Onderzoeksrapport. 20 juni Onderzoeksnummer RV-06U0861. Paginanummer 1 van 46

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zondag 15 oktober 2006 verongelukt omstreeks 0:35 uur een veiligheidsman na een aanrijding door een reizigerstrein te Rotterdam Stadion. 1 van 46

2 2 van 46

3 Inhoudsopgave 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting Gebeurtenis of voorval Autorisatie Samenvatting Inleiding Verantwoording onderzoek Scope van het onderzoek Juridisch kader veiligheid baanwerkers Het voorval Locatie Betrokken organisaties Toedracht Gevolgen Afhandeling voorval Ingestelde onderzoeken Opdrachtverstrekking van de werkzaamheden Werkvoorbereiding door de opdrachtnemer Uitvoeren werkplek beveiligingsmaatregelen Uitvoering van de werkzaamheden Regionale afdeling Bedrijfsplanning Het Normenkader Veilig Werken Verkeersleiding De vervoerder Vastgestelde oorzaken en conclusies Directe oorzaak Achterliggende oorzaken Achterliggende omstandigheden Conclusies ten aanzien van de werkplekbeschermende maatregelen Vastgestelde tekortkomingen en signalen Vastgestelde tekortkomingen Signalen Bijlagen Bijlage: Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen Bijlage: Toelichting uit het Normenkader Veilig Werken Bijlage: Bevindingen uit de interviews Bijlage: Wisselklemmen Bijlage: Reactie VolkerRail Contracting op de rapportage Bijlage: projectorganisatie en verloop van 46

4 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting 1.1 Gebeurtenis of voorval Op zondag 15 oktober 2006 verongelukt omstreeks 0:35 uur een veiligheidsman na een aanrijding door een internationale reizigerstrein te Rotterdam Stadion. 1.2 Autorisatie Door middel van zijn handtekening geeft de Senior Inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de Hoofd Inspecteur TE Rail te kennen deze rapportage te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de Inspecteur Generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 1.3 Samenvatting Toedracht In de nacht van zaterdag 14 op zondag 15 oktober 2006 vindt een aanrijding plaats op het emplacement Rotterdam Stadion. In deze nacht zijn werkzaamheden gepland aan de spoorbaan en er is een Werkplek BeveiligingsInstructie opgemaakt. s Nachts om 00:16 uur heeft de treindienstleider maatregelen getroffen, die het toelaten van treinen tot het werkgebied verhinderen. Vervolgens treft de leider werkplekbeveiliging de maatregelen om de werkplek buiten te beveiligen. Bij de uitvoering van deze beveiligingsmaatregelen vindt een dodelijke aanrijding plaats met de veiligheidsman. De voorbereidende werkzaamheden voor het beveiligen van het werkgebied worden uitgevoerd in het spoor dat volledig in dienst is. Onderzoeken In de diverse onderzoeken is bezien welke maatregelen er zijn getroffen om de risico s te beheersen, die zich voordoen bij het uitvoeren van deze voorbereidende werkzaamheden. 4 van 46

5 In de werkvoorbereiding en uitvoering is bepaald dat het aanbrengen van de wisselklem op wissel 965 uitgevoerd moet worden in persoonlijke waarneming in een spoor dat volledig in dienst is. Met andere woorden een veiligheidsman moet de baanwerkers waarschuwen voor treinen, die de werkplek naderen met een snelheid van 130 km/u. Door de leider werkplekbeveiliging en de veiligheidsman wordt geaccepteerd dat de werkplek beveiligingmaatregelen worden uitgevoerd in persoonlijke waarneming. In de werkplek beveiligingsinstructie, samengesteld door de regionale afdeling bedrijfsvoering van ProRail, staat vermeld dat de beschermingsmiddelen moeten worden aangebracht op wissel 965. Dit wissel ligt in een spoor dat volledig in dienst is en waarvoor een snelheid geldt van 130 km/u. Dit lijkt in tegenspraak met wat beschreven staat in het Voorschrift Veilig Werken: de regionale afdeling toetst of de voorgestelde veiligheidsmaatregelen van de uit te voeren werkzaamheden voldoende waarborgen bieden tegen aanrijdgevaar van werkenden. Uit het onderzoek naar de bedrijfsregelgeving, het Normenkader Veilig Werken (NVW), komt naar voren dat het verspreiden via het Internet door ProRail vragen oproept ten aanzien van de status van deze regelgeving. In het Voorschrift Veilig Werken (VVW), versie 30 juni 2006, wordt het werken in persoonlijke waarneming tussen zonsondergang en zonsopgang verboden. In de versie van december 2004 is dit niet expliciet vermeld. Op het moment van het ongeval was er sprake van een overgangssituatie. Directe oorzaak: De directe oorzaak voor de aanrijding is het feit dat de veiligheidsman zich binnen het profiel van vrije ruimte 1 bevindt van een spoor, waarover op dat moment een trein rijdt met een snelheid van 127 km/u. Het spoor is volledig in dienst en de trein rijdt zonder snelheidsbeperkingen. De veiligheidsman heeft de naderende trein niet tijdig waargenomen. Achterliggende oorzaken: In de werkvoorbereiding en uitvoering is bepaald dat het aanbrengen van de wisselklem op wissel 965 uitgevoerd moet worden in persoonlijke waarneming in een spoor dat volledig in dienst is. Onvoldoende aandacht wordt gegeven aan de risico s die zich voordoen bij het aanbrengen van de werkplek beveiligingsmiddelen; De werkplekbeveiligingsmaatregelen worden s nachts uitgevoerd in de werkplek beveiligingsklasse persoonlijke waarneming. Door de overgangssituatie is het Voorschrift Veilig Werken, versie 30 juni 2006, waarin het werken in persoonlijke waarneming van zonsondergang tot zonsopgang wordt verboden, nog niet van kracht. Achterliggende omstandigheden De werkzaamheden werden uitgevoerd in de nacht. Door de duisternis en de vele lichten in de omgeving is het waarnemen van een op afstand naderende trein moeilijk; In nachtelijke omstandigheden is het voor de machinist moeilijker om zaken in het spoor waar te nemen; 1 De minimale ruimte die de trein nodig heeft om onbelemmerd te kunnen passeren. 5 van 46

