8 van 49

9 in de cabine en besluit hij het rangeerdeel stil te zetten. Vanuit de cabinedeur ziet de machinist dat het rangeerdeel is ontspoord. Dit meldt hij aan de treindienstleider. Ook de treindienstleider ziet aan signaleringen op zijn beeldscherm, dat het niet goed gaat met het terugrijden van het rangeerdeel. 2.4 Wie heeft wat gedaan na het voorval De treindienstleider meldt de ontsporing aan het BackOffice van ProRail, waarna de diverse diensten worden gewaarschuwd. De machinist meldt aan de treindienstleider dat het ontspoorde rangeerdeel vrij staat van de naastliggende sporen, waardoor het overige treinverkeer aan de noordzijde doorgang kan vinden. Alleen het treinverkeer richting Woerden en richting het opstelterrein Cartesiusweg ondervindt hinder van het ontspoorde materieel. Onderzoek ter plaatse wordt naast de Inspectie VenW verricht door het Korps Landelijke Politie Diensten / Dienst Spoorwegpolitie (KLPD/DSP), ProRail en NS Reizigers. De Inspectie wordt voor het onderzoek aan wissel 1239 ondersteund door DeltaRail. Het daadwerkelijke onderzoek ter plaatse van de Inspectie begint om 7.30 uur en wordt afgesloten om uur. Veiliggestelde parameters zijn: Automatische Ritregistratie (ARR) (door KLPD); TNV-logfiles; Werkplekfiles (treindienstleider); Registratie gesprekken wal / boord (VLS); De wisselsteller en stangen van wissel Wat waren de gevolgen van het voorval Bij de ontsporing raken geen personen gewond. Het treinverkeer ondervindt betrekkelijk weinig hinder van de ontsporing. Enkele treinseries van / naar Woerden worden uit de treindienst geschrapt. Als gevolg van de ontsporing raakt de infrastructuur beschadigd. Wissel 1239, 1237 en de sporen waarover het ontspoorde rangeerdeel heeft gereden zijn beschadigd. Ook het materieel heeft op diverse plaatsen, o.a. aan de beide ontspoorde draaistellen, schade opgelopen. Het hersporen van het rangeerdeel en het herstellen van de beschadigde infrastructuur duurt nog de gehele dag en de daaropvolgende nacht. 9 van 49

10 2.6 Chronologie van gebeurtenissen Wat is er nu wanneer precies gebeurd? We zetten de gebeurtenissen achter elkaar: Tijd Omschrijving Bron uur Sein 1552 staat voorbij rijden toe en rangeerdeel vertrekt van de Cartesiusweg TNV richting Utrecht CS uur Rangeerdeel* rijdt voorbij sein 1466 (toont geel) TNV uur Rangeerdeel rijdt voorbij sein 1196 (toont geel) TNV uur Rangeerdeel nadert sein 1220 dat rood toont. Sein 1230 is uit de stand stop en staat links naast sein TNV uur Rangeerdeel rijdt voorbij rood sein TNV uur Rangeerdeel komt tot stilstand in wissel Het wissel geeft heel kort een melding, maar op het moment dat de treindienstleider kijkt is deze er niet meer uur Rangeerdeel rijdt terug en ontspoort. * Met rangeerdeel wordt in het overzicht rangeerdeel bedoeld. TNV en Gespreksregistratie TNV en Gespreksregistratie 10 van 49

11 3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De hoofdvragen uit de inleiding van dit onderzoek zijn: Waarom stopt het rangeerdeel niet voor sein 1220; Waardoor ontspoort rangeerdeel Om de hoofdvragen te kunnen beantwoorden zijn een aantal deelonderzoeken uitgevoerd. Ten aanzien van het niet stoppen voor sein 1220 zijn deelonderzoeken uitgevoerd en geeft de Inspectie antwoord op de volgende onderzoeksvragen: 3.1) Is sein 1220 stoptonend gepasseerd? 3.2) Waarom stopt de machinist niet voor sein 1220? 3.3) Voldoen sein 1220 aan de eisen uit de Algemene Voorschriften? Ten aanzien van de vraag waardoor ontspoort het rangeerdeel zijn deelonderzoeken uitgevoerd en geeft de Inspectie antwoord op de volgende onderzoeksvragen: 3.4) Waarom laat de treindienstleider het rangeerdeel terugrijden? 3.5) Waarom signaleert de apparatuur het openrijden van wissel 1239 niet? 3.6) Voldoet trein aan de betreffende materieeleisen? 3.1 Is sein 1220 stoptonend gepasseerd? Doel van het onderzoek: De Inspectie heeft het onderzoek uitgevoerd om vast te stellen of sein 1220 stoptonend is op het moment dat rangeerdeel het passeert. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Aan de hand van de opgeslagen informatie in de digitale systemen (logfiles) is geanalyseerd welk seinbeeld sein 1220 toont op het moment van het voorval. Tevens is ProRail gevraagd sein 1220 nader te onderzoeken. Onderzoek: Verklaring van de machinist De machinist geeft aan dat hij niet weet welk seinbeeld het sein 1220 toont op het moment dat hij het sein voorbij reed. Hij constateert wel dat een wissel voorbij het sein verkeerd 1 ligt voor zijn rijweg. Hij geeft aan dat hij pas tijdens dit interview hoort dat hij sein 1220 stoptonend is gepasseerd Signaleringen voor de treindienstleider De treindienstleider kan zien aan de signalering op zijn beeldscherm en het nog niet uitgevoerd zijn van een opdrachtregel, dat voor het rangeerdeel geen rijweg is ingesteld. 1 Het wissel ligt in de verkeerde stand, dit wil zeggen dat het wissel niet juist ligt voor de rijweg van de trein. Het wissel verandert van stand als de trein er over rijdt. Men spreekt dan van openrijden en dat is niet toegestaan. 11 van 49

