Aanrijding trein-bus te Halfweg

Transcriptie

1 2 Aanrijding trein-bus te Halfweg Aanrijding op overweg Hoge Spaarndammerdijk te Halfweg op 28 juni 2009 Datum januari 2011 Status Definitief

2

3 Aanrijding trein-bus te Halfweg Aanrijding op overweg Hoge Spaarndammerdijk te Halfweg op 28 juni 2009 Datum Januari 2011 Status Definitief Op 28 juni 2009 vindt een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een lege passagiersbus op een overweg te Halfweg. RV

4 Colofon Uitgegeven door Inspectie Verkeer en Waterstaat Rail en Wegvervoer, Handhaving Midden Postbus BM Utrecht Datum januari 2011 Status Definitief Pagina 4 van 21

5 Inhoud 1 Inleiding 6 2 Het voorval Locatie Betrokken partijen en objecten Toedracht Wat zijn de gevolgen van het voorval (zie voor meer foto s bijlage A) Onderzoek ter plaatse 11 3 Ingestelde onderzoeken Hoe handelt de buschauffeur Welke maatregelen zijn bij de overweg getroffen? Hoe is de overweg uitgevoerd en wat is de historie van de overweg? 14 4 Conclusies van de Inspectie Samenvatting onderzoekresultaten 17 Vastgestelde oorzaken en conclusies Overtredingen, tekortkomingen en signalen 18 Na het voorval genomen maatregelen 19 Bijlage A Foto s schade 20 Bijlage B Projectorganisatie en -verloop 21 Pagina 5 van 21

6 1 Inleiding Gebeurtenis of voorval Op zondag 28 juni 2009, omstreeks 00:45 uur heeft trein 2280 van NS Reizigers een aanrijding met een lege autobus op overweg "Hoge Spaarndammerdijk" ter hoogte van km 9.3 te Halfweg. De trein ontspoort met het voorste draaistel. Als gevolg van de aanrijding raken zeven personen (licht)gewond. Er ontstaat grote schade aan de trein, de autobus, de overweginstallatie en de infrastructuur. Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Wat is de oorzaak van de aanrijding op de overweg en liggen hier tekortkomingen vanuit het railverkeersysteem aan ten grondslag. Het onderzoek beperkt zich tot een onderzoeksrapportage die zich richt op zaken die een directe relatie hebben met de risico s voor of door het railverkeersysteem. De rol van het wegverkeer, de autobus, wordt beperkt door de Inspectie onderzocht. Hiernaar doet de politie nader onderzoek. Taken van de Inspectie De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. Een aanrijding tussen het railverkeer en zwaar wegverkeer brengt grote risico s mee voor weggebruikers en de treinreizigers. De ernst van deze aanrijding tussen een trein en een autobus rechtvaardigt een onderzoek door de Inspectie. Dankzij het feit dat de bus geen passagiers vervoerde, is een groot ongeval met veel slachtoffers voorkomen. Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: Spoorwegwet Wegenverkeerswetgeving Hoe is dit rapport opgebouwd Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen. Pagina 6 van 21

7 2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn. 2.1 Locatie De locatie waar de aanrijding met de autobus plaatsvindt op 28 juni 2009 is de overweg "Hoge Spaarndammerdijk" ter hoogte van km. 9.3 te Halfweg (gemeente Haarlemmerliede) Afbeelding 1: overzichtskaart locatie Halfweg 2.2 Betrokken partijen en objecten Reizigerstrein Reizigerstrein 2280 van NS Reizigers is de sneltrein van Dordrecht (vertrek 23:22 uur) naar Amsterdam Centraal (aankomst 00:52 uur). De trein bestaat uit een dubbeldeks vierwagentrein van het type DDAR met stamnummer De trein rijdt met het stuurrijtuig aan de voorzijde en het motorrijtuig achterop. Op het moment van de aanrijding vervoert de trein ongeveer 200 reizigers. Pagina 7 van 21