6 De officiële status van het Normenkader Veilig Werken en het Voorschrift Veilig Werken van de datum 30 juni 2006 is niet duidelijk; De regionale afdeling bedrijfsplanning van ProRail toetst niet in alle gevallen of maatregelen voldoende waarborgen bieden tegen aanrijdgevaar voor baanwerkers. Dit lijkt in tegenspraak met het Voorschrift Veilig Werken. Tekortkomingen: De Inspectie stelt in haar onderzoek de navolgende tekortkomingen vast. Deze tekortkomingen hebben een directe relatie met het ongeval: RV-06U0681/T1 VolkerRail De arbeidshygiënische strategie is onzorgvuldig toegepast, omdat het aanbrengen van de wisselklem ten behoeve van deze werkzaamheden te Rotterdam Stadion tussen zonsondergang en zonsopgang uitgevoerd is in de werkplek beveiligingsklasse persoonlijke waarneming; RV-06U0681/T2 ProRail De officiële status van de regelgeving Normenkader Veilig Werken en het Voorschrift Veilig Werken uitgebracht op 30 juni 2006 is niet duidelijk. Bovendien is de overgangssituatie voor het in werking treden van deze regelgeving verwarrend in de werkuitvoering. Signalen: De Inspectie stelt in haar onderzoek de navolgende signalen vast. Deze signalen hebben geen directe relatie met het ongeval: /S1 ProRail / VolkerRail Bij het realiseren van een buitendienststelling moeten volgens de arbeidshygiënische strategie de risico s beheerst worden. Extra aandacht verdienen methodes om een buitendienststelling te realiseren zonder dat personen zich in het in dienst zijnde spoor behoeven te begeven; Signaal /S2 ProRail Verduidelijk de rol van de regionale afdeling bedrijfsvoering van ProRail ten aan zien van het toetsen of de maatregelen voldoende waarborgen bieden tegen aanrijdgevaar voor baanwerkers. De huidige praktijk lijkt in tegenspraak met wat beschreven staat in het Voorschrift Veilig Werken. 6 van 46

7 2 Inleiding In deze inleiding wordt kort toegelicht waarom dit onderzoek is ingesteld en wordt naar de belangrijkste onderdelen van het rapport verwezen. 2.1 Verantwoording onderzoek De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in artikel 66 van de Spoorwegwet. Eén van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving door de bij het ongeval betrokken partijen zijn nageleefd. De resultaten van onderzoeken zullen dienen voor berichtgeving aan de samenleving, voor het verrichten van analyses, als leermoment voor de op het spoor actieve partijen en ter onderbouwing van mogelijke sancties. Ook kan het de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en voor het plegen van (repressieve) interventies. De argumenten om de fatale aanrijding te Rotterdam Stadion te onderzoeken zijn gelegen in de ernst en de gevolgen van het ongeval. Een dodelijke aanrijding van een baanwerker, bij dit onderzoek in de functie van Veiligheidsman, is voor de Inspectie Verkeer en Waterstaat aanleiding om een onderzoek in te stellen. Onderzoek en inspectie naar het functioneren van de baanwerker is een belangrijk item voor de Inspectie, omdat het werken aan de spoorweginfrastructuur hoge risico s met zich meebrengt. Het beroep baanwerker staat bekend als een gevaarlijk beroep en jaarlijks gebeuren er ongevallen met ernstige gevolgen. 2.2 Scope van het onderzoek In de Kadernota Railveiligheid staat in hoofdstuk 2.3.2, Veilig werken in het railsysteem, dat de veiligheid van baanwerkers moet worden verbeterd. Gestreefd wordt naar een verlaging van het persoonlijk risico. Het persoonlijk risico is hoog en classificeert het beroep van baanwerker als gevaarlijk. Het ongeval gebeurt op het moment dat er maatregelen worden uitgevoerd, om de sporen waarin gewerkt moet worden, buiten dienst te nemen en te beveiligen. Als het spoor buitendienst is genomen kunnen er geen treinen meer op de werkplek komen en wordt het aanrijdrisico door een trein uitgebannen. Pas als de sporen feitelijk buitendienst 2 en beveiligd zijn, mag worden gestart met de eigenlijke werkzaamheden. De handelingen en middelen om een spoor buiten dienst te nemen, de voorbereidingen om tot een veilige werkplek te komen, zijn de onderwerpen van dit onderzoek. Tevens zullen de werkvoorbereiding en de organisatie van de werkzaamheden worden bezien. 2 Feitelijk buiten dienst is een spoorgedeelte als de treindienstleider de maatregelen heeft getroffen om het spoor aan de treindienst te onttrekken. 7 van 46

8 2.3 Juridisch kader veiligheid baanwerkers In de Spoorwegwet en de daaronder hangende regelgeving zijn de volgende bepalingen (meer of minder direct) van toepassing op de veiligheid van baanwerkers: Artikel De beheerder bevordert dat werkzaamheden aan en nabij de hoofdspoorweg veilig plaatsvinden. Werkzaamheden aan of nabij de hoofdspoorweg, waardoor veilig en ongestoord rijden of stilstaan met spoorvoertuigen niet mogelijk is, worden slechts uitgevoerd, indien het betrokken gedeelte van de hoofdspoorweg door de beheerder buiten dienst is gesteld. 2. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden nadere regels gesteld over het verrichten van werkzaamheden aan of nabij de hoofdspoorweg. Artikel 3 1. Het is een ieder verboden zich zodanig te gedragen dat gevaar op de spoorweg wordt veroorzaakt of kan worden veroorzaakt of dat het verkeer op de spoorweg wordt gehinderd of kan worden gehinderd. Artikel 21 onderdeel b (Besluit spoorwegverkeer) De beheerder draagt er zorg voor: b dat de hoofdspoorweg ter plaatse waar de werkzaamheden aan of nabij de hoofdspoorweg worden uitgevoerd, in de ministeriele regeling bepaalde gevallen buiten dienst wordt gesteld of doelmatig wordt afgeschermd; Het feit dat er in de Spoorwegwet maar summier iets is geregeld, komt voort uit het streven naar meer eigen verantwoordelijkheid voor de branche. Eind 2005 is besloten door de wetgever alleen op hoofdlijnen invulling te geven aan lid 2 van artikel 64, omdat ProRail bezig was met het opstellen van een nieuw kader voor baanwerkers. Om invulling te geven aan die eigen verantwoordelijkheid heeft ProRail inmiddels samen met de grootste aannemers een Normenkader Veilig Werken (NVW) opgesteld. De Inspectie Verkeer en Waterstaat en de Arbeidsinspectie zijn nauw betrokken bij de update daarvan. De versie van januari 2007 geeft als nieuw onderdeel het absolute minimum veiligheidsniveau aan voor bepaalde activiteiten naast het toepassen van de Arbeidshygiënische Strategie. Het doel van het NVW is een continue verbetering van de arbeidsveiligheid bij het werken in of nabij de railinfrastructuur, waarbij een maximale risicobeheersing leidend is 3. Het NVW is bedrijfsinterne regelgeving 4, en op de naleving ervan kan door de Inspectie derhalve niet rechtstreeks worden toegezien of gehandhaafd. Wanneer het NVW geschikt is om als aanvulling en invulling van de Spoorwegwet te fungeren, zal een beleidsregel waarschijnlijk deze link tot stand brengen. Vooralsnog wordt het NVW (en de daaronder hangende voorschriften) door de Inspectie Verkeer en Waterstaat in relatie tot uit te voeren inspecties in het kader van de veiligheid 3 Ontleend aan de Tweede kadernota railveiligheid; veiligheid op de rails, TK , , nr. 2, blz Deze regelgeving is na advies van de toezichthouders (Arbeidsinspectie en Inspectie V&W) opgesteld. 8 van 46

