Thema-audit treindienstleiding niet centraal bediende gebieden (NCBG en) Treindienstleiding op rangeerterreinen voor reizigerstreinen

Transcriptie

1 Thema-audit treindienstleiding niet centraal bediende gebieden (NCBG en) Treindienstleiding op rangeerterreinen voor reizigerstreinen Datum 14 februari 2018 Status Definitief 1

2 Colofon ILT Rail en Wegvervoer Graadt van Roggenweg 500 Utrecht Postbus BD Den Haag Versie 1.0 Opdrachtgever ILT Projectnummer RV

3 Inhoud Colofon 2 Inhoud 3 Samenvatting 4 1 Inleiding Aanleiding Doel Scope Wetgeving 6 2 Deelvragen NCBG Algemeen Toezicht en verantwoordelijkheid treindienstleiding NCBG door NedTrain Het systeem treindienstleiding NCBG Mondelinge toestemming Planning Deelconclusie Werkafspraken Rijwegen Veiligheidscommunicatie Calamiteiten Opleiding en herinstructie Dienstovergave Deelconclusie Hulpmiddelen NORA Overige hulpmiddelen Deelconclusie ProRail Kritische prestatie-indicatoren Stuurmiddelen Deelconclusie Wordt er lering getrokken uit incidenten Veiligheidscultuur Lering uit incidenten Deelconclusie 12 3 Conclusies van de inspectie Algemene conclusie ILT Verbeterpunten Overige bevindingen ILT Vervolg 13 3

4 Samenvatting De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) heeft een thema audit uitgevoerd naar de treindienstleiding in het zogeheten niet centraal bediend gebied (NCBG). De ILT komt tot de conclusie dat ProRail en NedTrain een aantal verbeteringen moeten doorvoeren om ook voor de langere termijn de veiligheid te waarborgen. Voor de korte termijn ziet de ILT geen grote risico s. ILT heeft bij deze thema-audit geen overtredingen vastgesteld. In de onderzochte NCBG en worden lege reizigerstreinen opgesteld en gecontroleerd en wordt gerangeerd met deze treinen, bijvoorbeeld naar een wasstraat of reinigingsperron. Dat rangeren gebeurt met een lage snelheid; maximaal 40 kilometer per uur. In deze NCBG en voert NedTrain de treindienstleiding uit, in opdracht van ProRail. ProRail is vanwege de verplichtingen die voortvloeien uit de aan haar verleende Beheerconcessie verantwoordelijk voor de veilige afwikkeling van het treinverkeer in deze gebieden. De uitvoerende taken heeft zij echter uitbesteed aan NedTrain. De ILT komt tot de conclusie dat ProRail en NedTrain voor een effectieve sturing meer dan nu gebruik moeten maken van KPI s. Ook moeten zij interne audits uitvoeren om beter dan nu te controleren of processen volgens afspraak worden uitgevoerd. Daarnaast is het hulpmiddel dat treindienstleiders ter beschikking staat voor het toedelen van rijwegen (NORA) onvoldoende betrouwbaar. Uit inspecties blijkt dat treindienstleiders daarom nu gebruik maken van verschillende hulpmiddelen. Voor de korte termijn zijn daarmee de risico s beheerst maar de ILT wil dat ProRail een duidelijke visie op het gebruik van het registratiesysteem ontwikkelt en doorvoert. Ten slotte moet NedTrain actiever sturen op een betere kwaliteit van de planning. Daarnaast vindt de inspectie het positief dat sinds 2014 werkvoorbereiding en treindienstleiding niet meer bij één functionaris zijn belegd en de werkafspraken kwalitatief voldoende zijn. Ook is de veiligheidscultuur open en de treindienstleiders zijn positief over VIEW, aan de hand waarvan zij kunnen zien welke treinstellen naar hun gebied gestuurd worden. 4

