Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven

Transcriptie

1 Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven Waardoor rijdt een trein na het passeren van een stoptonend sein over een niet-gesloten overweg?

2 Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven Waardoor rijdt een trein na het passeren van een stoptonend sein over een niet-gesloten overweg? Projectnummer: RV Datum 8 augustus 2012 Status vastgesteld

3

4 RV Bijna-aanrijding tussen trein en schooltaxibusje te Bilthoven 8 augustus 2012 Colofon Uitgegeven door Inspectie Leefomgeving en Transport ILT/Rail en Wegvervoer Nieuwe Uitleg 1, Den Haag Postbus 16191, 2500 BD Den Haag RV Pagina 3 van 48

5 RV Bijna-aanrijding tussen trein en schooltaxibusje te Bilthoven 8 augustus 2012 Inhoud Samenvatting 6 1 Inleiding 9 2 Het voorval Locatie Betrokken treinen, personeel en systemen Toedracht Acties na het voorval Gevolgen Chronologie van gebeurtenissen 16 3 Directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden Passage van het rode sein en de open overweg Directe oorzaak van de stoptonendeseinpassage Achterliggende oorzaken en omstandigheden van de roodseinpassage Problemen bij de afhandeling van het voorval Directe oorzaak Achterliggende oorzaken en omstandigheden Wat heeft waarschijnlijk geen rol gespeeld bij het voorval 26 4 Conclusies, overtredingen, tekortkomingen en signalen Conclusies ten aanzien van de directe oorzaken van het voorval Conclusie 1: machinist is onvoldoende alert op complexe situatie Conclusie 2: ATB boordapparatuur bewaakt effectiviteit remming niet Conclusie 3: treindienstleider Stiluwe veroorzaakt onnodige hinder en gevaar Conclusie 4: afleiding en verwachtingspatronen spelen een rol Conclusie 5: er zijn significante fouten gemaakt in de afhandeling Overtredingen, tekortkomingen en signalen RV /Overtreding RV /Overtreding RV /Overtreding RV /Tekortkoming 1 29 Bijlage A Afkortingen en verklaring van gebruikte termen 30 Bijlage B Werkwijze treindienstleider en Handboek machinist 34 Bijlage C Geraadpleegde bronnen 35 Bijlage D TNV gegevens 36 Bijlage E Transcriptie van de communicatie 38 Bijlage F Saneren van de infrastructuur 41 Bijlage G Instructie van de treindienstleider 44 Bijlage H Remcriterium van het materieel 46 Pagina 4 van 48

6 RV Bijna-aanrijding tussen trein en schooltaxibusje te Bilthoven 8 augustus 2012 Bijlage I Grens tussen treindienstleidinggebieden 48 Pagina 5 van 48

7 Samenvatting Toedracht Op 2 februari 2011 reed een intercitytrein van NS Reizigers BV nabij station Bilthoven ten onrechte voorbij een sein dat een rood seinbeeld toonde en waarvoor deze trein had moeten stoppen. Vervolgens passeerde de trein de achter dit sein gelegen overweg, die niet geactiveerd was door de naderende trein en daardoor niet afgesloten voor het wegverkeer. Hierdoor reed de trein bijna een Connexxionschooltaxibusje met negen inzittenden waaronder acht kinderen aan, evenals een overstekende fietser. De directe oorzaak van het voorval was, dat de machinist van de trein mogelijk door afleiding en verwachtingspatronen niet in voldoende mate alert was op de complexe seinsituatie in Bilthoven. Hij reduceerde zijn snelheid onvoldoende bij de nadering van het stoptonende sein en het daaraan voorafgaande geel tonende sein. Hij voerde nog wel een snelremming (noodremming) uit, maar kwam circa 50 m voorbij de overweg tot stilstand. Het voorval werd mogelijk gemaakt doordat de treindienstleider in Bilthoven onjuiste prioriteiten stelde ten aanzien van het uitvoeren van zijn taken. Zijn handelwijze leidde ertoe dat in Bilthoven de naderende intercitytrein onnodig gehinderd werd. Ook werd de overweg niet geactiveerd door de naderende trein, met uiteindelijk gevaar voor het wegverkeer, een indirect gevolg van het handelen van de treindienstleider. Er bestaan ten aanzien van de prioritering van taken bij treindienstleiders binnen ProRail geen eenduidige richtlijnen, hoewel het een risicovolle activiteit is gebleken te zijn. Hier is sprake van een tekortschietend veiligheidszorgsysteem van ProRail BV. Ook werd het voorval mogelijk doordat de directie van NS Reizigers BV onvoldoende aandacht besteedde aan de problematiek van het remcriterium in het automatische treinbeïnvloedingsysteem ATB aan boord van treinen. ATB-boord kijkt namelijk wel of de machinist de rem bedient, maar kan in de huidige configuratie niet controleren of dit in voldoende mate gebeurt. Dit heeft reeds meerdere malen tot risicovolle situaties geleid, maar is desondanks niet tot een structurele oplossing gekomen. Hierdoor kon het in deze casus gebeuren dat onder ATB dekking een trein 106 km/uur reed, waar dit ten hoogste 40 km/uur had mogen zijn, een gebleken risicovolle situatie. Hier is sprake van een tekortschietend veiligheidszorgsysteem van NS Reizigers BV. Voorvalafhandeling De alarmoproep van de machinist van trein 1720 na het voorval werd afgehandeld door de treindienstleider Utrecht-Noord. De dienstdoende treindienstleider Utrecht- Noord vergewiste zich niet van de ernst en de plaats van het voorval, maar vroeg de machinist door te rijden naar Utrecht. Hij melde het voorval niet en liet evenmin een alarmering uitgaan. Na het voorval bleef door onvoldoende en onzorgvuldige communicatie door de treindienstleider Utrecht-Noord (o.a. met zijn direct betrokken collega in Amersfoort, de treindienstleider Stiluwe) lang onduidelijk wat er was gebeurd. Pagina 6 van 48

