Leergang Ouderenzorg Persoonsgerichte ouderenzorg

Transcriptie

1

2 Leergang Ouderenzorg Persoonsgerichte ouderenzorg

3 Ouderengeneeskunde: handvatten Aanpak Houding Notabene Doe een functionele probleemanalyse Stel een integraal zorgbehandelplan op Focus op zelfredzaamheid Neem de tijd Neem de regie Stel prioriteiten Anticipeer Delegeer Evalueer

4 Persoonsgerichte zorg Probleemoriëntatie (SFMPC) Probleem-/risicoprioritering Hoofddoel Nevendoelen Actie toewijzing Evaluatie Hernieuwde actie

5 Het SFMPC-model Somatisch Functioneel Maatschappelijk Psychisch Communicatief

6 S = Somatisch Kan plas niet ophouden Moeite met ontlasting Pijn Te veel medicijnen Duizelig Slecht slapen Moe

7 F = Functioneel Knopen gaan zo lastig Kan tablet niet breken Kan de deur bijna niet meer uit Bang om te vallen

8 M = Maatschappelijk Ik ben bang in mijn huis Mijn vrouw doet al zoveel voor mij Alle leeftijdsgenoten gaan dood Alles wordt voor mij besloten

9 P = Psychisch Ik heb geen toekomst meer Iedereen wil oud worden, maar oud zijn. Het is erwtensoep in mijn hoofd

10 C = Communicatie Geluidsinstallatie doet het weer niet Ik zie alleen maar buitenste delen Ik kan niet overweg met al die nieuwerwetse apparaten

11 SFMPC-model Aandachtsgebieden Problemen Urgentie Somatisch 1 Somatisch 2 Functioneel 1 Functioneel 2 Maatschappelijk 1 Maatschappelijk 2 Psychisch 1 Psychisch 2 Communicatief 1

12 Nut individueel Zorgplan Prioritering zorgproblemen Doelstelling interventies Overzicht (te betrekken) hulpverleners Evaluatiemomenten

13 Doelen Individueel Zorgplan Wensen en doelen oudere Zelfregie en autonomie Prioritering en urgentie Leidraad voor zorgproces Proactieve samenhangende zorg

14 NHG Laegokaart individueel zorgplan Hoofddoel: herstel functioneren / behoud functioneren / symptoombehandeling Casemanager: Zorgcoördinator: Probleem Doel Actie huisartsenzorg (wat, wie) Actie ketenpartners (wat, wie) Evaluatiedatum

15 Hr Beer Episode/probleemlijst: 1988: T2DM, in 2000 gestart met insuline, regelmatig hypoglykemie bij HbA1c 63-74; RR 138/ : Overlijden eega (m Parkinson, cognitieve achteruitgang, volledig door patiënt verzorgd waarbij geen externe zorg werd geaccepteerd) 2017: Visus 0,3 (bdz retinopathie) Avastin via oogarts (indicatie: natte leeftijdsgebonden maculadegeneratie) Verder: geheugenproblemen vlgs dochters (vergeten, dingen kwijt)

16 Medicatie Chloortalidon 12,5 mg 1d1t Enalapril 10 mg 1d1t Metformine 500 mg, 2d1t Glibenclamide 5 mg, 1d1t Simvastatine 20 mg, 1d1t NPH insuline (Insulatard) 20 E 16

17 Sociaal 2 betrokken dochters; 1/wk huish hulp accepteert moeilijk externe hulp (ook destijds bij eega) 1 x per week particuliere huishoudelijke hulp fietst 17

18 Zorgplan Hr Beer Aandachtsgebieden Problemen Urgentie Somatisch 1 Regelmatig hypoglykemie 1 Somatisch 2 Verhoogd valrisico bij diabetische neuro- en retinopathie 1 Functioneel 1 Verminderde mobiliteit binnen en buitenshuis, vragen m.b.t. veiligheid 2 Functioneel 2 Er zijn geen alarmeringsmogelijkheden 1 Functioneel 3 Kan geen warme maaltijd koken 2 Maatschappelijk 1 Is weduwnaar, twee zich belast voelende dochters 2 Maatschappelijk 2 Moeite met dagindeling, dag invulling (o.a. gehoor, visus, cognitie) 2 Psychisch 1 Merkt achteruitgang van geheugen 2 Psychisch 2 Voelt zich toenemend eenzaam en somber sinds overlijden eega 1 Communicatief 1 Slechte visus 1 Communicatief 2 Slechthorend (presbyacusis) 3

