Auditverslag Algemeen ziekenhuis Jan Portaels Vilvoorde

Transcriptie

1 Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel Fax Auditverslag Algemeen ziekenhuis Jan Portaels Vilvoorde Februari 2008

2 Inhoud Inhoud Inleiding Identificatie van de instelling Algemeen beleid Medisch beleid Verpleegkundig beleid Kwaliteitsbeleid Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma s Milieu en hygiëne Infectieziektenpreventie...65 Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 2

3 1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig beleid en het kwaliteitsbeleid. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg toetsing van de federale erkenningsnormen ; evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non - conformiteiten te worden gelezen Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 3

4 als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienenook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 12 februari 2008 Audit 15 februari 2008 Audit 19 februari 2008 Opmaak verslag 22 februari 2008 Presentatie verslag 1.4. Samenstelling van het auditteam Tom Wylin Michaëla Daelemans Koenraad Fierens Veerle Meeus Nele Van Cauteren Tania Vandommele Frank Noorts Emmanuel Robesyn Hoofdauditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 4

5 2 Identificatie van de instelling Naam Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels Adres Gendarmeriestraat 65 Gemeente 1800 Vilvoorde Telefoon Fax Website Erkenningsnummer 204 Inrichtende macht vzw Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels Gendarmeriestraat Vilvoorde Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Hans Heyndels Afgevaardigd bestuurder - ondervoorzitter Dhr. Piet Messiaen Directiecomité Algemeen directeur Executief bestuurder (van 1/7/07 tot 30/6/08) Adjunct-algemeen directeur Hoofdgeneesheer Directeur zorgdepartement Directeur facilitair departement Directeur financieel departement Directeur IT-departement Adjunct departementaal directeur technische diensten en infrastructuur Adjunct departementaal directeur personeel en organisatie Mevr. Els Du Bois Prof. Dr. Bart Van Daele Dr. Luc De Keyser Dr. Jan Deroover Dhr. Marc D Hondt Dhr. Frank Deckmyn Dhr. Koen Verbruggen Mevr. Annelies Kerkhofs Dhr. Ronny De Bosscher Dhr. Jean-Paul Knapen Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 5

6 3 Algemeen beleid Algemene vaststellingen Het algemeen ziekenhuis Jan Portaels te Vilvoorde is erkend voor 432 bedden, als volgt verdeeld: C D E G M A Sploco Sp-pall Totaal Heel wat bedden op verschillende diensten worden niet geëxploiteerd bij gebrek aan personeel. Het ziekenhuis ontstond in 2002 uit de fusie van het openbare Van Helmont ziekenhuis met de private Sint-Jozefkliniek. Het fusieziekenhuis wordt uitgebaat door de vzw Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, die voor 30 jaar is opgericht. De gronden en gebouwen bleven in handen van de zogenaamde moederorganisaties, met name het OCMW van Vilvoorde en de vzw Sint-Jozefkliniek. Deze laatste bestaat uit leden van de Christelijke Mutualiteit Sint-Michielsbond. De twee ziekenhuisgebouwen hadden een unieke ligging: ze waren enkel van elkaar gescheiden door een straat en zijn door een passerelle met elkaar verbonden. Een deel van het oorspronkelijke van Helmont ziekenhuis is in 2005 terug in gebruik genomen door het OCMW, dat er nu een woon- en zorgcentrum in exploiteert ( Ter Linde ). De fusie van deze twee onderling sterk concurrerende ziekenhuizen bleek zowel op directieniveau als voor een aantal diensten en disciplines niet vanzelfsprekend. Deze fusieperikelen bezorgden het ziekenhuis een negatief imago. Een aantal artsen trokken weg en het fusieziekenhuis verloor aan marktaandeel, wat zich nu nog steeds weerspiegelt in een laag aantal verantwoorde bedden (bovenste rij in onderstaande tabel, exclusief 10 verantwoorde bedden daghospitaal) en lage bezettingspercentages op alle diensten (onderste rij). C D E G M A Sploco Sp-pall Totaal (30) (25) (6) ,14 78,83 39,96 63,14 48,56 72,51 76,63 78,82 Bez. % De negatieve weerslag hiervan op het budget financiële middelen weegt in belangrijke mate op het financieel bedrijfsresultaat voor 2006 en Dit heeft directe implicaties op de financiële leefbaarheid, aangezien de instelling voor zijn kredieten, gelet op de afwezigheid van onroerende goederen, aangewezen is op notoriëteit. De laatste 2 jaren zijn er op beleidsniveau ingrijpende hervormingen aan de gang: - experten in ziekenhuismanagement werden aangetrokken om te zetelen binnen de raad van bestuur; Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 6