8 Wegverkeer De autobus is een zogenaamde gelede bus van het type Mercedes Citaro G met wagennummer 7919 van Arriva. De bus wordt op het moment van het ongeval niet ingezet in de lijndienst, maar is als materieelrit zonder reizigers onderweg naar het recreatiegebied Spaarnwoude om bezoekers van het Awakenings-festival op te halen. Enkel de chauffeur bevindt zich op het moment van de aanrijding in de bus. Overweg De overweg Hoge Spaarndammerdijk km. 9.3 ligt aan de oostzijde van het emplacement Halfweg en kruist de sporen 1 t/m 3. De overweg is beveiligd met een AHOB-installatie. ProRail De treindienstleiding te Halfweg wordt door ProRail uitgevoerd vanaf de treindienstleidingspost te Alkmaar. De treindienstleider heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding. Weersomstandigheden op 28 juni 2009 Droog, nevel/mist. 2.3 Toedracht In het weekend van 27 en 28 juni 2009 vindt in de gemeente Haarlemmerliede op het recreatieterrein Spaarnwoude het muziekfestival Awakenings plaats. Op het festival komen veel bezoekers af die o.a. met bussen vanaf station Sloterdijk worden aan- en afgevoerd. Het evenementenbureau Traffic Support regelt met vergunning van de gemeente Haarlemmerliede de verkeersmaatregelen en organiseert de aan- en afvoer per bus van de bezoekers. Het festival eindigt op zaterdag 27 juni 2009 omstreeks 23:00 uur. Om de bezoekers met bussen af te voeren is een aanvoerroute gepland voor de bussen via de overweg Hoge Spaarndammerdijk te Halfweg. Langs de route zijn hier en daar verkeersregelaars gesitueerd. Omstreeks 00:40 uur op zondag 28 juni 2009 rijdt een aantal lege bussen in colonne richting de overweg. De buschauffeur van één van de van de firma Arriva gehuurde bussen nadert de overweg en ziet de bus vóór hem langzaam de overweg oprijden. De chauffeur stopt even voor de overweg en trekt vervolgens op als hij ziet dat de voorgaande bus ook verder rijdt. Op dat moment wordt de overweg op nadering van reizigerstrein 2280 geactiveerd en gaan de overweglampen branden en de bellen rinkelen. De bus is halverwege op de overweg als de chauffeur ziet dat de bus vóór hem niet verder rijdt en de overweg nog niet helemaal heeft verlaten. De chauffeur stopt en ziet dat hij niet voor- of achteruit kan. Hij wil zijn bus verlaten maar kan in zijn schrik de knop om de deuren te openen niet zo snel vinden. Hij laat zich op de vloer vallen, waarna even later de aanrijding door de trein plaatsvindt. De machinist van trein 2280 nadert de overweg met een snelheid van 120 km/uur en ziet op ongeveer 150 meter afstand van de overweg iets op de overweg staan. De machinist zet een snelremming in en vlucht zijn cabine uit. Na de aanrijding plaatst hij direct een alarmoproep naar de treindienstleider. Hierna worden de hulpdiensten gealarmeerd die ter plaatse gaan. Pagina 8 van 21

9 Omdat in eerste instantie gemeld is dat de bovenleiding gebroken is en op de trein ligt is de bovenleidingspanning ruim uitgeschakeld. De reizigers mogen in verband daarmee pas om ongeveer 2:15 uur de trein verlaten. Afbeelding 2: de vernielde autobus Afbeelding 3: de vernielde overweginstallatie Pagina 9 van 21

10 Afbeelding 4: de beschadigde trein 2.4 Wat zijn de gevolgen van het voorval (zie voor meer foto s bijlage A) Trein 2280 ontspoort met één wielstel. Het betreft het 2 e wielstel van het 2 e draaistel van het voorste rijtuig van het treinstel. Uit sporenonderzoek kan worden opgemaakt dat er nog een wielstel is ontspoord. Waarschijnlijk is dit het tweede wielstel van het voorste draaistel van hetzelfde rijtuig, waarna dit wielstel spontaan weer is herspoord in wissel 1A. De trein komt ongeveer 200 meter na de aanrijding tot stilstand, met de voorzijde ongeveer anderhalf rijtuig voorbij kilometeraanduiding 9.1. Het voorste draaistel van het voorste rijtuig van het treinstel is volledig losgeraakt. De bus is door de aanrijding in drieën gedeeld. Het voorste deel maakt door de klap een draai en blijft op de overweg achter. De andere twee delen van de bus komen los van elkaar op en aan de zijkant de spoorbaan terecht. Zeven personen raken (licht)gewond als gevolg van de aanrijding. De chauffeur van de bus raakt gewond aan zijn been. De machinist raakt gewond door rondvliegend glas. Beiden zijn voor behandeling overgebracht naar een ziekenhuis. Vijf reizigers in de trein raken gewond door o.a. rondvliegend glas. De trein, de bus en de infrastructuur (spoor, wissel en overweginstallatie) raken zwaar beschadigd als gevolg van de aanrijding. Het treinverkeer ondervindt op zondag 28 juni 2009 gedurende de gehele dag hinder van het voorval. Zondagochtend is tussen Amsterdam Sloterdijk en Haarlem geen treinverkeer mogelijk. De herstelwerkzaamheden aan het spoor zijn maandagochtend 29 juni 2009 om 4:35 uur afgerond. Pagina 10 van 21

