Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis Turnhout

Transcriptie

1 Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel Fax Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis Turnhout November 2007

2 Inhoud Inhoud Inleiding Identificatie van de instelling Algemeen beleid Medisch beleid Verpleegkundig beleid Kwaliteitsbeleid Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma s Milieu en hygiëne Infectieziektenbeheersing...52 Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E 063 2

3 1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig beleid en het kwaliteitsbeleid. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg toetsing van de federale erkenningsnormen; evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E 063 3

4 als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 6 november 2007 Audit 9 november 2007 Audit 13 november 2007 Audit 16 november 2007 Opmaak verslag 20 november 2007 Presentatie verslag 1.4. Samenstelling van het auditteam Tom Wylin Michaëla Daelemans Veerle Meeus Gerda Schotte Tania Vandommele Koenraad Fierens Frank Noorts Emmanuel Robesyn Patricia Schapmans Hoofdauditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Observator inspectie Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E 063 4

5 2 Identificatie van de instelling Naam Sint-Elisabethziekenhuis Adres Rubensstraat 166 Gemeente 2300 Turnhout Telefoon Fax Website Erkenningsnummer 063 Inrichtende macht Vzw Sint-Elisabethziekenhuis Rubensstraat Turnhout Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Bert De Bakker Directie Algemeen directeur Mevr. Keyne De Backer Hoofdgeneesheer tot 9/11/2007 Dr. Jacques Gielen Hoofdgeneesheer vanaf 9/11/2007 Dr. Jo Leysen Verpleegkundig directeur Dhr. Geert Debbaut Administratief-financieel Dhr. Jef Lauwers directeur Hoofdapotheker Ap. Jef Goossens Technisch diensthoofd Ir. Marc Pauwels Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E 063 5

6 3 Algemeen beleid Algemene vaststellingen Het Sint-Elisabethziekenhuis is een ziekenhuis van middelmatige grootte dat erkend is voor 369 bedden met volgende kenletters: C D E G M Sp-pall Totaal Tot 31 maart jongstleden maakte de instelling volledig deel uit van het OCMW van Turnhout. Op 1 april 2007 werd een statuutswijziging doorgevoerd tot vzw, conform hoofdstuk 12 bis van de OCMW-wetgeving. Tussen 1999 en 2004 werden fusiegesprekken gevoerd met het nabijgelegen Sint- Jozefziekenhuis. Een fusie leek toen voor iedereen een evidentie gezien de complementariteit van beide instellingen. Het overwinnen van de cultuurverschillen tussen beide instellingen, de bepaling van het toekomstige statuut en de problemen om het medisch en niet-medisch personeel te integreren, bleken echter dermate groot dat de gesprekken in het slop raakten. De fusieperikelen hebben de gezonde ontwikkeling van de instelling niet in de hand gewerkt: men verloor marktaandeel, de financiële situatie verslechterde en het uitstellen van investeringen en ingrijpende verbouwingen zorgde ervoor dat men met een sterk verouderde infrastructuur bleef zitten. In 2004 werd beslist de fusiegesprekken stop te zetten. Vanaf 2004 heeft men veel aandacht besteed aan het zelfstandig leefbaar maken van de instelling. Er gebeurde een grondige doorlichting in samenspraak met het artsenkorps. Op basis daarvan werd een toekomstvisie uitgewerkt in een stappenplan dat in maart 2006 definitief vorm kreeg. Het is opgebouwd rond 4 pijlers: financiële gezondmaking, vernieuwing van de infrastructuur, verzelfstandiging t.o.v. het OCMW met beleidsparticipatie van de artsen en organisatieontwikkeling met de uitwerking van een duidelijke medische strategie. Intussen heeft dit al geleid tot een aantal concrete realisaties: een nieuwe financiële regeling met de artsen, een financieel akkoord met de stad Turnhout, een akkoord met de vakbonden over de overname van het personeel, het nieuwe statuut van het ziekenhuis, de aanvang van de renovatie van de afdelingen Vanuit deze nieuwe situatie kon bovendien in september al een intentieverklaring tot fusie getekend worden met het Sint-Jozefziekenhuis. Op korte termijn, vanaf Nieuwjaar, wil men een aantal diensten in associatie beginnen uitbaten (naast de al bestaande, bv. NMR) als voorbereiding op deze fusie. Er zijn besprekingen aan de gang tussen de geneesheren en het ziekenhuis over de bouw en exploitatie van een consultatiegebouw. De modaliteiten waaronder dit zou gebeuren worden nog onderzocht. Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E 063 6

