Auditverslag Algemeen ziekenhuis Sint-Dimpna Geel

Transcriptie

1 Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel Fax Auditverslag Algemeen ziekenhuis Sint-Dimpna Geel December 2008

2 Inhoud Inhoud...2 Inleiding Toepassingsgebieden Definities Auditdata Samenstelling van het auditteam...5 Identificatie van de instelling...6 Algemeen beleid...7 Medisch beleid...12 Verpleegkundig beleid...15 Kwaliteitsbeleid...19 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma s...23 Verpleegafdelingen...23 Materniteit verloskwartier melkkeuken neonatologie...25 Zorgprogramma voor kinderen...28 Zorgprogramma voor geriatrie...30 Palliatieve functie...32 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg...33 Operatiekwartier Centrale sterilisatie...35 Intensieve zorgen...38 Apotheek...39 Ombudsfunctie...43 Milieu en hygiëne...45 Milieuvergunningen...45 Voedselbereiding en -bedeling...45 Ziekenhuisafval...46 Mortuarium...47 Drinkwaterdistributie...48 Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E 709 2

3 Legionellabeheersing...48 Huishoudelijk onderhoud...50 Linnenbehandeling...50 Opslag en gebruik van gevaarlijke stoffen...51 Bestrijding en preventie van ongedierte...51 Klinisch laboratorium...52 Verbouwingen...53 Infectieziektebeheersing...54 Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E 709 3

4 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig beleid en het kwaliteitsbeleid. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg toetsing van de federale erkenningsnormen; evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E 709 4

5 als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 4 december 2008 Audit 9 december 2008 Audit 15 december 2008 Opmaak verslag 18 december 2008 Presentatie verslag 1.4. Samenstelling van het auditteam Tom Wylin Veerle Meeus Nele Van Cauteren Inge Maes Frank Noorts Koen Schoeters Hoofdauditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E 709 5

6 Identificatie van de instelling Naam Algemeen Ziekenhuis Sint-Dimpna Adres J.B. Stessensstraat 2 Gemeente 2440 Geel Telefoon 014 / Fax 014 / info@azstdimpna.be web Erkenningsnummer 709 Inrichtende macht Autonome Verzorgingsinstelling AZ Sint-Dimpna J.B. Stessensstraat Geel Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. M. Vangenechten Directie Algemeen directeur Hoofdgeneesheer Directeur nursing Administratief-financieel directeur Directeur technische en facilitaire diensten Dhr. Willy Verbraeken Dr. Jo Leenders Dhr. Walter Claessens Dhr. Marc Goormans Dhr. Danny Van Reeth Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E 709 6

7 Algemeen beleid Algemene vaststellingen Het Algemeen Ziekenhuis Sint-Dimpna telt 295 erkende bedden: C D G E M Totaal Het AZ Sint-Dimpna ontstond op 1 januari 1988 uit de fusie van het Sint- Elisabethziekenhuis en de vlakbij gelegen Onze-Lieve-Vrouwkliniek. Alle hospitalisatieactiviteiten zijn intussen samengebracht op de campus Sint-Elisabeth. Op de andere campus bevinden zich administratieve diensten en de ambulante revalidatie. Binnen een straal van 20 km liggen nog 4 ziekenhuizen in de Antwerpse Kempen die qua omvang weinig van elkaar verschillen: Sint-Elisabeth en Sint-Jozef te Turnhout (met 369 en 296 bedden), Sint-Elisabeth te Herentals (243 bedden) en het Heilig Hartziekenhuis te Mol (193 bedden). Er bestaat een belangrijke samenwerking met het Heilig Hartziekenhuis van Mol (associatie voor de NMR, preferentiële samenwerking op het vlak van oncologie, neurologie en cardiologie). Deze samenwerking wil men in de toekomst verder uitbouwen. Verder bestaat er op het vlak van cardiologie een intense samenwerking met het UZ Antwerpen. Qua bestuurstype is het ziekenhuis een autonome verzorgingsinstelling zoals voorzien in hoofdstuk XII van de OCMW-wetgeving. De Raad van Bestuur wordt gevormd door OCMW-raadsleden en de vzw Gemeenschap Augustinessen Geel, de vereniging die de vroegere O.L.V.-kliniek uitbaatte. Deze vzw zal zich echter uit het bestuur terugtrekken nadat alle patiëntgebonden activiteiten samengebracht zijn op de campus Sint-Elisabeth. Er zijn een tijdlang gesprekken aan de gang geweest tussen de 5 ziekenhuizen uit de Antwerpse kempen met betrekking tot de oprichting van een cardiaal centrum. Deze gesprekken hebben niet tot een resultaat geleid. Sterke punten De instelling werkt aan de realisatie van een toekomstproject. Hiertoe werd een zorgstrategisch plan ingediend. Hierin past de zoektocht naar Sp-bedden, het verwerven van bijkomende bedden voor NAH-patiënten en de vraag naar een erkende borstkliniek. Het niet dragen van ringen of sieraden aan handen en polsen, als onderdeel van de richtlijnen rond handhygiëne, wordt in dit ziekenhuis goed toegepast. Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E 709 7