19 Probleem Doel Actie huisartsenzorg (wat, wie) Actie ketenpartners (wat, wie) Evaluatie 1 Regelmatig hypo s Geen hinder van hypo- en hyperglykemie HA: aanpassen medicatie (stop langwerkend SU-prep) POH: maandelijkse glucose dagcurven Pat: regelmatig eten Thuiszorg reikt medicatie aan en spuit insuline 4 wk 1 Er zijn geen alarmeringsmogelijkheden passende alarmerings-optie voor pat. bij spoedsituatie thuis Dochter en WMO: personen alarmering 4 wk 1 Verhoogd valrisico bij diabetische neuro- en retinopathie 1 Voelt zich toenemend eenzaam en somber sinds overlijden eega In kaart brengen valrisico, en risico minimaliseren (evt. gewogen risico accepteren) Ontwikkelen van een depressie voorkomen Zinvolle dagbesteding Dagelijks buiten komen HA; inschakelen ET en podotherapeut ET: In kaart brengen risico s en aanpassingen omgeving (ook in relatie dus tot verminderde visus) Pat: adequaat schoeisel dragen i.o.m. podotherapeut FT: zie bij mobiliteit Ergo / dochters / buurvrouw: Dagelijks 1 of 2 activiteiten waarvan 1 buitenshuis (met plezierig aspect voor henzelf als dochters zelf mee uitvoeren) 3 mnd 3 mnd 1 Visus 0,3 bij ernstige diabetische retinopathie Optimale ondersteuning visus 2 Merkt achteruitgang van geheugen Cognitieve problemen in kaart brengen POH : periodiek fundusfoto regelen HA: ET inschakelen POH: MMSE en kloktekentest Oogarts: jaarlijkse controle Pat: adequate bril dragen ET: visuele hulpmiddelen en aanleren compensatie strategieën 3 mnd 4 wk (pro memorie SO in consult). 2 Kan geen warme maaltijd koken Tenminste 5 keer per week beschikking over een (op te warmen) warme maaltijd Tafeltje dekje: brengt dagelijkse maaltijd Buurvrouw: warmt maaltijd op in magnetron 4 wk 2 Is weduwnaar, twee zich belast voelende dochters 2 Moeite met dagindeling, dag invulling (o.a. gehoor, visus, cognitie) 2 Verminderde mobiliteit binnen en buitenshuis, vragen m.b.t. veiligheid Acceptabele belasting mantelzorg 2 dochters Ervaren van een zinvolle dagbesteding en kan na overlijden eega structuur in de dag aanbrengen Binnenshuis: veilig lopen Buitenshuis: zelfstandig verplaatsen 3 Slechthorend (presbyacusis Gehoor zo goed mogelijk laten zijn POH: vragenlijst mantelzorg (Ediz) in laten vullen; bespreken ondersteuningsmogelijkheden HA; verwijzing ET HA inschakelen FT (en ET, zie ook boven) HA/POH motivatie gebruik gehoorapp. Ass: 4/jr controle op cerumen Ergo: mede beoordelen en adviseren m.b.t. veiligheid (fietsen), dagbesteding en structuur FT: beoordeling spierkracht, conditie en veiligheid lopen ET: beoordeling verkeersveiligheid (fietser) Pat: dagelijks gehoor app dragen Thuiszorg: verwisselen batterijen 4 wk 3 mnd 4 wk 3 mnd

20 VRAGEN??

21 Aan de slag!

22 Casus: Echtpaar Derksen 60 jaar getrouwd Hr. 89 jaar en mw. 87 jaar Wonen zelfstandig, zonder enige hulp Bij beiden enige co morbiditeit en medicatiegebruik VG dhr.: myocardinfarct en maculadegeneratie

23 Casus: Nu op spreekuur Hij komt somber over Vorige week ineens koorts, hoest, misselijk Heeft week op bed gelegen Sindsdien wankel; paar keer bijna gevallen Vrouw heeft zorgen over eten Afgelopen jaar 14 pond afgevallen Klaagt over weinig smaak en een droge mond