8 De beide betrokken treindienstleiders in Utrecht en Amersfoort hielden reeds na korte tijd op met het geven van aanwijzingen aan machinisten om ter plaatse voorzichtig te rijden in verband met een mogelijk gestoorde overweg. Het stoppen met geven van aanwijzingen geschiedde zonder dat er een technisch onderzoek naar de overwegstoring had plaatsgevonden. Toen enige tijd later alsnog duidelijk werd hoe ernstig de situatie in Bilthoven was, werd het afgeven van aanwijzingen aan machinisten hervat totdat er definitieve beheersmaatregelen in de infrastructuur genomen waren. Oorzaken van het voorval Conclusie 1: de machinist van trein 1720 is onvoldoende alert op de kwetsbare situatie in Bilthoven en verzuimt zijn snelheid tijdig en afdoende te verminderen. Conclusie 2: de ATB boordapparatuur van de trein reduceert de snelheid van de trein onvoldoende (remcriterium te laag afgesteld). Conclusie 3: de treindienstleider Stiluwe veroorzaakt in Bilthoven onnodige congestie en hinder. Conclusie 4: afleiding en verwachtingspatronen spelen een rol bij het handelen van de machinist. Conclusie 5: er zijn significante fouten gemaakt door treindienstleiders van ProRail voor wat betreft communicatie en toepassing van procedures in de afhandeling van het voorval. De inspectie wil daarbij opmerken dat dit voorval zich begin 2011 heeft afgespeeld. Als gevolg van ervan zijn vooral door ProRail BV diverse structurele verbetermaatregelen gerealiseerd, zoals het aanbrengen van een geschiktere (aangepaste) vorm van ATB-Vv en een rood-rood schakeling (zie bijlage A) op de seinen 854 en 860. Daardoor is de kans op een herhaling van een dergelijk voorval sterk gereduceerd. Ook wordt door ProRail onderzocht in hoeverre hier landelijk lering uit kan worden getrokken, bijvoorbeeld ten aanzien van seinen die zeer dicht bij overwegen staan. Daarbij onderzoekt ProRail hoe de in Bilthoven gebleken risico s daarbij beheerst kunnen worden. Ten slotte loopt er een landelijk verbeterprogramma gericht op het functioneren van treindienstleiders, dat eind 2012 geheel gerealiseerd moet zijn. Overtredingen, tekortkomingen en signalen De bijna-aanrijding na een stoptonendseinpassage (STS) op een niet-gesloten overweg bij Bilthoven heeft zich kunnen voordoen, doordat personeel van NS Reizigers BV en ProRail BV verschillende artikelen uit de Spoorwegwet, het Besluit Spoorverkeer en/of de Beheerconcessie ProRail BV heeft overtreden. Dit betreft specifiek het onrechtmatig passeren van een stoptonendsein door de machinist van NS Reizigers, het onvoldoende aandacht besteden aan de problematiek van het ATB remcriterium door de directie van NS Reizigers BV en het veroorzaken van congestie en hinder voor het spoorverkeer door de treindienstleider van ProRail BV. Pagina 7 van 48

9 In de nasleep van dit voorval zijn er significante fouten gemaakt door personeel van ProRail BV, vooral ten aanzien van de wijze van onderling communiceren en het (toezien op het) toepassen van de correcte (vastgestelde) procedures bij verstoringen en veiligheidsincidenten. Daarbij is een ernstig veiligheidsincident in eerste instantie onbeheerst afgedaan door de betrokken treindienstleiders. RV /Overtreding 1 NS Reizigers BV heeft artikel 65 lid 2 van de Spoorwegwet en artikel 24 van de Regeling Spoorverkeer over het correct opvolgen van seinbeelden overtreden. NS Reizigers BV overtreedt deze artikelen, doordat de machinist van trein 1720 de seinbeelden niet adequaat heeft opgevolgd. RV /Overtreding 2 NS Reizigers BV heeft artikel 33 lid 2 sub d van de Spoorwegwet over het lering trekken uit incidenten overtreden. NS Reizigers BV overtreedt het artikel, doordat zijn directie in weerwil van eerdere ernstige incidenten het probleem van het tekortschietende remcriterium (zie bijlagen A en H) in relatie tot het Automatische Treinbeïnvloedingssysteem Eerste Generatie (zie bijlage A) niet adequaat heeft opgepakt en op dat punt niet voor een structurele verbetering heeft gezorgd zoals zijn veiligheidszorgsysteem vereist. RV /Overtreding 3 De ILT heeft bij dit voorval vastgesteld dat ProRail BV ten tijde van het voorval artikel 23 lid 2 en 3 van de Regeling spoorverkeer heeft overtreden. Dit betreft het plaatsen en bedienen van seinen zodanig dat op een veilige wijze van de hoofdspoorweg gebruik gemaakt kan worden, alsmede het opstellen van interne voorschriften dienaangaande. ProRail BV overtreedt dit artikel, doordat de treindienstleider Stiluwe van ProRail BV in Bilthoven door zijn handelwijze hinder en congestie veroorzaakt heeft, waardoor trein 1720 onnodig zou moeten stoppen. Ook heeft zijn handelwijze indirect potentieel gevaar voor het wegverkeer opgeleverd. Hinder en congestie zijn belangrijke oorzaken van ernstige voorvallen en moeten daarom zoveel als mogelijk vermeden worden. Het veiligheidszorgsysteem van ProRail BV zou hierop moeten toezien. RV /Tekortkoming 1 De treindienstleiders Stiluwe en Utrecht Noord hebben qua communicatie en toepassing van procedures in strijd gehandeld met de dienstvoorschriften en vastgestelde procedures dienaanaande van ProRail BV. Er is bovendien niet op een korte zakelijke wijze gecommuniceerd zoals het Besluit spoorverkeer dat voorschrijft in artikel 37 lid 1 en zoals dat nader is uitgewerkt in het Handboek treindienstleider. Ook is er in de afwikkeling van het voorval zowel door de treindienstleider Utrecht-Noord als Stiluwe afgeweken van de vastgestelde procedures. Dit betreft specifiek het laten doorrijden van de trein na een STS (trdl Utrecht-Noord) en het staken van de afgifte Aki/Ahob terwijl de werking van de overweg niet goed en niet volledig gecontroleerd is (trdl Stiluwe). Pagina 8 van 48

10 1 Inleiding Het voorval Op 2 februari 2011 rijdt trein 1720 van NS Reizigers ten onrechte voorbij sein 854, dat een rood seinbeeld toont. Vervolgens passeert de trein de achter dit sein gelegen overweg, die niet door de naderende trein is geactiveerd en daardoor afgesloten voor het wegverkeer 1. Hierdoor rijdt de trein bijna een schooltaxibusje van Connexxion aan met negen inzittenden waaronder acht kinderen. Een op dat moment passerende fietser kan ook maar net op tijd wegkomen voor de naderende trein. Na het voorval blijft zowel bij de treindienstleider in Utrecht als die in Amersfoort lang onduidelijk wat er is gebeurd. De treindienstleiders staken kort na het voorval het geven van aanwijzingen voor het voorzichtig naderen van een (mogelijk) gestoorde overweg in Bilthoven (aanwijzing Aki/Ahob, zie bijlage A), zonder dat een technisch onderzoek naar de oorzaak van de mogelijke overwegstoring heeft plaatsgevonden. Nadat uiteindelijk duidelijk is dat er een ernstig probleem speelt rond deze overweg, wordt het geven van aanwijzingen door de treindienstleiders hervat, totdat enige dagen later door ProRail structurele verbetermaatregelen ter plaatse zijn geïmplementeerd. Onderzoeksvragen De aanleiding voor dit voorval is de passage van een stoptonend sein (STS, zie bijlage A) van trein 1720 van NS Reizigers. Dat aspect is naar oordeel van de Inspectie Leefomgeving en Transport voldoende door NS Reizigers en ProRail zelf onderzocht. Dat geldt niet voor de korte seinopvolging te Bilthoven, het onvoldoende afremmen van de trein om voor sein 854 te kunnen stoppen en de communicatie kort na het voorval. De ILT stelt vast dat die aspecten onderbelicht zijn gebleven in de rapportages van ProRail BV en de NS Reizigers BV. Dat is de doorslaggevende reden waarom de ILT hier zelf nader onderzoek naar heeft gedaan. In dit onderzoek staan daarom de volgende onderzoeksvragen centraal: 1. Hoe kan het dat de trein na de stoptonendseinpassage de overweg Leijenseweg is gepasserd terwijl die niet was afgesloten voor het wegverkeer? 2. Hoe is de afhandeling van het voorval verlopen? 1 Op zich is het logisch dat de overweg niet gesloten was, omdat deze functioneel gekoppeld was aan het sein. Zie hoofdstuk 3 onder punt 8. Pagina 9 van 48