9 van baanwerkers gebruikt in die zin dat handelen niet overeenkomstig het NVW gezien wordt als een mogelijke overtreding van artikel 3 van de Spoorwegwet. Met andere woorden, bij inspecties wordt er op gelet of het werken aan de baan gebeurt conform het NVW. Als dat niet het geval is, is de Inspectie in beginsel van oordeel dat sprake is van een gevaarlijke gedraging in de zin van artikel 3. 9 van 46

10 3 Het voorval In dit hoofdstuk worden de gebeurtenissen van het voorval in chronologische volgorde beschreven tot en met de afhandeling ervan. 3.1 Locatie Afb.1: Locatie Rotterdam Stadion. De aanrijding vindt plaats ter hoogte van wissel 965 op het emplacement Rotterdam Stadion. Het emplacement bestaat uit een negental naast elkaar liggende sporen en heeft een perron dat hoofdzakelijk wordt gebruikt voor de aanvoer/afvoer van supporters naar het nabij gelegen Feyenoord stadion. De plaatselijke snelheid is 130 km/u. Het is die nacht droog en bewolkt weer met een temperatuur van 12 C. Op de plaats van het ongeval heerst omgevingsgeluid als gevolg van het wegverkeer over de naastliggende en kruisende autowegen. 10 van 46

11 Afb.2: Emplacement Rotterdam Stadion. In de afbeelding zijn aangegeven het gebied van de buitendienststelling (beige); trein 624 (geel) en de plaats van het ongeval nabij wissel 965. Op het emplacement Rotterdam Stadion vinden op zondag 15 oktober 2006 s nachts werkzaamheden plaats in een buitendienststelling. Deze buitendienststelling is geregeld met Werkplek beveiligingsinstructie (WBI) RZ Zie Afbeelding 2 voor het gedeelte van het emplacement dat buiten dienst is (beige gearceerd). Aard van de voorgenomen werkzaamheden is met name het aanbrengen van geboorde kabelverbindingen in diverse wissels. 3.2 Betrokken organisaties Bij het ongeval zijn betrokken: ProRail Randstad Zuid als beheerder van de infrastructuur en het plannen en goedkeuren van de werkplannen. Ook het regelen van het treinverkeer en het treffen van maatregelen om het treinverkeer niet meer toe te laten tot de werkplek valt onder deze organisatie; ProRail Infra Projecten als opdrachtgever voor de werkzaamheden; VolkerRail Contracting als aannemer en verantwoordelijk voor de uitvoering van de werkzaamheden. Voor de uitvoering van het werk zijn door VolkerRail een aantal onderaannemers ingezet; NS Internationaal als vervoerder van de reizigerstrein Werken aan de infrastructuur De infrabeheerder is ProRail Inframanagement regio randstad Zuid. De werkzaamheden (project Cembre ) worden in opdracht van ProRail Infra Projecten uitgevoerd door VolkerRail Contracting. Door VolkerRail Contracting wordt uitvoerend personeel ingehuurd bij de bedrijven S-Rail en Almar. De verongelukte veiligheidsman is in dienst van de S-Rail De treindienstleiding Verantwoordelijk voor de rijweginstelling op het emplacement Rotterdam Stadion is ProRail. Rijweginstelling vindt plaats vanaf de treindienstleidingspost Rotterdam door de treindienstleider Rotterdam Oost. De treindienstleider heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding. Het emplacement Rotterdam Stadion is voorzien van Elektronische Beveiliging (EBS). 11 van 46

12 3.2.3 De vervoerder Trein 622/624 is een internationale reizigerstrein van NS Internationaal. Trein 622 vertrekt om 22:39 uur uit Brussel Zuid. Te Roosendaal wordt van materieel gewisseld en gaat de trein om 00:01 uur verder als trein 624 naar Rotterdam Centraal (aankomsttijd 00:38 uur). Trein 624 rijdt met binnenlands dubbeldeksmaterieel van het type VIRM (treinstam 8744). Materieeleigenaar is NS Reizigers. De trein wordt gereden door een machinist van NS Internationaal met standplaats Rotterdam. Afb. 3: Trein 624 bestaat uit dubbeldeksmaterieel 3.3 Toedracht De toedracht wordt omschreven vanuit het beeld dat is ontstaan uit de door IVW TE Rail vastgestelde handelingen van de belangrijkste bij het voorval betrokken actoren. Dit zijn de personen die in de nacht werkzaamheden moesten uitvoeren, de machinist van de reizigerstrein en de treindienstleider. In de nacht van zaterdag 14 op zondag 15 oktober 2006 zijn werkzaamheden gepland op het emplacement Rotterdam Stadion. Voor deze werkzaamheden is een Werkplek BeveiligingsInstructie opgemaakt (WBI RZ441942). s Nachts om 00:16 uur worden de sporen waarin gewerkt moet worden onttrokken aan de treindienst. De treindienstleider treft maatregelen, die het toelaten van treinen tot het werkgebied verhinderen. Vervolgens neemt de leider werkplekbeveiliging maatregelen om de werkplek buiten te beveiligen. Met andere woorden de treindienstleider neemt het spoor feitelijk buiten dienst, waarna de leider werkplekbeveiliging maatregelen neemt waardoor het spoor daadwerkelijk buiten dienst komt. De maatregelen van de leider werkplekbeveiliging bestaan uit het plaatsen van de veiligheidsmiddelen (kortsluitlansen en wisselklemmen) op diverse plaatsen op het emplacement. Het aanbrengen van de veiligheidsmiddelen wordt uitgevoerd door een 12 van 46