7 Het ziekenhuis streeft ernaar een hartcentrum op te richten. Hiervoor zijn besprekingen aan de gang met 4 andere Kempense ziekenhuizen. Er is een aanvang genomen met de clustering van diensten (interne, moeder-kind ). Sterke punten De instelling is er op korte termijn in geslaagd een stevige basis te leggen qua structuur, personeelsstatuut, infrastructuur en financiën, waardoor de toekomst er al veel rooskleuriger uitziet. Bovendien is de uitgangspositie voor nieuwe fusiebesprekingen beduidend beter dan 8 jaar geleden. Ook hebben de realisaties een nieuwe dynamiek gebracht in het hele ziekenhuis. De samenwerking met het Sint-Jozefziekenhuis is zeer goed. Er bestaat al meerdere jaren een samenwerking ondermeer m.b.t. psychiatrie, NKO, NMR en oncologie. Daarnaast participeert het ziekenhuis ook in het Vlaams Ziekenhuisnetwerk KU Leuven. De raad van bestuur en algemene vergadering zijn professioneel en met voldoende diversiteit samengesteld. Er bestaan heel wat klinische paden (14) en verschillende zijn nog in ontwikkeling. Daarnaast zijn heel wat zorgprocessen uitgewerkt in staande orders. Non-conformiteiten Hoewel er in het ziekenhuis een aantal documenten bestaan rond opname en ontslag (opnameprofiel, handleiding opnameprofiel mod V26, doorgeven van ontslag en transfers van patiënten), beschikt men niet over een formele opname- en ontslagprocedure. Op meerdere diensten hanteert men nochtans specifieke procedures en medische criteria (bv. IZA, spoed). De vrijwilligers in het ziekenhuis hebben geen organisatienota, zoals voorzien in artikel 4 van de wet betreffende de rechten van vrijwilligers van 19 mei Deze overeenkomst moet, naast de verantwoordelijke, voldoende vermelden voor welke taken deze vrijwilligers worden ingezet. De regelgeving inzake de technisch verpleegkundige prestaties dient hierbij uiteraard te worden gerespecteerd. Er gebeurt geen systematische FONA-registratie. Op het intranet is er een registratieformulier voor incidenten voorzien, dit wordt echter maar zeer beperkt toegepast in het ziekenhuis. In 2006 en 2007 samen waren er 18 meldingen, deze betreffen vnl. valincidenten en medicatiefouten. Er werd geen rapport over opgemaakt en er werden geen conclusies en verbeteracties uit afgeleid. Op een bezochte afdeling (3B) gebeurde de laatste melding in Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is het noodzakelijk dat binnen een globaal beleid van risicomanagement een FONA-registratie opgestart wordt die alle incidenten omvat en door alle departementen gebeurt. De registratie dient jaarlijks te resulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnes en verbeteracties. Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E 063 7

