Onderzoeksrapport RV-08U0252

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 31 maart 2008 botst een reizigerstrein van NS Reizigers tegen het stootjuk op spoor 1 te Enkhuizen. In de trein raakt een aantal mensen licht gewond. St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht T F

2 Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te kennen deze rapportage inhoudelijk te hebben geverifieerd. Door middel van haar handtekening geeft de inspecteur-generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 2 van 27

3 Samenvatting Toedracht Op maandag 31 maart 2008 botst om 14:08 uur een reizigerstrein van NS Reizigers tegen het stootjuk op een kopspoor te Enkhuizen. De machinist en elf reizigers raken licht gewond, de machinist en twee reizigers worden voor onderzoek naar het ziekenhuis overgebracht. De trein vernielt het stootjuk; verder is de materiele schade beperkt. Het onderzoek Uit het onderzoek komt naar voren dat de machinist te laat remt, doordat de machinist bij binnenkomst op station Enkhuizen onwel wordt. Ondanks dat de botsing met lage snelheid plaatsvindt zijn er veel gewonden. Het stootjuk is van een niet energieabsorberend type. Dit is van invloed geweest op de gevolgen van het voorval. Oorzaken & conclusies De directe oorzaak van het voorval is het te laat remmen van de machinist bij binnenkomst op spoor 1 te Enkhuizen, met als achterliggende oorzaak: het onwel worden van de machinist. De inspectie concludeert dat de machinist bij het naderen van het stootjuk vanwege het onwel worden geen verwijtbare handelingen heeft uitgevoerd. Doordat het stootjuk onvoldoende heeft gefunctioneerd heeft de botsing geleid tot letsel onder reizigers. De inspectie heeft naar aanleiding van eerdere incidenten de beheerder van de railinfrastructuur ProRail verschillende malen verzocht maatregelen te nemen die de risico's van een botsing met een stootjuk verkleinen. Een botsing met een stootjuk is een van de weinige voorvallen waarbij daadwerkelijke letsel onder reizigers ontstaat. Aan de gevraagde maatregelen is door het wijzigen van de ontwerpvoorschriften in 2007 invulling gegeven, deze maatregelen hebben niet geleid tot een waarneembare afname van het risico. Op vele plaatsen waar reizigerstreinen eindigen op een kopspoor zijn geen afdoende maatregelen genomen die letsel onder reizigers en omstanders uitsluiten. De inspectie concludeert dat de beheerder en de vervoerders gezamenlijk verantwoordelijk zijn om letsel onder reizigers en omstander bij een botsing met een spoorbeeïndigingsconstructie te verkomen. Overtredingen, tekortkomingen en signalen Uit het onderzoek is een overtreding naar voren gekomen, de machinist moet stoppen voor de afsluitlantaren op het stootjuk. De Inspectie is echter van mening dat door het onwel van de machinist deze overtreding niet verwijtbaar is. 3 van 27

4 Uit het onderzoek zijn geen tekortkomingen naar voren gekomen. Er worden wel twee signalen afgegeven, te weten: De vaste constructie van het stootjuk vergroot bij een botsing de kans op letsel onder reizigers en schade aan het materieel. Het nemen van maatregelen om letsel onder reizigers en omstanders bij een botsing met de spoorbeeïndigingsconstructie te voorkomen. 4 van 27

5 Inhoudsopgave Autorisatie van het rapport Samenvatting Inhoudsopgave Inleiding Het voorval Locatie Betrokken trein, personeel en systemen Toedracht Wie heeft wat gedaan na het voorval Wat zijn de gevolgen van het voorval Ingestelde onderzoeken Wat zijn de handelingen van de machinist Wat is de snelheid van de trein Is het plotseling onwel worden van een machinist met periodiek medisch onderzoek te ondervangen Is het stootjuk op spoor 1 geschikt voor het binnenkomend materieel Wat is, bij reizigertreinen, de belangrijkste oorzaak van een botsing met een stootjuk Conclusies, oorzaken en overige bevindingen Samenvatting onderzoeksresultaten Analyse Vastgestelde oorzaken en conclusies van de Inspectie Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen Genomen maatregelen Bijlage van 27

6 1 Inleiding Gebeurtenis of voorval Op maandag 31 maart 2008 botst om 14:08 uur een reizigerstrein van NS Reizigers tegen het stootjuk op kopspoor 1 te Enkhuizen. Het stootjuk wordt vernield. Bij het voorval raken 12 personen licht gewond. De machinist wordt voor onderzoek naar een ziekenhuis overgebracht; van de elf licht gewonde reizigers worden er twee voor onderzoek naar een ziekenhuis overgebracht. Onderzoeksvraag In dit onderzoek staan de volgende onderzoeksvragen centraal: Waarom stopt de reizigerstrein niet voor het stootjuk. Voldoet het stootjuk op spoor 1 aan de ontwerpeisen. Taken van de Inspectie De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en voor (repressieve) interventies. Een botsing van een reizigerstrein tegen een stootjuk op het hoofdnet, met als gevolg letsel bij het betrokken personeel, reizigers of omstanders, is voor de Inspectie Verkeer en Waterstaat aanleiding om een eigen uitgebreid onderzoek in te stellen. De Inspectie classificeert de botsing als een ernstig incident. Factoren die bij een botsing van een trein met een stootjuk een rol kunnen spelen zijn ondermeer de snelheid van de trein, de juiste remwerking van de trein, het handelen van de machinist, de seingeving en de toestand van de baan. Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: Spoorwegwet; Interne regelgeving van NS Reizigers; Interne regelgeving van ProRail. Hoe is dit rapport opgebouwd? Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen. 6 van 27

7 2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke trein, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn. 2.1 Locatie Afbeelding 1: schets van ligging station Enkhuizen (bron: Afbeelding 2: tekening station Enkhuizen (spoor 401 is voor de reizigers spoor 1) 2.2 Betrokken trein, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende treinen, personeelsleden en systemen betrokken: Trein 4540 De spoorwegonderneming (de vervoerder) die trein 4540 laat rijden is NS Reizigers. De trein bestaat uit zes rijtuigen dubbeldeksmaterieel type DDM1 (stam 6901) met een E-lok type 1800 achterop (lok 1855). De trein wordt bestuurd vanuit het stuurstandrijtuig. 7 van 27

