Bijna-aanrijding baanwerkers

Transcriptie

1 2 Bijna-aanrijding baanwerkers Onderzoek naar incident te Zaandam Kogerveld op 29 augustus 2008 Datum 17 augustus 2009 Status Definitief

2

3 Bijna-aanrijding baanwerkers Onderzoek naar incident te Zaandam Kogerveld op 29 augustus 2008 Datum 17 augustus 2009 Status Op vrijdag 29 augustus 2008 om 0:58 uur rijdt een reizigerstrein te Zaandam Kogerveld bijna een ploeg baanwerkers aan RV-08U0724 Inspectie Verkeer en Waterstaat Toezichtseenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek Postbus BM Utrecht

4 Inhoud Autorisatie van het rapport - 5 Samenvatting Inleiding Het voorval Locatie Betrokken treinen, personeel en systemen Toedracht Wie heeft wat gedaan na het voorval Wat zijn de gevolgen van het voorval Ingestelde onderzoeken Hoe zijn de werkzaamheden voorbereid Hoe heeft de LWB gehandeld Hoe heeft de LLV gehandeld Hoe hebben de grenswachter en de baanwerkers gehandeld Hoe heeft de machinist van de trein gehandeld Conclusies van de Inspectie Samenvatting onderzoekresultaten Analyse Vastgestelde oorzaken en conclusies Overtredingen, tekortkomingen en signalen - 23 Getroffen maatregelen door de betrokken partijen - 25 Bijlage A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen - 27 Bijlage B Organisatie werkzaamheden aan het spoor - 28 Bijlage C Geraadpleegde bronnen - 32 Bijlage D projectorganisatie en verloop - 36 Bijlage E Werkplek C van WBI RN Bijlage F Afbeeldingen uit TNV-Replay - 38 Pagina 4 van 38

5 Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. Pagina 5 van 38

6 Samenvatting Toedracht Op vrijdag 29 augustus 2008 om ca. 0:40 uur wachten een grenswachter en zeven baanwerkers na een instructie in Purmerend tot ze van hun LLV (leider locale veiligheid) toestemming krijgen met het werk te Zaandam Kogerveld te beginnen. De LLV blijft in Purmerend achter om kortsluitlansen te plaatsen, instructie te geven en de inzet van een kraan te verzorgen. Nadat de LLV in overleg met de LWB (leider werkplekbeveiliging) de kortsluitlansen heeft geplaatst, belt de LWB even later de LLV terug dat het spoor Hoorn Zaandam buiten dienst is. Hierna geeft de LLV toestemming aan de grenswachter te Zaandam Kogerveld om het spoor in te gaan en de werkzaamheden te beginnen. De ploeg stapt in het spoor Zaandam Hoorn. Om 0:58 uur komt een reizigerstrein uit Zaandam over hun spoor aanrijden. De grenswachter bemerkt dit en geeft een alarmsignaal. De machinist tyfoneert en remt. Vijf baanwerkers springen enkele seconden voor het passeren van de trein uit het spoor. Het onderzoek De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: Waarom bevinden de trein en de werkploeg zich tegelijk op hetzelfde spoor? Het onderzoek richt zich op de voorbereiding van de werkzaamheden en het handelen van de LWB, de LLV en de baanwerkers. Analyse In de planning gaat eerst spoor Hoorn Zaandam buiten dienst en ruim een uur later na het passeren van de laatste reizigerstrein het nevenspoor Zaandam Hoorn. De LWB besluit onder tijdsdruk kortsluitlansen niet te plaatsen voordat hij het spoor Hoorn Zaandam buiten dienst geeft. Aan de kortsluitlans te Zaandam Kogerveld zou de ploeg baanwerkers normaliter kunnen zien welk spoor buiten dienst is. De LLV duidt tijdens de instructie aan de baanwerkers het spoor dat het eerst buiten dienst gaat aan als het spoor dat het verst van een bouwkeet ligt. Ook de grenswachter hoort dit. De LLV vergist zich met een andere bouwkeet en duidt daardoor het verkeerde spoor aan. De LLV is er niet bij als de ploeg in het spoor stapt. De LLV draagt zijn verantwoordelijkheid om de baanwerkers en de grenswachter tot het buiten dienst gestelde spoor toe te laten over aan de grenswachter, die hiervoor niet is aangesteld. De documentatie die de grenswachter van de LLV meekrijgt wordt niet gecheckt. De grenswachter mist een tekening waarop hij het eerste spoor dat buiten dienst gaat kan verifiëren. De grenswachter gaat uit van de aanduiding met de bouwkeet. Oorzaken De directe oorzaak van de bijna-aanrijding is het werken van de baanwerkers in het verkeerde spoor, dat niet buiten dienst is gesteld. Pagina 6 van 38

7 Achterliggende oorzaken zijn: De LLV is niet bij zijn ploeg op het moment dat hij toestemming geeft het spoor te betreden en met de werkzaamheden te beginnen; De LLV geeft een onduidelijke instructie, waarbij het verkeerde spoor wordt aangegeven. Conclusies De Inspectie concludeert dat de LWB, de LLV en de grenswachter te kort zijn geschoten in hun taak zorg te dragen voor de veiligheid. De Inspectie is van mening dat het plannen van een veilige werkwijze tijdens de werkvoorbereiding van cruciaal belang is voor de veilige uitvoering van de werkzaamheden. Overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie heeft de volgende overtreding geconstateerd: De LWB, LLV en grenswachter zorgen niet goed voor de veiligheid. De LWB moet nog kortsluitlansen plaatsen nadat hij het spoor buiten dienst heeft gegeven. De LLV is niet bij zijn ploeg op het moment dat hij toestemming geeft met de werkzaamheden te beginnen. De grenswachter neemt een veiligheidstaak van de LLV over door toestemming te geven het spoor te betreden. De Inspectie heeft de volgende tekortkomingen geconstateerd: Zowel de LWB als de machinist meldt de bijna-aanrijding niet bij de treindienstleider. De Inspectie geeft de volgende signalen af: In de werkvoorbereiding wordt een werkwijze hoe de LWB de veiligheidsmaatregelen moet uitvoeren niet meegenomen. Hij moet dit zelf organiseren. De WBI bevat informatie die niet wordt gebruikt. Dit geeft een belasting voor de LWB. Pagina 7 van 38

