Psychotrauma binnen de Kinder- en Jeugdpsychiatrie: een stand van zaken

Transcriptie

1 Psychotrauma binnen de Kinder- en Jeugdpsychiatrie: een stand van zaken Ramón Lindauer AMC-de Bascule EFCAP 10 maart 2011

2 Inhoud prevalentie en incidentie algemene bevolking - kjp effecten kind - ouders diagnostiek ontwikkelingsfasen vragenlijsten en interviews DSM-IV-TR en DSM-V complex trauma - developmental trauma disorder behandeling individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

3 Inhoud prevalentie en incidentie algemene bevolking - kjp effecten kind - ouders diagnostiek ontwikkelingsfasen vragenlijsten en interviews DSM-IV-TR en DSM-V complex trauma - developmental trauma disorder behandeling individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

4 Definities ingrijpend: zegt iets over gebeurtenis traumatisch: blijvende gevolgen c.q. stoornis reactie op gebeurtenis verwerking door betrokkene

5 Prevalentie en incidentie prevalentie traumatische gebeurtenissen voor 18de leeftijd: 25-50% (Costello e.a., 2002; Giaconia e.a., 1995) incidentie PTSS bij kinderen en jongeren: 14% (Copeland e.a., 2007; Giaconia e.a., 1995): afhankelijk van type en ernst trauma spontaan herstel:

6 Prevalentie en incidentie Kindermishandeling: NPM-2005 (van IJzendoorn e.a., 2007): prevalentie kindermishandeling meeste: fysieke, emotionele en onderwijs verwaarlozing gevallen van seksueel misbruik SOM (Lamers-Winkelman e.a., 2007): prevalentie kindermishandeling meeste psychologische agressie van ouders en fysiek geweld binnenshuis 20% afgelopen jaar

7 Huiselijk geweld 30 tot 40% van de kinderen is naast getuige ook slachtoffer van geweld 80% van de kinderen is getuige van mishandeling van moeder

8 Conclusie psychotrauma voorgeschiedenis uitvragen, ook als er bij aanmelding sprake is van één psychotrauma en ongeacht welke divisie, cluster of zorglijn vraag: wordt de psychotrauma voorgeschiedenis systematisch uitgevraagd?

9 Inhoud prevalentie algemene bevolking - kjp effecten kind - ouders diagnostiek ontwikkelingsfasen vragenlijsten en interviews DSM-IV-TR en DSM-V complex trauma - developmental trauma disorder behandeling individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

10 Effecten ingrijpende gebeurtenis PTSS-klachten: herbeleving, vermijding en hyperarousal andere mogelijke reacties: depressieve klachten, pathologische rouwreacties, algemene angst, separatieangst en gedragsproblemen

11 Effecten ingrijpende gebeurtenis slechts een deel ontwikkelt PTSS na ingrijpende gebeurtenis risicofactoren: ernst en type gebeurtenis, pre-trauma geschiedenis en geslacht (Copeland e.a., 2007; Giannopolou e.a., 2006; Pynoos e.a., 1993; Udwin e.a. 2000) onderhoudend effect: cognitieve aspecten: kwaliteit herinnering, negatieve appraisal en unhelpful coping strategie (Salmon & Bryant, 2002) gezinsfactoren: ouderlijke PTSS en depressie, ouderlijke bezorgdheid (Meiser-Stedman e.a., 2006), algemeen gezinsfunctioneren (McFarlane, 1987)

12 Effecten ingrijpende gebeurtenis interactie kind en ouder: kind ouder

13 Vreessysteem gevaar, of dreiging daarvan, activeert het vreessysteem reactie op gevaar: arousal: fight or flight wanneer dit niet helpt: freeze

14 Vreessysteem kinderen kunnen het nog niet zelf vreesreactie: bescherming zoeken (gehechtheidssysteem) risico-taxatie door kijken naar gezicht beschermer (social referencing)

15 Social referencing

16 Visual cliff

17 Social referencing

18 Social referencing

19 Conclusie naast inventariseren PTSS-symptomen ook co-morbiditeit in kaart brengen bij ouders: ook psychotrauma(ta)? zo ja, wat zijn effecten? in hoeverre interactie ouder-kind? bij familiaal huiselijk geweld: vraag: ontkennen ouders? zien ze impact op kind? staan ze behandeling toe van het kind? wordt er gebruik gemaakt van PTSS-vragenlijsten tijdens de intake?

