1.6 Is de onderneming in het bezit van een Wft-vergunning. Zo ja, graag hieronder de gegevens invullen. ja nee

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "1.6 Is de onderneming in het bezit van een Wft-vergunning. Zo ja, graag hieronder de gegevens invullen. ja nee"

Transcriptie

1 Aanvraagfrmulier (Bereps) Aansprakelijkheidsverzekering Assurantietussenpersn 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging 1.6 Is de nderneming in het bezit van een Wft-vergunning. Z ja, graag hiernder de gegevens invullen. Datum. nummer Heeft de nderneming buitenlandse vestigingen. Z ja, graag nadere infrmatie met betrekking tt de vestigingsplaats en de activiteiten Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken AVF BA MINT Assurantietussenpersnen van 11

2 1.8 Bestaat er een ecnmische en/f rganisatrische eenheid met andere bedrijven. Z ja, graag nadere infrmatie, waarnder een rgangram Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 1.9 Is de nderneming f zijn de directeuren, vennten en/f bestuurders lid van een branchevereniging en/f berepsrganisatie. Z ja, welke 2. Omzetgegevens en kantrbezetting 2.1 Namen en functies van alle directeuren, vennten en/f bestuurders van de nderneming Graag ntvangen wij een curriculum vitae van nderstaande persnen waaruit pleiding en werkervaring blijkt Naam Functie Fulltime Parttime 1. ja ja.. uur 2. ja ja.. uur 3. ja ja.. uur 2.2 Heveel persnen zijn er naast de bvengenemde persnen werkzaam vr de nderneming Aantal:. persnen Aantal:. fte. 2.3 Graag pgave van de (verwachte) mzetgegevens (in percentage) naar pdrachtgevers/cliënten percentage percentage Particulieren Overheid Midden- en kleinbedrijf Grte ndernemingen Nn-prfit Beursgenteerde ndernemingen AVF BA MINT Assurantietussenpersnen van 11

3 3. Berepsactiviteiten 3.1 Welke feitelijke werkzaamheden wrden dr de nderneming verricht percentage Administratieve dienstverlening Belastingadviezen Bemiddeling en/f advisering p het gebied van betalen/sparen Bemiddeling en/f advisering p het gebied van cnsumptieve kredieten Bemiddeling en/f advisering p het gebied van hyptheken Bemiddeling en/f advisering p het gebied van: Levensverzekeringen Schadeverzekeringen pensiensverzekeringen Clientenremisier Dienstverlening p het gebied van emplyee benefits Elektrnisch sparen Emplyee benefits Financiële planning Pensienadvisering Algemeen pensien advies Advies p het gebied van cllectieve pensienen Advies p het gebied van individuele pensienen Werkzaamheden met betrekking tt deelnemingsrechten in beleggingsinstellingen Natinaal Regime Overige werkzaamheden zals: 3.2 Heeft de nderneming zich in het verleden bezig gehuden met bemiddeling in en/f advisering ver cllectieve pensienverzekeringen Ja Nee (Bij nee kunt u de rest van vraag 3.2 verslaan) Heeft de nderneming in het verleden nderzcht f een werkgever nder een CAO f Bedrijfstakpensienfnds valt Wrdt er dr de nderneming drlpend nderzcht f een werkgever waarvr een cllectieve pensienverzekering is geslten nder een CAO f Bedrijfstakpensienfnds valt AVF BA MINT Assurantietussenpersnen van 11

4 Heeft de nderneming geadviseerd f is de nderneming betrkken geweest bij ver het mzetten van gegarandeerde regelingen naar beschikbare premie regelingen 3.3 Bemiddelt de nderneming in herverzekeringen 3.4 Wrden dr de nderneming werkzaamheden uitbesteed aan derden. Z ja, welk percentage 3.5 Is de nderneming actief als Gevlmachtigd Agent van een f meer verzekeraars 3.6 Heeft de nderneming een financiële verplichting jegens f een cntractuele relatie met een verzekeringsmaatschappij f assuradeur, anders dan een vlmacht 3.7 Heeft de nderneming pdrachtgevers die langer dan één jaar vr meer dan 50 aan de mzet bijdragen 3.8 Bemiddelt en/f adviseert de nderneming p het gebied van in het buitenland gelegen risic s 3.9 Gaat de nderneming (in de tekmst) werkzaamheden in het buitenland verrichten Indien vraag 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8 en/f 3.9 met ja beantwrd is, graag nadere details Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 4. Algemene vrwaarden 4.1 Hanteert de nderneming algemene vrwaarden. Z ja, graag een kpie meesturen 4.2. He maakt de nderneming de gehanteerde algemene vrwaarden kenbaar aan pdrachtgevers en he gaat de nderneming m met pdrachtgevers die de algemene vrwaarden niet f niet ngewijzigd accepteren Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken AVF BA MINT Assurantietussenpersnen van 11