8 1 Inleiding Gebeurtenis Op vrijdag 29 augustus 2008 om 0.58 uur vindt te Zaandam Kogerveld bijna een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een ploeg baanwerkers. Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Waarom bevinden de trein en de werkploeg zich tegelijk op hetzelfde spoor? Taken van de Inspectie De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. Vanwege de ernst van het ongeval besluit de Inspectie een diepgaand onderzoek in te stellen. Onderzoek en inspectie naar de veiligheid van de baanwerkers is een belangrijk item voor de Inspectie. Het beroep van baanwerker is één van de gevaarlijkste beroepen in Nederland: het risico van een dodelijk ongeval is drie keer zo groot als in de bouw. Gevaarlijke situaties ontstaan vooral als het onderhoudswerk en de treinenloop niet strikt worden gescheiden. Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: Spoorwegwet; Besluit spoorwegverkeer; Besluit spoorwegpersoneel; Arbeidsomstandighedenwet; Normenkader veilig werken (NVW); Voorschrift voor Veilig Werken (VVW). Hoe is dit rapport opgebouwd Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 3.2 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen. De lezer die niet bekend is met de organisatie rondom planning en uitvoering van werkzaamheden aan het openbare spoorwegnet wordt geadviseerd eerst bijlage B te lezen. Om de leesbaarheid te verbeteren worden enkele lastig te lezen benamingen afgekort. In bijlage A staan de afkortingen opgesomd. Pagina 8 van 38

9 2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn. 2.1 Locatie Op 29 augustus 2008 wordt een ploeg baanwerkers bijna aangereden door een reizigerstrein bij de overloopwissels van Zaandam Kogerveld. Afbeelding 1: Er zijn buitendienststellingen vanaf Hoorn tot en met Zaandam. Het incident gebeurt bij Zaandam Kogerveld. 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende treinen, personeelsleden en systemen betrokken: ProRail die de infrastructuur beheert en veilige rijwegen ter beschikking stelt; VolkerRail als aannemer verantwoordelijk voor de werkzaamheden; Dura Vermeer Railinfra aannemer voor de werkzaamheden te Zaandam Kogerveld; SafeRail als bedrijf voor toelevering veiligheidspersoneel voor Zaandam Kogerveld; NS Reizigers als vervoerder van de reizigerstrein. ProRail ProRail regio Randstad Noord is verantwoordelijk voor de rijweginstelling van en naar het baanvak Hoorn Zaandam, inclusief te Zaandam Kogerveld en Purmerend Overwhere. De treindienstleider bevindt op de treindienstleidingspost te Alkmaar. ProRail is tevens de beheerder van de infrastructuur en verantwoordelijk voor de kwaliteit en het onderhoud. VolkerRail De procesaannemer VolkerRail vestiging Alkmaar heeft de werkvoorbereiding van de hele buitendienststelling gedaan en voert onderhoudswerkzaamheden uit die het hele buiten dienst gestelde gebied van de WBI (werkplek beveiligingsinstructie) bestrijken. Dit onderhoudswerk is vast ingepland en vindt vierwekelijks plaats. De LWB (leider werkplekbeveiliging) wordt door VolkerRail geleverd. Pagina 9 van 38

10 2.3 Toedracht Dura Vermeer RailInfra De werkzaamheden te Zaandam Kogerveld, waar het incident plaatsvindt, worden door aannemer Dura Vermeer Railinfra uitgevoerd. Dura Vermeer voert projectmatige werkzaamheden uit te Zaandam Kogerveld binnen de buitendienststelling die door VolkerRail is geregeld (zie bijlage B). Het betreft een project waarvan ProRail Projectmanagement de opdrachtgever is. Het werk is later aangevraagd dan het werk van VolkerRail en is na goedkeuring van ProRail verwerkt in de WBI van VolkerRail. SafeRail SafeRail levert voor het werk te Zaandam Kogerveld de LLV (leider lokale veiligheid) en de grenswachter. Dit veiligheidspersoneel is door Dura Vermeer in gehuurd bij SafeRail voor de werkzaamheden te Zaandam Kogerveld. NS Reizigers NS Reizigers is de vervoerder van de bij het incident betrokken trein 4586, bestaande uit drie rijtuigen sprintermaterieel (SGM III). De trein wordt gereden door een machinist van NS Reizigers en rijdt van Amsterdam naar Enkhuizen. De vertrektijd van halte Zaandam Kogerveld is volgens dienstregeling 00:56 uur. In de nacht van donderdag 28 op vrijdag 29 augustus 2008 zijn er op verschillende plaatsen op het baanvak Hoorn Zaandam werkzaamheden. Hiervoor is een aantal buitendienststellingen en spanningloosstellingen gepland. Voor het werk bij Zaandam Kogerveld is een LLV gesteld. Bij dit werk wordt gebruik gemaakt van een kraan op lorries. De toedracht gaat in op de werkzaamheden te Zaandam Kogerveld waar het incident plaatsvindt. Volgens de WBI gaat eerst van spoor Hoorn tot Zaandam buiten dienst en volgt het nevenspoor na 75 minuten. Afbeelding 2: De kraan op lorries wordt ingezet als spoor Hoorn - Zaandam buiten dienst is. De ploeg stapt in het spoor Zaandam - Hoorn, dat het verst gelegen is van de bouwkeet. Donderdagavond geeft de LWB te Alkmaar instructie aan de LLV. Na de instructie gaat de LLV naar halte Purmerend waar hij bij het station instructie geeft aan zeven baanwerkers en een grenswachter. Tijdens de instructie horen ze dat het spoor het verst gelegen van de bouwkeet bij Zaandam Kogerveld eerst buiten dienst gaat. De LLV spreekt met de grenswachter af dat zij dit spoor betreden mogen als de LLV hem gebeld heeft dat het spoor buiten dienst is. Hierna gaat de ploeg naar Zaandam Kogerveld en wacht daar op toestemming van de LLV. De LLV gaat naar de overweg bij station Purmerend Overwhere en geeft daar instructie aan de kraanmachinist en begeleider. Nadat de LWB belt met de mededeling dat het spoor Hoorn - Zaandam buiten gebruik is, plaatst de LLV op verzoek van de LWB om 0:45 uur twee kortsluitlansen te Purmerend Overwhere. Als de LLV de LWB belt dat beide kortsluitlansen zijn geplaatst, zegt de LWB dat het spoor van Hoorn tot Zaandam buiten dienst is. Hierna belt de LLV de grenswachter Pagina 10 van 38