12 Daarom meldt hij intern verkeersleiding dat het rangeerdeel een stoptonend sein is gepasseerd Technische onderzoeksgegevens Het wissel 1239 ligt in de linksleidende stand, de verkeerde stand voor de rijweg van rangeerdeel Hieruit moet worden geconcludeerd dat de rijweginstelling niet heeft plaatsgevonden voor rangeerdeel en sein 1220 stoptonend is gepasseerd. ProRail (de beheerder van de installatie) heeft op verzoek van de Inspectie nader onderzoek gedaan naar het functioneren van de beveiligingsinstallatie. ProRail concludeert dat sein 1220 rood heeft getoond op het moment van het voorval TNV replay: Uit de TNV replay blijkt dat trein sein 1220 nadert op het moment dat dit sein rood toont. Vervolgens rijdt het rangeerdeel het sein voorbij zonder dat dit uit de stand stop komt. In onderstaande afbeeldingen 4 en 5 zijn de TNV replay situaties weergegeven. Afb.3: Rangeerdeel bevindt zich voor sein 1220 dat rood toont. Afb. 4: Rangeerdeel passeert in dezelfde seconde sein 1220 zonder dat het sein uit de stand stop is gekomen. Het rangeerdeel passeert dus een stoptonend sein. Verder geeft de replay aan dat sein 1230 voor het nevenspoor geel toont. Onderzoeksresultaten: De treindienstleider geeft aan dat hij geen rijweg heeft ingesteld voor rangeerdeel naar spoor 12B. De vastgelegde bedieningsinformatie bevestigt dit; Wissel 1239 ligt in de verkeerde stand voor de rijweg van het rangeerdeel. Ook dit is een bevestiging dat er geen rijweg is ingesteld voor rangeerdeel ; Rangeerdeel rijdt voorbij stoptonend sein 1220 volgens de TNV-replay; Onderzoek door ProRail toont aan dat de beveiligingsinstallatie juist functioneert en concludeert dat sein 1220 rood heeft getoond voor rangeerdeel van 49

13 3.2 Waarom stopt de machinist niet voor sein 1220? Doel van het onderzoek: De Inspectie heeft het onderzoek uitgevoerd om de oorzaken vast te stellen waarom de machinist van rangeerdeel niet stopt voor sein Ook onderzoekt de Inspectie de melding uit de verklaring van de machinist, dat hij sein 1220 niet bewust heeft waargenomen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Tijdens dit onderzoek is de machinist geïnterviewd en is vastgesteld of hij voldoet aan de gestelde eisen om zijn functie te kunnen uitvoeren. Onderzoek: De machinist van rangeerdeel is een ervaren machinist en hij is opgeleid en goed gekeurd voor zijn functie. Hij is niet eerder bij een soortgelijk incident betrokken geweest. Na het voorval heeft hij een vigilantietest ondergaan en krijgt extra begeleiding van het management. Tegen het einde van zijn nachtdienst rijdt de machinist rangeerdeel van de Cartesiusweg naar Utrecht Centraal station. Ondanks dat het opstelterrein Cartesiusweg recent in dienst is genomen, heeft de machinist voldoende wegkennis. Hij bevindt zich alleen in de cabine en geeft aan dat hij niet is of wordt afgeleid tijdens de rit naar Utrecht Centraal. Ook geeft de machinist aan zich fit te voelen en niet vermoeid te zijn aan het einde van de nachtdienst. De machinist passeert na elkaar drie seinen, waarvan het eerste sein het seinbeeld groen toont, de volgende tonen beide geel. Het volgende sein 1220 ziet hij niet bewust. Hij herinnert zich niet welk seinbeeld het sein toont op het moment voordat de machinist het passeert. De machinist bemerkt na het passeren van het sein 1220 dat wissel 1239 in de verkeerde stand ligt voor zijn rijweg. Hierop brengt hij het rangeerdeel tot stilstand en meldt de treindienstleider: Ik weet zeker dat ik een wissel verkeerd heb zien liggen. De machinist geeft in het interview aan dat hij de situatie bij sein 1220 kent en dat hij het sein reeds vele keren is gepasseerd. Ook is hij tijdens eerdere ritten voor het sein tot stilstand gekomen, omdat het sein rood toont. Hij geeft aan dat het sein 1220 voldoende zichtbaar is. Ondanks het feit dat het sein is geplaatst naast een boog in het spoor. Op de vraag of de machinist sein 1230 ook heeft waargenomen (links naast sein 1220, dat wel voorbij rijden toestond), kan de machinist geen antwoord geven. Het is de machinist niet bekend of opgevallen dat de diverse seinen aan de seinbrug voor het emplacement Utrecht Centraal op verschillende hoogte zijn gemonteerd. 13 van 49

