Aanrijding ladderwagen

Transcriptie

1 2 Aanrijding ladderwagen Onderzoek naar aanrijding op 30 september 2008 te Zaandam Datum 17 augustus 2009 Status Definitief

2

3 Aanrijding ladderwagen Onderzoek naar aanrijding op 30 september 2008 te Zaandam Datum 17 augustus 2009 Status Op dinsdag 30 september 2008 rijdt een reizigerstrein te Zaandam tegen een ladderwagen. RV-08U0793 Inspectie Verkeer en Waterstaat Toezichtseenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek Postbus BM Utrecht

4 Inhoud Autorisatie van het rapport - 5 Samenvatting Inleiding Het voorval Locatie Betrokken treinen, personeel en systemen Toedracht Wie heeft wat gedaan na het voorval Wat zijn de gevolgen van het voorval Chronologie van gebeurtenissen Ingestelde onderzoeken Hoe handelen de baanwerkers en de LWB Hoe zijn de werkzaamheden voorbereid Wie is verantwoordelijk voor de veiligheid tijdens de werkzaamheden Conclusies van de Inspectie Samenvatting onderzoekresultaten Analyse Vastgestelde oorzaken en conclusies Overtredingen, tekortkomingen en signalen - 27 Bijlage A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen - 29 Bijlage B Organisatie werkzaamheden aan het spoor - 30 Bijlage C Geraadpleegde bronnen - 34 Bijlage D Projectorganisatie en -verloop - 38 Bijlage E WBI RN527400: Algemeen deel en werkplek A en B - 39 Bijlage F Tekening behorende bij WBI - 41 Bijlage G Foto's - 42 Pagina 4 van 42

5 Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. Pagina 5 van 42

6 Samenvatting Toedracht Op 30 september 2008 zijn werkzaamheden gepland op station Zaandam. Het werk bestaat uit het controleren van de bovenleiding met behulp van een ladderwagen door een ploeg die bestaat uit een technisch leider, een grenswachter en twee bovenleidingwerkers, waarvan één de ladder opgaat. Het werk telt in totaal 18 werkplekken (A t/m R). Een leider werkplekbeveiliging is aanwezig. Nadat werkplek A in dienst is gegeven, passeert een reizigerstrein. De werkploeg staat veilig op het schouwpad, nog aan het begin van de oude werkplek A. De LWB (leider werkplekbeveiliging) heeft de ploeg verlaten en loopt naar spoor 1. Hier neemt hij in overleg met de treindienstleider werkplek B buiten gebruik, door plaatsing van een kortsluitlans. Hij belt de technisch leider en zegt dat werkplek B buiten dienst is en ze het spoor in mogen. De vier leden van de ploeg zetten de ladderwagen weer in het spoor op de plek waar ze hem eruit gehaald hebben. Deze plek hoort niet bij werkplek B, maar bij werkplek A die nu in dienst is. Bij een wissel aangekomen blijkt dit voor de werkzaamheden verkeerd te liggen. Het wissel ligt wel goed voor een naderende reizigerstrein waarvoor een rijweg is ingesteld. De ploeg verplaatst de ladderwagen in het wissel, zodat het werk vervolgd kan worden. Op dat moment horen ze de tyfoon van een trein. Ze zien de trein over hun spoor naderen en springen het spoor uit. De machinist zet een remming in en rijdt de ladderwagen met ongeveer 20 km/h aan. De baanwerkers kunnen op tijd het spoor verlaten. Na circa 15 meter komt de trein tot stilstand. Het onderzoek De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: Waarom bevinden de trein en de werkploeg zich tegelijk op hetzelfde spoor? Het onderzoek richt zich op het handelen van de baanwerkers en de LWB en op de voorbereiding van de werkzaamheden. Tot slot is onderzocht hoe de verantwoordelijkheid voor de veiligheid tijdens de werkzaamheden is geregeld in theorie en praktijk. Analyse In de voorbereiding en tijdens de uitvoering van de buitendienststelling van de eerste werkplek gaat een aantal zaken fout. Dit leidt tot onveilige situaties en een vertraging in het werk, maar niet tot een ongeval. Voordat de tweede werkplek buiten dienst gaat, vindt geen overleg plaats om de eerste werkplek i.v.m. de achterstand opnieuw buiten dienst te nemen en verder te werken vanaf de plek waar ze zijn gebleven. De leider werkplekbeveiliging, die weet waar de ploeg uit het spoor is gestapt, geeft aan dat de tweede werkplek buiten dienst is en dat de ploeg het spoor in mag. Hij geeft geen extra informatie over de grens van de werkplek. Hij overtuigt zich niet of het bericht goed is overgekomen en of de ploeg inmiddels bij de tweede werkplek staat. De technisch leider van de ploeg heeft geen veiligheidsfunctie en is bezig met zijn inspectiewerk, maar krijgt van de leider werkplekbeveiliging wel een rol in de veiligheidsorganisatie. De leider werkplekbeveiliging geeft informatie over de werkplek door aan de technisch leider. Deze checkt de informatie echter niet met Pagina 6 van 42

7 zijn papieren. Hij geeft het bericht dat ze het spoor in mogen aan de andere baanwerkers en de grenswachter door, waarna ze aan het werk gaan. Oorzaken & conclusies Directe oorzaak: De directe oorzaak van de aanrijding is het werken van de baanwerkers in een spoorgedeelte dat niet buiten dienst is gesteld. Ze kunnen de ladderwagen niet meer voor de naderende trein uit het spoor halen. Achterliggende oorzaken: De leider werkplekbeveiliging is niet bij zijn ploeg en voert gebrekkige veiligheidscommunicatie met de technisch leider, die geen veiligheidsfunctie heeft; De technisch leider heeft onvoldoende aandacht voor veiligheidscommunicatie, omdat hij met zijn inspectie bezig is en verwacht dat hetzelfde spoor weer buiten dienst is gevraagd. Conclusies: De Inspectie concludeert dat de leider werkplekbeveiliging faalt in zijn taak zorg te dragen voor de veiligheid van de werkzaamheden ten opzichte van het spoorverkeer. Hij onderhoudt met de verkeerde persoon het contact over de veiligheid. Hij is niet duidelijk genoeg in zijn communicatie en hij vergewist zich er niet van of het veiligheidsbericht juist begrepen is. De Inspectie concludeert dat het werk onvoldoende is voorbereid. Het overbrengen van de ladderwagen van de inzetplek naar de eerste inspectieplaats is niet meegenomen. Er wordt te veel aan de LWB overgelaten om een strategie te bedenken voor het toepassen van de veiligheidsmaatregelen. Overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie heeft de volgende overtreding geconstateerd: De LWB communiceert over veiligheid met een daarvoor niet aangewezen persoon. De Inspectie heeft de volgende tekortkoming geconstateerd: Er is voor de eerste inzet van de ladderwagen geen buitendienststelling aangevraagd. De Inspectie geeft de volgende signalen af: In de werkvoorbereiding wordt een werkwijze hoe de LWB de veiligheidsmaatregelen moet uitvoeren niet meegenomen. De werkplekken overlappen niet in tijd waardoor de ladderwagen steeds uit het spoor moet bij een overgang naar de volgende werkplek en de LWB soms in korte tijd de kortsluitlans moet verplaatsen. Pagina 7 van 42

