Depressie en psychose. Prem Adhien Apotheker/epidemioloog

Transcriptie

1 Depressie en psychose Prem Adhien Apotheker/epidemioloog

2 Docent Prem Adhien Apotheker Universiteit Utrecht: docent Farmaceutische Wetenschappen Hogeschool Utrecht: docent MPA

3 Inhoud Begintoets Geneesmiddelgroepen Antidepressiva Klassieke & Atypische antipsychotica Eindtoets

4 Doel Bespreking van de farmacotherapie van de meest gebruikte psychofarmaca bij depressie en psychose.

5 Begintoets 1. De bijwerkingen van SSRI s zijn voornamelijk maag-darmklachten, seksuele klachten en anticholinerge bijwerkingen. O Juist O Onjuist 2. Onder anticholinerge bijwerkingen wordt verstaan droge mond, misselijkheid, obstipatie, urineretentie en tachycardie. O Juist O Onjuist

6 Begintoets 3. Bij langdurig gebruik van risperidon kunnen antidopaminerge verschijnselen, zoals extrapiramidale verschijnselen ontstaan. O Juist O Onjuist 4. Een belangrijk bijwerking van haloperidol is prolactinestijging; hierdoor kunnen menstruatiestoornissen, gynaecomastie en galactorroe ontstaan. O Juist O Onjuist

7 Begintoets 5. Ouderen die bekend zijn met diabetes mellitus hebben mogelijk een verhoogd risico op het ontstaan van een hyperglykemie in de eerste maand van het antipsychoticagebruik, vooral bij hoge doseringen. O Juist O Onjuist

8 Geneesmiddelgroepen

9 Geneesmiddelgroepen 1. Antidepressiva 2. Klassieke & Atypische antipsychotica

10 Antidepressiva

11 Depressie symptomen Sombere (depressieve) stemming Verlies interesse of plezier in bijna alle activiteiten Verandering van eetlust of gewicht Insomnia (slapeloosheid) of hypersomnia (overmatige slaap) Psychomotore remming (traagheid) of agitatie (lichamelijke onrust) Moeheid of verlies van energie Gevoelens van waardeloosheid of onterechte/buitensporige schuldgevoelens Verminderd vermogen tot concentreren of besluiteloosheid Terugkerende gedachten aan de dood, suïcidaliteit

12 Depressie Minimaal twee weken aanhouden Altijd aanwezigheid van tenminste een van de kernsymptomen voor een depressieve episode Verhinderen of beperken dagelijks functioneren Stellen diagnose depressieve stoornis zijn binnen dezelfde periode van twee weken 5 (of meer) symptomen vereist en tenminste 1 kernsymptoom

13 Epidemiologie Lifetime prevalentie: 1 op 5 Ca. 1 miljoen mensen in NL met depressie 2 x zoveel bij vrouwen als bij mannen

14 Depressie pathogenese Rond 1965: tekort aan NE Later: ook tekort aan serotonine Tekort aan NE en/of serotonine Later: Verhoogde gevoeligheid van postsynaptische receptoren, m.n. beta- en 5HT2- receptoren in het lymbische systeem Compensatie: neurotransmitterspiegels verlaagd Naast NE en 5HT ook DA Stress Erfelijke component (50%) Secundair aan aandoeningen en geneesmiddelen

15 Het limbisch systeem

16 Noradrenaline

17 Noradrenaline synthese

18 Serotonine

19 Serotonine synthese

20 Serotonine 5HT receptoren: 14 subtypen in 7 families 5HT1 t/m 5HT7

21 Stress-hypothese Afname omvang hypocampus CRF (hypothalamus) ACTH (hypofyse) Hydrocortison (bijnieren) BDNF (brain derived neurotrophic factor)

22 Stress-hypothese

23 Depressie: oorzaak Combinatie van een aantal factoren: Genetisch Fysiologisch Psychologische factoren Life events Ingrijpende gebeurtenissen multifactorieel

24 Symptomen Symptomen gerelateerd gerelateerd gerelateerd Depressieve stemming 5HT NE DA Verlies interesse NE DA Slaapstoornissen 5HT NE DA Vermoeidheid NE DA Concentratie/ besluiteloosheid Agitatie/remming 5HT NE DA Gewicht Suicide Waardeloosheid/ schuld 5HT 5HT 5HT NE DA

25 Depressie DSM-IV classificatie Milde of lichte depressie Matige depressie Ernstige depressie

26 Depressie (farmaco)therapie Lichte depressie Voorlichting, watchful waiting Matige depressie Psychotherapie Ernstige depressie Medicamenteuze therapie naast psychotherapie