14 Onderzoeksresultaten: Onduidelijk blijft het waarom stoptonend sein 1220 door de machinist niet wordt waargenomen. Uit het onderzoek naar het handelen van de machinist komt geen duidelijke oorzaak voor het voorval naar voren; De machinist voldoet aan de eisen zoals ze zijn gesteld aan de functie. 3.3 Voldoet sein 1220 aan de eisen uit de Algemene Voorschriften? Doel van het onderzoek: Bepalen of de waarneembaarheid/zichtbaarheid van sein 1220 en de seinafstand tussen de seinen in de rijweg naar dit sein aan de gestelde eisen voldoen : Onderzoek of sein 1220 aan de zichtbaarheideisen voldoet; 3.3.2: Onderzoek of de rijweg naar sein 1220 en het sein zelf aan de overige eisen voldoet Voldoet sein 1220 aan de zichtbaarheideisen Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Om inzicht te krijgen over de zichtbaarheid van sein 1220 is een reconstructierit gehouden van de Cartesiusweg naar Utrecht Centraal station. Bij deze rit waren aanwezig: NS Reizigers, ProRail en de Inspectie Verkeer en Waterstaat. Vanuit de cabine zijn de beelden van de rijweg en de seinen met een filmcamera vastgelegd. In de onderliggende regelgeving van de Spoorwegwet, de Regeling Spoorverkeer, hoofdstuk 4, in de artikelen 23 is vastgelegd dat de beheerder zorg draagt voor de plaatsing en bediening van de vaste seinen. In artikel 26 en 27 wordt het volgende aangegeven ten aanzien van de plaatsing: Seinen worden zodanig geplaatst of van zodanige aanduiding voorzien, dat het voor de bestuurder duidelijk is welke seinen voor het hem bereden spoor bestemd zijn Seinen worden zodanig geplaatst, dat de bestuurder afhankelijk van de plaatselijk toegestane maximumsnelheid in staat is tijdig waar te nemen en daarop op een passende wijze te reageren. De artikelen 26 en 27 zijn weinig concrete regelgeving. In de regelgeving van ProRail, Voorschriften Seintechnische Installaties (VSI), is ten aanzien van de plaatsing een verdere detaillering gegeven aan de artikelen van de regeling Spoorverkeer. Onderzoek Het document Voorschriften Seintechnische Installatie, deel Algemene Voorschriften (AV133.1) van ProRail Inframanagement beschrijft de zichtbaarheideisen voor seinen. Deze eisen zijn verdeeld in eisen voor de zichtbaarheidafstand en het continu zichtbaar zijn van de seinen. De eisen zijn: 14 van 49

15 Letterlijke teksten algemene voorschriften (AV C5515/I): Algemeen De waarneembaarheid van seinen is onder te verdelen in de aspecten zichtbaarheid, herkenbaarheid en opvallendheid. De zichtbaarheid van een sein wordt bepaald door de plaats waar de machinist het sein kan zien en de tijd die de machinist heeft om het sein waar te nemen. De herkenbaarheid wordt bepaald door enerzijds de herkenbaarheid van het seinbeeld en anderzijds de relatie tussen de te volgen rijweg en het hierbij behorende sein. De opvallendheid wordt bepaald door de optische eigenschappen van het sein in relatie tot zijn omgeving. Paragraaf Zichtbaarheideisen Seinen moeten zichtbaar zijn op een minimale afstand die overeenkomt met 9 seconden bij de ter plaatse maximaal toegelaten snelheid met een minimum van 200 meter. Paragraaf Continue zichtbaarheid 2 : De seinen moeten vanaf de zichtbaarheidafstand tot ter plaatse van het sein continu zichtbaar of vrijwel continu zichtbaar zijn. Tijdens de testrit via sein 1220 te Utrecht blijkt dat het sein op meer dan 200 meter waarneembaar is en daarmee voldoet aan de zichtbaarheidafstand van 200 meter. Het sein 1220 voldoet echter niet aan de eis dat het continu zichtbaar of vrijwel continu zichtbaar moet zijn. Tijdens de reconstructierit blijkt dat het zicht op het sein steeds onderbroken te worden door vele bovenleidingmasten langs het spoor. Pas van 60 meter vóór het sein tot aan het sein is het continu waarnemen van het sein mogelijk. Het sein 1220 staat in een boog. Hierdoor kan een machinist slecht zien welk sein aan de seinbrug (6 seinen naast elkaar) voor hem bedoeld is. De machinist kan door te tellen bepalen welk sein voor hem is. Hij rijdt over het derde spoor (gezien van af de zijkant), dan moet het derde sein van rechts voor hem zijn. Op het moment dat het rangeerdeel sein 1220 nadert toont sein 1230 geel. Onduidelijk is welke invloed dit feit op het ten onrechte passeren van rood sein 1220 heeft gehad. In het gesprek van de Inspectie met medewerkers van ProRail Verkeerstechniek komt naar voren, dat het in het ontwerp van een emplacement niet altijd duidelijk is welke gevolgen een boog of bovenleidingmasten hebben op de zichtbaarheid van seinen. Dit aspect behoort aandacht te krijgen bij de realisatie van een project door de projectleiding. Ook de tracébeheerders die de installaties opgeleverd krijgen na de afronding dienen hier kritisch op te zijn. Volgens de rapportage opgesteld door de beheerder ProRail voldoet sein 1220 zonder meer aan de gestelde eisen uit de Algemene Voorschriften. Deze rapportage is opgesteld na de gehouden reconstructierit. 2 Toelichting op de gebruikte termen zie bijlage van 49