8 Non-conformiteiten De functie van ombudsman is - naargelang de versie van het organogram - een rechtstreekse staffunctie van de algemeen directeur of de directeur patiëntenzorg. Verder is de ombudsman ook kwaliteitscoördinator en middenkader en in deze laatste functie heeft hij een leidende functie. De ombudsman deelt zijn bureau met dat van de andere middenkaderleden en staat ook als dusdanig vermeld aan de buitenzijde van deze kantoorruimte. Verder wordt de klager bij afwezigheid van de ombudspersoon verwezen naar de directie. Deze werkwijze en positie compromitteert de strikte neutraliteit en onpartijdigheid van de ombudspersoon. Het patiëntendossier is voor alle verpleegkundigen oproepbaar op de pc (beperkt tot de patiënten van de desbetreffende afdeling). Het systeem voorziet dat men zich steeds dient aan te loggen of af te loggen. Tijdens het bezoek bleek dat het dossier blijft openstaan eens aangelogd. Op verschillende plaatsen in het ziekenhuis zagen wij dat men de dossiers niet afsluit om vlot te kunnen blijven werken. Hierdoor kan men in de praktijk niet nagaan wie welke zorgen toediende, aangezien men in een dossier kan werken dat onder een andere login werd geopend. Ook vanuit het oogpunt van het beroepsgeheim is het belangrijk dat deze dossiers worden afgesloten. Het kan niet zijn dat bv. in de boxen van spoed of IZ eenieder (bezoekers, schoonmaakpersoneel, technici ) op de pc het patiëntendossier volledig kan raadplegen. Het is zelfs mogelijk om via deze weg ook andere patiëntendossiers te consulteren. Tekortkomingen De instelling beschikt niet over een jaarverslag. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen voor de instelling nochtans de basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering. De huidige organogrammen dienen in de eerste plaats kritisch te worden herbekeken naar incongruenties: o Verschillende comités staan op het ene organogram wel, op het andere niet vermeld, of krijgen een andere naam (directeur nursing directeur patiëntenzorg, comité veiligheid, farmaceutisch comité, kwaliteitscomité kwaliteitscoördinator, directiecomité); o Verschillende comités en functies verschillen qua positie volgens organogram (ethisch comité, ombudsfunctie, sterilisatie, preventieadviseur ); o Andere organen ontbreken (comité medisch materiaal, antibioticabeleidsgroep, associatiecomité, verschillende poliklinieken, psychologen, overleg medische raad raad van bestuur ); o Het verpleegkundig departement is totaal verschillend gestructureerd van organogram tot organogram. Een FONA-registratie is al enkele jaren lopende. In 2006 werden 164 meldingen geregistreerd, in De meldingen komen hoofdzakelijk van de afdelingen D8 en Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E 709 8

9 D9 en het oncologisch dagziekenhuis (in 2006: 119/164 meldingen, d.i. 73%, in 2007: 185/267, d.i. 69%). Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is het noodzakelijk dat de FONA-registratie op alle afdelingen en vanuit alle departementen gebeurt. De registratie dient verder jaarlijks te resulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnes en verbeteracties. In oktober 2008 werd een nieuw FONA-systeem opgestart (namelijk MIP), waarbij voorzien is in een regelmatige terugkoppeling en analyse. Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie en de patiëntentevredenheidsenquêtes samen te beoordelen met deze van de MIP-registratie. Er worden niet steeds van alle vaak informele - overlegvergaderingen verslagen opgemaakt (zo bespreken de directieleden s morgens allerhande problemen, maar worden de resultaten van deze besprekingen vaak niet of laattijdig geformaliseerd). De interprofessionele werking, gebaseerd op een georganiseerd formeel overleg tussen de geneesheren, verpleegkundigen, zorgkundigen en paramedici, is in onvoldoende mate aanwezig. Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiënt centraal wordt gesteld, vereist een goede communicatie en afstemming tussen de verschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in aanwezigheid van de behandelende arts, opmaak van overdrachtsnota s en medische orders, verdere ontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen, enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten. De chirurgische (18 posities) en oncologische (12 posities) dagziekenhuizen kunnen niet alle dagpatiënten opvangen, waardoor zeer frequent dagpatiënten opgevangen worden op gewone verpleegafdelingen. De interne signalisatie vertoont verschillende gebreken. Zo is de weg naar de directie nergens aangeduid. Er is geen enkele signalisatie naar de ombudsdienst, ook het geriatrisch dagziekenhuis is nergens aangegeven. Mede door de concentratie van de activiteiten op één campus, beschikt het ziekenhuis over te weinig parkeerplaatsen. Tijdens de audit konden we geregeld vaststellen dat vanaf 9 uur alle parkeerplaatsen waren ingenomen en dat mensen overal rond het ziekenhuisdomein op zoek moeten naar een plaatsje. Er werd recent gewerkt aan het op punt zetten van het beleid inzake fixatie en isolatie van agressieve en geagiteerde patiënten binnen het ziekenhuis. In de praktijk blijkt dit beleid nog niet goed toegepast te worden. Men dient meer vorming te voorzien bij de implementatie van de nieuwe werkwijze. Verder voldoet de isolatiekamer op spoed niet aan de vereisten inzake veiligheid, waardoor deze kamer tot op heden amper gebruikt werd. Men dient deze aan te passen en het beleid hieraan aan te passen. Daarbij dient duidelijker omschreven te worden wanneer isolatie en/of fixatie kan worden toegepast, en dient het toezicht op de patiënt beter uitgewerkt te worden. De activiteiten van het ethisch comité staan eerder op een laag pitje. De voorbije jaren kwam het ethisch comité telkens een keer samen. Advies om het plaatselijk ethisch comité bekender en toegankelijker te maken op de Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E 709 9

10 werkvloer. Recent werd hiervoor iemand specifiek aangeduid en merkt men al een toename van de activiteit. Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Dit is mogelijk via infobrochures, een eigen stek op het intranet De oprichting van een specifiek ethisch meldpunt waar iedere medewerker ethische problemen kenbaar kan maken zou ook een optie kunnen zijn. Men dient verder te onderzoeken of alle beroepsgroepen (verpleegkundigen, apotheker) zich in voldoende mate betrokken voelen bij het ethische discours binnen het ziekenhuis. Er is geen uitgeschreven procedure voor disfunctionerende personeelsleden. Aanbevelingen We bevelen aan om bij de keuze van nieuwe leden voor de Raad van Bestuur de voorkeur te geven aan personen met expertise in ziekenhuismanagement, dit om de professionalisering verder door te voeren op het niveau van de Raad van Bestuur. Hierbij aansluitend bevelen we aan te taak van de Raad van Bestuur en de Algemene Vergadering blijvend te evalueren in het licht van recente adviezen van de koepelorganisaties inzake hospital governance. We bevelen aan om taken en verantwoordelijkheden duidelijk te omschrijven voor alle managementfuncties en organen (bv. tijdsinvulling en taken hoofdgeneesheer; kwaliteitscoördinator, ombudspersoon ). De opstelling en uitwerking van jaarverslagen per dienst, functie en zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nog in zijn kinderschoenen. Met de opstelling van beleidsplannen werd amper een aanvang genomen. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering. We bevelen aan om met het oog op zelfevaluatie door de afdelingen en diensten en voor stoffering van het jaarverslag, de centraal beschikbare registratiegegevens (MKG, MVG ) op maat van de verschillende diensten terug te koppelen. De laatste jaren is er regelmatig rechtstreeks overleg tussen een delegatie van de Medische Raad en een delegatie van de raad van bestuur. We bevelen aan dit overleg te formaliseren en uit te breiden tot een Permanent Overlegcomité, zoals voorzien is in de ziekenhuiswetgeving. De organisatie van het ziekenhuis is nog te veel gestructureerd vanuit het aanbod, met grotendeels naast elkaar opgestelde afdelingen en professionele groepen. Dit bemoeilijkt de geïntegreerde en multidisciplinaire benadering van de patiënt, hetgeen noodzakelijk is wil men de patiënt centraal stellen. Wil men de zorg explicieter op de patiënt oriënteren, dan dient de organisatie van het ziekenhuis zich ook meer te richten naar de zorgprocessen en naar de behoeften en vragen van de patiënt. Gezien de belangrijke impact van de apotheek op het financiële en organisatorische vlak, is een nauwe betrokkenheid van de hoofdapotheker in het dagelijkse bestuur van het Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E

