Update sikkelcelziekte

Transcriptie

1

2 Update sikkelcelziekte Moderatoren Dr. S. Schols en E.J. van Beers Case presenters Dr. E. Rettenbacher en Prof. dr. B.J. Biemond

3 Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) Naam: [E Rettenbacher ] Organisatie: [Radboudumc] Ik heb geen 'potentiële' belangenverstrengeling Ik heb de volgende mogelijke belangenverstrengelingen: Type van verstrengeling / financieel belang Naam van commercieel bedrijf Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning: Ontvangst van honoraria of adviseursfee: Lid van een commercieel gesponsord speakersbureau : Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties): Andere ondersteuning (gelieve te specificeren): Wetenschappelijke adviesraad:

4 Casus jongen, 3 jaar Homozygote sikkelcelziekte, alfa thalassemie Voorgeschiedenis: Recidiverende pijnlijke VOC, hemolytisch fenotype (Hb 2.3 mmol/l, LDH >1500U/l) Steady state Hb: 5.7 mmol/l Status na aplastische crise bij Parvovirus infectie Medicatie: Broxil profylaxe 2 dd Foliumzuur Poli-controle: Klinisch geen klachten

5 Casus jongen, 3 jaar Transcranieel Doppler onderzoek Controle 3 maanden later: Stroomsnelheid: a.c.m. re 202 cm/s, li 198 cm/s

6 Vraag 1 Een verhoogde bloedstroomsnelheid is een belangrijke risicofactor voor een ischemisch CVA. Indien TCD waardes > 200 cm/sec worden gemeten dient: 1. een top-up transfusie gegeven te worden 2. chronische transfusie therapie gestart te worden 3. een MRI/MRA hersenen verricht te worden 4. Hydroxycarbamide gestart te worden

7 Primaire stroke preventie 11% kinderen met SCZ symptomatisch CVA Tot 50% van volwassenen op lft 45 jaar silent infarct Screening: transcraniële doppler screening (TCD) TCD snelheden > 200 cm/s: 3 jaars incidentie 40% CVA Piek incidentie 1e CVA: lft. 2-5 jaar Primaire stroke preventie gebeurt door routinematige TCD metingen vanaf de leeftijd van 2 jaar.

8 CVA preventie STOP 1 trial STOP 2 trial Adams RJ, et al. N Engl J Med

9 Casus jongen, inmiddels 13 jaar Sinds 2008 op chronisch bloedtransfusieschema a 3 weken HbS% voor transfusie < 30% Chelatie met deferasirox met screening ijzerstapeling lever/hart TCD; snelheden binnen de norm MRI/MRA; bij herhaling geen afwijkingen Klinisch; geen klachten Vraag patient en ouders: Moet ik levenslang door met transfusietherapie?

10 Vraag 2 Wat is uw antwoord? 1. levenslang transfusietherapie is geïndiceerd 2. indien HLA-identieke sib: HSCT traject 3. start Hydrea, hierna evt stop transfusie te overwegen 4. stop erytrocyten transfusie onder frequente TCD monitoring

11 Primaire en secundaire stroke preventie Aanbevelingen: Kinderen tussen 2-16 jaar (half)-jaarlijkse TCD screening Afwijkende TCD > 200cm/s Chronische transfusies, verlagen HbS < 30% - min. 12 maanden, normale TCD zonder vasculopathie dan overweeg switch Hydroxycarbamide (TWITCH trial) - bij afwijkende MRA/MRI (vasculopathie) oneindig

12 Twitch trial Standaard: Chronische transfusie Alternatief: Hydroxyurea 12 Ware R. et al. Lancet 2016

13 Casus jongen, inmiddels 13 jaar Beloop: Mei 2017 start Hydroxycarbamide 20mg/kg/dag December 2017 stop bloedtransfusies Intensieve monitoring TCD maandelijks

14 Vraag 3 Wat is geen indicaties voor behandeling met Hydrea bij patiënten met sikkelcelziekte? 1. Ernstige anemie 2. Ter preventie van het acuut chest syndroom 3. Ter preventie van complicaties tijdens zwangerschap 4. Alle kinderen vanaf de leeftijd van 9 maanden hebben een indicatie voor Hydrea ongeacht presentatie

15 Hydroxycarbamide Indicaties Alle kinderen > 9 maanden (HbSS/HbSβ0) Volwassenen met frequente pijnaanvallen Na ernstige / recidiverende acuut chest syndroom Ernstige anemie Patiënten met andere vormen sikkelcelziekte (HbSC, HbSβ+) bij frequente pijn aanvallen/acuut chest syndroom sterk overwegen JAMA 2014, BJH guideline 2018