16 NS Reizigers is van mening dat sein 1220 op 200 meter afstand zichtbaar is. Maar door de vele bovenleidingmasten is sein 1220 tussen de 180 meter en 60 meter voor het sein niet continu waarneembaar. Afb. 5: Zicht op de seingroep met sein 1220 en de vele bovenleidingmasten langs het spoor. Rangeerdeel reed over het linker spoor op de foto. Zie ook het kleine verschil in hoogte tussen de seinen. Onderzoeksresultaten: De Regeling Spoorverkeer is weinig concreet ten aanzien van de plaatsing van seinen. Sein 1220 is op meer dan 200 meter zichtbaar; Sein 1220 is niet continu waarneembaar door de boog in het spoor en de vele bovenleidingmasten, die daardoor in de zichtlijn staan van het sein. 16 van 49

17 3.3.2 Voldoet de rijweg naar sein 1220 en het sein zelf aan de overige eisen uit het Algemene Voorschrift? Doel van het onderzoek: Bepalen of de situatie bij sein 1220 voldoet aan de ontwerpeisen van ProRail. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Om inzicht te krijgen over het ontwerp van de beveiligingsinstallatie nabij sein 1220 heeft een gesprek plaats gevonden met medewerkers van ProRail Verkeerstechniek en is ingegaan op constateringen tijdens de reconstructierit. De eventuele invloed van het sein dat aan het stoptonende sein vooraf gaat wordt in dit onderzoek ook meegenomen. Onderzoek In de Algemene voorschriften worden naast de waarneembaarheid, ook eisen gesteld aan de minimale afstand tussen 2 seinen ofwel de bloklengte. Ook het aantal seinen naast elkaar in een seingroep is aan een maximum gebonden. Onderzoek naar de seinafstand Ten aanzien van de minimale seinafstand staat in de Algemene Voorschriften: Letterlijke teksten algemene voorschriften (AV C5515/I): Paragraaf Minimale seinafstand De minimale afstand tussen seinen is 400 meter. (Toelichting: Afstanden korter dan 400 meter moeten zoveel mogelijk worden voorkomen vanwege de hierdoor noodzakelijke Geel Geel seinbeeld volgorde en de mogelijke nadelen voor de waarneembaarheid). Bij het verlaten van het opstelterrein Cartesiusweg komt rangeerdeel achtereenvolgens de seinen 1452, 1466, 1196 en 1220 tegen (1220 is het eerste sein van Utrecht Centraal). De onderlinge afstand tussen de seinen is in onderstaande tabel weergegeven. Van Naar Onderlinge afstand Seinbeeld voor trein Sein 1452 Sein meter Sein 1452 toonde groen Sein 1466 Sein meter Sein 1466 toonde geel Sein 1196 Sein meter. Sein 1196 toonde geel Tabel geeft de onderlinge afstand (bloklengte) tussen de seinen aan. De onderlinge afstand tussen de seinen behoort minimaal 400 meter bedragen. De seinen tussen de Cartesiusweg en Utrecht Centraal voldoen niet aan deze eis. Een gevolg hiervan is dat de machinist achtereenvolgens meerdere seinen passeert die alle geel tonen. Hiermee wordt de regel van het seinstelsel, dat een machinist na een geel sein een rood sein moet verwachten, geweld aangedaan. 17 van 49

18 Een onderlinge afstand tussen seinen korter dan 400 meter komt veel voor op emplacementen in Nederland. In het gesprek van de Inspectie met medewerkers van ProRail Verkeerstechniek komt naar voren, dat bewust is afgeweken van de eis voor minimale seinafstand. Tijdens het ontwerpen van het emplacement Cartesiusweg is namelijk geëist, dat tijdens het rangeren op het emplacement Cartesiusweg een rangeerdeel niet in de hoofdsporen mag komen. Om aan deze eis te voldoen is een deel van de rangeersporen voorzien van een beveiligingsinstallatie. Enkele wissels zijn zo te sturen dat deze geen toeleiding geven tot de hoofdsporen. Vanwege deze beveiliging zijn extra seinen geplaatst en is de seinafstand verkort. Onderzoek naar de seingroep 3 In de Algemene Voorschriften wordt ten aanzien van een seingroep het volgende aangegeven: Letterlijke teksten algemene voorschriften (AV C5515/I): Paragraaf Seingroepen De seinen moeten zodanig worden geplaatst dat ze seingroepen van maximaal vier seinen vormen. (Toelichting: Het aantal seinen in een seingroep moet worden beperkt, waardoor het voor de machinist direct duidelijk is welk sein bij de te volgen rijweg hoort. Als een seingroep te groot is zal de machinist de seinen en de sporen moeten tellen om te bepalen welk sein bij welk spoor hoort. Aan het seinportaal voor Utrecht Centraal zijn zes seinen naast elkaar bevestigd. Om een beter onderscheid tussen de seinen te kunnen maken zijn deze verschillend in hoogte bevestigd. Aan het seinportaal hangen 3 groepen van 2 seinen, waarvan het rechter sein lager hangt dan het linker sein. Het hoogteverschil is echter gering. De machinist van rangeerdeel is het niet opgevallen dat er hoogteverschil tussen de seinen is aangebracht. Onderzoeksresultaten: De seinafstand in de rijweg van de Cartesiusweg naar Utrecht Centraal voldoet niet de minimale seinafstand. Om beveiligingstechnische reden is afgeweken van deze minimale afstand; De seingroep aan het seinportaal heeft een groter aantal dan het in de Algemene Voorschriften gestelde maximaal 4 seinen. Het is onduidelijk of hier sprake is van een seingroep. Het hoogte verschil tussen de seinen is gering. 3 Definitie voor seingroepen ziebijlage van 49