8 De trein rijdt als stoptrein van Amsterdam Centraal naar Enkhuizen. Een volledig bevoegd en medisch en psychologisch goedgekeurd machinist met standplaats Amsterdam rijdt de trein. De machinist heeft ruime ervaring met het bedienen van het betreffende materieel en is ter plaatse (Enkhuizen) goed bekend. Op de trein is een hoofdconducteur aanwezig, eveneens met standplaats Amsterdam. Onder de reizigers bevinden zich in de trein ook nog twee passagierende machinisten van NS Reizigers met standplaats Enkhuizen. ProRail Verantwoordelijk voor de rijweginstelling te Enkhuizen is ProRail regio Randstad Noord. De treindienstleider Enkhuizen bevindt zich op de treindienstleidingspost Alkmaar en beschikt over het bediensysteem Procesleiding. ProRail is tevens de beheerder van de infrastructuur en verantwoordelijk voor de kwaliteit en het onderhoud van de sporen, waaronder het stootjuk op spoor 1 te Enkhuizen. 2.3 Toedracht Op maandag 31 maart 2008 vertrekt reizigerstrein 4540, volgens dienstregeling, om 13:03 uur uit Amsterdam. Het is de stoptrein van Amsterdam naar Enkhuizen. De trein moet volgens dienstregeling om 14:08 uur aankomen op spoor 1 te Enkhuizen. Omstreeks 14:07 uur nadert de trein eindbestemming Enkhuizen. De machinist neemt in het inrijdsein 120 een geel seinbeeld waar. Op ruim 900 meter achter het sein ligt het einde van het spoor. De machinist raakt bij binnenkomst op spoor 1 onwel. Van de rit tussen de kop van het perron tot circa 30 meter voor het stootjuk kan de machinist zich niets herinneren. Op circa 30 meter voor het stootjuk zet de machinist een remming in. Het lukt echter niet de trein tijdig tot stilstand te brengen. De trein botst om 14:08 uur met een harde klap tegen het stootjuk op spoor 1. Het stootjuk wordt vernield en ongeveer 30 centimeter verplaatst, waarna het stootjuk klem komt te zitten tegen de betonnen perronwand. Afbeelding 3: tekening met reizigerstrein 4540 op spoor 1. 8 van 27

9 Afbeelding 4: schadebeeld stuurstandrijtuig van trein 4540 tegen stootjuk spoor Wie heeft wat gedaan na het voorval Personeel van NS Reizigers informeert direct de treindienstleider. De treindienstleider neemt de noodzakelijke veiligheidsmaatregelen en start de alarmering. Station Enkhuizen is een standplaats van NS Reizigers waardoor er direct NS personeel ter plaatse is. Gezien de locatie langs het perron kunnen de gewonden en de reizigers gemakkelijk de trein verlaten, de reizigers worden opgevangen in het stationsgebouw. Om 14:30 uur wordt de Calamiteitenorganisatie van de Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail (TER) door ProRail geïnformeerd over de botsing van een reizigerstrein met een stootjuk te Enkhuizen. Ook is gemeld dat er volgens de eerste berichten sprake is van een onbekend aantal licht gewonden. Op grond van de melding wordt het ongeval door de Inspectie geclassificeerd als een ernstig incident. De wachtdienst 1e niveau en 2e niveau gaan ter plaatse. Door de crisiscoördinator TER wordt een Backoffice ingericht. Op verzoek van ondermeer de Inspectie wordt de toestand ter plaatse bevroren ten behoeve van het onderzoek. Door de Inspectie is onderzoek ter plaatste uitgevoerd van 15:45 uur tot 18:00 uur. Onderzoek ter plaatse wordt naast de Inspectie uitgevoerd door het KLPD / Dienst Spoorwegpolitie, ProRail, de procesaannemer Volker Rail en NS Reizigers. NS Reizigers laat zich hierbij ondersteunen door NedTrain. De situatie ter plaatse wordt door de Inspectie vastgelegd of veiliggesteld. De volgende parameters spelen bij dit voorval een rol: Logfiles beveiligingssysteem; Ritregistratie trein (ARR); Opname bandgesprekken tussen de machinist en de treindienstleider. Het treinverkeer te Enkhuizen wordt na het onderzoek ter plaatse volledig hervat zonder beperkingen voor het treinverkeer. 9 van 27

10 2.5 Wat zijn de gevolgen van het voorval Bij het voorval raken 12 personen licht gewond; de machinist en elf reizigers. De machinist en twee reizigers worden voor onderzoek naar een ziekenhuis overgebracht. De overige licht gewonden worden ter plaatse of bij een nabij gevestigde huisarts behandeld. Door het voorval ontstaat er enige vertraging in de treindienst. Het stootjuk is vernield en de schade aan het materieel is beperkt. Geen van de omstanders op het perron raakt gewond. 10 van 27

