De derde betaler en het persoonlijke aandeel van de patiënt

Transcriptie

1 De derde betaler en het persnlijke aandeel van de patiënt 14/10/2010 Cntext huidige situatie Het hnrarium betreffende de geneeskundige verstrekkingen, bepaald dr de wet van 14 juli 1994, bestaat uit 2 bedragen: het bedrag ten laste van de ziekteverzekering dat terugbetaald wrdt dr het ziekenfnds het persnlijke aandeel dat ten laste blijft van de patiënt. De prijs wrdt bepaald p een manier die garandeert dat de gezndheidszrg tegankelijk is vr iedereen. De zrgverlener kan en mag in bepaalde gevallen een supplement innen, dat eveneens ten laste is van de patiënt. Het persnlijke aandeel is ndzakelijk m de patiënt te betrekken en te verzekeren dat het ndzakelijk is m de kstprijs van ns systeem van gezndheidszrg binnen de perken te huden. Drdat de patiënt een deel van het hnrarium betaalt, weet hij k wat de verzrging kst en welke waarde de handeling van de zrgverlener juist heeft. Als de verstrekking aangerekend wrdt in het kader van de derde betaler, kan de patiënt, wanneer hij een remgeld betaalt, nagaan f de aangerekende verstrekkingen wel degelijk tegediend werden. Ondanks die essentiële rl die hem tegekend werd, is de zrgverlener mmenteel helemaal niet verplicht m het persnlijke aandeel van de patiënt k echt te innen. Het bedrag van dat aandeel met verigens redelijk zijn. Vr bepaalde verstrekkingen wrdt zelfs geen persnlijk aandeel aangerekend. Het gaat hier hfdzakelijk m dure technische verstrekkingen die tegediend wrden tijdens een ziekenhuispname. Als men daarvr een remgeld zu aanrekenen, zu de factuur van de patiënt ndels plpen. Het supplement: De zrgverlener mag, bvenp het hnrarium, een supplement aanrekenen aan de patiënt. Het is mgelijk dat de begrting die tegekend wrdt aan een sectr niet vlstaat m een redelijke terugbetaling van de verstrekkingen mgelijk te maken. In dat geval aanvaardt men dat de zrgverlener een hnrariumteslag int. De verzekeringsinstellingen en vertegenwrdigers van zrgverleners kunnen, via akkrden en vereenkmsten, de bescherming van de patiënten tegen dergelijke supplementen rganiseren: de gecnventineerde verstrekkers verbinden er zich te m geen hnrariumsupplementen aan te rekenen aan hun patiënten f m deze te beperken. De strikte interpretatie van de akkrden en vereenkmsten verbiedt de ndertekenende zrgverleners m supplementen te innen. Smmigen zijn zelfs van rdeel dat de hnraria vr verstrekkingen die niet vermeld staan in de nmenclatuur f vr verstrekkingen waarvan de situatie niet beantwrdt aan de terugbetalingscriteria, eveneens als supplementen meten wrden beschuwd. Landsbnd van de Onafhankelijke Ziekenfndsen Derde betaler en persnlijk aandeel 1/5