13 persoon die de veiligheidsmiddelen gaat plaatsen en een veiligheidsman die moet waarschuwen voor naderende treinen. Het aanbrengen wordt gelijktijdig uitgevoerd door twee werkploegen. De ene groep bestaat uit de leider werkplekbeveiliging en een veiligheidsman voor de zijde Barendrecht. De andere ploeg bestaat uit een veiligheidsman en een monteur aan de zijde Rotterdam. De veiligheidsman en de monteur krijgen na een instructie door de leider werkplekbeveiliging de opdracht om een wisselklem en twee kortsluitlansen te plaatsen. De wisselklem moet worden geplaatst op wissel 965. Dit is conform wat in de werkplek beveiligingsinstructie is vastgelegd. Het spoor waarin wissel 965 ligt is in dienst en bevindt zich buiten het gebied waarin deze nacht gewerkt moet worden. Afb. 4: Situatietekening van het emplacement Rotterdam Stadion. Nadat de treindienstleider de sporen behorende tot de werkplek feitelijk buiten dienst meldt, krijgen de veiligheidsman en de monteur om ongeveer 00:16 uur de opdracht van de leider werkplekbeveiliging de veiligheidsmiddelen te plaatsen. Zij gaan richting het emplacement en aangekomen bij wissel 965, starten ze met het aanbrengen van de wisselklem. De monteur moet de wisselklem plaatsen en de veiligheidsman moet waarschuwen voor de naderende treinen. Om 00:35 uur nadert trein 624 met hoge snelheid (naar schatting 127 km/h) het emplacement Rotterdam Stadion vanuit de richting Rotterdam Barendrecht. De machinist neemt plotseling twee baanwerkers waar. Eén van hen zit geknield bij een wissel (de monteur) en de andere staat in of vlak naast het door trein 624 te berijden spoor. Een aanrijding is niet meer te vermijden. De machinist brengt de trein direct tot stilstand en informeert de treindienstleider. 3.4 Gevolgen De veiligheidsman wordt aangereden, raakt daardoor zwaar gewond en overlijdt onderweg naar het ziekenhuis. De monteur kan op het laatste moment wegspringen en blijft ongedeerd. 13 van 46

14 3.5 Afhandeling voorval De monteur is hevig geschrokken en alarmeert via de telefoon zijn collega, die zich bij de leider werkplekbeveiliging bevindt. Beiden gaan naar de plaats van het ongeval. De leider werkplekbeveiliging informeert de treindienstleider, die al eerder was ingelicht door de machinist. Vervolgens worden de hulpdiensten opgeroepen. Hulpverleners komen na de melding zo spoedig mogelijk ter plaatse. De exacte locatie van het ongeval is door geluidsschermen en hekwerken moeilijk benaderbaar. Het Korps Landelijke Politie Diensten (KLPD) en de Arbeidsinspectie worden tevens opgeroepen. 14 van 46

15 4 Ingestelde onderzoeken Dit hoofdstuk bevat alle onderzoeksbevindingen en waar nodig de analyses naar dieper liggende oorzaken. De ingestelde onderzoeken zijn gerangschikt per betrokken organisatie. In de diverse onderzoeken worden het handelen van en de eisen te stellen aan de opdrachtgever, opdrachtnemer en de bij de werkzaamheden betrokken personen gehouden tegen de wetgeving en de eisen zoals gesteld in de bedrijfsregelgeving van ProRail, het Normenkader Veilig Werken 5. Algemene gegevens over de werkzaamheden ProRail Infra Projecten heeft als opdrachtgever voor de werkzaamheden voor de voorbereiding en uitvoering een toezichthouder (directievoerder) benoemd. Na het uitvragen is een opdrachtnemer gekozen om de daadwerkelijke uitvoering van het werk te doen. Qua veiligheidsorganisatie worden in het Normenkader Veilig Werken 6 van deze partijen activiteiten vereist, die hieronder kort worden verwoord. Van de opdrachtgever wordt verwacht dat er een Veiligheid en Gezondheid plan (V&G-Plan Ontwerp) wordt opgesteld, waarin wordt aangegeven aan de hand van een risicoinventarisatie onder welke conditie de werkzaamheden uitgevoerd moeten worden. Van de opdrachtgever mag de opdrachtnemer verwachten dat hij een zo veilig mogelijke, bruikbare en toegankelijke werkplek beschikbaar gesteld krijgt. De opdrachtnemer benoemt een V&G coördinator uitvoeringsfase 7 en stelt maatregelen vast voor het verder inrichten van een veilige werkplek. Hiervoor wordt een V&G-plan Uitvoering opgesteld aan de hand van een risicoanalyse. Naast de V&G coördinator heeft de werkvoorbereider Uitvoering een belangrijke rol in het tot stand komen van het V&G-plan Uitvoering. Voor de werkuitvoering wordt een buitendienststelling (een spoorgedeelte onttrokken aan de treindienst) aangevraagd bij de regionale afdeling Bedrijfsplanning van ProRail regio Zuid. Als deze aanvraag wordt geaccepteerd, dan wordt een Werkplek BeveiligingsInstructie (WBI) opgesteld, waarin onder andere wordt vermeld, welke maatregelen de treindienstleider en de leider werkplekbeveiliging moeten treffen om voor de werkuitvoering tot een veilige werkplek te komen. Toelichting op de uitgevoerde onderzoeken In de onderstaande onderzoeken worden de activiteiten van de opdrachtgever, de opdrachtnemer en de personen die bij de uitvoering zijn betrokken nader belicht in de paragrafen 4.1 t/m 4.5. Ook wordt hier inzicht gegeven in de wijze waarop maatregelen op gesteld in een werkplek beveiligingsinstructie uitgevoerd worden en de toetsende rol van de regionale afdeling bedrijfsplanning. In de paragrafen 4.6 wordt in het onderzoek ingegaan op de bedrijfsregelgeving en de versie die van toepassing is op deze werkzaamheden. Tot slot wordt in de paragrafen 4.7 en 4.8 respectievelijk in gegaan op de betrokkenen bij de verkeersleiding en de vervoerder. 5 Termen zoals gebruikt in het Normenkader Veilig Werken zijn verklaard in bijlage Het Normenkader Veilig Werken is bedrijfsregelgeving van ProRail, opgesteld voor mensen en organisaties die werken bij en in opdracht van ProRail, in of nabij de railinfrastructuur. 7 De V&GF Coördinator Uitvoeringsfase kan zich laten ondersteunen door gecertificeerde werkvoorbereiders. 15 van 46