11 Context voor dit onderzoek Na bestudering van de aangeleverde onderzoeksgegevens door de betrokken partijen (ProRail BV en NS Reizigers BV) heeft de ILT besloten drie aspecten van het voorval nader te onderzoeken: 1) Hoe heeft ProRail BV voldaan aan zijn zorgplicht voor de beheersing van wijzigingen die het aan de infrastructuur heeft uitgevoerd? Specifieke vragen daarbij zijn hoe ProRail BV omgaat met infrastructuur die door gewijzigde exploitatie of vervoersaanbod overbodig is geworden en welke afweging (risicoanalyse) ProRail heeft gemaakt voor wat betreft de seingeving en de handhaving van het bediende sein 854 bij Bilthoven en de korte blokafstanden tussen de seinen die aan dit sein bij voorafgaan. 2) Welke grip heeft het management van ProRail Verkeersleiding op de toepassing van procedures en communicatie door de treindienstleiders. Oftewel: hoe instrueert de verkeersleiding een treindienstleider, vooral als het gaat om het hanteren van procedures, de communicatie en om het instellen van rijwegen? 3) Welke maatregelen heeft NS Reizigers voor de treinapparatuur getroffen om ervoor te zorgen dat treinen voldoende afremmen nadat ze een sein zijn gepasseerd dat een snelheidsvermindering aangeeft? Taken van de inspectie De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) is aangewezen 2 als veiligheidsinstantie in de zin van de spoorwegveiligheidsrichtlijn 3. Dat betekent onder meer dat de ILT het regelgevingkader voor de veiligheid, inclusief het stelsel van nationale veiligheidsvoorschriften, volgt, bevordert en in voorkomende gevallen handhaaft. Daarnaast geeft artikel 66 van de Spoorwegwet de minister de bevoegdheid om onderzoeken naar ongevallen te verrichten. Die taak wordt feitelijk uitgevoerd door de inspectie 4. De ambtenaren van de ILT zijn aangewezen 5 als toezichthouders in de zin van de Algemene wet bestuursrecht. Constateert de ILT een overtreding, dan is zij bevoegd 6 een last onder bestuursdwang of dwangsom op te leggen, en in voorkomende gevallen een bestuurlijke boete. Een bijna-aanrijding van een trein met wegverkeer op een overweg, waarbij de overwegbeveiligingsinstallatie het wegverkeer niet waarschuwt en/of de overweg afsluit voor het wegverkeer, geldt als een gevaarlijke situatie, zowel voor het spoorverkeer als voor het wegverkeer. Daarnaast heeft het voorval onrust veroorzaakt in Bilthoven en omgeving. De overweg Leijenseweg is in de afgelopen jaren meerdere malen bij ongevallen betrokken 7. 2 Instellingsbesluit Inspectie Leefomgeving en Transport, artikel 2, tweede lid. 3 EU-Richtlijn 2004/49. 4 Op grond van artikel 2, eerste lid onder b van het Instellingsbesluit Inspectie Leefomgeving en Transport. 5 Besluit aanwijzing toezichthouders spoorwegen. 6 Namens de minister van Infrastructuur en Milieu, zie het meergenoemde instellingsbesluit. 7 Zie eerdere onderzoeksrapportage van de inspectie, RV Pagina 10 van 48

12 Wet- en regelgeving Op het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving inclusief daaruit voortvloeiende bedrijfsvoorschriften en dergelijke, van kracht: Spoorwegwet; Regeling Spoorverkeer (o.a. bijlage 4); Besluit Spoorverkeer; Beheerconcessie ProRail BV; Ontwerpvoorschriften ProRail BV; Handboek machinist van NS Reizigers BV; Werkwijze treindienstleider van ProRail BV; Handboek treindienstleider van ProRail BV. Pagina 11 van 48

13 2 Het voorval Dit hoofdstuk schetst de precieze aanleiding voor dit onderzoek (het voorval, de gebeurtenis). Het beschrijft achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn. 2.1 Locatie Het voorval vond op 2 februari 2011 plaats op de overweg Leijenseweg, binnen de bebouwde kom van Bilthoven. De maximumsnelheid voor het wegverkeer is 50 km/uur. De overweg bevindt zich in het dubbelsporige baanvak Utrecht - Amersfoort ter hoogte van km De baanvaksnelheid ter plaatse is 140 km/uur 8. Afbeelding 1: Locatie van het voorval nabij Bilthoven, in de blauwe cirkel. Bron: Spoorkaart van Nederland. Afbeelding 2: Kaart van de locatie van het voorval met de rijrichting van de trein. Bron: Google. 8 Baanvakvoorschriften ProRail Pagina 12 van 48

