Aanvraagformulier Uitvoeringsverordening EBU - NOMMIF. 1 van Gegevens van de hoofdaanvrager

Transcriptie

1 Let p: Alleen de aanvragen die vlden aan strategische agenda van de Ecnmic Bard Utrecht (EBU) en het tpsectrenbeleid in de regi kmen in aanmerking vr subsidie. Alleen vlledig ingevulde en ndertekende frmulieren wrden in behandeling genmen. Lees vr het invullen de Uitveringverrdening Ecnmic Bard Utrecht prvincie Utrecht ged dr! 1. Gegevens van de aanvragers Let p: Subsidie kan alleen wrden verstrekt aan een nderneming f een cnsrtium van ndernemingen waarvan de primaire bedrijfsactiviteiten van alle betrkken ndernemingen bestaan uit het buwen f renveren van renvaties van wningen en waarbij alle betrkken ndernemingen: a. zijn aangeslten bij een garantiefnds dat bij faillissement van de betrkken ndernemingen de uitvering van de NM-renvatie garandeert. b. zijn verzekerd m bij faillissement de NM-renvatie van de wningen te realiseren. c. zijn aangeslten bij een branche-rganisatie; d. een samenwerkingsvereenkmst met betrekking tt het cnsrtium hebben getekend waarin in ieder geval afspraken zijn gemaakt ver aansprakelijkheden en de aanvrager een vlmacht heeft m de subsidie bevrijdend te ntvangen. Aan de vereenkmst kunnen nadere eisen wrden gesteld Gegevens van de hfdaanvrager Naam rganisatie: Pstadres: Bezekadres: Rechtsvrm van de rganisatie Is de aanvrager BTW-plichtig? Rekeningnummer: KvK-nummer: Naam cntactpersn: Functie: Telefnnummer: Faxnummer: adres: Website Wrdt de aanvraag ingediend dr intermediair? O ja O nee O ja O nee 1 van 9

2 1.2. Gegevens van de verige aanvragers (prject-, prgramma-, c.q. cnsrtiumpartners) Medeaanvrager 1 Naam rganisatie: Pstadres: Bezekadres: Rechtsvrm van de rganisatie Is de aanvrager BTW-plichtig? Naam cntactpersn: Functie: Telefnnummer: adres: O ja O nee (Kpieer z ndig de tabel vr meer medeaanvragers.) 2. Het prject 2.1 Algemene gegevens van het prject Naam prject: Start en einddatum prject: Ttale prjectksten: Aan te vragen subsidiebedrag: Gemeente waarin wrdt het prject uitgeverd: 2 van 9

3 2.2 Samenvatting prjectplan (veg het vlledige prjectplan te als bijlage) A. Delstelling en te bereiken resultaat (Output) Beschrijf de delstelling van uw prject en het eindresultaat in meetbare termen. B. Prjectactiviteiten Om heveel wningen gaat het? Beschrijf daarbij krt welke activiteiten u wilt uitveren m het dr u mschreven eindresultaat te realiseren. C. Planning van het prject Beschrijf de planning van de activiteiten inclusief de te bereiken mijlpalen en deelresultaten. N.b. Het prject met binnen 18 maanden na de subsidietekenning zijn gerealiseerd. Onderbuw uw planning zrgvuldig, deze wrdt getetst p haalbaarheid. D. Bijdrage aan de realisatie van de delstellingen van de Strategische Agenda EBU: Vink aan de delstelling(en) van de Strategische Agenda EBU waaraan uw prject bijdraagt en nderbuw dit. a. Geznd leven: i. Zelfmanagement en langdurig thuis wnen: slimme inzet van nieuwe diensten en prducten die aan de behefte bijdragen z lang mgelijk thuis blijven wnen en die tegelijk leiden tt meer ksteneffectiviteit in de zrg; ii. One Health: preventie en bestrijding van infectieziekten, garanderen van vedselveiligheid: het benutten van de in de regi aanwezige expertise m ziekten die vergaan van mens p dier te vrkmen en te bestrijden en m vedselveiligheid en zekerheid te garanderen; iii. Veding en gezndheid: ndersteunen van de kennispbuw en tepassing bij de ntwikkeling, bewijsvering en wereldwijde distributie van de gespecialiseerde veding in het kader van ziektepreventie en gezndheidsbevrdering; 3 van 9

4 b. Grene ecnmie: iv. Versterken valrisatieketen life science: ntwikkeling en inzet van de in de regi aanwezige excellente kennis vr nieuwe delmatige en ksteneffectieve zrgprducten en behandelmethden; i. Energiepsitief wnen en werken: ntwikkeling f uitrl van vernieuwende cncepten in de vergang van cnsument van energie naar prducent ervan; ii. Duurzame herntwikkeling van stedelijk gebied: ntwikkeling van integrale plssingen vr energie, water en grndstfvraagstukken; iii. circulaire ecnmie: transitie van een prductecnmie naar een dienstenecnmie: ntwikkeling van nieuwe diensten en prductiecncepten die grndstffen na gebruik herwaarderen c. Diensteninnvatie en slimme tepassing van technlgie: i. Versnellen van next generatin (ICT) infra- en infstructuren; ii. Ontwikkeling en pschaling (innvatieve) diensten; iii. Versterking kennis en vaardigheden dr publiek-private pleidingsmgelijkheden te creëren E. Ecnmisch effect in de prvincie Utrecht (Outcme) Beschrijf krt het ecnmisch effect van uw prgramma f prject in de prvincie Utrecht. Graag krt nderbuwen en indien mgelijk kwantificeren. Leidt uw prject f prgramma tt meer werkgelegenheid in de prvincie Utrecht? Leidt uw prject f prgramma tt meer private investeringen in de prvincie Utrecht? 4 van 9