16 4.1 Opdrachtverstrekking van de werkzaamheden In dit onderzoek wordt ingegaan op de opdrachtverstrekking en de bedrijfsregelgeving die betrekking heeft op de uitvoering van werkzaamheden. In dit onderzoek wordt gesproken over de opdrachtgever. In praktijk is de opdrachtgever vertegenwoordigd door een directievoerder. De rol van deze twee partijen is niet nader onderzocht, maar wel is het opgestelde V&G- plan Ontwerp getoetst. Onderzoek 1: Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is om vast te stellen of door de opdrachtgever is gewerkt volgens de richtlijnen zoals verwoord in de regelgeving. Resultaat ingesteld onderzoek: In het Normenkader Veilig Werken (NVW) wordt aangegeven, dat ProRail als opdrachtgever verantwoordelijk is voor het beheersen van de door haar beïnvloedbare risico s 8 binnen het werkgebied (werkspoor/nevenspoor). ProRail stelt de maatregelen ter eliminatie van de risico s vast. De vastgestelde maatregelen en het veiligheidsniveau worden vastgelegd in een Veiligheid- en Gezondheidplan Ontwerpfase (V&G-plan Ontwerpfase). Hierin wordt onderbouwd en gemotiveerd de keuze van veiligheidsniveau op basis van een risicoanalyse (RI&E/Risico Inventarisatie en Evaluatieplan). ProRail is verantwoordelijk voor de inhoud van het V&G-plan Ontwerp en het V&G-dossier en de overdracht van dit plan en dossier aan de opdrachtnemer. Ook dient de opdrachtgever het beschikbaar stellen van de veilige werkplek te garanderen. De uitvoering van het project en het opstellen van de plannen wordt vaak uitbesteed aan een toezichthouder (directievoerder). Onderzoek naar de aanbesteding en ontwerpfase van het project: Voor dit project is een V&G-plan Ontwerp en een veiligheidsdossier opgesteld. In dit plan wordt aangegeven, dat de werkzaamheden in de werkplek beveiligingsklasse Buiten Dienststelling (BD) moeten worden uitgevoerd. In de bestekfase is in een Nota van Inlichtingen nader ingegaan op de specifieke spoorrisico s die zich kunnen voordoen op de plaats waar de werkzaamheden moeten worden uitgevoerd. Onderbouwd wordt waarom de werkzaamheden in de werkplek beveiligingsklasse BD moeten worden uitgevoerd. In het ontwerpplan wordt aangeven wat de risico s zijn ten aanzien van het aanrijdgevaar op de werkplek zelf en ten aanzien van de langs de werkplek rijdende treinen. In het ontwerpplan wordt niet ingegaan op het beheersen van de risico s die zich voordoen bij het treffen van de maatregelen (het plaatsen van werkplekbeveiligingsmiddelen) om tot een veilige werkplek te komen. ProRail geeft aan dat hiervoor ook de beveiligingsklasse buiten dienststelling van toepassing is. 8 De door de opdrachtgever beïnvloedbare risico s betreffen o.a. aanrijdgevaar. 16 van 46

17 Conclusies met betrekking tot de opdrachtgever: Een V&G-plan Ontwerp is opgesteld en in een Nota van Inlichtingen wordt een toelichting gegeven; Voor de werkuitvoering is bepaald dat de werkzaamheden in Buiten Dienststelling (BD) moeten worden uitgevoerd; In het V&G-plan ontwerpfase worden geen beheersmaatregelen of richtlijnen vermeld ter beheersing van de risico s die zich voordoen bij het treffen van maatregelen om tot een buitendienststelling en een veilige werkplek te komen. ProRail geeft aan dat dit een taak is van de opdrachtnemer. 4.2 Werkvoorbereiding door de opdrachtnemer Onderzoek 2: Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is om vast te stellen of in de werkvoorbereiding is gewerkt volgens de richtlijnen zoals verwoord in de regelgeving. Resultaat ingesteld onderzoek: Het Normenkader Veilig Werken vereist van de opdrachtnemer dat deze: op basis van het V&G-plan Ontwerp en V&G dossier de werkzaamheden uitvoert; een V&G-plan uitvoeringsfase opstelt en de wijze van werkuitvoering op basis van een risicoanalyse motiveert en onderbouwt; verantwoordelijk is voor het invullen van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden op veiligheidsgebied en de kwaliteit van de te nemen veiligheidsmaatregelen op de werkplek. een eigen V&G- Coördinator Uitvoeringsfase aanwijst. De opdrachtnemer heeft conform het Normenkader Veilig Werken een V&G-Coördinator 9 aangewezen om te komen tot een V&G-plan Uitvoeringsfase. Dit plan bevat de beschermingsmaatregelen tegen de risico s die zich bij de projectuitvoering kunnen voordoen. Een risicoanalyse specifiek voor de uitvoering van de werkzaamheden is op papier vastgelegd en overlegd. Hierin wordt vermeld dat de werkzaamheden in buiten dienststelling moeten worden uitgevoerd. Voor het beheersen van de risico s, die optreden bij de realisatie van de buitendienststelling van de werkplek, wordt voor de uitvoering een veiligheidsman gesteld. Voor het buiten dienst nemen van de werkplek zijn maatregelen, het aanbrengen van werkplek beveiligingsmiddelen, op papier vastgelegd. De arbeidshygiënische strategie 10 is bepalend om tot een veilige werkplek te komen. 9 De V&G-coördinator is verantwoordelijk voor het V&G-plan Uitvoeringsfase en laat zich ondersteunen door een gecertificeerde werkvoorbereider. 10 Arbiedshygiënische strategie is een handelswijze beschreven in de arbeidsomstandighedenwet en overgenomen in het Normenkader Veilig Werken. In bijlage 7.2 wordt deze strategie weergegeven, zoals die door ProRail is verwoord. 17 van 46

18 De risico s die kunnen optreden bij het aanbrengen van de werkplek beveiligingsmiddelen en de beheersing daarvan zijn niet vermeld in het V&G-plan Uitvoering. Voor de uitvoering is bewust gekozen voor het werken in persoonlijke waarneming (PW). In de werkplek beveiligingsinstructie PW zijn geen maatregelen opgenomen over deze werkzaamheden. De werkvoorbereider heeft het veiligheidsplan daadwerkelijk opgesteld om het project tot een veilige uitvoering te brengen. De uiteindelijke verantwoordelijke voor het V&G-plan Uitvoering is de V&G-Coördinator Uitvoeringsfase. Het aanvragen van een buitendienststelling en de te treffen veiligheidsmaatregelen worden door de opdrachtnemer geregeld en bepaald. Met de werkvoorbereider die de werkzaamheden te Rotterdam Stadion heeft voorbereid heeft een interview plaatsgevonden. De belangrijkste bevindingen zijn weergegeven in bijlage 7.3. Conclusies met betrekking tot de werkvoorbereider: De werkvoorbereider is opgeleid en bevoegd tot Werkvoorbereider Uitvoering; Hij houdt zijn kennis op peil door herinstructies en het volgen van veiligheidssessies gegeven door VolkerRail Contracting; De werkvoorbereider geeft aan dat in het Voorschrift Veilig Werken wordt voorgeschreven, dat je tussen zonsondergang en zonsopgang niet in persoonlijke waarneming mag werken. Het treffen van veiligheidsmaatregelen gebeurt in persoonlijke waarneming, omdat het spoor bij het treffen van deze veiligheidsmaatregelen nog niet volledig buitendienst is. De uitvoering van de veiligheidsmaatregelen om tot een veilige werkplek te komen is door de werkvoorbereiding in persoonlijke waarneming gepland; Naast de Werkplek BeveiligingsInstructie (WBI) voor het buitendienst nemen van de werkplek, wordt ook een Instructie Persoonlijke Waarneming opgemaakt. In beide instructies wordt geen vermelding gemaakt van het werken aan in dienst zijnd spoor voor het plaatsen van wisselklemmen. 4.3 Uitvoeren werkplek beveiligingsmaatregelen Onderzoek 3: Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is om vast te stellen welke werkwijze wordt gehanteerd bij het aanbrengen van de werkplek beveiligingsmaatregelen. Resultaat ingesteld onderzoek: De werkplekbeveiligingsmaatregelen worden te Rotterdam Stadion gepland en uitgevoerd in persoonlijke waarneming. De werkvoorbereider geeft aan dat hij de werkplekbeveiligingsmaatregelen altijd laat uitvoeren in persoonlijke waarneming. Het spoor is namelijk nog niet buiten dienst als de maatregelen om een veilige werkplek te creëren nog niet zijn uitgevoerd. Een veiligheidsman moet dan waarschuwen voor eventuele treinen die de werkplek naderen. 18 van 46