11 3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvragen in dit onderzoek zijn: Waarom stopt de reizigerstrein niet voor het stootjuk. Voldoet het stootjuk op spoor 1 aan de ontwerpeisen. Deze onderzoeksvragen zijn achtereenvolgens onderverdeeld in de volgende deelvragen die in dit hoofdstuk verder uitgewerkt worden: Wat zijn de handelingen van de betrokken machinist. Wat is de snelheid van de trein. Is het plotseling onwel worden van een machinist met periodiek medisch onderzoek te ondervangen. Is het stootjuk op spoor 1 geschikt voor het binnenkomende materieel. Wat is, bij reizigertreinen, de belangrijkste oorzaak van een botsing met een stootjuk. Uit gesprekken op de middag van het voorval met het aanwezige management van NS Reizigers komt naar voren dat mogelijk onwel worden van de machinist een belangrijke rol heeft gespeeld bij het ontstaan van het voorval. Er is geen directe aanleiding aan te nemen dat de staat van het materieel of de infrastructuur (technische gebreken of gladheid) een rol heeft gespeeld. 3.1 Wat zijn de handelingen van de machinist Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is inzicht te krijgen in de handelingen van de machinist kort voordat de botsing tegen het stootjuk plaatsvindt. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Er is een interview gehouden met de betreffende machinist. Onderzoek: De machinist verklaart in de week voor de botsing enkele vroege diensten te hebben gehad en is daarna het gehele weekend vrij geweest. De betreffende maandag komt hij in de middag in dienst en rijdt hij de eerste slag naar Enkhuizen. Bij het opstaan heeft de machinist die maandag last van hoofdpijn, de hoofdpijn gaat over nadat hij een pijnstiller heeft ingenomen. Als hij in dienst komt voelt hij zich goed. Onderweg naar Enkhuizen komt de hoofdpijn weer opzetten en hij is van plan om na aankomst in Enkhuizen opnieuw een pijnstiller in te nemen. De machinist kan zich de rit naar Enkhuizen nog goed herinneren; de trein rijdt op tijd en alles verloopt normaal bij de stops op de 11 tussengelegen stations. Na vertrek van het voorlaatste station Bovenkarspel Flora schakelt hij de trein op tot ongeveer 70 à 80 km/h. Een hogere snelheid bereikt de trein niet in het ritje van ongeveer 3 minuten. Hij remt de trein bij nadering van Enkhuizen tijdig af en neemt sein 120 in Enkhuizen, dat geel toont, 11 van 27

12 bewust waar. De machinist neemt waar dat hij met de trein naar het gebruikelijke spoor 1 geleid wordt en ongeveer ter hoogte van de opstelsporen rijdt de trein de voorgeschreven snelheid van 40 km/h. De machinist neemt de voorzijde van het perron nog bewust waar, hij kan zich de voor hem zichtbare achterzijde van de (reclame)borden herinneren. De machinist denkt dat de snelheid van de trein dan ongeveer 30 km/h is. Daarna mist de machinist een stukje van de rit; van de kop van het perron tot ongeveer 30 meter voor het stootjuk (einde van het perron). Van dit deel kan de machinist zich niets herinneren. Op ongeveer 30 meter voor het stootjuk neemt de machinist het stootjuk bewust waar. Zijn aandacht richt zich dan volledig op het stootjuk en hij zet een remming in. De remming is onvoldoende om voor het stootjuk tot stilstand te komen. Met een klap komt de trein tot stilstand tegen het stootjuk. Direct daarna komt een schoonmaakster de cabine in die zich bekommert om de machinist. De machinist heeft dan last van duizeligheid en heeft het idee dat hij de zaken vanuit een waas waarneemt. De machinist kan zich niet herinneren dat hij bewust met de schoonmaakster gesproken heeft. De machinist weet wel dat kort daarna een vakondersteuner in de cabine komt, die daar blijft tot de ambulance komt om hem voor onderzoek naar het ziekenhuis te brengen. De machinist mag dezelfde middag weer naar huis. De onderzoeken die de machinist na het voorval heeft ondergaan geven geen beeld van oorzaak van het onwel worden van de machinist. Afhankelijk van het oordeel van de bedrijfsarts zal het management beslissen wanneer de machinist zijn dienst kan hervatten. In de afrondingsfase van dit onderzoek (juli 2008) heeft de machinist zijn dienst nog niet hervat. Onderzoeksresultaten: De machinist van trein 4540 verklaart zich eerder op de dag niet helemaal fit te hebben gevoeld; bij aanvang van de dienst voelt de machinist zich voldoende fit; De machinist verklaart bij binnenkomst te Enkhuizen onwel te zijn geworden, waardoor hij niet tijdig een remming heeft ingezet. Vanaf het moment dat de trein langs het perron rijdt tot ongeveer 30 meter voor het stootjuk kan de machinist zich niets meer herinneren. Op het moment dat de machinist het stootjuk bewust waarneemt zet hij een remming in. De snelheid van de trein is te hoog om een botsing met het stootjuk te voorkomen. 3.2 Wat is de snelheid van de trein Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is het vaststellen van de snelheid van de trein bij nadering van het stootjuk op kopspoor 1. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De ritregistratie van de trein is geanalyseerd door Lloyd s Register Rail Europe BV (hierna Lloyd s Register) en er is nagegaan of het systeem dat de alertheid van de machinist moet bewaken, heeft ingegrepen. 12 van 27

13 Onderzoek: Ritregistratie Uit de ritregistratie is af te leiden dat de snelheid bij het binnenkomen op station Enkhuizen ongeveer 23 km/h bedraagt. Op 41 meter voor stilstand is een remming ingezet, op 30 meter voor stilstand neemt de snelheid af. Er is geen gebruik gemaakt van een snelremming. De snelheid waarmee de trein het stootjuk raakt, bedraagt vermoedelijk ongeveer 6 km/h. Afbeelding 5: fragment uit de ritregistratie van trein 4540 vanaf vertrek van station Bovenkarspel Flora tot en met de botsing op het stootjuk te Enkhuizen. De blauwe lijn geeft de snelheid (km/h) van de trein aan, de rode lijn geeft de door middel van ATB bewaakte maximum snelheid (km/h) aan en de oranje gearceerde vlakken geeft de remming van de trein aan. Bewaking van de alertheid van de machinist De alertheid van machinisten wordt bewaakt door middel van een zogenaamde dodemaninrichting. Trein 4540 is voorzien van een zogenaamde intermitterende dodeman. Dit betekent dat de machinist om de 60 tot 70 seconden, of zoveel eerder als gewenst, de dodemanknop of pedaal in de cabine dient te bedienen. Indien een machinist om welke reden dan ook, deze dodeman niet bedient zal de trein door een snelremming tot stilstand worden gebracht. Het loslaten van het pedaal geeft na enkele seconden eveneens een snelremming. De tijd die de reizigerstrein er over doet om van de kop van het perron tot 40 meter voor het stootjuk te komen, bedraagt ongeveer 36 seconden 1. Kennelijk heeft de machinist van de trein de dodeman kort daarvoor bediend zodat een ingreep via deze beveiliging niet plaats heeft gevonden. Het inzetten van een snelremming door een dodeman ingreep wordt door de ritregistratie vastgelegd. Het bedienen van de dodeman wordt niet geregistreerd. Hierdoor is niet na te gaan wanneer de machinist voor het laatst bediend heeft. 1 Perronlengte van 270 meter. Volgens de ritregistratie is op circa 41 meter voor stilstand een remming ingezet (effectieve afstand 230 meter) en bedraagt de snelheid ongeveer 23 km/h. 13 van 27