27 Depressie farmacotherapie Doel: 5HT en/of NE (en DA)

28 Depressie farmacotherapie Tricyclische antidepressiva (TCA s): Amitriptyline, clomipramine, imipramine, nortriptyline, maprotiline Serotonine heropname remmers (SRI s): -selectieve Citalopram, escitalopram, fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, sertraline, venlafaxine lage dosering

29 Depressie farmacotherapie -niet selectieve venlafaxine hoge dosering, duloxetine, trazodon Overige antidepressiva: mianserine, mirtazapine, moclobemide, bupropionhydrochloride, agomelatine

30 Depressie behandelduur Minimaal 2 weken alvorens klinisch effect merkbaar is Na 4-6 weken na start, evaluatie Voldoende respons; voortzetting therapie minimaal 6 maanden Daarna uitsluipen medicatie gedurende minimaal 4 weken Indien onvoldoende respons: verhoging dosering of verandering medicatie, na 6 weken opnieuw beoordeling effect. Momenteel: discussie of verhoging dosering boven standaarddosering wel zinvol is Non-respons: ander soort antidepressivum Geen succes: overleg psychiater Recidiverend: onderhoudsbehandeling 1-5 jaar

31 Depressie keuzecriteria medicatie Klinische effectiviteit Bijwerkingsprofiel / interacties met andere geneesmiddelen Toxiciteit bij overdosering Ervaring Vertrouwdheid middel, doseringsgemak Kosten

32 Depressie comorbiditeit Paniekstoornis Angststoornis Moeheid Pijnklachten

33 Bijwerkingen

34 Bijwerkingen

35 Bijwerkingen

36 Klassieke & Atypische antipsychotica

37 Schizoaffectieve stoornissen Schizoaffectieve stoornissen gaan gepaard met psychotische en/of manische verschijnselen. Een psychose kent verschillende aspecten, waaronder positieve en negatieve symptomen, denkstoornissen en gebrek aan focus en controle. Tussen patiënten en tussen verschillende episoden van een psychose bij dezelfde patiënt is veel variatie in de mate en ernst, alsmede in de duur van de verschijnselen.

38 Kenmerken van een psychose Positieve symptomen: Hallucinaties Wanen Verwardheid Negatieve symptomen: Verminderde energie Verminderde deelname aan sociale activiteiten Denkstoornissen: Oppervlakkigheid Doelloosheid Concretisisme Neologismen Onsamenhangende spraak Gebrek aan focus en controle: Verstoord gedrag Gebrek aan concentratie

39 Psychose Een psychose kan psychiatrische, organische of toxische oorzaken hebben. Hoe een psychose precies ontstaat, is nog niet helemaal duidelijk. Wel is bekend dat de neurotransmitter dopamine een rol speelt, tijdens een psychose is namelijk sprake van overstimulering van dopaminereceptoren op de postsynaptische membraan. Antipsychotica dempen dit effect door blokkade van postsynaptische dopaminereceptoren.

40 Mogelijke oorzaken van een psychose Psychiatrische oorzaken: Schizofrenie Bipolaire stoornis Ernstige depressieve stoornis Dementiesyndroom Organische oorzaken: Infectie CZS Verstoorde glucosehuishouding (hypoglykemie) Electrolytenstoornissen Systemische bindweefselaandoeningen Toxische oorzaken: Alcoholonttrekking Benzodiazepineonttrekking Onttrekking chronisch corticosteroïdgebruik Overdosering opioïden Overdosering antidepressiva Cannabisgebruik

41 Antipsychotica Antipsychotica zijn geregistreerd voor de behandeling van acute situaties die gepaard gaan met onrust en agressie en voor chronisch gebruik bij psychiatrische stoornissen. De preparaten genezen de psychotische oorzaak niet, maar beïnvloeden de symptomen. Antipsychotica kunnen oraal, intramusculair en intraveneus worden toegediend afhankelijk van de gewenste snelheid van het effect.

42 Toepassing van antipsychotica Psychose Delier Schizofrenie Schizoaffectieve stoornis Unipolaire depressie zonder effect van antidepressiva Psychotische depressie

43 Antipsychotica In acute situaties kan door intraveneuze toediening snel een sederend effect bereikt worden. Bij langer gebruik van antipsychotica neemt het sederende effect af en het antipsychotisch effect toe. Vermindering van de positieve psychotische verschijnselen is vanaf twee weken na start van de therapie te verwachten.

44 Antipsychotica Of het antipsychoticum daadwerkelijk voldoende effect heeft kan pas na minimaal drie weken beoordeeld worden. Bijwerkingen zijn dosisafhankelijk en treden direct vanaf de start van het gebruik op. Ouderen die antipsychotica gebruiken, lopen meer kans op cognitieve stoornissen, een CVA en overlijden. De dosering is bij ouderen daarom lager.

