Bloedtransfusie bij sikkelcelziekte (SCD) Kennisplatform Bloedtransfusie, 22 maart 2018 Saskia Schols, internist-hematoloog Radboudumc

Transcriptie

1 Bloedtransfusie bij sikkelcelziekte (SCD) Kennisplatform Bloedtransfusie, 22 maart 2018 Saskia Schols, internist-hematoloog Radboudumc

2 Naam: Saskia Schols Disclosure belangen spreker bijeenkomst Onderwijsbijeenkomst 22 maart 2018 Kennisplatform Transfusiegeneeskunde Zuidoost dnn Geen (potentiële) belangenverstrengeling Geen belangenverstrengeling te melden Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties1 Sponsoring of onderzoeksgeld2 Honorarium of andere (financiële) vergoeding3 Aandeelhouder4 Andere relatie, namelijk 5 Bedrijfsnamen

3 Inhoud Casuïstiek sikkelcelziekte en transfusie Basisprincipes bloedtransfusie Complicaties and compatibiliteit Indicaties bloedtransfusie: acute correcte anemie direct verlagen HbS% chronisch Pre-operatieve zorg Zwangerschap Hemolytische transfusiereacties Referenties: 1. Rees DC et al, BJH, Davis BA et al, BJH, 2016, part I 3. Davis BA et al, BJH, 2016, part II

4 Casus 1 28 jarige vrouw, homozygote sikkelcelziekte Voorgeschiedenis: recidiverende bloedtransfusies bij hemolytische crisen, allo-antistoffen avasculaire botnecrose cholecystectomie Medicatie: Foliumzuur 5mg per week Hydroxycarbamide 1500mg per dag

5 Casus 1 Polikliniek: moe en futloos, geen koorts, geen crise Hb 2.7 mmol/l, tr 150 x 10 e 9/l, leuko 8 x 10 e 9/l, reticulocyten 30 x 10 e 9/l geen toename hemolyseparameters Behandeling: bloedtransfusie, i.p. 2 PCC besteld stop hydroxycarbamide Controle na transfusie: Hb 4.0 mmol/l

6 Casus 1 Follow up polikliniek: toename moeheid na 1 week, herkenbare sikkelcelpijn in botten Hb 1.7 mmol/l, reticulocyten 250 x 10 e 9/l, LDH 750 U/l, bili tot 64 ug/l, hapto <0.10 g/l DAT: positief IgG en IgM, geen allo-antistoffen aantoonbaar Later irreguliere antistof anti-m Conclusie: Hyperhemolyse/vertraagde hemolytische transfusiereactie na transfusie bij polytransfuse patiënt Beleid: Prednison, IVIG, later EPO naast hydroxycarbamide en dagelijks foliumzuur

7 Casus 2 25 jarig man met homozygote sikkelcelziekte Voorgeschiedenis: tot 24ste op Curaçao gewoond recidiverende opnames ivm luchtweginfecties en sikkelcelcrisen ulcus cruris Medicatie: Paracetamol en diclofenac zo nodig

8 Casus 2 Presentatie SEH: dyspnoe, koorts, hoesten en pijn op de borst RR 120/80 mmhg, pols 120/min, saturatie 90% met 5L zuurstof Hb 6.3 mmol/l, reticulocyten 550 x 10 e 9/l, LDH 1100 U/l, bili totaal 110 umol/l, CRP 75 mg/l, HbS 97% X-thorax: infiltraat rechter onderkwab ECG: sinustachycardie Conclusie: acute chest syndroom

9 Behandeling: antibiotica (breedspectrum) zuurstof met streefsaturatie >95% wisseltransfusie (9 PCC) pijnstilling middels morfine vochtrestrictie 1.5L over 24 uur Poliklinisch beleid: start foliumzuur start hydroxycarbamide pneumococcen vaccinatie secundaire orgaanscreening Casus 2

10 Achtergrond sikkelcelziekte Jaarlijks pasgeborenen met sikkelcelziekte: Centraal Afrika 2000 Europa Mediane overleving ~60 jaar 80% kinderen met sikkelcelziekte overlijd in Afrika

11 Achtergrond sikkelcelziekte puntmutatie β-globuline gen valine inbouw afname oplosbaarheid Hb toename aggregatie + polymerisatie