14 Onderzoeksresultaten: De gegevens uit de ritregistratie van trein 4540 bevestigen de verklaring van de machinist dat er op circa 40 meter voor het stootjuk een remming is ingezet. Op het moment van remmen bedraagt de snelheid ongeveer 20 km/h. De trein botst op het stootjuk met een snelheid van ongeveer 6 km/h; Er is geen twijfel aan het juist functioneren van de treinapparatuur, waaronder het remsysteem en de dodeman inrichting; Het systeem dat de waakzaamheid van de machinist moet bewaken: de intermitterende dodeman, heeft de botsing niet kunnen voorkomen. De tijd tussen het moment dat de machinist onwel raakt en het waarnemen van het stootjuk is dusdanig kort dat de dodeman inrichting niet ingrijpt. 3.3 Is het plotseling onwel worden van een machinist met periodiek medisch onderzoek te ondervangen Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is om na te gaan of het kortdurend onbekwaam raken van een machinist door (periodiek) medisch onderzoek ondervangen kan worden. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Naar aanleiding van een eerder voorval waarbij het onwel worden van de machinist leidt tot een botsing tegen een stootjuk, is bij een bedrijfsarts van NS Reizigers navraag gedaan naar de oorzaak van het plotseling onwel worden. Vergelijkbaar met het onderhavige voorval is de machinist van de reizigerstrein bij dit eerdere voorval bij binnenkomst op een kopspoor van het station plotseling onwel geraakt. De trein botst tegen een stootjuk, waarna het vooroplopende stuurrijtuig door het kantelende stootjuk omhoog wordt gedrukt en tegen de erboven gelegen traverse tot stilstand komt (dossier 96O2024). Onderzoek: Na de eerdere botsing in 1996 heeft de bedrijfsarts van NS Reizigers in overleg met een specialist de bij dat voorval betrokken machinist onderzocht en begeleid. Destijds is bij dat onderzoek aan de betreffende bedrijfsarts gevraagd of het plotseling onwel worden van een machinist een fenomeen is dat vaker voorkomt en wellicht voorspelbaar is. Bij dat eerdere voorval antwoordde de bedrijfsarts als volgt: (letterlijke tekst) Noch het een noch het ander is het geval. De betrokken machinist was een sportman bij uitstek en daarom behorend tot een categorie mensen die het laatst in aanmerking komt voor een dergelijke gebeurtenis. Omdat onmiddellijk na het gebeurde de machinist in het ziekenhuis aan een uitgebreid onderzoek werd onderworpen kon wel worden vastgesteld dat een dergelijk fenomeen zich had voorgedaan, maar over de oorzaak valt niets te melden. Na enkele dagen observatie werd de machinist als zijnde volledig hersteld, naar huis gestuurd. In het algemeen kan worden gesteld dat het plotseling, gedurende korte tijd, onbekwaam 14 van 27

15 raken van mensen bij iedereen kan voorkomen. Door (periodiek) medisch onderzoek op basis van risicostratificatie kan de kans hierop klein worden gehouden doch deze is nooit nul. In het kader van dit onderzoek is wederom contact opgenomen met een bedrijfsarts van NS Reizigers en geverifieerd of er nieuwe of andere inzichten zijn over het plotseling onbekwaam raken van mensen. Onder bedrijfsartsen zijn de inzichten over het plotseling onwel worden van een machinist niet gewijzigd, wel is er recent een nieuwe methodiek ontwikkeld die op grond van de oorzaak de kans op herhaling kan schatten. Onderzoeksresultaten: Het plotseling, gedurende korte tijd, onbekwaam raken van mensen kan bij iedereen voorkomen; Door (periodiek) medisch onderzoek kan de kans op plotseling onbekwaam raken van mensen klein worden gehouden, maar is niet geheel uit te sluiten. 3.4 Is het stootjuk op spoor 1 geschikt voor het binnenkomend materieel Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is om te bepalen of het stootjuk zoals het is geplaatst op spoor 1 te Enkhuizen voldoet aan de eisen zoals verwoord in de ontwerpvoorschriften van ProRail 2. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Voor dit onderzoek zijn gesprekken gehouden met ProRail. Er is nagevraagd welke voorschriften van toepassing zijn voor stootjukken. Onderzoek: Informatie over de vaste spoorbeëindigingsconstructie 3 ofwel het stootjuk kan men vinden in de ontwerpvoorschriften en productspecificatie van ProRail. Een spoorbeëindigingsconstructie moet een trein schadevrij tot stilstand brengen en mag bij een botsing niet tot persoonlijk letsel leiden. Dit geldt binnen bepaalde grenzen ten aanzien van de snelheid en de tonnage van de trein. Letterlijke tekst uit de productspecificaties voor vaste spoorbeëindigingsconstructie: 1.2 Toepassingsgebied en context De functie van de spoorbeëindigingsconstructie is het voorkomen van persoonlijk letsel en schade aan trein, perrons en gebouwen bij het doorschieten van de treinen of wagons op een doodlopend spoor. Een spoorbeëindigingsconstructie is een spoortoestel welke in noodsituaties een trein schadevrij tot stilstand kan brengen Veiligheid Op gebied van veiligheid gelden de volgende eisen: 2 Naast dit onderzoek zijn er nog twee onderzoeken waarbij een reizigerstrein op een stootjuk botst: - Op 15 december 2007 ontspoort een rangeerdeel van NS Reizigers na een botsing tegen een stootjuk (RV07U1049); - Op 29 december 2007 botst een reizigerstrein van NS Reizigers tegen het stootjuk op spoor 2 te Maastricht. In de trein raken een aantal mensen licht gewond (RV07U1096). 3 Productspecificatie, Vaste spoorbeëindigingsconstructie (Documentnummer: SPC Uitgavedatum: ). 15 van 27