11 ziekenhuis van groot belang. Een nauwe samenwerking met de algemeen directeur, de hoofdgeneesheer, verpleegkundig directeur en het hoofd van de administratief en financieel departement, is dan ook vereist. Een systematische uitnodiging van de hoofdapotheker op de vergaderingen van het directiecomité kan in dit kader worden overwogen. Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restrictie. Dit formulier wordt enkel bij het instellen van een restrictie toegevoegd aan het dossier. We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een therapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties), en de status voor elke patiënt te specifiëren. Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E

12 Medisch beleid Algemene vaststellingen Er zijn 93 artsen verbonden aan het ziekenhuis (23 als consulent, toegelaten geneesheer, in het kader van de MOC s of als assistent). De huidige hoofdgeneesheer is pas aangesteld, sinds 26/09/2008, in opvolging van een pensioengerechtigde collega. De hoofdgeneesheer, die aangesteld is voor onbepaalde duur, is daarnaast nog halftijds aan de slag als neuroloog. Voorheen was hij 3 jaar de ondervoorzitter en 5 jaar de voorzitter van de medische raad. De hoofdgeneesheer is, net als de algemeen, de administratief-financieel directeur en de directeur patiëntenzorg, ook adviserend lid van de Raad van Bestuur. De hoofdgeneesheer blijft verder deel uitmaken van de medische raad. Sterke punten Ondanks het ontbreken van revalidatiebedden, beschikt het ziekenhuis over een sterk uitgebouwde revalidatiedienst, men ondermeer verschillende revalidatieartsen. De medische raad heeft een (externe) vertegenwoordiger binnen de Raad van Bestuur. De artsen zijn volgens specialiteit verbonden in grote associaties. Associatievorming wordt gestimuleerd vanuit het beheer. Non-conformiteiten Er is geen medisch jaarverslag. Er bestaat alleen een verzamelmap met bundeling van een aantal jaarverslagen, die onderling sterk van elkaar verschillen qua structuur en inhoudelijke kwaliteit. Thuismedicatie wordt door de huisarts voorgeschreven, door de patiënt meegebracht, op de kamer bewaard en valt onder verantwoordelijkheid van de patiënt. Het bewaren van de medicatie op de kamer en inname zonder toezicht van het verpleegkundige personeel dient vermeden te worden. Indien dit toch wordt toegepast, dient de behandelende geneesheer hiervoor een medisch order in het patiëntendossier te noteren. De verpleegkundigen kunnen dan niet aansprakelijk gesteld worden voor het eventueel foutief toedienen van geneesmiddelen. Tekortkomingen De medische activiteit is onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit. Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E

13 o Het medisch departement is op een weinig logische manier gestructureerd (een departement heelkunde naast ziekenhuisdiensten ; ORL is een onderdeel van de algemene heelkunde, terwijl orthopedie geen deel uitmaakt van het departement heelkunde, radiologie staat los van NMR ). In het organogram zijn ook een paar hiaten (spoed, palliatieve); o De functie van geneesheer-diensthoofd kent soms een facultatief bestaan en dient naar zijn doelstelling te worden hersteld. De geneesheer-diensthoofden dienen op regelmatige basis onderling te overleggen, evenals met de hoofdgeneesheer en verpleegkundigen en dit op een gestructureerde wijze; o Er is te weinig gestructureerd en formeel overleg tussen de artsen onderling en met het verpleegkundig departement; o Procedures verschillen tussen artsen van eenzelfde discipline; o Onvoldoende aantal multidisciplinaire vergaderingen en patiëntenbesprekingen. o Er zijn weinig afspraken over de organisatie van de zaalrondes op de verpleegafdelingen. o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines ontbreken, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt. o Een gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit bestaat niet. o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uit maken van de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Het oude denkbeeld van een ziekenhuis als facilitair bedrijf, waar artsen hun patiënten konden behandelen en laten verzorgen, dient te worden vermeden. De interne liaison geriatrie is onvoldoende ontwikkeld. De beperkte omvang van de dienst ligt echter aan de basis van het feit dat heel wat geriatrische patiënten op de afdelingen interne en chirurgie terechtkomen, wat de noodzaak aan een interne liaison des te groter maakt. Een plurisdisciplinaire benadering en de opstart van revalidatie vanaf de eerste dag van opname bepaalt in sterke mate de kans op terugkeer naar huis voor geriatrische patiënten. Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt een verhoogd risico in inzake morbiditeit en mortaliteit. Verdere uitwerking van de interne liaisonwerking op alle afdelingen en opleiding van de referentieverpleegkundigen is dan ook nodig. Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E

14 Aanbevelingen We bevelen aan om voor de medische diensthoofden een opleiding inzake communicatie en het omgaan met klachten te organiseren. Wil men een daadwerkelijke betrokkenheid en medeverantwoordelijkheid van het artsenkorps bekomen voor de organisatie en beleid van de zorgverlening, dan dient de participatie van de artsen aan het management van het ziekenhuis te worden geïntensifieerd. We bevelen in dit kader aan om een aantal artsen te stimuleren om de opleiding ziekenhuismanagement te volgen. In het ziekenhuis worden regelmatig vulvaplasties uitgevoerd (minstens 15 in 2007). Het is van belang steeds goed te overwegen of de indicatie voor deze ingreep wel voldoende verdedigbaar is. Zoniet, dan loopt men het risico dat dit later beschouwd wordt als genitale verminking. Wij adviseren daarom een procedure op te stellen waarbij voorafgaand aan iedere mogelijke casus een bespreking op en advies van het ethisch comité voorzien wordt. De medische raad vervult een aantal opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. Wel zou de medische raad nog wat actiever kunnen participeren aan het kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis. We bevelen aan om investeringsbehoeften op een meer gestructureerde manier op te maken en een investeringsplan op te stellen met een tijdshorizon van bijvoorbeeld drie jaar. Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E