5 1 Inleiding 1.1 Aanleiding De aanleiding voor de thema-audit treindienstleiding NCBG zijn negen incidenten die zich in 2014 en 2015 in niet-centraal bediende gebieden (NCBG en) hebben voorgedaan. Het ging om incidenten in NCBG en waar lege reizigerstreinen worden opgesteld, gecontroleerd en schoongemaakt 1. Het waren geen ernstige incidenten maar vooral de toename van het aantal incidenten viel op. Per incident is er dan weliswaar geen groot risico, maar als sprake is van een toename van het aantal incidenten is er wel reden om te onderzoeken waar dit aan ligt. De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) analyseerde dat bij meerdere voorvallen een mogelijke fout van de treindienstleider een rol speelde. Het is de vraag of er sprake is van op zichzelf staande incidenten of dat er een structurele oorzaak is aan te wijzen die speelt bij meerdere incidenten. Daarnaast is in 2014 voor een aantal locaties de organisatie voor het leiden van het verkeer (de treindienstleiding) in de NCBG en veranderd. Waar eerst de treindienstleiding vooral lokaal werd uitgevoerd, gebeurd dit vanaf 2014 nog slechts vanaf een aantal plekken in het land. Treindienstleiders sturen vanuit hun werkplek meerdere NCBG en aan; sommige liggen op een andere locatie. Vanuit Zwolle, Utrecht en Amsterdam Watergraafsmeer worden tot vier NCBG en aangestuurd. Die veranderde organisatie leidde tot een aantal signalen van treindienstleiders aan de ILT, die ieder op zich zijn beoordeeld. ILT heeft geconstateerd dat de onderzochte gevallen geen acuut onveilige situaties betroffen. De inspectie zag echter mede vanwege de signalen aanleiding om zich te verdiepen in het systeem van NCBG door middel van een thema-audit. Na het besluit om de thema-audit uit te voeren, kwam begin 2016 vanuit de regio Arnhem/Nijmegen van NS Reizigers de melding dat daar problemen zijn met betrekking tot het veilig werken op deze rangeeremplacementen. Naar aanleiding van dit signaal heeft de ILT afzonderlijk gesprekken gevoerd met een delegatie 2 van uitvoerenden en met het management. Tijdens deze gesprekken heeft de inspectie aangegeven dat zij de thema-audit naar treindienstleiding in NCBG en ging starten. 1.2 Doel Het doel van de thema-audit is te bepalen of ProRail op een veilige wijze invulling geeft aan haar verantwoordelijkheden voor het leiden van het treinverkeer in de NCBG en en voldoet aan de wettelijke eisen uit de Beheerconcessie ProRail Deelvragen die bij de thema-audit aan de orde komen, zijn: Hoe is het systeem voor het leiden van het treinverkeer in de NCBG en ingericht; Zijn er duidelijke en vastgelegde afspraken; Zijn er voldoende randvoorwaarden voor de treindienstleiders: welke hulpmiddelen en procedures zijn er; Wordt er lering getrokken uit incidenten? 1 Er zijn ook NCBG en waar gerangeerd wordt met goederentreinen. Omdat de toename van het aantal incidenten zich specifiek voordeed in NCBG en voor reizigersmaterieel zijn deze goederen NCBG en niet betrokken bij dit onderzoek. 2 Betreft het POC: Productie Onderdeel Commissie 5

6 1.3 Scope De scope bij deze thema-audit ligt op de 22 NCBG en waar de treindienstleiding in opdracht van ProRail door NedTrain wordt uitgevoerd 3. In deze NCBG en worden alleen met reizigersmaterieel treinbewegingen uitgevoerd: goederenmaterieel of gevaarlijke stoffen worden in deze NCBG en niet behandeld. 1.4 Wetgeving De verplichting voor ProRail om ervoor te zorgen dat het verkeer in NCBG en op verantwoorde en veilige wijze wordt geleid, vindt zijn juridische basis in de Beheerconcessie ProRail De artikelen 2, tweede lid sub d en 3 en 4, tweede lid, sub c onder II zijn daarbij van belang. In deze artikelen wordt bepaald dat het leiden van het verkeer op de hoofdspoorweginfrastructuur de taak en de verantwoordelijkheid van ProRail is (artikel 2). ProRail moet daarbij streven naar voortdurende verbetering van de veiligheid (artikel 3), daaronder wordt begrepen de veiligheid van reizigers, werknemers en derden en de externe veiligheid van het vervoer van gevaarlijke stoffen (artikel 4). In het Besluit aanwijzing toezichthouders spoorwegen is bepaald dat (ambtenaren van) ILT toezicht houdt op naleving van onder andere de Beheerconcessie ProRail , voor zover het toezicht op de veiligheid betreft. 3 In totaal zijn er in Nederland 98 NCBG en bij ProRail in beheer 6

