Een neonatale casus. Paul-Emile Claus GSO klinische biologie 27/01/2016

Transcriptie

1 Een neonatale casus Paul-Emile Claus GSO klinische biologie 27/01/2016

2 Casus Zwangere 36j Jeuk ++ Geïnduceerde, vaginale bevalling Geboorte baby V. op 36 weken en 2 dagen Hydronefrose re > li GG 3,205 kg L 51 cm HO 33,6 cm Apgar 7 9 Klinisch: Suf, wegdraaiende ogen Opgezet abdomen Geen HSM Gave huid, bronskleur (icterisch +++) Goede perifere pulsaties

3 Bloed:

4

5 Immuno-hematologie:

6 Beleid Toediening standaard bloedplaatjes en plasma Bloedcontrole daags nadien: 5 * 10^3/mm³ HPA-1a negatieve trombocyten: 118 * 10^3 /mm³ Opkomen petechiën Blijvend suf Toename hoofdomtrek Transfer NICU AZ Sint-Jan Brugge

7 Beleid Standaard trombocytenconcentraat: beperkte opbrengst Spontaan dalende trombocytose! Brugge: herhaalde HPA-1a negatieve plaatjestransfusies Trombocyten (* 10^3 /mm³): Dag 2 Dag 4 Dag 8 Dag

8 Echografie: bilaterale hydrocefalie re > li; uitgezette ventrikels NMR: Bilaterale graad 3 intra-ventriculaire bloeding met geassocieerde hydrocefalie

9 Behandeling Dag 14: opnieuw transfer AZ Sint-Jan Brugge Eénmalige LP Geen continue drainage Echografische opvolging Stijgend direct bilirubine

10 Oorzaken Bron: * Klaassen M, Novotny V, Serrarens-Janssen V. Oorzaken en klinische consequenties van neonatale trombocytopenie bij 237 neonaten in 5 ziekenhuizen in het zuidoosten van Nederland. Tijdsch Bloedtransfusie 2008;1;4 * Kaplan RN, Bussel JB. Differential diagnosis and management of thrombocytopenia in childhood. Pediatr Clin North Am 2004;51: ,xi.

11 Foetale/neonatale allo-immuun trombopenie ABO antigenen: vooral type IgG bij bloedgroep O HLA antigenen: vooral HLA type I Ab HPA antigenen: 24 Human Platelet Antigenen 12 gegroepeerd in bi-allelen systeem: HPA-1, -2, -3, -4, -5, % van FNAIT tgv anti-hpa-1a 15% tgv anti-hpa-5b 5% door andere Ab Prevalentie: 1 per zwangerschappen +/- 98% HPA-1a (HPA-1a/1a of HPA-1a/1b) 2% HPA-1a negatief (HPA-1b/1b) Anti-HPA-1a bij +/- 10% HPA-1a negatieve zwangeren

12 Ernst FNAIT Zwangerschap: 2 e ZS ernstiger dan 1 e Maternale anti-hpa-ab titer geen invloed op ernst trombopenie Outcome vorige ZS HPA-1a allo-immunisatie ernstiger dan HPA-5b Belangrijkste complicatie: intracraniële bloeding (7-26%) Geen bewezen correlatie tussen anti-hpa-ab bij zwangere en placentaire dysfunctie/miskraam Bron: UpToDate 2016: Neonatal alloimmune thrombocytopenia: Parental evaluation and pregnancy management.