8 1 Inleiding Gebeurtenis Op dinsdag 30 september 2008 om 08:46 uur rijdt te Zaandam reizigerstrein 5820 van NS Reizigers tegen een ladderwagen 1 van VolkerRail. Er vallen geen gewonden. Door de aanrijding is de ladderwagen volledig vernield. De trein raakt licht beschadigd. Het treinverkeer ondervindt geringe hinder van het voorval. Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Waarom bevinden de trein en de werkploeg zich tegelijk op hetzelfde spoor? Taken van de Inspectie De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. Vanwege de ernst van het ongeval besluit de Inspectie een diepgaand onderzoek in te stellen. Onderzoek en inspectie naar de veiligheid van de baanwerkers is een belangrijk item voor de Inspectie. Het beroep van baanwerker is één van de gevaarlijkste beroepen in Nederland: de kans op een dodelijk ongeval is drie keer zo groot als in de bouw. Gevaarlijke situaties ontstaan vooral als het onderhoudswerk en de treinenloop niet strikt worden gescheiden. Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: Spoorwegwet; Besluit spoorwegverkeer; Besluit spoorwegpersoneel; Arbeidsomstandighedenwet; Normenkader veilig werken (NVW); Voorschrift voor Veilig Werken (VVW). Hoe is dit rapport opgebouwd Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; 1 Een ladder wagen is een A-vormige ladder eventueel met een verstelbare opsteek (opsteekladder), die geplaatst is op een lorrie. Pagina 8 van 42

9 In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen. De lezer die niet bekend is met de organisatie rondom planning en uitvoering van werkzaamheden aan het openbare spoorwegnet wordt geadviseerd eerst bijlage B te lezen. Voor de leesbaarheid worden enkele lastig te lezen benamingen zoals leider werkplekbeveiliging (LWB) en werkplek beveiligingsinstructie (WBI) afgekort. In bijlage A staan de afkortingen opgesomd. Pagina 9 van 42

10 2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn. 2.1 Locatie Station Zaandam ligt net boven het Noordzeekanaal. Reizigerstreinen rijden van en naar Alkmaar / Den Helder, Purmerend / Hoorn / Enkhuizen, Amsterdam Centraal en Schiphol. Er rijdt een zeer beperkt aantal goederentreinen door Zaandam. Afbeelding 1: De aanrijding vindt plaats aan de zuidzijde van station Zaandam, aan de kant van de Hemtunnel. 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende treinen, personeelsleden en systemen betrokken: ProRail die de infrastructuur beheert en veilige rijwegen ter beschikking stelt; VolkerRail als aannemer verantwoordelijk voor de werkzaamheden; NS Reizigers als vervoerder van de reizigerstrein. ProRail ProRail Inframanagement regio Randstad Noord is beheerder van de infrastuctuur. De inspectie van de bovenleiding is regulier onderhoudswerk dat door de procesaannemer in opdracht van ProRail Inframanagement wordt uitgevoerd. Pagina 10 van 42

11 ProRail Verkeersleiding is verantwoordelijk voor de rijweginstelling, die wordt verzorgd door treindienstleider Zaanlijn vanaf de treindienstleiderspost in Alkmaar. De treindienstleider heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding. VolkerRail De procesaannemer VolkerRail vestiging Alkmaar bereidt de inspectie voor, levert de WBI (werkplekbeveiligingsinstructie) en voert de inspectie uit. De inspectie houdt in het controleren van de bovenleiding met behulp van een ladderwagen. Dit is een ladder op een lorrie met een gewicht van ca. 105 kilogram die door twee ploegleden in en uit het spoor wordt getild. VolkerRail levert de LWB (leider werkplekbeveiliging), de grenswachter, de technisch leider en de overige twee baanwerkers. NS Reizigers Trein 5820 is een reizigerstrein van vervoerder NS Reizigers bestaande uit twee stellen sprintermaterieel (SGM). De trein wordt gereden door een machinist van NS Reizigers en rijdt van Amsterdam naar Uitgeest. Aankomst te Zaandam is volgens dienstregeling om 08:41 uur op spoor 1. In verband met de werkzaamheden wordt deze trein te Zaandam afwijkend over spoor 2 geleid. 2.3 Toedracht Op dinsdag 30 september 2008 zijn werkzaamheden gepland op emplacement Zaandam. Het werk bestaat uit het controleren van de bovenleiding met behulp van een ladderwagen door een ploeg die bestaat uit een technisch leider, een grenswachter en twee bovenleidingwerkers, waarvan één de ladder opgaat. De bovenleiding hoeft hiervoor niet spanningsloos te worden gesteld. Voor het werk is een WBI (werkplekbeveiligingsinstructie) gemaakt waarin 18 werkplekken (A t/m R) zijn aangegeven. Afbeelding 2: De in blauw aangegeven werkplek B is buiten dienst. Het spoor van sein 304 tot en met wissel 301 is in dienst. Nadat werkplek A in dienst is gegeven, passeert een reizigerstrein over spoor TJ naar perronspoor 2. De werkploeg staat veilig op het schouwpad bij sein 304 nog aan het begin van de oude werkplek A. De LWB (leider werkplekbeveiliging) heeft de ploeg verlaten en loopt naar spoor 1. Hier neemt hij in overleg met de treindienstleider werkplek B buiten gebruik. De LWB plaatst om 08:43 uur zijn kortsluitlans vóór sein 290 in spoor 1 (zie afbeelding 2). Hij belt de technisch leider en zegt dat werkplek B buiten dienst is en de ploeg het spoor in mag. De vier leden van de ploeg zetten de ladderwagen weer in het spoor op de plek waar ze hem eruit gehaald hebben zonder te beseffen dat dit spoor niet buiten dienst is. Deze plek hoort niet bij werkplek B (die vanaf wissel 301 naar spoor 1 loopt), maar alleen bij werkplek A die nu in dienst is. Bij wissel 301 aangekomen zien de ploegleden dat Pagina 11 van 42