5 4.3 Bestaat er binnen de nderneming beleid met betrekking tt het aangaan van een pdracht waarbij de eigen leveringsvrwaarden niet van tepassing zijn. Z ja, graag nadere infrmatie Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 4.4 Maakt de nderneming gebruik van een advcaat f juridisch adviseur m de leveringsvrwaarden/cntracten te berdelen 5. Verzekeringsbehefte Berepsaansprakelijkheid 5.1 Wat is het minimale gewenste verzekerde bedrag per aanspraak per aanspraak per aanspraak (minimaal verzekerd bedrag vr ptreden als bemiddelaar vlgens AFM) per aanspraak per aanspraak per aanspraak per aanspraak Anders, namelijk 5.2 Wat is het minimale gewenste eigen risic per aanspraak per aanspraak per aanspraak per aanspraak per aanspraak Anders, namelijk 5.3 Dient het inlprisic te wrden meeverzekerd 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 jaar 5 jaar langer jaar AVF BA MINT Assurantietussenpersnen van 11

6 6. Verzekeringsbehefte Bedrijfsaansprakelijkheid 6.1 Wenst u het bedrijfsaansprakelijkheidsrisic (AVB-risic) mee te verzekeren Nee per aanspraak per aanspraak Anders, namelijk 6.2 Wat is het minimale gewenste eigen risic 125 per aanspraak 250 per aanspraak 500 per aanspraak per aanspraak per aanspraak 6.3 Dient het inlprisic te wrden meeverzekerd 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 jaar 5 jaar langer jaar 7. Verzekeringsbehefte Vangnet vr Verweer (VVV) De Vangnet Vr Verweer verzekering is een aanvulling p de berepsaansprakelijkheidsverzekering en biedt een rechtsbijstandsdekking vr geschillen met de berepsaansprakelijkheidsverzekeraar ver een (gedeeltelijke) afwijzing van een schade en/f de behandeling van schade, geschillen met de verheid en tuchtrechtinstanties (ten gevlge van een berepsfut) en andere gevallen waarin dekking nder de berepsaansprakelijkheidsverzekering ntbreekt en waarbij sprake is van een geschil in verband met een berepsfut. 7.1 Wenst u het aanvullende rechtsbijstandsrisic (VVV) mee te verzekeren ja Nee (u kunt de rest van vraag 7 verslaan) 7.2 Is de nderneming, de vregere nderneming f enig andere belanghebbende bij deze verzekering betrkken f it betrkken geweest in een geschil met de verheid en/f een tuchtrechtelijke instantie ver een bestuurs- f tuchtrechtelijke prcedure binnen de verzekerde hedanigheid Indien vraag 7.2 met ja beantwrd is, graag nadere infrmatie Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken AVF BA MINT Assurantietussenpersnen van 11

7 8. Verzekeringsbehefte Bestuurdersaansprakelijkheid De bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering biedt een dekking vr de risic s die bestuurders en cmmissarissen/tezichthuders lpen m aangesprken te wrden in hun privé-vermgen. Alleen rechtspersnen kmen vr deze verzekering in aanmerking. 8.1 Wenst u het bestuurdersaansprakelijkheidsrisic mee te verzekeren Nee (u kunt de rest van vraag 7, 8 en 9 verslaan) Anders, namelijk 8.2 Wenst de nderneming vraf een autmatische uitlpdekking in te kpen in geval van faillissement. Indien de nderneming vraf uitlp inkpt geldt een krting van 50 p de uitlppremie. 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 jaar 5 jaar langer.jaar (maximaal 7 jaar) 8.3 Wenst de nderneming een dekking vr externe bestuurders bij een externe rechtspersn. Z ja, welk separaat verzekerd bedrag wenst de nderneming 25 van het verzekerde bedrag genemd in vraag 7.1 (hiervr geldt een premieteslag van 5) 50 van het verzekerde bedrag genemd in vraag 7.1 (hiervr geldt een premieteslag van 10) 100 van het verzekerde bedrag genemd in vraag 7.1 (hiervr geldt een premieteslag van 15) 9. Bedrijfsntwikkelingen 9.1 Zijn er cncrete plannen van de nderneming en/f haar dchtermaatschappijen tt deelneming in f vername van andere rechtspersnen 9.2 Is de nderneming bekend met een mgelijke vername dr, dan wel fusie met een andere rechtspersn 9.3 Verwacht de nderneming in het huidige f kmende bekjaar substantiële wijzigingen in de winstgevendheid van de nderneming en/f haar dchtermaatschappijen AVF BA MINT Assurantietussenpersnen van 11