16 De trein mag na aanraking van de vaste spoorbeëindigingsconstructie niet ontsporen. Er mag bij de gespecificeerde snelheden/tonnages geen blijvende vervorming aan trein of wagons optreden. Met het oog op de persoonlijke veiligheid moeten uitstekende scherpe delen worden voorkomen. De spoorbeëindigingsconstructie moet duidelijk als zodanig herkenbaar zijn. De loopspoorstaven moeten geïsoleerd kunnen worden. Overleg met ProRail Uit een overleg met ProRail komt naar voren dat de diverse ernstige incidenten waarbij treinen tegen of door stootjukken rijden, hebben geleid tot aanpassing van de Ontwerp Voorschriften. Dit heeft echter slechts beperkt gevolgen gehad voor bestaande situaties. Na plaatsing blijven stootjukken in principe staan en worden onderhouden tot het einde van de levensduur. Het is in het verleden onvoldoende onderkend dat de spoorbeëindigingsconstructies aangepast dienen te worden aan het spoorgebruik. ProRail had ten tijde van het optreden van het incident geen beleid ten aanzien van het eventueel aanpassen van de spoorbeëindigingsconstructie bij veranderde exploitatie. Door onbekendheid met de ontwerpspecificaties blijkt dat tijdens onderhoud wijzigingen plaatsvinden die de functionaliteit van de spoorbeëindigingsconstructie kan verslechteren. Vaak is het ook moeilijk om de juiste spoorbeëindigingsconstructie voor een bepaald spoor te ontwerpen. Diverse factoren zijn van invloed op het ontwerp van het stootjuk: Een lichte constructie werkt niet of onvoldoende bij zware treinen; Een zware constructie kan extra letsel of schade geven aan personen of materieel; Het gewicht van de trein is van invloed op het energieabsorberende vermogen van de constructie; Het type treinmaterieel (treinen met of zonder buffers); De snelheid van het materieel waarmee de botsing plaats kan vinden. Ten tijde van het incident was er geen procedure binnen ProRail aanwezig om te borgen dat bij een veranderende exploitatie, aanpassing van het spoorgebruik of ander treinmaterieel de impact op de effectiviteit van de spoorbeëindigingsconstructie in beschouwing worden genomen. Dit heeft in de praktijk toe geleid dat bij wijzigingen in het spoorgebruik er niet structureel werd nagedacht over de effectiviteit van de aanwezige spoorbeëindigingsconstructie. Inmiddels beschikt ProRail wel over een dergelijk beleid. Energie absorberend vermogen van het stootjuk ProRail schrijft in haar regelgeving 4 twee type stootjukken voor, als spoorbeëindigingconstructie (zie bijlage 2). Het stootjuk van het type Fixstop voor normale toepassingen zonder direct gevaar voor reizigers en waarbij een ontsporing niet leidt tot onaanvaardbare risico s; Het stootjuk van het type RAWIE voor kopsporen waar reizigers aanwezig kunnen zijn, op plaatsen waar objecten zijn aangebracht achter het stootjuk en op plaatsen waar een ontsporing kan leiden tot ontoelaatbare risico s. 4 Ontwerpvoorschrift Baan en Bovenbouw, deel 5.1 Spoor in ballast, OVS , versie 001, 1 mei van 27

17 Een stootjuk moet over het vermogen beschikken om energie die vrijkomt als gevolg van een botsing te absorberen. Als de energie niet wordt afgeleid of geabsorbeerd, kan dit grote gevolgen hebben voor de reizigers, het materieel en de infrastructuur. Niet alleen de constructie van het stootjuk is hierbij van belang, maar ook de wijze waarop het stootjuk wordt geplaatst. Een stootjuk van het type Fixstop is er op berekend dat het (bij een botsing) door de ballast kan schuiven en dat daarbij de energie wordt afgeleid. Het stootjuk kan zich verplaatsen als gevolg van de botsing, omdat zich in de spoorstaaf voor het stootjuk lassen bevinden, die afbreken als er grote krachten op het stootjuk worden uitgeoefend. Tevens is het soort ballast (grind of gebroken steenslag) en het type dwarsligger (hout of beton) van invloed op het mogelijk laten schuiven van het stootjuk. Situatie te Enkhuizen Het stootjuk op spoor 1 te Enkhuizen heeft jaren dienst gedaan. Het is een oud type spoorbeëindigingsconstructie (afbeelding 6) en voldoet niet aan de ontwerpvoorschriften zoals die in de afgelopen 2 jaar zijn ontwikkeld en opgesteld voor nieuw te ontwerpen emplacementen. Zowel qua uitvoering als qua plaatsing voldoet het niet aan deze voorschriften. Afbeelding 6: soortgelijk stootjuk als op spoor 1 te Enkhuizen (op spoor 3) Type stootjuk Het stootjuk is bestemd voor materieel met buffers. De stootjukken op spoor 1 en 3 zijn van een niet schokabsorberend type (Stavast) evenals het stootjuk op spoor 2 (Fixstop). Plaatsing stootjuk Het stootjuk is geplaatst op het einde van het perronspoor 1 en is op korte afstand van de betonnen perronwand geplaatst. Bij een botsing met enige snelheid wordt al snel de perronwand achter het juk bereikt. Door de vaste constructie (met breekbouten aan het bestaande spoor) en de perronwand er achter is het energie opnemende vermogen zeer beperkt. Hierdoor is de kans op letsel van reizigers in de trein en schade aan het materieel aanwezig. Onderzoeksresultaten: De functie van de spoorbeëindigingsconstructie is het voorkomen van persoonlijk letsel en schade aan trein, perrons en gebouwen bij het doorschieten van de treinen 17 van 27