12 het wissel linksleidend ligt naar spoor 2. Ze tillen de ladderwagen op en zetten hem zodanig in het wissel dat er naar spoor 1 verder kan worden gereden. Als het ploeglid weer boven op de ladder staat horen ze de tyfoon van een trein. De machinist van trein 5820, die ziet dat de ploeg in een wissel staat waarover zijn rijweg is ingesteld, zet direct een snelremming in. De technisch leider en grenswachter zien de trein en roepen dat ze direct uit het spoor moeten. Gehaast gaan ze naar het schouwpad. Het ploeglid op de ladder springt enkele meters naar beneden. Ongeveer twee seconden later om 08:46 uur wordt de ladderwagen door de trein met ongeveer 20 km/h aangereden. De trein komt na ca. 15 meter tot stilstand. 2.4 Wie heeft wat gedaan na het voorval De LWB hoort de trein tyfoneren. Hij ziet in de verte dat de ladderwagen beweegt als de trein passeert. Hij belt de technisch leider en hoort dat de ladderwagen is aangereden en dat iedereen veilig uit het spoor is. De LWB zegt dat hij werkplek B weer in dienst gaat geven, omdat hij het niet meer nodig acht. Door de spoorbezetting van de trein in het wissel kan er geen ander treinverkeer langs. Hierop belt de LWB de treindienstleider en meldt het spoor in dienst en dat de ladderwagen door een trein is aangereden. Ook de machinist van de trein meldt de aanrijding bij de treindienstleider. De treindienstleider geeft de melding door aan verschillende instanties. De plaats van het ongeval wordt door vertegenwoordigers van het Korps Landelijke Politie Diensten, de Inspectie Verkeer en Waterstaat, ProRail en de aannemer bezocht. De Inspectie interviewt dezelfde dag de LWB, de technisch leider en de treindienstleider. 2.5 Wat zijn de gevolgen van het voorval Er raakt niemand gewond. De ladderwagen wordt stuk gereden. De lorrie van de ladderwagen zit vast onder de trein. Nadat de trein in overleg met de treindienstleider enkele meters is teruggezet kan de lorrie worden verwijderd. De trein mag om 08:52 uur verder rijden naar station Zaandam spoor 2, waar hij voor nader onderzoek blijft staan en uitvalt voor de reizigers. De schade aan de trein is gering. Afbeelding 3: De gebroken ladder met lorrie. Pagina 12 van 42

13 2.6 Chronologie van gebeurtenissen In deze paragraaf geven we een overzicht van de gebeurtenissen in de tijd. Afbeelding 4: Sectie 710CT is bezet (geel gekleurd) doordat de kortsluitlans in spoor TJ wordt geplaatst. Dit is de eerste omschrijving in onderstaande tabel. Tabel 1: chronologie van gebeurtenissen Tijd Omschrijving Interpretatie Bron uu:mm:ss 08:19:31 Sectie 710CT meldt zich bezet Kortsluitlans wordt in spoor TJ geplaatst TNV-Replay 2 08:26:44 Sectie 710CT meldt zich vrij Kortsluitlans wordt uit spoor TJ TNV-Replay verwijderd 08:30:11 Sectie 304AT meldt zich bezet Kortsluitlans wordt tussen sein 304 en TNV-Replay wissel 301 geplaatst 08:33:24 Sectie 304AT meldt zich vrij Kortsluitlans tussen sein 304 en wissel TNV-Replay 301 wordt verwijderd 08:38 Diverse spoorbezettingen met 820 in Trein 820 rijdt naar spoor 2 TNV-Replay treinnummervenster 08:43:44 Sectie 278 A/BT meldt zich bezet Kortsluitlans wordt in spoor 1 geplaatst TNV-Replay 08:46:32 Sein 304 meldt zich in de stand stop Trein 5820 passeert sein 304, welke TNV-Replay daarvoor uit de stand stop was 08:46:42 Sectie 301T meldt zich bezet Wissel 301 wordt door trein 5820 bezet, waarna de aanrijding plaatsvindt TNV-Replay 2 TNV is een systeem waarin sectiebezetting en de toestand van diverse infrastructuurelementen zoals seinen worden voorzien van een indicatieve tijdstempel en in files worden opgeslagen. De logfiles kunnen in tekst worden omgezet en via een filter met behulp van het computerprogramma TNV-Replay worden gebruikt voor een grafische reconstructie. Pagina 13 van 42

14 3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: Waarom bevinden de trein en de werkploeg zich tegelijk op hetzelfde spoor? Deze centrale onderzoeksvraag is achtereenvolgens onderverdeeld in de volgende deelvragen die in dit hoofdstuk verder worden uitgewerkt: Hoe handelen de baanwerkers en de LWB? Hoe zijn de werkzaamheden voorbereid? Wie is verantwoordelijk voor de veiligheid tijdens de werkzaamheden? 3.1 Hoe handelen de baanwerkers en de LWB Doel van het onderzoek: Het doel is te achterhalen hoe de LWB (leider werkplekbeveiliging) toezicht houdt bij het betreden van het spoor en hoe de communicatie daarover verloopt. Als werkplek A weer in dienst is gesteld is de ploeg nog bij sein 304, het begin van werkplek A. Wat is de aanleiding van de vertraging tijdens deze eerste buitendienststelling? Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De LWB, de technisch leider en de treindienstleider zijn geïnterviewd. De gesprekken tussen de leider werkplekbeveiliging en de treindienstleider zijn beluisterd. Onderzoek: De ploeg is ongeveer 14 minuten aan het werk tijdens de buitendienststelling van werkplek A, als de LWB zegt dat ze het spoor uit moeten om een trein te laten passeren. De ploeg is nog maar aan het begin van werkplek A. Even voorbij sein 304 wordt de ladderwagen op het schouwpad gezet. De LWB haalt daarbij de kortsluitlans uit het spoor en meldt werkplek A in dienst bij de treindienstleider. Er vindt geen overleg plaats tussen de LWB en de technisch leider om werkgebied A nogmaals buiten dienst te vragen. Voor de technisch leider is het logisch dat ze verder gaan waar ze zijn gebleven. Hij verwacht dat de LWB dat ook weet. De LWB loopt langs de ploeg over het schouwpad en langs wissel 301 dat ruim 200 meter verder ligt naar de stationsoverkapping van spoor 1. Hij gaat onder de traverse staan vanwege de regen. Ondertussen inspecteren de technisch leider en de overige ploegleden vanaf het schouwpad voor zover dat zichtbaar is de volgende punten van de bovenleiding. Nu werkplek A weer in dienst is kan het treinverkeer van vanaf spoor TJ Hemtunnel naar spoor 2 rijden. Eerst passeert reizigerstrein 820 naar spoor 2 om 08:38 uur. Werkplek B behoort volgens de WBI om die tijd al zeven minuten buiten dienst te zijn. De LWB neemt in overleg met de treindienstleider werkplek B om 08:43 uur buiten gebruik. Hij plaatst zijn kortsluitlans conform de WBI voor sein 290 in het Pagina 14 van 42

