Disclosure belangen sprekers

Transcriptie

1 Obesitas en obesitas-gerelateerde nefropathie Irene van der Meer internist-nefroloog Hagaziekenhuis Disclosure belangen sprekers (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Greetje Velema Irene van der Meer Geen 1

2 Overgewicht en ernstig overgewicht Drs. S.L.N. Zwakhals, Drs. Ing. H. Giesbers 1 1 september 2014 Overgewicht (BMI 25) Overgewicht en ernstig overgewicht september

3 Ernstig overgewicht (BMI 30) Overgewicht en ernstig overgewicht september Ernstig overgewicht Overgewicht en ernstig overgewicht september

4 Ernstig overgewicht Overgewicht en ernstig overgewicht september Ernstig overgewicht Overgewicht en ernstig overgewicht september

5 Obesitas-gerelateerde ziekte Diabetes mellitus Hypertensie OSAS Refluxziekte Verhoogd risico op verschillende kankersoorten Psychische morbiditeit Gewrichtsklachten Obesitas-gerelateerde ziekte Diabetes mellitus Hypertensie OSAS Refluxziekte Verhoogd risico op verschillende kankersoorten Psychische morbiditeit Gewrichtsklachten Obesitas-gerelateerde nierziekte 5

6 Obesitas en nierziekten - Wat is er bekend? Obesitas en nierziekten - Obesitas geeft een hoger risico op CKD (echter: deels verklaard door bijkomende risicofactoren? WHR belangrijker dan BMI?) - Obesitas beïnvloedt de prognose van IgA nefropathie ongunstig (via hypertensie en proteinurie) Berthoux et al. NDT 2013;28:iv160-6 ElSayed et al. AJKD 2008;52:29-38 Foster et al. AJKD 2008;52:

7 Obesitas en nierziekten - Obesitas leidt tot significant meer proteïnurie en ESRD bij patienten met een nefrectomie - Obesitas vergroot het risico op CKD bij patienten met hypertensie Praga et al. KI 2000;58: Obesitas en nierschade adults; yr follow-up; onafhankelijk van diabetes/hypertensie/roken, etc. Hsu et al. Ann Intern Med 2006;144(1)

8 Obesitas-gerelateerde nefropathie Casus: Vrouw, 49 jaar Proteinurie: 2.0 gram/24 uur egfr 54 ml/min BMI 38 Wat zou je nog meer willen weten? Obesitas-gerelateerde nefropathie Casus: Vrouw, 49 jaar Proteinurie: 2.0 gram/24 uur egfr 54 ml/min 24 uurs kreatinineklaring 200 ml/min Schoon sediment Geen diabetes Hypertensie netjes met amlodipine en irbesartan LDL 2.4 mmol/l zonder statine 8

9 Differentiaal diagnose?? Differentiaal diagnose Hypertensieve nefropathie Secundaire FSGS bij hypertensie Secundaire FSGS bij obesitas = obesitasgerelateerde nefropathie Of toch een primaire nierziekte (membraneuze nefropathie/primaire FSGS) 9

10 FSGS = Focale en segmentele glomerulosclerose FSGS FSGS Primair vs Secundair hypertensie obesitas HIV mononier sikkelcelziekte etc.. 10

11 Beloop 70 egfr Proteinurie (g/l) 2 0 Differentiaal diagnose Biopt? 11

12 Obesitas-gerelateerde nefropathie De Vries et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2: glomerulomegalie Obesitas-gerelateerde nefropathie Lipid droplets De Vries et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:

13 Obesitas-gerelateerde nefropathie = FSGS met glomerulomegalie Glomerulomegalie duidt op hyperfiltratie Hyperfiltratie = egfr > 120 ml/min Wordt vaak gezien bij diabetes mellitus en obesitas Is hyperfiltratie schadelijk? Hyperfiltratie Is waarschijnlijk een aanwijzing voor capillaire hypertensie in de nier Daling van egfr bij hyperfiltratie wordt gezien als gunstig Boeken zijn hierover nog niet gesloten 13

14 Behandeling? Behandeling Afvallen Bloeddruk optimaliseren ACE-remming Statine Mallamaci et al. JASN 2011;22:

15 Behandeling Gewichtsverlies! Evident effect op proteinurie Effect op egfr? Vermindering van hyperfiltratie/daling egfr? Behandeling Indicatie voor bariatrische chirurgie? 15

16 Bariatrische chirurgie Intensive medical therapy (n=40) Gastric bypass (n=48) Sleeve gastrectomy (n=49) Alb/kreat baseline Change -1.0 (8.6%) -3.0 (40 %) -5.0 (52.4 %) egfr baseline change -2.5% -4.8% -3.5% Andere studie, zelfde onderzoeksgroep, 5.5 jaar follow-up: 52% remissie van diabetische nefropathie 25% ontwikkelde nieuwe diabetische nefropathie Schauer et al. NEJM 2014;370:21: Heneghan et al. Surg Obes Relat Dis 2013;9:7-14 Is het echt zo simpel? 16

