1.Stolling 2.BPL 3.RBC 4.WBC. 1.Stolling 2.BPL 3.RBC 4.WBC. Urgenties in de hemato Overzicht. Urgenties in de laboratoriumhematologie

Transcriptie

1 PRIMAIRE HEMOSTASE SECUNDAIRE HEMOSTASE PRIMAIRE HEMOSTASE SECUNDAIRE HEMOSTASE PRIMAIRE HEMOSTASE 29/11/2016 Urgenties in de laboratoriumhematologie Jan Emmerechts, Vives 01/12/16 2.L 2.L introductie VWF introductie introductie VWF VWF PC +PS AT FX FIX PC +PS AT FX FIX eren I I 1

2 casus Klinisch beeld Neonaat (M) Geboren met IC bloeding Congenitale Klinisch beeld Vrouw 72j Opgenomen op spoed met GI bloeding Verworven FX FIX I Congentiaal: deficiëntie Verworven: inhibitor eren correctie deficiëntie meting factoren Sluit heparinecontaminatie uit Vraag nieuw staal of bepaal TT Mengtest: Patiëntenplasma 1/1 NPP +-2u incubatie op 37 C congenitaal verworven specif inhibitor geen correctie inhibitor (LA) Congenitale Factor Naam Overerving Incidentie per 10 6 AR <1 AR <1 AR <1 Hemofilie A XL 100 FIX Hemofilie B XL 20 FX AR <1 Hemofilie C AD of AR 5% (Ashkenazi) Geen, sterk verlengde I AR <1 Fibrinogeen a-/hypo-/dysfibrinogenemie AR of AD 1 Congenitale Opgelet: lagere ref waarden bij kinderen <6 maand! Referentiewaarden Congenitale Queen Victoria ( ) Hemofilie B: De koninklijke ziekte <1 dag <5 dagen <30 dagen <90 dagen <180 dagen >180 dagen FIX FX Alice Alexandra Tsaar Nicolas II ( ) Alexei ( ) 2

3 Congenitale X-linked: Man>>>vrouw 30% zijn nieuwe mutaties Incidentie: : 1/5.000 mannelijke geboortes FIX: 1/ mannelijke geboortes Klinisch: Jonge leeftijd Bloeding in gewrichten: v enkel/knie/elleboog Chronisch: beschadiging van gewrichten (blauwe plekken,hematurie, hersenbloeding, GI bloeding) : ernst van presentatie afhankelijk van concentratie: <1%: ernstige : spontaan 1-5%: matige : na mineur trauma >5%: milde : na majeur trauma FIX: geen verband tussen concentratie en kliniek Majeure bloeding: 3-4% ICH bij geboorte Daarna spontaan of na trauma Verworven Meestal (multipele) antistoffen tegen Incidentie: 1,5/ per jaar V >50j, maar ook peripartum ½ idiopathisch, ½ tgv zwangerschap, SLE, RA, maligniteit, medicatie Hemarthrose zeldzaam! (>< congentiale ) Hematomen, ecchymosen, mucosale bloeding, hematurie Bloeding vaak ernstig: 215 gevallen: 87% majeure bloeding, 22% overlijdens anticoagulantia anticoagulantia Vitamine K- antagonisten (coumarines) FX FIX Directe FX inhibitoren FX FIX mengtest correctie eren mengtest +-geen correctie Directe inhibitoren eren I I anticoagulantia Casus Fbg Ddim Dabigatran / / FX Rivaroxaban / / Apixaban ++ + / / Edoxaban ++ + / / Vrouw, 72j Klinisch beeld Rilkoorts 40 C, hematurie, diffuse ecchymosen, cyanose vingertoppen, neus, tenen BD 70/40 Hoog CRP, Hgb 9, WBC met linksverschuiving Hemoculturen: Pneumokokken sepsis Afhankelijk van gebruikte methode! Effect is reagensafhankelijk Effect is niet lineair: routinestollingstesten zijn louter indicatief Normale waarden voor en sluiten (sterk) verhoogde concentraties uit Specifieke assays nodig voor dosering (niet 24/24u) 3