11 en de uitvoerder die bij Zaandam Kogerveld wachten en zegt tegen ze dat het spoor buiten dienst is. De LLV zorgt voor de inzet van de kraan op lorries op de overweg en rijdt daarna met de auto richting Zaandam Kogerveld. Na het bericht van de LLV dat het spoor buiten dienst is, laat de grenswachter de werkzaamheden starten. Volgens de aanwijzing van de LLV gaan ze aan het werk in het spoor dat het verst van de bouwkeet ligt. De grenswachter beschikt niet over de juiste baanvaktekening en de ploegleden hebben geen locale bekendheid. De grenswachter ziet om 0.58 uur een trein naderen, die volgens hem over het nevenspoor rijdt (het spoor ligt ter plaatse in een boog). Hij waarschuwt de ploeg met zijn geluidshoorn. Als de trein dichterbij komt ziet de grenswachter dat deze op het spoor Zaandam - Hoorn rijdt, waarin vijf man van de ploeg aan het werk zijn. Hierop geeft de grenswachter het gevaar signaal op de hoorn en springen de ploegleden uit het spoor. De machinist van de trein ziet op het laatste moment dat baanwerkers gehurkt in het door hem te berijden spoor zitten. Hij zet direct een snelremming in en bedient de tyfoon. Hij ziet de baanwerkers uit het spoor springen. De machinist van de trein ziet dat hij niemand heeft geraakt. Hij onderbreekt de snelremming en rijdt zonder tot stilstand te komen door in de richting Purmerend. Afbeelding 3: De wissels 181A/B (voor) en 183A/B te Zaandam Kogerveld. De trein komt van halte Zaandam Kogerveld uit een boog. De ploeg staat in het linker spoor verspreid tussen de wissels. 2.4 Wie heeft wat gedaan na het voorval De uitvoerder van het werk belt de LLV, die korte tijd later met de auto arriveert. De LWB komt daarna aan om een kortsluitlans te plaatsen en wordt op de hoogste gesteld. De machinist en de LWB melden het incident niet bij de treindienstleider. Hierdoor kan de treindienstleider van het incident geen melding maken. De betrokken bedrijven en de Inspectie hebben daardoor die nacht geen melding ontvangen. Op 1 september krijgt de Inspectie mondeling een melding, waarna op 3 september 2008 de schriftelijke melding van ProRail volgt. Op 10 september 2008 Pagina 11 van 38

12 zijn de eerste interviewgesprekken gehouden met de enkele van betrokken baanwerkers en veiligheidsfunctionarissen. 2.5 Wat zijn de gevolgen van het voorval Het voorval blijft zonder directe gevolgen. De bij de werkploeg aanwezige grenswachter waarschuwt de baanwerkers op het laatste moment voor de naderende trein. De baanwerkers kunnen het spoor verlaten voordat de trein over de werkplek rijdt. Het deel van de werkzaamheden waarbij de ploeg benodigd is, is gestaakt, omdat de ploegleden zo hevig geschrokken waren dat doorgaan met de werkzaamheden onacceptabel was. Het deel van de werkzaamheden, waarvoor een kraan op lorries was gepland, is onder leiding van de uitvoerder wel binnen de buitendienststelling uitgevoerd. Pagina 12 van 38

13 3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: Waarom bevinden de trein en de werkploeg zich tegelijk op hetzelfde spoor? Deze centrale onderzoeksvraag is achtereenvolgens onderverdeeld in de volgende deelvragen die in dit hoofdstuk verder uitgewerkt worden: Hoe zijn de werkzaamheden voorbereid; Hoe heeft de LWB gehandeld; Hoe heeft de LLV gehandeld; Hoe hebben de grenswachter en de baanwerkers gehandeld; Hoe heeft de machinist van de trein gehandeld. 3.1 Hoe zijn de werkzaamheden voorbereid Doel van het onderzoek: Het doel van het onderzoek is om vast te stellen wat er van de werkzaamheden in voorbereiding is meegenomen en hoe het werk is overgedragen aan de LWB (leider werkplekbeveiliging). Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Er is informatie ontvangen over de uit te voeren werkzaamheden, zoals vastgelegd in werkdossiers en overige documenten. Tevens is de werkplekbeveiliger uitvoerende taken (WB-U) geïnterviewd. Onderzoek: De werkzaamheden te Zaandam Kogerveld behoren tot projectmatige werkzaamheden (zie bijlage B) en zijn door SafeRail aangevraagd in opdracht van Dura Vermeer RailInfra, die de werkzaamheden uitvoert. Het werk bestaat uit metingen aan lassen, klein onderhoud aan de wissels 181A/B en 183A/B en het opruimen van materiaal. Het is resterend werk na een vernieuwing. Aangezien het werk samenvalt met het werk van de PCA (Procescontract aannemer) VolkerRail, lift het werk mee met de maandelijkse aanvraag van de PCA. VolkerRail verricht zelf maandelijks onderhoudscontractwerk aan o.a. sporen en de bovenleiding. De PCA heeft hiervoor een standaard aanvraag voor buitendienststellingen tussen Hoorn Zaandam inclusief het emplacement Hoorn, Hoorn Kersenboogerd en een gedeelte van het emplacement Zaandam. Uit het interview met de WB-U van VolkerRail is het volgende naar voren gekomen: In de nacht van 28 op 29 augustus 2008 wordt door VolkerRail onderhoud aan de bovenleiding verricht op het gehele baanvak Hoorn Zaandam. Daarnaast zijn er werkzaamheden van VolkerRail met een mobiele werkplaats op het rechterspoor Hoorn - Purmerend. En er wordt gewerkt door Dura Vermeer aan wissels te Zaandam Kogerveld met een kraan op lorries. Pagina 13 van 38

14 De WBI is standaard. Dit betekent dat deze instructie maandelijks nagenoeg zonder aanpassingen wordt gebruikt om de diverse werkzaamheden in buitendienststellingen uit te voeren. De WBI heeft standaard zes buitendienststellingen (werkplekken A t/m F). In de nacht van 28 op 29 augustus 2008 wordt gewerkt op drie van deze buitendienststellingen (werkplekken B, C en E). De andere drie worden niet gebruikt. Dit is al tijdens de werkvoorbereiding bekend. Van de werkplekken die wel worden gebruikt wordt echter niet alles per werkplek gebruikt. Er wordt niet gewerkt op de emplacementen Hoorn en Zaandam. De veiligheidsmaatregelen die de LWB moet nemen (het plaatsen van de kortsluitlansen en wisselklem) zijn hier niet op aangepast. De WBI bevat informatie over de werkplekken die niet worden gebruikt en werkplekken die gedeeltelijk worden gebruikt. Dit geeft een extra belasting voor de LWB. Het betreft een uitgebreide WBI met buitendienststellingen, die zich over een lengte van 30 kilometer uitstrekken. Door de overloopwissels op het baanvak te Purmerend en Zaandam Kogerveld zijn ook extra veiligheidsmaatregelen nodig om de afzonderlijke werkplekken te beveiligingen. In de WBI staan 25 kortsluitlansen en een wisselklem vermeld. I.v.m. overlappende werkplekken moeten er 21 lansen geplaatst worden indien alle werkplekken worden gebruikt. Omdat er werkplekken niet worden gebruikt moet in de bewuste nacht 17 lansen worden geplaatst. Door de uitgestrektheid van het gebied vraagt dit organisatietalent van de LWB om dat binnen beperkte tijd voor elkaar te krijgen. Er zijn overzichtstekeningen als hulpmiddel bij de WBI gemaakt. Deze tonen de buiten dienst te stellen gebieden en de werkplekken. De tekeningen zijn niet specifiek voor deze nacht aangepast, maar standaard. De werkgebieden die niet worden gebruikt zijn wel vermeld en ingetekend. De overzichtstekeningen doen ook dienst als werktreininstructie (WTI). De veiligheidsmaatregelen, die door de LWB genomen moeten worden en in de WBI staan vermeld (te plaatsen kortsluitlansen en wisselklem), zijn niet op de overzichtstekeningen weergegeven. De organisatie van het plaatsen van kortsluitlansen is in de werkvoorbereiding niet meegenomen. In de instructie van de werkzaamheden van de werkvoorbereider aan de LWB wordt niet besproken op welke wijze de LWB het plaatsen van de kortsluitlansen moet organiseren. Het organiseren wordt overgelaten aan de LWB, die zelf moet bepalen of hij daarbij gebruik wil maken van de hulp van een of meer veiligheidsfunctionarissen zoals een LLV. Gedurende de nacht zijn op het baanvak grotendeels beide sporen buiten dienst gepland (dubbelsporige buitendienststelling). Voor een deel is het een enkelsporige buitendienststelling, om een laatste reizigerstrein nog te laten passeren. Het stellen van een grenswachter is een toegestane beheerste methode om de werkploeg te behoeden voor het treinverkeer over het nevenspoor gedurende de periode van enkel- naar dubbelsporige buitendienststelling. Pagina 14 van 38