15 spoor 1. Hij belt de technisch leider en zegt dat werkplek B buiten dienst is en dat ze het spoor in mogen. De LWB geeft in zijn communicatie met de technisch leider geen oriëntatiepunten 3 mee. De technisch leider is met zijn gedachten voornamelijk bezig met de inspectiewerkzaamheden. Hij hoort het bericht van de LWB goed, maar het dringt niet tot hem door dat het werkgebied gewijzigd is en dat het spoor waar ze naast staan in dienst is. De technisch leider controleert niet op zijn WBItekening welk gedeelte dit betreft. In verband met het slechte weer probeert hij zijn papieren onder zijn jas droog te houden. Hij gaat er voetstoots vanuit dat de LWB met hen heeft meegedacht voor de beste oplossing om het werk voort te zetten en het spoor waarlangs ze staan buiten dienst heeft gevraagd. De LWB gaat ervan uit dat de ploeg bij werkplek B is. De grenswachter hoort van de technisch leider welk spoor buiten dienst is. Het is de taak van de grenswachter te bewaken dat werkenden niet onbedoeld binnen het risicogebied komen. Het is niet zijn taak om de ploeg te attenderen op naderde treinen over het werkspoor. Afbeelding 5: Zicht ter hoogte van de traverse. Het viaduct ligt tussen sein 304 en wissel 301. Werkplek A ligt tussen sein 304 en sein 290. Het afbuigende spoor vanaf wissel 301 tot sein 290 valt binnen werkplek A en B (overlappend). Zie ook de tekening in bijlage F en de foto s in bijlage G. De vier leden van de ploeg zetten de ladderwagen weer in het spoor. De LWB staat om zijn papieren droog te houden uit de regen onder de stationstraverse en ziet vanuit de verte niet waar ze de ladderwagen in het spoor zetten. De LWB realiseert zich niet dat het ondoenlijk is de ladder via het schouwpad 230 meter tot voorbij wissel 301 te verplaatsen naar de volgende werkplek. Ondertussen is voor trein 5820 een rijweg ingesteld via wissel 301 naar spoor 2. Als de ploeg bij wissel 301 aankomt, valt het de technisch leider op dat het wissel voor de richting spoor 2 ligt. Om door te kunnen werken moet het voor richting spoor 1 liggen. Er wordt geen contact met de LWB opgenomen om wissel 301 door de treindienstleider naar spoor 1 om te laten leggen. De ploeg tilt de ladderwagen op en plaatst hem zodanig in het wissel dat de ladderwagen verder naar spoor 1 3 In de WBI (werkplekbeveiligingsinstructie) staat bij werkplek B dat er vrij van wissel 301 gewerkt moet worden (zie bijlage E). Dit betekent dat ze niet voorbij de vrijbalk bij dit wissel mogen komen om aanraking met spoorvoertuigen op het nevenspoor te voorkomen. Pagina 15 van 42

16 kan. De kortsluitlans in spoor 1 biedt geen bescherming van sein 304 en tot en met het wissel 301, als het wissel naar spoor 2 ligt. Doordat de machinist van trein 5820 tyfoneert kunnen ze allen net op tijd het spoor verlaten. Er is geen tijd om de ladderwagen uit het spoor te halen. De ploeg is na in dienst stellen van werkplek A nog bij sein 304 Tijdens de interviews wordt dieper ingegaan op de vraag waarom de ploeg nog bij sein 304 is. In spoor TJ tussen de Hemtunnel en sein 304 is een inzetplek aanwezig voor spoorvoertuigen en lorries zoals de ladderwagen (zie afbeelding 6). De LWB geeft bij de inzetplek voor aanvang van de werkzaamheden instructie aan de ploegleden. Tijdens de instructie wordt niet gesproken over de vele plekken waar de ladderwagen het spoor uit moet. Er wordt ook niet besproken wat er moet gebeuren mocht het werk vertraagd raken. De technisch leider neemt aan dat de LWB weet dat het controleren van de bovenleiding verder moet gaan op de plaats waar het even daarvoor is onderbroken. Het overslaan van delen van de bovenleiding doet het hele inspectiewerk teniet. Het moet in één keer goed gebeuren. Ook al zou een deel overgeslagen worden, dan nog is het wandelen met de ladderwagen over het schouwpad gezien het gewicht geen optie. Afbeelding 6: Het spoorgedeelte van de inzetplek tot sein 304 is alleen nodig om de ladderwagen voorbij sein 304 te rijden. Eén van de ploegleden is een grenswachter, die een veiligheidstaak heeft. Met hem legt de LWB gedurende de werkzaamheden geen contact voor afspraken die over veiligheid gaan (meer hierover in paragraaf 3.3). Dit doet de LWB met de technisch leider. De LWB spreekt met de technisch leider af dat, als hun onderlinge afstand dit vereist, ze telefonisch contact hebben over het betreden en verlaten van het spoor. Zowel de LWB als de technisch leider realiseren zich tijdens de instructie niet dat de inzetplek zich voor sein 304 bevindt. Ze zien niet dat vergeten is dit spoorgedeelte als buitendienststelling in de WBI op te nemen. De WBI-tekening (zie bijlage F) geeft ze het idee dat de inzetplek tussen sein 304 en wissel 301 ligt. Het is hun wel duidelijk dat de inzetplek moet worden gebruikt om de ladderwagen in het spoor te zetten. Pagina 16 van 42

17 De LWB neemt in overleg met de treindienstleider werkplek A buiten gebruik (zie afbeelding 7). De LWB oriënteert zich niet op sein 304. Dit sein staat genoemd in de exacte aanduiding van de buitendienststelling (zie bijlage E). Oriënteren is noodzakelijk, omdat de kortsluitlans voorbij sein 304 (tussen sein 304 en wissel 301) geplaatst moet worden. De LWB plaatst de kortsluitlans in het verkeerde spoorgedeelte (spoor TJ). Omdat de kortsluitlans direct bij de inzetplek in spoor TJ wordt geplaatst, gaat de technisch leider er van uit dat het spoor buiten dienst is en dit het beginpunt is van zijn inspectie. Het beginpunt ligt echter 230 meter verder bij sein 304. Bij dit sein eindigt spoor TJ. De technisch leider oriënteert zich niet aan de hand van de tekening waar hij zijn inspectie moet beginnen. Hij gaat met de ploeg vanaf de inzetplek inspecteren. Afbeelding 7: De in rood aangegeven werkplek A is buiten dienst. Spoor TJ reikt tot sein 304 en is in dienst. Na enige tijd wordt de LWB door de treindienstleider gebeld met de vraag waar hij zijn kortsluitlans heeft geplaatst. Dit blijkt niet de plaats zoals dat in de WBI is voorgeschreven. Ze spreken af dat de treindienstleider het spoor (werkplek A) niet terug in dienst neemt 4 en de LWB de kortsluitlans gaat verplaatsen. De LWB verplaatst de lans naar enkele meters voorbij sein 304 zonder de ploeg het spoor uit te sturen. Hij veronderstelt dat de werkplek door de veiligheidsmaatregelen 5 van de treindienstleider nog beveiligd is. De ploeg werkt zonder de bescherming van een kortsluitlans verder. De kortsluitlans biedt na ca. 6 minuten weer bescherming als de ploeg sein 304 passeert. Enkele minuten later zegt de LWB tegen de ploegleden dat werkplek A weer in dienst moet worden gegeven, omdat er een trein langs moet. De werktijd van werkplek A zoals omschreven in de WBI is enige minuten verstreken en de LWB wil verder met werkplek B. De ploeg gaat met de ladderwagen bij sein 304 (ca. 230 meter voor wissel 301) op het schouwpad staan. De LWB haalt om 08:33 uur de kortsluitlans uit het spoor en meldt het spoor in dienst bij de treindienstleider. Op dat moment is er ruim 230 meter geïnspecteerd en moet het eigenlijke geplande werk nog beginnen. De technisch leider en de LWB zijn zich daar niet van bewust. Werkplek A is veertien minuten buiten dienst geweest 6 ; dit is zes minuten langer dan gepland. In paragraaf 3.2 wordt verder op de planningstijden ingegaan. De technisch leider is meerdere keren per jaar betrokken bij inspecties aan de bovenleiding met behulp van een ladderwagen door middel van een aantal 4 Het spoor blijft buiten gebruik; d.w.z. dat de treindienstleider zijn maatregelen handhaaft. Als de LWB zijn kortsluitlans juist heeft geplaatst, is werkplek B buitendienst. 5 De veiligheidsmaatregelen door de treindienstleider beschermen alleen het spoor tussen sein 304 en sein 290 en bieden geen bescherming voor de ploeg die voor sein 304 werkt. Een eventuele trein vanuit de Hemtunnel over spoor TJ zal sein 304 (seinbeeld rood) en de ploeg met lage snelheid naderen. 6 Van 08:19 uur tot 08:33 uur. In de WBI is van 08:21 uur tot 08:29 uur gepland. Pagina 17 van 42