18 of wagons op een doodlopend spoor. Een spoorbeëindigingsconstructie is een spoortoestel welke in noodsituaties een trein schadevrij tot stilstand kan brengen; Het stootjuk op spoor 1 is niet geschikt voor het binnenkomende materieel. Het stootjuk is van een oud type, type Stavast. Door de vaste constructie van het stootjuk is het energieopnemende vermogen zeer beperkt. 3.5 Wat is, bij reizigertreinen, de belangrijkste oorzaak van een botsing met een stootjuk Doel van het onderzoek: Het onderzoek geeft inzicht in de belangrijkste oorzaken van botsingen met stootjukken. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Voor het onderzoek is de MISOS database geraadpleegd op aanrijdingen met spoorbeeïndigingsconstructies (stootjuk). Uit de database is een selectie gemaakt van afgesloten onderzoeken van voorvallen in de periode 2003 t/m 2008, waarbij reizigersmaterieel (met of zonder reizigers) volgens dienstregeling gebruik maakt van een kopspoor. Enerzijds omdat de trein binnenkomt op een kopspoor. Anderzijds omdat de trein binnen komt op een perronspoor, waarna het via een kopspoor omrijdt naar een ander perronspoor om daar vervolgens te vertrekken. Bij de geselecteerde botsingen met stootjukken is met name gekeken naar de oorzaak en de gevolgen. Onderzoek: Uit de MISOS database zijn over de periode 2003 t/m botsingen met stootjukken naar voren gekomen, hierbij zijn niet de recente voorvallen opgenomen zoals de botsing met het stootjuk te Amsterdam Zuid (15 december 2007), Maastricht (29 december 2007) en Enkhuizen (31 maart 2008). Bij de in de database opgenomen voorvallen raken zeven personen in de trein gewond en één persoon buiten de trein. Deze laatste persoon betreft een medewerker van een winkel, omdat de winkel kort achter het stootjuk staat. In ruim de helft van de botsingen ontstaat schade aan het stootjuksysteem, variërend van lichte schade (37%) tot zware schade of totale vernieling van het stootjuksysteem(16%). In ruim 20% van de botsingen ontstaat schade aan de trein, variërend van lichte schade (12%) tot zware schade aan de trein of ontsporing van de trein (11%). Bij bijna tweederde van de botsingen (63%) is het handelen van de machinist de belangrijkste oorzaak van het ontstaan van het voorval. Daarbij rijdt in de helft van de gevallen (52%) de machinist met een te hoge snelheid op het stootjuk af; de machinist remt te laat of onvoldoende. In andere gevallen (11%) zijn andere handelingen van de machinist de oorzaak van de botsing. In meer dan een kwart van de botsingen (28%) zijn gladde sporen en de ligging van het spoor aangegeven als belangrijkste oorzaak van de botsing. In de overige gevallen (9%) hebben, niet nadere gespecificeerde, handelingen op de trein geleid tot de botsing (5%) of is de oorzaak niet meer te achterhalen (4%). Opvallend is dat bij 5% van de botsingen de hoofdconducteur van de trein aanwezig is in de bediende cabine van de trein. 18 van 27

19 Tweederde van de botsingen vindt plaats op slechts drie stations. De meeste voorvallen zijn geregistreerd op station Den Haag Centraal (43%), gevolgd door station Leeuwarden (14%) en station Groningen (11%), vergelijkbaar met de voorvallen te Maastricht (29 december 2007) en Enkhuizen (31 maart 2008). Een tiende deel van de botsingen (12%) vindt plaats bij kopsporen die in het kader van de dienstregeling worden gebruikt om een trein opnieuw voor te brengen, zoals bij het voorval te Amsterdam Zuid (15 december 2007). Onderzoeksresultaten: Jaarlijks botsen circa 12 reizigerstreinen tijdens de dienstregeling tegen een stootjuk; Bij verschillende van deze botsingen raken personen gewond; Bij de helft van de botsingen ontstaat schade aan de spoorbeëindigingsconstructie, variërend van lichte schade tot totale vernieling van het stootjuksysteem; Bij eenvijfde van de botsingen ontstaat schade aan de trein, variërend van lichte schade tot zware schade of ontsporing van de trein; Bij de helft van de botsingen is het te laat of onvoldoende remmen door de machinist de belangrijkste oorzaak van de botsing; Bij een tiende deel zijn andere handelingen dan remmen door de machinist de belangrijkste oorzaak van de botsing; Bij ruim een kwart van de botsingen is een glad spoor of de ligging van het spoor de belangrijkste oorzaak van de botsing; Bij 5% van de botsingen is de hoofdconducteur aanwezig in de cabine van de machinist aanwezig. 19 van 27