20 Inhoud prevalentie algemene bevolking - kjp effecten kind - ouders diagnostiek ontwikkelingsfasen vragenlijsten en interviews DSM-IV-TR en DSM-V complex trauma - developmental trauma disorder behandeling individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

21 Ontwikkelingsfasen zeer jonge kinderen (0-3 jaar): één criterium herbeleven, vermijden en arousal van PTSSdiagnose meer gedrag, minder verbaal non-specifieke symptomen ontwikkeling van angst en agressie ontwikkelingsachterstand regressief gedrag kleuters (4-6 jaar): schuld, verwarring gedragsproblemen: uitbarstingen, zorgen, aanklampen

22 Ontwikkelingsfasen schoolgaande kinderen (6-12 jaar): theory of mind lichamelijke klachten posttraumatisch spel adolescenten (12-18 jaar): meer conform volwassenen psychopathologie schaamte: kwetsbaar en afhankelijk van ouders thrill-seeking gedrag alcohol en drugs

23 Ontwikkelingsfasen infant schoolkind adolescent angst gedrag ontwikkeling concentratie somatisch postraumatisch spel schaamte thrill seeking -gedrag alcohol/drugs gedrag afhankelijk ouders verbaal peergroep

24 Diagnostiek diagnostiek: direct vragen naar schokkende gebeurtenis en reacties

25 Diagnostiek diagnostiek: 21 gestandaardiseerde diagnostische instrumenten voor PTSS (JAACAP, 1998) jonge kinderen relatief weinig typische PTSSklachten => 8 criteria zijn verbale beschrijvingen (Scheeringa ea, 1995)

26 Diagnostiek inventarisatie van trauma voorgeschiedenis screening van symptomen screeningsinstrumenten: CRIES: PTSS-symptomen TSCC, TSCYC: trauma symptomen CRTI: trauma symptomen SDQ: gedragsproblemen CBCL, TRF, and YSR: gedragsproblemen CDC : dissociatieve symptomen

27 Diagnostiek Klinische interviews: CAPS-CA (Nader e.a., 2002): PTSS ADIS-C/P (Silverman & Albano, 1997): angststoornissen K-SADS (Kaufman e.a., 1997): angststoornissen

28 Diagnostiek trauma voorgeschiedenis beleving gebeurtenissen reacties en symptomen van het kind reacties van de ouder op de problemen van het kind reacties en symptomen van de ouder op deze gebeurtenissen globaal functioneren van het kind pretrauma functioneren van het kind psychosociaal functioneren van het gezin lichamelijk onderzoek bij vermoedens kindermishandeling

29 Diagnostiek - risicofactor gebeurtenis: directe blootstelling (Goenjian ea, 1995) gescheiden zijn van kinderen en ouders (McFarlane ea, 1987) kind: ontwikkelingsniveau temperament kwaliteit gehechtheidsrelaties schuldgevoel (Lehman, 1997) eerdere traumatische gebeurtenissen heftige emotionele reactie (Lonigan ea, 1994) bestaande psychopathologie (Pynoos, 1993)

30 Diagnostiek - risicofactor omgeving: heftige emoties van ouders (Breslau ea, 1991) problematiek van ouders (Belter en Shannon, 1993) ouders ook getroffen (Eland ea, 1999) gebrek aan erkenning (Pynoos, 1993) pesten opgroeien in omgeving met veel geweld (Fitzpatrick en Boldizar, 1993)