17 Is het echt zo simpel? Risico op ESRD Panwar et al. KI advance online 17 dec 2014 Helaas Risico op ESRD Panwar et al. KI advance online 17 dec 2014 overweight MS+ vs normal weight MS-: RR = 2.0 obese MS + vs normal weight MS -: RR =

18 Helaas Mortaliteit bij Amerikaanse mannen met een egfr < 60 ml/min Lu et al. JASN 2014;25: Conclusie - Obesitas-gerelateerde glomerulopathie (ORG) bestaat - Obesitas verslechtert de prognose van (proteinurische) nierziekten - Afvallen verbetert albuminurie en hyperfiltratie - Relatie obesitas en chronische nierschade nog onvoldoende gekarakteriseerd 18

19 Discussie - Er zijn te weinig gerandomiseerde langetermijn gegevens beschikbaar over het effect van afvallen op nierfunctie/overleving - Zijn verbetering albuminurie en hyperfiltratie volwaardige eindpunten? Bariatrische chirurgie Greetje Velema Huisarts 19

20 Indicaties? Indicaties bariatrische chirurgie *3) BMI > 40 kg/m2 of bij ernstige co-morbiditeit Aziaten BMI > 35 of bij ernstige co-morbiditeit Leeftijd jaar Voldoende gezond voor anesthesie en operatie Doordrongen van noodzaak en bereidheid tot meewerken aan levenslange follow-up 20

21 Contra-indicaties? Contra-indicaties bariatrische chirurgie Eetstoornis of ernstige psychiatrische aandoening Alcohol- of drugsverslaving (actieve) Ziekte van maag of darmen (wens tot) zwangerschap Ziekte met korte levensverwachting 21

22 Co-morbiditeit pre-operatief Slaap-apnoe syndroom Botdichtheid *3) Metabool, endocrien bv schildklier, DM, hypertensie (op ind) maag-onderzoek (GER), longfunctie Mogelijke ingrepen Maagband Gastric bypass (Roux-en-Y) laparoscopisch Gastric sleeve Biliopancreatische diversie (EndoBarrier duodenal bypass Liner) 22

23 Ontleend aan: Modern Medicin (lit.verw 4) Laparoscopische gastric bypass veranderingen door restrictie en malabsorptie maar ook hormonaal en neurogeen lengte van de voedingslis geeft op lange termijn geen verschil in bereikt gewichtsverlies aannemelijk dat er geen tekort in macronutriënten ontstaat 23

24 casus 44 jr Turkse vrouw, morbide obesitas, BMI 42 Co-morbiditeit DM2, OSAS, COPD (rookt nog) hypertensie, klachten van rug en heup. April 2014 laparoscopische gastric bypass BMI en bloeddruk na operatie datum OK apr 14 lengte 165 juli 14 sept 14 dec 14 gewicht BMI RR 135/80 110/80 100/60 24

25 HbA1c verloop Effecten? 25

26 3 jaar na gastric bypass Baseline: BMI 36 ± 3.5 (36% < 35) Hba1c 9.3 ± 1.5 Gewichtsverlies: Controle groep: 4.3 kg Gastric bypass: 26.2 kg Sleeve gastrectomie: 21.3 kg Schauer et al. NEJM 2014;370:21: Preventie diabetes mellitus Inclusie: BMI 34 (mannen) BMI 38 (vrouwen) NB ±17% had verminderde glucose-tolerantie Relatief risico op diabetes: 0.17 (surgery vs no surgery) Carlsson et al. NEJM 2012;367:

27 Take home messages Gastric bypass operatie kan leiden tot indrukwekkende verbetering van de glucose regulatie Blijf bedacht op terugval, blijvende gedragsaanpassing is nodig Referenties 1. Ned Tijdschr Geneeskd.2010; 154: A827 Korpershoek et al: Ernstige vitamine D-deficientie en hypocalciemie na bariatrische chirurgie. 2. N Engl J Med 2014 ; 370 : Schauer et al (for the STAMPEDE investigators) : Bariatric Surgery vs Intensive Medical Treatment for Diabetes 3 Year-Outcomes 3. Richtlijn morbide obesitas 2011; Nederlandse Vereniging voor Heelkunde 4. Modern-Medicine Janssen-Burg en Burgerhart: Bariatrische Chirurgie: aandachtspunten voor de huisarts 5. Ned Tijdschr Geneesk 2012; 156; A4960R. Meijer: Bariatrische chirurgie maakt diabetes behandeling makkelijker 6. Ned Tijdschr Geneesk. 2009; 153; B337 Jazet et al: Bariatrische operatie als therapie voor type 2 diabetes 7. N Engl J Med 2012; 367: Carlsson et al: Bariatric Surgery and Prevention of Type 2 Diabetes in Swedish Obese Subjects 27