8 Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie en de registratie van incidenten m.b.t. veiligheid samen te beoordelen met deze van de FONA-registratie. Er werd geen specifiek geriatrisch opnamebeleid ontwikkeld op ziekenhuisniveau, dit blijft op dit moment beperkt tot de dienst geriatrie. De interne liaisonfunctie is momenteel nog niet actief, gevalideerde instrumenten voor het opsporen van geriatrische patiënten worden nog niet gebruikt. Heel wat geriatrische patiënten komen aldus op de afdelingen interne en chirurgie terecht waar zij geen specifieke geriatrische zorg krijgen. Een plurisdisciplinaire benadering en de opstart van revalidatie vanaf de eerste dag van opname bepaalt in sterke mate de kans op terugkeer naar huis. Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt een verhoogd risico in inzake morbiditeit en mortaliteit. Verdere uitwerking van het geriatrische opnamebeleid is dan ook nodig. Het lijkt dan ook aangewezen dat alle disciplines vanuit een gemeenschappelijke visie tot concrete afspraken bij opname zouden komen. Er is in het ziekenhuis geen strikte scheiding van patiëntenstromen, ambulanten en gehospitaliseerden. Zo vinden er bijvoorbeeld consultaties psychiatrie op de afdeling 5A- 5B plaats. Het ziekenhuis beschikt over een brandweerverslag maar nog niet over een geldig brandveiligheidsattest, afgeleverd door de burgemeester, conform artikel 1 van het KB van 6 november Artikel 13 van het Besluit van de Vlaamse regering betreffende de procedure voor de erkenning en de sluiting van de ziekenhuizen bepaalt in 2 c) dat deze documenten niet ouder mogen zijn dan vijf jaar. Voor die delen waar architectonische veranderingen werden aangebracht mogen ze zelfs niet ouder zijn dan één jaar. Tekortkomingen Het protocol kindvriendelijkheid is nog niet naar alle belanghebbenden bekendgemaakt (alle diensten en ouders). Op dit moment is het zorgendossier versnipperd en onoverzichtelijk. Naast een medisch en verpleegkundig dossier is er een map met medische orders. Het zorgendossier dient multidisciplinair opgevat te worden. Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen dienen hierin ook verwerkt te worden, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien document. De architectuur van de verpleegafdelingen voldoet niet meer aan de huidige verwachtingen op het gebied van privacy en comfort. Er zijn zeer weinig eenpersoonskamers. De meeste patiëntenkamers beschikken bovendien niet over een toilet of badkamer. De wastafel is enkel afgescheiden door gordijntjes. Bovendien zijn niet alle ramen voldoende beveiligd. Tijdens de audit werden verschillende zorgverleners gezien die nog horloges en juwelen droegen. De interne procedures laten dat zelfs toe. Het is noodzakelijk de procedure aan te passen aan de internationale richtlijnen inzake handhygiëne en deze dan consequent op te volgen. Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E 063 8

9 Recent werden heel wat wijzigingen doorgevoerd op het niveau van de managementsorganen. Taken en verantwoordelijkheden zijn niet duidelijk omschreven in functieomschrijven, zo is de positie en het takenpakket van de commissie zorgstrategie niet voor iedereen even duidelijk. Het fixatiebeleid werd recent neergeschreven in procedures. Deze werden via mail gecommuniceerd naar de afdelingen maar zijn nog niet geïmplementeerd. Verder is het belangrijk duidelijk te omschreven wanneer fixatie kan worden toegepast, welke technieken kunnen toegepast worden, en dient het toezicht op de patiënt beter uitgewerkt te worden dan nu het geval is. Ook de modaliteiten voor herevaluatie ontbreken nog. Bovendien vindt men op dit moment in het zorgendossier nog niet terug wat de redenen waren voor fixatie, of de beslissing in team werd besproken, of dit werd besproken met familie, huisarts, en of de fixatiemaatregel regelmatig wordt geherevalueerd... Ofschoon men stelt dat psychiatrische patiënten niet worden opgenomen, blijken er verschillende psychiatrische patiënten in het ziekenhuis opgenomen te zijn (delirium, alcoholintoxicatie). De afdelingen zijn niet specifiek voorzien voor opvang van deze patiëntendoelgroep (bv. suïciderisico, ramen, ) en heeft het personeel geen specifieke vorming gekregen omtrent behandeling van deze patiënten. Het gemengd dagziekenhuis kan niet alle dagpatiënten opvangen, waardoor zeer frequent dagpatiënten opgevangen worden op gewone verpleegafdelingen. De medicatie wordt voor 24u klaar gezet door de nachtverpleegkundigen. Soms doet dezelfde nachtverpleegkundige ook de controle van alle klaargezette medicatie. Elders gebeurt de controle van deze klaargezette medicatie per shift bij de toediening. Op andere afdelingen zet men medicatie niet vooraf klaar. De voornaamste risico s op fouten in de medicatiedistributie zijn: o in de apotheek heeft men geen zicht op het volledige medicatieschema van de patiënt; o er is geen sluitende controle op de thuismedicatie; o het grote aandeel naschriften, waardoor de apotheek geen controle meer kan uitoefenen; o het overschrijven van medicatie-opdrachten door verpleegkundigen in het verpleegkundig dossier; o de versnippering van medische opdrachten m.b.t. medicatie op soms meerdere plaatsen in het dossier; o onvoldoende toezicht door artsen op deze medicatieschema s die gebruikt worden bij de bedeling (er is zelfs geen plaats voorzien in het dossier voor een paraaf van de arts, de apotheek werd niet betrokken bij de ontwikkeling van het dossier); o medicatie wordt bij het klaarzetten soms reeds uit de verpakking gehaald, injecteerbare medicatie wordt soms vooraf opgetrokken voor 24u, waardoor controle van niet meer mogelijk is bij toediening; o medicatiebakjes waarin medicatie vooraf wordt klaar gezet bevatten geen patiëntenidentificatie, enkel een kamernummer; o het ronddelen van de medicatie op de maaltijdplateaus (soms zelfs door niet bevoegd personeel); Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E 063 9