7 2 Deelvragen In paragraaf 1.2 zijn de deelvragen voor de thema-audit gesteld: in dit hoofdstuk worden deze deelvragen beantwoord. 2.1 NCBG Algemeen De afkorting NCBG staat voor Niet Centraal Bediend Gebied: een gebied waar de bediening van de wissels en seinen niet of slechts gedeeltelijk centraal door de treindienstleider gedaan kan worden. In deze NCBG en worden lege treinen opgesteld en wordt gerangeerd met deze treinen bijvoorbeeld naar een wasstraat of reinigingsperron. Op een NCBG-terrein ontbreken treindetectie en technische treinbeveiligingssystemen. Hierdoor mag alleen met lage snelheid worden gereden (maximaal 40 kilometer per uur). In een NCBG is de treindienstleider de regisseur, verantwoordelijk voor de veiligheid en hij geeft mondeling toestemming om wissels en andere apparatuur te bedienen en te gaan rijden. De machinist of rangeerder legt zelf de wissels ter plaatse om en bedient andere apparatuur. In de Spoorwegwet worden NCBG en emplacementen of gedeelten daarvan, die niet zijn voorzien van een technische beveiliging genoemd. 4 In dit onderzoek gaat het uitsluitend over rangeerterreinen voor (lege) reizigerstreinen omdat de incidenten zich daar hebben voorgedaan. Een treindienstleider in NCBG is iemand die voldoet aan de eisen die de Spoorwegwet stelt aan de treindienstleider met minimale bevoegdheid. 5 Dit in tegenstelling tot de overige delen van de hoofdspoorweg die wel voorzien zijn van een technische beveiliging 6, waar een treindienstleider met volledige bevoegdheid verantwoordelijk is Toezicht en verantwoordelijkheid treindienstleiding NCBG door NedTrain In 2008 sloten NedTrain en ProRail een overeenkomst voor onbepaalde duur om de treindienstleiding in NCBG en door NedTrain uit te laten voeren. In een aantal NCBG en voerde NedTrain de treindienstleiding reeds uit. Beide partijen sloten de overeenkomst met als doel om de aansturing en het toezicht van de treindienstleiding in de NCBG en te verbeteren. ProRail is in de beheerconcessie aangewezen als beheerder van hoofdspoorwegen. De beheerder is onder andere verantwoordelijk voor de toedeling van rijwegen op hoofdspoorwegen. Ook op NCBG en. ProRail kan dus weliswaar de uitvoerende taken voor het toedelen van rijwegen delegeren aan (in dit geval) NedTrain, maar ProRail blijft zelf verantwoordelijk voor de veilige uitvoering hiervan. In de overeenkomst zijn afspraken gemaakt over onder meer de taakuitoefening door NedTrain, het toezicht van ProRail hierop, de aansprakelijkheid en de vergoeding en betaling door ProRail aan NedTrain. Het toezicht door ProRail kan 4, 5 Artikel 3, zesde lid Besluit spoorwegpersoneel Seinen, wissels en andere apparatuur (zoals bruggen) worden dan centraal bediend met technische apparatuur, onder de verantwoordelijkheid van de treindienstleider 7