14 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende treinen, personeelsleden en systemen betrokken: NS trein 5620 is een stoptrein onderweg van Amersfoort naar Utrecht Centraal. NS trein is een zogenaamde voortrein (zie bijlage A) voor intercity 1720 en is onderweg van Enschede naar Den Haag Centraal via Utrecht Centraal. NS Trein 1720 is de intercity van Enschede naar Den Haag, die bestaat uit elf rijtuigen ICM-materieel (zie bijlage A). De ATB 9 is in gebruik en voor vertrek heeft een rembeproeving plaatsgevonden, waarbij geen bijzonderheden zijn geconstateerd. De machinist op de trein is volledig bevoegd en heeft Enschede als standplaats. De treindienstleiding te Bilthoven wordt onder verantwoordelijkheid van de Verkeersleiding van ProRail uitgevoerd door treindienstleiders vanaf de treindienstleidingpost Amersfoort, treindienstleidergebied Stiluwe 10. Voorbij Bilthoven in de richting Utrecht gaat de treindienstleiding over in het treindienstleidergebied Utrecht-Noord dat bediend wordt vanuit de treindienstleidingpost Utrecht. Na het voorval op de overweg komt de trein tot stilstand in het treindienstleidergebied Utrecht-Noord. De treindienstleider Utrecht-Noord heeft na de alarmoproep als eerste contact met de machinist van trein ProRail onderhoudregio Randstad-Noord is beheerder van de infrastructuur op dit baanvak, inclusief de seinen en treinbeveiligingssystemen, en van de beveiligingsinstallatie van de overweg Leijenseweg te Bilthoven. Overweg Leijenseweg en de beveiliging ter plaatse Het voorval vindt plaats op het baanvak Utrecht-Amersfoort, richting Utrecht. Dit baanvak is sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw uitgerust met het Automatische Trein Beïnvloedingsysteem Eerste Generatie (ATB EG). Op het baanvak bevindt zich ter hoogte van kilometer 8.0 de overweg Leijenseweg te Bilthoven. Deze overweg is beveiligd met automatische halve overwegbomen (Ahob). Ongeveer vijf meter voor deze overweg bevindt zich sein 854, dat ten tijde van het voorval het seinbeeld rood toonde. Dit sein is een bediend sein, wat wil zeggen dat de treindienstleider of de automatische rijweginstelling het uit de stopstand kan brengen. Overweggebruikers Op het moment dat trein 1720 de overweg nadert, willen een taxibusje met negen inzittenden waaronder acht schoolkinderen, evenals een fietser de spoorwegovergang passeren. 2.3 Toedracht Op woensdag 2 februari 2011 rijden drie treinen van NS Reizigers kort achter elkaar van Amersfoort naar Utrecht: stoptrein 5620, intercitytrein (voortrein) en intercitytrein De beide intercity s rijden van Enschede naar Den Haag. Om ongeveer 07:55 uur verlaat intercitytrein 1720 als laatste van dit drietal treinen Amersfoort en rijdt achter de stoptrein 5620 en intercity op het baanvak Amersfoort-Utrecht. 9 ATB = Automatische Trein Beïnvloeding. 10 Stiluwe = Stichtse lijn en Veluwelijn. Pagina 13 van 48

15 De treindiensleider Stiluwe op de post Amersfoort besluit als gevolg van opgetreden vertragingen om in Bilthoven conform de voorgeschreven werkwijze (vastgelegd in een zogenaamd TAD 11 ) de stoptrein op een zijspoor te zetten, teneinde de beide intercity s te kunnen laten passeren. Doordat de stoptrein het station Bilthoven nog niet heeft aangedaan, staan daar veel reizigers te wachten. De machinist van de naderende intercitytrein 1720 geeft door middel van een zogeheten tyfoonsignaal een waarschuwing aan de mensen op het perron. De machinist neemt daarbij de volgende seinbeelden waar voordat hij het perron van Bilthoven passeert: sein 870C (een verlichte, witte pijl) brandt en sein 870 toont geel. Nabij sein 870C zet de machinist een lichte remming in en passeert hij geel sein 870. Vervolgens ziet hij dat sein 860 ook geel toont. Pas na het passeren van het perron van Bilthoven kan de machinist het achter sein 860 gelegen sein 854 waarnemen, dat is op circa 665 m afstand. Sein 854 toont rood omdat er voorbij dat sein nog geen rijweg is ingesteld 12. Afbeelding 3: Weergave van de locatie van het voorval met de seinopvolging en de rijrichting van de trein. De machinist zet een snelremming in, maar als gevolg van de op dat moment nog hoge snelheid van de trein en de beperkte remweg kan hij niet meer voor het rode sein stoppen. Hij ziet op hetzelfde moment dat de overweg Leijenseweg (km 8.0) niet gesloten is. Hij alarmeert de overweggebruikers meteen door een tyfoonsignaal te geven. De trein komt met twee baklengten (circa 50 meter) voorbij de overweg tot stilstand. Op de overweg rijden op het moment van het voorval een taxibusje met negen inzittenden en een fietser. Mede door het tyfoonsignaal zien de chauffeur van het taxibusje en de fietser de trein naderen. Zij slagen erin tijdig de overweg te ontruimen, waardoor ze een aanrijding met de trein kunnen voorkomen. Nadat trein 1720 de overweg is gepasseerd, geeft de machinist een alarmoproep. Door de plaats van het voorval op het scheidingsvlak tussen de treindienstleidinggebieden Amersfoort en Utrecht 13 komt deze oproep zowel bij de treindienstleidingspost Amersfoort als Utrecht binnen. 11 TAD = treinafhandelingsdocument. Zie bijlage A voor de uitleg hiervan. 12 Die rijweginstelling kan automatisch plaatsvinden of handmatig door een treindienstleider. 13 Hier is sprake van een stuk vrije baan tussen het emplacement Bilthoven en Blauwkapel in Utrecht. Het is gebruikelijk dat in dit soort situaties een oproep bij beide treindienstleidingposten binnenkomt juist om te voorkomen dat er gaten in de communicatie vallen door overgang van de ene GSM-R cel naar de andere. Pagina 14 van 48

16 De (vervangende 14 ) treindienstleider Utrecht-Noord, die qualitate qua geen bevoegdheden heeft ten aanzien van sein 854 (dat immers nog in het bediengebied van Stiluwe ligt), neemt de alarmoproep aan. De machinist meldt dat hij door een rood sein is gereden en een open overweg is gepasseerd. Zonder zich te vergewissen van de ernst en de plaats van het voorval vraagt de treindienstleider aan de machinist of hij door kan rijden naar Utrecht. De machinist stemt daarmee in en vervolgt zijn weg. Als gevolg daarvan wordt de plaats van het voorval niet bevroren (dat wil zeggen: ongewijzigd gelaten om er onderzoek naar te kunnen doen) en vindt geen technisch onderzoek plaats. De treindienstleider Utrecht-Noord laat de treindienstleider Stiluwe te Amersfoort weten dat er een trein voorbij een stoptonend sein is gereden, maar meldt niet dat die de nabijgelegen overweg is gepasseerd terwijl deze niet geactiveerd is. Een melding van het Korps Landelijke Politie Diensten dat een fietser 112 heeft gebeld om te zeggen dat overwegbomen van de overweg Leijenseweg niet sloten toen er een trein passeerde, wordt door de beide treindienstleiders niet in verband gebracht met het eerdere voorval. De treindienstleider Stiluwe belt de treindienstleider Utrecht-Noord en meldt dat de overweg Leijenseweg niet juist functioneert. Hij vraagt hem aanwijzingen 15 voor deze overweg te geven. Voor de exacte weergave van de communicatie tussen de machinist en de treindienstleiders, zie bijlage E. 2.4 Acties na het voorval Op woensdag 2 februari 2011 om 08:13 uur wordt de wachtdienstorganisatie van de Inspectie Leefomgeving en Transport/Rail en Wegvervoer (ILT) door het Backoffice van ProRail geïnformeerd over de stoptonendseinpassage op het baanvak Amersfoort-Utrecht. De melding van het voorval is niet duidelijk voor wat betreft het sein en de overweg waar het om gaat. De trein heeft zijn weg al vervolgd. De wachtdienst van de inspectie neemt vervolgens contact op met de treindienstleider in Utrecht. Die meldt dat het voorval zich heeft voorgedaan in het overgangsgebied tussen de posten Amersfoort en Utrecht. Hij kan niet exact aangeven welk sein is gepasseerd; mogelijk betreft het een P-sein (zie bijlage A) voor een overweg tussen Bilthoven en Utrecht-Overvecht. De relatie met sein te Bilthoven wordt niet gelegd. Pas in de loop van de dag, rond 12:00 uur, wordt het de ILT duidelijk dat de trein na de stoptonendseinpassage over de open overweg bij de Leijenseweg in Bilthoven is gereden en dat er zich als gevolg hiervan bijna een aanrijding met overweggebruikers heeft voorgedaan. De machinist van de betrokken trein heeft na overleg met de treindienstleider Utrecht-Noord zijn weg vervolgd. De machinist is na aankomst te Utrecht door de wachtdienst van NS Reizigers opgevangen en gehoord. 14 De ingeroosterde treindienstleider Utrecht-Noord was even naar het toilet. Het was de planner die hier zijn taak (tijdelijk) overnam, maar daarmee de facto wel de dienstdoende treindienstleider Utrecht-Noord werd. 15 De overweg voorzichtig naderen en passeren als de situatie dit toelaat. 16 Sein 854 is geen P-sein maar een bediend sein, zie bijlage A. Pagina 15 van 48