10 o het nog niet beschikken over unitdoseverpakking voor alle medicatie (men heeft recent wel besloten om alles in unitdose aan te kopen of te herverpakken); het opsparen van gedeelde tabletten voor een volgende toediening. Aanbevelingen De laatste jaren ging in de instelling heel wat aandacht naar PR- en HRM-beleid en betrokkenheid van personeel (nieuwsbrieven, toelichtingsvergaderingen). We bevelen aan een HRM- / communicatiecoördinator aan te stellen om de communicatie intern en extern te verzorgen. We bevelen aan verder te investeren in informatisering. Met de invoering van het PACS-systeem is hierbij al een belangrijke stap gezet. We raden verder aan oog te hebben voor de veiligheid van het systeem, zowel op het vlak van de hardware (continuïteit bij defecten, preventie van uitval ), als op het vlak van privacy (beveiligde toegang, tracering van wie dossiers consulteert ). Alle afdelingen beschikken over een beleidsplan. De opstelling en uitwerking van jaarverslagen per dienst, functie en zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, is op de meeste diensten nog niet gerealiseerd. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering. We bevelen aan om met het oog op zelfevaluatie door de afdelingen en diensten en voor stoffering van het jaarverslag, de centraal beschikbare registratiegegevens (MKG, MPG, Navigator) op maat van de verschillende diensten terug te koppelen. Bejegening van patiënten blijkt meermaals het voorwerp van klachten. Ook op het moment van de audit werd dit vastgesteld. We bevelen aan dit als een ziekenhuisbreed aandachtpunt onder de aandacht te brengen, voor iedereen die in contact komt met de patiënt. Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E

11 4 Medisch beleid Algemene vaststellingen Tijdens de audit trad een nieuwe hoofdgeneesheer aan. Hij zal de functie deeltijds invullen, naast zijn klinische praktijk. Hierbij legt hij zijn functie als voorzitter van de medische raad, neer. Het ziekenhuis telt ongeveer 70 artsen. De hoofdgeneesheer wordt uitgenodigd op de vergaderingen van de Algemene Vergadering, de Raad van Bestuur en de Medische Raad. Sterke punten Er is een nieuwe financiële regeling afgesloten met de ziekenhuisartsen. Hierbij waren de artsen bereid hun bijdrage aan het ziekenhuis fors te verhogen, en dit met terugwerkende kracht vanaf 1 januari Bovendien wordt voor de berekening van deze bijdragen de bruto-erelonen (met inbegrip van de erelonen geïnd tijdens thuisconsultaties) in aanmerking genomen. Deze bijdragen worden aangewend deels voor nieuwe investeringen, deels als exploitatiekosten met betrekking tot medische prestaties in het ziekenhuis en deels voor innovatieve projecten. Via de vzw SpecialistenVereniging van het Sint-Elisabethziekenhuis te Turnhout is er een sterke managementsparticipatie van de artsen. Zo zetelen er 5 vertegenwoordigers in de algemene vergadering en 3 in de raad van bestuur. Naast de hoofdgeneesheer en de medische raad is er ook een commissie zorgstrategie die een beleidsadviserend rol heeft en waarbij 7 van de 10 leden artsen zijn. De artsen zijn dan ook maximaal betrokken geweest bij de statuutswijziging van het ziekenhuis en de financiële situatie van de instelling. De functie van medisch diensthoofd werd herwerkt en uitgediept. Bovendien konden alle medische diensthoofden een aangepaste opleiding genieten. Non-conformiteiten In de financiële regeling wordt bepaald dat deze dient te worden opgenomen in een nieuwe algemene regeling en dit ten laatste op 31 december Tot op heden is dit nog niet gebeurd. Een en ander heeft te maken met het gewijzigde statuut van het ziekenhuis en de veranderende verhoudingen met het Sint-Jozefziekenhuis. Het uitwerken van een nieuwe algemene regeling is een expliciete taak van de nieuw opgerichte commissie zorgstrategie. (Thuis)medicatie wordt op sommige afdelingen (bv. kortverblijf) op de kamer bewaard en valt onder verantwoordelijkheid van de patiënt. Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E

