Inkopen van waarde. Prof Erik M. van Raaij.

Transcriptie

1 Inkopen van waarde Prof Erik M. van Raaij

2 Hoogleraar Inkoopmanagement in de zorg aan: Supported by

3 Een algemeen inkoopprocesmodel: Het inkoopwiel Strategisch Specificatie van behoefte Ontwikkeling categorie strategie Leverancierselectie Tactisch Sourcing analyses Supplier development Contracteren Facturen Betalen Performance evaluation Supplier relationship management Signaleren inkoopbehoefte Contracten Factuurverwerking Creëren Van PO Levering Operationeel

4 Inkoop in de zorg = inkoop van zorg + inkoop voor de zorg Inkoop VAN zorg Zorginkopers Leveranciers van medische inputs Zorgaanbieders Overheid Leveranciers van niet-medische inputs Inkoop VOOR de zorg Zorggebruikers

5 Health care spending as % of GDP,

6 Zorgkosten naar domein (NL, 2015) Policy and management Other care Youth care Child care Disability care Elderly care Other cure Support services % 4% % % % % Therapeutic devices Pharmaceuticals Occupational health Public health Paramedical care Dental care General practitioners Mental care % % % % % 976 1% % % % % 1% 0 Hospitals; medical specialists Source: CBS, in mio Euro.

7 Bekostiging van zorg Wat is het probleem met dit model? Belastingen en/of premies Burgers Patienten Pooling (Overheid, verzekeraars) Volledig OOP Budgeting and/or Purchasing Zorgaanbieders Zorgaanbieders

8 Voorbeeld: Zorgverzekeringswet (Zvw)

9 Voorbeeld: Zvw

10

11 Strategische vragen voor zorginkopers Areas Population coverage Benefit package Contracting Provider payment system Quality Explanation For whom to buy health care goods, services, and interventions Which health care goods, services, and interventions to buy From whom to buy How to pay providers How to ensure that purchased health services are of good quality

12 Perverse prikkels Bron: Douven et al. (2016)

13 Grondslagen voor bekostiging Betalen voor capaciteit Betalen voor activiteiten Betalen voor uitkomsten Betalen voor gezondheid

14 Een algemeen inkoopprocesmodel: Het inkoopwiel Strategisch Specificatie van behoefte Ontwikkeling categorie strategie Leverancierselectie Tactisch Sourcing analyses Supplier development Contracteren Facturen Betalen Performance evaluation Supplier relationship management Signaleren Diagnose inkoopbehoefte (& verwijzing) Contracten Factuurverwerking Behandeling Levering Creëren Openen Van van PO DOT Operationeel

15 Inkoop in de zorg = inkoop van zorg + inkoop voor de zorg Inkoop VAN zorg Zorginkopers Leveranciers van medische inputs Zorgaanbieders Overheid Leveranciers van niet-medische inputs Inkoop VOOR de zorg Zorggebruikers

16 Dienstentriade in zorginkoop Inkoop VAN zorg Zorginkoper Zorgaanbieder Zorggebruiker

17 Incongruente doelen Zorginkoper Beheersen van risico; Alleen betalen voor zorg die nodig is Zorgaanbieder Passende zorg leveren; Financieel gezond blijven Incongruente doelen Zorggebruiker Best mogelijke zorg ontvangen; Laagst mogelijke premie betalen

18 Asymmetrische informatie Zorginkoper Zorgaanbieder Asymmetrische informatie Welke zorg is echt nodig? Wie levert de hoogste waarde? Wat zijn de echte kosten? Wat is een eerlijke prijs? Zorggebruiker