8 Indien vraag 9.1, 9.2 f 9.3 met ja beantwrd is, graag nadere infrmatie Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 10. Financiële gegevens 10.1 Graag pgave van nderstaande (gecnslideerde) financiële gegevens van de afgelpen 2 bekjaren Jaar: Jaar: Balansttaal Eigen Vermgen Omzet Resultaat 11. Verzekerd verleden 11.1 Is in het verleden sprake geweest van een bereps- bedrijfs, en/f bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering en/f is er vr de nderneming ng een bereps- bedrijfs, en/f bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering van kracht Berepsaansprakelijkheid ja: vanaf... tt. Bedrijfsaansprakelijkheid ja: vanaf... tt. Bestuurdersaansprakelijkheid ja: vanaf... tt. 12. Ingangsdatum Per wanneer dient de verzekering in te gaan 13. Overige gegevens 13.1 Is er it een aanspraak tt schadevergeding binnen de te verzekeren hedanigheid ingesteld tegen de nderneming, de vregere nderneming, één van de bestuurders, directeuren, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering 13.2 Is één van de vennten, directeuren, bestuurders, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering bekend met een mstandigheid die zu kunnen leiden tt een aanspraak nder deze verzekering AVF BA MINT Assurantietussenpersnen van 11

9 13.3 Is de nderneming, de vregere nderneming f enig andere belanghebbende bij deze verzekering mmenteel betrkken in een lpende prcedure f verwacht men p krte termijn daarin betrkken te raken 13.4 Is de nderneming, de vregere nderneming f enig ander belanghebbende bij deze verzekering it een srtgelijke verzekering geweigerd f pgezegd, f zijn er in een srtgelijke verzekering it beperkende vrwaarden gesteld 13.5 Is de nderneming, de vregere nderneming, één van de bestuurders, directeuren, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering it betrkken geweest bij een (vrlpige) surséance van betaling f faillissement Indien vraag 13.1, 13.2, 13.3, 13.4 f 13.5 met ja beantwrd is, graag nadere infrmatie Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 14. Sltverklaring 14.1 Bent u, één van de bestuurders, directeuren, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte f ter uitvering van een pgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met plitie f justitie 14.2 Beschikt u, één van de bestuurders, directeuren, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering ver andere gegevens die vr de berdeling van nderhavige aanvraag van belang kunnen zijn Indien vraag 14.1 f 14.2 met ja beantwrd is, graag nadere infrmatie Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken Bijlagen Wij verzeken u enkele ndzakelijke bijlagen mee te zenden vr de berdeling een curriculum vitae van de vennten, directeuren en/f bestuurders (vraag 2.1) het rgangram het vlledige (gecnslideerde) financiële jaarverslag AVF BA MINT Assurantietussenpersnen van 11

10 Ondertekening Naam: Functie: Datum: Handtekening: Persnsgegevens De bij de aanvraag f wijziging van de verzekering verstrekte persnsgegevens wrden dr verzekeraar geregistreerd en verwerkt. Verzekeraar gebruikt deze gegevens vr het sluiten en uitveren van vereenkmsten, vr analyses, vr het vrkmen en bestrijden van fraude en m te vlden aan wettelijke verplichtingen. Op deze registratie is de gedragscde Verwerking persnsgegevens financiële instellingen van tepassing. In deze gedragscde wrden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De vlledige tekst van de gedragscde kunt u raadplegen via de website van het Verbnd van Verzekeraars De tekst kan k wrden pgevraagd bij het Verbnd van Verzekeraars (Pstbus 93450, 2509 AL Den Haag). Klachtenregeling Klachten ten aanzien van deze verzekering kunnen schriftelijk wrden ingediend bij de directie van: Markel Internatinal Nederland Westplein BM Rtterdam Indien de klacht niet naar tevredenheid van verzekerde dr de directie van Markel Internatinal Nederland is behandeld, kan verzekerde zich wenden tt: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) Pstbus AG Den Haag tel Wanneer verzekerde geen gebruik wil maken van de hiervr genemde klachtbehandelingsmgelijkheid, kunnen verzekerde en verzekeraar gezamenlijk besluiten hun geschil in eerste instantie p te lssen dr mediatin cnfrm het p de aanvangsdatum van de mediatin geldende reglement van de Stichting Nederlands Mediatin Instituut te Rtterdam f kan verzekerde het geschil vrleggen aan de bevegde rechter. Mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagfrmulier z vlledig mgelijk te beantwrden. Dit geldt k vr feiten en mstandigheden die betrekking hebben p een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen wrden meeverzekerd. Bij de beantwrding is bvendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar k die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwrd al bij verzekeraar bekend vernderstelt, met u tch z vlledig mgelijk beantwrden. Indien u niet vlledig aan uw mededelingsplicht heeft vldaan, kan dit erte leiden dat het recht p uitkering wrdt beperkt f zelfs vervalt. Indien u met pzet tt misleiden van verzekeraar heeft gehandeld f deze bij kennis mtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zu hebben geslten, heeft verzekeraar tevens het recht de verzekering p te zeggen. AVF BA MINT Assurantietussenpersnen van 11