7 - een externe consultant werd binnen de raad van bestuur aangesteld als executief bestuurder. Naar hem delegeerde de raad van bestuur uitgebreide bevoegdheden (eindverantwoordelijkheid dagelijks beleid, evaluatie van de meeste directieleden ) en hij zetelt ook mee in het directiecomité (operationele bevoegdheden m.b.t. onder andere het kwaliteitsbeleid en het saneringsplan); - het directiecomité werd ingrijpend vernieuwd (1/2 is nieuw in de organisatie sinds medio 2006); - het bestuurscomité werd opgeschort en vervangen door een strategisch comité (met dezelfde samenstelling maar uitgebreid met de executief bestuurder en de expertbestuurder). Het moet de (medische) strategie uitstippelen en de raad van bestuur adviseren over een intensieve beleidssamenwerking met externe partners; - onderhandelingen staan op stapel over de rechtsverhoudingen tussen de artsen en het ziekenhuis. Het ziekenhuis diende bij de Vlaamse overheid een zorgstrategisch plan in. Hierin geeft de instelling aan op relatief korte termijn een nieuwbouw te willen realiseren. Het huidige langgerekte gebouw waarvan sommige gedeelten meer dan een halve eeuw oud zijn, met halfweg de passerelle als flessenhals, wordt als een belemmerende factor gezien om een goede zorgstrategie te ontwikkelen en meer efficiëntie te bewerkstelligen. In afwachting van de nieuwbouw wil men een aantal verbouwingen realiseren. Het meest in het oog springend is de aanbouw van een ruimte voor de NMR -scanner en de oprichting ter hoogte van de hoofdingang van een tijdelijk modulair gebouw over 4 bouwlagen. Hierdoor zou men een aantal diensten kunnen samenbrengen die nu excentrisch ten opzichte van elkaar gelegen zijn (o.a. de verpleegafdeling oncologie en het oncologisch dagziekenhuis alsook het chirurgisch dagziekenhuis). Daarmee samenhangend staan nog een aantal projecten op stapel: de renovatie van de verpleegafdelingen in blok B, de uitbreiding het operatiekwartier in blok C, de renovatie van de apotheek, de uitbreiding van de CSA, de verplaatsing van het opnamegebeuren, Het ziekenhuis heeft formele samenwerkingsverbanden met 9 ziekenhuizen. Hiervan blijkt de samenwerking met het UZ Brussel het meeste gewicht te hebben, naast die met het O.L.V. ziekenhuis van Aalst en het UZ Leuven. Sterke punten Naast de formele samenwerkingsverbanden met verschillende ziekenhuizen, heeft het AZ Jan Portaels ook goede banden met verschillende huisartsenkringen uit de omgeving. Er is een maandelijks overleg tussen de voorzitters van 2 kringen en de hoofdgeneesheer, de coördinator van de medisch-technische diensten en wanneer nodig derden. Via dit overleg werd ondermeer het communicatieboekje voor oncologische patiënten ontworpen en zijn er afspraken rond opname en ontslag die regelmatig geëvalueerd worden. In werd, vertrekkend vanuit de missie en opdrachtverklaring en vanuit de nood aan een richtinggevend element, een ambitieuze toekomstvisie ontwikkeld. Op basis hiervan weerhield men in strategische indicatoren (financieel evenwicht, patiëntentevredenheid, professionele tevredenheid en verwijzertevredenheid) en 5 strategische pijlers (klinische en organisatorische performantie, patiëntentevredenheid, medewerkertevredenheid en verwijzertevredenheid). Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 7

8 Binnen de ethische commissie bestaat een crisiscel, bestaande uit drie personen, die bij problemen of onduidelijkheden via de voorzitter van de commissie kan samengeroepen worden voor een dringend advies. Eind 2007 waren er bijna 50 vrijwilligers actief in het ziekenhuis, deels via het Rode Kruis, deels rechtstreeks. Deze belangrijke inbreng van vrijwilligers kent een traditie van meer dan 35 jaar. Non-conformiteiten Er gebeurt geen systematische FONA-registratie. Enkel op de CSA en binnen het zorgprogramma oncologie worden chemotherapie-gerelateerde incidenten bijgehouden. Daarnaast is er een registratie van incidenten met schade voor de patiënt. Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is het noodzakelijk dat binnen een globaal beleid van risicomanagement een FONA-registratie opgestart wordt die alle incidenten omvat en door alle departementen gebeurt. Men geeft aan eind februari 2008 van start te willen gaan met CRINIH (Confidential Reporting of Incidents and Near Incidens in Healthcare). De registratie gebeurt hierbij door een externe firma, en laat benchmarking toe. De registratie dient jaarlijks te resulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnes en verbeteracties. Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie en de registratie van incidenten m.b.t. veiligheid samen te beoordelen met deze van de FONA-registratie. Vijf jaar na de fusie is het ziekenhuis nog in volle veranderingsproces en is volledige integratie en harmonisatie over de campussen heen nog geen feit (vorming van associaties, harmonisatie binnen radiologie). Men blijft spreken over campus Noord en Zuid of over campus Gendarmeriestraat en Vaartstraat. Er is in het ziekenhuis geen strikte scheiding van patiëntenstromen, ambulanten en gehospitaliseerden. Zo worden de verbindingsgangen tussen de verschillende blokken voor zowel patiëntenvervoer als bezoekers gebruikt. Tekortkomingen De interprofessionele werking, gebaseerd op een georganiseerd formeel overleg tussen de geneesheren, verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici, is in onvoldoende mate aanwezig. Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiënt centraal wordt gesteld, vereist een goede communicatie en afstemming tussen de verschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in aanwezigheid van de behandelende arts, opmaak van overdrachtsnota s en medische orders, verdere ontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen, enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten. De commissie medische ethiek heeft een duidelijke visie op euthanasie ontwikkeld, maar deze is op de palliatieve eenheid niet gekend. Nochtans werd euthanasie daar in keer toegepast, in 2008 al 3 keer. Alhoewel zij in de inleiding van de visietekst Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 8