15 Onderzoeksresultaten hoe de werkzaamheden zijn voorbereid: De projectwerkzaamheden te Zaandam Kogerveld liften mee met een standaard buitendienststelling voor contractwerkzaamheden; In de nacht van 28 op 29 augustus 2008 is van drie werkplekken geen gebruik gemaakt. Hierdoor zijn er minder kortsluitlansen nodig. Van de drie werkplekken die wel worden gebruikt zijn niet alle sporen benodigd. De WBI is standaard en is niet aangepast op de benodigde werkplekken en kortsluitlansen; De locaties van de kortsluitlansen staan niet vermeld op de overzichtstekeningen die aan de LWB zijn verstrekt; De organisatie van het plaatsen van kortsluitlansen is in de werkvoorbereiding niet meegenomen. Het wordt aan de LWB overgelaten hoe hij het plaatsen van de kortsluitlansen regelt en of hij daarbij gebruik wil maken van de hulp van een of meer veiligheidsfunctionarissen; De uitgestrektheid van de buiten dienst gestelde gebied en de vele (daardoor extra) kortsluitlansen die geplaatst moeten worden, vraagt veel organisatietalent van de LWB; Het stellen van een grenswachter is een toegestane beheerste methode om de werkploeg te behoeden voor het treinverkeer over het nevenspoor gedurende de periode van enkel- naar dubbelsporige buitendienststelling. 3.2 Hoe heeft de LWB gehandeld Doel van het onderzoek: Het doel van het onderzoek is om vast te stellen of de werkplek juist is beveiligd en te bezien hoe de veiligheidsmaatregelen door de LWB zijn uitgevoerd. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De verklaring van de LWB en de gegevens uit het gehouden interview met hem en de TNV-Replay zijn in dit onderzoek gebruikt. Onderzoek: De LWB heeft de leiding over iedereen op de werkplekken ten aanzien van de veiligheid en onderhoudt het contact met het veiligheidspersoneel 1, dat voor wat betreft Zaandam Kogerveld bestaat uit een LLV, een grenswachter en een werktreinbegeleider. De WB-U (werkplekbeveiliger uitvoerende taken) heeft in de week voordat het werk wordt uitgevoerd de LWB geïnstrueerd en hem de documenten behorende bij de werkzaamheden overhandigd. Op de overzichtstekeningen staan de locaties van de kortsluitlansen niet vermeld. De LWB gaat akkoord met deze instructie door ervoor te tekenen. Op de avond van de buitendienststelling geeft de LWB instructie aan de LLV van Zaandam Kogerveld bij VolkerRail te Alkmaar. Ook wordt de benodigde documentatie over de werkzaamheden verstrekt. Hierbij spreekt de LWB met de LLV af dat de LWB zelf ten behoeve van het werk te Zaandam Kogerveld een kortsluitlans plaatst in wissel 183A te Zaandam Kogerveld. Hij kiest er niet voor dit de LLV te laten doen. Er wordt afgesproken dat de LLV personeel te Purmerend 1 Zie in bijlage C de functies omschreven in het Besluit spoorverkeer en het Voorschrift voor Veilig Werken (VVW). Pagina 15 van 38

16 instrueert, te Purmerend Overwhere twee kortsluitlansen plaatst en daar het benodigde materieel veilig in het spoor helpt zetten. De LWB gaat na de instructie aan de LLV van Alkmaar naar Hoorn om hier onder andere werkplek C (rechter spoor Hoorn - Zaandam) buiten dienst te nemen na overleg met de treindienstleider. Door de tijd die de gegeven instructies vergt, gaat het spoor pas om 0:42 uur 2 buiten gebruik. Te Hoorn moet hij volgens de WBI twee kortsluitlansen plaatsen. Eén kortsluitlans plaatst hij, zoals gepland aan het begin van het baanvak Hoorn Purmerend. De tweede kortsluitlans op het emplacement Hoorn plaatst hij niet, omdat daar geen werkzaamheden plaatsvinden. Hij wil hiermee voorkomen dat er nog meer vertraging optreedt, daar het spoor al om 0.30 uur volgens WBI buiten dienst behoort te zijn. Hij belt de LLV, die bij de overweg van Purmerend Overwhere staat, dat werkplek C buiten gebruik is en de LLV de kortsluitlansen mag plaatsen. Als de LLV om 0:46 uur beide lansen heeft geplaatst, geeft hij dit door aan de LWB. De LWB belt even later terug dat alle lansen zijn geplaatst en de werkzaamheden voor werkplek C mogen beginnen. Om 0:51 uur rijdt de kraan van Purmerend Overwhere naar Zaandam Kogerveld. Op dat moment heeft de LWB de kortsluitlansen te Zaandam Kogerveld en te Zaandam nog niet geplaatst (zie bijlage E). Deze plaatst hij later. Hij wijkt hiermee af van de WBI. Als hij te Zaandam Kogerveld aankomt, hoort hij van het personeel dat een reizigerstrein bijna een aanrijding met baanwerkers heeft gehad. De LWB meldt het incident niet bij de treindienstleider. Een reden is hier niet voor gegeven. De LWB is gecertificeerd en heeft vijf jaar ervaring in die functie. Onderzoeksresultaten hoe de LWB heeft gehandeld: De LWB gaat akkoord met de instructie van de WB-U door ervoor te tekenen; Het geven van instructie in Alkmaar is laat geëindigd, waardoor de LWB laat begint met het regelen van de buitendienststelling van werkplek C; De LWB kiest ervoor ten behoeve van het werk te Zaandam Kogerveld zelf een kortsluitlans in wissel 183A te plaatsen; Onder tijdsdruk besluit de LWB een kortsluitlans in Hoorn waar geen werkzaamheden plaatsvinden in afwijking op de WBI niet te plaatsen; De LWB geeft werkplek C buiten dienst voordat de veiligheidsmaatregelen zijn uitgevoerd. Hij wijkt af van de WBI door twee kortsluitlansen later te plaatsen; De LWB meldt het incident niet bij de treindienstleider. 3.3 Hoe heeft de LLV gehandeld Doel van het onderzoek: Het doel van het onderzoek is vast te stellen hoe de LLV de instructies geeft en de veiligheid van de werkplek te Zaandam Kogerveld waarborgt. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De LLV heeft een verklaring afgelegd. Er is een gehouden interview met hem gehouden. 2 Om 0:42 uur is het werkcontract voor werkplek C getekend en buiten gebruik. Dit is laat, omdat het om 0:10 uur kan (Zie GTVP in bijlage E). Nadat de treindienstleider zijn maatregelen neemt en het werkcontract met de LWB tekent, is het spoor buiten gebruik; als de LWB zijn maatregelen heeft genomen is het spoor buiten dienst. Pagina 16 van 38