11 2. Indien deze verzekering wrdt aangevraagd mede ten beheve van een maatschap, een venntschap nder firma f een rechtspersn, dan gelden de vragen die gericht zijn p het schadeverleden, pgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de sltvraag, k vr: de leden van de maatschap; de (cmmanditaire) vennten van de venntschap nder firma (VOF); de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersn; de aandeelhuder(s) met een belang van 33,3 f meer en -z deze zelf een rechtspersn is (zijn)- hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhuder(s) met een belang van 33,3 f meer]. 3. Feiten en mstandigheden die u bekend wrden nadat u deze aanvraag heeft ingeznden, maar vrdat verzekeraar u heeft bericht ver zijn definitieve beslissing het dr u ter verzekering aangebden risic al dan niet te verzekeren, met u alsng aan verzekeraar mededelen, indien deze vallen nder de vraagstelling in het aanvraagfrmulier dat u, tezamen met de p de aangevraagde verzekeringsdekking van tepassing zijnde vrwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. 4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht vr deze verzekering bvendien de vlgende uitgangspunten: een niet beantwrde f pengelaten vraag wrdt geacht ntkennend te zijn beantwrd; de sltvraag dient vlledig te wrden beantwrd. De sltvraag wrdt geacht nvlledig te zijn beantwrd, indien daarbij feiten en mstandigheden zijn verzwegen f verkeerd vrgesteld waarvan aanvrager, bijvrbeeld p grnd van de verige p het aanvraagfrmulier gestelde vragen en/f de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tt hetgeen niet is pgegeven f verkeerd is vrgesteld, in redelijkheid mest begrijpen dat deze vr de berdeling van het ter verzekering aangebden risic van belang knden zijn. AVF BA MINT Assurantietussenpersnen van 11

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee Aanvraagfrmulier (Bereps) Aansprakelijkheidsverzekering Algemeen 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging 1.6 Heeft de nderneming

Nadere informatie

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee Aanvraagfrmulier (Bereps) Aansprakelijkheidsverzekering Administratiekantren/ Belastingadviseurs 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging

Nadere informatie

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee Stuur dit frmulier naar MKBdirect Pst: Kryptnstraat 41, 7463 PB Rijssen E-mail: inf@rab-rijssen.nl Aanvraagfrmulier (Bereps) Aansprakelijkheidsverzekering Algemeen 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de

Nadere informatie

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee Aanvraagfrmulier (Bereps) Aansprakelijkheidsverzekering Accuntants 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging 1.6 Heeft de nderneming

Nadere informatie

(Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering Makelaars onroerende zaken

(Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering Makelaars onroerende zaken Aanvraagfrmulier (Bereps) Aansprakelijkheidsverzekering Makelaars nrerende zaken 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging 1.6 Heeft

Nadere informatie

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee Aanvraagfrmulier (Bereps) Aansprakelijkheidsverzekering technische berepen 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging 1.6 Heeft de

Nadere informatie

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee Aanvraagfrmulier Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering algemeen 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging 1.6 Heeft de nderneming

Nadere informatie

Bestaat er een economische en/of organisatorische eenheid met andere bedrijven? Zo ja, graag nadere informatie waaronder een organogram.

Bestaat er een economische en/of organisatorische eenheid met andere bedrijven? Zo ja, graag nadere informatie waaronder een organogram. Aanvraagfrmulier Berepsaansprakelijkheidsverzekering algemeen 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Crrespndentieadres:... Pstcde en plaats:... Cntactpersn:... man vruw E-mail cntactpersn:.. Rechtsvrm:.