20 4 Conclusies, oorzaken en overige bevindingen In dit hoofdstuk presenteert de inspectie in paragraaf 4.1 een samenvatting van de onderzoeksresultaten. Vervolgens vindt in paragraaf 4.2 een analyse plaats. In paragraaf 4.3 worden de directe- en achterliggende oorzaken benoemd, waarna het hoofdstuk wordt afgesloten met paragraaf 4.4 waar de Inspectie haar bevindingen weergeeft in de vorm van overtredingen, tekortkomingen en signalen. Hoofdstuk 4.5 gaat vervolgens in op de al getroffen maatregelen. 4.1 Samenvatting onderzoeksresultaten De eerste centrale vraag van het onderzoek: Waarom stopt het rangeerdeel niet voor het stootjuk. Op de betreffende maandagochtend voelt de machinist zich niet helemaal fit. Na innemen van een pijnstiller voelt de machinist zich voldoende fit bij aanvang van zijn dienst. De rit naar Enkhuizen verloopt goed en hij nadert op gebruikelijke wijze station Enkhuizen. De machinist neemt het inrijsein bewust waar evenals de kop van het perron. De machinist kan zich niets herinneren vanaf het moment dat de trein langs het perron rijdt tot enkele tientallen meters voor het stootjuk. Bij het waarnemen van het stootjuk zet de machinist een remming in. Deze remming is onvoldoende om voor het stootjuk tot stilstand te komen. Met een lage snelheid botst de trein tegen het stootjuk. De machinist is na het voorval uitgebreid onderzocht zonder dat daarbij een oorzaak van het onwel worden naar voren is gekomen. De tweede centrale vraag van het onderzoek: Voldoet het stootjuk op spoor 1 aan de ontwerpeisen. De functie van het stootjuk: de spoorbeëindigingsconstructie is het voorkomen van persoonlijk letsel en schade aan trein, perrons en gebouwen bij het doorschieten van de treinen of wagons op een doodlopend spoor. Een spoorbeëindigingsconstructie is een spoortoestel welke in noodsituaties een trein (binnen zekere grenzen ten aanzien van massa en snelheid) schadevrij tot stilstand kan brengen. De ontwerpvoorschriften zijn aangepast naar aanleiding van de diverse stootjukincidenten in de afgelopen jaren. ProRail had geen beleid ten aanzien van het eventueel aanpassen van de spoorbeëindigingsconstructies bij een veranderende exploitatie. Het stootjuk op spoor 1 te Enkhuizen is niet geschikt voor het binnenkomende materieel. Door de vaste constructie van het stootjuk en de plaatsing op het spoor is het energieopnemende vermogen zeer beperkt. 20 van 27

21 4.2 Analyse Hieronder ziet u een gebeurtenissenboom van het voorval met doorbroken barrières. De gebeurtenissenboom geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. Tussen de verschillende fases in het ongevalproces (de vakjes) zijn barrières geplaatst (de muurtjes). Barrières kunnen liggen op de terreinen handelen, middelen of methodes. Goed functionerende barrières hadden de erop volgende gebeurtenis kunnen voorkomen, of de gevolgen beperken. Afbeelding 7: gebeurtenissenboom met barrière Uit de analyse van het voorval komt naar voren dat er een barrière is doorbroken: Het stootjuk is van een niet schokabsorberend type en dat is van invloed geweest op de gevolgen van het voorval. Ondanks dat de botsing met lage snelheid heeft plaatsgevonden, zijn er veel gewonden. 4.3 Vastgestelde oorzaken en conclusies van de Inspectie Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak De directe oorzaak van het voorval is het te laat remmen van de trein door de machinist. Achterliggende oorzaak Bij binnenkomst op station Enkhuizen is de machinist onwel geworden. De machinist kan zich van het moment dat hij het perron nadert tot enkele tientallen meters voor het stootjuk niets meer herinneren. Achterliggende omstandigheden De constructie van het stootjuk op spoor 1 heeft invloed gehad op de gevolgen van het voorval. De spoorbeëindigingsconstructie heeft de trein redelijk schadevrij tot stilstand gebracht; echter de botsing heeft wel geleid tot een 12-tal licht gewonden. 21 van 27

22 Conclusies Inspectie met betrekking tot het voorval De inspectie concludeert dat de machinist bij het naderen van het stootjuk vanwege het onwel worden geen verwijtbare handelingen heeft uitgevoerd. Doordat het stootjuk onvoldoende heeft gefunctioneerd heeft de botsing geleid tot letsel onder reizigers. Conclusies Inspectie met betrekking tot het gebruik en plaatsing van stootjukken Naar aanleiding van eerdere incidenten heeft de inspectie de beheerder van de railinfrastructuur (ProRail) verschillende malen verzocht maatregelen te nemen die de risico's van een botsing met een stootjuk verkleinen 5. Een botsing met een stootjuk is een van de weinige voorvallen waarbij daadwerkelijke letstel onder reizigers ontstaat. Aan de gevraagde maatregelen is door het wijzigen van de ontwerpvoorschriften in 2007 invulling gegeven, deze maatregelen hebben niet geleid tot een waarneembare afname van het risico. Op vele plaatsen waar reizigerstreinen eindigen op een kopspoor zijn geen afdoende maatregelen genomen die letsel onder reizigers en omstanders uitsluiten. De beheerder en de vervoerders zijn gezamenlijk verantwoordelijk om letsel onder reizigers en omstander bij een botsing met een spoorbeeïndigingsconstructie te voorkomen. 4.4 Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar de oorzaken. Daarnaast stelt de Inspectie in haar onderzoeken ook overtredingen en tekortkomingen vast die een directe of een indirecte relatie hebben met het voorval. In deze paragraaf leest u welke overtredingen en tekortkomingen de inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar de botsing van een reizigerstrein op een stootjuk te Enkhuizen op 31 maart Tevens leest u voor welke bevindingen de Inspectie een signaal afgeeft. Wat gebeurt er met geconstateerde bevindingen? Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken nadat de rapportage definitief wordt, een schriftelijke reactie aan de inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. Periodiek zijn de vastgestelde knelpunten waar van toepassing onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), in het bijzonder over de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. 5 Voorbeelden: - Op donderdag 5 december 1996 botst een reizigerstrein bij binnenkomst te Amersfoort op kopspoor 22 tegen het stootjuk, waarna het vooroplopende stuurrijtuig door het kantelende stootjuk omhoog wordt gedrukt en tegen de erboven gelegen traverse tot stilstand komt. Aanbeveling aan de beheerder van de railinfrastructuur: Voer een haalbaarheidsonderzoek uit naar de mogelijkheid van het plaatsen van energieabsorberende stootjukken op de plaatsen waar reizigerstreinen eindigen op een kopspoor. RailNed Spoorwegveiligheid, RN96O Op 13 december 2003 rijdt een reizigerstrein te Den Haag Centraal door het stootjuk op spoor 8 en verwoest een erachter gelegen shop. Tekortkoming van de beheerder van de railinfrastructuur: Het ontbreekt aan duidelijke ontwerpvoorschriften voor stootjukken bij nieuw- en verbouw situaties, inclusief normen voor de veiligheid van de ruimte achter de stootjukken. IVW, RV03U van 27