8 bestaan uit audits en controle ter plekke op de uitvoering van de treindienstleiding door NedTrain. 2.2 Het systeem treindienstleiding NCBG Mondelinge toestemming De treindienstleider regelt de treindienst in een NCBG op basis van rijwegentoedeling: hij geeft mondeling toestemming aan een machinist voor het uitvoeren van een rangeerbeweging. Dat doet de treindienstleider door aan de machinist via een spreekverbinding (GSM-R of portofoon) mondeling toestemming te geven om: een specifieke rijweg te berijden. Die toestemming geeft hij door het begin- en aankomstspoor te benoemen, of toestemming te geven om in een bepaald gebied rangeerbewegingen uit te geven. De treindienstleider moet er dan voor zorgen en bewaken dat geen andere rangeerbewegingen in dat zogeheten tijd-ruimteslot kunnen komen. Zonder de toestemming van de treindienstleider mag een machinist nooit een rangeerbeweging uitvoeren. De treindienstleider houdt het overzicht doordat hij de rijwegen en het tijd-ruimteslot registreert en in een aantal gevallen door camerabeelden, waarmee hij delen van NCBG en op afstand kan overzien. De communicatie tussen een treindienstleider en een machinist moet gebeuren volgens vooraf afgesproken regels. Dat zijn de zogenaamde regels voor gespreksdiscipline, die waarborgen dat geen misverstand kan ontstaan over afspraken die belangrijk zijn voor de veiligheid. Machinisten nemen voordat zij naar een NCBG rijden eerst contact op met de treindienstleider NCBG. Ook machinisten die met hun trein het NCBG willen verlaten, melden zich via een spreekverbinding af bij de treindienstleider. Wanneer meerdere treinen van en/of naar het NCBG willen bepaalt de treindienstleider de volgorde. De drukte binnen een NCBG kan sterk variëren. Er zijn verschillen tussen de locaties en binnen een locatie varieert de drukte op verschillende tijdstippen van de dag. Zo zijn Amsterdam Watergraafsmeer en Den Haag Binckhorst druk bereden NCBG en. Rustiger is het op NCBG en buiten de Randstad. Pieken in drukte doen zich voor bijvoorbeeld direct na de spits, als er minder en kortere treinen rijden. De treinstellen die dan niet rijden moeten worden gereinigd en opgesteld. Dat zorgt voor een spitsuur op het opstelterrein Planning NedTrain heeft met ingang van 2014 de taken planning en treindienstleiding ondergebracht bij verschillende functionarissen. Voor 2014 waren deze twee taken ondergebracht bij één functionaris. Vanaf 2014 is er dus een werkvoorbereider die zich bezig houdt met de logistieke zaken. Hij stelt een planning op voor de volgorde van reinigen en rangeerbewegingen van treinstellen. Hij levert die planning aan bij de treindienstleider. Die houdt zich bezig met zijn veiligheidstaak en voert de planning uit. De ILT ziet dat als een vooruitgang. Immers, de treindienstleider kan zich vooral bezighouden met en het concentreren op zijn veiligheidstaak. Er zijn daarmee betere voorwaarden in het systeem aanwezig om de treindienstleider de juiste keuzes te laten maken. Uit de inspecties die door ILT zijn uitgevoerd blijkt dat er 8