Nadere informatie

(Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering Consultants / Interim-Managers

(Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering Consultants / Interim-Managers Aanvraagfrmulier (Bereps) Aansprakelijkheidsverzekering Cnsultants / Interim-Managers 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging 1.6

Nadere informatie

Aanvraagformulier. BAM Verzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming. 1.2 Adres. 1.3 Website. www. 1.4 Rechtsvorm

Aanvraagformulier. BAM Verzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming. 1.2 Adres. 1.3 Website. www. 1.4 Rechtsvorm BAM Verzekering Aanvraagfrmulier 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging 2. Omzetgegevens en aantal werkenemers 2.1 Graag pgave

Nadere informatie

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering Algemeen 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres 1.3 Website 1.4 Rechtsvorm 1.5 Datum van oprichting 1.6 Heeft de onderneming

Nadere informatie

Aanvraagformulier (mede) verzekerde

Aanvraagformulier (mede) verzekerde Aanvraagformulier (mede) verzekerde Beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Dit aanvraagformulier maakt deel uit van de beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van: Naam verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres 1.3 E-mailadres 1.4 Website www. 1.5 Rechtsvorm 1.6 Datum van vestiging 1.7 KvK

Nadere informatie

Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar.

Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Besloten en naamloze vennootschappen Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. 1.

Nadere informatie

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering voor BNO-leden

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering voor BNO-leden Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering voor BNO-leden 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres 1.3 E-mailadres 1.4 Website www. 1.5 Rechtsvorm 1.6 Datum van vestiging

Nadere informatie

Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar.

Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Besloten en naamloze vennootschappen Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. 1.

Nadere informatie

Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar.

Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders stichtingen en (coöperatieve) verenigingen Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar.

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden

Nadere informatie

Combinatie-aanvraagformulier ZZP

Combinatie-aanvraagformulier ZZP Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het

Nadere informatie

Combinatie-aanvraagformulier ZZP

Combinatie-aanvraagformulier ZZP Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar.

Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Besloten en naamloze vennootschappen Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. 1.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering in verband met opname van een medeverzekerde Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer

Nadere informatie

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis Acceptatievragen Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Basis Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht

Nadere informatie

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties Acceptatievragen Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor verenigingen, stichtingen en coöperaties Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als

Nadere informatie

Dit formulier betreft: o nieuwe aanvraag o wijziging op polisnummer. o verzoek tot offerte o ingangsdatum. Eventueel handelsnaam

Dit formulier betreft: o nieuwe aanvraag o wijziging op polisnummer. o verzoek tot offerte o ingangsdatum. Eventueel handelsnaam Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering vr bedrijven en berepen (AVB) (niet vr buwbedrijven en zrginstellingen) Amlin Eurpe NV Van Heuven Gedhartlaan 939 1181 LD Amstelveen Nederland Telefn 020-5031100

Nadere informatie

Acceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. VVE s

Acceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. VVE s Acceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor VVE s Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Projectverzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam. 1.2 Adres, Postcode en woonplaats. 1.3 Telefoon/Fax. 1.

Aanvraagformulier. Projectverzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam. 1.2 Adres, Postcode en woonplaats. 1.3 Telefoon/Fax. 1. Aanvraagformulier Projectverzekering 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon/Fax 1.4 E-mail 1.5 KvK inschrijvingsnummer 1.6 Aard van het bedrijf 1.7 Sinds wanneer

Nadere informatie

Naam van de onderneming: Bezoekadres: Postcode en plaats: Postadres: Telefoonnummer: E-mailadres: Website: Datum van oprichting:

Naam van de onderneming: Bezoekadres: Postcode en plaats: Postadres: Telefoonnummer: E-mailadres: Website: Datum van oprichting: Aanmeldingsfrmulier Het bedrijf Naam van de nderneming: Bezekadres: Pstcde en plaats: Pstadres: Pstcde en plaats: Telefnnummer: E-mailadres: Website: Datum van prichting: Nummer Kamer van Kphandel: Welke

Nadere informatie

Vragenformulier CAR Online

Vragenformulier CAR Online Vragenformulier CAR Online Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier zo volledig

Nadere informatie

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Trustkantoren. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Trustkantoren. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Trustkantoren kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN. Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een:

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN. Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een: Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn namens een: Beslten venntschap

Nadere informatie

Zo ja, graag informatie (naam/adres/afwijkende activiteiten) als bijlage meesturen. Maatschap BV Stichting

Zo ja, graag informatie (naam/adres/afwijkende activiteiten) als bijlage meesturen. Maatschap BV Stichting (Offerte) aanvraag voor Makelaars, Bemiddelaars, Taxateurs, Beheerders onroerende zaken en Rentmeesters ten behoeve van een Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Arent Krijtsstraat 19 1111 AG Diemen Tel.:

Nadere informatie

Bestemd voor AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)

Bestemd voor AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.) BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Frmulier vr: aanvrager namens eenmanszaak aanvrager namens v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr AANVRAGER namens: Eenmanszaak Venntschap nder firma