16 Hydroxycarbamide Werkingsmechanisme: verhoging HbF, Hb en MCV verminderde adhesie aan endotheel verbeterde NO beschikbaarheid afname hemolyse Effect: reductie aantal VOC en incidentie ACS voorkomen orgaanschade verbeterde overleving

17 Casus, vrouw 17 jaar Voorgeschiedenis: Vanaf 3 e levensjaar bekend met homozygote sikkelcelanemie Regelmatig pijnljike VOC, wv opname inkl Morfine nodig 5 jaar: abnormale TCD snelheden, wv chronische transfusies Medicatie: - Hydrea, Foliumzuur, chelatietherpie - Klinisch stabiel beloop, goede compliance - Komt trouw op afspraken - 17 jaar transitie naar volwassen hematoloog in gang gezet

18 Vraag 4 Transitie en sikkelcelziekte is een uitdaging voor patiënt en behandelaar Welke stelling over transitie is NIET juist? 1. toename morbiditeit leeftijdsgroep jaar 2. toename mortaliteit leeftijdsgroep jaar 3. toename van loss to follow - up 4. afname frequentie SEH bezoeken

19 SEH & hospitalisatie jaar meeste presenterende groep: 3,6 x/jaar 29% rehospitalisaties < 14 dagen 41% rehospitalisaties < 30 dagen Brousseau et al JAMA 2010

20 Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) Naam: Organisatie: [ Bart Biemond] [ Amsterdam UMC] Ik heb geen 'potentiële' belangenverstrengeling Ik heb de volgende mogelijke belangenverstrengelingen: Type van verstrengeling / financieel belang Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning: Naam van commercieel bedrijf Sanquin Ontvangst van honoraria of adviseursfee: - Lid van een commercieel gesponsord speakersbureau : - Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties): - Andere ondersteuning (gelieve te specificeren):. Wetenschappelijke adviesraad: Modus Therapeutics; Global Blood Therapeutics

21 Casus man 27 jaar Voorgeschiedenis Bekend met HbSβ(0)thalassemie sikkelcelziekte Recidiverende crisen ( gemid. 1x/jaar opname) Microalbuminurie (normaal GFR) Milde niet proliferatieve retinopathie Asymptomatisch galsteenlijden»

22 Casus man 27 jaar Anamnese Sinds 2 dagen luchtwegklachten koorts (39.2) Geen pijnklachten» Medicatie Foliumzuur 2x/week 5 mg Vitamine D Onderzoek Niet acuut ziek, AF 16/min, sat. 95%, rhonchi, RR 105/65 Laboratorium Hb 4,4, MCV 67, L 15,3, Tr 455, LDH 678, laatste HbS% 91%, kreat 67, bili 87/12

23 Vraag 5 Wat is uw beleid? 1. X-thorax en starten met antibiotica 2. X-thorax en als normaal geen antibiotica 3. Bloedkweek en sputumkweek afnemen en kweken afwachten 4. Geruststellen en instructies meegeven naar huis

24 Casus 27 jarige man X-thorax laat lobair infiltraat zien en patiënt klaagt toch over enige dyspnoe. Saturatie zonder O 2 is 93%, AF 20/min.

25 Acute Chest Syndroom (ACS) Ernstige pulmonale complicatie! Life-time risico: 30%-50% Meest frequente doodsoorzaak bij volwassenen (14%). Mortaliteit bij ACS is 4,3% (op de IC 19%) Uitgelokt door: Vaso-occlusieve crise Operatie Infectie Minter et al. Am J Respir Crit Care Med Johnson et al. Semin Respir Med 1988

26 Oorzaken ACS 7% 7% 9% 6% 5% 4% Onbekend 46% Pulmonale infarcering Pulmonale vetembolie Chlamydia Mycoplasma Virale infectie Bacterieel 16% Gemengde infectie Vichinsky et al. NEJM 2000.

27 Vraag 6 Besloten wordt tot het geven van 3 FE s naast de antibiotica en zuurstoftherapie. Wat voor bloedproduct bestelt u? 1. O negatief want haast is geboden 2. ABO, Rhesus (CDE) en Kell compatibel 3. ABO, Rhesus (CDE), Kell, Duffy A, Jk(b) en MNS compatibel

28 Allo-immunisatie Retrospectieve analyse in NL. <2004: ABO + RhD >2004: ABO + CDE + Kell Sins J. et al AJH 2016

29 Type allo-antistoffen: Allo-immunisatie Sins J. et al AJH 2016

30 Vraag 7 Patiënt knapt op en kan worden ontslagen naar huis. Welke poliklinische behandeling stelt u nog verder in? 1. Antibiotische onderhoudstherapie om recidief te voorkomen 2. Hydroxyurea om recidief te voorkomen 3. Controle op allo-immunisatie ondanks extented matching 4. Vaccinatie griep, pneumococcen, haemophilus influenzae en meningococcen