12 Achtergrond sikkelcelziekte 1. chronische hemolyse 2. endotheelactivatie- en schade 3. hypercoagulabiliteit 4. ischemie

13 Anemie is multifactorieel: hemolyse door sickling ineffectieve erytropoëse ijzerdistributiestoornis verlaagde EPO respons lagere zuurstofaffiniteit van HbS Sikkelcelanemie

14 Bloedtransfusie en SCD Bloedtransfusie bij sikkelziekte: 1. correctie van anemie 2. verdunning van HbS-erytrocyten 3. stijging bloedviscositeit (Ht 35%) zuurstoftransport viscositeit

15 Mate van anemie Mate van anemie varieert per genotype: mmol/l bij HbSS mmol/l bij HbSβ mmol/l in HbSβ mmol/l in HbSC Wanneer is bloedtransfusie geïndiceerd? mate van anemie tov baseline Hb gehalte klinische conditie / complicatie

16 Basisprincipes bloedtransfusie HbS% <30% voorkomt acute & chronische SCD complicaties Hyperviscositeit voorkomen: baseline Hb gehalte pretransfusie HbS% niet >6.2 mmol/l uitkomen Maximale zuurstoftransport: HbA (normaal): mmol/l HbS: mmol/l

17 Top up vs wisseltransfusies Top up transfusie: simpele transfusie bij laag Hb gehalte viscositeit stijgt (voorkom Hb >6.2 mmol/l) ijzergehalte neemt toe Wisseltransfusie: manueel of automatisch 30% wisselen van bloedvolume, isovolumetrisch uur tijdsduur beter/sneller in verlagen HbS gehalte (plasma, trombocyten en leukocyten retour) goede veneuze toegang geen toename viscositeit / ijzerlading

18 Management acute SCD complicaties Aandachtspunten ter voorkoming orgaancomplicaties: adequate pijnstilling ruime hydratie incentieve spirometrie antibiotica bij infecties trombose profylaxe zuurstofsaturatie >95%

19 Lange termijn complicaties bloedtransfusie 1. Ijzerstapeling: ferritine bepaling elke 3 maanden MRI voor Liver Iron Content (LIC) elke 1-2 jaar 2. Allo-immunisatie: alternatieve behandeling (hydroxycarbamide) deelname STARRING studie 3. Transfusie-overdraagbare infecties: screening op HIV, HCV en HBV UK: HBV vaccinatie

20 Allo-immunisatie in SCD Significante verschillen erytrocyten antigenen kaukasische donoren vs sikkelcelpatiënten (Afrika, Midden-Oosten, Antillen) Yazdanbakhsh et al. Blood 2012

21 Compatibiliteit Uitgebreide erytrocyten fenotypering: ABO, Rh D, C, c, E, e, K, k, Jka, Jkb, Fyb, S en s genotypering (Rh varianten) Productkeuze: ABO-compatibel, uitgebreid Rh- en Kell gematcht negatief voor allo-antistoffen (historisch) HbS negatief <10 dagen voor top up transfusies <7 dagen voor wisseltransfusies

22 Indicaties voor bloedtransfusies: acute correctie anemie Oorzaak daling Hb: afgenomen Hb productie, erytrocyten sequestratie toegenomen hemolyse 1. Aplastische crise: snelle Hb daling met reticulocytopenie Parvo B19 virus top up transfusie tot baseline herstel erytropoëse 7-10 dagen

23 Indicaties voor bloedtransfusies: acute correctie anemie 2. Acute milt sequestratie: daling >1.3 mmol/l met reticulocytose plotselinge miltvergroting circulatoir falen streef Hb = baseline Hb voorkom Hb> 5mmol/l ivm hyperviscositeit einde sequestratie hoog recidief gehalte (splenectomie)

24 Indicaties voor bloedtransfusies: acute correctie anemie 3. Hb daling tijdens hydroxycarbamide intercurrente oorzaak (VOC, infectie) tijdelijk stoppen hydroxycarbamide Streef Hb = baseline Hb Geen transfusie bij ongecompliceerde crise

25 Indicaties voor bloedtransfusies: acute correctie HbS gehalte 1. Acute Chest Syndrome (ACS): complicatie bij pijnlijke crise koorts en respiratoire symptomen & infiltraat op beeldvorming top up transfusie / wisseltransfusie: Hb > 5.6 mmol/l toegenomen zuurstofbehoefte streef HbS <30%