19 Nog een paar aandachtspunten: Formuleer helder en aansprekend. Vermeld alleen vastgestelde feiten. Als een andere organisatie dan de inspectie het onderzoek heeft uitgevoerd, vermeld hier dan de resultaten die deze organisatie heeft gevonden. Afb. 6: Op ongeveer 200 meter afstand van de seinengroep krijgt de machinist die richting sein 1220 rijdt dit beeld. 3.4 Waarom laat de treindienstleider het rangeerdeel terugrijden? Doel van het onderzoek: Bepalen of het terugrijden van het rangeerdeel volgens procedure is verlopen en de handelingen van treindienstleider in overeenstemming zijn met deze procedure. Het onderzoek splitst zich in twee delen: Passeren van een stoptonend sein; 3.4.2: Regelgeving over het openrijden van een wissel. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Voor dit onderzoek heeft een interview plaatsgevonden met de betrokken treindienstleider en zijn leidinggevende. Ook is het terugrijden besproken met ProRail Inframanagement. Onderzoek: Passeren stoptonend sein In het handboek van de treindienstleider wordt over het tot stilstand komen voorbij stoptonend sein het volgende aangegeven: 19 van 49

20 Letterlijke tekst uit handboek treindienstleider: Tot stilstand komen voorbij stoptonend sein. Als u constateert dat een machinist voorbij een stoptonend sein tot stilstand is gekomen: Geeft u de machinist daar onmiddellijk kennis van; Meldt u het tot stilstand komen voorbij stoptonend sein aan de netwerkbestuurder. U laat de netwerkbestuurder de wachtdienst van de vervoerder alarmeren als de machinist daarom heeft gevraagd; U laat de machinist zijn rit vervolgen als er toestemming is van zijn wachtdienst. Voordat u de machinist toestemming geeft zijn rit verder te vervolgen zorgt u ervoor dat er geen tegengestelde of kruisende bewegingen mogelijk zijn. Als de trein tot stilstand is gekomen in een wisselstraat, op een overweg of brug laat u in overleg met de machinist de trein zover verplaatsen dat de wisselstraat, de overweg of de brug vrij is. De treindienstleider constateert dat trein stoptonend sein 1220 is gepasseerd, op het moment dat de machinist hem belt en vertelt dat hij een wissel verkeerd ziet liggen in de rijweg. De treindienstleider ziet dat er geen rijweg is ingesteld voor deze trein en meldt binnen verkeersleiding dat trein stoptonend sein 1220 is gepasseerd. Ook de wachtdienst van NS Reizigers wordt geïnformeerd. Omdat het rangeerdeel hinder oplevert voor diverse andere treinbewegingen zoekt de treindienstleider naar een oplossing. Daar het rangeerdeel perronspoor 12 niet meer kan bereiken en andere perronsporen bezet zijn, kiest de treindienstleider er voor het rangeerdeel terug te laten rijden. De treindienstleider controleert eerst of de wissels in de rijweg geen storingsmelding geven. Hij heeft geen meldingen 4 van de wissels die er op duiden dat eventueel een wissel is open gereden. Door onduidelijke communicatie (gespreksdiscipline) tussen de treindienstleider en de machinist blijft het voor de treindienstleider onduidelijk waar het rangeerdeel precies tot stilstand is gekomen. Vervolgens geeft de treindienstleider de machinist opdracht om terug te rijden. De treindienstleider meldt niet expliciet bij de machinist dat hij sein 1220 stoptonend is gepasseerd Regelgeving over het openrijden van een wissel. Bij het passeren van een stoptonend sein en het eventuele terugrijden zijn diverse voorschriften van toepassing. De eisen die de beheerder van de beveiligingsinstallatie stelt zijn vastgelegd in Bedieningsvoorschriften. Deze voorschriften zijn vervolgens vertaald in het handboek van de treindienstleider. 4 Wissel 1239 meldt zich direct na de ontsporing linksleidend. Deze melding blijft niet staan en was door de treindienstleider niet waarneembaar. (tijdstip melding:06:10:25 uur bijlage 5.7) 20 van 49

21 Letterlijke tekst uit Bedieningsvoorschrift artikel 4 beschadiging en openrijding wissels: B. Openrijding Is een wissel open gereden of heeft men het vermoeden daarvan, dan mag het niet worden bereden; ook mag na openrijding niet over het wissel worden teruggezet, voordat het ter plaatse is onderzocht. De treindienstleider meldt de openrijding of het vermoeden daarvan aan het Schakel en Meldcentrum. In het handboek van de treindienstleider is het Bedieningsvoorschrift als volgt door vertaald: Letterlijke tekst uit het handboek treindienstleider: 3.5 Storing en onregelmatigheden aan wissels Algemeen Een wissel is gestoord als de signaleringsapparatuur aangeeft dat het wissel niet in de gevraagde eindstand ligt (uit de controle is) Open gereden wissel Een wissel is open gereden als de wisseltongen zijn omgelegd door de wielflenzen. U: Mag een open gereden eendelig wissel in de rijrichting laten vrijmaken als de machinist of rangeerder geen uiterlijke gebreken constateert; In de Bedieningsvoorschriften wordt gesproken over het vermoeden dat een wissel is open gereden. In het handboek van de treindienstleider is het openrijden niet zo verwoord. In het handboek van de treindienstleider wordt er van uitgegaan dat een wissel altijd signaleert als het is open gereden door een trein. In dit geval wordt het openrijden van wissel 1239 (niet in een gevraagde eindstand liggen) niet gesignaleerd aan de treindienstleider (zie ook onderzoek 3.5). Het handboek verbiedt de treindienstleider niet het rangeerdeel terug te laten rijden door de machinist na het passeren van een stoptonend sein. In het Bedienvoorschrift wordt echter gesproken over het vermoeden van openrijding. Kan de treindienstleider vermoeden dat wissel 1239 is open gereden?. Het begrip vermoeden komt in het handboek treindienstleider niet terug. Het rangeerdeel is na het passeren van sein 1220 tot stilstand gekomen op het spoorgedeelte waarin ook wissel 1239 zich bevindt. Het bezet zijn van wisselsectie 1239 kan op zich al voldoende aanleiding zijn om een trein niet terug te rijden. De machinist weet dat hij een wissel heeft bereden dat in de verkeerde stand ligt voor zijn rijweg. Desondanks volgt hij de opdracht van de treindienstleider om het rangeerdeel terug te rijden zonder meer op. De machinist en het betrokken management geven aan dat de treindienstleider bepaalt wat er met het rangeerdeel gebeurt na een voorval. In de opleiding voor machinist komt het openrijden van een wissel niet aan de orde, omdat een machinist in principe nauwelijks een wissel openrijdt. 21 van 49