18 opeenvolgende korte buitendienststellingen. Hij heeft meer dan dertig jaar ervaring met dit werk en heeft ook een LWB opleiding gehad. De LWB heeft ongeveer vijftien jaar ervaring als baanwerker en twee jaar als LWB. Hij heeft geen ervaring met bovenleidinginspecties met behulp van een ladderwagen. Dit is zijn eerste keer als LWB bij zo n inspectie. Onderzoeksresultaten handelen baanwerkers en LWB: De LWB zegt tegen de technisch leider dat werkplek B buiten dienst is. Hij geeft niet de in de WBI omschreven exacte aanduiding door. Hij gaat ervan uit dat de ploeg bij werkplek B is; hij controleert dat niet; De technisch leider gaat er voetstoots van uit dat het spoor waar hij de ladderwagen uit heeft gehaald weer buiten dienst is. De technisch leider controleert niet op zijn WBI-tekening of het spoor dat ze willen betreden tot werkplek B behoort; Het werk loopt achter op de tijden zoals vermeld in de WBI, omdat er tijdens de buitendienststelling van werkplek A 230 meter ten onrechte wordt geïnspecteerd; De LWB plaatst de kortsluitlans in afwijking op de WBI buiten werkplek A. Hij oriënteert zich buiten niet voordat hij de kortsluitlans de eerste keer plaatst; De technisch leider oriënteert zich niet aan de hand van de tekening waar hij zijn inspectie moet beginnen. Hij ziet niet dat werkplek A bij sein 304 begint; De LWB beseft niet na de melding van de treindienstleider over de verkeerd geplaatste kortsluitlans dat er in een spoorgedeelte wordt gewerkt dat niet tot werkplek A behoort; De LWB laat de ploeg doorwerken tijdens het verplaatsen van de kortsluitlans op eenzijdige maatregelen van de treindienstleider die onvolledige bescherming bieden voor de ploeg; De ploeg werkt tijdens de eerste buitendienststelling (A) ca. 6 minuten in spoor TJ dat niet tot de werkplek behoort en in dienst is. Tijdens de tweede buitendienststelling (B) werkt de ploeg ca. 3 minuten in een in dienst zijnd spoor. Gedurende deze ca. 9 minuten biedt de kortsluitlans geen bescherming voor de ploeg; De LWB heeft geen ervaring met inspecties met behulp van een ladderwagen; De LWB maakt met de technisch leider afspraken over het betreden van het spoor in plaats van met een veiligheidsfunctionaris. 3.2 Hoe zijn de werkzaamheden voorbereid Doel van het onderzoek: De Inspectie wil inzicht krijgen op welke wijze veiligheidsaspecten in de voorbereiding zijn meegenomen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Eén van de werkvoorbereiders, de WB-U (werkplekbeveiliger uitvoerende taken 7 ) is geïnterviewd en er heeft een gesprek met de coördinator spoorwegveiligheid van 7 De WB-U is een werkvoorbereider als beschreven in het VVW. Zie bijlage B voor de organisatie van de voorbereiding. Pagina 18 van 42

19 VolkerRail plaatsgevonden. Enkele documenten uit de werkvoorbereiding zijn opgevraagd. Onderzoek: Het VVW (Voorschrift voor Veilig Werken) geeft aan dat bij het toepassen van de arbeidshygiënische strategie (AHS) het hoogste niveau maatregelen de voorkeur heeft. Het werkspoor en nevenspoor buiten dienst stellen is het hoogst mogelijke niveau. Voor deze inspectie is een buitendienststelling (BD) voor alleen het werkspoor gebruikt. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een grenswachter. Dit voldoet aan de maatregelen zoals die in het VVW zijn aangegeven. Volgens de door VolkerRail gemaakte taak risico analyse voor ladderinspectie bovenleiding wordt de ladderwagen om aanrijdgevaar met wegverkeer bij een overweg te voorkomen bij voorkeur op een inzetplaats ingezet, waarbij het spoor buiten dienst wordt gesteld. Op een door VolkerRail in de werkvoorbereiding gebruikte tekening 8 staat de railinzetplaats in spoor TJ wel aangegeven, maar omdat de seinen er niet op staan aangegeven, geeft deze tekening geen compleet beeld van de spoorgedeelten die buiten dienst moeten worden genomen. Voor de planning van deze werkzaamheden is een planning 9 van een jaar geleden gebruikt. Deze is al enige jaren beproefd en is gekopieerd. Aangezien er afgelopen jaar geen opmerkingen zijn gekomen uit een evaluatie, is deze zonder noemenswaardige aanpassing gebruikt voor de werkzaamheden van 30 september De WB-O (werkplekbeveiliger Ontwerpende taken), heeft niet gezien dat de inzetplek voor railvoertuigen voor sein 304 ligt. Ook voorgaande jaren is dat niet gezien. De Risico-Inventarisatie vermeldt niet expliciet hoe de ladderwagen op de werkplek moet komen. Het gevolg is dat de WB-V (werkplekbeveiliger voorbereidende taken) geen reden heeft gezien spoor TJ in een buitendienststelling aan te vragen voor het inzetten van de ladderwagen en verplaatsen naar het begin van de werkzaamheden bij sein 304. Ook de WB-U (werkplekbeveiliger Uitvoerende taken) heeft dit vervolgens niet gezien. Deze is wel op de hoogte van de inzetplaats voor railvoertuigen bij de Hemtunnel. Het is de bedoeling dat de ladderwagen daar in het spoor wordt gezet. Tijdens de procedure van het tot stand komen van de WBI (zie bijlage B) is door VolkerRail niet aan IBP (ProRail infrabeschikbaarheidsplanning) in de aanvraag opgegeven dat de ladderwagen bij spoor TJ wordt ingezet. IBP neemt dat spoor dan ook niet mee. Op de door VolkerRail gemaakte WBI-tekening (bijlage F) staat de inzetplek niet aangegeven. Sein 304 staat dicht tegen de Hemtunnel (grijze vlak) aan getekend, waardoor het lijkt alsof werkplek A bij de Hemtunnel begint. De spooraanduiding TJ staat niet in het bovenste deel van de tekening aangegeven. De spooraanduiding staat wel het onderste deel (zie bijlage F). De planning van de bovenleidinginspectie te Zaandam bestaat uit achttien buiten dienst te nemen werkplekken A t/m R. Daarbij wordt rekening gehouden met het zo lang mogelijk volgen van dezelfde rijdraad van de bovenleiding. De sporen worden in een strak tijdschema buiten dienst gesteld. Een verstoring in de treindienst kan het hele plan in duigen laten vallen. Daarom is de medewerking van de treindienstleider soms gewenst om een werkplek op een later tijdstip alsnog of 8 Door VolkerRail veiligheidstekening genoemd. Dit is een andere tekening dan de WBI-tekening van bijlage F. 9 Die planning bestaat uit documenten uit het oude V&G dossier zoals Taak Risico Analyse (TRA) en een Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E), een veiligheidstekening en tijden van buiten dienst gestelde sporen. Pagina 19 van 42