28 Follow-up na bariatrische chirurgie Greetje Velema huisarts Levenslange gedragsverandering, therapietrouw Morbide obesitas is een chronische ziekte. Follow-up door multidisciplinair team. Resultaat grotendeels afhankelijk van levenslange therapietrouw patiënt. 28

29 Follow-up (middel) lange termijn (1) Eerste 2 jaar begeleiding: Internist, psycholoog, diëtiste nurse practitioner, beweegcoach Individueel en groep Levenslang supplementen Follow-up (middel) lange termijn (2) 6 mnd na OK Hb, Ht, MCV N gluc, HbA1c (DM), Vit B12, vit D3,foliumzuur, ferritine Calcium, PTH Na, K, kreatinine Totaal cholesterol, LDL, HDL, triglyceriden Bij persisterend braken vit B1 Op indicatie vit A, E en K Na 12 mnd, en jaarlijks tot 5 jaar post-operatief Idem 29

30 Welke supplementen? Ijzer, calcium, foliumzuur Maagzuur opname calcium; ijzer, voorvertering proteinen, vet Intrinsic factor vit B12 Welke supplementen? 30

31 Welke rol heeft de huisarts? Rol van de huisarts (1) Bij rokers nogmaals proberen te laten stoppen voor de operatie. Goed registreren dat patiënt bariatrische chirurgie heeft ondergaan. Bij diabetespatiënt: funduscopie voor en na de OK 31

32 Rol van de huisarts (2) Antistolling post operatief 1 e 3 maanden ursochol 2x300mg 1 e 6 mnd PPI 2x20mg Patient gebruikt levenslang multivitamines Als de follow-up van de kliniek is afgelopen? Wees alert op terugval Medicatie Zo mgl stop NSAID Bij coumarines: multivitamine bevat vit K Antibiotica? Geen doxy Diuretica? Bij voorkeur K+sparend Psychofarmaca: dosis aanpassen Oac niet meer betrouwbaar, vervang door IUD ed Schildklierpreparaat en ijzer met 2 uur tussenpauze innemen bifosfonaten: risico op ulcera RR medicatie aanpassen DM medicatie aanpassen 32

33 Take home messages Levenslange gedragsverandering nodig Levenslang supplementen Lab-onderzoek op deficienties Wees alert op terugval 33

34 Literatuur 1. Ned Tijdschr Geneeskd 2012: 155: A4500 Goselink et al: Beriberi na bariatrische chirurgie 2. Ned. Obesitaskliniek West, bloedonderzoek na gastric bypass 3. Ned. Obesitas Kliniek, Geneesmiddelengebruik na bariatrische chirurgie Late complicaties Irene van der Meer internist-nefroloog Hagaziekenhuis 34

35 Late complicaties Deficiënties, Maar welke nog meer? Late complicaties Maagband Maagband te strak: reflux, passagestoornissen Migratie van maagband - dysfagie, erosie, ischemie 35

36 Late complicaties Roux en Y gastric bypass: Intestinale obstructie door herniatie compressie Roux-limb, strictuur op de gastrojejunale anastomose (verhoogd risico op ulcuslijden) Late complicaties Roux en Y gastric bypass: Dumping: transpireren, duizeligheid, algehele malaise en hypotensie (NOK heeft dumpingprotocol) Gastric sleeve: refluxoesophagitis 36

37 Late complicaties Symptomatisch galsteenlijden ERCP?? Zeldzame late complicaties NASH = non-alcoholic steatohepatitis Overall, goede respons op bariatrische chirurgie. Cave: case reports met acute forse verslechtering eci 37

38 Zeldzame late complicaties Oxalaatnefropathie door hyperoxalurie Tevens hoger risico op urolithiasis Zeldzame late complicaties Zwangerschapscomplicaties door herniatie Gastrobronchiale fistel 38

39 Conclusie Bariatrische chirurgie is effectief met betrekking tot gewichtsverlies en verbetering diabetes regulatie. Meer onderzoek naar verschillende (harde) eindpunten is nodig Ernstige complicaties kunnen ook na jaren nog optreden! Referenties 1. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7559 van den Hout et al. Langetermijncomplicaties van bariatrische chirurgie 2. British J Surgery. 2011;98: Hamdan et al. Management of late postoperative complications of bariatric surgery 3. Obes Surg 2014;24: Andreasen et al. Operative complications during pregnancy after gastric bypass a registerbased cohort study 4. Obes Facts 2012;5: Sakran et al. Gastrobronchial fistula as a complication of bariatric surgery: a series of 6 cases 39