17 Kort na het voorval heeft ProRail de volgende maatregelen getroffen: vanaf 08:28 uur treinen ter plaatse laten rijden met een aanwijzing voor de Aki/Ahob 17 ; de overweg Leijenseweg (8.0 km) uitgebreid laten schouwen en controleren door de verantwoordelijke onderhoudsaannemer; aankondigingen van de overwegen gecontroleerd aan de hand van passerende intercity- en stoptreinen 18 ; sein 854 (voorlopig) automatisch uit de stand stop laten komen. Bij de controles na het voorval zijn geen onregelmatigheden vastgesteld. 2.5 Gevolgen De chauffeur van het taxibusje en de fietser horen de tyfoonsignalen en zien daarna de trein naderen. Zij ontruimen de overweg en kunnen daardoor een aanrijding met de trein voorkomen. Hierdoor blijft het voorval zonder gevolgen voor het overige verkeer. Wel is er sprake van gehinderd treinverkeer rond Bilthoven. Het voorval krijgt vervolgens veel aandacht in de plaatselijke politiek en media. 2.6 Chronologie van gebeurtenissen Tabel 1: Chronologie van de gebeurtenissen bij Bilthoven op 2 februari Tijd Omschrijving Bron 07:55 Trein 1720 vertrekt met enige vertraging uit Amersfoort. Verklaring machinist 08:02:22 Trein rijdt voor trein 1720 uit en passeert sein 854. Circa TNV replay één minuut later nadert trein 1720 Bilthoven. 08:03:42 Trein 1720 passeert geel sein 870. Treinsnelheid 130 km/uur. TNV replay en ARR 08:04:02 Trein 1720 passeert geel sein 860. Trein snelheid 105 km/uur. TNV replay en ARR 08:04:25 Trein 1720 passeert rood sein 854 en de niet geactiveerde en daardoor niet gesloten overweg Leijenseweg. Treinsnelheid ca. TNV replay en ARR Verklaring machinist 40 km/uur. De voorzijde van de trein komt 50 meter over de Leijenseweg tot stilstand. 08:44:44 Treindienstleider Utrecht-Noord neemt alarmmelding van machinist trein 1720 aan. Machinist krijgt toestemming van treindienstleider om door te rijden naar Utrecht Centraal. 08:06:33 Treindienstleider Utrecht-Noord neemt contact op met treindienstleider Stiluwe. 08:26:04 Treindienstleider Stiluwe start met geven aanwijzingen Aki/Ahob te Bilthoven. 08:28:02 Treindienstleider Utrecht-Noord start met geven aanwijzingen Aki/Ahob te Bilthoven. 08:34 Treindienstleider Stiluwe overlegt met de meldkamer KLPD Spopo 19 over stoppen met geven aanwijzingen Aki/Ahob 08:35 Treindienstleider Utrecht-Noord stopt met geven aanwijzingen Aki/Ahob te Bilthoven Geregistreerde gesprekken ProRail Verkeersleiding Geregistreerde gesprekken ProRail Verkeersleiding Geregistreerde gesprekken ProRail Verkeersleiding Geregistreerde gesprekken ProRail Verkeersleiding Geregistreerde gesprekken ProRail Verkeersleiding Geregistreerde gesprekken ProRail Verkeersleiding 17 Omstreeks 08:34 uur wordt hier weer mee gestopt. 18 Deze werkwijze is niet gebruikelijk: testen van de aankondiging van de trein geschiedt normaliter door meting van de signaalsterkte in de aankondigingsectie. 19 KLPD Spopo = Korps landelijke politiediensten Dienst Spoorwegpolitie Pagina 16 van 48

18 3 Directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden 3.1 Passage van het rode sein en de open overweg Directe oorzaak van de stoptonendeseinpassage 1. De directe oorzaak is dat de machinist van de trein de seinbeelden onvoldoende opvolgt, waardoor zijn snelheid te hoog is om nog te kunnen stoppen voor het rode sein. Ad 1. De machinist van trein 1720 volgt de seinbeelden niet correct op. Vóór sein 870C, dat een wit verlichte pijl omlaag 20 toont, zet de machinist een lichte remming in. Hij krijgt het cabinesein geel licht (snelheid begrenzen tot 40 km/uur, zie Besluit spoorverkeer hoofdstuk 4 paragraaf 2), dat hij moet opvolgen. Het volgende sein 870 toont het seinbeeld geel. Dit verplicht de machinist de ingezette remming te vervolgen en te rekenen op een volgend sein dat rood toont. De machinist verhoogt de remming niet, allereerst door de ongebruikelijke seinopvolging geel, geel, rood, zie punt 2, en voorts vermoedelijk doordat hij wordt afgeleid, zie punt 3. Daarnaast spelen verwachtingspatronen een rol, zie punt 4. Bij het volgende sein dat geel toont, sein 860, rijdt de machinist nog 106 km/uur, waar dit 40 km/uur had moeten zijn. Hierdoor nadert hij sein 854 met een te hoge snelheid, waardoor hij niet meer tijdig voor dit sein kan stoppen Achterliggende oorzaken en omstandigheden van de roodseinpassage 2. Er is sprake van een geel sein dat door nog een geel sein wordt gevolgd. 3. De machinist heeft door afleiding onvoldoende aandacht voor de snelheid van de trein. 4. De machinist verwacht dat sein 854 voorbijrijden toestaat. 5. Het automatische treinbeïnvloedingssysteem aan boord van de trein dwingt de machinist er niet toe zijn snelheid voldoende terug te brengen. 6. De mate waarin de machinist remt om aan het remcriterium van de trein te voldoen zorgt er niet voor dat de snelheid van de trein voldoende wordt gereduceerd. 7. Sein 854 is niet voorzien van een extra beveiliging (ATB VV) 22 om voorbijrijden tegen te gaan als het rood toont. 8. Sein 854 is een bediend sein. 20 Aanduiding dat de machinist een snelheidsvermindering moet inzetten, zie bijlage A. 21 Rapportages NS Reizigers en ProRail. 22 ATB VV: zie bijlage A. Pagina 17 van 48

