Op 3 maart 2006 rijden vier treinen voorbij door sneeuwval niet zichtbare, stoptonende seinen

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op 3 maart 2006 rijden vier treinen voorbij door sneeuwval niet zichtbare, stoptonende seinen St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht T F

2 2 van 26

3 Inhoudsopgave 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting Gebeurtenis of voorval Autorisatie Samenvatting Inleiding Verantwoording onderzoek Het voorval Betrokken treinen en personeel Toedracht Ingestelde onderzoeken Vooraf Vastgestelde oorzaken en conclusies Directe oorzaak Achterliggende oorzaken Achterliggende omstandigheden Vastgestelde tekortkomingen en signalen Vastgestelde tekortkomingen Signalen Overzicht bijlagen van 26

4 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting 1.1 Gebeurtenis of voorval Op 3 maart 2006 s ochtends is er in de westelijke helft van Nederland sprake van zware sneeuwval. Vanwege deze sneeuwval zijn enkele z.g. LGS-seinen (lichtgeleiderseinen) niet meer goed waarneembaar. Een viertal treinen is hierdoor betrokken bij een stoptonend sein passage. Het betreft een tweetal reizigerstreinen die kort na elkaar een stoptonend sein passeren te Gouda; een reizigerstrein die een stoptonend sein te Dordrecht passeert en hetzelfde overkomt een werktrein te Rotterdam Centraal. Geen van de voorvallen leidt tot schade of letsel. 1.2 Autorisatie Door middel van zijn handtekening geeft de Inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de Hoofd Inspecteur TE Rail te kennen deze rapportage te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de Inspecteur Generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 1.3 Samenvatting Op 3 maart 2006 trekken in de ochtenduren zware sneeuwbuien over het land en belemmeren op veel plaatsen, vooral in de Randstad zowel het wegverkeer als het treinverkeer. Als gevolg van deze zware sneeuwval is het treinverkeer in de regio Gouda/Den Haag/Rotterdam/Dordrecht ernstig ontregeld. Diverse treinen worden opgeheven of ondervinden grote vertraging. Bij de treindienstleiders van ProRail in Utrecht en Rotterdam komen omstreeks 7.00 uur de eerste meldingen binnen van machinisten die klagen over de slechte zichtbaarheid van seinen en seinbeelden. Deze seinen zijn door aangeplakte sneeuw niet meer waarneembaar. Het betreft vooral de seinen van het type lichtgeleider. 4 van 26

5 De treindienstleiders geven deze meldingen door aan het Schakel- en MeldCentrum van ProRail en proberen de treindienst zoveel mogelijk op gang te houden. In de loop van de ochtend doen zich een viertal rood-licht passages voor. Tweemaal kort na elkaar te Gouda, eenmaal te Rotterdam Centraal en eenmaal te Dordrecht. De stoptonend sein passages zijn veroorzaakt doordat de machinisten het sein of seinbeeld niet meer kunnen waarnemen. De seinen, alle z.g. lichtgeleiderseinen, blijken volledig te zijn ondergesneeuwd en zijn daardoor niet meer goed zichtbaar. Na het tweede voorval te Gouda besluit de treindienstleider in overleg met de vervoerders de treindienst te Gouda te staken. Directe oorzaak. De directe oorzaak van de stoptonend sein passages is het niet waarnemen van de seinen door de machinisten. Achterliggende oorzaak. Achterliggend spelen mee de extreme weersomstandigheden, waardoor de seinen slecht zichtbaar zijn. Dit wordt verergerd omdat dit type sein niet is voorzien van een (zonne)kap. Uit onderzoek blijkt dat de slechte waarneembaarheid van de betreffende seinen al geruime tijd bekend is bij ProRail, maar desondanks nooit afdoende maatregelen zijn genomen om de seinen aan te passen. Bij het ontwerp is destijds besloten geen kap boven het sein aan te brengen vanwege de van de conventionele seinen afwijkende lichtgeleidingstechniek. Problemen met de zichtbaarheid van de seinen bij extreme weersomstandigheden zijn indertijd niet voorzien. Verder blijkt uit onderzoek dat er geen procedure bestaat die voorschrijft dat treindienstleiders de machinisten moeten informeren over slecht waarneembare seinen. Alhoewel ProRail diverse meldingen van machinisten over slecht zichtbare seinen heeft doorgegeven aan het Schakel en Meldcentrum hebben de treindienstleiders geen initiatief genomen om machinisten te informeren. Strikt formeel gesproken hoeven zij dit ook niet te doen aangezien hierover in het handboek treindienstleider niets is opgenomen. Op basis van de onderzoeksresultaten worden de volgende tekortkomingen en signalen geformuleerd: Tekortkoming /T1: Omschrijving: Betrokken organisatie: De machinisten van de bij de incidenten betrokken treinen stoppen niet voor een niet zichtbaar seinbeeld. NS Reizigers Tekortkoming T2: Omschrijving: Betrokken organisatie: De LGS (lichtgeleider) seinen zijn niet onder alle weersomstandigheden goed waarneembaar. Dit is een vereiste voor elk sein. ProRail 5 van 26