11 2.5 Onderzoek ter plaatse De Inspectie heeft op de ongevalsplek een onderzoek uitgevoerd op zondag 28 juni 2009 van 3:00 uur tot 6:00 uur. De situatie ter plaatse wordt door de Inspectie vastgelegd, beoordeeld en waar nodig veiliggesteld. Ter plaatse wordt door de Inspectie op technisch gebied samengewerkt met twee VerkeerSpecialisten Rail van het KLPD. Ter plaatse wordt ook onderzoek uitgevoerd door NS Reizigers en infrabeheerder ProRail. Het onderzoek aan de autobus en naar de chauffeur wordt uitgevoerd door de RegioPolitie. Veiliggestelde gegevens De ritregistratie van de trein (ARR) en de tachograafgegevens van de autobus zijn veiliggesteld door het KLPD evenals de beelden van de beveiligingscamera s in de bus waarop het voorval te zien is. Pagina 11 van 21

12 3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: Wat is de oorzaak van de aanrijding op de overweg en liggen hier tekortkomingen vanuit het railverkeersysteem aan ten grondslag. Deze centrale onderzoeksvraag is achtereenvolgens onderverdeeld in de volgende deelvragen die in dit hoofdstuk verder uitgewerkt worden: Hoe handelt de buschauffeur? Welke maatregelen zijn bij de overweg getroffen door de gemeente en de organisator van het evenement? Hoe is de overweg uitgevoerd en wat is de historie van de overweg? 3.1 Hoe handelt de buschauffeur De buschauffeur is niet werkzaam bij Arriva, maar is via een uitzendbureau voor buschauffeurs ingezet voor de pendeldienst van Arriva-bussen bij het evenement Awakenings op 27 en 28 juni De betrokken chauffeur heeft vanaf 1977 ervaring als touringcarchauffeur en vrachtwagenchauffeur. Ervaring met gelede autobussen heeft de betrokkene niet. De chauffeur is niet bekend met de plaatselijke situatie. Omstreeks 20:30 uur gaat de chauffeur op stap met een gelede bus van Purmerend naar Halfweg. Daar aangekomen vindt een lichte aanrijding met een paaltje plaats, waardoor een deur van de bus beschadigd raakt. De chauffeur moet terug naar Purmerend om een andere bus op te halen. Na aankomst met de andere bus op het festivalterrein brengt hij een eerste groep bezoekers naar het station Sloterdijk. Vervolgens rijdt hij via de N200 weer terug naar het festivalterrein. Bij nadering van de overweg op de Hoge Spaarndammerdijk rijdt de chauffeur met zijn bus in colonne met andere bussen richting het festivalterrein. Het was de chauffeur al eerder opgevallen dat bij het festivalterrein aan de andere kant van de spoorwegovergang een drukte is van taxi s, bussen en voetgangers en dat er opstoppingen ontstaan, met name vanwege o.a. alcoholcontroles. Stapvoets rijden de bussen achter elkaar naar de overweg. In zijn verklaring zegt de chauffeur dat voorbij de overweg een persoon staat die het verkeer met een lamp opzwaait. De bus voor hem rijdt de overweg op. De chauffeur rijdt achter zijn voorganger de overweg op. Terwijl hij de overweg oprijdt, merkt hij op dat de waarschuwingslichten van de overweg branden. Dan ziet de chauffeur dat de bus voor hem stilstaat en een verdere doorgang blokkeert. Even later wordt de bus aangereden door de trein. Uit getuigenverklaringen en interpretatie van camerabeelden vanuit de bus blijkt later dat de bestuurder van de autobus gaat rijden op het moment dat de rode waarschuwingslichten van de overwegbeveiligingsinstallatie gaan branden. Op de Pagina 12 van 21