13 Kliniek Meestal toevallige vondst Petechiën Hematomen, slijmvliesbloedingen Intracraniële bloedingen (7-26%) Bij PLT aantal < * 10^3 /mm³ Vooral bij HPA-1a incompatibiliteit 10-20% neurologische restverschijnselen 10% overlijden Risico op antenatale intracraniële bloeding in een volgende door FNAIT gecompliceerde ZS is 70-80%

14 Diagnose Neonatale trombopenie Reeds trombopenie bij foetus: vanaf +/- 20 weken ZS Trombopenie verergert bij progressie ZS HPA-incompatibiliteit bij ouders of moeder-kind Maternale allo-antistoffen (in 3% van de klinische FNAIT geen anti- HPA antistoffen aantoonbaar)

15 Casus Ab tegen leukocyten en trombocyten (bij moeder en kind): Anti-HLA klasse I screening: negatief Anti-HPA antistoffen: positief Specificiteit: anti-hpa-1a antistoffen in serum moeder en (zwakker) bij kind HPA typering: Moeder Baby HPA-1a HPA-1b HPA-2a HPA-2b HPA-3a HPA-3b HPA-5a HPA-5b HPA-15a HPA-15b Negatief Negatief Negatief Negatief HPA-1a HPA-1b HPA-2a HPA-2b HPA-3a HPA-3b HPA-5a HPA-5b HPA-15a HPA-15b Negatief Negatief Negatief

16 Beleid PLT > 20 * 10^3/mm³ én geen bloedingsneiging: geen behandeling PLT < 20 * 10^3/mm³ én geen bloedingsneiging: Standaard (unmatched) PLT Transfusie met HPA-1a/HPA-5b negatieve PLT Opbrengst bepalen 1u na transfusie Compatibele PLT Indien < 20: opnieuw trombocytenconcentraat Bij persisterend < 20: IV IG 0,8-1g/kg/d Indien IC of andere bloeding: Direct standaard PLT Compatibele PLT Bij persisterend < 20: IV IG 0,8-1g/kg/d Controle trombocytenaantal elke 12u Bron: Heijboer H, Oepkes D, Porceleijn L. Foetale/neonatale allo-immuun Trombocytopenie. NVK sectie benigne hematologie 2012.

17 Beleid Echo hersenen bij PLT < 20 * 10^3/mm³ en/of bij klinische verschijnselen Oogheelkundige evaluatie bij klinische verschijnselen

18 En wat bij een volgende zwangerschap? HPA typering van de vader: Homozygoot voor betreffende antigeen: behandeling noodzakelijk Heterozygoot: kans 50% dat foetus negatief is Foetale HPA typering - Amniocentese - Chorionvlokkentest - Foetaal cel-vrij DNA uit maternaal bloed Behandeling: Wekelijks toedienen van IV IG aan zwangere vanaf weken ZS Afhankelijk van risico op IC bloeding foetus

19 Diagnostische navelstrengpuncties Intra-uteriene PLT transfusies Bron: Pacheo LD, Berkowitz RL, Moise KJ Jr et al. Fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia: a management algorithm based on risk stratification. Obstet Gynecol 2011; 118:1157.

20 Screening op FNAIT? Screening in 1 e ZS op FNAIT nuttig? Geen klinisch diagnostische test voor inschatten van transfer HPA-1a antistoffen naar foetus Geen voorspelling van risk op IC bloeding bij foetus Kosten-batenanalyse? Wel screening aangewezen bij persoonlijke of familiale (moeder/zus) voorgeschiedenis van FNAIT

21 Besluit casus Nog meerdere transfusies in AZ Sint-Jan Brugge Trombocyten (* 10^3 /mm³): Dag 35 Dag Spontane resorptie hydrocefalie Bilateraal ontdubbelde ureters + hydronefrose graad 1 Valvulaire pulmonalisstenose Hyperbilirubinemie Totaal bili 7,1 mg/dl Direct bili 4,87 mg/dl Indirect bili 2,19 mg/dl Gamma GT 139 U/L

22 Besluit casus Mama: neonatale cholestase + ZS cholestase Familiale VG galstenen (grootmoeder, moeder) Inspissated bile syndrome? MDR 3 deficiëntie? direct en indirect bilirubine? gamma GT? Opstarten Ursochol 40mg 2x/d Genetica Cardiale en urologische opvolging To be continued