20 nogmaals buiten dienst te nemen. Er mag niet afgeweken worden van de WBI. Het afwijken van de tijd in de WBI vormt hierop een uitzondering en is wel toegestaan. Op een aantal punten zijn overlappingen van de werkplekken opgenomen. Deze overlappingen zijn alleen in plaats en niet in tijd. Hierdoor moet de ladderwagen bij een overgang naar een volgende werkplek altijd uit en weer in het spoor worden getild. Als de volgende werkplek het nevenspoor is, moet de ladderwagen bij het ontbreken van een uitwijkplaats tussen de sporen over een in dienst zijnd spoor getild worden. Doordat er geen overlapping in tijd is, moet de LWB soms de kortsluitlans in korte tijd naar de nieuwe werkplek verplaatsen. De werkplekbeveiliger Ontwerpende taken adviseert IBP in de WBI de maatregelen op te nemen die de LWB moet nemen. Dit zijn o.a. de plekken waar een zelfsignalerende kortsluitlans (zkl; verder kortsluitlans genoemd) moet worden geplaatst. Op de WBI-tekening (bijlage F) is te zien dat de kortsluitlansen tussen de werkplekken soms ver uit elkaar liggen. De werkplekken overlappen niet in tijd 10. In twee minuten moet de LWB de treindienstleider bellen, op werkcontract de vorige werkplek teruggeven en de volgende werkplek buiten gebruik vragen. De LWB kan onmogelijk in twee minuten na het verwijderen van de vorige kortsluitlans de volgende plaatsen. Hiervoor zal hij hulp nodig hebben. In de voorbereiding is de organisatie daarvan niet meegenomen. Enkele dagen voor de dag van uitvoering worden de LWB en de technisch leider telefonisch verzocht langs te komen; de LWB bij de WB-U (werkplekbeveiliger Uitvoerende taken) en de technisch leider bij de werkvoorbereider Techniek. De LWB krijgt van de werkplek beveiliger Uitvoerende taken de Uitvoeringsmap Veiligheid met daarin o.a. de WBI en de WBI- tekening. De mondelinge instructie gaat over veiligheidszaken. In dit geval was de eigenlijke WB-U wegens omstandigheden niet aanwezig en heeft een collega WB-U de map overgedragen en geïnstrueerd. Tijdens de instructie is er niet bij stilgestaan dat de ladderwagen naar de eerste werkplek moet worden gereden. In de mondelinge instructie is niet gesproken over hoe de werkwijze bij de ladderinspectie is. De LWB, die geen ervaring heeft met ladderinspecties, vraagt hier ook niet naar. Het wordt aan de LWB overgelaten hoe hij het plaatsen van de kortsluitlansen regelt en hoe hij met de grenswachter de veiligheid waarborgt. De technisch leider, die tijdens het werk de (technische) leiding heeft van de ploeg, krijgt van de werkvoorbereider Techniek de WBI en WBI-tekening met de werkplekken. De technisch leider heeft geen taak bij de veiligheid. De mondelinge instructie gaat over technische aspecten van de inspectie, zoals de onderdelen die geïnspecteerd moeten worden en wat er aan materiaal is geregeld. Het werk is de technisch leider al meer dan dertig jaar bekend. Tijdens de instructie is er niet bij stilgestaan dat de ladderwagen eerst naar sein 304 moet worden gereden en vanaf daar de inspectie begint. Onderzoeksresultaten voorbereiding werkzaamheden: 10 Zie als voorbeeld bijlage D: Onder Werkplek A / 1c staat dat de buitendienststelling (BTD) duurt tot 08:29 uur. Onder Werkplek B / 1c staat dat de buitendienststelling begint om 08:31 uur. Pagina 20 van 42

21 De Risico-Inventarisatie bevat niet expliciet de plaats en het buiten dienst te nemen spoor voor de inzet van de ladderwagen; De werkplekbeveiligers, de LWB en de technisch leider hebben niet gezien dat de eerste inzetplek in spoor TJ vóór sein 304 ligt. Werkvoorbereiding VolkerRail vraagt geen buitendienststelling aan van spoor TJ voor het inzetten van de ladderwagen. In de WBI is het inzetten en het overbrengen van de ladderwagen naar de werkplek niet in een buitendienststelling opgenomen; In de WBI en de WBI-tekening is de inzetplek niet aangegeven; De werkplekken overlappen niet in tijd. Hierdoor moet de ladderwagen steeds het spoor uit en heeft de LWB te weinig tijd om zelf de volgende kortsluitlans te plaatsen; De organisatie van het plaatsen van kortsluitlansen is in de werkvoorbereiding niet meegenomen. In de instructie aan de LWB vooraf aan de werkzaamheden komen de essentiële veiligheidsaspecten niet aan bod. Het wordt aan de LWB overgelaten hoe hij het plaatsen van de kortsluitlansen regelt en hoe hij met de grenswachter de veiligheid waarborgt. 3.3 Wie is verantwoordelijk voor de veiligheid tijdens de werkzaamheden Doel van het onderzoek: De Inspectie wil inzicht krijgen hoe de veiligheidszorg tijdens de werkzaamheden is geregeld; welke personen volgens de wet en volgens de bedrijfsvoorschriften verantwoordelijk zijn voor de veiligheid. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De leider werkplekbeveiliging, de technisch leider, de werkplekbeveiligeruitvoerende taken en de treindienstleider zijn geïnterviewd. Voor de regelgeving en de omschrijving van de functies wordt verwezen naar bijlage B en C. De technisch leider is geen functie die in de regelgeving voorkomt. Onderzoek: In de Spoorwegwet (art.64) staat o.a. beschreven dat de beheerder het spoor buiten dienst stelt als veilig en ongestoord rijden met treinen niet mogelijk is. In het Besluit spoorverkeer (art.21) staat o.a. beschreven dat de beheerder buiten dienst gestelde spoorgedeelten aanduidt met seinen in verband met de veiligheid en het ongestoorde verloop van het treinverkeer. In het Besluit spoorwegpersoneel staan de taken, bevoegdheden en eisen van veiligheidsfuncties beschreven, waaronder de LWB en de veiligheidsman. De stichting RailAlert heeft ten behoeve van de werkzaamheden aan, in of nabij de spoorweginfrastructuur het NVW (Normenkader Veilig Werken), het VVW (Voorschrift Veilig werken) en brancherichtlijnen uitgegeven. In het VVW staan de in het Besluit spoorwegpersoneel genoemde veiligheidsfuncties nader uitgewerkt. Daarnaast heeft ProRail taken omschreven van functionarissen, die eveneens van invloed kunnen zijn op de veiligheid. Dit is o.a. de grenswachter. Volgende het VVW bewaakt de grenswachter dat werkenden niet onbedoeld binnen het risico gebied komen; in dit geval het nevenspoor dat in dienst is. De grenswachter moet voldoen aan dezelfde opleidingseisen als een veiligheidsman. De grenswachter moet goed op de hoogte zijn van de sporen die in dienst en buiten Pagina 21 van 42