31 Diagnostiek - beschermende factor ouders controleren eigen emoties goede opvang en ondersteuning cognitieve competentie zelfvertrouwen en positieve zelfwaardering temperament: actieve coping sociaal ingestelde persoonlijkheid stabiele emotionele relatie open en ondersteunend opvoedingsklimaat positieve schoolervaringen

32 Diagnostiek - ouderschap Interferenties met goed ouderschap: persoonlijkheidskenmerken van de ouder kindontwikkeling en kindkenmerken partnerrelatie stress in het gezin werk sociale ondersteuning

33 Diagnostiek - ouderschap Behandelbaarheid van ouders: erkennen de ouders dat hun kind problemen heeft? erkennen de ouders hun eigen bijdrage aan het ontstaan van de problemen? bestaat er enige innerlijke motivatie bij de ouder om de situatie te veranderen? zijn de ouders in staat deskundigen te zien als mensen van wie werkelijk hulp te verwachten is? is er bij de ouders geen sprake van condities die behandeling op zijn minst compliceren of misschien onmogelijk maken, zoals psychische stoornissen?

34 DSM-IV-TR en DSM-V nu ook PTSS-criteria voor preschoolers criterium A2 is weggevallen: angst, hulpeloosheid of afschuw cluster vermijding: weinig verandering extra cluster: cognities stemming cluster hyperarousal: agressie automutilatie

35 Modellen PTSS Modellen: cognitief en neurobiologisch begrijpbaar maken specifieke PTSS-klachten slechts een deel ontwikkelt PTSS na psychotrauma risicofactoren: ernst en type trauma, pre-trauma geschiedenis en geslacht onderhoudend effect: cognitieve aspecten gezinsfactoren

36 Modellen PTSS Cognitief model (Ehlers en Clark, 2000): traumatische herinnering: sensorisch geladen en geen integratie autobiografisch geheugen Neurobiologisch model (LeDoux, 2000): rol amygdala, hippocampus en mediaal prefrontale cortex onvoldoende inhibitie mediaal prefrontale cortex door amygala en hippocampus (PTSS)

37 Cognitief model traumatische herinnering negatieve appraisal trigger huidige bedreiging herbelevingen arousal sterke emoties strategieën controle symptomen en bedreigingen chronische PTSS

38 Cognitief model herinnering verkeersongeval ik ga dood en mijn schuld dat ik nu niets kan verkeer huidige bedreiging herbelevingen arousal sterke emoties rumineren, niet alleen op straat, niet naar school chronische PTSS

39 Neurobiologisch model cognitive appraisal - dmpfc zelfregulatie processen - mpfc extinctie angst - vmpf hippocampus - geheugen Stemming - subgenuale ACC amygdala - alarmsysteem

40 Neurobiologisch model PTSS misappraisal - dmpfc zelfregulatie processen -mpfc extinctie angst -vmpf hippocampus - geheugen depressieve stemming - subgenuale ACC amygdala - alarmsysteem

41 Complex trauma - developmental trauma disorder clusters developmental trauma disorder: chronische exposure interpersoonlijk trauma affect en fysiologische disregulatie aandacht en gedrag disregulatie zelf en relatie disregulatie PTSS spectrum symptomen

42 Complex trauma - developmental trauma disorder affect en fysiologische disregulatie: moduleren, tolereren en herstellen van affectieve toestand is moeilijk disregulatie lichamelijke functies dissociatie van gevoel, emotie en lichamelijk toestand niet in staat tot beschrijven emoties en lichamelijke toestand

43 Complex trauma - developmental trauma disorder aandacht en gedrag disregulatie: zich bedreigd voelen en signalen van gevaar niet herkennen niet in staat zichzelf te beschermen maladaptieve pogingen zichzelf te kalmeren automutilatie moeite doelgericht gedrag te ontwikkelen