17 Onderzoek: De LLV tekent na de instructie van de LWB voor begrepen en akkoord en rijdt met de auto naar Purmerend. Daar geeft hij instructies met behulp van overzichtstekeningen aan de grenswachter en aan acht baanwerkers waaronder een uitvoerder. Tijdens de instructie met de grenswachter geeft hij aan, dat bij de aanvang van de werkzaamheden eerst het rechter spoor Hoorn Zaandam buiten dienst gaat; dit is werkplek C. De LLV spreekt met de grenswachter af dat zij dit spoor mogen betreden als de LLV hem gebeld heeft dat het spoor buiten dienst is. Op een later tijdstip gaat ook het nevenspoor Zaandam Hoorn buiten dienst. Hij geeft de grenswachter overzichttekeningen, waar de locatie Zaandam Kogerveld niet bij zit. De LLV controleert niet of de set compleet is. Hij geeft geen WBI mee. Hij spreekt niet expliciet af dat de grenswachter tot de komst van de LLV de toezichthoudende taken van de LLV tijdelijk overneemt en in feite de functie van veiligheidsman 3 krijgt. De LLV stelt de start van het werk niet uit tot hij zelf aanwezig is. Tijdens de instructie voor de baanwerkers duidt de LLV het spoor dat het eerst buiten dienst gaat aan met het spoor dat het verst gelegen is van de bouwkeet. De LLV vergist zich met een bouwkeet te Oostzaan die aan de ander kant van het spoor staat. De LLV gebruikt geen benamingen van vaste elementen uit de infrastructuur, zoals seinnummers, om het spoor exact aan te duiden. Afbeelding 4: De bouwketen te Zaandam Kogerveld en Oostzaan. Werkplek C (inclusief het werkgebied te Zaandam Kogerveld) moet volgens WBI om 0:30 uur buiten dienst. Na de instructies gaan de grenswachter en de baanwerkers naar Zaandam Kogerveld om te wachten op toestemming het spoor in te gaan. De LLV gaat zoals met de LWB is afgesproken naar de inzetplaats (overweg) voor een kraan op lorries te Purmerend Overwhere. Deze kraan moet via het spoor naar Zaandam Kogerveld rijden en is nodig bij de werkzaamheden. De werktreinbegeleider en de kraanmachinist krijgen hier een instructie en de benodigde informatie van de LLV. Nadat de LWB belt, plaatst hij op verzoek de kortsluitlansen en belt terug dat ze geplaatst zijn. De LWB vertelt de LLV dan dat werkplek C, het spoor Hoorn - Zaandam buiten dienst is. Hierop belt de LLV de grenswachter en de uitvoerder te Zaandam Kogerveld om door te geven dat het spoor buiten dienst is. Na het assisteren bij het inzetten van de kraan op lorries rijdt de LLV naar Zaandam Kogerveld. Onderweg verneemt hij het bericht dat de baanwerkers bijna zijn aangereden door een trein. De LLV heeft vijf jaar ervaring in diverse veiligheidsfuncties, waaronder die van LWB. 3 Deze functie, die de grenswachter krijgt, verschilt wezenlijk van zijn eigen functie (zie bijlage C). Pagina 17 van 38

18 Onderzoeksresultaten hoe de LLV heeft gehandeld: De LLV heeft instructie ontvangen en tekent voor begrijpelijkheid en akkoord. De LLV duidt voor de baanwerkers het spoor dat het eerst buiten dienst gaat aan met het spoor dat het verst gelegen is van de bouwkeet. De LLV vergist zich met een bouwkeet te Oostzaan die aan de ander kant van het spoor staat. De LLV gebruikt geen benamingen van de vaste elementen uit de infrastructuur om het spoor exact aan te duiden; De LLV geeft de grenswachter overzichttekeningen, waar de locatie Zaandam Kogerveld niet bij zit. De LLV controleert niet of de set tekeningen compleet is. Hij geeft geen WBI mee; De LLV stelt de start van het werk niet uit tot hij zelf aanwezig is. Hij legt de verantwoordelijkheid over het betreden van het spoor bij de grenswachter; De LLV plaatst de kortsluitlansen zoals dat met de LWB is afgesproken; Als de LLV van de LWB hoort dat werkplek C buiten dienst is, geeft hij dit door aan de grenswachter. 3.4 Hoe hebben de grenswachter en de baanwerkers gehandeld Doel van het onderzoek: Het doel van het onderzoek is om vast te stellen wat de baanwerkers van de instructie hebben begrepen en wat ze zelf doen om veilig te werken. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Van de grenswachter en de uitvoerder is een schriftelijke verklaring ontvangen. De grenswachter, de uitvoerder en twee baanwerkers zijn geïnterviewd. Onderzoek: De baanwerkers vragen tijdens de instructie na het antwoord van de LLV dat het spoor dat het eerst buiten dienst gaat het verst gelegen is van de bouwkeet meerdere keren naar het spoor dat buiten dienst gaat. Ze krijgen hetzelfde antwoord en berusten daar in. Na het incident geven de uitvoerder, twee baanwerkers en de grenswachter in het interview aan dat de instructie hierdoor onduidelijk was. Ze geven dit niet tijdens de instructie aan. De grenswachter en de baanwerkers tekenen na de instructie van de LLV voor begrepen en akkoord. De grenswachter neemt hiermee de verantwoordelijkheid van de LLV over om na diens toestemming de ploeg tot het spoor toe te laten en te laten werken en krijgt in feite de functie van veiligheidsman. Als ze bij Zaandam Kogerveld aankomen, wachten ze buiten het spoorterrein tot de LLV belt dat het spoor buiten dienst is. Ze lopen na de toestemming onder een spoorviaduct door, gaan het talud van de spoordijk op en komen bij het spoor dat het verst van de bouwkeet ligt. De grenswachter constateert dat hij de tekening mist waarop Zaandam Kogerveld staat. Hij heeft de tekeningen bij ontvangst niet gecontroleerd en niet om een WBI gevraagd. Hierdoor is het voor hem niet te controleren welk spoor als eerste buiten dienst gaat. Hij belt hierover niet de LLV. Hij heeft net als de baanwerkers enkele malen tijdens de instructies gehoord dat het spoor dat het verst van de bouwkeet ligt het eerst buiten dienst gaat en vindt deze mondelinge informatie voldoende om te besluiten het spoor in te gaan. Pagina 18 van 38