15 Verpleegkundig beleid Algemene vaststellingen Aan het hoofd van het verpleegkundig departement staat de directeur patiëntenzorg. De 4 zorgcoördinators hebben een gecombineerde lijn/staffunctie. De diensten IZ, spoed, OK, sterilisatie, labo en revalidatie worden rechtstreeks aangestuurd door de directeur patiëntenzorg. Hij is tevens verantwoordelijk voor de aansturing van de paramedici. Eén van de zorgcoördinatoren, tevens ombudspersoon én kwaliteitsverantwoordelijke verlaat vanaf januari 2009 het ziekenhuis. De hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma voor kinderen/pediatrie neemt de functies over. Grote diensten (bv. OK en revalidatie) hebben naast een hoofdverpleegkundige ook een adjunct-hoofdverpleegkundige. Momenteel beschikken drie afdelingen (M, IZ, spoed en het zorgprogramma voor kinderen) over een afdelingsbeleidsplan. Sinds november 2008 is men van start gegaan met het invoeren van de verpleegkundige procedures in een computerprogramma waardoor deze via intranet eenvoudig raadpleegbaar zijn. Sterke punten De betrokkenheid van de directeur patiëntenzorg en het middenkader bij de werkvloer is groot. Zo komen zij dagelijks langs op verpleegafdelingen waarvoor zij verantwoordelijk zijn en zijn ze aanwezig op de verplichte afdelingsvergaderingen. De functie van hoofdverpleegkundigen evolueert meer en meer naar een managementopdracht. Hoofdverpleegkundigen worden aangeworven via een assessmentbureau en worden getest op competentieprofielen die werden uitgewerkt in een functieomschrijving. In 2007 volgden de hoofdverpleegkundigen een opleiding i.v.m. functioneringsgesprekken en klinische processen. In 2009 gaan 5 hoofdverpleegkundigen de opleiding clinical leadership volgen. Op de hoofdverpleegkundigenvergadering krijgen hoofdverpleegkundigen gegevens betreffende de werking van hun eigen dienst teruggekoppeld, bv. bezettingsgegevens, verbruik handalcoholgel, verbruik handschoenen, feedback uit patiëntentevredenheidsmetingen (obesitaskliniek, na cataractingreep), klachten (spoed). Waar nodig worden hier verbeteracties opgezet (bv. wachttijden obesitaskliniek, communicatie op spoed). De directie opteert ervoor om hoofdverpleegkundigen fulltime te laten werken. Enkel verlof i.v.m. tijdskrediet en het opnemen van ADV-dagen (arbeidsduurvermindering) wordt toegelaten. Dit is om de continuïteit te verzekeren. Verpleegkundigen met een BBT en referentieverpleegkundigen die een cursus van meer dan 160 uren volgen krijgen een loontoeslag. Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E

16 Men werkt o.a. met referentieverpleegkundigen wondzorg. Deze verpleegkundigen hebben een bijkomende opleiding wondzorg gehad en hebben maandelijks overleg (met casusbespreking, bespreking nieuwe materialen) onder leiding van het middenkader. Dit leidde tot een nieuw wondzorgdossier (intranet) en afspraken met de apotheek i.v.m. bestellen van specifieke high-tech verbanden. Regelmatig gaan de verpleegkundig ziekenhuishygiënisten langs op een afdeling met een checklist i.v.m. hygiëne. Verbeterpunten worden onmiddellijk doorgegeven. In de toekomst gaat men de jaarlijkse audit van een verpleegafdeling (momenteel opgeschort) door de directeur en het middenkader integreren in een audit i.v.m. patiëntveiligheid (controle van o.a. patiëntenidentificatiebandjes, documenten i.v.m. bloedtransfusies ). Non-conformiteiten Rekening houdend met het aantal bedden, is er normatief nood aan een mobiele equipe van 8,23 VTE. Momenteel bestaat de mobiele equipe uit 3 VTE verpleegkundigen en 2,5 VTE zorgkundigen. Er is een normatief tekort van 2,7 VTE. Tijdens de weekdagen en in het weekend is een hoofdverpleegkundige aangeduid als supervisor, voor de nacht wordt deze taak aan niemand toevertrouwd. Tekortkomingen De voorgelegde organogrammen van het verpleegkundig departement geven geen correct beeld van de huidige toestand. o Er wordt een andere benaming gebruikt voor de directeur patiëntenzorg in het algemeen organogram (directeur nursing); o Er wordt melding gemaakt van een adjunct-middenkader alhoewel zij momenteel als volwaardig middenkader in functie is; o Tevens is het organogram onvoldoende transparant inzake paramedisch personeel. Minimaal dient de hiërarchische weg inzake communicatie topdown en bottum- up duidelijk te worden weergegeven; o Verder dient duidelijk te worden wat de plaats van de ombudspersoon is (staat in het algemene organogram in staf van de algemeen directeur, in het verpleegkundig organogram in staf van de directeur patiëntenzorg. De huidige taakinhoud van de zorgcoördinator, die naast middenkaderlid ook kwaliteitscoördinator en ombudspersoon is, lijkt te omvangrijk en dient geherevalueerd te worden. Op verschillende verpleegafdelingen (dienst 6, 7 en 8) wordt een krappe personeelsbestaffing genoteerd. Er wordt op deze afdelingen veel beroep gedaan op interimpersoneel om tekorten aan te vullen. Hierbij wordt geen rekening gehouden met de actuele zorggraad van patiënten en de werklast voor het personeel. Het uitwerken en hanteren van een aangepast meetinstrument om de actuele zorggraad van de patiënten Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E