19 ProRail geeft aan dat bij het creëren van een veilige werkplek en het treffen van de veiligheidsmaatregelen, bewust is gekozen voor de volgende werkwijze: Eerst treft de treindienstleider maatregelen, waardoor er geen treinen meer worden toegelaten tot het werkgebied. Rijweginstelling wordt door het verhinderen van wisselen seinbediening onmogelijk gemaakt. Vervolgens wordt door de treindienstleider het werkgebied feitelijk buiten dienst gemeld aan de leider werkplekbeveiliging. Dit wordt ook de eerste beveiligingsschil genoemd; De Leider werkplekbeveiliging treft vervolgens binnen de eerste beveiligingsschil zijn werkplekbeveiligingsmaatregelen. Omdat de werkplek nog niet buiten dienst is, wordt een veiligheidsman ingezet om personen die de veiligheidsmaatregelen uitvoeren te waarschuwen voor eventueel treinverkeer. Treinverkeer kan dan alleen op de werkplek komen als de handelingen van de treindienstleider niet afdoende dan wel foutief zijn. In onderstaande figuur worden de bovengenoemde zaken nader uitgeduid. Wissel door Trdl LL Buitenste beveiligingsschil Binnenste beveiligingsschil Wissel door LWB LL klemmen Werkplek Stap 1: Stap 2: Stap 3: Stap 4: Trdl neemt maatregelen Trdl uit WBI en sluit daarmee treinbewegingen naar de werkplek uit. Toeleidende wissels afleidend / verhinderd, rijweginstelling verhinderd etc. (buitenste beveiligingsschil) Spoor is voor VL Buiten Gebruik. Trdl en LWB maken WECO op. Verantwoordelijkheid wordt overgedragen van de Trdl aan de LWB De LWB neem maatregelen om de ploeg te beschermen. De LWB moet hierbij vertrouwen op de maatregelen, genomen door de Trdl. Het plaatsen van de maatregelen LWB gebeurt NIET in PW, maar in de periode dat de verantwoordelijkheid is overgedragen. Wèl uitkijken!! (Binnenste beveiligingsschil) Pas na het nemen van de maatregelen door de LWB is de werkplek Buiten dienst en veilig volgens het Leidend Principe. Het nemen van maatregelen zoals klemmen van wissels gebeurt bij voorkeur binnen het GROENE gebied!! Afb. 5: De werkplek wordt door maatregelen van de treindienstleider (Trdl) van de verkeersleiding (VL) feitelijk buiten dienst geregeld, waardoor geen treinverkeer meer wordt toegelaten tot de werkplek. Vervolgens voert de leider werkplekbeveiliging (Lwb) zijn maatregelen uit binnen de beveiliging van de Trdl, waardoor het spoor daadwerkelijk buiten dienst is. De werkplekbeveiligingsmaatregelen te Rotterdam Stadion werden gedeeltelijk gepland en uitgevoerd naast het door de treindienstleider feitelijk buitendienstgestelde gebied. Het klemmen van wissel 965 vond plaats volgens planning in de sporen die nog volledig in dienst waren. De eerste beveiligingsschil, het feitelijk buiten dienst nemen van de sporen door de treindienstleider, was dus niet van toepassing. Hierdoor kon trein 624 zonder beperkingen op het spoor komen waar de werkplekbeveiligingsmaatregelen werden uitgevoerd. 19 van 46

20 Conclusies met betrekking tot de werkplekbeveiligingsmaatregelen: De werkplekbeveiligingsmaatregelen zijn te Rotterdam Stadion uitgevoerd in persoonlijke waarneming. Er zijn geen maatregelen getroffen in de werkvoorbereiding en uitvoering om het treinverkeer te verhinderen of met beperkingen te laten rijden naar het spoor, waar deze werkplekbeveiligingsmaatregelen moeten worden uitgevoerd. 4.4 Uitvoering van de werkzaamheden Bij de uitvoering van de werkzaamheden te Rotterdam Stadion komen een drietal personen in beeld die een belangrijke taak hebben bij het creëren van een veilige werkomgeving. De rol van de werkvoorbereider en de Coördinator Uitvoeringsfase zijn in hoofdstuk 4.2 in beeld gebracht. In dit hoofdstuk komen drie actoren in beeld in de volgende deelonderzoeken: Onderzoek 4.4.1: Leider Werkplekbeveiliging; Onderzoek 4.4.2: De monteur; Onderzoek 4.4.3: De veiligheidsman. Bij de daadwerkelijke uitvoering van de werkzaamheden is in het kader van veilig werken een belangrijke rol weggelegd voor de leider werkplekbeveiliging en de veiligheidsman. De Inspectie heeft een interview gehouden met de leider werkplekbeveiliging en diverse ploegleden Voorbereiding van de werkplekbeveiliging: Onderzoek 4: De leider werkplekbeveiliging Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is om vast te stellen of de leider werkplekbeveiliging heeft gehandeld volgens de regelgeving. Resultaat ingesteld onderzoek: De Leider Werkplekbeveiliging is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de veiligheidsmaatregelen, zoals deze in de werkvoorbereiding zijn opgesteld. Het instrueren van de ploegleden en de veiligheidmensen behoort tot zijn verantwoordelijkheid. Volgens het Voorschrift Veilig Werken heeft de Leider werkplekbeveiliging de leiding over iedereen op de werkplek ten aanzien van de veiligheid. Hij houdt daarnaast contact met de treindienstleider en veiligheidspersoneel. 20 van 46