19 9. Te Bilthoven is de afstand tussen de seinen kort: er is sprake van een korte seinopvolging. 10. De treindienstleider plant de rijweg voor trein 1720 niet via de automatische rijweginstelling, maar wil de rijweg handmatig instellen. Ad 2. De seinopvolging bij de nadering van stoptonend sein 854 is een opvolging van groen (sein 876), geel (sein 870), geel (sein 860) en rood (sein 854). Afbeelding 4: Weergave van de locatie van het voorval met de snelheidsaanduiding van trein Op zich is deze seinopvolging van geel, geel, rood ongebruikelijk, zie ook punt 10. Een geel sein dat door nog een geel sein wordt gevolgd is alleen nog bij uitzondering toegestaan (bijvoorbeeld in perronsituaties), omdat die volgorde in de praktijk meerdere malen tot verwarring bij machinisten heeft geleid, met soms ernstige gevolgen 23 (botsingen en bijna-botsingen). Ad 3. De machinist heeft verklaard dat hij bij nadering van Bilthoven zag dat er veel reizigers op het perron stonden te wachten. Als die te dicht bij de rand van het perron zouden hebben gestaan op het moment dat hij er met zijn intercity langs reed, zou dat risico s voor deze reizigers hebben opgeleverd. De machinist waarschuwde hen daarom met een tyfoonsignaal. Hij verklaarde dat hij mede daardoor niet op de snelheid van de trein heeft gelet 24. Die snelheid zou, gezien de plaatselijke situatie qua seinbeelden en seinopvolging nog steeds zijn primaire aandacht moeten hebben gehad. Ad 4. De machinist heeft verklaard dat hij niet eerder heeft meegemaakt dat sein 854 rood toonde. 25 De reden daarvoor is dat sein 854 doorgaans gebruikt wordt als automatisch sein en daardoor vrijwel altijd groen zal tonen, zie punt 8. De machinist heeft meer dan tien jaar ervaring en baanvakkennis. Ad 5. Het Automatische Treinbeïnvloedingssysteem Eerste Generatie (ATB EG) zoals dat op het baanvak Amersfoort Utrecht actief is, verplicht de machinist een remming in te zetten als hij opdracht krijgt zijn snelheid te verminderen. 23 Recent nog in Zwolle (2009), zie rapport RV , Goederentrein en reizigerstrein botsen in Zwolle. 24 Verklaring van en interview met de betrokken machinist. 25 Interview met de machinist. Pagina 18 van 48

20 Het ATB-boordsysteem is gegeven de toegepaste configuratie niet in staat om te bewaken, dat de ingezette remming voldoende is om voor het naderende rode sein te stoppen. Gegeven die beperking van ATB in relatie tot het remsysteem van de trein, is het uiteindelijk de verantwoordelijkheid van de machinist om op basis van zijn ervaring en zijn baanvakkennis een adequate remming in te zetten om tijdig tot stilstand te komen. Als hij daarbij een fout maakt, dan is er geen enkel systeem aanwezig dat die fout corrigeert, zie ook punt 6. Ad 6. Passeert de machinist een sein of snelheidsbord dat hem de opdracht geeft zijn snelheid te verminderen, dan wordt die opdracht in ATB-code doorgegeven aan de treinapparatuur. De machinist krijgt via een codewisseling (een zogeheten ATB-ping) in de cabine de opdracht zijn snelheid te verlagen. Reageert hij daarop door een remming in te zetten (voldoen aan het remcriterium), dan is de ATB-installatie aan boord van de trein tevreden en zal die niet ingrijpen, ook al is de snelheid van de trein qua remcurve te hoog 26. De benodigde remkracht die op de trein moet worden uitgeoefend om aan het remcriterium van het ATB EG te voldoen, is beperkt. Hierdoor is het mogelijk dat de trein bij het geel tonende sein 860 met een snelheid van 106 km/u rijdt 27 waar dat gelet op het seinbeeld geel gereduceerd zou moeten zijn tot 40 km/u 28. De inspectie stelt in deze casus vast dat als een trein bij hoge snelheid een stoptonend sein nadert, het huidige remcriterium in ATB onvoldoende is om een trein tijdig tot stilstand te brengen. Zie voor de toelichting de resultaten van deelonderzoek remcriterium materieel in bijlage H. Zie ook punt 7. Ad 7. De ATB-boordapparatuur heeft er niet voor gezorgd dat trein 1720 voor het rode sein tot stilstand werd gebracht. De snelheid van de trein 1720 was bij de nadering van sein 854 zo hoog, dat hij ook niet voor het gevaarpunt (de Leijensweg) tot stilstand zou zijn gebracht als het sein met ATB VV uitgerust zou zijn geweest. ATB VV is ontwikkeld om ATB bij snelheden lager dan 40 km/uur te laten ingrijpen bij (dreigende) stoptonendeseinpassages. Voor hogere snelheden schiet ATB VV nog steeds tekort, omdat de benodigde remweg en de remcurve dan veel langer zijn. Sinds kort bestaat er een vrijebaanversie van ATB-VV, die een werkingsgebied kent tot 80 km/uur. Deze is in Bilthoven direct na dit voorval toegepast. Daarbij de kanttekening dat het werkingsgebied van deze versie nog steeds substantieel lager is als de toegestane baanvaksnelheid (=140 km/uur). Dat betekent dat er hierdoor nog steeds geen volledige ATB-dekking geboden wordt. 26 In tegenstelling tot ATB EG bewaken ATB VV, ATB NG en ERTMS/ETCS wel de remcurve van de trein in die zin dat gekeken wordt of de trein voldoende snelheid vermindert om tijdig bij het eerstvolgende (stop tonende) sein tot stilstand te komen. Als dat niet het geval is volgt een automatische remdwang. 27 Automatische ritregistratie (ARR), een systeem dat aan boord van de trein onder andere bijhoudt hoe hard te trein op welk moment reed. 28 Er zit in de ATB EG installatie aan boord van de trein (vanaf de meeste recente fase 4 versie van deze apparatuur) een parameter die na een aantal seconden nadat een remopdracht is gegeven, controleert of een bepaalde vertraging is bereikt. Zo niet, dan kan de ATB apparatuur aan boord opnieuw een remopdracht geven of direct ingrijpen met een snelremming. Deze parameter heet "min decrease", maar wordt tot op heden niet gebruikt. Pagina 19 van 48