19 Kort na het starten van de werkzaamheden ziet de grenswachter een trein naderen. De grenswachter waarschuwt de ploegleden voor een trein, waarvan hij verwacht dat deze over het nevenspoor rijdt, met een lange toon op de signaalhoorn. Als de trein dichterbij komt ziet de grenswachter dat de trein over het spoor rijdt waarin de ploeg aan het werk is. De trein is dan tot op ongeveer 100 meter 4 genaderd. De grenswachter waarschuwt nu met vijf korte tonen (gevaarsignaal) de baanwerkers. Vijf baanwerkers, die verspreid in het spoor staan, kunnen 30 tot 60 meter voor de trein het spoor verlaten. Volgens de grenswachter is de trein voorbij de werkplek even gestopt en daarna verder gereden. De grenswachter heeft 2,5 jaar ervaring en is ook opgeleid voor LLV. Hij heeft bij zijn organisatie melding gedaan van het incident. Onderzoeksresultaten hoe de grenswachter en baanwerkers hebben gehandeld: De grenswachter en de baanwerkers geven tijdens de instructie niet aan dat ze de spooraanduiding onduidelijk vinden. Ze tekenen na de instructie van de LLV voor begrepen en akkoord; De grenswachter neemt de verantwoordelijkheid van de LLV over om de werkploeg tot het spoor toe te laten en krijgt hiermee een ander functie; De grenswachter vraagt niet om een WBI. Hij controleert niet of hij de juiste overzichtstekeningen heeft ontvangen. Op de werkplek merkt hij dat hij de tekening mist waarop Zaandam Kogerveld staat. Hij belt de LLV daar niet over; De grenswachter krijgt toestemming van de LLV om werkzaamheden op de werkplek te beginnen; De grenswachter gaat uit van het verst van de bouwkeet gelegen spoor, omdat hij dit de LLV heeft horen zeggen tegen de baanwerkers; Doordat de grenswachter de naderende trein waarneemt en de baanwerkers waarschuwt, kunnen ze nog net op tijd het spoor verlaten. 3.5 Hoe heeft de machinist van de trein gehandeld Doel van het onderzoek: In dit onderzoek wordt het handelen en de waarnemingen van de machinist van de reizigerstrein nader bezien. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft een melding bijzonder voorval en een verklaring van de machinist ontvangen. Via de manager van de machinist zijn nog aanvullende vragen gesteld. Onderzoek: De machinist heeft dienst van 18:43 uur tot 01:44 uur. Trein 4586 van Amsterdam naar Enkhuizen is de laatste trein van zijn dienst. Na vertrek van halte Zaandam Kogerveld verhoogt de machinist de snelheid van zijn trein naar ongeveer 80 km/uur. De machinist neemt voorbij een boog in het spoor plotseling een aantal baanwerkers in gele vesten gehurkt in het door hem te berijden spoor waar. De machinist schrikt hevig, zet direct een snelremming in en tyfoneert. Hij ziet dat de baanwerkers op het laatste moment uit het spoor springen. De machinist constateert dat hij niemand heeft geraakt. Hij onderbreekt de 4 De trein die 80 km/h rijdt legt in 1 seconde 22 meter af. Pagina 19 van 38

20 remming en herneemt zijn snelheid. De machinist meldt het voorval niet aan de treindienstleider te melden. Een reden is hier niet voor gegeven. Hij maakt zijn dienst tot Enkhuizen af en gaat naar huis. Onderzoeksresultaten hoe de machinist van de trein heeft gehandeld: De machinist voert een snelremming uit en tyfoneert als hij baanwerkers in het door hem te berijden spoor ziet; De machinist schat de snelheid van de trein vlak voor de remming op 80 km/uur; De machinist herneemt zijn snelheid als hij ziet dat hij niemand heeft geraakt. De machinist meldt het voorval niet aan de treindienstleider. Pagina 20 van 38

21 4 Conclusies van de Inspectie In dit hoofdstuk presenteert de inspectie een samenvatting van de onderzoeksresultaten, waarna een analyse plaatsvindt. De Inspectie benoemd oorzaken en geeft haar bevindingen Tenslotte gaat de Inspectie in op de al getroffen maatregelen. 4.1 Samenvatting onderzoekresultaten De centrale onderzoeksvraag is: Waarom bevinden de trein en de werkploeg zich tegelijk op hetzelfde spoor? In de nacht van donderdag 28 op vrijdag 29 augustus 2008 zijn tussen Hoorn en Zaandam meerdere buitendienststellingen gepland. Tijdens de werkvoorbereiding is bekend dat enkele buitendienststellingen niet benodigd zijn. Deze worden echter wel in de standaard WBI opgenomen. Het projectwerk te Zaandam Kogerveld is toegevoegd aan de standaard WBI in de bestaande buitendienststellingen. De LWB kiest ervoor zelf een kortsluitlans te Zaandam Kogerveld in wissel 183A te plaatsen. De LWB besluit onder tijdsdruk een kortsluitlans in Hoorn, waar geen werkzaamheden plaatsvinden, niet te plaatsen. Een kortsluitlans te Zaandam en een kortsluitlans in wissel 183A te Zaandam Kogerveld plaatst hij nadat hij werkplek C, waarbinnen Zaandam Kogerveld valt, aan de LLV buiten dienst heeft gegeven. De LLV stelt de start van het werk niet uit tot hij zelf te Zaandam Kogerveld aanwezig is. Hij legt de verantwoordelijkheid over het betreden van het spoor bij de grenswachter. De grenswachter gaat hiermee akkoord, maar krijgt hiermee een andere functie. De LLV en de grenswachter controleren bij de overdracht de overzichttekeningen niet op volledigheid. De grenswachter mist de tekening met locatie Zaandam Kogerveld. De grenswachter krijgt geen WBI mee. De LLV gebruikt bij de instructie aan de baanwerkers geen benamingen van de vaste elementen uit de infrastructuur om het spoor exact aan te duiden. Hij gebruikt hiervoor een verplaatsbare bouwkeet buiten het spoorterrein. De LLV vergist zich met een andere bouwkeet en duidt hierdoor het verkeerde spoor aan. De grenswachter en de baanwerkers geven tijdens de instructie niet expliciet aan dat ze de spooraanduiding onduidelijk vinden. Wel vragen ze een aantal keren welk spoor nu in feite buiten dienst is. Als de grenswachter toestemming krijgt van de LLV om werkzaamheden te beginnen, zegt hij niet tegen de LLV dat hij de juiste papieren mist. Hij gaat uit van het verst van de bouwkeet gelegen spoor, omdat hij dit de LLV heeft horen zeggen tegen de baanwerkers. Doordat de grenswachter de naderende trein waarneemt en de baanwerkers met een noodsignaal waarschuwt, kunnen ze nog net op tijd het spoor verlaten. De machinist voert een snelremming uit en tyfoneert als hij baanwerkers in het door hem te berijden spoor ziet. Hij herneemt zijn snelheid als hij ziet dat hij niemand heeft geraakt. De LWB en de machinist melden het incident niet bij de treindienstleider. Pagina 21 van 38