13 camerabeelden is duidelijk te zien dat de bestuurder doorrijdt en zichtbaar is ook dat de overwegbomen achter de autobus zich sluiten. Onderzoeksresultaten: De chauffeur is een bevoegd en ervaren bus- en vrachtwagenchauffeur; De chauffeur heeft geen ervaring met een gelede autobus en is plaatselijk niet bekend; Tijdens het ongeval is er veel verkeer op en rond de overweg en ontstaat een opstopping; Uit camerabeelden blijkt dat de chauffeur de overweg oprijdt terwijl de waarschuwingslichten gaan branden. 3.2 Welke maatregelen zijn bij de overweg getroffen? Elk jaar in juni wordt het festival Awakenings in de gemeente Haarlemmerliede gehouden. De gemeente geeft hiervoor een vergunning af. Het Verkeers- en Vervoersplan wordt opgesteld door Traffic Support Events B.V. te Zwolle. Zij doen dit in opdracht van Monumental Productions B.V. te Amsterdam. Uit een gesprek van de Inspectie met ambtenaren van de gemeente Haarlemmerliede blijkt dat de gemeente niet direct betrokken is bij de organisatie rond het festival en de verkeerstechnische maatregelen overlaat aan de regiopolitie Kennemerland. Wel ontvangt de gemeente het Verkeers- en Vervoersplan ter inzage. Ook vindt jaarlijks na afloop van het evenement een evaluatie plaats. Uit de door de Inspectie ontvangen documentatie van Traffic Support B.V. blijkt dat er op bepaalde punten op de aan- en afvoerroute van de pendelbussen verkeersregelaars zijn geposteerd. Echter, op het tijdstip van het ongeval waren bij de spoorwegovergang Hoge Spaarndammerdijk geen verkeersregelaars meer aanwezig, deze waren om 23:00 uur vertrokken. Uit het Verkeers- en Vervoersplan blijkt niet dat de betreffende overweg als een bijzonder gevaar- of risicopunt is aangemerkt. Ook eerdere jaren was dit niet het geval. Tijdens het ongeval op 28 juni is de doorgang voorbij de overweg richting het festivalterrein enige tijd geblokkeerd als gevolg van alcoholcontrole en het regelen van het verkeer van een groot aantal taxi s ter plaatse. Door deze stagnatie kan het verkeer niet doorrijden en ontstaat file-vorming rond de overweg. File-vorming op een overweg wordt doorgaans voorkomen door het creëren van voldoende ontruimingsmogelijkheden bij de overweg. Ook worden borden geplaatst bij file-vorming overweg vrijhouden. De primaire verantwoording voor het vrijhouden van de overweg bij stagnatie ligt bij de weggebruiker. Anderzijds dient de wegbeheerder ervoor te zorgen dat er bij de overweg geen onoverzichtelijke situatie kan ontstaan, waardoor de weggebruiker ten onrechte op de overweg tot stilstand kan komen. Uit het onderzoek van ProRail blijkt dat ProRail wel op de hoogte was van het evenement maar niet met het feit dat als gevolg van het evenement er meer verkeersdrukte op en rond de spoorwegovergang Hoge Spaarndammerdijk ontstaat met een mogelijk verhoogd risico. ProRail was niet betrokken bij de voorbereidingen van het evenement en was ook niet opgenomen in het Verkeers- en Vervoersplan. Pagina 13 van 21