Nadere informatie

Vragenformulier Online CAR-verzekering

Vragenformulier Online CAR-verzekering Vragenformulier Online CAR-verzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering

Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor Reisbureaus Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de

Nadere informatie

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v. Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. Frmulier vr: natuurlijke persnen - aanvrager namens eenmanszaak natuurlijke persnen - aanvrager namens v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en

Nadere informatie

(Offerte) aanvraag voor Belastingconsulenten en Belastingadviseurs ten behoeve van een Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

(Offerte) aanvraag voor Belastingconsulenten en Belastingadviseurs ten behoeve van een Beroepsaansprakelijkheidsverzekering (Offerte) aanvraag voor Belastingconsulenten en Belastingadviseurs ten behoeve van een Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Krijn Taconiskade 414 1087 HW Amsterdam Tel.: 020 3080450 Fax: 020 3080459 E-mail:

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER

BIBOB VRAGENFORMULIER Mdel mgevingsvergunning buwactiviteit BIBOB VRAGENFORMULIER Dit frmulier is in vereenstemming met de ministeriële Regeling Bibb-frmulieren (4 juni 2013 nr 389136) Let p: 1. Algemeen Om welke buwaanvraag

Nadere informatie

ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING

ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Voor het verkrijgen van een offerte is het van belang dat het formulier volledig wordt ingevuld. Het aanvraagformulier dient getekend en

Nadere informatie

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.) Mdel 2: frmulier vr vennt in een v..f. f c.v. Frmulier vr: vennt in v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Venntschap nder firma (v..f.) Cmmanditaire venntschap

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Accountants. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Accountants. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Accountants kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Advocaten. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Advocaten. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier

Nadere informatie

1. Lid: onder een lid wordt verstaan een bij Pennyplace ingeschreven particulier of ZZP-er / bedrijf die / dat als doel heeft:

1. Lid: onder een lid wordt verstaan een bij Pennyplace ingeschreven particulier of ZZP-er / bedrijf die / dat als doel heeft: ALGEMENE VOORWAARDEN VAN PENNYPLACE VOOR LEDEN Inhudspgave: Artikel 1: Definities... 1 Artikel 2 - Identiteit van de ndernemer... 1 Artikel 3 -Tepasselijkheid en wijziging Algemene Vrwaarden... 2 Artikel

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Zaaktype B1460 Frmulier vr: rechtspersn bestuurder, vennt, aandeelhuder BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN

Nadere informatie

a. Naam onderneming (hoofdvestiging) Adres Postcode en plaats E-mailadres Website

a. Naam onderneming (hoofdvestiging) Adres Postcode en plaats E-mailadres Website (Offerte)aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor Advocaten (ADVAVFBA0910) Het door verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Fusie & Overnameadviseurs. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Fusie & Overnameadviseurs. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Fusie & Overnameadviseurs kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER

BIBOB VRAGENFORMULIER Mdel mgevingsvergunning buwactiviteit BIBOB VRAGENFORMULIER Dit frmulier is in vereenstemming met de ministeriële Regeling Bibb-frmulieren (4 juni 2013 nr 389136) Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken

Nadere informatie

Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor Adviesbureaus Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de

Nadere informatie

Klachtenbeleid Stichting KOM Kinderopvang

Klachtenbeleid Stichting KOM Kinderopvang Klachtenbeleid Stichting KOM Kinderpvang KOM Kinderpvang verzrgt kinderpvang vr kinderen in de leeftijdsgrep 0 tt en met 12 jaar. Alle medewerkers van de stichting zetten zich vlledig in m kwalitatief

Nadere informatie

Zijn in de aanvraag bijlagen genoemd en zijn die bijgevoegd? Zo ja, welke? Nummer desgewenst de bijlagen.

Zijn in de aanvraag bijlagen genoemd en zijn die bijgevoegd? Zo ja, welke? Nummer desgewenst de bijlagen. Checklist berdeling adviesaanvraag 1. De adviesaanvraag Heeft de r een adviesaanvraag gehad? Let p: een rapprt is in principe geen adviesaanvraag. Met een adviesaanvraag wrdt bedeld: het dr de ndernemer

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER OMGEVINGSVERGUNNING BOUWACTIVITEIT

BIBOB VRAGENFORMULIER OMGEVINGSVERGUNNING BOUWACTIVITEIT BIBOB VRAGENFORMULIER OMGEVINGSVERGUNNING BOUWACTIVITEIT Dit frmulier is in vereenstemming met de ministeriële Regeling Bibb-frmulieren (4 juni 2013 nr 389136) Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken

Nadere informatie

Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering voor leden van het NGTV

Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering voor leden van het NGTV Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering voor leden van het NGTV Algemene bedrijfsgegevens Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging

Nadere informatie

U overweegt een beroep te doen op de dienstverlening van ons kantoor. In deze brief leggen wij u graag uit hoe wij werken en hoe wij beloond worden.