2 De derde betaler: Het is de bedeling van de derde betaler m de patiënt te beschermen tegen dure verstrekkingen dr aan de zrgverlener de testemming te geven m het bedrag van de tegemetkming ZIV rechtstreeks aan te rekenen aan de verzekeringsinstellingen. de derde betaler is verplicht in de ziekenhuissectr en in die van de klinische bilgie (labratria) hij is verbden vr curante verstrekkingen, zals bezeken en raadplegingen bij artsen en tandartsen. Het Kninklijk Besluit van 10 ktber 1986 vrziet in uitznderingen p dit principe en bepaalt dat men de derde betaler k mag tepassen vr sciale verzekerden die zich in een beschermde sciale testand bevinden (verhgde verzekeringstegemetkming, handicap, financiële ndtestand, ). in de verige sectren is de derde betaler facultatief. Hij kan dan gereglementeerd wrden dr vereenkmsten. Standpunt MLOZ Een verantwrdelijke slidariteit De patiënt speelt, net zals zrgverlener, een belangrijke rl in het kader van de bewustwrding van de kstprijs en de beheersing van de begrting geneeskundige verzrging. Om deze rl ten vlle te kunnen spelen, met hij de reële kstprijs van zijn cnsumptie kennen. Het vlstaat niet m hem te infrmeren. Hij met k financieel bijdragen tt het systeem dr een klein deel van de ksten zelf te betalen. Als men de tepassing van de derde betaler cmbineert met de niet-inning van het persnlijke aandeel, dreigt de patiënt te vervreemden van die rl. De niet-inning van het aandeel dr bepaalde zrgverleners heeft daarenbven tt gevlg dat er cncurrentie ntstaat tussen de zrgverleners. Deze cncurrentie kunnen wij niet aanvaarden mdat zij een aanfluiting is van de principes vr de vaststelling en de naleving van de hnraria vr verstrekkingen. De Onafhankelijke Ziekenfndsen stellen zich ng steeds zeer vrzichtig p t.a.v. elk vrstel vr een uitbreiding van de derde betaler. Als er geen garantie gebden wrdt ver de inning van het remgeld, zullen zij zich kanten tegen een uitbreiding die niet gebaseerd zu zijn p verwegingen die te maken hebben met de benarde sciale situatie van de patiënten. Alle initiatieven ter bescherming van de armste bevlkingsgrepen zullen echter wrden gesteund dr de MLOZ. We zullen ns dus niet verzetten tegen de verlaging, tt zelfs de niet-inning van het remgeld vr deze sciale categrieën. Zij raden aan m p zek te gaan naar alternatieve en innverende plssingen m alle actren te respnsabiliseren, met behud van de tegankelijkheid van de geneeskundige verzrging vr iedereen. De technlgische evlutie (MyCarenet) die de elektrnische uitwisseling van gegevens mgelijk maakt, biedt een mie gelegenheid m een aanpassing van de reglementering van de huidige prcessen te verwegen. Vervlg vlgende pagina Landsbnd van de Onafhankelijke Ziekenfndsen Derde betaler en persnlijk aandeel 2/5

3 Een slidaire tegankelijkheid De tegang tt de derde betaler met bij vrrang afhankelijk zijn van de sciale en ecnmische situatie van de patiënt. De Onafhankelijke Ziekenfndsen maken zich k zrgen ver de bescherming van de chrnische zieken. Een van de vrdelen die hen tegekend met wrden, is het systeem van de derde betaler. Die patiënten meten immers tal van geneeskundige verstrekkingen betalen. Als men hen het gent van de derde betaler tekent, wrdt hun tegang dus versterkt in een geest van slidariteit met de ziekte. Die tegang mag echter k wrden uitgebreid tt patiënten die zelf meewerken aan het behud van hun gezndheid. Z zu men kunnen verwegen m de derde betaler te te kennen aan patiënten die actief aan preventie den. Dit kan gerganiseerd wrden samen met de invering van het disease management. Wij pleiten dus vr een penstelling van het recht p de derde betaler vr medische situaties die hge gezndheidsksten genereren: chrnische ziektes (mucviscidse, ), zeldzame zware aandeningen (stfwisselingsziektes, ), zware ziektes (kanker, ), Een verantwrdelijke tegankelijkheid De zrgverlener met zelf kunnen kiezen f hij de derde betaler wil tepassen. De Onafhankelijke Ziekenfndsen wensen dat de zrgverlener de vrijheid behudt m de derde betaler al dan niet te te passen. Zij geven aan de zrgverleners de raad m de derde betaler aan te bieden aan patiënten die beantwrden aan de sciale f medische vrwaarden vr de pening van dat recht. Zij zijn van rdeel dat de zrgverlener zich kan verbinden tt de tepassing van de derde betaler bij de ndertekening van het akkrd. Op die manier zal hij deelnemen aan het beheer van de tegankelijkheid van de gezndheidszrg. De creatie van het verplichte systeem dreigt uit te mnden in een zektcht naar alternatieve mgelijkheden m te ntsnappen aan die verplichting. Als men de zrgverlener verplicht m de derde betaler te te passen p de rechthebbenden van de sciale derde betaler, is het niet ndenkbaar dat hij patiënten zal weigeren. Alleen een vrijwillige tepassing van het systeem, via de ndertekening van het akkrd, garandeert de eerlijke tepassing van het systeem. Wij menen tevens dat de verplichte tepassing van het systeem een bijkmende dwingende eis zal zijn aan het adres van de zrgverleners. Die dwingende eis is vlgens ns nch nuttig, nch ndzakelijk. De tepassing van de derde betaler met wrden beveiligd. MLOZ heeft g vr het gevaar waarte de tepassing van de derde betaler aanleiding kan geven: het is mgelijk dat verstrekkingen verkeerd (f zelfs fictief) aangerekend wrden als de patiënt er geen zicht p heeft Vervlg vlgende pagina Landsbnd van de Onafhankelijke Ziekenfndsen Derde betaler en persnlijk aandeel 3/5