24 Casus: Onderzoek Matig verzorgde man Bovengebit zakt steeds naar beneden Draagt steeds minder zijn gebit vanwege pijn, ook niet tijdens het eten Komt moeizaam uit de stoel omhoog Tensie van 110/60 mm Hg Hart bekende souffle. Longen schoon KNO gebied: geïrriteerd mondslijmvlies; lelijk ulcus linker bovenkaak

25 Casus: vervolg Gaat niet meer zo makkelijk thuis Man zorg afhankelijker Wordt steeds zwaarder voor echtgenote Op bed verzorgen heeft haar uitgeput Huis heeft veel drempels heeft, de slaapkamer is boven

26 Casus: Functionele probleemanalyse Problemen S1 Ulcus mond, d.d. maligniteit of slecht zittende prothese Hoog Urgentie S2 S3 F1 F2 M1 M2 P1 C1 C2 Slechte eetlust met gewichtsverlies d.d. slecht gebit, droge mond, onderliggend lijden Wankel op de been, verhoogde valneiging Verminderde mobiliteit, krachtsverlies Achteruitgang in zelfzorg Gehuwd, let op overbelasting echtgenoot Zoon en dochter, komen weinig langs, dochter woont ver weg, wel betrokken Stemming? Slechte visus door maculadegeneratie Achteruitgang gehoor

27 Individueel zorgplan 27

28 Leergang ouderenzorg Ondervoeding, uitdroging & Mondproblemen

29 Richtlijn voeding Richtlijn goede voeding 2015 Gezondheidsraad Preventief 10 chronische ziekten Supplementen Terughoudendheid met beperkende dieetvoorschrift

30 Voeding en ouder worden Energie balans Anorexia of aging Sarcopenie

31 Sarcopenie Leeftijdsgebonden afname van spierkracht en spiermassa Lichaamsgewicht hetzelfde, spier vervangen door vet- en bindweefsel Handknijpkracht is afspiegeling van de spierkracht

32 Sarcopenie Ontstaan multifactorieel Problemen in de aansturing spieren Vermindering spierfunctie op celniveau Exogene factoren Afname fysieke activiteit/ immobiliteit Ondervoeding Vit D deficiëntie

33 Behandeling sarcopenie Krachttraining Vit D suppletie Eiwitrijk dieet.

34 Ondervoeding Geriatrisch syndroom Prevalentie Definitie Gevolgen o.a.: o Vertraagde wondgenezing o Vermindering immuunsysteem o Afname spierfunctie -> vallen, fracturen o Mentale problemen o Afname kwaliteit van leven

35 Ondervoeding: oorzaken Somatisch Functioneel Maatschappelijk Psychisch Kauw/slikprobleem Mobiliteit beperking Armoede ** Stress Reuk/smaak (I)ADL Alleenstaand Verlieservaring Ac. /Chron. Ziekte Eenzaam Depressie ** Maagdarmprobleem ** Ontbreken netwerk Cognitie Opname / operatie Ontbreken mantelzorg Dementie Decubitus ** Transport probleem PoFa / medicatie ** Tijdstip, omgeving ** Eenzijdigheid Kennis **

36 Risicogroepen voor ondervoeding Kwetsbare Ouderen (> 80 jaar) Meerdere ziekten, chronisch ziekte, COPD, hartfalen, CVA, depressie, dementie, IBD, decubitus, RA, maligniteiten Polyfarmacie Lichamelijke beperkingen (fractuur) Niet passende gebitsprothese, kauw- of slikproblemen Rond opname in het ziekenhuis Psychosociale problemen en verwaarlozing Alcohol- of drugs misbruik Vereenzaming

37 Screening en diagnostiek De eenvoudigste indicator voor ondervoeding: onbedoeld gewichtsverlies Screeningsinstrument: * Snaq 65+ Diagnostiek

38 Behandeling ondervoeding Minimaal 1500 Kcal/ dag Eiwitinname 1,2 g/kg Verwijzen, samenwerken Drinkvoeding Sondevoeding 38

39 Richtlijn vochtgebruik Minimale behoefte onbekend Terughoudendheid met dieetvoorschrift

40 Vochthuishouding bij ouderen Minder vochtreserves Concentratie capaciteit nieren neemt af Vertraagd dorstgevoel

41 Dehydratie Geriatrisch syndroom Prevalentie Gevolgen o.a. o Decubitus o Obstipatie o Vallen, fracturen o Infecties, uwi, delier o Nierfalen o Hartinfarct en CVA o Sterfte en functionele beperkingen