U overweegt een beroep te doen op de dienstverlening van ons kantoor. In deze brief leggen wij u graag uit hoe wij werken en hoe wij beloond worden. DIENSTVERLENINGSDOCUMENT ADVISEUR Dit dcument wrdt u aangebden dr Olders Assurantie Adviseurs B.V. en Olders Hyptheek Adviseurs B.V. Pstbus 525 2003 RM Haarlem Intrductie: U verweegt een berep te den p

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging Website Contactpersoon

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Aansprakelijkheidsverzekering. voor Bedrijven. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Aansprakelijkheidsverzekering. voor Bedrijven. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier

Nadere informatie

Machtigingsformulier Zakelijk

Machtigingsformulier Zakelijk Machtigingsformulier Zakelijk Algemene gegevens 1. Naam van de onderneming 2. Rechtsvorm 3. Inschrijfnummer Kamer van Koophandel 4. Adres 5. Telefoonnummer 6. E-mailadres 7. E-mailadres facturen (alleen

Nadere informatie

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD

Nadere informatie

Offerte- aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Franchiseorganisaties. kvv.nl n

Offerte- aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Franchiseorganisaties. kvv.nl n Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Franchiseorganisaties kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende

Nadere informatie

Aanvraagformulier Machineschadeverzekering

Aanvraagformulier Machineschadeverzekering Aanvraagformulier Machineschadeverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier

Nadere informatie

Bankoverstapdienst - reglement

Bankoverstapdienst - reglement versie 1.0-28/10/2009 Bankverstapdienst - reglement Dit reglement vrmt het algemeen kader waarbinnen de deelnemende banken in België een bankverstapdienst vr zichtrekeningen aanbieden aan de cnsument.

Nadere informatie

Toelichting Checklist Optimale informatie beleggingsverzekering

Toelichting Checklist Optimale informatie beleggingsverzekering Telichting Checklist Optimale infrmatie beleggingsverzekering Algemeen Infrmatie ver beleggingsverzekeringen Beleggingsverzekeringen zijn cmplexe prducten. Om de klant beter inzicht te geven in de werking

Nadere informatie

Aanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang

Aanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang Aanvraagfrmulier tegemetkming ksten kinderpvang INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: pstcde

Nadere informatie

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Reclame-,

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Reclame-, Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Reclame-, Marketing- & Communicatieadviesbureaus kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde,

Nadere informatie

ALGEMENE VOORWAARDEN

ALGEMENE VOORWAARDEN ALGEMENE VOORWAARDEN VisumPr B.V., Raamweg 1, 2596 HL, Den Haag Artikel 1. Definities In deze algemene vrwaarden wrden de vlgende definities tegepast: Opdrachtgever: de wederpartij van VisumPr B.V. VisumPr:

Nadere informatie

D i e n s t v e r l e n i n g s d o c u m e n t

D i e n s t v e r l e n i n g s d o c u m e n t D i e n s t v e r l e n i n g s d c u m e n t Ons kantr hudt zich bezig met financiële dienstverlening en heeft zich gespecialiseerd in schade- en levensverzekeringen en is daarbij actief p de zakelijkeen

Nadere informatie

Checklist verzekeringen en vrijwilligerswerk

Checklist verzekeringen en vrijwilligerswerk Checklist verzekeringen en vrijwilligerswerk 1. Verzekeringen algemeen Is het belangrijk als vrijwilliger verzekerd te zijn? Ja, bij het den van vrijwilligerswerk kunnen ngelukken gebeuren. Als vrijwilliger

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. ICT-ondernemingen. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. ICT-ondernemingen. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering ICT-ondernemingen kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier

Nadere informatie

Opdrachtgever en opdrachtnemer samen te noemen: partijen, verklaren te zijn overeengekomen als volgt:

Opdrachtgever en opdrachtnemer samen te noemen: partijen, verklaren te zijn overeengekomen als volgt: RAAMOVEREENKOMST INCL. BIJLAGEN: JURIDISCHE DIENSTVERLENING VOOR DE GEMEENTE EDE DE ONDERGETEKENDEN: 1. De gemeente Ede, gevestigd aan Bergstraat 4 te 6711 DD Ede, rechtsgeldig vertegenwrdigd dr haar burgemeester,

Nadere informatie

(Offerte) aanvraag voor Accountant- Administratieconsulenten en Registeraccountants ten behoeve van een Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