26 2. Ischemisch CVA: Streef HbS<30% chronische transfusies Indicaties voor bloedtransfusies: acute correctie HbS gehalte 3. Acuut multi-orgaan falen syndroom: koorts, daling Hb gehalte en trombocyten encefalopathie en rabdomyolyse 4. Acute intrahepatische cholestase: hyperbilirubinemie en AF > transaminasen

27 Indicaties voor bloedtransfusies: Chronisch 1. Primaire preventie CVA: kinderen 2-16 jaar met TCD >200 cm/s streef HbS <30% 92% risicoreductie (STOP trial 1998) ten minste 1 jaar switch naar hydroxycarbamide (TWITCH trial) geen tekenen cerebrale vasculopathie (MRA)

28 Indicaties voor bloedtransfusies: Chronisch 2. Secundaire preventie CVA: kinderen gedurende 5 jaar met streef hbs <30% volwassenen gedurende tm. 3 jaar met streef hbs <30% hierna streef HbS <50%

29 Indicaties voor bloedtransfusies: Chronisch 3. Recidief acute chest syndroom (ACS): niet reageren / contra-indicatie hydroxycarbamide 4. Recidiverende pijnlijke crisen: hydroxycarbamide niet effectief/gecontra-indiceerd 5. End stage renal disease / terminaal nierfalen 6. Pulmonale hypertensie

30 Pre-operatieve zorg Optimale pre-operatieve maatregelen: goede oxygenatie in hele traject rehydratie, 3L per 24 uur normothermie adequate pijnstilling voorkom operatie onder bloedleegte trombose profylaxe algehele anesthesie > lokale anesthesie

31 Pre-operatieve zorg TAPS trial (2013): Randomisatie van 67 HbSS en HbSβ 0 patiënten tussen transfusie vs geen transfusie voorafgaand operatie Preoperatieve transfusie met streef Hb 6.2 mmol/l voor HbSS lage en medium risico operaties Wisseltransfusie bij HbSS met hoge risico operaties Preoperatieve transfusie voor HbSC met medium en hoog risico operaties Spoedoperaties: complexiteit operatie geen vertraging door transfusie

32 Transfusie en zwangerschap Maternale complicaties zwangerschap: pijnlijke crise, ACS pre-eclampsie vroeggeboorte spoedsectio Foetale complicaties: intra-uteriene groeivertraging premature geboorte foetale dood

33 Transfusie en zwangerschap Indicatie bloedtransfusie bij zwangerschap: eerdere zwangerschappen met gecompliceerd beloop SCD gerelateerde obstetrische of foetale complicaties hydroxycarbamide gebruik meerlingzwangerschap pre-existente chronische transfusie (CVA preventie) verslechtering anemie acute SCD complicaties (ACS, CVA)

34 Hemolytische transfusiereacties Sikkelcelpatienten en hemolytische transfusiereacties: hoge mate allo-immunisatie niet meer detecteerbare antistoffen spoed transfusies Vertraagde hemolytische transfusie reacties: 1. klassieke DHTR; nieuwe allo-antistof, DAT positief 2. DHTR met hyperhemolyse; Hb posttransfusie < pre-transfusie waarde geen nieuwe allo-antistoffen

35 4-11% van sikkelcel patiënten Klassieke DHTR Symptomen: koorts, icterus en anemie donkere urine vaso-occlusieve crise 7 10 dagen na transfusie (24 uur 21 dagen) Tot 10% mortaliteit Laboratorium: positieve DAT en reticulocytose Vermijden transfusies, testen voor allo-antistoffen

36 Hyperhemolyse Levensbedreigende acute anemie na transfusie Hb na transfusie < Hb voor transfusie Symptomen: ernstige vaso-occlusieve crise koorts hemoglobinurie Laboratorium: reticulocyten daling negatieve DAT, geen allo-antistoffen

37 Hyperhemolyse Behandeling: vermijden volgende transfusie hoge dosis steroïden en IVIG, erytropoëtine 2 de lijn: rituximab / Eculizumab

38 Onze transfusiekanjer! Bedankt voor de jarenlange samenwerking!