17 werklast voor het personeel in kaart te brengen en op basis daarvan (interim-)personeel objectief toe te wijzen, is in dit kader aan te bevelen. Er werd een jaarverslag 2007 verpleegkundig departement (bestaande uit activiteits- en personeelsgegevens) opgesteld. Dit geeft onvoldoende een beeld van de kwaliteit van het verpleegkundig handelen. Door middel van jaarverslagen wordt systematisch, periodiek en kritisch teruggekeken op de eigen werking. In het jaarverslag kan vermeld worden welke doelstellingen werden gerealiseerd en waar de eigen sterktes, zwaktes, opportuniteiten en eventuele bedreigingen zich bevinden. In het beleidsplan kan men hiervan vertrekkend de visie en missie van het verpleegkundig departement uitwerken. Het patiëntendossier is teveel versnipperd en onoverzichtelijk. Naast het EMD, met een luik voor de registratie van verpleegkundige parameters en het elektronisch medicatieschema is er nog een papieren verpleegkundig (en vaak ook medisch) dossier. Het verpleegkundig zorgplan is dan weer elektronisch. Andere disciplines hebben vaak nog eigen nota s. De verpleegkundigen hebben geen zicht op de gegevens over de kinesitherapeutische behandeling. De geriatrische interne liaison rapporteert in een apart dossier dat zich op de afdeling bevindt waar de patiënt verblijft. Ook het PST hanteert een eigen dossier. Op de kinderafdeling nemen de spelbegeleidster en de psychosociale medewerkers nota in eigen kaften en schrijven hun waarnemingen niet steeds in het patiëntendossier. Ook verslagen van multidisciplinaire teamvergaderingen zijn vaak niet terug te vinden in het patiëntendossier. Er zijn veel informele contacten tussen de directeur patiëntenzorg en elk van de andere directieleden, maar geen gestructureerde formele contacten met verslag. Kunnen terugvallen op een verslag kan de opvolging van gemaakte afspraken ten goede komen. Vaak bestaat de zorgplanning uit een kopie van de toegediende zorgen van de vorige dag, zonder enig overleg. Het is aangewezen om de zorg, op de kamer en in overleg met de patiënt te plannen. Zorgplanning is een belangrijk gegeven in de continuïteit van zorgverlening. Zorgplanning in overleg met de patiënt maakt het mogelijk om zelfzorg en betrokkenheid in het eigen genezingsproces te stimuleren. Afspraken tussen patiënt en zorgverlener, gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het patiëntendossier weergegeven in de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is de basis waarop de (collega) verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze afspraken na te komen. Verpleegkundigen in opleiding worden in het ziekenhuis tewerkgesteld (tijdens vakanties) als verpleeghulp. Er bestaat geen uitgeschreven taakomschrijving van wat deze jobstudenten al dan niet mogen doen. Verpleegkundigen in vast nachtdienstverband werken nooit in dagdienst. Dit moet betrokkenen toelaten om bij te blijven inzake technieken op afdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aan te raden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien. Voor de opvang en begeleiding van de (her)intreders werd een inscholingsprogramma ziekenhuisbreed opgesteld. Nog niet op alle afdelingen verloopt de dienstspecifieke Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E

18 inscholing volgens een stappenplan. Dit stappenplan kan verder ook gebruikt worden als leidraad tijdens evaluatiegesprekken. Het aantal uren /onderwerpen gevolgde vorming is beperkt. Er zijn geen afspraken i.v.m. aantal uren vorming. Men laat het initiatief over aan de medewerkers. Uit gesprekken op de werkvloer blijkt dat het vaak dezelfde verpleegkundigen zijn die vorming volgen. Niet op alle hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes of worden gemaakte afspraken niet steeds gerespecteerd. Op sommige afdelingen toeren artsen op allerhande momenten van de dag (D10: 7 artsen). Goede afspraken omtrent zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden de verpleegkundigen kunnen toelaten om de zorg voor de patiënt optimaler te plannen. Aanbevelingen Aanbeveling om een gestructureerd actief aanbod uit te werken om personeelsleden op te vangen na incidenten, en dit breed bekend te maken. Niet op elke afdeling slaagt men erin om jaarlijks met alle medewerkers een functioneringsgesprek te houden. Het verdient aanbeveling de bestaande functieomschrijvingen voor elke dienst te herbekijken en te herwerken tot competentieprofielen met duidelijke doelstellingen en objectieve criteria, met aandacht voor functiedifferentiatie. Dit kan een basis zijn voor de functioneringsgesprekken. Aanbeveling om het overleg tussen hoofdverpleegkundigen en medisch diensthoofden over de dagdagelijkse werking en het beleid (zoals op M, dienst 10, zorgprogramma voor kinderen en revalidatie) op alle afdelingen in te voeren. We adviseren om op ziekenhuisniveau blijvend inspanning te leveren en manieren te zoeken waardoor de (dynamische) reële werklast per afdeling en functie kan worden geobjectiveerd. Enkel op deze wijze kan op objectieve wijze een optimale en transparante inzet van de personeelseffectieven (bv. de vliegende equipe) worden gerealiseerd. We bevelen aan om het werken met interimkrachten kritisch te bewaken gezien de beperkte inscholingsmogelijkheden en het belang van zorgcontinuïteit. Aanbeveling om de communicatie en informatiedoorstroming tussen directie en de werkvloer te evalueren (kennis van procedures, MIP-instrument, fixatiebeleid ). Het operatiekwartier kan voor vervangingen geen beroep doen op de personeelsleden van de mobiele equipe, omdat het werk vrij specifiek is. Advies om na te gaan of het niet mogelijk zou zijn om bepaalde mensen van de mobiele equipe specifiek op te leiden voor deze dienst. Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E