6 Signaal /S1: Omschrijving: Betrokken organisatie: Het is onduidelijk hoe ProRail heeft geborgd dat treindienstleiders onder alle (weers-)omstandigheden de juiste maatregelen nemen om een veilig treinverkeer te garanderen. ProRail 6 van 26

7 2 Inleiding In deze inleiding wordt kort toegelicht waarom dit onderzoek is ingesteld en wordt naar de belangrijkste onderdelen van het rapport verwezen. 2.1 Verantwoording onderzoek De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Eén van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de spoorwegwet en onderliggende regelgeving door de bij een incident betrokken partijen zijn nageleefd. De resultaten van onderzoeken zullen dienen voor berichtgeving aan de samenleving, voor het verrichten van analyses, als leermoment voor de op het spoor actieve partijen en het onderbouwen van mogelijke sancties. Ook kan het de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en voor het plegen van (repressieve) interventies De reden waarom de Inspectie de voorvallen op 3 maart 2006 in een meer uitgebreid onderzoek analyseert is gelegen in het feit dat kort na elkaar vier stoptonend sein passages plaatsvinden als gevolg van het niet meer zichtbaar zijn van seinen die vanwege zware sneeuwbuien volledig zijn dichtgesneeuwd. Het betreft een type sein dat door zijn uitvoering gevoelig is gebleken voor sneeuwaanhechting. Het onderzoek richt zich tevens op de formele procedures en regelgeving van ProRail, met betrekking tot de handelingen van de treindienstleider bij het afgeven van aanwijzingen aan een machinist na een melding over slecht zichtbare seinen. De risico s van stoptonend sein passages zijn al lange tijd bekend. In de hier onderzochte gevallen zijn de risico s nog groter aangezien voor de machinisten het zicht op de baan vrijwel was geminimaliseerd. Hierdoor is een mogelijke botsing met een andere trein of object door de machinist niet meer te voorkomen. In de beschreven voorvallen is in zeker één geval sprake van een verhoogd risico van een botsing met een andere trein. 7 van 26

8 3 Het voorval In dit hoofdstuk worden de gebeurtenissen van het voorval in chronologische volgorde beschreven. 3.1 Betrokken treinen en personeel Bij de voorvallen op 3 maart 2006 zijn de volgende treinen en personeel betrokken Omstreeks 8.10 uur rijdt trein 2827 voorbij stoptonend sein 244 te Gouda. Trein 2827 is een sneltrein van NS Reizigers en rijdt van Rotterdam naar Utrecht. De trein is samengesteld uit een VIRM (Verlengd Interregio Materieel). De machinist heeft standplaats Rotterdam Omstreeks 8.15 uur rijdt trein 9829 voorbij stoptonend sein 242 te Gouda. Trein 9829 is een stoptrein van NS Reizigers en rijdt van Den Haag Centraal naar Gouda Goverwelle. De trein is samengesteld uit een driewagenstel type SGM (Sprinter). De machinist heeft standplaats Alkmaar Omstreeks uur rijdt trein voorbij stoptonend sein 116 te Rotterdam Centraal. Trein is een onderhoudsmachine van BAM Rail (Ploeg 210). De machinist heeft standplaats Dordrecht Omstreeks uur rijdt trein 5137 voorbij stoptonend sein 1280 te Dordrecht. Trein 5137 is een stoptrein van NS Reizigers en rijdt van Den Haag Centraal naar Roosendaal. De trein is samengesteld uit een driewagenstel type SGM (Sprinter). De machinist heeft standplaats Amsterdam Treindienstleiding De treindienstleiding te Gouda wordt uitgevoerd door ProRail vanuit de treindienstleidingspost Utrecht. De treindienstleiding te Rotterdam Centraal wordt uitgevoerd door ProRail vanuit de treindienstleidingspost Rotterdam. De treindienstleiding te Dordrecht wordt uitgevoerd door ProRail vanuit de treindienstleidingspost Rotterdam. Alle betrokken treindienstleiders hebben de beschikking over het bediensysteem Procesleiding. 8 van 26