22 4.2 Analyse Hieronder ziet u een gebeurtenissenboom van het voorval met doorbroken barrières (Afbeelding 5). De gebeurtenissenboom geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. Tussen de verschillende fases in het ongevalproces (de vakjes) zijn barrières geplaatst (de muurtjes). Barrières kunnen liggen op de terreinen handelen, middelen of methodes. Goed functionerende barrières (gesloten muurtjes) voorkomen de erop volgende gebeurtenis, of beperken de gevolgen. Afbeelding 5: gebeurtenissenboom De gebeurtenissenboom laat zien dat de LWB onder tijdsdruk werkt. Het is niet duidelijk of hij daardoor een mogelijk minder praktische oplossing heeft gekozen voor het nemen van de veiligheidsmaatregelen. Wel besluit hij door die tijdsdruk een zelfsignalerende kortsluitlans niet te plaatsen en twee andere pas nadat hij het spoor al buiten dienst heeft gegeven aan de LLV. Aan de kortsluitlans te Zaandam Kogerveld in wissel 183A zou de ploeg baanwerkers normaliter kunnen zien welk spoor buiten dienst is. Het is niet zeker of het incident hiermee zou worden voorkomen. De verantwoordelijkheid over het betreden van het spoor ligt bij de LLV. Deze draagt hij over aan de grenswachter, die hiervoor niet is aangesteld (barrière 1). De benodigde documentatie, waarin is te zien welk spoor als eerste buiten dienst gaat, krijgt de grenswachter niet mee. De grenswachter krijgt wel tekeningen, maar niet de tekening van Zaandam Kogerveld. De LLV duidt tegenover de baanwerkers het spoor aan als het spoor dat het verst gelegen is van een buiten het spoorterrein gelegen bouwkeet. Ook de grenswachter hoort dit. De LLV vergist zich met een andere bouwkeet en geeft daardoor het verkeerde spoor aan (barrière 2). Als de grenswachter ontdekt dat hij geen tekening heeft om het juiste spoor te verifiëren, neemt hij geen contact hierover op met de LLV. Hij gaat van dezelfde aanduiding uit die hij hoorde tijdens de instructie van de LLV met de baanwerkers (barrière 3). De grenswachter ziet de reizigerstrein naderen. Als hij bemerkt dat deze niet over het linker spoor rijdt maar over rechter spoor op hun afkomt, geeft hij een noodsignaal. Hierdoor kunnen de baanwerkers nog net op tijd uit het spoor springen (werkende barrière 4). De machinist tyfoneert en zet direct een snelremming in, maar de trein is enkele seconden later de werkplek gepasseerd. De machinist stopt de trein niet, maar verhoogt weer de snelheid als hij ziet dat hij niemand geraakt heeft. Pagina 22 van 38

23 4.3 Vastgestelde oorzaken en conclusies Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak De baanwerkers werken in het verkeerde spoor, dat niet buiten dienst is gesteld. Ze werken in het spoor Zaandam - Hoorn dat in dienst is. Achterliggende oorzaken De instructie die de LLV geeft is onduidelijk. De LLV duidt tijdens de instructie voor de baanwerkers het buiten dienst te stellen spoor onprofessioneel en onjuist aan. Hierdoor worden de sporen verwisseld. De LLV is niet bij zijn ploeg op het moment dat hij toestemming geeft met de werkzaamheden aan te vangen waardoor hij niet direct checkt of het juiste spoor betreden gaat worden. Hij legt deze verantwoordelijkheid bij de grenswachter. Achterliggende omstandigheden De LWB komt onder tijdsdruk te staan, doordat hij laat is met instructies geven. Bij de voorbereiding van de werkzaamheden staat men onvoldoende stil bij de uitvoerbaarheid van de veiligheidsmaatregelen die de LWB moet uitvoeren en op welke wijze hij dat kan coördineren. Conclusies van de Inspectie De Inspectie concludeert dat de LWB te kort is geschoten in zijn taak zorg te dragen voor de veiligheid van de werkzaamheden ten opzichte van het spoor verkeer. Hij plaatst één kortsluitlans niet en twee andere kortsluitlansen plaatst hij pas nadat hij het spoor buiten dienst heeft gegeven en nadat het spoor is betreden. De wijze waarop de door de LWB te nemen maatregelen moet uitvoeren wordt niet in de werkvoorbereiding meegenomen. De procescontractaannemer laat het enige dagen voor aanvang van het werk aan de LWB over zelf de maatregelen te organiseren binnen de beschikbare tijd van de buitendienststelling en met de aanwezige mankracht. De Inspectie is van mening dat het plannen van een veilige werkwijze tijdens de werkvoorbereiding van cruciaal belang is voor de veilige uitvoering van de werkzaamheden. De Inspectie concludeert dat de LLV faalt in zijn taak zorg te dragen voor de veiligheid van de werkzaamheden ten opzichte van het spoorverkeer. Hij is niet aanwezig op het moment dat hij toestemming geeft met de werkzaamheden te beginnen. 4.4 Overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar de oorzaken. Daarnaast stelt de Inspectie in haar onderzoeken ook overtredingen en tekortkomingen vast die een directe of indirecte relatie hebben met het voorval. In deze paragraaf leest u welke overtredingen en tekortkomingen de inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar de bijna-aanrijding te Zaandam Kogerveld. Tevens leest u welke signalen de Inspectie afgeeft. Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De Inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij Pagina 23 van 38