9 zelf aangeeft dat de legalisering van euthanasie bij veel zorgverleners vragen oproept rond besluitvorming en procedures, laat de commissie weten bewust geen procedure opgesteld te hebben ( elke casus is uniek en moet alsdusdanig omkaderd worden ). Nochtans blijkt er op de palliatieve eenheid een soort richtlijn te bestaan, die echter niet meer actueel is. Bovendien beschrijft ze niet de verschillende stappen die doorlopen moeten worden bij een vraag naar euthanasie, noch de verschillende bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Artsen die met een vraag naar euthanasie geconfronteerd worden, beschikken enkel over het wettelijk registratieformulier en moeten aan de hand daarvan zelf een procedure reconstrueren, in de hoop dat deze overeenstemt met de wettelijk voorziene. Euthanasie is een complex gebeuren dat veel denkwerk en ethische vragen over het levenseinde met zich meebrengt. In dat opzicht vergt iedere casus inderdaad een unieke, geïndividualiseerde benadering. Dit neemt echter niet weg dat een procedure een duidelijk kader zou scheppen. Van de organogrammen zijn er verschillende versies in omloop. Ook de samenstelling van de bestuurs- en beleidsorganen verschilt van document tot document. Op de website van het ziekenhuis wordt de situatie van voor juli 2007 weergegeven. De toegestuurde organogrammen (versie 11/12/2007) geven de actuele situatie weer, in het kwaliteitshandboek weerspiegelen de organogrammen de gewenste structurering. Gelet op de ingrijpende veranderingen op beleidsniveau gedurende het laatste jaar en in het licht van de op til staande ingrepen (vacatures voor een adjunct verpleegkundig en paramedisch directeur, directeur personeel en organisatie, stafmedewerker personeelsdata, beleidsadviseur zorgstrategie en kwaliteit, projectleider operatiekwartier, communicatieverantwoordelijke ), is het van belang de actuele situatie eenduidig te communiceren. Bovendien kan men van de gelegenheid gebruik maken om de directieleden beter bekend te maken bij de medewerkers. Verschillende samenwerkingsakkoorden dateren nog van voor de fusie (met het AZ Sint- Jan in Brussel: 08/2000, met Imeldaziekenhuis in Bonheiden: 09/2000, met O.L.V.- ziekenhuis in Aalst: 08/2000) en zijn dan ook toe aan actualisatie. Communicatie komt meerdere malen als knelpunt naar voren en dit op verschillende niveaus. Beleidsdocumenten blijken soms niet gekend te zijn (visie euthanasie op Sppalliatief, protocol kindvriendelijkheid, nieuwe wetgeving over het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt ). Dit is als verbeterproject opgenomen in het Regenboogproject. Artsen en verpleegkundigen worden weinig geresponsabiliseerd over de performantie van de geleverde zorg. Er is weinig terugkoppeling van activiteitenparameters, ligduur, MKG of ondersteuning bij de feedback. Op het vlak van informatica is men aan een inhaalbeweging bezig. Momenteel is er software aanwezig voor een paar ondersteunende diensten (boekhouding tarificatie - afsprakenbeheer met Partezis / SAP / Hospiview, keuken met IS Foodware), en in beperkte mate voor medisch gerelateerde diensten (labo, anatomopathologie, apotheek). C2M werd ingevoerd als resultatenviewer, terwijl de cardiologen daarnaast Health One gebruiken en de oncologiecoördinator beschikt over een eigen elektronisch medisch dossier, dat per patiënt wekelijks wordt afgedrukt. Het medisch en verpleegkundig patiëntendossier is, de enkele opgesomde uitzonderingen Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 9

10 daar gelaten, een papieren dossier. MKG-gegevens werden tot voor kort via een handgeschreven invulformulier verzameld zonder inzicht in het dossier, wat een adequate registratie en controle onmogelijk maakte. De radiologie is niet gedigitaliseerd. Het aantal werkstations op de afdelingen is tot het uiterste beperkt. Tot voor kort hadden maar een handvol mensen een adres. Het intranet werd pas de laatste maand opgestart. De website is weinig uitnodigend. Ze bevat bovendien verouderde informatie en verschillende links werken niet. Alhoewel het IT-departement het laatste jaar veel verwezenlijkt heeft, en nog heel wat projecten op stapel staan (bv. OK-planningssysteem), blijft nog een lange weg te gaan. Er is een nieuwe procedure voor fixatie van geagiteerde patiënten ontwikkeld. Deze is nog niet geïmplementeerd. We bevelen aan bij implementatie een vormingsmoment te organiseren voor alle zorgverleners. Er is ook geen ziekenhuisbreed beleid inzake omgaan met geagiteerde, agressieve en verwarde patiënten. Op de verschillende afdelingen zijn er slechts informele, afdelingsspecifieke afspraken. Op dit moment is het zorgendossier soms erg versnipperd en onoverzichtelijk. Verpleegkundigen hebben een (vernieuwd) papieren zorgendossier. De andere zorgverstrekkers (kinesitherapeuten, diëtisten, ergotherapeuten ) noteren vaak in een eigen dossier dat op de verpleegafdeling niet voorhanden is. Zo is bv. in het dossier op intensieve zorgen geen informatie terug te vinden over de revalidatiebehandeling van de patiënt, en er is door de verpleegkundigen geen zicht op het behandelplan van kine en ergo. Het zorgendossier dient multidisciplinair opgevat te worden. Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen dienen hierin ook verwerkt te worden, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien document. Het verpleegkundig en medisch departement zijn verschillend gestructureerd en onvoldoende op elkaar afgestemd. Zo is het zorgdepartement in twee grote clusters verdeeld. Het medisch departement is niet verder onderverdeeld. De organisatie van het ziekenhuis is nog te veel gestructureerd vanuit het aanbod, met grotendeels naast elkaar opgestelde afdelingen en professionele groepen. Dit bemoeilijkt de geïntegreerde en multidisciplinaire benadering van de patiënt, hetgeen noodzakelijk is wil men de patiënt centraal stellen. Wil men de zorg explicieter op de patiënt oriënteren, dan dient de organisatie van het ziekenhuis zich ook meer te richten naar de zorgprocessen en naar de behoeften en vragen van de patiënt. Geriatrische patiënten komen ook op de afdelingen interne en chirurgie terecht waar zij geen specifieke geriatrische zorg krijgen. Een plurisdisciplinaire benadering en de opstart van revalidatie vanaf de eerste dag van opname bepaalt in sterke mate de kans op terugkeer naar huis voor geriatrische patiënten. Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt een verhoogd risico in inzake morbiditeit en mortaliteit. Verdere uitwerking van het geriatrisch opnamebeleid is dan ook nodig. Het lijkt dan ook aangewezen dat alle disciplines vanuit een gemeenschappelijke visie tot concrete afspraken bij opname zouden komen. Het gebruik van een screeningsinstrument op de dienst spoedgevallen en de opstart van een interne geriatrische liaisonfunctie is hierbij noodzakelijk. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E