22 dienst zijn. Hij mag niet meewerken. In tegenstelling tot een veiligheidsman (zie bijlage C) let de grenswachter niet op treinen, maar op personeel. Dit is wezenlijk een andere veiligheidstaak. De grenswachter kan niet tegelijk als veiligheidsman dienst doen. Welke verschillende functies tijdens de werkzaamheden nodig zijn wordt bepaald door de werkplekbeveiligers onder verantwoordelijkheid van de V&G-Coördinator Uitvoeringsfase (zie bijlage B). De LWB heeft op veiligheidsgebied de leiding over iedereen op de werkplek. Hij beoordeelt vooraf de aangeleverde WBI op veilige uitvoerbaarheid en als de maatregelen (plaatsen van kortsluitlansen) niet voldoen beargumenteert de beoordeling. Het is de taak van de werkplekbeveiligers het werk zo te organiseren dat het voor de LWB zonder ingewikkelde constructies uit te voeren is. Volgens de VVW kan de LWB een baanwerker, die bevoegd is voor een veiligheidsfunctie en op dat moment niet is aangesteld als veiligheidsfunctionaris, tijdelijk het werk laten doen van een veiligheidsfunctionaris. Deze persoon moet zijn taak dan wel volledig wijden aan veiligheid. Het veiligheidswerk moet in tijd gescheiden zijn van zijn andere taak, die hij dan niet mag uitvoeren. Zijn tijdelijke veiligheidstaak moet onderdeel zijn van een veiligheidsketen: een direct verband tussen de personen met een veiligheidstaak. Instructie vooraf hoort daar bij. De LWB kan ook tijdelijk de taak van de grenswachter er bij nemen, zodat deze persoon tijdelijk in een ander veiligheidfunctie een taak voor de LWB uitvoert (bijvoorbeeld als veiligheidsman een kortsluitlans plaatsen). In dat geval ontvangt deze persoon eerst instructie van de LWB, wat hij op bepaalde tijd en plaats moet doen. De LWB moet het zo organiseren, dat hij te allen tijde zorg kan dragen voor de veiligheid van de werkzaamheden ten opzichte van het spoorverkeer. In veel gevallen staat de LWB dicht in de buurt van de werkploeg en is directe communicatie met de ploeg mogelijk. Tijdens de veiligheidscommunicatie per telefoon moeten de berichten correct worden doorgegeven en beantwoord. Er mogen geen misverstanden zijn. De LWB moet daarvan zijn overtuigd door dit te checken. Hoewel de organisatie rond het inspectiewerk met de ladderwagen niet ingewikkeld lijkt, komt het oplossen van de problematiek rond het plaatsen van de kortsluitlansen en het geven van een (andere) veiligheidstaak aan ploegleden terecht bij de LWB. Dit vereist een goede voorbereiding. Dit wordt niet door de werkplekbeveiligers gedaan. De LWB die geen ervaring heeft met dit werk, kiest ten behoeve van de veiligheidscommunicatie voor de technisch leider als aanspreekpunt voor de ploeg, die echter geen veiligheidstaak heeft. Bij het gebruiken van de technisch leider voor communicatie over het betreden van het spoor wordt de veiligheidketen doorbroken. Het veiligheidswerk wordt met het technische werk van de technisch leider verweven, waardoor de veiligheid niet de aandacht krijgt die ze vereist. In de documentatie bij de WBI van het werk te Zaandam zijn als uitvoerenden met een veiligheidstaak de LWB en de grenswachter opgenomen. In het daarbij horende communicatie overzicht is de LWB en de technisch leider opgenomen met hun mobiele telefoonnummers. Op de pagina Veiligheidsinstructie Nevenspoor staat dat Pagina 22 van 42

23 er een grenswachter wordt toegepast. De grenswachter komt echter niet voor in de communicatielijst. Uit de documentatie bij de WBI is niet te halen hoe de LWB zijn werk moet organiseren. Onderzoeksresultaten verantwoordelijkheid veiligheid tijdens de werkzaamheden: De LWB heeft op veiligheidsgebied de leiding over iedereen op de werkplek; In de documentatie bij de WBI zijn als uitvoerenden met een veiligheidstaak de LWB en de grenswachter opgenomen; De LWB kiest ten behoeve van de veiligheidscommunicatie voor de technisch leider als aanspreekpunt voor de ploeg. De technisch leider heeft geen veiligheidstaak. Het veiligheidswerk wordt met het technische werk verweven, waardoor de veiligheid niet de aandacht krijgt die ze vereist Het oplossen van de problematiek rond het plaatsen van de kortsluitlansen en de taakverdeling daarbij ligt bij de LWB en wordt niet door de werkplekbeveiligers in de werkvoorbereiding gedaan. Pagina 23 van 42