24 binnen vier weken na openbaarmaking van de rapportage, een schriftelijke reactie aan de inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. De inspectie volgt de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, bestuursdwang worden toegepast, of een bestuurlijke boete opgelegd worden. De inspectie heeft de volgende overtreding van de wettelijke voorschriften geconstateerd bij haar onderzoek: Overtreding RV-08U0724/O1 Omschrijving: Er is onvoldoende gezorgd voor de veiligheid van werkzaamheden ten opzichte van het spoorverkeer.(artikel 3 Spoorwegwet) Betrokken organisatie: VolkerRail/SafeRail Toelichting: De LWB (leider werkplekbeveiliging) plaatst drie kortsluitlansen niet voordat hij het spoor buiten dienst geeft. De LLV (leider locale veiligheid) is niet bij zijn ploegop het moment dat hij toestemming geeft met de werkzaamheden aan te vangen. Hij kan daardoor niet direct controleren of het juiste spoor betreden gaat worden. De grenswachter neemt een veiligheidstaak van de LLV over door toestemming te geven het spoor te betreden. Deze taak past niet bij zijn functie. Geconstateerde tekortkomingen Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in bedrijfsregelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij geconstateerde tekortkomingen kan de Inspectie niet handhavend optreden. De inspectie heeft de volgende tekortkomingen geconstateerd bij haar onderzoek: Tekortkoming RV-08U0724/T1 Omschrijving: De leider werkplekbeveiliging meldt de bijna-aanrijding niet bij de treindienstleider. Betrokken organisatie: VolkerRail Toelichting: Door de treindienstleider te waarschuwen kan deze verdere maatregelen nemen om het gevaar te beperken. Daarmee draagt de leider werkplekbeveiliging zorg voor de eigen veiligheid en die van anderen. (VVW paragraaf 2.1). Pagina 24 van 38

25 Tekortkoming RV-08U0724/T2 Omschrijving: Betrokken organisatie: Toelichting: De machinist meldt de bijna-aanrijding niet bij de treindienstleider. NS Reizigers Bij storingen en onregelmatigheden tijdens de rit neemt de machinist maatregelen om het gevaar te beperken. (Handboek machinist Hoofdstuk 4.1). Door de treindienstleider te waarschuwen kan deze verdere maatregelen nemen. Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. De inspectie geeft de volgende signalen af bij haar onderzoek: Signaal RV-08U0724/S1 Omschrijving: Betrokken organisatie: Toelichting: In de werkvoorbereiding wordt een werkwijze hoe de leider werkplekbeveiliging de veiligheidsmaatregelen moet uitvoeren niet meegenomen. ProRail en VolkerRail De leider werkplekbeveiliging moet de maatregelen zelf organiseren. Hij moet beslissen hoe hij zijn tijd verdeelt en of hij personen met een andere veiligheidsfunctie daarbij tijdelijk kan inzetten. Signaal RV-08U0724/S2 Omschrijving: Betrokken organisatie: Toelichting: De werkplekbeveiligingsinstructie is niet toegespitst op de werkzaamheden die moeten plaatsvinden. VolkerRail De WBI is standaard en bevat informatie over de werkplekken die niet worden gebruikt en werkplekken die gedeeltelijk worden gebruikt met de bijbehorende kortsluitlansen. Dit geeft een extra belasting voor de leider werkplekbeveiliging. Kortsluitlansen zijn niet op de WBI-tekeningen aangegeven. 4.5 Getroffen maatregelen door de betrokken partijen ProRail als opdrachtgever betrokken bij het ongeval heeft een diepgaand onderzoek ingesteld met name naar het ongeval te Zaandam Kogerveld. Tevens is een onderzoek ingesteld naar meerdere ernstige voorvallen bij werkzaamheden aan de infrastructuur waarbij baanwerkers of machines worden of bijna worden aangereden. Hierover is een rapportage opgesteld: Onderzoek bijna aanrijdingen Pagina 25 van 38

26 baanwerkers 5. Hierin zijn aanbevelingen aan het management geformuleerd gericht op de volgende facetten: De complexiteit van de buitendienststelling; Belasting van de leider Werkplekbeveiliging; Opstellen werkplekbeveiliging meer afstemmen op de risico s dan op de treindienst; De leesbaarheid van de werkplekbeveiligingsinstructies en beeldmaterialen; Het risicobewustzijn van uitvoerende en de veiligheidscommunicatie, o.a door het uitbrengen van een instructie-dvd; Mogelijkheden om tot een goede locatie bepaling te komen. Dura Vermeer Railinfra en SafeRail organiseren naar aanleiding van dit incident een training voor het personeel dat betrokken is bij het geven en ontvangen van instructie. In deze instructie -training wordt aandacht besteed aan de communicatie en het geven van een volledige en eenduidige instructie. 5 Intern rapport versie 1.0 van ProRail d.d. 9 november Pagina 26 van 38

27 Bijlage A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen AHS BD BT GTVP GW IBP LLV LWB NVW OBE PCA PW SGM TRA VG-CO VG-CU VGWM Vhm VVW WB-V WB-O WB-U WBI WV WTI ZKL Arbeidshygiënische Strategie. Een in de Arbowet opgenomen werkwijze om risico s te verminderen; Buiten dienst / Buitendienststelling; Beheerste toelating; Gegarandeerde treinvrije periode; Gegarandeerde Waarschuwing; Afdeling infrabeschikbaarheidsplanning van ProRail; Leider locale veiligheid; Leider werkplekbeveiliging; Normenkader Veilig Werken; Overzicht Beveiliging Emplacementen. Tekening met details als seinen, wissels, sectiescheidingen enz.; Procescontract aannemer; Persoonlijke waarneming; Stadsgewestelijk materieel (sprinter materieel); Taak Risico Analyse; een taakspecifieke analyse waarin bij bepaalde activiteiten de mogelijke VGWM effecten in beeld worden gebracht en de beschermende maatregel worden vastgesteld; V&G-coördinator ontwerpfase V&G-coördinator uitvoeringsfase Veiligheid, gezondheid, welzijn en milieu; Veiligheidsman; Voorschrift voor Veilig Werken; Werkplekbeveiliger Voorbereidende taken. De WB-V bereidt de veiligheidsorganisatie t.a.v. aanrijd- en elektrocutiegevaar, van het werk voor in opdracht van de V&G-coördinator uitvoeringsfase; Werkplekbeveiliger Ontwerpende taken. De WB-O maakt in opdracht van de WB-V en/of V&G-coördinator uitvoeringsfase een werkplekbeveiliging voor het veiligheidsniveau BD en BT; Werkplekbeveiliger Uitvoerende taken. De WB-U draagt zorgt en is verantwoordelijk voor de veilige uitvoering van de werkzaamheden die voorbereid zijn door de WB-V; Werkplekbeveiligingsinstructie; Werkverantwoordelijke; Werktreininstructie; Zelfsignalerend kortsluitlans. Een kortsluitlans die signaleert of de lans goed functioneert. Pagina 27 van 38