4 DIC DIC Diffuse intravasculaire coaguluatie (DIC): Massieve activatie van stollingscascade uitgelokt door weefselschade/kanker/sepsis leidend tot: verbruikscoagulopathie met bloedingsneiging stolsels in microcirculatie met orgaanischemie en MOF DIC DIC Bloeding: vb insteekplaatsen, CZS, GI, long Trombose: Veneus: migrerende opp tromboflebitis, DVT, longembolen Arterieel: digitale ischemie, beroerte, nierinfarct Orgaandysfuncties: Acute nier: trombotische microangiopathie, tubulusnecrose Leverfalen, icterus: ischemie, hemolyse Respiratoir: longbloeding, microtrombi, ARDS Neurologisch: microtrombi, bloedingen Acute DIC Sepsis (Gram +/-) Trauma, chirurgie, brandwonden Acute leukemie, vooral APL Zwangerschap: vruchtwaterembool, placentaloslating, HELPP, eclampsie, septische abortus Acute hemolyse reactie (ABO incompatibiliteit) Leverfalen Chronische DIC Reuze hemangioom (Kasabach-Merritt syndroom) Aorta aneurysma Maligniteit (soliede tumor, vb prostaat, borst, pancreas ) DIC acuut chronisch FX FIX I eren 2.L 4

5 2.L Casus patient presenteert op spoed met bloeding thv huid & mucosae Klinisch beeld Casus ITP Vrouw, 25 jaar Blanco VG Medicatie: geen KO: petechieën, geen splenomegalie, geen klieren Geen andere symptomen 5000/µL Normaal WBC Normaal Hgb Normaal LDH Normaal creatinine Normaal haptoglobine Normale RBC morfologie ITP Man, 53 jaar Blanco VG Medicatie: geen KO: petechieën, geen splenomegalie, geen klieren Koorts, hoofdpijn, desorientatie, stuipen 5000/µL Normaal WBC Verlaagd Hgb Verhoogd LDH Verhoogd creatinine Verlaagd haptoglobine Abnormale RBC morf: fragmentoc Immuun trombocytopenische purpura (ITP): Veroorzaakt door: destructie van bloedplaatjes door vorming van bloedplaatjesantistoffen maar ook verminderde productie Kinderen: meestal acuut en transient Volwassen: vaak chronisch Incidentie: 1-3/ per jaar Primair = idiopathisch (80%) Secundair (20%) = lymfoom, SLE, infecties (HIV, HepC, H.pylori), antifosfolipidensyndroom, medicatie ITP Meestal slechts milde bloedingssymptomen: ecchymosen, lang nabloeden, neusbloedingen, tandvleesbloedingen, petechieën (drukplaatsen) Slechts zeldzaam majeure bloeding: Intracraniële bloeding: 1,4% Gastro-intestinale bloeding, hematurie: 9,6% Incidentie bij presentatie: <1% gedaald Normaal WBC Normaal Hgb Normaal LDH Normaal creatinine Normaal haptoglobine Normale RBC morfologie Trombotische trombocytopenische purpura () Volwassenen: Congenitale : ZZ, door deficiëntie ADAMTS13 Autoimmune : door auto-antistofvorming tegen ADAMTS13 Incidentie: 3-4/ Meestal zeer acuut (tot fataal!) Insidieus verloop is mogelijk 5

6 Trombotische trombocytopenische purpura () Volwassenen: Congenitale : ZZ, door deficiëntie ADAMTS13 Autoimmune : door auto-antistofvorming tegen ADAMTS13 Incidentie: 3-4/ Meestal zeer acuut (tot fataal!) Insidieus verloop is mogelijk Trombotische microangiopathie Kinderen: Hemolutisch uremisch syndroom (HUS) Typische HUS: na infectie met Shiga toxine producerende E.coli (bloederige diarrhee) Atypische HUS: door mutaties in genen die complementactivatie regelen Fragmentocyten + trombopenie renale trombosen hersentrombosen Klassieke pentade Koorts Neurologische symptomen (v igv ) Nierfalen (v igv HUS) Trombocytopenische purpura Hemolytische anemie: fragmentocyten! Vaker triade (75%) Neurologische symptomen Trombocytopenische purpura Hemolytische anemie 5000/µL Normaal WBC Verlaagd Hgb Verhoogd LDH Verhoogd creatinine Verlaagd haptoglobine Abnormale RBC morf: fragmentoc 6

7 POST-reclassification: Cella POST Sensitivity: 100,0 Specificity: 94,8 Criterion : > Specificity Criterion Sensitivity Specificity > ,83 >7 94,44 98,28 >8 77, > Na reclassificatie: hoge SS én SP Contraindicatie voor bloedplaatjestransfusies Dringende plasmaferese: Start zo vlug mogelijk Werkt vooral bij autoimmune en lage ADAMTS 13 Dagelijks, tot LDH en bloedplaatjes normaal Vervangvloeistof: FFP Actiemechanisme: -autoantistof, +ADAMTS 13 Heeft mortaliteit verbeterd van 50 naar 10 % Steroiden Rituximab bij trage respons of recidief Uitsluiten pseudotrombopenie! Aggregatie van in vitro Geen bloedingsneiging Veroorzaakt door natuurlijke autoantistoffen tegen -antigenen die vrijkomen in Ca 2+ arm milieu (EDTA) Verdwijnt in heparine /citraat Geen associatie met ziekten of medicatie 15 % vd geïsoleerde trombopenies 2.L 7