42 Dehydratie: oorzaken Somatisch Functioneel Maatschappelijk Psychisch Acute /Chron. Ziekte / Koorts *** Delier Hulp nodig bij toiletgang *** Smaak- of slik probleem Mobiliteit beperking Verblijf in vp-huis Angst voor incontinentie*** Vochtverlies : Braken, diarree, decubitus, zweten *** (I)ADLafhankelijkheid Alleenstaand Depressie Spraak-taalprobleem *** Onvoldoende drinkmomenten en/of aanbod drank *** Warmte Tremoren Visusvermindering Zelfverwaarlozing Cognitieve stoornis Dementie Infectie PoFa / medicatie Hulp nodig voor boodschappen en drankbereiding Vochtbeperking (hartfalen) Ontregelde diabetes ***

43 Risicogroepen dehydratie Kwetsbare Ouderen Na CVA, bij depressie, dementie, IBD, decubitus, Polyfarmacie Lichamelijke beperkingen (fractuur) Niet passende gebitsprothese, kauw- of slikproblemen Psychosociale problemen en verwaarlozing Vereenzaming

44 Screening en diagnostiek De eenvoudigste indicator voor dehydratie: Twee Screeningsvragen: o Moeheid o Vochtintake buiten maaltijden Diagnostiek

45 Behandeling dehydratie Aanvullen vochttekort en correctie elektrolyten 45

46 Mondzorg bij ouderen Ouderen genieten vaak van een lekker bordje eten Pijnvrije en schone mond draagt bij aan kwaliteit van leven Kauwen van belang voor cognitie Ontstekingen in mond van invloed op algemene gezondheid Functies: voedselinname, geluid en mimiek

47 Mondzorg bij ouderen Tandproblemen en tandeloosheid Veel voorkomende infecties in de mondholte Andere mondproblemen bij kwetsbare ouderen Medisch-tandheelkundige interactie

48 Tandeloosheid Trek- en drukkrachten Gevolgen 49

49 Tandproblemen en Ontstekingen Cariës Gingivitis Parodontitis 50

50 Gevolgen van tandproblemen Cariës Terugtrekken tandvlees, vooral wortelcariës 40-60% wortel cariës in verzorgingshuizen Bij o.a. dementie, Parkinson en DM Parodontale aandoeningen Gingivitis -> paradontitis, abces Relatie met HVZ, DM, RA, pancreasca Aspiratie pneumonie Leidt tot tandverlies

51 Overige infecties mond Prothese stomatitis Cheilitis angularis

52 Andere mondproblemen Slijmvliesafwijkingen Lichen planus Leukoplakie Ulcus (benigne/maligne) Carcinoom (plaveiselcel) Speekselklieren en speeksel Verminderde secretie Bijwerking medicatie als oorzaak Kauw- en slikproblemen Slikreflex is vaak vertraagd

53 Wisselwerking met Diabetes 54

54 Mondzorg bij de oudere patiënt Monddroogte Xerostomie Hyposialie (gevoel) (volume)

55 Vervolg op individueel zorgplan

56 Casus: Zorgbehandelplan Probleem Doel Actie huisarts/poh Actie ketenpartners Evaluatie Ulcus Mond Oorzaak achterhalen Pm naar kaakchirurg Tandarts: aanpassen prothese. 2 weken Gewichtsverlies Stabiliseren gewicht Farmacie check, adviezen droge mond Diëtiste Tandarts: aanpassen prothese 4 weken Wankel op de been/ valneiging Verminderen valneiging Polyfarmacie check Fysiotherapie: valanalyse, handkrachtmeting krachttraining 4 weken Achteruitgang ADL/ IADL met overbelasting mantelzorger Ondersteuning functioneren POH helpen bij inschakelen thuiszorg 4 weken Stemming? Inventariseren stemming POH: GDS 2 weken

57 Individueel zorgplan Huiswerk: Oefen met individueel zorgplan Enkele Presentaties

58 VRAGEN? Florijnweg 4 Postbus AB Velp T F E info@onzehuisartsen.nl