Een bittere pil. Eric Geijteman

Transcriptie

1 Een bittere pil Eric Geijteman

2 Inhoud Zeven vignetten (fictieve patiëntcasus) - stoppen van medicatie in de laatste fase van het leven Handvatten voor de dagelijkse praktijk

3 AppPalliArts

4 Vignet 1 -de veelvraat Mevrouw Smit is 82 jaar. Zij is weduwe en heeft 3 gehuwde dochters. Zij woont zelfstandig. Haar voorgeschiedenis vermeldt diabetes mellitusen angina pectoris. Kortgeleden is zij opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege dyspnoe. Zij bleek een grootcellig longcarcinoom te hebben met multipele hersenmetastasen waarvoor geen therapeutische opties meer waren. In het ziekenhuis is een behandeling gestart vanwege een vermoedelijke pneumonie. Zij is op de hoogte van haar prognose en wil graag minder pillen slikken Koelewijn, Wanrooij. Als de patiënt niet meer kan slikken Huisarts en wetenschap, 2006

5 Medicatielijst

6 Voorstel

7 Transitie van zorg

8 Transitie van farmacotherapie Van Marum R. Medicatieafbouw - minder is vaak meer In: De dokter en de dood

9 Realiteit Ongeveer 1/4 van de patiënten met hersenmetastasen, waarvoor radiotherapie, gebruikt een statinedie bij 3/4 van hen ook wordt gecontinueerd 1 Ouderen met diabetes mellitusen slechte gezondheidsstatus worden overbehandeld 2 1. Mullvain, et al. Statin usein cancerpatientswithbrainmetastases. Support Care Cancer, Lipska, et al. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA internal medicine, 2015

10 Probleem?

11 Ja! Bijwerkingen en interacties Belasting voor patiënt (slikken van pillen, injecties etc) Kosten (stoppen van alleen statinenbespaart Amerikaanse zorgsysteem ruim 600 miljoen dollar per jaar) 1 1. Kutneret al. Safetyand benefit of discontinuingstatin therapyin the setting of advanced, life-limiting illness. Jama internal medicine, 2015

12 MEDILAST Onderzoek naar medicatiemanagement in de laatste levensfase Samenwerkingsverband van VUmc, Radboudumc en Erasmus MC Bestaat uit dossieronderzoek interviewonderzoek vragenlijstonderzoek (Delphi-onderzoek)

13 MEDILAST-dossieronderzoek 179 dossiers van patiënten die verwacht waren overleden 59 in ziekenhuis; 61 in hospice; 59 thuis Alle medicijnen genoteerd die in laatste week voor overlijden waren voorgeschreven

14 Bevindingen Gemiddeld aantal medicijnen: 9 op dag 7-2 voor overlijden 8 op dag voor overlijden 6 op dag van overlijden Meestgebruikt: analgetica(94%), psycholeptica(85%), PPI s (62%), laxantia(56%), thrombolytica(49%) Bijna de helft van de patiënten gebruikt op dag voor overlijden preventieve medicatie

15 Preventieve medicatie per setting

16 Medicatiegebruik in laatste levensfase Vijf kernstukken: Holmes(2006): Medicijngebruik in de laatste fase van het leven vraagt om een andere manier van denken, waarbij behandeldoelen zijn gewijzigd 1 Garfinkel(2010): Stoppen van medicijnen bij kwetsbare ouderen met een beperkte levensverwachting is veilig en leidt mogelijk tot verbetering van conditie 2 Verhoeven (2013): Diabeteszorg aan het einde van het leven: hoe korter de levensverwachting, hoe minder stringent bloedglucosespiegel 3 Kutner(2015): Staken van statinenbij patiënten met een levensverwachting van < 1 jaar is mogelijk, zonder verhoogde kans op schadelijke effecten 4 Stevenson(2004): Medicijngebruik in de laatste fase van het leven vraagt om een specifieke manier van communiceren 5 1. Holmeset al. Reconsidering medicationappropriateness forpatientslate in life. Archivesof InternalMedicine, Garfinkel et al. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Arch Intern Med, Verhoeven et al. Diabeteszorg aan het eind van het leven. Een handleiding voor de praktijk, Kutner et al. Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness. Jama internal medicine, Stevenson, et al. Managing comorbidities in patients at the end of life. BMJ, 2004

17 Kernliteratuur (1) Holmes, et al. Reconsideringmedicationappropriatenessforpatientslate in life. Archivesof InternalMedicine, 2006