23 Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, of kan bestuursdwang worden toegepast, of kan een bestuurlijke boete opgelegd worden. De inspectie heeft de volgende overtreding van de wettelijke voorschriften geconstateerd bij haar onderzoek naar de botsing van een reizigerstrein op een stootjuk te Enkhuizen op 31 maart 2008: Overtreding /O1 Omschrijving: Betrokken organisatie: Het ten onrechte passeren van de afsluitlantaren op het stootjuk te Enkhuizen op 31 maart 2008 door trein 4548 is een overtreding van de regelgeving (Spoorwegwet, artikel 65, lid 2). NS Reizigers Letterlijke tekst Spoorwegwet, Artikel 65, lid 2: Een ieder die zich op de hoofdspoorweg bevindt, neemt de voor hem bestemde seinen in acht. Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, Artikel 24, bijlage 4, nr. 243: 243 Stoppen voor het sein. Doordat de machinist bij binnenkomst op station Enkhuizen onwel is geworden, vindt de Inspectie dat de overtreding niet verwijtbaar is. Geconstateerde tekortkomingen Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in bedrijfsregelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij geconstateerde tekortkomingen kan de Inspectie niet handhavend optreden. De inspectie heeft geen tekortkomingen geconstateerd bij haar onderzoek naar de botsing van een reizigerstrein op een stootjuk te Enkhuizen op 31 maart Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. 23 van 27

24 De inspectie geeft de volgende signalen af bij haar onderzoek naar de botsing van een reizigerstrein op een stootjuk te Enkhuizen op 31 maart 2008: Signaal /S1 Omschrijving: Betrokken organisatie: Signaal /S2 Omschrijving: Betrokken organisatie: Het stootjuk op spoor 1 te Enkhuizen is niet geschikt voor het binnenkomende materieel. Door de vaste constructie van het stootjuk is bij een botsing het energie opnemend vermogen zeer beperkt. Hierdoor is er kans op letsel onder reizigers en schade aan het materieel. ProRail Bij een potentieel risico van schade en/of letstel voor reizigers en omstanders bij een botsing met een spoorbeeïndigingsconstructie dienen ProRail en de vervoerders maatregelen te nemen om letsel onder reizigers en omstanders te voorkomen. ProRail en de vervoerders 4.5 Genomen maatregelen Maatregelen ProRail ter voorkoming van gevolgschade Na verschillende voorvallen met stootjukken waarbij reizigers letstel oplopen, treinen beschadigd raken of treinen schade aanrichten aan de omgeving (zoals te Den Haag Centraal op 13 december 2003, DR-03U022) zijn de ontwerpvoorschriften aangepast. Het aantal botsing van reizigersmaterieel met stootjukken is voor ProRail aanleiding om ook de bestaande situaties nader te bezien. ProRail is in samenspraak met NS Reizigers een onderzoek gestart. Dit mede omdat bij de botsingen van reizigersmaterieel met stootjukken het gedrag en de bediening van het materieel van belang is. ProRail heeft een integrale veiligheidsanalyse uitgevoerd naar de beheersing van aanrijdingen met stootjukken. Hierbij is een systeembenadering gehanteerd. De analyse is uitgevoerd met betrokkenheid vanuit NS Reizigers, een tweetal stootjuk leveranciers en de Inspectie. ProRail heeft aangegeven dat de resultaten van de integrale veiligheidsanalyse aanleiding hebben gevormd voor: De opname van de relatie spoorgebruik en effectiviteit spoorbeeindigingsconstructie in het proces Veiligheidstoets Dienstregeling (al geïmplementeerd) Een aanscherping van haar ontwerp- en onderhoudsvoorschriften (implementatie per 1 april 2009). Aan de hand van deze aangescherpte voorschriften zullen de bestaande situaties beoordeeld worden. Waar nodig zullen aanvullende maatregelen getroffen worden. 24 van 27

25 5 Bijlage Bijlage 1: projectorganisatie en -verloop Bijlage 2: achtergrondinformatie voorschriften spoorbeëindigingsconstructies 25 van 27

26 Bijlage 1: Projectorganisatie en -verloop Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat is samengesteld uit de volgende personen: onderzoeksleider: R.J.H. Damstra inspecteur: ing. H.A. Vissenberg Ingeschakelde deskundigen: Infra specialist: ir. W.R. Beukenkamp Hoe is het onderzoeksproces verlopen Onderzoek ter plaatse Op de dag van het voorval heeft de Inspectie een onderzoek ter plaatse uitgevoerd. 24 uurs-rapportage Op 1 april 2008 heeft de Inspectie een 24 uurs-rapportage over het ongeval uitgebracht. In deze rapportage wordt geen uitspraak gedaan over de oorzaak van het ongeval. Informatievoorziening Het voorval vindt plaats op 31 maart Eind april 2008 zijn de relevante gegevens beschikbaar. Interviews De Inspectie heeft interviews gehouden met de volgende personen: 1. machinist van trein 4540 Onderzoeksbijeenkomst Op 21 oktober 2008 heeft een onderzoeksbijeenkomst plaatsgevonden om de inhoud van de rapportage met de direct betrokken partijen te verifiëren. Bij deze bijeenkomst waren op uitnodiging van de Inspectie vertegenwoordigers aanwezig van de volgende organisaties: 1. NS Reizigers 2. ProRail 3. Onderzoeksraad voor Veiligheid 26 van 27

27 Bijlage 2: Achtergrondinformatie voorschriften spoorbeeïndigingsconstructies Prestatie eis voor een stootjuk Als prestatie eis wordt vermeld, dat de spoorbeëindigingsconstructie minimaal 500 kj schadevrij en vervormingsvrij op moet kunnen nemen 6. Ontwerpvoorschriften Volgens het ontwerpvoorschriften 7 wordt ten aanzien van spoorbeëindigingsconstructies vermeld: 6 Productspecificatie, Vaste spoorbeëindigingsconstructie, SPC00190, versie 001, 11 november Ontwerpvoorschrift, Baan en Bovenbouw, deel 5.1 Spoor in ballast. OVS , versie 001, 1 mei van 27