11 Heel wat geziene procedures vermelden geen verantwoordelijke of beheerder. Zo is het niet steeds duidelijk wie het aanspreekpunt is om de procedure te wijzigen. Daarnaast bevelen we aan dat men in de procedure van de procedure voorziet dat een gevalideerde en geautoriseerde versie centraal bewaard wordt, vooral om juridische redenen. Aanbevelingen We bevelen aan om bij de keuze van nieuwe leden voor de algemene vergadering en de raad van bestuur de voorkeur te geven aan personen met expertise in ziekenhuismanagement, dit om de professionalisering verder te zetten. De opstelling en uitwerking van jaarverslagen en beleidsplannen per dienst, functie en zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nog in zijn kinderschoenen. De executieve bestuurder voert omtrent de invoering van beleidsplannen gesprekken met de medische diensthoofden. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering. Het medicatiedistributiesysteem dient herzien te worden in het kader van risicomanagement. Er bestaan verschillende bedelingssystemen. Soms wordt medicatie klaargezet voor 24u, soms niet. Een groot deel van de voorschriften zijn naschriften. Met het oog op foutenvermindering zijn unitdoseverpakkingen voor alle medicatie, een elektronisch voorschrift, gelinkt aan het elektronisch patiëntendossier en met een aantal procescontroles, en een sluitend controlesysteem zeer belangrijk. Een volledige medicatiebedeling binnen de patiëntentoewijzing, waarbij medicatie niet meer voor 24u wordt klaargezet, maar wordt bedeeld aan bed, kan tevens positief bijdragen aan een foutenvermindering. Veel personeelsleden, zowel artsen als verpleegkundigen verlieten de laatste jaren de instelling. We bevelen aan om in de toekomst sterk in het HRM-beleid te investeren. De creatie van een functie directeur Personeel en Organisatie en de aandacht voor HRM in de te ontwikkelen beleidsplannen kunnen alvast als belangrijke stappen gezien worden. Verder is het ook van belang voldoende vorming te organiseren voor de medische diensthoofden, hoofdverpleegkundigen (bv. coaching, management, communicatie) en referentieverpleegkundigen (revalidatie, geriatrie ). Uiteraard kan zoiets alleen slagen indien hieraan voldoende (financiële) stimulansen gekoppeld worden (dienstvrijstelling, recuperatie overuren, voldoende grote onkostenvergoeding, premies ). Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E

12 4 Medisch beleid Algemene vaststellingen De hoofdgeneesheer is halftijds aangesteld in die functie sinds de fusie in Hij werkt daarnaast ook nog als neuropsychiater in het ziekenhuis. Elke deelactiviteit neemt ongeveer 30 uren per week in beslag. De hoofdgeneesheer wordt ondersteund door een arts die adjunct is van de algemene directeur. Deze adjunct-directeur staat onder andere in voor de organisatie van de patiëntenstromen. De medische raad vergadert in theorie maandelijks. De notulen worden actief aan de artsen bezorgd. De vergadering van ziekenhuisgeneesheren komt twee maal per jaar samen. Deze maand wordt een nieuwe medische raad gekozen voor de volgende drie jaren. De huidige voorzitter gaat binnenkort met pensioen. Het ziekenhuis telt 99 artsen. Er zijn geneesheren in opleiding (GSO s) in het ziekenhuis. Recent begon men met het uitwerken van dienstplannen. Deze dienstspecifieke beleidsplannen moeten opgesteld worden volgens een bepaald sjabloon, dat gebaseerd is op het medisch beleidsplan van het ziekenhuis. Men stelt zich tot doel deze plannen in juli 2008 klaar te hebben. Sterke punten De hoofdgeneesheer en de voorzitter van de medische raad worden uitgenodigd op de vergaderingen van de raad van bestuur. 8 artsen volgden een opleiding ziekenhuismanagement. De hoofdgeneesheer voert met alle huisartsen uit de omgeving een individueel gesprek om de relaties met het ziekenhuis te analyseren en te verbeteren. Reeds 50 van de 140 huisartsen werden bevraagd. Voor de prestaties binnen het ziekenhuis zijn alle artsen verplicht de tarieven van de conventie te hanteren. Non-conformiteiten Er is te weinig gestructureerd overleg tussen hoofdgeneesheer en de geneesheerdiensthoofden. In 2007 werd dit 2 maal georganiseerd, de vorige jaren slechts éénmaal. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E

13 Er is geen medisch jaarverslag opgemaakt voor het ziekenhuis. Er is enkel een opsomming van enkele activiteitscijfers in het jaarverslag van de instelling, zonder enige bespreking. Er is geen medisch reglement voor het fusieziekenhuis. Er werd reeds in 2005 een nieuw reglement ontworpen maar dit werd nooit goedgekeurd. Tekortkomingen De medische activiteit is nog onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit: o Medische diensthoofden zijn niet eenduidig aangesteld en hun takenpakket is niet duidelijk omschreven. Sommige diensten hebben meerdere diensthoofden (heelkunde: 5; inwendige geneeskunde: 4; in het operatiekwartier is er naast de drie diensthoofden nog een diensthoofd anesthesie actief); o Onvoldoende gestructureerd overleg binnen het medisch departement en met de andere departementen; o Medische jaarverslagen ontbreken; o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines ontbreken, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt; o Onvoldoende multidisciplinaire vergaderingen en patiëntenbesprekingen; o Er zijn onvoldoende afspraken op de verpleegafdelingen betreffende zaalrondes of sommige artsen houden zich niet aan de afspraken; o Het geriatrisch beleid is nog te weinig ziekenhuisbreed doorgevoerd; o Geen gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit; o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid; o Het medische organogram komt niet overeen met de realiteit (afschaffing kortverblijf heelkunde). De medische functie ( cure ) is onvoldoende geïntegreerd met de zorg- en hotelfunctie ( care ) van het ziekenhuis. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uitmaken van de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Artsen waren in het verleden weinig betrokken bij het beleid van ziekenhuis. Zo zijn er bv. behalve de hoofdgeneesheer en de voorzitter van de medische raad geen ziekenhuisartsen lid van het strategisch comité / bestuurscomité. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E