18 Kernliteratuur (2) 70 zelfstandig wonende ouderen met een gemiddelde leeftijd van 82,8 jaar. 43 ouderen hadden drie of meer onderliggende ziektebeelden; 18 ouderen vijf of meer. Gemiddeld namen ouderen 7,7 verschillende medicijnen. Bij 64 ouderen konden medicatie worden afgebouwd of gestopt, gemiddeld 4,4 medicijnen per persoon. Slechts 2% van de medicijnen moest hervat worden. 88% van de ouderen rapporteerde een verbetering van hun gezondheid. Garfinkel et al. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Arch Intern Med, 2010

19

20 Vignet 2 perfectie? Een 83-jarige vrouw met diabetes mellitustype 2, waarvoor zij eenmaal daags 500 mg metforminegebruikt, blijkt een pancreascarcinoom te hebben met uitzaaiingen naar onder andere de lever. De patiënte geeft aan dat zij geen chemotherapie wil. De resterende tijd wil ze graag, in rust, thuis doorbrengen. Ze heeft goed contact met haar huisarts. Hij komt regelmatig bij haar langs. Gedurende deze bezoeken gaat de huisarts onder andere na of er nog wijzigingen moeten worden aangebracht in het medisch beleid. Omdat het HbA1C iets is verhoogd wordt de dosering metformineopgehoogd naar tweemaal daags 500 mg. Twee weken later is het bloedglucosegehaltenog steeds verhoogd, ondanks het feit dat de patiënte vanwege de vordering van haar ziekte minder eet Geijteman et al. Minder medicijnen in de laatste levensfase. Medisch Contact, 2014

21 Wat gebeurde er? De metforminewordt vervangen door eenmaal daags 2 mg glimepiride. Een dag later wordt patiënt niet aanspreekbaar aangetroffen. De gewaarschuwde waarnemend huisarts stelt een hypoglykemievast. Na intraveneuze toediening van een glucoseoplossing komt de patiënte weer bij. De glimepiridewordt gestaakt en de metformineherstart in een dosering van tweemaal daags 250 mg. Vijf dagen later wordt de metforminegestopt, omdat het de patiënte niet meer lukt om medicatie in te nemen. De dag erna overlijdt zij.

22 Kernliteratuur (3) Diabeteszorg aan het eind van het leven - Doel is een minimale belasting door de diabetesbehandeling en het voorkomen van hyperglycemischeklachten en hypo s. - Streefwaarden tot 20mmol/l in de laatste weken accepteren - Check glucosurie met behulp van urinestrip (grens van terugresorptie is zo n 15-20mmol/l)

23 Vignet 3 de statine Bij u op het spreekuur komt de 47-jarige heer Haanraadsbij wie anderhalf jaar geleden een gemetastaseerd coloncarcinoomis vastgesteld. Hij heeft onlangs te horen gekregen dat er geen behandelmogelijkheden meer zijn om de kanker te bestrijden. Zijn levensverwachting wordt geschat op enkele maanden. Zijn medicatie bestaat uit onder andere simvastatine1dd 40 mg vanwege een verhoogd cholesterol bij familiaire hypercholesterolemie.

24 Vignet 3 -vervolg Wat zou u doen? A. Ik zie geen reden om de behandeling te wijzigen en bespreek dit niet met de patiënt. B. Ik zie geen reden om de behandeling te wijzingen en bespreek dit met de patiënt. C. Ik overweeg de behandeling te stoppen en bespreek dit met de patiënt. D. Ik overweeg de behandeling te stoppen, maar zie op tegen de emoties die dit stoppen bij de patiënt kan oproepen.

25 Vignet 3 -vervolg Wat zou u doen? A. Ik zie geen reden om de behandeling te wijzigen en bespreek dit niet met de patiënt. 2,0% B. Ik zie geen reden om de behandeling te wijzingen en bespreek dit met de patiënt. 3,3% C. Ik overweeg de behandeling te stoppen en bespreek dit met de patiënt. 79% D. Ik overweeg de behandeling te stoppen, maar zie op tegen de emoties die dit stoppen bij de patiënt kan oproepen. 15%

26

27 Stop-met-statinenonderzoek onderzoeksvraag Watzijnde gevolgenvan het stoppenvan statinenbijpatiëntenin de palliatieve fasevan het leven(levensverwachting van minder dan eenjaar)?