14 Onderzoeksresultaten: Noch door de gemeente Haarlemmerliede, noch door Traffic Support B.V. zijn tijdens het festival extra maatregelen getroffen bij de spoorwegovergang Hoge Spaarndammerdijk om file-vorming te voorkomen; Door drukte van taxi s voorbij de overweg ontstaat een opstopping van bussen bij en op de overweg. Hierdoor ontstaat file-vorming op de overweg; Primair is de weggebruiker verantwoordelijk voor het vrijhouden van de overweg; ProRail is niet betrokken bij de voorbereiding en is niet op de hoogte gebracht van de tijdelijk verhoogde verkeersintensiteit op deze overweg. 3.3 Hoe is de overweg uitgevoerd en wat is de historie van de overweg? De spoorwegovergang Hoge Spaarndammerdijk te Halfweg ligt binnen de bebouwde kom van de gemeente Haarlemmerliede. De maximum snelheid voor het wegverkeer is 50 km/h; de maximum baanvaksnelheid voor treinen is 130 km/h. De overweg is gelegen in het dubbelsporige baanvak Amsterdam-Haarlem en is beveiligd door middel van een Automatische Halve Overweg Bomen (AHOB)- installatie. Bij de overweg staat aan de noordzijde een ontruimingslicht. Tevens is een voorijlend licht aan de zuidkant van de overweg aangebracht. De overweg voldoet aan alle voorschriften van ProRail, ook ten aanzien van het ontruimen van de overweg; aan beide zijden is voldoende ruimte om de overweg vrij te maken. Op de overweg (oude situatie) hebben zich in het verleden een aantal ongevallen en incidenten voorgedaan die hoofdzakelijk te maken hebben met het door wegverkeer aanrijden van de overweginstallatie. Een voorbeeld van een ernstig incident is de aanrijding met een personenauto met een reizigerstrein in 2001 waarbij de locomotief van de trein ontspoorde. In de trein vielen geen slachtoffers. Vanaf 2002 hebben zich 9 incidenten op de overweg voorgedaan (excl. zelfdodingen): Zeven meldingen hadden te maken met het aanrijden van de overwegbomen; een melding had betrekking op het omver rijden van het verkeerslicht; een melding van het aanrijden van een auto door een trein op de overweg. Bij dit laatste incident zijn geen gewonden gevallen. Enkele jaren geleden is besloten de overweg aan te passen en de scherpe bocht vlak voor de overweg te veranderen. Enkele weken voor het ongeval was deze aanpassing gereed gekomen. Aan de overweginstallatie was vroeger een Verkeers Regel Installatie (VRI) gekoppeld die onder beheer van ProRail viel. Storingen aan de VRI kwamen bij ProRail Verkeersleiding binnen. De praktijk was dat de VRI regelmatig in storing was, waardoor de dienstregeling van de treinen verstoord werd. De VRI was noodzakelijk omdat de weg en het spoor niet loodrecht ten opzichte van elkaar lagen waardoor er geen wenselijke (overzichtelijke) situatie aanwezig was. De VRI zorgde er voor dat het wegverkeer uit beide richtingen niet gelijktijdig kon plaatsvinden. De belangrijkste wijziging is dat de rijweg die eerst diagonaal over de overweg lag nu haaks ten opzichte van het spoor aangelegd is. De aanwezige VRI is door deze aanpassing niet meer nodig. Pagina 14 van 21

15 De overweg is zodanig ontworpen en geplaatst dat er geen beperkingen voor het gebruik zijn. De gemeente Haarlemmerliede heeft zelf het initiatief genomen om verbodsborden voor vrachtverkeer te laten plaatsen op de toegangsweg naar de overweg. De gemeente wil hiermee sluipverkeer van vrachtwagens naar de havens voorkomen. Voor autobussen geldt geen beperking. Afbeelding 5: tekening overweg nieuwe situatie Pagina 15 van 21

16 Afbeelding 6: zicht op de overweg; de aangereden autobus reed in dezelfde richting als de auto op de foto. Onderzoeksresultaten: De overweg Hoge Spaarndammerdijk is enkele weken voor het ongeval op 28 juni 2010 aangepast; De overweg voldoet aan de voorschriften van ProRail; De zichtlijnen zijn goed, voldoende ontruimingsmogelijkheden; De overweg is vanwege sluipverkeer verboden voor vrachtverkeer, autobussen zijn wel toegestaan. Pagina 16 van 21