19 Kwaliteitsbeleid Algemene vaststellingen Het ziekenhuis heeft geopteerd voor het behoud van een kwaliteitscoördinator (40% prestatieregime in functie van kwaliteitscoördinator, 35% middenkader waarvan meer dan de helft gaat naar de taak van coördinator geriatrisch zorgprogramma, 25% ombudsman) voor het uitwerken van het kwaliteitshandboek en dito kwaliteitsbeleid. Het kwaliteitshandboek bestaat uit een paar bladzijden met de missie en visie die dan gevolgd worden door een verzameling van verschillende bijlagen (o.a. documenten, verslagen, beleidsplannen, powerpoint en andere voorstellingen ). Binnen de 4 verplichte domeinen worden volgende verbeterdoelstellingen weerhouden en/of projecten uitgevoerd binnen het ziekenhuis. - Evaluatie van de klinische performantie: interne audit op de verpleegafdelingen, transfusiehandboek, MRSA opvolging, opvolging clostridium, opvolging septicemieën, opvolging valincidenten, opvolging handhygiëne, opvolging cijfers verloskunde, opvolging ziekenhuissterfte, opvolging ongeplande heropnames; - Evaluatie van de operationele performantie: opvolging verblijfsduur verloskunde, opvolging cataract in DH, opvolging varices in DH; - Evaluatie van de gebruikers: patiëntentevredenheidsmetingen bij volgende groepen; cataract, slaaplabo, pendel Antwerpen, obesitaskliniek, materniteit, algemene tevredenheid (pas in 2009), FONA en klachten; - Evaluatie van de medewerkers: opvolging absenteïsme, harmony uurroostering, tevredenheid inscholing. In het kader van een preventiebeleid werd in oktober 2008 een nieuw FONA systeem opgestart, namelijk MIP (meldingen incidenten patiëntveiligheid). Het MIP systeem houdt, naast een registratie, ook een leer- en verbeterplatform in. (Bijna)-incidenten (agressie, decubitus, valincidenten, medicatieveiligheid, overleg, transfusie, diefstal, andere) kunnen gemeld worden via een elektronisch registratiedocument. Alle in MIP gerapporteerde incidenten worden geanalyseerd. Een eerste feedback van het nieuwe systeem werd georganiseerd op 19 november (na ongeveer 1,5 maand registratie). Door meerdere keuzemogelijkheden te voorzien, zien we een andere spreiding in de meldingen. Valincidenten blijven nog steeds de meest gemelde incidenten, maar ook medicatie, agressie en andere worden nu gemeld. Aangezien het systeem nog zeer recent werd geïntroduceerd dienen nog een aantal aanpassingen (i.f.v. tijdsbelasting, kosten en gebruiksvriendelijkheid) overwogen te worden en dient er nog werk gemaakt te moeten worden van de verdere implementatie ziekenhuisbreed en doorheen alle departementen (artsen, apotheek ). Sterke punten Binnen het ziekenhuis worden heel wat projecten op enthousiaste wijze uitgewerkt. Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E

20 Naar aanleiding van de intekening aan het project van de FOD rond patiëntveiligheid werd een stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid opgericht. Hierdoor werd een forum gecreëerd waarbinnen een duidelijke visie en strategie voor het patiëntveiligheidsbeleid kan ontwikkeld worden. De stuurgroep bestaat uit de hoofdgeneesheer, algemeen directeur, verpleegkundig directeur, kwaliteitscoördinator ). Op deze manier kan het patiëntveiligheidsbeleid ziekenhuisbreed worden gevoerd. o Er worden 2 keer per jaar interne controle audits op de verpleegafdelingen uitgevoerd. Deze controles zijn hoofdzakelijk gericht op zorgaspecten (bv. fixatieformulier, handhygiëne ) en zijn een bron van bruikbare informatie; o Men is een patiëntenveiligheidskaart voor het personeel en een patiëntenveiligheidsfolder voor patiënten aan het uitwerken (prototype is klaar); o Uit verscheidene verslagen blijkt een daadwerkelijke aanpak van verbeterpunten en een opvolging van de veranderingen en verbeterprocessen (cultuurmeting, MIPmeting ). Door de gecombineerde functies van kwaliteitscoördinator, ombudsman, coördinator zorgprogramma geriatrie en middenkader, heeft de kwaliteitscoördinator een goed zicht op wat er leeft binnen het ziekenhuis. Zowel de verbeterpunten als de sterke punten zijn gekend. Enkele hoofdverpleegkundigen (M, dienst 10) hebben missie en visie vertaald in een gedragscode aangepast aan hun verpleegafdeling. Deze gedragscode richt zich zowel naar de medewerker als de patiënt. Non-conformiteiten Het domein evaluatie door de medewerkers werd nog niet opgestart. Het opvolgen van het absenteïsme kan niet gezien worden als een voldoende evaluatie van de verwachtingen, noden, behoeften en waarden van de medewerkers. Binnen dit gehele proces is het van belang de timing te bewaken, er moet aangetoond worden dat de vooropgestelde en uiteindelijke geselecteerde doelstellingen binnen een tijdspanne van 5 jaar behaald zullen worden (eind 2009). Er is nog geen procedure vastgelegd in verband met de bekendmaking van het evaluatierapport van de zelfevaluatie. In dit evaluatierapport, opgemaakt door de administratie, wordt op objectieve wijze een beoordeling gegeven over de mate waarin de voorziening de kwaliteit van zorg waarborgt. Het moet door het ziekenhuis op actieve wijze aan de inrichtende macht, de medewerkers en de gebruikers van de voorziening worden kenbaar gemaakt. Het ziekenhuis dient hiertoe een procedure vast te leggen. Een beschrijving van het kwaliteitsmanagementsysteem ontbreekt in het handboek. Het handboek bevat geen lijst van gangbare procedures, noch de procedure voor het opstellen van procedures. Tekortkomingen Het kwaliteitshandboek is onvolledig uitgewerkt. Het kwaliteitshandboek is vooral een verzameling van verschillende bijlagen (o.a. documenten, verslagen, beleidsplannen, Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E