5 Leidt uw prject f prgramma f tt versterking van de (internatinale) cncurrentiepsitie van Utrechtse ndernemingen? 3. Financiële gegevens van het prject / prgramma 3.1. Begrting Begrting Veg een begrting vr uw aanvraag te. NB: De begrting met aan nderstaande vrwaarden vlden: 1. De begrting is sluitend 2. De pbuw van de verschillende bedragen is inzichtelijk Specificeer de bedragen en geef ze waar mgelijk weer in prijs x heveelheid Specificeer de pbuw van interne uurtarieven. 3. Geef aan f de pgeverde ksten inclusief f exclusief BTW zijn. De prvincie kan vragen m aanvullende stukken ter nderbuwing van de begrting. 3.2 Andere aanvragen Geef aan f u vr de beschreven activiteiten k subsidie heeft aangevraagd p grnd van een andere subsidieregeling van prvincie Utrecht. Z ja, vermeld wat de status van die aanvraag is en veg tezeggingen te als bijlage. Geef aan f u vr het prject van de prvincie Utrecht k vergunningen en ntheffingen ndig heeft en f deze reeds in rde zijn. Heeft u f de verige leden van het cnsrtium in de afgelpen 3 (fiscale) jaren verheidssteun ntvangen en z ja, van welke verheden met welke bedragen? 5 van 9

6 Leidt het verstrekken van subsidie tt ngerlfde staatssteun? Licht het antwrd te. 6 van 9

7 4. Bijlagen Naam Prjectplan Uittreksels Kamer van Kphandel Oprichtingsakte / statuten Indien uw rganisatie een privaatrechtelijke rechtspersn is, veg dan te: een afschrift van de prichtingsakte van de rechtspersn f een afschrift van de statuten zals deze laatstelijk zijn gewijzigd. Financieel verslag De laatst pgemaakte jaarrekening, eventueel vrzien van een accuntantsverklaring f een berdelingsverklaring. Verklaring Een verklaring waarin de aanvrager akkrd gaat met publicatie van een penbare samenvatting van de subsidie. Overige verplichte bijlagen Een getekende intentievereenkmst van minimaal één van de bewners van de wningen die gerenveerd wrden; Bewijs van deelname aan het garantiefnds, zals bepaald in artikel 35; Plis van de verzekering, zals bepaald in artikel 35; Samenwerkingsvereenkmst als de aanvrager bij een cnsrtium hrt; Getekende akkrdverklaring van de particuliere wningeigenaar dat de wning p verzek minimaal drie keer te bezichtigen is; Bewijs van aansluiting bij een branche-rganisatie. Aanwezig JA / Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee 5. Verzending De aanvraag dient digitaal te wrden ingeznden. Let p k de handtekening met wrden meegeznden. * Dit frmulier digitaal verzenden aan: subsidies@prvincie-utrecht.nl Onder vermelding van MIT aanvraag Uitveringsverrdening EBU 7 van 9

8 6. Cntact Indien u vragen heeft kunt u cntact pnemen met: Prvincie Utrecht, afdeling Services (SER), team Uitvering (UIT) f per subsidies@prvincie-utrecht.nl 7. Ondertekening (Let p: dit dient een tekenbevegd persn te zijn, raadpleeg hiervr uw KvK-uittreksel; in geval van gezamenlijke tekenbevegdheid dienen ten minste twee bevegde persnen te tekenen.) Naam: Functie: Organisatie: Plaats / datum: Handtekening: De aanvrager verklaart: - akkrd te zijn met het penbaar maken van persnsgegevens - alle gegevens in het aanvraagfrmulier en de bijlagen naar waarheid en beste weten te hebben verstrekt - bekend te zijn met de bepaling van additinaliteit** van de EU en daarnaar te handelen - niet in surseance van betaling f in staat van faillissement te zijn - bekend te zijn met en zich te huden aan de vrwaarden en verplichtingen zals bepaald in de algemene subsidievrwaarden van de prvincie Utrecht***. * de laatste met handtekening met wrden gescand. ** additinaliteit betekent dat het te realiseren prject niet gerealiseerd kan wrden znder de verheidssteun. De verheidssteun met een additineel, een extra effect hebben bven de investeringen die znder subsidie wrden gedaan. Het is namelijk niet de bedeling dat de publieke middelen gewnweg de plaats innemen van eigen middelen (een verdringingseffect). 8 van 9

9 Een subsidieaanvraag vldet aan de bepaling van de additinaliteit indien: - de verheidssubsidie een psitieve impact heeft p de nderzeks- en innvatiebestedingen (inputadditinaliteit); - dankzij de subsidie extra utput gegenereerd wrdt die znder de (innvatie)steun niet tt stand zu zijn gekmen; utput mvat nder meer ctrien, publicaties, nieuwe prducten, maar evenzeer mzetgrei dr de nieuwe prducten (utputadditinaliteit); - de impact van de subsidie p gedragsveranderingen resulteert in een meer innvatieve mgeving (gedragsadditinaliteit) *** Zie: 9 van 9