21 Kerntaken van de Leider Werkplekbeveiliging verkort weergegeven (VVW 25 dec. 2004): Het aantoonbaar beoordelen van de aangeleverde veiligheidsinstructie op veilige uitvoerbaarheid en beargumenteren van de beoordeling als de maatregelen niet voldoen; Het aantoonbaar verzorgen van de veiligheidsinstructie aan de uitvoerenden; Het (laten) uitvoeren van de in de werkplek beveiligingsinstructie voorgeschreven veiligheidsmaatregelen; Het houden van toezicht op de naleving van de veiligheidsmaatregelen; Het evalueren van de veiligheidsmaatregelen en de veiligheidsorganisatie na afloop van de werkzaamheden. Met de leider werkplekbeveiliging voor de werkzaamheden te Rotterdam Stadion heeft een interview plaatsgevonden. De belangrijkste bevindingen zijn weergegeven in bijlage 7.3. Conclusies met betrekking tot de leider werkplekbeveiliging: De leider werkplekbeveiliging (LWB) is opgeleid en bevoegd voor de taak LWB. De LWB heeft voorafgaande aan de werkzaamheden een instructie ontvangen van de werkvoorbereider. De veiligheidsmaatregelen, zoals deze zijn geformuleerd in de werkplek beveiligingsinstructie zijn door hem geaccepteerd; De LWB instrueert voor aanvang van de nachtelijke werkzaamheden de veiligheidsman; De LWB legt de instructie persoonlijke waarneming uit aan de veiligheidsman en vertelt ook dat de wisselklem in wissel 965 geplaatst moet worden in het in dienst zijnde spoor. De wijze van klemmen wordt overgelaten aan de monteur; De LWB benadrukt dat er twee sporen in dienst blijven. Meerdere treinen moeten passeren over de nevensporen waarvoor een plaatselijke snelheid geldt van 130 km/u; De LWB instrueert vervolgens alle werknemers die in de nacht werkzaamheden moeten uitvoeren De monteur: Onderzoek 5: Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is om de toedracht te verduidelijken en het handelen te toetsen aan de regelgeving. Resultaat ingesteld onderzoek: Door de Inspectie Verkeer en Waterstaat is een interview gehouden met de monteur, die samen met de Veiligheidsman de opdracht kreeg om wissel 965 te klemmen als werkplekbeveiligingsmiddel. 21 van 46

22 Het interview is gehouden om duidelijkheid te verkrijgen over de wijze waarop de monteur is geïnformeerd over de werkzaamheden en de veiligheidsmaatregelen. Tevens kan een gesprek de toedracht verduidelijken kort voor het ongeval. De monteur is samen met de veiligheidsman naar de plaats gegaan waar de veiligheidsmaatregelen uitgevoerd moesten worden. De bevindingen uit het interview met de monteur zijn weergegeven in bijlage 7.3. Conclusies met betrekking tot de monteur: De monteur heeft 3 jaar spoorervaring en is sinds 1 jaar werkzaam bij VolkerRail Contracting. Hij heeft enkele keren eerder gewerkt op het emplacement Rotterdam Stadion; De monteur geeft aan dat hij en de veiligheidsman de veiligheidsmaatregelen hebben besproken met de LWB en hebben ingestemd met deze maatregelen; De monteur geeft aan dat LWB de gehele werkploeg een instructie geeft over de werkzaamheden conform werkplek beveiligingsinstructie (WBI) RZ441942; De monteur en de veiligheidsman begeven zich beiden in het volledig in dienst zijnde spoor (spoor JF). De monteur moet de beveiligingsmiddelen (de wisselklem) aanbrengen. Afb. 6: Nabij de wisselsteller, onderste spoorstaaf, is te weinig ruimte om een wisselklem te plaatsen. Daarom wordt besloten de andere tong van het wissel te klemmen. De monteur en de veiligheidsman begeven zich beiden in het spoor dat volledig in dienst is. 22 van 46

23 4.4.3 De veiligheidsman: Onderzoek 6: Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is om vast te stellen of de veiligheidsman voldoet aan de gestelde eisen. Ook wordt het handelen beoordeeld en de omstandigheden waaronder de werkzaamheden zijn verricht. Resultaat ingesteld onderzoek: De veiligheidsman is door de aanrijding overleden en daardoor zullen diverse zaken onduidelijk blijven. Een aantal facetten van de taken en bevoegdheden van een veiligheidsman zijn wel duidelijk en worden hieronder beschreven. In het Normkader Veilig Werken wordt voor de veiligheidsman de volgende kerntaken vermeld: Kerntaken van de Veiligheidsman verkort weergegeven (VVW 25 dec. 2004): Het aantoonbaar beoordelen van de veiligheidsinstructie op veilige uitvoerbaarheid en beargumenteren van de beoordeling als de maatregelen niet voldoen. Het aantoonbaar verzorgen van de veiligheidsinstructie aan de uitvoerenden, tenzij de leider werkplekbeveiliging dit verzorgt. Het uitvoeren van de veiligheidstaken. Letten op treinen die de werkplek naderen. Het houden van toezicht op de naleving van de veiligheidsmaatregelen. Het evalueren van de veiligheidsmaatregelen en de veiligheidsorganisatie na Bevindingen uit de onderzoeksgegevens: De veiligheidsman was opgeleid en volledig bevoegd; De veiligheidsman heeft de instructie gevolgd van de leider werkplekbeveiliging. Dit wordt bevestigd door de monteur en de overige ploegleden; De veiligheidsman heeft getekend voor het feit dat hij de veiligheidsinstructie gegeven door de leider werkplekbeveiliging en de te nemen maatregelen heeft begrepen en geaccepteerd. Uitvoering van de werkzaamheden: De veiligheidsman bevond zich bij het uitoefenen van zijn functie binnen het profiel van vrije ruimte van het spoor dat volledig in dienst was voor het treinverkeer. Hij heeft de naderende trein niet tijdig waargenomen. In de het Voorschrift Veilig Werken wordt voor de veiligheidsman aangegeven, dat een veiligheidsman zich tijdens het uitoefenen van zijn functie op een veilige plaats moet opstellen. Op een plaats waar het risico van aanrijden niet aanwezig is. In de praktijk is het voor een veiligheidsman niet altijd mogelijk om een veilige werkplek in te nemen. Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld dat bij omgevingslawaai de veiligheidsman de ploegleden moet kunnen aantikken of dat hij bij werkzaamheden die zich verplaatsen met de ploeg meegaat. 23 van 46

24 Ook het zicht op het treinverkeer uit de diverse richtingen of het goed waarnemen van de waarschuwingsinstallaties kunnen in de praktijk aanleiding geven om een minder veilige plaats in te nemen. De monteur wil de wisselklem aanbrengen aan de zijde van de wisselsteller. Door onvoldoende ruimte nabij de steller wordt besloten de wisselklem aan te brengen op de afliggende wisseltong. De wijze van klemmen wordt overgelaten aan het vakmanschap van de monteur. De monteur en de veiligheidsman begeven zich binnen het profiel van vrije ruimte van het spoor dat volledig in bedrijf is en waarvoor een plaatselijke snelheid geldt van 130 km/u. Situatie ter plaatse: Op de plek waar de bewuste werkzaamheden worden uitgevoerd is overdag goed zicht in de richting Rotterdam Barendrecht. Voor de richting Rotterdam Centraal is het zicht belemmerd door een boog en een viaduct. Daarom bevinden zich hier waarschuwingsinstallaties, die een naderende trein signaleren door middel van knipperende lichten. De waarschuwingsinstallatie is vanaf het schouwpad zichtbaar, maar enkele bovenleidingmasten staan enigszins in de zichtlijn. Het emplacement Rotterdam Stadion wordt aan de zijden omgeven en ook gekruist door drukke autowegen. Hierdoor ontstaat tamelijk veel omgevingsgeluid. Doordat de spoorstaven ook zijn voorzien van geluiddempende voorzieningen in verband met milieu aspecten, zijn naderende treinen relatief slecht te horen. De werkzaamheden werden uitgevoerd in de nacht. Het emplacement is dan half duister als gevolg van de vele kunstverlichting. Door het halve duister en de vele lichten wordt het waarnemen van personen in het spoor door de machinist bemoeilijk. Ook is het waarnemen op grotere afstand van een trein, ondanks de frontseinen, door de vele lichten in de omgeving moeilijk. Voor het werken in persoonlijke waarneming wordt in het Voorschrift Veilig Werken geëist, dat een trein 30 seconden voordat deze de werkplek bereikt zichtbaar moet zijn voor de veiligheidsman. Te Rotterdam Stadion betekent dit, bij een plaatselijke snelheid van 130 km/u, dat de trein op een afstand van ongeveer 1100 meter van de werkplek waarneembaar moet zijn. Voor de zijde van het viaduct wordt dit gerealiseerd door de waarschuwingsinstallatie. Voor de zijde richting Barendrecht moet dit puur op zicht gebeuren. Door het halve duister en de vele verlichtingslampen is een naderende trein moeilijker waarneembaar. 24 van 46

