Aanvraagformulier. BAM Verzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming. 1.2 Adres. 1.3 Website. www. 1.4 Rechtsvorm

Transcriptie

1 BAM Verzekering Aanvraagfrmulier 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging 2. Omzetgegevens en aantal werkenemers 2.1 Graag pgave van de mzetgegevens, het ln en het aantal werknemers (vast en ingehuurd) van de afgelpen 5 jaren inclusief het lpende bekjaar Onder ln wrdt verstaan het unifrm ln, znder maximering, te vermeerderen met het ttale bedrag dat is betaald aan leerlingen, stagiaires, tewerkgestelde uitzendkrachten, geleende krachten e.d. Bekjaar Brut mzet (exclusief BTW) Ln Aantal Werknemers (verwacht) 2.2 Graag een specificatie van de mzet per gebied in eur s f als percentage Nederland /% EU (znder NL) /% Overige landen (znder USA) /% USA /% AVF BAM MINT van 9

2 2.3 Specificatie mzet ver het lpende bekjaar Omzet: Waarvan advies/ntwerp/berekenen/ tekenen znder uitvering: 2.4 Welke feitelijke werkzaamheden wrden dr de nderneming verricht? Graag een vlledige mschrijving van de betreffende werkzaamheden: Graag ntvangen wij het rgangram van de dchtermaatschappijen met deelnemingspercentage. 2.5 Overige niet prjectgebnden mzet: Handel en levering cmpnenten: Andere activiteiten Omschrijving: 2.6 Prjectgebnden mzet: Af te melden werken (In verband met verzekering dr derden (pdrachtgever/hfdaannemer)) Service/nderhud/revisie Prjectsm: Prjectduur Weken/maanden Nieuw Prjecten Prjectsm Prjectduur Weken/maanden Waarvan: Znder ntwerp Met ntwerp Ontwerppercentage: % = EUR 2.7 Welke werkzaamheden besteedt men uit? Werkzaamheden Als percentage van de ttale mzet Aan welke partij Gehanteerde vrwaarden AVF BAM MINT van 9

3 2.8 Wrden er werkzaamheden verricht en/f prducten geleverd en/f tegepast bij f in: Sprwegen (Petr)chemische installaties Scheepvaart Farmaceutische industrie Medische industrie Offshre installaties Nucleaire installaties (Tuinbuw)kassen, veeteelt, visserij Lucht- en ruimtevaart Onderdelen van vertuigen/verversmiddelen Autmtive Brandgevaarlijke dakwerkzaamheden Graag een nadere telichting mtrent deze werkzaamheden 3. Veiligheid, arb en milieu 3.1 Is er binnen uw ndernemen een KAM cördinatr (Kwaliteit, Arb en Milieu) 3.2 Op welke wijze implementeert men kwaliteit, arb en mileu ten aanzien van de verzekerde werkzaamheden 4. Cntractmangement 4.1 Wie is binnen de rganisatie bevegd tt het aangaan van cntracten? 4.2 Welke leveringsvrwaarden hanteert u? 4.3 Op welke wijze wrden uw leveringsvrwaarden kenbaar gemaakt? AVF BAM MINT van 9

4 4.4 In heveel gevallen kunt u uw eigen leveringsvrwaarden in stand huden? 4.5 Welke prcedures gelden bij afwijking eigen leveringsvrwaarden? 4.6 Welke eisen stellen pdrachtgevers en wat wrdt dr u geaccepteerd? 4.7 In heveel f in welke gevallen accepteert u deze eisen vlledig? 4.8 Welke inkpvrwaarden hanteert u? 4.9 In heveel prcent van de gevallen kunt u deze inbrengen? 5. Engineering 5.1 Heveel persnen huden zich bezig met advies/ntwerp/berekenen/tekenen? 5.2 Heveel van deze persnen hebben een gerichte hgere technische pleiding? Technische universiteit HTS Anders Welke richting Welke richting Welke richting Indien geen TU/HTS, graag een psmming van pleiding en ervaring (CV s graag bijvegen) AVF BAM MINT van 9