9 3.2 Toedracht De toedracht wordt omschreven vanuit het beeld dat is ontstaan uit de door de Inspectie Ven W vastgestelde handelingen van de belangrijkste bij het voorval betrokken actoren. Dit zijn de machinisten van de betrokken treinen en de bij het voorval betrokken treindienstleiders Op 3 maart 2006, omstreeks 8.10 uur rijdt trein 2827 voorbij stoptonend sein 244 te Gouda. Trein 2827 vertrekt op 3 maart 2006 op de geplande tijd van 7.46 uur uit Rotterdam Centraal. De bestemming is Utrecht Centraal. Bij vertrek uit Rotterdam sneeuwt het en is het enigszins mistig. De rit naar station Gouda verloopt normaal. Ter hoogte van Moordrechtaansluiting km nadert de trein sein 262. Dit sein toont het seinbeeld geel. Het aan dit sein voorafgaand sein 286 toont het seinbeeld geel 4 waardoor de machinist zijn snelheid bij sein 262 heeft terug gebracht naar 40 km/uur. Bij nadering van de brug over de Gouwe verslechtert het weer en wordt het zicht voor de machinist door mist sterk verminderd. De machinist verlaagt zijn snelheid verder naar ca. 20 km/uur. Ter hoogte van km op de Gouwebrug wordt de machinist gebeld door de treindienstleider van ProRail met de mededeling dat hij op zijn kijkscherm ziet dat trein 2827 voorbij stoptonend sein 244 ter hoogte van km is gereden. De machinist zet onmiddellijk een snelremming in en brengt zijn trein tot stilstand, ongeveer 600 meter voorbij sein 244. Er was op dat moment geen gevaar van een aanrijding met een andere trein Op 3 maart 2006, omstreeks 8.15 uur rijdt trein 9829 voorbij stoptonend sein 242 te Gouda. Trein 9829 vertrekt op 3 maart 2006 op de geplande tijd van 7.57 uur uit Den Haag Centraal. De bestemming is Gouda Goverwelle. Bij vertrek uit Den Haag sneeuwt het. De rit richting Gouda verloopt normaal, maar vanwege een vertraagde trein voor trein 9829 ontstaat enige vertraging. Ter hoogte van Moordrecht-aansluiting km nadert de trein over spoor HB de Gouwebrug. P-sein 266 toont het seinbeeld geel. De machinist brengt zijn snelheid terug naar 40 km/uur. Door de weersomstandigheden en het slechte zicht verlaagt de machinist zijn snelheid naar 20 a 30 km/uur. Voor de Gouwebrug staat sein 242 ter hoogte van km Dit sein toont rood. De machinist neemt dit sein vanwege de sneeuw niet waar en rijdt verder. Ongeveer 200 meter voorbij sein 242 wordt de machinist door middel van een alarmoproep Telerail van de treindienstleider van Prorail verzocht de treindienstleider te bellen. De machinist brengt zijn trein met een snelremming tot stilstand en belt de treindienstleider. Deze deelt hem mee dat trein 9829 voorbij stoptonend sein 242 is gereden. Er was op dat moment geen gevaar van een aanrijding met een andere trein Op 3 maart 2006, omstreeks uur rijdt trein voorbij stoptonend sein 116 te Rotterdam Centraal. Trein is een onderhoudsmachine van BAM Rail. Omstreeks uur nadert trein het emplacement Rotterdam Centraal vanuit de richting Schiedam. Nog voor de brug over de Delfshavense Schie km belt de machinist van trein via Telerail met de treindienstleider Rotterdam. De machinist meldt aan de treindienstleider waar hij op dat moment rijdt en vraagt of hij een rijweg kan krijgen naar spoor 24M. Op dit spoor moeten 9 van 26

10 met de onderhoudsmachine enkele handelingen worden verricht. E.e.a. betekent dat voor de onderhoudsmachine een rijweg moet worden ingelegd dwars over het emplacement. Uit de verkregen informatie van Prorail is niet duidelijk geworden wat de treindienstleider geantwoord heeft. Even later belt de machinist van de onderhoudsmachine weer met de treindienstleider en vraagt nu een rijweg naar spoor 20 in plaats van spoor 24. Hij is even daarvoor gebeld door een collega met de melding dat spoor 24 niet beschikbaar is. Vervolgens herhaalt de treindienstleider de vraag en vraagt tevens waar de machinist zich bevindt. De machinist zegt dat hij richting de brug over de Delfshavense Schie rijdt. Dan zegt de treindienstleider dat er iets niet goed gaat en vraagt aan de machinist of hij sein 116 al is gepasseerd. De machinist antwoordt dat hij dat niet weet. Hij meldt aan de treindienstleider dat hij een sein nadert maar het seinnummer niet kan zien als gevolg van aangeplakte sneeuw. De treindienstleider vraagt of de machinist het seinbeeld kan waarnemen. Deze bevestigt dat en meldt een veilig seinbeeld. Daarop krijgt de machinist van de treindienstleider de mededeling dat hij het voorgaande sein moet hebben gemist. De machinist kan zich niet herinneren dat hij een sein heeft gezien. Tenslotte krijgt de machinist van de treindienstleider de mededeling dat zijn trein naar spoor 5 wordt gestuurd Op 3 maart 2006, omstreeks uur rijdt trein 5137 voorbij stoptonend sein 1280 te Dordrecht. Trein 5137 is een stoptrein van Rotterdam naar Roosendaal. Onderweg richting Dordrecht is er sprake van hevige sneeuwval en daardoor slecht zicht. Terwijl de trein langs het perron in Zwijndrecht staat, stappen twee werknemers van de firma Strukton bij de machinist in de cabine. Zij hebben via het Schakel- en Meldcentrum van ProRail opdracht gekregen de zichtsituatie bij sein 1280 te Dordrecht te onderzoeken. Na vertrek uit Zwijndrecht passeert de trein de brug over de Maas. De machinist ziet dat de beide naast elkaar hangende herhalingsseinen op de brug dichtgesneeuwd zijn. Hij neemt met moeite waar dat een van de herhalingsseinen een diagonale streep toont, hetgeen betekent dat het volgende sein een veilig seinbeeld toont. De machinist kan echter niet goed waarnemen of het betreffende herhalingssein voor zijn spoor is bestemd. Met lage snelheid rijdt de machinist verder richting het station Dordrecht en rijdt in de boog naar links waar zich de inrijdseinen van het station bevinden. Deze seinen bevinden zich in een seinportaal boven de sporen. Alle hier aanwezige seinen zijn dichtgesneeuwd en niet of nauwelijks zichtbaar. De machinist neemt aan dat het zojuist door hem waargenomen herhalingssein voor hem geldt en dat het voor hem bestemde sein veilig toont. Zekerheid heeft hij niet en begint na het passeren van het sein te twijfelen. Hij verlaagt zijn snelheid en even later gaat het alarm van de Telerail af. Dan weet de machinist dat hij voorbij stoptonend sein 1280 is gereden en belt de treindienstleider. Deze bevestigt het vermoeden van de machinist. 10 van 26