14 In het verleden zijn er een aantal POC s geweest, maar telkens ad hoc en specifiek rond concrete dossiers (intensieve zorgen: 3x tussen 2003 en 2006; spoedgevallen: 8x sinds 2005, Sp-revalidatie: 1x in 2005). De financiële commissie komt ook enkel ad hoc samen. In 2005 was er geen enkele bijeenkomst, in 2007, ondanks de alarmerende berichtgeving over de bedrijfsresultaten, slechts drie keer. Bij die gelegenheden werden vooral resultaten meegedeeld vanuit het beheer. Met het oog op de financiële doorzichtigheid dient er regelmatig overleg te zijn tussen de beheerder en de medische raad aangaande onder meer de geldstromen, investeringen en budgetten binnen het ziekenhuis. Gelet op het feit dat er belangrijke projecten op tafel liggen die op hun uitwerking wachten (regenboogproject) en dat beleidsbeslissingen moeten genomen worden met groot impact op te toekomst (beleidsparticipatie van externe partners, zorgstrategisch plan, verbeteren van de bedrijfsresultaten ) is het beschreven overleg ontoereikend. Het is aan te bevelen een overlegorgaan structureel uit te bouwen en zich niet te beperken tot de uitnodiging van de hoofdgeneesheer en de voorzitter van de medische raad op de raad van bestuur. Recent werd de medische cel opgericht waarin naast enkele directieleden ook ziekenhuisartsen zetelen en waar gewerkt wordt rond het te voeren beleid. Ook de medische raad wordt geacht zich wat actiever op te stellen. De medische raad is immers ook een belangrijk vertegenwoordigend orgaan waarmee de ziekenhuisgeneesheren betrokken worden bij de besluitvorming in het ziekenhuis. Uit de antwoorden van de medische raad aan de beheerder m.b.t. de jaarlijkse begrotingsramingen van de medische activiteit in het ziekenhuis blijkt dat de medische raad soms een eerder passieve rol speelt (aanvaarding van de door de directie gedane voorstellingen). Aanbevelingen De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren aan het kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis. We bevelen aan om voor de alle medische diensthoofden een opleiding betreffende management, communicatie en het omgaan met klachten te organiseren. Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restricties. We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een therapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties), en de status voor elke patiënt te specificeren. Meerdere documenten bestaan reeds jaren in een ontwerpversie en raken niet gevalideerd. Voorbeelden: opname- en ontslagbeleid, dienstplannen, medisch reglement, uniform patiëntendossier. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E

15 Gezien de actuele schaarste van goed opgeleide specialisten op de arbeidsmarkt is het aantrekken van bijkomende artsen geen sinecure. Samenwerking in financieel associatieverband en solidariteit tussen de verschillende specialiteiten, concurrentieel afdrachtenregime, zijn troeven die de aantrekkelijkheid van het ziekenhuis voor nieuwe artsen verhogen. Het bevordert eveneens de onderlinge afstemming en de integratie in de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Aanbeveling om dit in de instelling verder uit te breiden. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E

16 5 Verpleegkundig beleid Algemene vaststelling Sinds de fusie (januari 2002) kende het organogram Zorgdepartement heel wat verschuivingen en wijzigingen. In de nabije toekomst staan nog enkele ingrepen op het programma. In plaats van een directeur voor het verpleegkundig departement heeft men gekozen voor de benaming van zorgdirecteur. De verdeling van de verschillende afdelingen gebeurde volgens de gedachte van clustervorming, niet volgens architectonische locatie maar volgens het samenvoegen van patiëntengroepen. Tenslotte is er als staffunctie voorzien in een verpleegkundig ziekenhuishygiënist, een VTO- coördinator en valt ook de dienst patiëntenbegeleiding onder de verantwoordelijkheid van de zorgdirecteur. Sterke punten Naast het verpleegkundig jaarverslag is er een beleidsplan Zorgdepartement Hierin stelt het zorgdepartement een 4 jaarsplanning voor over drie dimensies: kwaliteit, operationaliteit en personeel. De directie opteert ervoor om hoofdverpleegkundigen fulltime te laten werken. Enkel verlof i.v.m. tijdskrediet en het opnemen van ADV-dagen (arbeidsduurvermindering) wordt toegelaten. Dit is om de continuïteit te verzekeren. Afdelingen en diensten worden ieder jaar gestimuleerd om een monodisciplinaire afdelingsdoelstelling te formuleren en te realiseren. De hoofdverpleegkundige is de projectleider. Het gekozen project/probleem is complexer dan louter oplosbaar met een investering. Meetbare resultaatsindicatoren en randvoorwaarden worden geformuleerd. Naast de vaste aanwezigheid van een psycholoog op enkele afdelingen bleek er ook een moeilijk planbare zorgvraag op andere afdelingen te zijn. Hiervoor werd het concept liaisonpsycholoog opgestart. Deze psychologe kan via mail gecontacteerd worden door de verschillende afdelingen en is 1 dag per week vrijgesteld om deze functie te vervullen. Er is een schaarstebeleid uitgewerkt om het aantal uitzendkrachten te beperken: Voorbeelden: o Taakuitzuivering en opstart van een centraal patiëntenvervoer o Retentiebeleid door incentives: premies voor onregelmatige prestaties (tussen 18u en 20u) pensioensattentie extra financiële middelen ter beschikking voor teambuilding activiteiten extra kortingen klantenkaarten grote winkelketens o Lid van werkgroep promotie zorgberoepen Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E