17 4 Conclusies van de Inspectie In dit hoofdstuk presenteert de inspectie een samenvatting van de onderzoeksresultaten. De Inspectie benoemt oorzaken en geeft haar bevindingen Tenslotte gaat de Inspectie in op de al getroffen maatregelen. 4.1 Samenvatting onderzoekresultaten Uit het onderzoek blijkt dat de aanrijding ontstaat doordat de autobus op de overweg stilstaat op het moment dat de trein de overweg passeert. De autobus kan de overweg niet vrijmaken omdat de ervoor rijdende bus gehinderd wordt door druk taxiverkeer even voorbij de overweg. Uit camerabeelden uit de bus blijkt dat de overweginstallatie wordt geactiveerd op het moment dat de chauffeur van de bus de overweg op rijdt. De betreffende buschauffeur heeft veel ervaring als bus en -vrachtwagenchauffeur. Ervaring met een gelede autobus heeft hij niet. Evenmin kent hij de plaatselijke situatie. Ten tijde van het ongeval zijn geen extra maatregelen getroffen bij de overweg; er staan geen verkeersregelaars aan de zuidkant van de overweg. Voorbij de overweg richting het festivalterrein is het een ophoping van taxi s en bussen waardoor geen doorstroming van het verkeer mogelijk is. ProRail is niet actief betrokken geweest bij de voorbereidingen van het festival. De overweg is kort voor het ongeval (mei 2009) aangepast. De weg ligt nu haaks ten opzichte van de overweg in plaats van diagonaal. De VRI (Verkeersregelings Installatie) is verwijderd. De overweg voldoet aan de voorschriften en de bepalingen ten aanzien van ontruimingsmogelijkheden. De overweg is verboden voor vrachtwagens in verband met sluiproutes. Autobussen zijn wel toegestaan. 4.2 Vastgestelde oorzaken en conclusies Directe oorzaak De directe oorzaak van de aanrijding met de autobus is dat de chauffeur de overweg oprijdt terwijl er file-vorming op de overweg plaatsvindt. Tevens blijkt dat tijdens het oprijden van de bus de overweginstallatie in werking treedt. Achterliggende oorzaken Voorbij de overweg ontstaat een opstopping van bussen en taxi s waardoor een verdere doorstroming van het wegverkeer over de overweg wordt geblokkeerd. Pagina 17 van 21

18 Achterliggende omstandigheden Na afloop van het festival is er veel verkeersdrukte op de aan- en afvoerwegen van het festivalterrein. Met name bij de overweg Hoge Spaarndammerdijk ontstaat een opstopping van bussen en taxi s. In het verkeersplan is niet voorzien in een adequate verkeersafwikkeling en gericht toezicht op de situatie rondom de overweg. Conclusies van de Inspectie Op basis van de onderzoekresultaten formuleert de Inspectie de volgende conclusies. Afwijkende situaties brengen vaak extra risico s met zich mee die beheerst dienen te worden. De overweg in Halfweg is recentelijk, vlak voor het ongeval vernieuwd. De overweg is aangepast met het doel de overweg veiliger te maken. De overweg functioneert goed bij normale belasting tijdens het dagelijks gebruik. Tijdens het festival is er echter sprake van een meer dan normale grote verkeersstroom. Veilig gebruik van de overweg kan in het geding komen bij piekbelastingen, zoals tijdens het festival. De Inspectie is van mening dat vooraf onvoldoende rekening is gehouden met piekbelasting van de overweg door autobussen en taxi s. Hier is niet alleen de organisatie die het verkeersplan heeft opgesteld op aan te spreken, de gemeente Haarlemmerliede en de regio-politie is mede verantwoordelijk voor het nemen van maatregelen om een veilig gebruik van de overweg te waarborgen. ProRail was niet actief betrokken bij het Verkeers- en Vervoersplan behorende bij de festival-organisatie. In het plan is onvoldoende rekening gehouden met de risico s bij en op de overweg Hoge Spaarndammerdijk. Dat er geen dodelijke slachtoffers zijn gevallen is voor een groot deel te danken aan het feit dat de bus nog leeg was. Er is sprake van onjuist handelen van de chauffeur, hij mag immers niet gaan rijden terwijl de overweglampen gaan knipperen en de overweg voor hem niet vrij is. Deze overtreding doet echter niets af aan de verantwoordelijkheid van de bij het festival betrokken instanties voor een veilige afwikkeling van de verkeersstromen. De Inspectie concludeert tenslotte dat aan de aanrijding op de overweg geen oorzaken vanuit het railverkeerssysteem ten grondslag liggen. 4.3 Overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar de oorzaken. Daarnaast stelt de Inspectie in haar onderzoeken ook overtredingen en tekortkomingen vast die een directe of indirecte relatie hebben met het voorval. Bovendien kan de Inspectie voor haar bevindingen een signaal afgeven. De inspectie constateert bij haar onderzoek naar de aanrijding in Halfweg geen overtredingen of tekortkomingen vanuit de railverkeerssytemen. De Inspectie geeft wel een signaal af. Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving Pagina 18 van 21