11 Omdat een met de reizigerstrein kruisende rijweg is ingesteld voor goederentrein heeft de machinist van deze goederentrein na een alarmoproep van de treindienstleider een noodremming ingezet. Hiermee wordt een aanrijding voorkomen. Afb. 1: foto ingesneeuwde lichtgeleiderseinen in portaal Afb. 2: foto ingesneeuwd lichtgeleidersein 11 van 26

12 4 Ingestelde onderzoeken Dit hoofdstuk bevat alle onderzoeksbevindingen en waar nodig de analyses naar dieper liggende oorzaken. De ingestelde onderzoeken zijn gerangschikt per betrokken organisatie. 4.1 Vooraf Naar aanleiding van de vier gevallen van voorbij stoptonend sein rijden op 3 maart 2006 heeft de Inspectie besloten en onderzoek in te stellen naar de oorzaken en omstandigheden van deze voorvallen. Reeds op diezelfde dag wordt duidelijk dat in alle vier de gevallen overeenkomstige oorzaken zijn vast te stellen, namelijk seinen die niet meer kunnen worden waargenomen als gevolg van aangeplakte sneeuw op de lens en op het sein in zijn geheel. Dit onderzoek zal zich richten op de handelingen van de machinisten en de regelgeving hieromtrent, de zichtbaarheid van z.g. lichtgeleiderseinen (glasvezel) onder winterse (sneeuw)omstandigheden en de handelwijze van de treindienstleider van ProRail na een melding van niet of slecht zichtbare seinen. Onderzoek 1 Vervoerder Doel van het onderzoek: Vaststellen handelingen machinisten en nagaan wat in de regelgeving voor machinisten is vastgelegd. Resultaat ingesteld onderzoek: Met de machinist van trein 2827 is een interview gehouden. Het interview was vooral bedoeld om de machinist de omstandigheden waaronder het voorval plaatsvond te laten beschrijven. De machinist geeft aan dat hij bij het naderen van de Gouwebrug zijn snelheid al heeft verlaagd omdat hij rekent op een stoptonend sein. Op dat moment is er sprake van dichte mist terwijl het daarvoor fors gesneeuwd heeft. Alles om de machinist heen is wit. Daardoor kan hij zich niet goed oriënteren en vervolgt al turend zijn weg. Sein 244 neemt de machinist in het geheel niet waar. Ook het passeren van de Gouwebrug bemerkt hij niet. Aan de ATB kan de machinist niet afleiden of hij voorbij stoptonend sein rijdt. Als hij wordt gebeld door de treindienstleider krijgt de machinist een duidelijk beeld wat er is gebeurd en waar hij zich op dat moment bevindt. In Gouda wordt de machinist afgelost en wordt in Utrecht opgevangen. De machinist heeft een ruime ervaring en wegbekendheid ter plaatse. 12 van 26