8 2.L Casus Man, 22 jaar, Congo Gekend met sikkelcelanemie Medicatie: hydrea, onregelmatige inname Opname met koorts, hevige botpijn in heupen en schouders Hgb 7g/dl reticulocyten 5% LDH 900 U/l Sikkel cel anemie Sikkel cel anemie Recessief erfelijke aandoening veroorzaakt door homozygote aanwezigheid van puntmutatie in gen dat codeert voor Hb b keten > ontstaan van Hb S Vaso-occlusieve crisis uitgelokt door deshydratatie, infectie, hoogte, T veranderingen, menstruaties, inspanning HbS wordt onoplosbaar bij deoxygenatie, RBC krijgen sikkelvorm en blokkeren microcirculatie Centraal /West Afrika, India, Midden Oosten Protectie tegen malaria Leidt tot chronische hemolyse, Vaso-occlusieve crises orgaanbeschadiging Heterozygote dragers van HbS zijn meestal zonder symptomen Sikkel cel anemie Sikkel cel anemie Acute painfull episodes of sikkel cel crisis Pijn in thorax, abdomen, ledematen, rug Frequentie variabel, gecorreleerd met hoger totaal Hgb (>8,5 g/dl) en lager Hgb F Enkel anamnese is diagnostisch, geen laboratoriumcriteria Osteonecrose: Hevige pijn meestal heupen, schouders en wervelzuil Acute chest syndrome: pijn thoracaal, dyspnee, desaturatie, koorts, longinfiltraten op RX (DD longembool, -infarct, infectie) Labo: vaak voorafgegaan door drop in Hgb en PLT, of stijging in spla2 Belangrijkste doodsoorzaak! Mortaliteit 10 % CVA: incidentie bij kinderen en jong-volwassenen: overall: 1,29/ per jaar SCD: 285/ per jaar. 24% ontwikkelt CVA voor 45 jaar. SS>SC Ander: hand-voet syndroom (dactylitis), ulcera, nier-,lever- en miltinfarct, priapisme, aplastische crisis Dactylitis Femurkopnecrose 8

9 Sikkel cel anemie 2.L 2.L 4) WBC Casus Vrouw, 45 jaar Dyspnee, oorsuizen, tandvleesbloedingen KO: grote milt, O2 saturatie 78 % RX thorax: bilaterale longinfiltraten Hgb 7 g/dl WBC /µL met 60 % blasten L: /µL PB uitstrijk: AML Hoog creatinine, urinezuur en LDH 60 %, : 35 sec, laag 4) WBC Leucostase 4) WBC Leucostase Hyperleucocytose: Variabele definitie: > WBC /ml % van AML/ALL, vooral AML M4/5 en T-ALL Leucostase: symptomatische hyperleucocytose > WBC /ml +symptomen van verminderde weefselperfusie, v in CZS (40%) en longen (30%) Vorming van WBC plugs in microcirculatie + endotheelschade door cytokines uit WBC Grootte /type van WBC spelen rol: AML en CML blastencrisis > ALL > CLL, CML chronische fase AML M4/M5: >50.000/µL Andere AML: > /µL ALL: > /µL CLL: > /µL Klinische symptomen Koorts (80%) Respiratoir: dyspnee, desaturatie Neurologisch: visusstoornissen, hoofdpijn, duizeligheid, oorsuizen, verwardheid, somnolentie, coma, IC bloeding (reperfusiebloeding) Minder vaak: ischemie van myocard/darm/ledematen, priapisme, NI RX thorax: longinfiltraten OogfundusOZ: papiloedeem, gedilateerde bloedvaten retinabloedingen 9

10 4) WBC Leucostase Bloedgaswaarden: valse verlaging van po 2 (in vitro verbruik O 2 ) oxymeter meer betrouwbaar Kalium: valse hyperkaliemie in serum (in vitro release uit WBC) afname in heparine meer betrouwbaar PLT: vals verhoogde PLT (door blastfragmenten) controle op uitstrijkje en evtl manuele telling DIC (tot 40%) (Spontaan) tumor lysis syndroom (urinezuur, K, fosfaat, Ca 2+ ) Mortaliteit: % < 1 week indien onbehandeld Tot 90 % indien pulmonaire en neurologische tekens Vaak door IC bloeding Vragen? Jan Emmerechts 01/12/16 10