22 Onderzoeksresultaten: De treindienstleider heeft (ten aanzien van het ten onrechte rijden voor stoptonend sein) gehandeld volgens de procedure van zijn handboek; De treindienstleider heeft geen indicatie gezien waaruit hij kan opmaken dat wissel 1239 is open gereden. Mede door de onduidelijke communicatie en het ontbreken van een storingsmelding van het wissel is het voor de treindienstleider niet bekend waar het rangeerdeel zich precies bevindt; De eisen uit het Bedieningsvoorschrift zijn onvoldoende vertaald in het handboek van de treindienstleider; De machinist weet dat hij een wissel heeft bereden dat niet juist ligt voor zijn rijweg. Hij volgt, in overeenstemming met zijn handboek, de opdracht van de treindienstleider op en rijdt het rangeerdeel terug. 3.5 Waarom signaleert de apparatuur het openrijden van wissel 1239 niet? Doel van het onderzoek: Uit het onderzoek blijkt dat rangeerdeel wissel 1239 openrijdt. De treindienstleider krijgt hier geen melding van. Doel van het onderzoek is om vast te stellen waarom deze melding niet plaatsvindt. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Op de morgen van de ontsporing is door de Inspectie aan DeltaRail gevraagd ter plaatse te komen om samen met de betrokken partijen onderzoek te verrichten aan wissel Dit om vast te stellen waarom wissel 1239 geen melding heeft afgegeven, waaruit de treindienstleider kan afleiden, dat het is open gereden door het rangeerdeel. Onderzoek: Het rangeerdeel dat het stoptonend sein 1220 passeert komt op wissel 1239 tot stilstand. Twee rijtuigen zijn de wisseltongen gepasseerd, terwijl de rest van het rangeerdeel nog op en voor het wissel staat. Door het rangeerdeel terug te plaatsen is het achterste gedeelte van het rangeerdeel teruggereden richting sein 1220 over de rechtsleidende stand van het wissel. De twee rijtuigen die de wisseltongen gepasseerd zijn worden echter de andere kant van het wissel opgeleid. Hierdoor rijdt het rangeerdeel over 2 sporen, met als gevolg dat twee draaistellen van het tweede rijtuig uit het spoor worden getrokken. Uit het onderzoek dat door DeltaRail is uitgevoerd blijkt, dat de wisselsteller bij het openrijden door het rangeerdeel niet is omgegaan. De tongen en wisselstangen zijn verbogen, maar de wisselsteller zelf is niet van stand veranderd. Na het openrijden van het wissel zijn de wisselstangen en -tongen verbogen, maar ligt de steller nog steeds in de linksleidende stand. Wel meldt het wissel zich direct na de ontsporing linksleidend, maar de melding blijft niet staan. Daardoor ziet de treindienstleider deze melding niet en attendeert hem er niet op dat het rangeerdeel mogelijk het wissel heeft open gereden. Voor de beveiliging ligt het wissel 1239 linksleidend en in de controle. Door het kantelen van de wisseltongen en verbuigen van de wisselstangen zijn de wielen van het rangeerdeel het wissel gepasseerd, terwijl deze in de verkeerde stand ligt. 22 van 49

23 Afb. 7: Wissel 1239 ligt op de foto in de linksleidende stand. De wisseltong is iets gekanteld en de wisselstangen zijn verbogen, maar de wisselsteller is in de linksleidende stand gebleven. Bij het terugrijden zijn de twee rijtuigen naar links geleid, terwijl de rijtuigen ervoor nog op de rechtsleidende spoor staan. Vervolgonderzoek De wisselsteller is enkele dagen later verder onderzocht. Hierbij is geconstateerd dat de steller voldoet aan eisen zoals ze zijn opgesteld voor dit type steller. Daarom heeft de Inspectie met ProRail afgesproken dat de beheerder een vervolgonderzoek instelt naar het type wissel met de specificatie zoals van wissel 1239 en hoe het mogelijk is dat wissel 1239 is open gereden zonder dat dit werd gesignaleerd. ProRail geeft aan dat dit een uniek voorval is. Niet eerder is een wissel open gereden zonder dit te signaleren. De kenmerken van wissel 1239 zijn: Engelswissel 1:9, met spoorstaaftype UIC 54 en betonnen dwarsliggers; Onderhoudsarm wissel met omzetrollen onder de tongen; NSE2-HL wisselsteller met benodigde openrijdkracht 7,5 kn; De stellerstangen gaan door een holle liggerconstructie. Onderzoeksresultaten: Door DeltaRail is vastgesteld dat wissel 1239 is open gereden, zonder dat de wisselsteller is omgegaan. Het wissel is in de linksleidende stand blijven liggen; Er is geen enkelvoudige oorzaak. In dit stadium van het onderzoek is niet aan te geven waarom de wisselsteller niet heeft gereageerd op de openrijdkrachten als gevolg van het berijden van het wissel. 23 van 49