9 nog wat gewenningsproblemen zijn. De treindienstleiders waar de ILT mee heeft gesproken geven aan dat zij door de nieuwe werkwijze minder flexibel kunnen werken. De planning is namelijk veel strakker. Dat herkent de ILT, maar de inspectie ziet dit juist als voordeel. Planning zorgt weliswaar voor minder flexibiliteit maar zeker ook voor minder potentiële conflicten tussen rangeerbewegingen en daarmee voor meer veiligheid. Voorwaarde is wel dat de planning kwalitatief voldoende is, dat wil zeggen zonder conflicten. De inspectie heeft dat zelf niet kunnen constateren, maar volgens enkele treindienstleiders wisselt de kwaliteit van de aangeleverde planningen. Sommige bevatten conflicten, aldus de treindienstleiders Deelconclusie De huidige inrichting van het NCBG-systeem heeft voor wat betreft organisatie en randvoorwaarden voldoende waarborgen om de treindienst op een veilige wijze te kunnen leiden en uitvoeren: veilig voor het personeel en veilig voor het treinverkeer zelf. Van belang is wel dat de kwaliteit van de aangeleverde planningen voldoende is; NedTrain kan daar naar de mening van de inspectie actiever op sturen. 2.3 Werkafspraken De werkafspraken in een NCBG zijn belangrijk omdat, anders dan bij een centraal bediend gebied, er geen technische beveiliging is die fouten in de werkwijze verhindert of corrigeert. Werkafspraken in een NCBG zijn als volgt geregeld Rijwegen De werkvoorbereider plant de dienstregeling en licht de machinisten hierover in. Op basis van het voorbereide werk geeft de treindienstleider de toestemming voor de rijwegen. Rijwegtoedeling door de treindienstleider gebeurt door mondelinge communicatie, via portofoon of GRM-R Veiligheidscommunicatie De veiligheidscommunicatie (bijvoorbeeld het hanteren van het NATO-alfabet) is een belangrijk onderdeel van de werkwijze van de treindienstleider NCBG. De wijze waarop en de mate waarin de veiligheidscommunicatie wordt toegepast, wordt periodiek (maandelijks) door ProRail beoordeeld. Gebreken in de veiligheidscommunicatie worden met de treindienstleiders besproken Calamiteiten Bij calamiteiten geeft de treindienstleider een algemene portofoonoproep om het treinverkeer stil te zetten. Elke machinist móet een portofoon bij zich dragen om bereikbaar te zijn voor de treindienstleider. Deze regel is algemeen bekend bij het rangeren binnen een NCBG-gebied Opleiding en herinstructie Treindienstleider, vakinhoudelijk leidinggevenden en het lokaal management zeggen dat onderwerpen als opleiding, herinstructie, veiligheidscultuur en sturing binnen de treindienstleiding NCBG goed zijn geregeld. Uit getoonde documenten is de ILT gebleken dat deze onderwerpen in de praktijk voldoende zijn geborgd. NedTrain heeft de opleiding van treindienstleiders minimaal bevoegd opnieuw opgezet. De opleiding wordt uitgevoerd door het gecertificeerde leerinstituut NS Leercentrum in Utrecht. De basis voor de opleiding is de opleiding treindienstleider volledig bevoegd van ProRail. ProRail heeft de inhoud niet bepaald maar heeft wel meegewerkt aan de opzet. Het programma voor herinstructie wordt door NedTrain opgezet, ook treindienstleiders kunnen onderwerpen voor herinstructie inbrengen. 9

10 Sinds kort wordt opgeleid en geëxamineerd in een nieuwe oefenomgeving van ProRail Dienstovergave Treindienstleiders geven door een dienstovergave de dienst over aan hun aflosser. Deze overgave gebeurt schriftelijk, via een formulier dat mondeling wordt toegelicht. Het formulier moet door beide treindienstleiders worden ondertekend Deelconclusie De veiligheid van de treindienst in NCBG en is op basis van de hierboven beschreven, gemaakte en vastgelegde werkafspraken voldoende geborgd. 2.4 Hulpmiddelen Voor het uitvoeren van zijn taken beschikt de treindienstleider NCBG over middelen die hem ondersteunen om de treindienst af te wikkelen. Het gaat hierbij om systemen, werkafspraken en procedures NORA Het belangrijkste hulpmiddel voor de treindienstleider in NCBG-gebied is het systeem NORA 7 dat is bedoeld voor de registratie van rijwegen. Rijwegen dienen vooraf in NORA te worden geregistreerd, het systeem dwingt dit echter niet af. Bij een drukke treindienst kan een treindienstleider de registratie achterwege laten waardoor de kans op conflicterende rijwegen groter wordt. Een ander nadeel van NORA is dat conflicterende rijwegen altijd mogelijk blijven: NORA is geen beveiligingssysteem en is ook niet gekoppeld aan het rangeerplan. Treindienstleiders geven aan dat NORA vaak uitvalt, waardoor het onbetrouwbaar wordt gevonden. Er is geen back-up systeem voor NORA. Ook de gebruikersvriendelijkheid van NORA laat te wensen over. In Utrecht, Rotterdam en Den Haag werken de treindienstleiders daarom niet met NORA. Daar wordt met het systeem SBO (Spoor Bezettings Overzicht) gewerkt. Dit systeem was eigenlijk vervangen door NORA Overige hulpmiddelen Naast NORA werken treindienstleiders in NCBG-gebied met onder andere de volgende hulpmiddelen: Spreekverbindingen, zoals portofoon en telefoon; Digitale dienstregeling; VIEW, waarmee vooruit wordt gekeken in de rangeerplanning. Ook worden de toeleidende rijwegen uit procesleiding met VIEW zichtbaar gemaakt; Camera s voor gedeeltelijk overzicht op emplacementen Deelconclusie ILT vindt dat ProRail een duidelijke visie rond het gebruik van NORA moet geven en daar uitvoering aan moet geven. Een adequaat en betrouwbaar hulpmiddel dat de treindienstleider ondersteuning biedt om rijwegen te kunnen overzien is naar de mening van de inspectie nodig. Als NORA daarvoor is ontwikkeld dan moet het ook nuttig en technisch betrouwbaar zijn als hulpmiddel. ProRail en NedTrain moeten daar voor zorgen en bewerkstelligen dat dit hulpmiddel vervolgens gebruikt wordt door de treindienstleiders. De risico s van de huidige situatie waarbij meerdere systemen gebruikt worden zijn niet acuut, zo blijkt uit de inspecties, maar de ILT 7 NedTrain Overstand Rangeer Applicatie 10