19 Zes basistypen van bekostiging Payment method Capitation (per capita) Definition Payment set Payment made Providers are paid a fixed amount in advance to provide a defined package of services for each enrolled individual for a fixed period of time. Prospectively Prospectively Outputs Payment based on inputs/ outputs Case based (DRG) Fee for service Line item budget Global budget Per diem Hospitals are paid a fixed amount per admission or discharge depending on the patient and clinical characteristics, which may include department of admission, diagnosis, and other factors. Providers are paid for each individual service delivered. Fees or tariffs are fixed in advance for each service or bundle of services. Providers receive a fixed amount for a specified period to cover specific input expenses (e.g., personnel, medicines, utilities). The budget is not flexible, and expenditure must follow line items. Providers receive a fixed amount for a specified period to cover aggregate expenditures to provide an agreedupon set of services. The budget can be spent flexibly and is not tied to line items. Hospitals are paid a fixed amount per day for each admitted patient. The per diem rate may vary by department, patient, clinical characteristics, or other factors. Prospectively Retrospectively Outputs Retrospectively Retrospectively Inputs Prospectively Prospectively Inputs Prospectively Prospectively Inputs or outputs Prospectively Retrospectively Outputs

20 Prikkels bij de zes basistypen van bekostiging Payment method Capitation (per capita) Case based (DRG) Fee for service Line item budget Global budget Per diem Incentives for provider Attract enrollees, improve the output mix (focus on less expensive health promotion and prevention), improve efficiency of the input mix, decrease inputs, underprovide services, increase referrals to other providers, attempt to select healthier (less costly) enrollees. Increase admissions, including to excessive levels; reduce inputs per case, which may improve the efficiency of the input mix or possibly reduce quality; unbundle services (e.g., through preadmission testing); reduce length of hospital stays; shift rehabilitation care to the outpatient setting. Increase the number of services, including above the necessary level; reduce inputs per service, which may improve the efficiency of the input mix or possibly reduce quality. Underprovide services, increase referrals to other providers, increase inputs, spend all remaining funds by the end of the budget year. No incentive or mechanism to improve efficiency. If global budgets are formed based on inputs: underprovide services, increase referrals to other providers, increase inputs. If global budgets are formed based on volume: increase the number of services, increase referrals to other providers, decrease inputs. Mechanism exists to improve efficiency but may need to be combined with other incentives. Increase the number of bed days, which may lead to excessive admissions and lengths of hospital stays; reduce inputs per bed day, which may improve the efficiency of the input mix or possibly reduce quality.

21 Bekostigingsmodellen (voorbeelden geboortezorg) Bron: Struijs et al. (2017)

22 Pay-for-performance (P4P) Geen van voorgaande modellen neemt expliciet kwaliteitsverschillen mee in de bekostiging Pay-for-performance in de zorg al heel lang voer voor discussie (en let op bij het gebruik van het woord performance ) Hoe wordt performance gemeten? Input, process, output, outcome? Wie levert de data voor de meting? De beloning voor performance kan bestaan uit: Bonus/malus op de betaling Voorwaarde voor uitbetalen van shared savings Kwijtschelden van betalen van overschrijding

23 Waarde als het kompas Waarde = Uitkomsten Kosten

24 Een paar kernelementen van VBHC De zorg moet gericht zijn op het realiseren van patiëntgerichte zorguitkomsten ( outcomes that matter to patients ) De zorg moet zich organiseren rond complete zorgtrajecten ( integrated practice units en full care cycles ), incl. preventie Netwerken van zorgaanbieders moeten beloond worden voor het realiseren van uitkomsten ( risk-adjusted bundled payments, contingent on outcomes ) De basisvergoeding wordt bepaald op basis van werkelijke kosten van een efficiënt zorgtraject ( time-driven activity-based costing )

25 Value Based Health Care (VBHC) Filosofie van VBHC VBHC Delivery (VBHCD) VBHC Purchasing (VBHCP) Organiseer zorg netwerk rondom de patient Bereken de activity-based cost van de zorg Meet en rapporteer de uitkomsten van zorg Selectie van aanbieders obv waarde Contracteren en betalen op waarde Relatiebeheer tbv waarde