17 o Opstart van een in house concept ten behoeve van een betere organisatie en beperking van de inzet van uitzendkrachten o Opstart promoteam, gericht op laatstejaarsstudenten Info in scholen (organisatiepresentatie) Kijk achter de schermen o Deelname aan carejobs Non-conformiteiten Er is een normatief en kwalitatief personeelstekort op verschillende diensten: o Pediatrie: 0,5 VTE psychosociale begeleiding en 0,5 VTE spelbegeleiding; o Geriatrie: 3,96 VTE verpleegkundigen, 1,12 VTE verzorgenden; o Sp-palliatief: 0,99 VTE gegradueerde verpleegkundigen (0,6 VTE kwalitatief); o PAAZ: 2,25 VTE verpleegkundigen; o Intensieve zorgen: 1,7 VTE verpleegkundigen. De begeleiding van de (her)intreders (vorming, training en opleiding) is een functie waarvoor een minimum van 1 VTE dient voorzien te zijn. De stafmedewerker heeft volgens het organogram nog bijkomende taken in het kader van MVG en MPG. Men dient deze functie te herevalueren en toe te wijzen aan één of meerdere personen, en men moet kunnen aantonen dat deze toewijzing samen een VTE vertegenwoordigt. Deze functie dient uitgewerkt te worden in een functieomschrijving. Deze functieomschrijving zou kunnen zorgen dat alle nieuwe personeelsleden éénzelfde inscholing of opvang krijgen in het ziekenhuis. Er wordt niet op alle afdelingen aan zorgplanning gedaan. Het is aangewezen om de zorg, op de kamer en in overleg met de patiënt te plannen. Zorgplanning is een belangrijk gegeven in de continuïteit van zorgverlening. Zorgplanning in overleg met de patiënt maakt het mogelijk om zelfzorg en betrokkenheid in het eigen genezingsproces te stimuleren. Afspraken tussen patiënt en zorgverlener, gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het patiëntendossier weergegeven in de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is de basis waarop de (collega) verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze afspraken na te komen. Tekortkomingen Het organogram dient aangevuld te worden met de coördinator -vrijwilligers. Op verschillende verpleegafdelingen wordt een krappe personeelsbestaffing genoteerd. Er wordt veel beroep gedaan op interimpersoneel om tekorten aan te vullen. Hierbij wordt geen rekening gehouden met de actuele zorggraad van patiënten en de werklast voor het personeel. Het uitwerken en hanteren van een aangepast meetinstrument om deze parameters in kaart te brengen en op basis van o.a. deze criteria (interim-)personeel toe te wijzen is objectiever en meer in functie van de patiëntenzorg. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E

18 Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E

19 Aanbevelingen Op het niveau van de (federale) overheid worden inspanningen geleverd om een instrument te creëren dat het mogelijk moet maken om reële werkbelasting, gekoppeld aan verantwoorde verpleegkundige zorg aan de patiënt, te meten. We adviseren om op ziekenhuisniveau, blijvend inspanning te leveren en manieren te zoeken waardoor de (dynamische) reële werklast per afdeling en functie kan worden geobjectiveerd. Enkel op deze wijze kan op objectieve wijze, met mogelijkheid tot sociale controle, een optimale inzet van de personeelseffectieven (bv. de mobiele equipe) worden gerealiseerd. Door het auditteam wordt geadviseerd om de functie van hoofdverpleegkundige meer te oriënteren naar een managementopdracht binnen de verpleegafdeling. Het delegeren van een aantal verantwoordelijkheden aan de verpleegkundige (i.p.v. de hoofdverpleegkundige) is ook bevorderlijk voor het erkennen van de competenties van het betrokken personeelslid. Deze werkwijze is ook gunstig voor de kwaliteit van patiëntenzorg. In dit kader kan het zinvol zijn om op regelmatige basis de hoofdverpleegkundige boordtabellen te bezorgen betreffende de werking van zijn eigen dienst. Door een decentrale opvolging, kan de hoofdverpleegkundige zelf een aantal activiteiten bekijken en bewaken zoals: o Bewegingen (aantal patiënten, heropnames, ) o Activiteiten (verpleegdagen, MVG-profielen, ) o Werkingskosten (goederen, farmaca, ) o Personeel, Deze gegevens kunnen ter beschikking gesteld worden via de dienst informatica. Het is hierbij belangrijk dat de informatie vraaggestuurd is en op een duidelijke en eventueel grafische wijze wordt aangeleverd. In dit kader past het ook om op alle diensten over te gaan naar een doorgedreven patiëntentoewijzing. De verpleegkundige kan hierbij de volledige verantwoordelijkheid voor de patiënt op zich nemen en als dusdanig ook overleg plegen met de behandelende arts tijdens de zaalronde. Het verdient aanbeveling om verpleegkundigen in vast nachtdienstverband en deze van de mobiele nachtequipe op reguliere basis in dagdienst te laten werken. Dit moet betrokkenen toelaten om bij te blijven inzake afspraken in het ziekenhuis en technieken op afdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien. Er wordt geadviseerd om op alle afdelingen afdelingsvergaderingen te houden en de frequentie op te drijven, teneinde een adequate communicatie tussen verplegend en verzorgend personeel, hoofdverpleegkundige en directie toe te laten. Het vastleggen van besproken punten d.m.v. formele verslaggeving is aangewezen, wil men nadien gemaakte afspraken kunnen staven. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E

20 Voor de opvang en begeleiding van de (her)intreders werd een uitgebreide onthaalbrochure ziekenhuisbreed opgesteld. Het is aangewezen om naast een ziekenhuisbreed inscholingsprogramma ook op het niveau van alle afdelingen en diensten een inscholingsprogramma volgens een stappenplan uit te werken, zoals reeds gebeurt op geriatrie en zoals in ontwikkeling is voor RX. In het ziekenhuis werkt 60% van het verzorgend personeel deeltijds. Bovenop dit aantal komen nog de personeelsleden die aanspraak maken op vrije dagen omwille van hun leeftijd. Het verdient aanbeveling om een vinger aan de pols te houden in de problematiek van de verhouding deeltijds werk / voltijds werk. Het is de verantwoordelijkheid van het beleid, en de zorgdirecteur in het bijzonder, dat de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft. Advies om, gezien de huidige leeftijdscurve bij het verpleegkundig personeel, de ontwikkelingen omtrent opleiding en functiedifferentiatie (bv. zorgkundigen) kritisch te blijven volgen en actief te blijven werken aan een effectief retentiebeleid. In het kader van de geplande taakuitzuivering, verdient het aanbeveling om ook voor verpleegkundigen en verzorgenden een competentieprofiel en functieomschrijving op te stellen. Deze kunnen verder gedifferentieerd worden per afdeling en als basis dienen voor de in 2009 geplande evaluatie- en functioneringsgesprekken. Dergelijke gesprekken zijn al gestart in 2008 voor leidinggevenden en staffunctionarissen. Kinesisten worden in het ziekenhuis deels op zelfstandige basis ingeschakeld. We bevelen aan het aantal zelfstandige paramedici tot een minimum te herleiden met oog op integratie in de organisatie en de continuïteit in de zorgverlening. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E