11 dringt er bij ProRail en NedTrain op aan om te komen tot één betrouwbaar systeem. De overige hulpmiddelen worden als adequaat ervaren, hoewel er verschillende ervaringen zijn met het camerasysteem. 2.5 ProRail ProRail is verantwoordelijk voor de toedeling van rijwegen op hoofdspoorwegen. Ook op NCBG en. ProRail heeft de uitvoerende taken voor het toedelen van rijwegen in NCBG gedelegeerd aan NedTrain, maar blijft verantwoordelijk voor de veilige uitvoering ervan Kritische prestatie-indicatoren ProRail heeft geen kritische prestatie-indicatoren (KPI s) geformuleerd voor NedTrain voor het leiden van het treinverkeer in NCBG-gebied. Vanuit de kwartaalrapportages van NedTrain stuurt ProRail op incidenten en de genomen verbetermaatregelen. Mede aanleiding voor het nemen van verbetermaatregelen waren de thema-audits op de vakbekwaamheid van treindienstleiders die de ILT in 2012 en 2013 uitvoerde Stuurmiddelen ProRail heeft weinig stuurmiddelen om de treindienstleiding door NedTrain bij te sturen: het bespreken van incidenten vormt het belangrijkste stuurmiddel voor ProRail. Andere controlemiddelen als inspecties, werkplekbezoeken en audits worden nauwelijks gebruikt. Gebleken is dat er al enkele jaren géén audits hebben plaatsgevonden. Het ontbreken van stuurmiddelen is voor ProRail een belangrijke reden om de treindienstleiding in NCBG in de toekomst weer over te nemen van NedTrain. Er is nog geen formeel besluit hierover genomen Deelconclusie ProRail maakt voor de sturing van de treindienstleiding in NCBG en nauwelijks gebruik van KPI s. Het risico bestaat hierdoor dat er geen actueel en duidelijk beeld is van de werkelijke staat van de veiligheid in de NCBG en. De inspectie is van mening dat ProRail en NedTrain moeten streven naar een continu proces van verbeteren, waarbij KPI s een belangrijk stuurmiddel kunnen zijn. De overeenkomst tussen ProRail en NedTrain vermeldt dat er periodiek audits kunnen worden gehouden door ProRail. Gebleken is dat er al enkele jaren géén audits plaats hebben gevonden. De inspectie vindt het niet uitvoeren van de periodieke audits een ongewenste ontwikkeling. 2.6 Wordt er lering getrokken uit incidenten Indien incidenten worden onderzocht en de oorzaken worden achterhaald dan kunnen er mitigerende maatregelen worden genomen. Op deze wijze kan lering worden getrokken uit incidenten Veiligheidscultuur Uit de gesprekken die de ILT voerde blijkt dat er bij de treindienstleiders in NCBG sprake is van een open veiligheidscultuur. Op alle bezochte posten geven treindienstleiders en lokaal management aan dat incidenten worden gemeld. Dit geldt ook als de veiligheid niet in het geding is geweest. Het lokaal management stimuleert het melden van incidenten en van onveilige situaties in het algemeen. 11