21 Ad 8. Sein 854 is in het verleden ontworpen als een sein dat door de treindienstleider kan worden bediend. Het ontwerp dateert nog uit de tijd dat het emplacement Heybroek bij Bilthoven in gebruik was. In 1985 is dat emplacement opgebroken. Na sanering van het emplacement is de bestaande locatie van de seinen, waaronder sein 854, blijven bestaan. Er zijn geen documenten over de sanering bewaard gebleven: het archief van ProRail BV gaat terug tot ongeveer Daardoor kan niet schriftelijk worden aangetoond wat destijds de overwegingen voor handhaving van de locatie zijn geweest. Na het opbreken van het emplacement heeft het bedienbaar zijn van sein 854 geen toegevoegde waarde meer. Gezien de toegepaste beveiligingsapparatuur is het ingewikkeld en dus kostbaar om het sein te veranderen in een automatisch sein. Voor de spoorwegveiligheid is die wijziging op zich niet nodig. Het sein staat in de praktijk vrijwel elke trein toe om voorbij te rijden, omdat het zich gedraagt als een automatisch sein 29. Alleen bij het instellen van de rijweg kort voordat een trein het sein nadert of als treinen kort op elkaar volgen, kan een machinist een rood sein aantreffen. Dat blijkt ook uit de verklaring van de machinist van trein 1720, die aangeeft dat hij sein 854 niet eerder rood heeft waargenomen. Overigens is gebleken 30 dat sein 854 helemaal niet rood had hoeven te tonen als de treindienstleider tijdig een rijweg had ingesteld; zie punt 10. De overweg Leijenseweg wordt niet geactiveerd door een naderende trein als het sein 854 rood toont. Dat maakte het in het verleden mogelijk een trein van het emplacement Heybroek richting de overweg te halen zonder dat die voor het wegverkeer sloot. De overweg zou bij de situatie van trein 1720 gesloten zijn geweest als sein 854 een automatisch sein was geweest of zoals nu een bedienbaar sein, mits er in dat laatste geval achter dit sein automatisch of handmatig een rijweg is ingesteld. Pas dan kan een naderende trein de overweg activeren. Afbeelding 5: Situatie te Bilthoven. De vervallen aansluiting met Heybroek is met een stippellijn weergegeven. 29 In het moderne Nederlandse seinstelsel wordt gewerkt op basis van open blok, dat wil zeggen dat automatische seinen standaard groen tonen tenzij zich in één van de twee daaropvolgende blokken een trein bevindt. 30 TNV replay. Pagina 20 van 48

22 Ad 9. De seinopvolging bij nadering van sein 854 is kort. Voor de reden hiervan: zie bijlage F. Door de korte afstand tussen de seinen 870 en 860 (691 meter) is sein 870C noodzakelijk 31 om de machinist voldoende remweg te geven tot aan rood sein 854. Als sein 854 rood toont, wordt dit aan de machinist en treinapparatuur duidelijk gemaakt door een codewisseling (snelheid verminderen naar 40 km/uur) bij sein 870C. Deze codewisseling verplicht de machinist een remming in te zetten om zijn snelheid in voldoende mate te verlagen. De machinist moet een eenmaal ingezette remming doorzetten om voor rood sein 854 te kunnen stoppen. Mede als gevolg van de korte seinopvolging wordt de machinist geconfronteerd met de seinbeelden geel, geel en vervolgens rood. ProRail BV geeft daarbij aan 32 dat de korte blokken in de seinvolgorde 870C, 870, 860 en 854 niet zijn gewijzigd na het opbreken van het emplacement Heybroek. De seinplaatsing is deels veroorzaakt door de ligging van perrons, wissels en overwegen in en om Bilthoven, maar ook door de noodzakelijke seinopvolging, zie bijlage F. Kostenbesparing speelt daarin mogelijk een rol 33, in die zin dat ProRail dan wel haar rechtsvoorganger (tot 1995: NV Nederlandse Spoorwegen) niet meer dan de strikt noodzakelijke aanpassingen heeft uitgevoerd. De Inspectie heeft daarbij vastgesteld dat het geheel ten tijde van het voorval wellicht niet in alle opzichten optimaal is, maar qua veiligheid nog steeds voldoet aan de minimumeisen die ProRail BV daaraan stelt. Begin jaren zeventig werd ATB op dit baanvak ingevoerd. Vanwege de invoering van ATB werden de remwegen langer, omdat er een ATB-toeslag bij de kale remweg moest worden opgeteld. Aangezien de beschikbare remwegen daardoor te kort zouden worden, werd besloten kort voor het feitelijke sein 870 een ATB-codewisselsein (een pijlbak bij sein 870C) in te voeren. De ATB-code werd dan al afgeschakeld voordat het sein was bereikt, met als doel machinisten indien nodig eerder een remming te laten inzetten. Dit was een in die tijd gebruikelijke constructie voor dit soort situaties. Afbeelding 6: Situatie te Bilthoven anno Weergegeven zijn de onderlinge blokafstanden en de beelden van de voor trein 1720 van belang zijnde seinen. 31 Rapportage ProRail. Voor de betekenis van dit sein: zie bijlage A. 32 Zie deelonderzoek saneren infrastructuur (bijlage F). 33 Zie bijlage F. Pagina 21 van 48

23 Ad 10. De treindienstleider Stiluwe heeft ervoor gekozen conform de voorgeschreven werkwijze (TAD, zie bijlage A) in Bilthoven als gevolg van de vertraging van stoptrein 5620, de rijweginstelling voor trein 1720 handmatig aan te passen. Hij had ervoor kunnen kiezen om deze wijziging in te voeren in het systeem van de automatische rijweginstelling ARI. Door de thans gemaakte keuze kan ARI de rijweg voorbij sein 854 niet instellen als zich daar de eerstvolgende mogelijkheid voordoet (namelijk als trein het achterliggende blok verlaten heeft). In plaats daarvan moet de treindienstleider Stiluwe zelf actie ondernemen om dat te doen. De treindienstleider Stiluwe is op dat moment bezig de vertragingen op dit baanvak administratief te verwerken. Daardoor is hij er nog niet aan toegekomen om voor de naderende trein 1720 de rijweg voorbij sein 854 in te stellen, waardoor sein 854 rood toont. Twee minuten voordat trein 1720 sein 854 zou passeren, passeert de voortrein van trein 1720 (trein 12720). Als trein 1720 sein 854 in Bilthoven nadert, is trein ondertussen zover gevorderd richting Utrecht, dat het blok achter sein 854 vrij is. Doordat de treindienstleider Stiluwe de rijweg achter sein 854 niet tijdig (handmatig) instelt, ontstaat hinder voor het treinverkeer (specifiek trein 1720) doordat sein 854 onnodig rood toont. Dat heeft niet alleen tot gevolg dat trein 1720 moet stoppen, maar ook dat de overweg niet geactiveerd wordt als deze trein het sein nadert. Een handmatige of automatische rijweginstelling voorbij sein 854 zorgt er normaal gesproken voor dat als sein 854 voorbijrijden toestaat, de overweg Leijenseweg tijdig sluit als er een trein nadert. De handelwijze van de treindienstleider Stiluwe veroorzaakt derhalve congestie en hinder voor het treinverkeer, meer in het bijzonder voor trein Congestie en hinder zijn, zo is meermalen binnen het spoorsysteem gebleken 34, een belangrijke achterliggende oorzaak van ernstige incidenten. Zij moeten daarom uit oogmerk van het borgen van een veilig treinverkeer zoveel als mogelijk voorkomen worden. ProRail geeft aan dat de treindienstleider in deze niets te verwijten valt, omdat er geen expliciete normen en aanwijzingen bestaan in zijn taakomschrijving die aangeven welke prioriteiten hij bij het uitvoeren van zijn taken moet stellen. Ook veroorzaakt de handelwijze van de treindienstleider Stiluwe potentieel gevaar voor het overige verkeer op de niet gesloten overweg. Dit potentiële gevaar is naar het oordeel van de inspectie zelfs een direct gevolg van de handelwijze van de treindienstleider. 34 Voorbeelden zijn de treinbotsingen in Harmelen (1962), Schiedam (1976), Dordrecht (1999) en Amsterdam CS (2004). Pagina 22 van 48