21 6 Kwaliteitsbeleid Algemene vaststellingen Er werd de laatste jaren vooral geïnvesteerd in integratie na de fusie en in het strategisch management. Missie en visie werden opgesteld, er werd een strategisch plan met actieplannen ontwikkeld, het organogram werd aangepast. Verder ging ook veel aandacht naar het opstellen van een zorgstrategisch plan. De kwaliteitscoördinator (ook zorglijndeskundige genoemd) is, sinds september 2007, voltijds aangesteld in haar functie. Tijdens de periode voordien was er in het ziekenhuis geen continuïteit qua invulling van de kwaliteitscoördinator. In december 2007 werd de stuurgroep kwaliteit heropgestart, na een periode van inactiviteit. Sinds eind 2006 volgt het programmabureau of KOMPAS tweewekelijks verbeterprojecten op waaronder de 18 grote projecten met deelprojecten die bekend staan onder de naam regenboogprogramma. De verschillende projecten van het regenboogprogramma situeren zich voornamelijk binnen het domein operationele performantie. Op de afdelingen RX en HR lopen twee pilootprojecten, met respectievelijk verbetertrajecten omtrent afsprakenbeheer en recruteringsbeleid. Er werd, op basis van het kwaliteitshandboek van 2005, een nieuw kwaliteitshandboek opgesteld. Dit werd door de directie in december 2007 en door de Raad van Bestuur in januari 2008 gevalideerd. Sterke punten Het ziekenhuis heeft veel werk geleverd op het vlak van zelfevaluatie: o Er werd in 2005, onder begeleiding van een consultant, een uitgebreide SWOT-analyse opgesteld door directie, bestuur en enkele artsen, op basis van verschillende interviews. Hierop gebaseerd werden een aantal aanbevelingen gedaan, o.a. over organogram, bestuur, strategie en sturing. Deze aanbevelingen werden in een tweede fase vertaald in concrete actieplannen ( de 12 projecten van Van Robaeys ). o In 2005 werd een imago-onderzoek gedaan, zowel bij medewerkers uit alle geledingen van het ziekenhuis als bij verwijzende instanties, huisartsen en instellingen in de regio Vilvoorde. Hieruit volgden een aantal aanbevelingen inzake klantvriendelijkheid, qua relatie en attitude. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E

22 o Er werd in 2007 een bevraging d.m.v. interviews gedaan bij artsen en hoofdverpleegkundigen van verschillende diensten omtrent het kwaliteitsdenken binnen het ziekenhuis. Tal van knelpunten kwamen naar boven omtrent communicatie en HR-beleid. Op basis van deze bevraging werd een communicatiestrategie en plan uitgewerkt. o In 2004 werd een kwalitatieve en kwantitatieve audit uitgevoerd van de telefonische bereikbaarheid met tot gevolg een betere bereikbaarheid van het centraal nummer en de afsprakendienst. De voltallige directie heeft gezamenlijk een uitgebreide opleiding in kwaliteit gekregen. In een 8-tal workshops werd o.a. het model EFQM toegelicht. Non-conformiteiten Er werd geen sterkte-zwakte analyse opgemaakt van de klinische performantie. Op basis van deze klinische SWOT dient men minstens één verbeteractie op te zetten. Sinds januari 2004 registreert men een aantal indicatoren van klinische performantie (bij aanvang 10, nu nog 4) binnen Navigator. Er kon niet aangetoond worden dat er op basis van deze indicatoren verbeteracties werden opgezet. De werkgroep Navigator kwam in 2007 slechts één maal samen, van deze vergadering werd geen verslag opgemaakt. Er werd nog geen procedure opgemaakt voor de verspreiding van het evaluatierapport van de zelfevaluatie, dat zal opgemaakt worden door het auditteam. Tekortkomingen Het kwaliteitsbeleid wordt nog te weinig geïntegreerd aangepakt. Op dit moment worden de verschillende domeinen binnen verschillende overlegorganen opgevolgd: o Zo is Kompas of het programmabureau verantwoordelijk voor de operationele performantie, en zijn hiernaast ook kwaliteitssysteem en patiëntentevredenheid als projecten binnen het regenboogprogramma beschreven; o Klinische performantie wordt behandeld binnen de werkgroep Navigator; o Vanuit het verpleegkundig departement worden hoofdverpleegkundigen aangezet om jaarlijks een afdelingsspecifiek verpleegkundig verbetertraject op te stellen. De evaluatie van het gevoerde kwaliteitsbeleid in het verleden ( ) die in het kwaliteitshandboek is vermeld, geeft onvoldoende zicht op de gevoerde acties, analyses, knelpunten en resultaten in het verleden. o Het is onduidelijk of de geformuleerde streefdoelen (bv. medicatie en infecties) werden behaald. o Voor het thema bloedtransfusie werd een nulmeting gedaan en werden 2 indicatoren geformuleerd, verdere informatie over dit thema ontbreekt. o Voor het thema fixatie worden drie indicatoren vermeld, zonder meer. Medewerkers op de werkvloer zijn onvoldoende betrokken bij het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis. De lopende projecten van het regenboogprogramma kaderen vooral in Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E