45 Belangrijke bijwerkingen van antipsychotica Anticholinerge verschijnselen (vooral bij acuut hoge doseringen en gedurende de eerste weken) Antidopaminerge verschijnselen (vooral bij langer gebruik): Extrapirimidale verschijnselen Overige receptorblokkade Prolactinestijging

46 Bijwerkingen: anti cholinerge verschijnselen Droge mond, misselijkheid, obstipatie Mictiestoornissen, urineretentie Seksuele stoornissen, verminderde libido Warmte-intolerantie Cognitieve stoornissen en verwardheid Verergering gedragsstoornissen Verergering psychose Delier

47 Bijwerkingen: overige receptorblokkade Sedatie Gewichtstoename Hyperglykemie Orthostatische hypotensie

48 Bijwerkingen: prolactinestijging Menstruatiestoornissen Gynaecomastie Galactorroe.

49 Therapietrouw Een stabiele plasmaconcentratie is belangrijk; de patiënt moet het middel daarom volgens een vaste doseringsfrequentie innemen. Therapieontrouw komt bij antipsychoticagebruik veel voor als gevolg van de bijwerkingen, maar ook door de ziekte zelf. Overzetten op een ander preparaat kan een oplossing zijn bij vervelende bijwerkingen.

50 Therapietrouw Bij therapieontrouw kan overgestapt worden op depotpreparaten d.m.v. intramusculaire injectie. Voorwaarde voor het starten met een depotpreparaat is een positieve ervaring met orale toediening. Het moet zeker zijn dat het preparaat wordt verdragen door de patiënt en dat het bij een vastgestelde dosering voldoende werkzaam is. Onderhoudsbehandeling van antipsychotica kan een terugval voorkomen.

51 Antipsychotica: gebruiksduur Over de termijn van antipsychoticagebruik ter preventie van een nieuwe psychose bestaat echter onvoldoende consensus: de gebruikelijke periode is een jaar. Denkstoornissen verbeteren bij chronisch gebruik in enkele maanden. Of antipsychotica ook een positief effect hebben op de sociale participatie van patiënten en in welke mate, is nog onvoldoende onderzocht.

52 Antipsychotica: indeling Antipsychotica worden ingedeeld in typische of klassieke antipsychotica (neuroleptica) of de nieuwere atypische antipsychotica. Neuroleptica hebben een psychomotorisch en emotioneel dempend effect. Atypische antipsychotica hebben een breder effect, deze preparaten lijken ook de negatieve gevolgen van de psychose te verminderen. Bovendien lijken bij atypische antipsychotica minder bijwerkingen voor te komen, vooral de extrapirimidale verschijnselen komen minder vaak voor.

53 Antipsychotica: keuze De verkrijgbare antipsychotica verschillen onderling in de mate van affiniteit voor de receptor. Veel preparaten zijn weinig specifiek en grijpen ook aan op de andere receptoren in het CZS. Het blokkeren van de dopamine receptoren bepaalt uiteindelijk het effect, het ontstaan van bijwerkingen is afhankelijk van de (mate van) affiniteit van het preparaat voor andere receptoren. In de praktijk bepalen het voorkomen van bijwerkingen en de voorkeur van de patiënt voor de keuze voor het soort antipsychoticum.

54 Antipsychotica Er lijkt geen verschil te zijn in de effectiviteit tussen beide groepen antipsychotica. Bij de keuze voor een antipsychoticum speelt daarom vooral het ontstaan van bijwerkingen een rol. Klassieke antipsychotica staan bekend om hun neurologische bijwerkingen, waaronder specifiek de extrapiramidale bijwerkingen.

55 Antipsychotica Vanwege de extrapiramidale bijwerkingen moeten patiënten die chronisch klassieke antipsychotica gebruiken regelmatig gecontroleerd worden op bewegingsstoornissen. Mogelijke bewegingsstoornissen die kunnen ontstaan zijn parkinsonisme, tonische spiercontracties in hoofd en nek, onwillekeurige bewegingen met de tong en onrustgevoelens. Extrapiramidale verschijnselen verergeren bij emotie en zijn over het algemeen dosisafhankelijk, en soms ook preparaatafhankelijk. Eenmaal aanwezige verschijnselen kunnen blijvend zijn na beëindiging van het medicijngebruik, of pas na enkele jaren verdwijnen.

56 Langetermijnbijwerkingen Klassieke antipsychotica: Extrapiramidale bijwerkingen Geringe metabole bijwerkingen Atypische antipsychotica: Geringe extrapiramidale bijwerkingen Metabole bijwerkingen Gewichtstoename Hyperglykemie Insulineresistentie Diabetes mellitus Dyslipidemie

57 Antipsychotica De atypische middelen veroorzaken vooral metabole bijwerkingen zoals hyperglykemie en hypertriglyceridemie. Gewichtstoename bij atypische antipsychotica treedt op vanaf de start van het gebruik en de BMI blijft toenemen gedurende het gebruik. De mate van gewichtstoename wordt bepaald door het gebruikte preparaat en de bijkomende risicofactoren als etniciteit en genetisch profiel. Naast gewichtstoename bestaat een hoger risico op het krijgen van diabetes mellitus type 2.