12 2.6.2 Lering uit incidenten Tijdens de interviews op de locaties van NedTrain is het onderwerp lering uit incidenten besproken. Bij het interview met de portefeuillehouders van ProRail en NedTrain is gebleken dat incidenten en de maatregelen die naar aanleiding daarvan worden genomen een belangrijk stuurmiddel zijn. Ook maken incidenten en ongevallen een belangrijk deel uit van de kwartaalrapportages die NedTrain aan ProRail levert Deelconclusie Een open veiligheidscultuur zorgt er voor dat incidenten en onveilige situaties worden gemeld. Uit tijdens de audit gehouden gesprekken is gebleken dat incidenten worden onderzocht en verbetermaatregelen worden voorgesteld en uitgevoerd. 12

13 3 Conclusies van de inspectie 3.1 Algemene conclusie ILT De ILT komt tot de conclusie dat ProRail en NedTrain een aantal verbeteringen moeten doorvoeren om ook voor de langere termijn de veiligheid te waarborgen. Voor de korte termijn ziet de ILT geen grote risico s. De inspectie heeft bij deze thema-audit geen overtredingen vastgesteld. 3.2 Verbeterpunten Naar aanleiding van de thema audit ziet de inspectie de volgende verbeterpunten: - ProRail en NedTrain maken voor de sturing van de treindienstleiding in NCBG en geen gebruik van prestatie-indicatoren (KPI s). Hierdoor bestaat het risico dat er geen actueel en duidelijk beeld is van de werkelijke staat van de veiligheid in de NCBG en. Beide ondernemingen moeten streven naar een continu proces van verbeteren, waarbij KPI s een belangrijk stuurmiddel kunnen zijn. - De overeenkomst tussen ProRail en NedTrain vermeldt dat er periodiek audits kunnen worden gehouden door ProRail. Gebleken is dat er al enkele jaren géén audits plaats hebben gevonden. Het lopende traject voor het overnemen van de taak van treindienstleiding in NCBG door ProRail is daarvoor in de plaats is gekomen. De ILT vindt het niet uitvoeren van de periodieke audits een ongewenste ontwikkeling. - Treindienstleiders in NCBG-gebied beschikken voor registratie van rijwegen en spoorbezetting over het systeem NORA. De beschikbaarheid van dit systeem laat te wensen over doordat het vaak uitvalt. Een adequaat backupsysteem ontbreekt. De inspectie vindt dat ProRail een duidelijke visie op het gebruik van het registratiesysteem moet ontwikkelen en deze doorvoeren. Een betrouwbaar registratiesysteem is van belang voor het veilig uitvoeren van de treindienstleiding in NCBG. 3.3 Overige bevindingen ILT Naast de bovenstaande verbeterpunten vindt de inspectie de volgende bevindingen uit de thema-audit vermeldenswaardig: - Sinds 2014 zijn de taken planning en treindienstleiding niet meer bij één functionaris belegd. Een werkvoorbereider maakt de planning waardoor de treindienstleider zich op zijn primaire taak kan concentreren. De inspectie is positief over deze functiescheiding; - De kwaliteit van de aangeleverde planning is niet altijd optimaal. Daardoor wordt de treindienstleider alsnog belast met planningstaken. De inspectie vindt dat NedTrain actiever op een betere kwaliteit planningen zou moeten sturen; - De gemaakte en vastgelegde werkafspraken zijn zodanig dat de veiligheid van de treindienst in NCBG voldoende is geborgd; - Het is de ILT gebleken dat het gebruik van VIEW door de treindienstleiders als positief wordt ervaren; - Incidenten en onveilige situaties worden in het algemeen gemeld. Dat is positief. 3.4 Vervolg ProRail en NedTrain worden verzocht om uiterlijk zes weken na het publiceren van dit rapport aan de ILT te berichten welke maatregelen zij treffen ter verbetering. Hierna zal de ILT bepalen op welke wijze zij de implementatie van verbeteringen volgt of intervenieert. 13