24 4 Conclusies van de Inspectie In dit hoofdstuk presenteert de inspectie een samenvatting van de onderzoeksresultaten, waarna een analyse plaatsvindt. De Inspectie benoemd oorzaken en geeft haar bevindingen Tenslotte gaat de Inspectie in op de al getroffen maatregelen. 4.1 Samenvatting onderzoekresultaten De centrale vraag van het onderzoek: Waarom bevinden de trein en de werkploeg zich tegelijk op hetzelfde spoor? De LWB en de technisch leider oriënteren zich niet en beginnen hun werk bij de inzetplek, die niet bij het buiten dienst gestelde spoorgedeelte hoort. De ploeg inspecteert te veel, waardoor het werk achterloopt als werkplek A weer terug in dienst wordt gegeven. De LWB verlaat de ploeg voor het plaatsen van een kortsluitlans t.b.v. werkplek B. Hij verwacht dat de ploeg via het schouwpad naar werkplek B gaat. De technisch leider neemt aan dat de LWB weet dat het controleren van de bovenleiding verder moet gaan op de plaats waar het even daarvoor is onderbroken. Hierover communiceren ze niet. De LWB maakt met de technisch leider, die geen veiligheidstaak heeft, afspraken over het betreden van het spoor. Het veiligheidswerk wordt met het technische werk verweven, waardoor de veiligheid niet de aandacht krijgt die ze vereist. Als werkplek B buiten dienst is geeft de LWB de technisch leider toestemming het spoorgedeelte van werkplek B in te gaan. De technisch leider is met zijn gedachten bij het inspectiewerk en stapt met de ploeg in de oude werkplek A dat in dienst is. Voor de treindienstleider zijn er geen belemmeringen om voor treinen van spoor TJ Hemtunnel een rijweg in te stellen naar spoor 2 Zaandam. Voor trein 5820 wordt een rijweg ingesteld via wissel 301 als de ploeg nog bij dat wissel aan het werk is. Doordat de machinist van trein 5820 tyfoneert kan de ploeg net op tijd het spoor verlaten. Er is geen tijd om de ladderwagen uit het spoor te halen, waardoor de afremmende trein de ladderwagen met lage snelheid aanrijdt. 4.2 Analyse Hieronder ziet u een gebeurtenissenboom van het voorval met doorbroken barrières (Afbeelding 8). De gebeurtenissenboom geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. Tussen de verschillende fases in het ongevalproces (de vakjes) zijn barrières geplaatst (de muurtjes). Barrières kunnen liggen op de terreinen handelen, middelen of methodes. Goed functionerende barrières hadden de erop volgende gebeurtenis kunnen voorkomen, of de gevolgen beperken. Pagina 24 van 42

25 Afbeelding 8: gebeurtenissenboom Het eerste blok omvat de situatie voorafgaand aan het ongeval. De doorbroken barrières vanaf de werkvoorbereiding tot en met het in dienst stellen van werkplek A zijn niet in deze analyse opgenomen. Ze leiden wel tot onveilige situaties, maar niet direct tot een ongeval. Het leidt tot de omstandigheid dat de baanwerkers niet op de plaats staan waar ze volgens de planning al moeten wezen, n.l bij de overlapping van werkplek A en B. In de tien minuten die de LWB nodig heeft om werkplek A in dienst te geven en B buiten dienst te nemen, blijft de ploeg op dezelfde plaats, terwijl de LWB verwacht dat ze naar het begin van werkplek B gaan. Hij overtuigt zich niet (barrière 1) of de ploeg voorbij wissel 301 is gelopen en bij werkplek B is. Hij geeft zonder extra informatie over de grens van de werkplek (vrij van wissel 301) toestemming om het spoor in te gaan, terwijl hij zelf geen zicht heeft op de ploeg. De technisch leider is vanaf het schouwpad druk bezig met het inspectiewerk. Hij schenkt niet de aandacht aan de werkplek zoals de LWB dat van hem verwacht. Hij controleert de werkplek niet met zijn tekening (barrière 2). Hij verwacht vanaf de plaats waar ze het spoor uit zijn gegaan verder te kunnen werken en dat de LWB dit spoorgedeelte opnieuw buiten dienst heeft gevraagd. Als de ploeg bij wissel 301 aankomt, ligt het niet naar spoor 1, maar naar spoor 2. De LWB krijgt geen melding van de technisch leider (barrière 3). De LWB zou na een melding kunnen begrijpen dat de ploeg in het verkeerde spoorgedeelte is. Als de machinist van de trein tyfoneert, springen de baanwerkers uit het spoor (werkende barrière 4). De machinist zet een snelremming in, maar de trein komt na de aanrijding met de ladderwagen tot stilstand. Pagina 25 van 42

26 4.3 Vastgestelde oorzaken en conclusies Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak De aanrijding is veroorzaakt doordat de baanwerkers in een spoorgedeelte werken dat niet buiten dienst is gesteld. Ze kunnen de ladderwagen niet meer voor de naderende trein uit het spoor halen. Achterliggende oorzaken De LWB spreekt in de communicatie met de technisch leider niet over de exacte grens van het buiten dienst gestelde spoor. De LWB, die de ploeg bij werkplek A achterlaat, overtuigt zich niet of de ploeg bij werkplek B staat. De technisch leider gaat er vanuit dat de LWB het spoorgedeelte waar ze zijn uitgestapt weer buiten dienst heeft gesteld; De LWB kiest voor de communicatie de technisch leider die geen veiligheidsfunctie heeft. De technisch leider is bezig met zijn inspectie en heeft voor de veiligheidscommunicatie niet de benodigde aandacht. Achterliggende omstandigheden Er vallen regelmatig flinke buien. De technisch leider houdt zijn papieren droog onder zijn kleding. Hij pakt de werkplekbeveiligingsinstructie niet om werkplek B te checken; De LWB heeft geen ervaring met inspecties met behulp van een ladderwagen. De LWB realiseert zich niet dat het ondoenlijk is de ladderwagen via het schouwpad over grote afstand te verplaatsen. Conclusies van de Inspectie De Inspectie concludeert dat de LWB faalt in zijn taak zorg te dragen voor de veiligheid van de werkzaamheden ten opzichte van het spoorverkeer. Hij onderhoudt met de verkeerde persoon het contact over de veiligheid. Hij is niet duidelijk genoeg in zijn communicatie en hij vergewist zich er niet van of het veiligheidsbericht juist begrepen is. De Inspectie concludeert dat het werk onvoldoende is voorbereid. De risico-analyse vermeldt niet hoe de ladderwagen op de werkplek moet komen. Er is niet gezien dat voor het overbrengen van de ladderwagen van de inzetplek naar de eerste inspectieplaats een extra spoorgedeelte buiten dienst moet worden genomen. In voorgaande jaren is dit ook niet gezien. Het plaatsvinden van een incident was een kwestie van tijd. De inzetplek van de ladderwagen bij de Hemtunnel komt niet in de beschrijvingen voor, waardoor de LWB en de technisch leider op het verkeerde been worden gezet. De Inspectie is wel van mening dat de LWB bij aanvang van het werk had moeten zien dat ze in het verkeerde spoorgedeelte stapten. Hij had zich goed moeten oriënteren op de in de WBI omschreven exacte aanduiding van de werkplek. De wijze waarop de door de LWB te nemen maatregelen moet uitvoeren worden niet in de werkvoorbereiding meegenomen. Op het moment dat de LWB enige dagen voor aanvang van het werk de instructie ontvangt, krijgt hij te horen dat hij zelf de maatregelen moet organiseren binnen de beschikbare tijd van de Pagina 26 van 42