21 powerpoint-presentaties ). De bindteksten en de linken tussen al deze verschillende documenten is niet altijd even duidelijk uitgewerkt. De verschillende stappen, zoals de regelgeving voorschrijft, zijn niet uitgewerkt. De gegevensverzameling waarop een analyse en een gemotiveerde keuze van verbeterdoelstellingen dient te gebeuren, ontbreekt volledig voor alle onderdelen binnen het kwaliteitshandboek. Momenteel is het niet duidelijk welke knelpunten het ziekenhuis voor elk domein heeft opgelijst, hoe zij hiertoe gekomen zijn en waarop men de uiteindelijke selectie heeft gebaseerd. Kwaliteitsbeleid is in dit ziekenhuis geen organisatiebeleid. Het kwaliteitsbeleid is enkel een verpleegkundige aangelegenheid en is te weinig gestuurd en gedragen door de voltallige directie. Andere departementen (medisch, facilitair ) participeren niet in dit beleid. Het is dan ook belangrijk dat de structuur waarbinnen kwaliteit ingebed wordt, vorm krijgt binnen dit ziekenhuis en zodanig uitgewerkt wordt dat aan deze voorwaarden voldaan wordt. Met de recente opstart van de stuurgroep patiëntveiligheid en kwaliteit waarin zowel de hoofdgeneesheer als de algemeen directeur zetelen, wordt hier zeker al een stap in de goede richting gezet. Klinische performantie: - Er werd een te beperkte klinische sterkte-zwakte analyse opgemaakt door het ziekenhuis. De MKG-gegevens werden niet opgenomen en geanalyseerd in deze bespreking. Het is belangrijk dat het ziekenhuis zelf actief op zoek gaat naar gegevens en informatie omtrent hun klinische performantie. Het is belangrijk om op basis van deze gegevens en analyses, gemotiveerde keuzes te maken naar verbetering. Deze besprekingen moeten leiden tot ten minste één verbeterdoelstelling binnen de klinische performantie. - De geselecteerde verbeterdoelstellingen binnen de klinische performantie werden gekozen binnen het verpleegkundig middenkader zonder inbreng van artsen. - De doelstellingen zijn niet altijd even SMART opgemaakt en voorzien van actieplannen. Het is nochtans belangrijk doelstellingen zo specifiek en meetbaar mogelijk te omschrijven, zodat gericht hiernaartoe kan gewerkt worden met specifieke acties en hieraan gekoppelde timing. Loutere opvolging en het uitvoeren van metingen kunnen niet als verbeterdoelstelling benoemd worden. De evaluatie door de gebruikers is beperkt tot een aantal welafgelijnde kleinere patiëntengroepen. Deze bevragingen (bv. cataract) geven slechts een fractie weer van de verwachtingen, noden en waarden binnen de gehele groep van gebruikers van het ziekenhuis. Het is belangrijk een systeem uit te werken waarbij een zo volledig en getrouw mogelijke weergave kan bekomen worden van de gehele gebruikersgroep, waardoor het beleid van het ziekenhuis optimaal de patiënt centraal kan stellen. Binnen de zelfevaluatie van de gebruikers werden reeds tal van verbeteracties doorgevoerd. Deze verbeteracties worden ad hoc doorgevoerd naar aanleiding van de vastgestelde tekorten. Het is belangrijk deze kleinere verbeteracties op te nemen in het kwaliteitshandboek. Het kan ook nuttig zijn de resultaten van de bevragingen (zeker deze van de geplande algemene patiëntenbevraging in 2009) op een voldoende hoog draagvlak te bespreken zodat eventueel langere termijn doelstellingen kunnen gekozen worden. Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E

22 Binnen de periodieke evaluatie door de gebruikers en de medewerkers is het nodig deze groepen te definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te inventariseren. Deze werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de verbetermogelijkheden. De kwaliteitscoördinator heeft geen volledig zicht op alle mogelijke kwaliteitsprojecten binnen dit ziekenhuis. Vooral medische kwaliteitsprojecten lijken een eigen leven te leiden en kunnen ook los van elkaar opgezet worden. Het is belangrijk naar opvolging, ondersteuning en het leveren van onnodig dubbel werk dat een actueel overzicht bekomen wordt. Het is ook belangrijk de rol van de kwaliteitscoördinator ten volle naar waarde te schatten binnen het ziekenhuis. Zijn ervaring met het uitwerken van projecten (o.a. de keuze van indicatoren, informatieuitwisseling binnen de kwaco s, oplossingen voor reeds eerder gestelde problemen ) kunnen bijdragen tot een efficiënte ondersteuning van de kwaliteitsprojecten binnen het ziekenhuis. Een systeem waardoor de opstart (of mogelijke opstart) van een nieuw project gemeld wordt aan de kwaliteitscoördinator zou kunnen bijdragen tot het bewaken van zo een volledig overzicht en kan de noodzaak naar ondersteuning afgetoetst worden. Het is niet duidelijk op welke wijze de kwaliteitsprojecten, standaarden en procedures opgevolgd worden in hun praktijkuitvoering. Meer aandacht dient te worden besteed aan de kennis over en de correcte toepassing van de verschillende procedures bij de medewerkers. Een duidelijk systeem voor evaluatie/controle van de kennis en juiste uitvoering van de verschillende acties/processen, dient te worden uitgewerkt. Aanbevelingen Er werd een functieomschrijving opgemaakt voor de kwaliteitscoördinator. Deze functieomschrijving dient kritisch herbekeken en aangepast te worden. In het licht van de toekomstige vervanging van de kwaliteitscoördinator kan het nuttig zijn de taken van de kwaliteitscoördinator uit te zuiveren, rekening houdend met de rol die hij binnen dit ziekenhuis dient te vervullen. De interne controle audits op de afdelingen zijn momenteel goed ingeburgerd en aanvaard binnen het ziekenhuis. We bevelen aan deze audits uit te breiden naar controle op implementatie van procedures. We bevelen aan de artsen en de ziekenhuisleiding meer te betrekken in het kwaliteitsbeleid. De noodzaak van te werken aan kwaliteit dient duidelijk gecommuniceerd te worden aan de artsen evenals de noodzaak van hun deelname hierin. We bevelen aan de procedure van de procedure duidelijk uit te schrijven en te communiceren. Momenteel wordt gewerkt aan een nieuwe procedure (hangt samen met de aankoop van een nieuw software pakket). Het is belangrijk de communicatie in een overgangsperiode tussen een oude en een nieuwe procedure te bewaken. Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E

23 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma s Algemene vaststellingen D2 (kortverblijf), D10 (orthopedie/neurochirurgie), E, G en M werden bezocht. De verpleegeenheid D10 telt 30 C-bedden verdeeld over 6 eenpersoonskamers en 12 tweepersoonskamers. Tot november 2008 werden comapatiënten opgenomen op deze afdeling. De bezetting voor 2007 bedroeg 82%. De afdelingen beschikken over verschillende referentieverpleegkundigen: wondzorg, reanimatie, geriatrie en hygiëne. Er zijn mentoren aangeduid voor de begeleiding van studenten. Men is recent gestart met het voeren van functioneringsgesprekken. De afdeling D2, short stay, is niet mee opgenomen in het volledig elektronisch medicatiebeheer, wegens de eigenheid van de dienst (korte verblijfduur). Sterke punten De gerenoveerde verpleegafdelingen zijn erg geslaagd. Men beschikt over aangename, ruime kamers, allen voorzien van een elektronisch verstelbaar bed. Overal zijn er Tempur -matrassen. Er hangt op alle afdelingen een richtlijn i.v.m. bezoek, die aandacht heeft voor algemene hygiëne aspecten (bezoekvolgorde, kledijvoorschriften). Op de meeste verpleegafdelingen gebeurt het volledige medicatieproces geautomatiseerd. Medicatie wordt ook individueel herverpakt geleverd. Men beschikt over klinische paden totale knie- en heupprothese. Patiënten die opgenomen worden in het kader van Joint Care krijgen worden uitgenodigd op een informatienamiddag (verloop operatie, revalidatie). Vragenlijsten i.v.m. anesthesie, voorbereiding op ontslag, checklist i.v.m. wat mee te brengen bij opname en thuismedicatie worden dan meegegeven. Non-conformiteiten Volle zuurstofflessen zonder vaste bevestiging werden opgemerkt (G, D 10). Hiervoor dienen uit veiligheidsoverwegingen de nodige maatregelen te worden genomen. Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E