13 Regelgeving In het handboek Machinist wordt in hoofdstuk 6 punt 3 beschreven wat een machinist moet doen bij een gedoofd of onjuist seinbeeld: (letterlijke tekst) Als u een gedoofd sein of een onjuist seinbeeld aantreft, meldt u dit onmiddellijk aan de treindienstleider. Als de treindienstleider u meedeelt dat een gedoofd hoofdsein, niet gemerkt met een P stop toont, mag u het alleen voorbijrijden na opdracht van de treindienstleider met een aanwijzing STS. Een machinist zal bij het aantreffen van een gedoofd sein zich altijd moeten realiseren wat het voorafgaande seinbeeld toonde. Was dit seinbeeld geel zal de machinist altijd moeten stoppen en contact opnemen met de treindienstleider. Hoewel in het handboek Machinist niet expliciet wordt aangegeven wat een machinist moet doen indien een sein in zijn geheel niet zichtbaar is, b.v. door een obstakel, of door sneeuw/mist, is de handelwijze gelijk aan de hierboven beschreven werkwijze. Uit de verklaringen van de machinisten die bij de drie andere voorvallen betrokken zijn, kan worden opgemaakt dat ook zij het sein volledig over het hoofd hebben gezien. Vanwege het voorafgaand seinbeeld, dat geel toonde, hebben zij wel gerekend op een stoptonend sein, maar konden dit vanwege de desoriëntatie niet lokaliseren. Geen van de machinisten heeft besloten hun trein tot stilstand te brengen en de treindienstleider te bellen. Alle machinisten hebben wegbekendheid ter plaatse van het voorval. Conclusies met betrekking tot de handelwijze van de machinisten: In alle gevallen hebben de machinisten het voor hen bestemde sein als gevolg van aan het sein geplakte sneeuw niet waargenomen; De regelgeving geeft duidelijke richtlijnen wat een machinist moet doen in geval van een gedoofd of onjuist seinbeeld; De regelgeving spreekt niet over het handelen bij extreme weersomstandigheden, zoals zware sneeuwval of mist. 13 van 26

14 Onderzoek 2 ProRail Doel van het onderzoek: Vaststellen handelwijze treindienstleiders en nagaan wat in regelgeving is vastgelegd. Resultaat ingesteld onderzoek: Uit de verklaringen van de treindienstleiders blijkt het volgende. In de ochtend van 3 maart 2006 zijn door machinisten diverse meldingen gedaan bij de treindienstleiders over slecht zichtbare seinen als gevolg van sneeuwval, zowel te Dordrecht, Rotterdam als te Gouda. De normale werkwijze is dat de treindienstleider na een melding van een slecht zichtbaar sein het Schakel- en Meld Centrum (SMC) van ProRail inlicht. Het SMC schakelt een aannemer in die ter plaatse gaat om het probleem op te lossen. In die omstandigheden wordt niet met standaard aanwijzingen 1 gereden. Bij navraag bij het Schakel- en Meld Centrum te Rotterdam blijken de volgende meldingen van treindienstleiders te zijn binnengekomen. RVO-nummer Meldtijd Post Melding uur Gouda Brugseinen sein 244, 226, 242, 224 niet zichtbaar door sneeuw uur Dordrecht Seinen 1274 t/m 1280, 1288 niet zichtbaar uur Kijfhoek Seinen te Barendrecht-vork dichtgesneeuwd uur Rotterdam Delfshavense Schiebrug seinen dichtgesneeuwd uur Rotterdam Spoor ZA sein 212 dichtgesneeuwd uur Rotterdam Tussen Rotterdam-Zuid en Dordrecht veel seinen slecht zichtbaar door sneeuw Uit deze opsomming blijkt dat de treindienstleider Gouda om 7.30 uur de meldingen over slecht zichtbare seinen heeft doorgegeven aan het SMC. De seinen voor de Gouwebrug behoren daarbij. De beide gevallen van voorbij stoptonend sein 244 resp. 242 rijden, doen zich voor om 8.10 uur resp uur. De beide machinisten hebben geen aanwijzing 1 Een aanwijzing is een schriftelijk of mondeling gegeven opdracht van de treindienstleider aan de machinist aangaande veiligheidsmaatregelen. Voorbeelden zijn: aanwijzing STS, aanwijzing Voorzichtig Rijden, aanwijzing Snelheid Begrenzen. 14 van 26

15 ontvangen van de treindienstleider of zijn op een andere manier geïnformeerd over de slechte zichtbaarheid van de seinen. Nadat voor de tweede keer te Gouda een trein voorbij een stoptonend sein rijdt, staakt de treindienstleider in overleg met NS Reizigers de treindienst voor enkele uren. Het voorbij stoptonend sein 116 rijden te Rotterdam doet zich voor om uur. Reeds om 9.44 uur is bij het SMC via de treindienstleider gemeld dat de seinen bij de Delfshavense Schiebrug zijn dicht gesneeuwd. De machinist van deze trein heeft geen aanwijzing ontvangen noch op een andere wijze geïnformeerd. Het voorval te Dordrecht doet zich voor om uur. Om 8.28 uur is bij het SMC en de treindienstleider bekend dat sein 1280 en andere seinen niet zichtbaar zijn als gevolg van sneeuw. De machinist is niet geïnformeerd via een aanwijzing of ander soort mededeling. Over de instelling van de rijwegen voor de betrokken treinen is vastgesteld dat deze in alle gevallen door de Automatische Rijweg Instelling zijn ingesteld. Regelgeving. In het handboek Treindienstleider van ProRail staat in hoofdstuk V onder hoe gehandeld dient te worden in geval van een onjuist seinbeeld of een gedoofd sein: (letterlijke tekst) Als u een melding krijgt van een gedoofd sein of een onjuist seinbeeld, geeft u na rijweginstelling de machinist toestemming het sein te passeren Over het informeren van machinisten na meldingen van door sneeuw niet meer of slecht zichtbare seinen wordt in het handboek Treindienstleider niets omschreven. In het handboek Treindienstleider staat bij hoofdstuk Inleiding omschreven: (letterlijke tekst) In zijn algemeenheid gaat het handboek Treindienstleider er vanuit dat de treindienstleider over voldoende vakmanschap beschikt om over een groot aantal zaken zelfstandig te beslissen. Daarom geeft het handboek in de eerste plaats aan wat er van de treindienstleider wordt verwacht: het op een veilige en efficiente manier sturen en bijsturen van het procesplan en het geven van informatie aan de in- en externe klanten. In een aantal gevallen is wel voorgeschreven hoe de treindienstleider moet handelen, omdat wettelijke bepalingen op het gebied van spoorwegveiligheid en beheersing van veiligheidskritische activiteiten dit noodzakelijk maken. Als niet is voorgeschreven hoe te handelen, handelt de treindienstleider op basis van zijn vakmanschap en ervaring. Het management van ProRail dient te borgen dat de treindienstleiders hun vakmanschap en ervaring op peil houden zodat in elke situatie adequaat gehandeld wordt met in achtneming van de veiligheid. Dit wordt geborgd door reguliere herinstructie en gebruik te maken van de Kennistrainer. 15 van 26