24 3.6 Voldoet trein aan de betreffende materieeleisen Doel van het onderzoek: Bepalen of onderzoek aan het materieel informatie kan opleveren over het ten onrechte passeren van sein Tevens bepalen of het materieel van rangeerdeel heeft bijdragen aan de ontsporing. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De inspectie heeft na een eerste controle van het materieel aan NS Reizigers gevraagd een nader onderzoek te doen aan het materieel. Dit onderzoek is uitgevoerd door Lloyd s Register Rail en de onderzoeksgegevens zijn hieronder weergegeven. Onderzoek In dit onderzoek is onder andere antwoord gegeven op de volgende vragen: Hoe hard rijdt het rangeerdeel op het moment van de calamiteit?; Hoe is de rem gebruikt en welke vertragingen/versnellingen zijn er opgetreden?; Wat was de technische toestand van het materieel? Voor het beantwoorden van de vragen is gebruikgemaakt van de gegevens die zijn opgeslagen in de Automatische RitRegistratie(ARR). De ARR legt een groot aantal parameters vast, zoals snelheid, remkracht en het sluiten van de deuren. Deze parameters geven een beeld van de het materieel voor en tijdens een treinrit. De belangrijkste resultaten uit het onderzoek. De snelheid: Rit Cartesiusweg Utrecht Centraal Rit terug na de passage van sein 1220 Snelheid maximaal 41 km/uur Snelheid maximaal 8 km/uur Voor het terugrijden heeft de machinist gebruikgemaakt van de andere cabine. Het rangeerdeel rijdt ongeveer 65 meter terug en heeft een snelheid van 8 km/uur op het moment dat de snelremming wordt ingezet. Vervolgens komt het rangeerdeel ongeveer 70 meter verder tot stil stand. Uit de geregistreerde gegevens blijkt verder: De machinist heeft als gevolg van de ontsporing de melding gekregen, dat de druk is weggevallen in de luchtvering van een draaistel van treinstel 9411; De machinist heeft direct een remming uitgevoerd; De machinist krijgt de melding van het wegvallen van de druk van het tweede draaistel; Het rangeerdeel komt vervolgens tot stilstand. Gegevens over de technische staat van de treinstellen: Er is geen noemenswaardige schade aan het interieur van de trein; Het remsysteem vertoont geen uiterlijke gebreken; Uit het onderzoek wordt geconcludeerd door Lloyd s Register Rail, dat het materieel geen gebreken vertoont die hebben geleid tot de ontsporing of hieraan een bijdrage hebben geleverd. 24 van 49

25 Afb. 8: Schade aan de wielen aan de kopwanden van de rijtuigen als gevolg de te kleine hoek tussen het ontspoorde rijtuig en de rest van de trein. Onderzoeksresultaten: Door Lloyd s Register Rail zijn aan het materieel geen gebreken geconstateerd, die hebben geleid tot de ontsporing of die hieraan een bijdrage hebben geleverd; Het remsysteem vertoont geen uiterlijke gebreken; De snelheid van het rangeerdeel op het moment van de ontsporing is 8 km/uur. 25 van 49

26 4 Conclusies: oorzaken en overige bevindingen In dit hoofdstuk presenteert de Inspectie in paragraaf 4.1 de conclusies uit de onderzoeksvragen. Vervolgens vindt in paragraaf 4.2 een analyse plaats van de conclusies. In paragraaf 4.3 worden de directe- en achterliggende oorzaken benoemd, waarna het hoofdstuk wordt afgesloten met paragraaf 4.4 waar de Inspectie haar bevindingen weergeeft in de vorm van overtredingen, tekortkomingen en signalen. 4.1 Conclusies uit de onderzoeksvragen Dit onderzoek gaat in feite over twee voorvallen. In eerste instantie passeert het rangeerdeel sein 1220 en komt midden in een wisselstraat tot stilstand. Tijdens het terugrijden van het rangeerdeel vindt vervolgens een ontsporing plaats. Onderzoeksvraag 1 Is sein 1220 stoptonend gepasseerd? Conclusie met betrekking tot de vraag over sein 1220: Uit de diverse onderzoeken komt naar voren dat sein 1220 op het moment dat rangeerdeel het passeert het seinbeeld rood heeft getoond. Onderzoeksvraag 2 Waarom stopt de machinist niet voor sein 1220? Conclusie met betrekking tot de machinist: De machinist heeft onvoldoende aandacht gehad voor stoptonend sein Onderzoeksvraag 3 Voldoet sein 1220 en de seinafstand tussen de seinen van de rijweg naar dit sein aan de eisen zoals die zijn opgesteld? Conclusie met betrekking tot de vraag over het sein en de seinafstand: Sein 1220 voldoet niet optimaal aan de plaatsingseisen zoals aangegeven in de Algemene Voorschriften. Van formele strijdigheid is geen sprake. Onderzoeksvraag 4 Waarom laat de treindienstleider het rangeerdeel terugrijden? Conclusie met betrekking tot de vraag over het terugrijden: De treindienstleider laat het rangeerdeel terugrijden na het passeren van stoptonend sein De volgende zaken spelen hierbij een rol: De procedure is ontoereikend en laat de treindienstleider volledig vertrouwen op de signalering van het wissel. Het handboek van de treindienstleider is op het punt van openrijden strijdig met het Bedieningsvoorschrift. De communicatie (gespreksdiscipline) tussen de treindienstleider en de machinist is onduidelijk. 26 van 49