24 Verpleegkundigen zonder de nodige opleiding of 5 jaar ervaring dienen cytostatica toe (D2). Er worden in de zomermaanden regelmatig kinderen opgenomen op de afdeling D2 (heelkunde; buisjes, tandjes). Tekortkomingen Bij nazicht van een dossier van een patiënt die gefixeerd werd, bleek op het fixatieformulier de manier van fixatie niet ingevuld te zijn (D10). In een ander dossier (G) werd de goedkeuring door de arts niet op het formulier ingevuld en getekend. De goedkeuring werd wel vermeld in het verpleegkundig dossier, maar niet getekend. Bij nazicht van een dossier bleek dat er gebruik werd gemaakt van een sticker om fouten te verbergen (D10). Op siropen (bv. Lysotossil ) die in gebruik zijn wordt geen openingsdatum of patiëntenidentificatie vermeld. Uit gesprek blijkt dat patiënten doorgaans een bedbad krijgen en men ze niet gestimuleerd krijgt om zich mits hulp aan de lavabo te wassen. In het kader van revalidatie en zelfredzaamheid naar ontslag dient dit geëvalueerd te worden (D10). Er zijn geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Door het gebruik van overdrachtformulieren/papieren bestaat het risico dat deze informatie niet altijd even consequent overgenomen wordt in het patiëntendossier. Men zou tot een werking moeten komen waar de zorgplanning gebeurt aan het bed van de patiënt en direct zijn weerslag vindt in het patiëntendossier (D10). Afval en vuil linnen worden tot ophaling gestockeerd in de gang (D10). Voorgeschreven medicatie, die niet werd toegediend, wordt niet geargumenteerd in het elektronisch dossier. Het is belangrijk dat steeds kan achterhaald worden waarom bepaalde medicatie niet wordt toegediend op het daarvoor voorziene tijdstip. Op datum van bezoek was de reanimatiekar op verschillende afdelingen (G, M) niet verzegeld. Het is belangrijk na ieder gebruik de reanimatiekar te vervolledigen en opnieuw te verzegelen, zodat men te allen tijde op een volledig conforme reanimatiekar kan vertrouwen. De voornaamste risico s op fouten in de medicatiedistributie zijn: o het opstellen van medicatievoorschriften gebeurt door verpleegkundigen. Deze medicatievoorschriften worden achteraf gevalideerd (binnen de 24 uur); o geen sluitende controle op de thuismedicatie. Patiënten nemen zonder toezicht zelf thuismedicatie in, deze medicatie wordt meestal ook bewaard op de kamer Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E

25 van de patiënt zelf. Thuismedicatie wordt niet steeds in de computer ingebracht. o De reden waarom bepaalde medicatie niet wordt toegediend, wordt niet steeds vermeld. o Medicatie (Actrapid ), individueel voorgeschreven wordt na opening nog 1 maand bewaard, en toegediend aan andere patiënten. o Geen sluitende stockcontrole van de narcotische analgetica op afdelingsniveau. Er wordt gewerkt met een bundel van 10 afscheurbare voorschriften/per dosis/per medicatie. Dergelijk systeem is niet sluitend, het zegt niets over de oorspronkelijke begin aantallen. D2 heeft een voorraad van 30 ampullen Dipidolor en een voorschriftenbundel van 10 voorschriften; o Er gebeurt geen dagelijkse registratie van de koelkasttemperatuur. Niet alle koelkasten hebben een locker, en deze worden pas achteraf uitgelezen. De grenswaarden zijn niet steeds gekend en de richtlijnen omtrent wat te doen bij een alarm (= temperatuur bevindt zich buiten de grenswaarden) zijn onduidelijk voor de afdelingen (D2); o De controle op vervaldata is niet sluitend; er werd één reeds lang vervallen medicijn teruggevonden. De verpleegafdelingen kennen een aantal architectonische tekortkomingen: o De hoogte van de spiegels in de badkamers zijn niet aangepast aan rolstoelgebruikers (D10, D2); o Het toilet en de lavabo in 2 persoonskamers zijn niet rolstoeltoegankelijk.(d2); o De gemeenschappelijke douche is niet rolstoeltoegankelijk. melkkeuken neonatologie Algemene vaststellingen De kraamafdeling werd verbouwd in 2005 en telt 17 bedden, verdeeld over 3 luxekamers, 12 éénpersoonskamers en 1 tweepersoonskamer. Allen zijn voorzien van een badkamer met douche en toilet en een aparte babybox. Overnachting door de partner is mogelijk in de éénpersoonskamer op een relaxzetel, in de luxekamers op een zetelbed. De ruime N* afdeling telt 4 gesloten incubators, 2 verwarmde bedjes en 5 gewone bedjes. Een isolatiebox en een borstvoedingsruimte (met aangenaam sfeerlicht en voorzien van oproepsysteem) is aanwezig. Tijdens de audit lagen er 7 kindjes op N*. Het verloskwartier is ruim en bestaat uit 4 arbeids-verloskamers waarvan 1 met een bevallingsbad. De sectio s gebeuren in het operatiekwartier. Naast een extra opvangruimte voor 2 baby s is er een dokterslokaal en een monitorruimte met 2 bedden. De melkkeuken bevindt zich op de afdeling. Men gebruikt enkel wegwerpflesjes en sinds 2007 maakt men gebruik van een snelkoeler. Alle medewerkers bereiden melkvoedingen. De ruime verpleegpost is centraal gelegen tussen de kraamafdeling, het verloskwartier en N*. De consultatieruimten van de gynaecologen bevinden zich vlak naast het verloskwartier. Auditverslag AZ Sint-Dimpna, Geel, E