31 Effect Hydrea Opname (per jaar) Sikkelcel crisen (per jaar) Acute chest syndroom (totaal aantal) Bloedtransfusies (patiënten) Bloedtransfusies (eenheden) Hydroxyurea n= 152 Placebo n= 147 p-value 1,0 2,4 < ,5 4,4 < <0, , Charache S. et al. NEJM 1995

32 Casus 35 jarige vrouw Voorgeschiedenis Bekend met homozygote sikkelcelziekte Vrijwel nooit crisen, soms pijn thuis Geen orgaanschade aan nieren/hart/retina Asymptomatisch galsteenlijden Status na heupkopvervanging L»

33 Casus 35 jarige vrouw Anamnese: Sinds 1 week pijn R bovenbuik Misselijk/braken/malaise Icterisch, T 38.2 Onderzoek Matig ziek, drukpijn RBB Medicatie Foliumzuur 5 mg/2x/week OAC Laboratorium Hb 5.1, L 12.1, HbS 93%, kreat 56, bili 113/12, LDH 543»

34 Vraag 8 Welke diagnose overweegt u? 1. Symptomatische galsteenlijden 2. Levercrise 3. Acute cholecystitis 4. Trombose in splanchiusgebied

35 Vraag 9 Besloten wordt een echo bovenbuik te maken waar een pral gespannen galblaas wordt gezien met stenen en een verdikte wand. Er wordt besloten tot een acute cholecystectomie. Hoe bereid u deze patiënt voor? 1. Wisseltransfusie om postoperatieve complicaties te voorkomen 2. Transfusie met 2 FE s pre-operatief 3. Gezien Hb (5,1) en aard ingreep geen transfusie nodig 4. Start hydroxyurea ter preventie van postoperatieve complicaties

36 Preoperatieve transfusie Howard J. et al. Lancet 2011

37 Preoperatief beleid Risico operatie Laag Intermediair Hoog Geen actie Hb 5,5 Hb > 5,5 HbS<30% Top up HbS<50% Howard J. et al. Lancet 2011

38 Vraag 10 Patiënte komt 10 dagen later retour op SEH met hevig dyspnoe, pijn op de thorax en koorts. Lab: Hb 3.6; L 12.5; CRP 6.0; LDH 1200, reti s 36 Wat is de diagnose? 1. Acuut chest syndroom 2. Longembolie 3. Uitgestelde transfusie reactie 4. Aplastische crise obv Parvo B12 infectie

39 Uitgestelde transfusie reactie Treedt dagen na transfusie op Hyperhemolyse (Hb post transfusie < pre transfusie Hb) Allo-immunisatie met bystander hemolyse van autologe ery s Vaak reticulopenie Beleid: Geen transfusies meer! Uitgebreide search naar allo-antistoffen (ook later) Eventueel EPO/IVIGs/prednison/rituximab?

40 Casus 23 jarige man Voorgeschiedenis Bekend met homozygote sikkelcelziekte Zeer frequente crisen Osteonecrose van R heup Status na acuut chest syndroom Milde niet proliferatieve retinopathie»

41 Casus 23 jarige man Anamnese Sinds 2 dagen heftige pijn in rug en bovenbenen Diclofenac, paracetamol, tramal en oxycontin geen effect Is 6 de presentatie dit jaar» Medicatie Foliumzuur 2x/week 5 mg Hydrea 1000 mg Bovenstaande pijnmedicatie zonodig Onderzoek Pijnlijke man, AF 18/min, sat. 98%, gewicht 62 kg Laboratorium CRP 3, Hb 4.4, MCV 84, L 18.3, Tr 355, LDH 578, laatste HbS 86%, HbF 9%, kreat 67, bili 117/12

42 Vraag 11 Wat is uw beleid? 1. Pijnstilling met IV opiaten 2. Ophogen Hydrea 3. Transfunderen 4. Wisseltransfusie

43 Beleid acute pijnlijke crise Snelle triage SEH en pijnstilling < 30 minuten Hydratie Opiaten per PCA pomp (autonomie) Bij saturatie<95% zuurstof Bij koorts >38,5 start antibiotica X-thorax bij dyspnoe/hypoxie Trombose profylaxe

44 VOC prevention hydroxyurea versus new agents Hydroxyurea Crinzanluzumab L-glutamin crisen/jaar 2.5 vs vs vs 4.0 Tijd tot 1 ste crisis (maanden) Tijd tot 2 de crisis (maanden) 3.0 vs vs vs 1,5 8 vs 4 10 vs 4 7 vs 4.5 Crizanluzumab: p-selectine remmende mab L-glutamine: anti-oxidants Charache et al. NEJM 1995 Ataga et al. NEJM 2017 Niihara et al. NEJM 2018

45