4 de autmatische betaling van frfaits, meerbepaald in het kader van de revalidatievereenkmsten, garandeert niet dat de verstrekkingen k daadwerkelijk tegediend werden tijdens de vlledige peride van het akkrd. Men stelt dan vast dat er geen verband meer is tussen de werkelijk geleverde verstrekking en de tegemetkming van de verzekering. Nch de patiënt, nch de zrgverlener hebben er daarenbven belang bij m de stpzetting van de behandeling mee te delen. Het ziekenfnds heeft geen idee van de werkelijkheid in het veld. We meten dus vermijden dat er maatregelen vrgesteld wrden die uitmnden in een autmatische betaling, znder dat men weet f de behandeling echt tegediend werd. De evlutie mag niet wrden bedreigd dr de limieten van de begrting. We meten erkennen dat er grenzen zijn aan de begrting van de ziekteverzekering. Niet alle verstrekkingen kunnen wrden gedekt dr de begrting van de ziekteverzekering. Bij de nderhandelingen ver de begrting meten dan k keuzes wrden gemaakt. Verstrekkingen die niet terugbetaald wrden, meten tch tegediend kunnen wrden aan de patiënt.de zrgverlener met de patiënt echter klaar en duidelijk inlichten ver de kstprijs van de verstrekking en ver het feit dat deze niet terugbetaald zal wrden. De zrgverleners die ervr kiezen m de vereenkmst niet te ndertekenen, mgen een supplement aanrekenen aan de patiënt. Ze meten zich dan wel huden aan de dentlgische regels en ze meten de eerlijke prijs aanrekenen aan de patiënt, ngeacht f het gaat m al dan niet terugbetaalbare verstrekkingen. De zrgverleners die tetreden tt een vereenkmst belven dat ze niet zullen afwijken van de tarieven van de vereenkmst en mgen dan k geen supplementen aanrekenen. Ze mgen aan de patiënt enkel supplementen aanrekenen vr verstrekkingen die niet begd wrden dr de nmenclatuur f die tegediend wrden, ls van die criteria, p vrwaarde dat de patiënt weet wat hem aangerekend wrdt en dat hij weet waarm hij geen aanspraak kan maken p een terugbetaling (vb. geen medische bewijskracht). De niet-aanvaarding van dit principe kan het succes van de vereenkmsten bedreigen, want het gevaar is niet denkbeeldig dat de zrgverleners dan zullen weigeren m ng te te treden. De zrgverlener met kunnen kiezen f hij de derde betaler tepast. Als men een verplicht systeem invert, is het gevaar niet denkbeeldig dat men p zek zal gaan naar alternatieve plssingen m aan die verplichting te ntsnappen. Als men de zrgverlener verplicht tt de tepassing van de derde betaler p de rechthebbenden van de sciale derde betaler, zal hij die patiënten misschien weigeren. Alleen een vrijwillige tepassing van het systeem, via de ndertekening van de vereenkmst, garandeert de eerlijke tepassing van het systeem. Vervlg vlgende pagina Landsbnd van de Onafhankelijke Ziekenfndsen Derde betaler en persnlijk aandeel 4/5

5 Cnclusies De zrgverlener met zelf kunnen kiezen f hij de derde betaler tepast. Hij kan zich daarte verbinden dr de vereenkmst te ndertekenen. Hij met dan tegelijk de tarieven van de vereenkmst tepassen én het persnlijke aandeel aanrekenen. Dr de patiënt bewust te maken van de waarde van de verstrekking, maakt hij deze aldus mee verantwrdelijk. De armste patiënten, met inbegrip van de chrnische zieken, meten een bijzndere bescherming genieten (tegang tt alle veiligheidsnetten zals de MAF, Omni, een verlaging, tt zelfs de niet-inning van het remgeld). De zrgverlener met een supplement kunnen aanrekenen aan de patiënt wanneer de verstrekking niet vermeld staat in de nmenclatuur f als ze tegediend wrdt, ls van de criteria. Zelfs als de zrgverlener gecnventineerd is. In dat geval met hij de patiënt altijd vraf p de hgte brengen van de kstprijs van die supplementen. Hij met er uitleg bij geven. De technlgische evlutie (MyCarenet) biedt kansen m het systeem vr de terugbetaling van geneeskundige verzrging te herzien. Bij het verwegen van plssingen zullen we er meten p tezien dat het principe van de verantwrdelijke slidariteit behuden blijft. Het is belangrijk dat alle actren deelnemen aan het gede beheer van ns systeem van geneeskundige verzrging. Landsbnd van de Onafhankelijke Ziekenfndsen Derde betaler en persnlijk aandeel 5/5