19 vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. De inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken nadat de rapportage definitief wordt, een schriftelijke reactie aan de inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. De inspectie volgt de wijze waarop en wanneer de organisatie het knelpunt aanpakt. Signaal RV-09U0414/S1 Omschrijving: Betrokken organisatie: Inventariseer de risico s voor de rail- en wegvervoerssytemen als gevolg van verkeersdrukte die zich kan voordoen op overwegen tijdens de organisatie van grote evenementen in de betreffende gemeente. Gemeente Haarlemmerliede Toelichting: de Inspectie is van mening dat vooraf onvoldoende rekening is gehouden met piekbelasting van de overweg. De risico s die grote verkeersstromen veroorzaken op overwegen nabij grote evenementen dienen door de daarvoor verantwoordelijke gemeentelijke instanties beheerst te worden, voor zover deze redelijkerwijs kunnen worden voorzien. De Inspectie zal dit signaal tevens afgeven aan de Vereniging van Nederlandse Gemeenten met het verzoek dit onder de aandacht te brengen van alle gemeentebesturen met een spoorovergang binnen hun gemeentegrenzen. ProRail heeft met betrekking tot haar rol aangegeven tijdig risicovolle evenementen te signaleren en in contact te treden met de betrokken vergunningverlener, i.c. de betreffende gemeente. 4.4 Na het voorval genomen maatregelen Na het voorval op 28 juni 2009 heeft de gemeente Haarlemmerliede voor het festival in juni 2010 maatregelen genomen ter voorkoming van stagnering van het wegverkeer op de overweg. Er is bepaald dat alleen busverkeer ten noorden van het spoor en niet via de spoorwegovergang Hoge Spaarndammerdijk gaat. Ook is afgesproken dat het autoverkeer zoveel mogelijk wordt weggeleid van de overweg. Voor het autoverkeer dat nog wel via de overweg gaat, wordt er door verkeersregelaars tot 1 uur s nachts op toegezien dat dit veilig verloopt. Echter is bij een inspectie op 26 juni 2010 geconstateerd dat er door druk autoverkeer en veel voetgangers toch nog gevaarlijke situaties ontstonden op de overweg. De politie heeft vervolgens maatregelen getroffen. De Inspectie zal daarom tijdens het Awakeningsfestival in juni 2011 scherp toezien op de veilige afwikkeling van het verkeer op de betreffende overweg. Pagina 19 van 21

20 Bijlage A Foto s schade Pagina 20 van 21

21 Bijlage B Projectorganisatie en -verloop Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat is samengesteld uit de volgende personen: onderzoeksleider: J.H. Feenstra inspecteurs: J.H. van Vliet, N.J.A. Kuijper Hoe is het onderzoeksproces verlopen Onderzoek ter plaatse Op de dag van het voorval heeft de Inspectie een onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Startbijeenkomst Op 9 juli 2009 heeft een startbijeenkomst plaatsgevonden op het stadhuis van de gemeente Haarlemmerliede. Doel van de startbijeenkomst is het maken van afspraken over het uit te voeren onderzoek. Bij deze bijeenkomst waren behalve de Inspectie vertegenwoordigers aanwezig van de volgende organisaties: gemeente Haarlemmerliede regiopolitie Kennemerland Arriva Traffic Support Informatievoorziening Het voorval vindt plaats op 28 juni Gegevens zijn ontvangen van de betrokken spoorbedrijven, het KLPD en de gemeente Haarlemmerliede. Onderzoeksinformatie is uitgewisseld met ProRail. In juni 2010 is in aansluiting op dit onderzoek een inspectie uitgevoerd bij de betreffende overweg tijdens het Awakenings-festival ter plaatse. Ook hierbij is een aantal keren geconstateerd dat er door druk autoverkeer en veel voetgangers gevaarlijke situaties ontstonden op de overweg. De politie heeft vervolgens maatregelen getroffen. Ondanks herhaaldelijk rappelleren bij de gemeente Haarlemmerliede is van die zijde geen reactie ontvangen op het inspectierapport. Interviews De Inspectie heeft interviews gehouden met de volgende personen: Gemeentesecretaris en betrokken ambtenaren gemeente Haarlemmerliede. Van Arriva is een verslag van het interview met de busschauffeur ontvangen. Verificatie Het onderzoek is bij de betrokken partijen, t.w. ProRail en de gemeente Haarlemmerliede geverifieerd. De reacties van de partijen worden door de Inspectie bezien waarna de Inspectie het onderzoeksrapport definitief maakt. Pagina 21 van 21