26 Selecteren op waarde: bijv. met prestatie-inkoop

27 Een paar kernelementen van prestatie-inkoop De verzekeraar definieert alleen haar doelstelling De aanbieder definieert zelf haar zorgtraject en haar prestatieindicatoren De aanbieder maakt haar prestaties transparant De medisch specialist zelf aan het woord in de inkoopprocedure Aanbieders die in het traject (h)erkend worden als expert, krijgen een 3-jarig contract zonder volume-beperking Resultaat: een andere dynamiek in het zorginkoopgesprek; zeer gewaardeerd door de medisch specialisten en de zorgaanbieders

28

29 Betalen op waarde: het cappuccino-model (of beter: het macchiato model) Uitkomst-afhankelijke laag (max 15%) Uitkomst-onafhankelijke basis (Cattel, Eijkenaar, Schut)

30 Relatiebeheer tbv waarde: Twee contrasterende perspectieven Angst voor opportunisme Stimuleren van stewardship Contract Prikkels / incentives Controle / monitoring Relatie Dialoog Wederzijds vertrouwen Focus op risicobeheersing Focus op waardecreatie

31 Relatiebeheer tbv waarde Als de inkoper de ander ziet als Opportunist Steward Opportunist Als de leverancier zich gedraagt als Steward Nadruk op minimaliseren van kosten middels contract Leverancier raakt gefrustreerd en voelt zich onnodig gecontroleerd Inkoper is boos en voelt zich verraden Nadruk op maximaliseren van waarde middels relatie Gebaseerd op: Davis et al. (1997)

32 Value-based relationship management Value Contract signed Contractual and relational governance! Active contract management No contract management Time Source: Supplier management playbook, 2007

33 Inkoopvolwassenheid De bijdrage van inkoop Prijs Total Cost of Ownership Waarde voor de klant FUNCTIONELE FOCUS CROSSFUNCTIONELE FOCUS Transactionele oriëntatie Commerciële oriëntatie Inkoop coördinatie Interne integratie Externe integratie Value chain integratie Volwassenheid Gebaseerd op Rozemeijer (2009); Van Weele (2010)

34 Naar Value Based Health Care Purchasing (VBHCP) Contracten voor netwerken van aanbieders die een zorgketen vormen Huidige situatie: Focus op prijzen en volumes Contracten per aanbieder 1-jr contracten met DOT horizon Focus op waarde (uitkomsten/kosten) Meerjarige contracten met horizon van zorgcyclus

35 Naar Value Based Health Care Purchasing (VBHCP) Contracten voor netwerken van aanbieders die een zorgketen vormen Focus op populatie Focus op patiënt Focus op behandeling Huidige situatie: Focus op prijzen en volumes Contracten per aanbieder 1-jr contracten met DOT horizon Focus op waarde (uitkomsten/kosten) Meerjarige contracten met horizon van zorgcyclus

36 Conclusie: Wat kan de bijdrage van inkoop zijn aan goede en betaalbare zorg? Inkoop in de zorg is van grotere waarde wanneer de inkoop activiteiten gebaseerd zijn op waarde Kernelementen zijn uitkomsten en kosten: relevant voor inkoop van zorg zowel als inkoop voor de zorg Een focus op waarde in bepaling van de behoeften, de selectie van leveranciers, in contracteren en betalen, in prestatie-evaluatie, en in relatiebeheer Dit vraagt om een hoog niveau van inkoopvolwassenheid.

37 Inkoop en leveranciersmanagement: Het ontwerpen, initiëren, beheren en evalueren van activiteiten binnen en tussen organisaties gericht op het zekerstellen van inputs van leveranciers tegen de best mogelijke condities. Gebaseerd op Wynstra (2006); Van Weele (2010)

38 Inkoop in de zorg: en leveranciersmanagement Het ontwerpen, initiëren, beheren en evalueren van activiteiten binnen en tussen organisaties gericht op het realiseren van waarde voor patiënten samen met leveranciers/aanbieders tegen de best mogelijke condities.

39 Inkopen van waarde Prof Erik M. van Raaij