23 het strategisch management van het ziekenhuis en worden hoofdzakelijk op directieniveau uitgewerkt. Tal van belangrijke sleutelfiguren (bv. hoofdapotheker, medische diensthoofden, verpleegkundige middenkaders, hoofdverpleegkundigen) binnen het ziekenhuis zijn niet vertegenwoordigd in de overlegorganen rond kwaliteit. Ook de artsen zijn onvoldoende betrokken in het kwaliteitsbeleid. Artsen dienen minstens binnen het domein klinische performantie een inbreng te doen. De keuze van de gemeten indicatoren binnen Navigator is één van de voorbeelden waarbij er tot nu toe onvoldoende inbreng was van de artsen. Het kwaliteitshandboek is van zeer recente datum, en werd nog niet gecommuniceerd aan de medewerkers van het ziekenhuis. Het is bovendien ook nog niet beschikbaar op intranet. Verbeteracties binnen de domeinen klinische performantie, evaluatie door medewerkers en evaluatie door gebruikers werden nog niet opgestart. In het kwaliteitshandboek werden nog geen doelstellingen omschreven. o Voor het domein evaluatie door gebruikers werd de vragenlijst voor gehospitaliseerde patiënten geactualiseerd. Men heeft als streefdoel voor 2008 gesteld om de respons op deze bevraging te verhogen tot 30%. Een verbeteractie voor deze doelgroep wordt pas gepland voor Voor de doelgroepen verwijzende artsen en ambulante patiënten plant men een bevraging in Tijdens de periode werden verbeteringen gerealiseerd op basis van klachtenbehandelingen. Deze verbeteracties zijn niet weergegeven in het kwaliteitshandboek (bv. (on)tevredenheid over wachttijden op consultatie orthopedie, bewegwijzering in het ziekenhuis, overleg over CVS-patiënten, cursus klantvriendelijkheid voor onthaalmedewerkers). o Voor het domein evaluatie door medewerkers plant men in februari 2008 een bevraging over het thema communicatie en onthaal van nieuwe medewerkers. In de loop van 2008 wil men de eerste verbeteractie realiseren en objectiveren door een tweede meting. Het ziekenhuis dient aan te tonen dat de uiteindelijk geselecteerde doelstellingen over de vier domeinen binnen een tijdspanne van 5 jaar gerealiseerd zijn (m.a.w. in 2009). Het kwaliteitsorganogram dat vermeld staat in het kwaliteitshandboek is geen weergave van de realiteit. Het vermeldt enerzijds nog niet bestaande overlegorganen en vernoemt anderzijds niet alle bestaande overlegstructuren. In de loop van het jaar zal naast de stuurgroep kwaliteit, een comité kwaliteit en een comité patiëntveiligheid opgericht worden, deze worden wel al vermeld in het organogram. Het programmabureau of KOMPAS en de werkgroep Navigator staan niet vermeld in het kwaliteitsorganogram. Bovendien is er in sommige vergaderverslagen sprake van meerdere kwaliteitscoördinatoren, ook in het organogram, terwijl het kwaliteitshandboek slechts één kwaliteitscoördinator vermeldt. Er is geen overzicht van de gehanteerde procedures in het ziekenhuis. Vele procedures zijn niet ziekenhuisbreed, maar verschillen per afdeling of dienst. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E

24 Aanbevelingen We bevelen aan om functieomschrijvingen op te maken die de taken en verantwoordelijkheden beschrijven van de verschillende personen en organen die zich met kwaliteit bezighouden (bv. aflijning van de taken tussen stuurgroep kwaliteit en Kompas). We bevelen aan om het kwaliteitshandboek op te waarderen tot een werkinstrument en een communicatiemiddel binnen de organisatie dat een overzicht biedt op de lopende projecten en de realisaties van het kwaliteitsbeleid. We bevelen aan om een brede vorming inzake kwaliteit te voorzien voor de verschillende groepen medewerkers binnen het ziekenhuis (middenkader, medische diensthoofden, artsen, verpleegkundigen ). Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E

25 7Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma s 7.1 Algemeen Algemene vaststelling Tijdens de audit werden Heelkunde 1 (orthopedie gynaecologie), Inwendige 2 (cardiologie - neurologie) en Inwendige 3 (gastro-enterologie CVS) bezocht. Op de afdeling cardiologie bevindt zich een medium care. Sterk punt De kamers op Heelkunde 1 beschikken aan de ingang over aparte sanitaire installaties, wat een goede handhygiëne toelaat. Non-conformiteiten Voor de narcotische analgetica bestaat er geen uniform systeem van stockcontrole. Op sommige diensten is er helemaal geen systeem dat stockcontrole mogelijk maakt. Op geriatrie klopte de stock niet. Tijdens de audit werden er vervallen medicijnen teruggevonden (op heelkunde 1: 2 glucagonpennen, vervallen eind 07/2007, een doos Motilium, vervallen eind 04/2007). In samenspraak met de apotheek dient men een betere procedure te ontwikkelen die bepaalt wie, wanneer en welke medicatie dient te controleren op vervaldatum. Op verschillende plaatsen in het ziekenhuis staan volle zuurstofflessen zonder vaste bevestiging opgesteld. Uit veiligheidsoverwegingen dienen hiervoor de nodige maatregelen te worden genomen. Tekortkomingen Alle dokters toeren op een verschillend moment. Op één afdeling komen soms tot 13 verschillende artsen uit twee disciplines langs. Soms toeren dokters laat op de dag, in afwezigheid van verpleegkundigen. Deze worden dan op de hoogte gebracht van eventuele therapiewijzigingen via een losbladige notitie. Dergelijke werkwijze houdt risico s in op fouten. Multidisciplinair overleg is op de meeste afdelingen onbestaande (uitzonderingen zijn geriatrie, revalidatie, palliatieve zorgen en de PAAZ). Zelfs interdisciplinaire overlegmomenten zijn, met uitzondering van de zaalronde, een grote zeldzaamheid. Men dient de patiënt centraal te stellen bij de coördinatie van de zorg, en alle zorgverstrekkers hierrond samen te brengen, één uniform beleid uit te stippelen en dit in de praktijk te brengen. Zonder een goed gestructureerde communicatie is dit onmogelijk. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E