28 Stop-met-statinenonderzoek methode Inclusie van 381 patiënten met een levensverwachting van minder dan een jaar die bovendien een statine slikten 189 patiënten stopten met het gebruik van de 189 patiënten stopten met het gebruik van de statine; 192 continueerden

29 Stop-met-statinenonderzoek resultaten (1)

30 Stop-met-statinenonderzoek resultaten (2)

31 Stop-met-statinenonderzoek resultaten (3)

32 Stop-met-statinenonderzoek conclusie Stoppen met statinen bij patiënten met een beperktelevensverwachtinglijkt(suggest) veilig Stoppenis bovendiengeassocieerdmet Stoppenis bovendiengeassocieerdmet voordelen, waaronder een verbeterde kwaliteitvan leven, minder gebruikvan overigemedicatieen eenverminderingvan kosten

33

34 Stop-met-statinenonderzoek Kritiek 1. Hoog percentage van patiënten die werden geëxcludeerdof niet mee wilden doen aan het onderzoek

35 Stop-met-statinenonderzoek

36 Stop-met-statinenonderzoek Kritiek 1. Hoog percentage van patiënten die werden geëxcludeerdof niet mee wilden doen aan het onderzoek 2. Validiteit is in het geding vanwege 2. Validiteit is in het geding vanwege contaminatie ( heeft het innemen van een statinenog wel zin? )

37 Stop-met-statinenonderzoek

38 Stop-met-statinenonderzoek Kritiek 1. Hoog percentage van patiënten die werden geëxcludeerdof niet mee wilden doen aan het onderzoek 2. Validiteit is in het geding vanwege contaminatie ( heeft het innemen van een statinenog wel zin? ) 3. Kun je wel zoveel mensen vragen om mee te doen aan het onderzoek?

39 Aangepaste rekrutering?

40 Vignet 4 de uitzondering? 43-jarige vrouw met gemetastaseerd grootcelligcarcinoom waarvoor eerder carboplatinen caelyx. Vanwege progressie wordt offlabel gestart met sunitinib. Indien het medicijn aanslaat wordt haar levensverwachting geschat op ongeveer een jaar. Na twee maanden behandeling komt zij bij de huisarts vanwege klachten van verkoudheid. Zij vraagt terloops of haar bloeddrukpillen niet gestopt kunnen worden.

41 Bloeddrukmetingen afgelopen jaar 12 maanden voor huidige presentatie: 140/80 mm Hg. 9 maanden: 145/80 mm Hg 5 maanden: 130/70 mm Hg 1 maand: 130/60 mm Hg

42 Medicatielijst - 1 keer daags 10mg enalapril - 1 keer daags 25mg hydrochloorthiazide - 1 keer daags 40mg simvastatine - 1 keer daags 80mg acetylsalicylzuur - 4 keer daags paracetamol - 1 keer 3 dagen fentanyl12ugr - Zo nodig oxynorm5mg (max6x daags)

43 Wat gebeurde er? Patiënte stopte met het gebruik van enalapril en hydrochloorthiazide. Twee maanden later moest zij worden opgenomen vanwege een hypertensievecrisis waarbij zij zelfs enkele dagen op de Intensive Care geobserveerd moest worden.

44 Wat kon er anders? Overleg met behandelend internist-oncoloog: Sunitinib(angiogeneseremmer) geeft zeer vaak hypertensie.

45 Vignet 5 Einde nabij Mevrouw Bruin is 88 jaar en verblijft in een hospice. Ze is een week geleden overgekomen uit het ziekenhuis waar zij twee weken is behandeld in verband met een exacerbatievan haar COPD Gold-klasseIII-IV. Dit was al de derde keer in twee maanden dat zij om deze reden opgenomen moest worden. In het ziekenhuis werd aangegeven dat er voor patiënte geen levensverlengende behandelmogelijkheden meer zijn. Naast de ernstige COPD heeft zij een CVA doorgemaakt (2 jaar geleden); hypertensie; DM II en chronische gewrichtspijn. Daarnaast heeft ze tijdens de laatste ziekenhuisopname een diep-veneuzetrombose van haar linker onderbeen ontwikkeld. Vanwege ernstige benauwdheid was haar dagelijkse dosering prednison 10 mg in de maanden ervoor -opgehoogd naar 30mg per dag. Ondanks morfine en haar dagelijkse pufjesis de benauwdheid ondraaglijk voor patiënte. Er wordt besloten om palliatieve sedatietoe te passen. Op dat moment gebruikt mevrouw Bruin de volgende medicatie: salmeterol/fluticason50 ug/500ug 2dd 1 inhalatie; prednison 1dd 30 mg; enalapril1dd 20 mg; hydrochloorthiazide1dd 12,5 mg; metformine3dd 500 mg; paracetamol 3dd 1000 mg; carbasalaatcalcium1dd 100 mg; metoprolol1dd 100mg retard; omeprazol1dd 40 mg; morfine 4mg per uur en acenocoumarol volgens afspraak.