(Offerte) aanvraag voor Accountant- Administratieconsulenten en Registeraccountants ten behoeve van een Beroepsaansprakelijkheidsverzekering (Offerte) aanvraag voor Accountant- Administratieconsulenten en Registeraccountants ten behoeve van een Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Arent Krijtsstraat 19 1111 AG Diemen Tel.: 020 3144464 Fax:

Nadere informatie

Bankoverstapdienst - reglement

Bankoverstapdienst - reglement versie 3.0-1/7/2011 Bankverstapdienst - reglement Dit reglement vrmt het algemeen kader waarbinnen de deelnemende banken in België een bankverstapdienst vr zichtrekeningen aanbieden aan de cnsument. De

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Aanvraagformulier vergoeding individueel gedupeerden

Aanvraagformulier vergoeding individueel gedupeerden Aanvraagfrmulier vergeding individueel gedupeerden Aanvraag vergeding in natura Met dit aanvraagfrmulier verzekt u de Stichting Bevrdering Kwaliteit Leefmgeving Schiphlregi (afgekrt: Stichting Leefmgeving

Nadere informatie

(Offerte) aanvraag voor Consultancy en Interimmanagement ten behoeve van een Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

(Offerte) aanvraag voor Consultancy en Interimmanagement ten behoeve van een Beroepsaansprakelijkheidsverzekering (Offerte) aanvraag voor Consultancy en Interimmanagement ten behoeve van een Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Krijn Taconiskade 414 1087 HW Amsterdam Tel.: 020 3080450 Fax: 020 3080459 E-mail: info@nieuwe-dag.nl

Nadere informatie

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.

Nadere informatie

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Offertenummer : Offertedatum : Verzekeraar(s) : VERZEKERINGSNEMER Naam bedrijf : Adres : Postcode en vestigingsplaats : Inschrijfnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier MotorZekerPakket

Aanvraagformulier MotorZekerPakket Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:

Nadere informatie

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Wagenpark Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Relatienummer... Contractsvervaldatum: 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang dat u dit

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering

Aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering BV/NV 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR ADVOCATEN

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR ADVOCATEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR ADVOCATEN Voor het verkrijgen van een offerte is het van belang dat het formulier volledig wordt ingevuld. Het aanvraagformulier dient getekend

Nadere informatie

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang

Aanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang Aanvraagfrmulier tegemetkming ksten kinderpvang INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: pstcde

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl

Nadere informatie

Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Bestuurdersaansprakelijkheid. Aanvraag zakelijke verzekering

Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Bestuurdersaansprakelijkheid. Aanvraag zakelijke verzekering Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Bestuurdersaansprakelijkheid Aanvraag zakelijke verzekering Aanvraag Bestuurdersaansprakelijkheid 1. Verzekeringnemer (aanvrager) Naam Voorletters Beroep/Bedrijf

Nadere informatie

Indien u ons telefonisch een opdracht geeft, dient u deze opdracht schriftelijk te bevestigen.

Indien u ons telefonisch een opdracht geeft, dient u deze opdracht schriftelijk te bevestigen. DIENSTVERLENINGSDOCUMENT Krachtens wettelijke bepalingen zijn wij verplicht m vrafgaand aan de ttstandkming van een (financiële) vereenkmst/pdracht tt dienstverlening dit dcument aan u te verstrekken.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Schade-expertisebureaus

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Schade-expertisebureaus Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor Schade-expertisebureaus Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u

Nadere informatie

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: o Vennootschap onder firma (v.o.f.) o Commanditaire vennootschap (c.v.)

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: o Vennootschap onder firma (v.o.f.) o Commanditaire vennootschap (c.v.) Mdel 2: frmulier vr vennt in v..f. f c.v. versie 2012 Frmulier vr: vennt in v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Venntschap nder firma (v..f.) Cmmanditaire venntschap

Nadere informatie

Vraag en antwoorden over de volmacht

Vraag en antwoorden over de volmacht Vraag en antwrden ver de vlmacht Hiernder treft u een verzicht aan van de vragen en antwrden die zijn gesteld ver de vlmacht. Heeft de vlmacht een lptijd? Heeft de deelnemersraad psitief advies gegeven

Nadere informatie

Schadeverzekeringen Zakelijk Zorgverzekeringen. o o

Schadeverzekeringen Zakelijk Zorgverzekeringen. o o Dienstenwijzer Z zijn wij u graag van dienst Op de dienstverlening van ns kantr is de Wet p het financieel tezicht van tepassing. Eén van de eisen die uit deze wet vlgt is dat wij u tijdig infrmeren ver

Nadere informatie

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB 2013 Frmulier vr: Bestuurder/vennt/aandeelhuder in de rechtspersn BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/

Nadere informatie