5 6. Transprt-/Mntage 6.1 Welke secties wenst u p de Transprt-Mntage te verzekeren en welke termijnen gelden hiervr: Sectie 1 Het werk Termijnen Ontwerp Fabricage FAT (fabriekstest) Mntage eindlcatie SAT (sitetest) Onderhudstermijn Sectie 3 Bestaande eigendmmen pdrachtgever Sectie 4 Hulpmateriaal Sectie 5 Eigendmmen buwdirectie en persneel Sectie 6 Transprt in Nederland (max. per gelegenheid) Gewenst eigen risic 6.2 Overige wensen: 7. Verzekeringsbehefte Bedrijfsaansprakelijkheid 7.1 Wenst u het bedrijfsaansprakelijkheidsrisic (AVB-risic) mee te verzekeren per aanspraak per aanspraak per aanspraak Anders, namelijk 7.2 Wat is het gewenste eigen risic AVF BAM MINT van 9

6 8. Verzekeringsbehefte Berepsaansprakelijkheid 8.1 Wenst u het berepssaansprakelijkheidsrisic (BA-risic) mee te verzekeren per aanspraak per aanspraak Anders, namelijk 8.2 Wat is het gewenste eigen risic 9. Verzekerd verleden 9.1 Is in het verleden sprake geweest van een bereps- bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering, en/f CAR- /Mntage en/f is er vr de nderneming bereps- bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering, en/f CAR- /Mntage van kracht Berepsaansprakelijkheid ja: vanaf... tt. Bedrijfsaansprakelijkheid ja: vanaf... tt. CAR-/Mntage ja: vanaf... tt. Graag ntvangen wij kpieën van de huidige verzekeringen en pgave van de schade ver de laatste 5 jaren 10. Ingangsdatum Per wanneer dient de verzekering in te gaan 11. Overige gegevens 11.1 Is er it een aanspraak tt schadevergeding binnen de te verzekeren hedanigheid ingesteld tegen de nderneming, de vregere nderneming, één van de bestuurders, directeuren, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering 11.2 Is één van de vennten, directeuren, bestuurders, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering bekend met een mstandigheid die zu kunnen leiden tt een aanspraak nder deze verzekering 11.3 Is de nderneming, de vregere nderneming f enig andere belanghebbende bij deze verzekering mmenteel betrkken in een lpende prcedure f verwacht men p krte termijn daarin betrkken te raken AVF BAM MINT van 9

7 11.4 Is de nderneming, de vregere nderneming f enig ander belanghebbende bij deze verzekering it een srtgelijke verzekering geweigerd f pgezegd, f zijn er in een srtgelijke verzekering it beperkende vrwaarden gesteld 11.5 Is de nderneming, de vregere nderneming, één van de bestuurders, directeuren, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering it betrkken geweest bij een (vrlpige) surséance van betaling f faillissement Indien vraag 11.1, 11.2, 11.3, 11.4 f 11.5 met ja beantwrd is, graag nadere infrmatie 12. Sltverklaring 12.1 Bent u, één van de bestuurders, directeuren, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte f ter uitvering van een pgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met plitie f justitie 12.2 Beschikt u, één van de bestuurders, directeuren, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering ver andere gegevens die vr de berdeling van nderhavige aanvraag van belang kunnen zijn Indien vraag 12.1 f 12.2 met ja beantwrd is, graag nadere infrmatie Bijlagen Wij verzeken u enkele ndzakelijke bijlagen mee te zenden vr de berdeling een curriculum vitae van de vennten, directeuren en/f bestuurders de uittreksels KvK van de werkmaatschappijen (vraag 1.7) het rgangram van de werkmaatschappijen met deelnemingspercentage. (vraag 1.7) CV s werknemers znder TU/HTS pleiding (vraag 5.2) kpieën van de huidige verzekeringen (vraag 9.1) pgave van de schade ver de laatste 5 jaren (vraag 9.1) Ondertekening Naam: Functie: Datum: Handtekening: AVF BAM MINT van 9