46 Wat te doen met de medicatie? Richtlijn Palliatieve sedatie: Het saneren van bestaande medicatie en het zorgen voor een alternatieve (rectale of parenterale) toedieningsvorm van die medicatie die gehandhaafd moet blijven

47 Vier essentiële medicijnen in de stervensfase Opioïden Benzodiazepinen(midazolam) Neuroleptica(haloperidol) Parasympaticolytica(scopolaminebutyl) 1 Meerwaarde? Lindqvistet al. Fouressentialdrugs neededforqualitycare of the dying. Journal of Palliative Medicine, 2013

48

49 Vignet 6 -stolling De heer Witte is 78 jaar. Behoudens idiopathisch boezemfibrillerenwaarvoor hij een bètablokker en acenocoumarolgebruikt, heeft hij een blanco medische voorgeschiedenis. Vanwege gewichtsverlies en algehele achteruitgang wordt hij in het ziekenhuis opgenomen. Er blijkt sprake te zijn van een gemetastaseerd longcarcinoom. Zijn levensverwachting wordt geschat op maximaal enkele weken. Hij gaat naar huis. De heer Witte geeft aan dat hij geen polonaise aan zijn lichaam wil. Wat doet u ten aanzien van acenocoumarol?

50 Uitkomsten onderzoek 47% van de respondenten wilde stoppen (voornaamste redenen: betere kwaliteit van leven, lage voorafkans, kans op bloeding) 34% wilde continueren (voornaamste redenen: grote kans op complicaties, verminderde kwaliteit van leven)

51 CHADS-2-score a2ds2-vasc-score-for-af - Kans op krijgen van herseninfarct bij patiënt is 2% (jaarlijks) - Geldt dit ook voor patiënt met kanker? In het bijzonder in het geval van gemetastaseerd pancreascarcinoom? - Wat wil de patiënt?

52 Vignet 7 -uitsmijter 69-jarige vrouw, bekend met gemetastaseerd pancreascarcinoom. Tevens heeft zij diabetes mellitustype 2 sinds 7 jaar waarvoor zij een strikte leefstijl volgt en metformine gebruikt. Patiënte wordt elke twee weken in het ziekenhuis gezien vanwege toediening van FOLFIRINOX. Rond elke kuur krijgt patiënte hoge bloedsuikers vanwege dexamethason. Omdat patiënte zich zo n zorgen maakt over de te hoge bloedglucosespiegel, eet zij minder. Echtgenoot geeft aan hier zeer bezorgd over te zijn. Zaalarts: gezien uw beperkte levensverwachting kunnen uw bloedsuikerspiegels minder strikt worden gereguleerd Patiënte raakt zeer van streek

53 Vignet 7 uitsmijter (2) Eerder was altijd het belang van nauwkeurige regulatie en controle van bloedglucose benadrukt In de afgelopen jaren om die reden nooit roomijs gegeten Aanvullende uitleg deed wonderen Had al zin om roomijs te eten 1 1. Geijteman, et al. Senseand nonsenseof treatmentof comorbiddiseasesin terminally ill patients. JAMA internal medicine, 2015

54 MEDILAST-interviewonderzoek 17 patiënten met een levensverwachting < drie maanden 12 naasten; 20 medisch specialisten; 12 huisartsen; 15 verpleegkundigen Semigestructureerde interviews met behulp van topic list Audio-opnames

55 Communicatie met patiënten (S11) Soms heb je wel eens dat ze dan nog statines gebruiken en andere medicamenten waarvan je jeaf kan vragen of het nog wel zin heeft. Maar anderzijds is het soms ook wel confronterend om dan te zeggen: je wordt toch niet meer beter. Persoonlijk vind ik het wel eens moeilijk om te zeggen: nou, die statinedie heeft u ook niet meer nodig. (H15) Als je iets stopt dan geeft het naar mensen toe ook het gevoel van: ja, blijkbaar heeft het geen nut meer om mij op de lange termijn te behandelen en dat confronteert die mensen met de dood, met de eindigheid denk ik.

56 Positieve communicatie Met goede communicatie praat over zinvolheid van stoppen in plaats van zinloosheid van continueren kom je een heel eind, rekening houdend met de gevoelens van de patiënt en de betekenis van het stoppen van medicatie

57 Handvatten voor de dagelijkse praktijk App PalliArts Aandacht voor afbouw en stop medicatie bij patiënt die een beperkte levensverwachting heeft (maar eigenlijk bij elke patiënt ) Stoppen van potentieel overbodige medicatie kan leiden tot betere kwaliteit van leven en reductie van zorgkosten Je kunt het bij stoppen eigenlijk nooit fout doen, mits patiënt geen antitumortherapiegebruikt Gezond verstand wint het vrijwel altijd van (slecht uitgevoerde) gerandomiseerde onderzoeken In communicatie over stoppen van medicatie rekening houden met de gevoelens van de patiënt en de betekenis van het stoppen van medicatie praat over zinvolheid van stoppen in plaats van zinloosheid van continueren