25 Afb. 7: Situatie ter hoogte van wissel 965 bij nacht, met op de achtergrond het viaduct over het emplacement. Bij het viaduct zijn waarschuwingsinstallaties geplaatst, die waarschuwen voor treinen die naderen uit richting Rotterdam Centraal. Conclusies met betrekking tot de werkzaamheden van de veiligheidsman: De veiligheidsman is opgeleid en volledig bevoegd; De veiligheidsman heeft de instructie gevolgd van de leider werkplekbeveiliging. Dit wordt bevestigd door de monteur en de overige ploegleden; De veiligheidsman heeft getekend voor het feit dat hij de veiligheidsinstructie gegeven door de LWB en de te nemen maatregelen heeft begrepen en geaccepteerd; De veiligheidsman bevond zich bij het uitoefenen van zijn functie binnen het profiel van vrije ruimte van het spoor dat volledig in dienst was voor het treinverkeer. Hij heeft de naderende trein niet tijdig waargenomen. Door het halve duister en de vele kunstverlichting is een naderende trein moeilijker waarneembaar. Dit geldt zeker bij een plaatselijke snelheid van 130 km/u. Volgens de richtlijn moet een trein op ongeveer 1100 meter van de werkplek waarneembaar zijn (30 seconden). 25 van 46

26 Afb. 8: Zicht bij wissel 965 in de richting van waaruit de reizigerstrein naderde. Door het halve duister en de vele verlichtingslampen is een naderende trein moeilijker waarneembaar (foto KLPD). 4.5 Regionale afdeling Bedrijfsplanning Onderzoek 7: Doel van het onderzoek: Het vaststellen van de rol van deze afdeling bij het beheersen van het aanrijdgevaar. Resultaat ingesteld onderzoek: De aanvraag voor de uitvoering van werkzaamheden bij Rotterdam Stadion is ingediend bij de regionale afdeling Bedrijfsplanning van ProRail. Dit bureau heeft volgens het Voorschrift Veilig Werken de verantwoordelijkheid voor het beoordelen van de aanvraag en samenstellen van een Werkplek BeveiligingsInstructie Buiten Dienst stelling (WBI-BD). De verantwoordelijkheid voor het beoordelen houdt o.a. in (VVW versie 25 dec. 2004): Het beoordelen van de mate van infracapaciteit die wordt onttrokken; Het toetsen of de voorgestelde veiligheidsmaatregelen van de uit te voeren werkzaamheden voldoende waarborgen bieden tegen: - aanrijdgevaar en elektrocutiegevaar van werkenden; - ontsporing en aanrijdgevaar van treinen; Het toetsen of afzonderlijke werkzaamheden elkaar beïnvloeden voor aanrijden ontsporingsgevaar; Het toevoegen in de WBI van de maatregelen voor de treindienstleider; Het signaleren bij opdrachtgevers, dat meerdere opdrachtnemers op één locatie werkzaamheden in buitendienststelling gaan uitvoeren. 26 van 46

27 Uit het gesprek met de manager van de regionale afdeling bedrijfsplanning komt naar voren, dat dit bureau hoofdzakelijk controleert op 3 facetten: 1) Beoordelen van de onttrekking van de capaciteit van de infrastructuur; 2) Toetsen of de veiligheidsmaatregelen voldoende waarborgen geven voor de treinveiligheid; 3) Signaleren als er meerdere werkzaamheden in buitendienststelling op één locatie uitgevoerd gaan worden. Het toetsen of de maatregelen voldoende waarborgen bieden tegen aanrijdgevaar voor baanwerkers vindt niet plaats door de regionale afdeling bedrijfsplanning van ProRail. De werkplek beveiligingsmaatregelen werden uitgevoerd in persoonlijke waarneming en dat wordt niet getoetst. ProRail geeft aan dat het bedrijfsbureau niet alle aanvragen toetst of de voorgestelde veiligheidsmaatregelen van de uit te voeren werkzaamheden voldoende waarborgen bieden tegen aanrijdgevaar van baanwerkers. De borging is onder meer ondergebracht door het werk te laten uitvoeren door ProRail erkende aannemers. In de werkplek beveiligingsinstructie staat vermeld, dat wissel 965 geklemd moest worden. Dat wissel 965 buiten het gebied dat door de treindienstleider feitelijk buiten dienst werd genomen moest worden geklemd, was aangegeven in de werkplek beveiligingsinstructie en daardoor bekend bij de regionale afdeling bedrijfsplanning van ProRail. Conclusies met betrekking tot de regionale afdeling bedrijfsplanning van ProRail: De regionale afdeling bedrijfsplanning van ProRail toetst niet in alle gevallen of maatregelen voldoende waarborgen bieden tegen aanrijdgevaar voor baanwerkers. Dit lijkt in tegenspraak met het Voorschrift Veilig Werken. 4.6 Het Normenkader Veilig Werken Onderzoek 8: Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is om vast te stellen welke versie van het Normenkader Veilig Werken van toepassing is. Resultaat ingesteld onderzoek: Het Normenkader Veilig Werk (NVW) en het Voorschrift Veilig Werken (VVW), zijn opgesteld door ProRail in samenwerking met betrokken partijen (zie bijlage 7.2). Het NVW en VVW is bedrijfsregelgeving en geldt voor mensen en organisaties die werken bij en in opdracht van ProRail in of nabij de infrastructuur. Per 1 januari 2005 is het NVW en VVW in werking getreden. De uitgave is van 25 december Volgens het bestek is deze versie van toepassing op de uit te voeren werkzaamheden te Rotterdam Stadion. 27 van 46