8 Persnsgegevens De bij de aanvraag f wijziging van de verzekering verstrekte persnsgegevens wrden dr verzekeraar geregistreerd en verwerkt. Verzekeraar gebruikt deze gegevens vr het sluiten en uitveren van vereenkmsten, vr analyses, vr het vrkmen en bestrijden van fraude en m te vlden aan wettelijke verplichtingen. Op deze registratie is de gedragscde Verwerking persnsgegevens financiële instellingen van tepassing. In deze gedragscde wrden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De vlledige tekst van de gedragscde kunt u raadplegen via de website van het Verbnd van Verzekeraars De tekst kan k wrden pgevraagd bij het Verbnd van Verzekeraars (Pstbus 93450, 2509 AL Den Haag). Klachtenregeling Klachten ten aanzien van deze verzekering kunnen schriftelijk wrden ingediend bij de directie van: Markel Internatinal Nederland Westplein BM Rtterdam Indien de klacht niet naar tevredenheid van verzekerde dr de directie van Markel Internatinal Nederland is behandeld, kan verzekerde zich wenden tt: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) Pstbus AG Den Haag tel Wanneer verzekerde geen gebruik wil maken van de hiervr genemde klachtbehandelingsmgelijkheid, kunnen verzekerde en verzekeraar gezamenlijk besluiten hun geschil in eerste instantie p te lssen dr mediatin cnfrm het p de aanvangsdatum van de mediatin geldende reglement van de Stichting Nederlands Mediatin Instituut te Rtterdam f kan verzekerde het geschil vrleggen aan de bevegde rechter. Mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagfrmulier z vlledig mgelijk te beantwrden. Dit geldt k vr feiten en mstandigheden die betrekking hebben p een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen wrden meeverzekerd. Bij de beantwrding is bvendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar k die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwrd al bij verzekeraar bekend vernderstelt, met u tch z vlledig mgelijk beantwrden. Indien u niet vlledig aan uw mededelingsplicht heeft vldaan, kan dit erte leiden dat het recht p uitkering wrdt beperkt f zelfs vervalt. Indien u met pzet tt misleiden van verzekeraar heeft gehandeld f deze bij kennis mtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zu hebben geslten, heeft verzekeraar tevens het recht de verzekering p te zeggen. 2. Indien deze verzekering wrdt aangevraagd mede ten beheve van een maatschap, een venntschap nder firma f een rechtspersn, dan gelden de vragen die gericht zijn p het schadeverleden, pgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de sltvraag, k vr: de leden van de maatschap; de (cmmanditaire) vennten van de venntschap nder firma (VOF); de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersn; de aandeelhuder(s) met een belang van 33,3 % f meer en -z deze zelf een rechtspersn is (zijn)- hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhuder(s) met een belang van 33,3 % f meer]. AVF BAM MINT van 9

9 3. Feiten en mstandigheden die u bekend wrden nadat u deze aanvraag heeft ingeznden, maar vrdat verzekeraar u heeft bericht ver zijn definitieve beslissing het dr u ter verzekering aangebden risic al dan niet te verzekeren, met u alsng aan verzekeraar mededelen, indien deze vallen nder de vraagstelling in het aanvraagfrmulier dat u, tezamen met de p de aangevraagde verzekeringsdekking van tepassing zijnde vrwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. 4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht vr deze verzekering bvendien de vlgende uitgangspunten: een niet beantwrde f pengelaten vraag wrdt geacht ntkennend te zijn beantwrd; de sltvraag dient vlledig te wrden beantwrd. De sltvraag wrdt geacht nvlledig te zijn beantwrd, indien daarbij feiten en mstandigheden zijn verzwegen f verkeerd vrgesteld waarvan aanvrager, bijvrbeeld p grnd van de verige p het aanvraagfrmulier gestelde vragen en/f de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tt hetgeen niet is pgegeven f verkeerd is vrgesteld, in redelijkheid mest begrijpen dat deze vr de berdeling van het ter verzekering aangebden risic van belang knden zijn. AVF BAM MINT van 9