24 De inspectie is van oordeel dat een veiligheidsfunctionaris als een treindienstleider zich altijd bewust moet zijn van de prioriteit die veiligheid vereist bij diens handelen. In ieder geval duidt het geconstateerde op een hiaat in het veiligheidszorgsysteem van ProRail BV. Het betreft immers een veiligheidskritische activiteit, waarvan de risico s adequaat geborgd moeten zijn. 3.2 Problemen bij de afhandeling van het voorval Directe oorzaak 11. De directe oorzaak voor incorrecte afhandeling van het voorval is slechte communicatie tussen de treindienstleiders Utrecht-Noord en Amersfoort onderling en tussen de treindienstleider Utrecht-Noord en de machinist. Ad 11. Door inadequate communicatie en het niet hanteren van de juiste procedures blijven de ernst en de plaats van het voorval lang onduidelijk. Dat heeft gevolgen voor de afhandeling van het voorval. Bovendien worden er geen maatregelen getroffen om het voorval te beheersen, zie bijlage E Achterliggende oorzaken en omstandigheden 12. Direct na Bilthoven ligt een omschakelgebied in de GSM-R, waarbij de machinist van trein 1720 na het voorval contact krijgt met de treindienstleider Utrecht-Noord in plaats van Stiluwe. 13. De gespreksdiscipline van de machinist van trein 1720 en de treindienstleiders Utrecht-Noord en Stiluwe schiet tekort. 14. De machinist van trein 1720 geeft een onduidelijke melding van het voorval. 15. De treindienstleider Utrecht-Noord vraagt niet door na de melding van de machinist en wijkt daarmee af van de Werkwijze treindienstleider. 16. Na het voorval blijft lang onduidelijk wat er is gebeurd. De treindienstleiders geven na korte tijd niet langer aanwijzingen Aki/Ahob aan de machinisten, hoewel er nog geen technisch onderzoek heeft plaatsgevonden naar het functioneren van de mogelijk gestoorde overweg. Ad 12. De machinist geeft na het voorval een alarmoproep via de GSM-R. Deze oproep komt zowel bij de treindienstleidingpost in Amersfoort als in Utrecht terecht. Dit is bewust zo ontworpen in de GSM-R configuratie, om te voorkomen dat een alarmoproep verloren gaat. De treindiensleider Stiluwe heeft aangegeven de oproep niet te hebben ontvangen. Test van zijn GSM-R apparatuur na het voorval heeft geen problemen aan het licht gebracht, zodat het onduidelijk is waarom deze oproep niet door de treindienstleider Stiluwe ontvangen of gehoord is. Pagina 23 van 48

25 Omdat dit van wezenlijk belang kan zijn bij het onderzoek naar veiligheidsincidenten is de inspectie van oordeel dat alle binnenkomende en uitgaande communicatie gelogd moeten worden, ook al komt de verbinding uiteindelijk niet tot stand. De (vervangende) treindienstleider Utrecht-Noord ontvangt de oproep wel en neemt deze ook aan. Daarbij ontstaat een perceptieprobleem bij deze treindienstleider, omdat Utrecht niet gaat over het gebied Bilthoven en sein Juist doordat niet snel helderheid wordt verkregen waar het probleem nu eigenlijk zit, duurt het enige tijd voordat in Utrecht duidelijk wordt dat de treindienstleider Stiluwe in Amersfoort erbij betrokken moet worden. De overgang van communicatie op de grens van de treindienstleidinggebieden en de onzorgvuldige beeldvorming van de treindienstleider Utrecht-Noord heeft bij dit voorval tot veel extra communicatie en misverstanden geleid. Ad 13. De communicatie 36 is niet kort en zakelijk, zoals dat is vastgelegd in artikel 37 van het Besluit Spoorverkeer 37 en nader uitgewerkt in het Handboek treindienstleiders van ProRail. Er is daarbij door de treindienstleiders Utrecht-Noord en Stiluwe afgeweken van door ProRail vastgestelde communicatieprocedures en communicatierichtlijnen. Uit het gesprek met het postmanagement 38 van de treindienstleidingpost te Utrecht blijkt dat de verkeersleiding van ProRail al rond 2008 heeft onderkend dat de gespreksdiscipline moet verbeteren. Daartoe is destijds een verbetertraject opgestart. Dat heeft ten tijde van het voorval niet tot het gewenste resultaat geleid, wat voor de verkeersleiding reden was om een stringentere beoordeling op de gespreksdiscipline uit te gaan voeren. Die discipline maakt thans deel uit van de gesprekken die het management houdt met de treindienstleiders (resultaatgericht werken). De directie van de verkeersleiding van ProRail heeft inmiddels bepaald dat de gespreksdiscipline van alle treindienstleiders uiterlijk 1 november 2012 op niveau moet zijn 39. De inspectie stelt daarbij vast dat het goed is dat dit verbeterproces gestart is, maar dat formeel en feitelijk deze verplichting altijd al bestaan heeft zolang als er in het spoorverkeer gecommuniceerd wordt. Het is dan ook zorgwekkend dat de kwaliteit van de communicatie kennelijk sinds een aantal jaren zodanig gedaald is, dat thans een aanzienlijke verbeterslag gemaakt moet worden door ProRail BV. 35 Zie bijlage I. Bovendien zijn de betreffende gegevens van het baanvak tussen Utrecht Blauwkapen en Bilthoven voor de treindienstleider Utrecht-Noord door een applicatiefout binnen het betreffende gegevensbeheersysteem van ProRail (BVS) niet benaderbaar. Dit is inmiddels na een melding daartoe van de inspectie door ProRail gerepareerd. 36 Zie bijlage E voor de transcriptie van de gevoerde gesprekken. 37 Dit probleem is ook nadrukkelijk aan de orde gekomen in de casus Kapelle-Biezelinge, zie rapport RV Zie bijlage G. 39 Dit is naar voren gekomen tijdens het overleg tussen de verkeersleiding van ProRail en de ILT over de problematiek van de gespreksdiscipline. Dat overleg vond plaats naar aanleiding van de casus Kapelle-Biezelinge. Pagina 24 van 48