27 Conclusies onderzoeksvraag 5 Waarom signaleert de apparatuur het openrijden van wissel 1239 niet? Conclusie met betrekking tot de vraag over het signaleren: De wisselsteller heeft niet gereageerd op de openrijdkrachten als gevolg van het berijden van wissel 1239, dat in de foutieve stand lag voor de rijweg. Conclusies onderzoeksvraag 6 Voldoet het materieel van rangeerdeel aan de materieeleisen? Conclusie met betrekking tot de vraag over de trein: De materieeleigenschappen van rangeerdeel hebben niet bijgedragen aan de ontsporing. 27 van 49

28 4.2 Analyse Hieronder ziet u een gebeurtenissenboom van het voorval met doorbroken barrières. De gebeurtenissenboom geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. Tussen de verschillende fases in het ongevalproces (de vakjes) zijn barrières geplaatst (de muurtjes). Barrières kunnen liggen op de terreinen handelen, middelen of methodes. Goed functionerende barrières hadden de erop volgende gebeurtenis kunnen voorkomen, of de gevolgen beperken. De gebeurtenissenboom: De machinist is op tijd aanwezig en vertrekt volgens planning met trein van spoor 272 De machinist neemt rood sein 1220 niet bewust waar De machinist passeert groen sein 1452 en sein 1466 en 1196 die geel tonen. De machinist ziet dat een wissel in zijn rijweg niet in de juiste stand ligt. Wissel 1239 is opengereden, maar dit wordt niet gesignaleerd bij de treindienstleider De machinist remt en komt 30 meter voorbij wissel 1239 tot stil stand. De machinist krijgt van de treindienstleider opdracht de trein terug te zetten voor sein Het rangeerdeel ontspoort. 28 van 49

29 Waarom stopt het rangeerdeel niet voor sein 1220? De machinist van rangeerdeel heeft onvoldoende aandacht gehad voor sein 1220, zonder dat de oorzaak hiervan duidelijk is. Sein 1220 toont rood op het moment dat het rangeerdeel sein 1220 passeert. De volgende feiten onderbouwen deze conclusie: Voor het rangeerdeel is geen rijweg ingesteld; Wissel 1239 ligt niet goed voor het rangeerdeel; Onderzoek naar het functioneren van de beveiligingsinstallatie uitgevoerd door ProRail. Bij de plaatsing van sein 1220 valt op dat: Door de boog in het spoor en de vele bovenleidingmasten een machinist bij nadering van sein 1220 geen continu zicht op het sein heeft; Het door de boog in het spoor en de omvang van de seingroep niet zonder meer duidelijk is welk sein van de seinengroep voor welk spoor is bedoeld; De machinist in de rijweg naar sein 1220 in meerdere seinen geel krijgt, als gevolg van de korte seinafstanden. De Inspectie beoordeelt de plaatsing van sein 1220 als ongewenst. De regeling Spoorwegverkeer legt de zorg voor plaatsing van vaste seinen bij de beheerder, maar is weinig concreet. De Algemene Voorschriften van ProRail zijn te beschouwen als een noodzakelijke detaillering van de Regeling Spoorverkeer. Plaatsing van sein 1220 voldoet niet optimaal aan de in de Algemene Voorschriften gestelde plaatsingseisen. Van formele strijdigheid is geen sprake. Waardoor ontspoort rangeerdeel ? Het rangeerdeel rijdt na het passeren van stoptonend sein 1220 wissel 1239 open. Wissel 1239 geeft na het open rijden geen storingsmelding aan de treindienstleider (de wisselsteller reageert niet op de openrijdkrachten). De treindienstleider krijgt foutieve informatie over de toestand van het wissel na het openrijden. Ook de onduidelijke communicatie met de machinist geeft de treindienstleider niet het beeld dat een wissel is opengereden. Op grond van deze informatie besluit de treindienstleider om het rangeerdeel terug te laten rijden door de machinist. Bij het terugrijden ontspoort het rangeerdeel. Er zijn twee personen die het terugrijden en de ontsporing hadden kunnen voorkomen: De treindienstleider: Hij volgt bij de afhandeling van het rijden voorbij stoptonend sein de procedure. Hij overtuigt zich er van dat het wissel geen storingsmelding afgeeft. Deze procedure laat de treindienstleider volledig vertrouwen op zijn signaleringen van het wissel. De technische Bedienvoorschriften geven echter aan dat bij vermoeden van openrijden niet mag worden teruggereden. De machinist: Hij heeft na het passeren van sein 1220 een wissel in de verkeerde stand zien liggen en heeft dit wissel bereden. Ondanks deze wetenschap volgt hij de opdracht van de treindienstleider op en rijdt de trein terug. In de opleiding van de machinist is geen aandacht voor het open rijden van een wissel en de mogelijke consequenties die dit heeft bij het terugrijden. 29 van 49