16 Conclusies met betrekking tot de handelwijze van de treindienstleiders en de vigerende regelgeving: In een vroegtijdig stadium is bij de treindienstleiders bekend dat sommige seinen slecht zichtbaar zijn als gevolg van sneeuwval; Deze meldingen worden direct doorgegeven aan het Schakel- en Meldcentrum; De betrokken machinisten worden door de treindienstleider niet geïnformeerd over de slechte zichtbaarheid van sommige seinen; Het handboek treindienstleider geeft geen werkwijze aan hoe te handelen bij door sneeuwval slecht of niet zichtbare seinen; Het management van ProRail gaat uit van het vakmanschap en de ervaring van treindienstleiders bij het nemen van beslissingen en afhandelen van storingen. 16 van 26

17 Onderzoek 3 ProRail Doel van het onderzoek: In kaart brengen problematiek zichtbaarheid Lichtgeleiderseinen. Resultaat ingesteld onderzoek: De seinen die bij deze stoptonend sein passages zijn betrokken zijn van het type ERS (lichtgeleidersein 1 e generatie) met lichtgeleider. Afb. 3: foto van lichtgeleidersein (Marc Pieters) Het betreft seinen waarbij de lichtbron of lamp niet in het sein zijn geplaatst, maar waarbij het licht door middel van lichtgeleiders over een afstand getransporteerd wordt. Het sein wordt boven in een seinportaal geplaatst. De lampen zijn echter aan de voet van het seinportaal op een goed bereikbare en veilige plaats in de lampenkast gemonteerd. De seinen worden toegepast als hooggeplaatst lichtsein in een seinportaal of op een losse paal. Op het Nederlandse spoorwegnet staan ca. 600 seinen van dit type. Lichtgeleiderseinen missen een zogenaamd fantoomkap of zonnekap zoals bij de conventionele seinen. Omdat het zonlicht geen invloed meer heeft op de zichtbaarheid heeft 17 van 26

18 men indertijd hiertoe besloten. Dat daardoor de kans bestaat dat de seinen kunnen dichtsneeuwen en de waarneembaarheid verminderen, heeft men toen niet onderkend. Een risicoanalyse- en inventarisatie, zoals tegenwoordig standaard wordt toegepast bij nieuwe producten, werd in die tijd nog niet toegepast. De seinen zijn in 1992 in gebruik genomen. De seinen zijn technisch vrijgegeven 2 Ervaringen. Over het algemeen zijn de lichtgeleiderseinen goed zichtbaar en voldoen in de praktijk goed. De zichtbaarheid is zelfs in veel gevallen beter dan de conventionele seinen met gloeilampen. Een ander voordeel is dat bij verwisseling van de lamp geen hinder voor het treinverkeer bestaat en dat de verwisseling op een veilige(r) manier kan worden uitgevoerd vanaf de begane grond naast het spoor. Alleen het reinigen van de ruiten en het controleren van de beschermslangen boven het sein in het portaal moet met een buitendienststelling worden uitgevoerd. Een nadeel is dat de lamp een beperkte levensduur heeft. Eens in de drie maanden moet de halogeenlamp vervangen worden. Probleempunten. In de periode dat het sein heeft gefunctioneerd is niettemin een aantal problemen aan het licht gekomen. Deze worden hieronder kort toegelicht. Vochtvorming Regelmatig vormt zich vocht/condens aan de binnenzijde van de ruit. Dit veroorzaakt een z.g. fantoom effect, d.w.z. dat het seinbeeld een schijnbeeld wordt en de waarneming vertroebelt. Hiervoor is een oplossing bedacht door gaten in het lamphuis te boren waardoor het vocht uit het lamphuis kan komen en er geen condensvorming optreedt. Sneeuwaanhechting Uit eerdere ervaringen is gebleken dat bij sneeuwval de sneeuw zich kan vastplakken aan de voorzijde van de lens/lamp van het lichtgeleidersein en het sein slecht waarneembaar wordt. De seinen zijn niet voorzien van een kap boven de lamp zoals bij de conventionele seinen en de sedert enige tijd toegepaste LED-seinen. Al in 2001 is dit probleem na klachten van machinisten regelmatig aan de orde gesteld en o.a. besproken in het OVS (regulier overleg tussen Inspectie Verkeer en Waterstaat met de spoorwegbranche). Vanwege prioriteitsstelling zijn daarna door ProRail geen afdoende landelijke maatregelen genomen. In het kader van het onderzoek naar de incidenten op 3 maart 2006 zijn gesprekken gevoerd met ProRail. Hierbij is door ProRail aangegeven dat in december 2003 een constructie is bedacht om de sneeuwaanhechtingsproblematiek aan te pakken. Het betrof het aanbrengen van één grote kap over alle drie de aspecten. Deze constructie is destijds op 8 seinen in Gouda uitgeprobeerd, maar bleek niet te voldoen. 2 De eerste generatie lichtgeleider seinen zijn met glasvezel kabel type LK 1. uitgevoerd. Sinds 1997 wordt de lichtgeleider BLK 1.1 toegepast. Deze seinen hebben een groter bereik. Deze lichtgeleider is geschikt voor lichtoverdracht over 16 meter en is tevens geschikt voor lenzen met een openingshoek van 6 en 14. Deze seinen zijn daardoor geschikt voor plaatsing in boogstralen R < 900 meter. 18 van 26