58 Antipsychotica Antipsychoticagebruikers hebben een meer risico op het ontstaan van hart- en vaatziekten en kennen een hoger sterfterisico. Mede hierdoor moeten antipsychoticagebruikers regelmatig gecontroleerd worden op gewichtstoename en afwijkende metabole parameters. Deze controles vinden plaats bij aanvang van het gebruik, zes weken en drie maanden na start, en vervolgens elk jaar. Wanneer de metabole parameters daartoe aanleiding geven, kan een ander preparaat overwogen worden.

59 Metabole parameter BMI Middelomtrek Glucosewaarden Cholesterolwaarden Lipidenprofiel Bloeddruk

60 Antipsychotica: ouderen Ouderen die bekend zijn met diabetes mellitus hebben mogelijk een verhoogd risico op het ontstaan van een hypoglykemie in de eerste maand van de antipsychoticagebruik. De kans hierop neemt toe bij hogere doseringen. Het lijkt verstandig om bij de start en het staken van de behandeling met antipsychotica de bloedspiegel te controleren om onnodige ziekenhuisopnames te voorkomen (Van Keulen, 2015)

61 Antipsychotica: zwangeren Hoewel antipsychotica geen onschuldige middelen zijn, moet een tijdens de zwangerschap optredende psychose behandeld worden. Niet behandelen kan ernstige gevolgen hebben voor zowel moeder als ongeboren kind. Eerste-keus-preparaat is haloperidol vanwege het op basis van klinische ervaring niet-optreden van teratogene effecten.

62 Antipsychotica: zwangeren Zwangere vrouwen die antipsychotica gebruiken hebben geen groter risico op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie of veneuze trombo-embolie. Pasgeborenen van moeders die in het derde trimester antipsychotica gebruikten, kunnen tijdelijk extrapiramidale stoornissen en onttrekkingsverschijnselen hebben. Mogelijke onttrekkingsverschijnselen zijn prikkelbaarheid, verhoogde spierspanning, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hevig huilen. De langetermijneffecten van blootstelling van het kind in de baarmoeder aan antipsychotica zijn nog onbekend.

63 Neuroleptisch maligne syndroom Een zeer ernstige bijwerking van antipsychoticagebruik is het neuroleptisch maligne syndroom of maligne antipsychoticasyndroom. Hierbij ontstaat in zeer korte tijd een progressieve ontregeling van de hypothalamus en het extrapiramidale systeem bij patiënten die hiervoor gevoelig zijn. Het syndroom gaat gepaard met hyperthermie, rigiditeit, een autonome disbalans en mentale verandering.

64 Neuroleptisch maligne syndroom De autonome verschijnselen worden gekenmerkt door een verhoogde pols, wisselende bloeddruk en een versnelde ademhaling. Tot de mentale verschijnselen behoren agitatie, bewustzijnsveranderingen en delier. De patiënt moet direct stoppen met antipsychoticagebruik en door een arts worden gezien. Een neuroleptisch maligne syndroom of maligne antipsychoticasyndroom kan fataal aflopen.

65 Interactie Vanwege de gevolgen van versterkte sedatie zouden antipsychotica niet tegelijk met andere sederende middelen gebruikt moeten worden, zoals: Alcohol Antihistaminica Antidepressiva Benzodiazepine Opioïden Alcoholgebruik kan een verergering van de psychose veroorzaken. Coffeïne vermindert het effect van antipsychotica. Roken en clozapine (CYP1A2)

66 Eindtoets 1. De bijwerkingen van SSRI s zijn voornamelijk maag-darmklachten, seksuele klachten en anticholinerge bijwerkingen. O Juist O Onjuist 2. Onder anticholinerge bijwerkingen wordt verstaan droge mond, misselijkheid, obstipatie, urineretentie en tachycardie. O Juist O Onjuist

67 Eindtoets 3. Bij langdurig gebruik van risperidon kunnen antidopaminerge verschijnselen, zoals extrapiramidale verschijnselen ontstaan. O Juist O Onjuist 4. Een belangrijk bijwerking van haloperidol is prolactinestijging; hierdoor kunnen menstruatiestoornissen, gynaecomastie en galactorroe ontstaan. O Juist O Onjuist

68 Eindtoets 5. Ouderen die bekend zijn met diabetes mellitus hebben mogelijk een verhoogd risico op het ontstaan van een hyperglykemie in de eerste maand van het antipsychoticagebruik, vooral bij hoge doseringen. O Juist O Onjuist

69 Vragen?