44 Complex trauma - developmental trauma disorder zelf en relatie disregulatie: preoccupatie met veiligheid ouder/opvoeder persisterend negatief zelfbeeld extreem wantrouwen fysieke en/of verbale agressie inadequate pogingen tot intiem contact of excessief vertrouwen hebben in anderen gebrek aan empathie of intolerant naar leed van anderen

45 Complex trauma - developmental trauma disorder PTSS spectrum symptomen: minstens één symptoom in minstens twee van de drie PTSS-clusters beperking sociaal functioneren: gezin, school, peergroup

46 Conclusie verschillende klinische manifestaties in verschillende ontwikkelingsfasen screening en diagnostiek is belangrijk in herkennen trauma symptomen, diagnostiek en meten van behandeleffecten screeningsinstrumenten en klinische interviews zijn beschikbaar developmental trauma disorder in ontwikkeling

47 Inhoud prevalentie algemene bevolking - kjp effecten kind - ouders diagnostiek ontwikkelingsfasen vragenlijsten en interviews DSM-IV-TR en DSM-V complex trauma - developmental trauma disorder behandeling individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

48 Behandeling psychotherapie effectiever dan medicatie evidence-based behandelingen: cognitieve gedragstherapie EMDR APA, 2004; Beer & de Roos, 2004; Foa ea, 2000; NICE, 2005

49 Behandeling - individueel meest onderzochte programma: 7 RCT s in de VS Kauffmann s best practices: TF-CBT, AF-CBT, PCIT belang van behandeling ouders: Deblinger e.a., 1996, Cohen & Mannarino, 1996, 1997 EMDR 3 RCT s TF-CBT versus EMDR 1 RCT

50 Behandeling - groep Horizonmethodiek: seksueel misbruik famiaal huiselijk geweld STEPS: eenmalige verkrachting => beide nog geen RCT

51 Behandeling Effectieve elementen: exposure traumatische herinnering cognitieve verwerking

52 Behandeling - individueel Trauma focused cognitive behavior therapy Cohen, Mannarino en Deblinger 2006 meerdere RCT s evidence-based

53 Behandeling - individueel Eye Movement Desensitization and Reprocessing Shapiro 1998 enkele RCT s veelbelovend

54 Behandeling - complex Eerst stabiliseren of meteen traumabehandeling? veilig? Signs of Safety (Turnell en Essex, 1999, 2006) draagkracht ouders? draagkracht kind?

55 Behandeling - Signs of Safety Andrew Turnell manier van spreken met ouders en gezinsvoogd leidraad: gevaar en veiligheid doelen gezinsvoogd doelen gezin wat is er nodig?

56 Behandeling Stabiliseren: fasegerichte behandeling: stabiliseren - verwerken integreren stabiliseren: emotie- en gedragsregulatie copingvaardigheden aanleren ouders betrekken modules

57 Nieuwe behandelvormen Attachment, Self-regulation en Competency (ARC) behandelmodel Blaustein en Kinniburgh 2010

58 Behandeling - complex Trauma verwerking en integratie Competentie Executieve functies Zelfbeeld identiteit Zelfregulatie Affect identificatie Affect modulatie Affect expressie Hechting Affect management opvoeder Afstemming Consistente respons Routines en rituelen Blaustein en Kinniburgh, 2010

59 Nieuwe behandelvormen Stabilisatiemethode voor chronisch getraumatiseerde kinderen Struik 2010

60 Nieuwe behandelvormen De zes testen : 1. Veiligheid 2. Dagelijks leven 3. Hechting 4. Emotieregulatie 5. Zelfbeeld 6. De notendop De notendop: kind kan in grote lijnen over traumatische gebeurtenis praten

61 Conclusie evidence-based traumabehandeling is beschikbaar: TF- CBT en EMDR bij complex trauma: fasegerichte behandeling fasegerichte behandeling: stabilisatie verwerking integratie vraag: hoeveel jongeren binnen de FJP krijgen een vorm van stabilisatie? Wat gebeurt er dan? hoeveel jongeren maken daarna de stap naar verwerking?

62 Bedankt voor de aandacht Vragen?