19 Begin 2004 is door de leverancier (Vialis) een uitvoering bedacht om alle drie de aspecten afzonderlijk te voorzien van kappen. Het betrof hier de 1e generatie LGS seinen die voorzien werden van een voorzetplaat, die met behulp van blindklinknagels (pop nagels) op het aanwezige achtergrondscherm werd bevestigd. Op 10 seinen te Den Bosch is deze wijziging in maart 2005 als proef uitgevoerd. Hierna zijn geen sneeuwaanhechtings problemen geweest. Deze seinen zijn nog steeds voorzien van deze aanpassing. Destijds is er niet voor gekozen om deze constructie landelijk te gaan uitrollen. Het initiatief om de problemen met de LGS seinen definitief op te lossen is eind januari 2006 samen met Vialis weer opgepakt. Toen in maart 2006 de sneeuwaanhechtings problemen leidden tot een aantal stoptonend sein passages is door het management van ProRail Treinbeveiliging besloten om het plaatsen van zonne/sneeuwkappen met prioriteit op te pakken aangezien de veiligheid in het geding was gekomen. In april 2006 is samen met Vialis de aanwezige constructie (met popnagels) nog eens kritisch bekeken. Er is uiteindelijk gekozen voor een op eenvoudige wijze te monteren constructie. De eerste tekeningen zijn geleverd begin juni Er zijn nadien nog enkele wijzigingen/verbeteringen doorgevoerd. De leverancier verwacht de prototype s najaar 2006 gereed te hebben. Nadat de constructie akkoord is bevonden (mede beoordeeld door het bedrijf dat straks de wijzigingen moet gaan uitvoeren) zal ProRail starten met het implementeren van de wijziging. ProRail verwacht dat de gehele aanpassing van de 600 LGS seinen in het voorjaar van 2007 kan zijn afgerond. Conclusies met betrekking tot de eigenschappen van lichtgeleiderseinen: De lichtgeleiderseinen zijn in 1992 ingevoerd; Bij het ontwerp is ervoor gekozen het sein niet te voorzien van een kap tegen zonlicht en sneeuw; In de praktijk voldoet het sein in zijn algemeenheid goed; Problemen doen zich voor bij vocht- en condensvorming en aanhechting van sneeuw; Bij ProRail is al langere tijd bekend dat de lichtgeleiderseinen onder bepaalde weersomstandigheden slecht waarneembaar zijn; Concrete maatregelen om dit probleem op te lossen zijn door ProRail tot voor kort niet genomen. 19 van 26

20 5 Vastgestelde oorzaken en conclusies In dit hoofdstuk stelt de Inspectie Verkeer en Waterstaat in de paragrafen 5.1 t/m 5.3 de directe en indirecte oorzaken alsmede de achterliggende omstandigheden van het ongeval vast. 5.1 Directe oorzaak De directe oorzaak van de vier stoptonend sein passages is gelegen in het niet waarnemen van de seinen/seinbeelden door de machinisten. 5.2 Achterliggende oorzaken De betreffende seinen (lichtgeleider) zijn niet of slecht zichtbaar vanwege sneeuwval; De betreffende seinen zijn niet voorzien van een kap; Er is destijds geen risicoanalyse- en inventarisatie uitgevoerd op het ontwerp. 5.3 Achterliggende omstandigheden Het zicht en de oriëntatie voor de machinisten was door hevige sneeuwval sterk beperkt; Een procedure die voorschrijft dat treindienstleiders machinisten informeren over de slechte zichtbaarheid van seinen ontbreekt. 20 van 26

21 6 Vastgestelde tekortkomingen en signalen 6.1 Vastgestelde tekortkomingen De Inspectie Verkeer en Waterstaat beschrijft in haar veiligheidsonderzoeken tekortkomingen, zowel met een directe als met een indirecte relatie met het ongeval. Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in wet- of regelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij iedere geconstateerde tekortkoming wordt aangegeven bij welke organisatie deze wordt vastgesteld. Binnen vier weken na het definitief worden van de rapportage wordt van de betrokken organisatie verwacht dat deze een schriftelijke reactie aan de Inspectie als reactie op de geconstateerde tekortkoming geeft. Elke vastgestelde tekortkoming wordt uniek genummerd. Periodiek zijn de vastgestelde tekortkomingen onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), met name over de wijze waarop en wanneer het bedrijf de tekortkoming aanpakt. Tekortkoming /T1: Omschrijving: Betrokken organisatie: Toelichting: De machinisten stoppen niet voor een niet zichtbaar seinbeeld. NS Reizigers Het rijden voorbij een stoptonend sein wordt door de Inspectie gezien als een tekortkoming. Volgens artikel 24 Regeling Spoorverkeer en bijlage 4 van de Regeling Spoorverkeer moet er namelijk voor een hoog geplaatst rood licht worden gestopt. In deze gevallen was er echter sprake van stoptonende seinen die door sneeuwval niet of slecht zichtbaar waren. De Inspectie is van mening dat in dergelijke gevallen een machinist zijn trein stil moet zetten en direct in contact moet treden met de treindienstleider. Tekortkoming /T2: Omschrijving: De LGS (lichtgeleider) seinen zijn niet onder alle weersomstandigheden goed waarneembaar. Dit is een vereiste voor elk sein. Betrokken organisatie: ProRail Toelichting: Volgens artikel 6 van de Spoorwegwet dient de Hoofdspoorweginfrastructuur te voldoen aan regels ten aanzien van basiskwaliteit, te weten inrichting, uitrusting en technische eigenschappen. Het type lichtsein LGS (lichtgeleider) blijkt niet onder alle omstandigheden goed waarneembaar en voldoet daarmee niet aan de voorschriften ten aanzien van zichtbaarheid en waarneembaarheid van lichtseinen. 21 van 26

22 6.2 Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als tekortkoming aangemerkt worden. Van de betrokken bedrijven wordt verwacht dat zij binnen vier weken na verschijnen van de rapportage aan de Inspectie Verkeer en Waterstaat een schriftelijke reactie geven als antwoord op het gemelde signaal. Signaal /S1: Omschrijving: Betrokken organisatie: Toelichting: Het is onduidelijk hoe ProRail middels regelgeving heeft geborgd dat treindienstleiders onder alle weersomstandigheden de juiste maatregelen nemen om een veilig treinverkeer te garanderen. ProRail Ook indien bepaalde handelingen van treindienstleiders bij onregelmatigheden niet zijn voorgeschreven in het handboek treindienstleider dient vakmanschap en ervaring ervoor te zorgen dat de juiste maatregelen met betrekking tot een veilig treinverkeer worden genomen. 22 van 26

23 7 Overzicht bijlagen Aansluitend zijn de volgende bijlagen toegevoegd: Bijlage 1: Bijlage 2: Situatietekeningen Projectorganisatie en verloop 23 van 26

24 Bijlage 1: situatietekeningen Afb. 4: Situatietekening sporen ter hoogte van de Gouwebrug Afb. 5: Situatieschets sporen Dordrecht 24 van 26

25 Afb. 6: Situatieschets sporen ter hoogte van de Delfshavense Schiebrug 25 van 26

26 Bijlage 2: projectorganisatie en verloop Onderzoeksteam: Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat was samengesteld uit de volgende personen: Onderzoeksleider: R.J.H. Damstra Senior Inspecteur: J.H. van Vliet Verloop van het onderzoeksproces: Informatievoorziening De onregelmatigheid vond plaats op 3 maart Op 15 maart 2006 waren de relevante gegevens beschikbaar. Het onderzoek heeft zich primair gericht op de zichtbaarheid van het type lichtgeleiderseinen. Hiertoe zijn diverse gesprekken gevoerd met deskundigen van ProRail Inframanagement. Daarnaast is met deskundigen van de afdeling Spoorwegveiligheid van ProRail Verkeersleiding en NS Reizigers gesproken over de regelgeving voor treindienstleiders resp. machinisten ten aanzien van het handelen bij situaties met slecht zicht op de seinen. Interviews De Inspectie VenW heeft interviews gehouden met de navolgende personen: De machinist van trein Afsluitende/verificatiebijeenkomst Een gecombineerde bijeenkomst is gehouden op 19 september Bij deze bijeenkomst waren op uitnodiging van de Inspectie VenW aanwezig vertegenwoordigers van ProRail en NS Reizigers. 26 van 26