12 Het bewaren van de medicatie op de kamer en inname zonder toezicht van het verpleegkundige personeel dient vermeden te worden. Indien dit toch wordt toegepast, dient de behandelende geneesheer hiervoor een medisch order in het patiëntendossier te noteren, zoals nochtans voorzien is in de procedure. De verpleegkundigen kunnen dan niet aansprakelijk gesteld worden voor het eventueel foutief toedienen van geneesmiddelen. Het volledige medisch dossier is niet steeds op een eenvoudige wijze is te raadplegen. Zo bewaren sommige artsen hun dossiers op de thuisconsultatie (bv. gynaecologen). Tekortkomingen De medische activiteit is onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit. o Verschillende artsen houden geen consultaties in het ziekenhuis. De infrastructuur is hiervoor zelfs ontoereikend; o Het geriatrisch beleid is nog te weinig ziekenhuisbreed doorgevoerd; o Een gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit bestaat niet; o Onvoldoende deelname van de artsen aan multidisciplinaire vergaderingen en patiëntenbesprekingen; o Er zijn onvoldoende afspraken over de organisatie van de zaalrondes op de verpleegafdelingen; o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines ontbreken, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt; Alhoewel er een procedure medische beslissingen omtrent DNR bestaat, blijkt dat er in de praktijk verschillende interpretaties van de codes bestaan. Vooral code 2 ( geen majeure uitbreiding van de lopende behandeling ) laat veel interpretatie toe en wordt anders ingevuld naargelang de behandelende arts. Het kan niet dat de uitvoering van dergelijke codes afhankelijk zijn van individuele interpretatie. Bovendien wordt in het dossier zeer weinig genoteerd (alleen een code, geen verslag van gesprek met de familie ). De medicatieschema s worden vaak niet geautoriseerd door de artsen. Aanbevelingen We bevelen aan om het revalidatiebeleid ziekenhuisbreed uit te werken, en de patiëntendoelgroep te omschrijven d.m.v. medische opname- en exclusiecriteria. Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E

13 De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren aan het kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis. We bevelen aan om voor de medische diensthoofden een opleiding inzake communicatie en het omgaan met klachten te organiseren. Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restricties. We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een therapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties), en de status voor elke patiënt te specificeren. Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E

14 5 Verpleegkundig beleid Algemene vaststellingen Volgende clusters, op basis van specialiteit, werden gerealiseerd: - neurologie / neurochirurgie - heelkunde - oncologie hospitalisatie / oncologisch dagziekenhuis Andere zijn gepland. De verpleegkundig directeur is ook directeur van het paramedisch departement. De twee middenkaders worden adjunct-directeurs genoemd. Sterke punten Enkele hoofdverpleegkundigen richtten in 2004 het Hoofden OverlegPlatform (HOP) op. Dit is een regelmatig overleg tussen de hoofdverpleegkundigen zonder deelname van de directie, maar met feedback. Dit leidde o.a. tot de opmaak van het formulier hulp vragen / hulp bieden, na talrijke discussies over de toewijzing van de vliegende equipe. De functie van hoofdverpleegkundige is georiënteerd naar een managementopdracht binnen de verpleegafdeling. Men is voor sommige afdelingen gestart met de regelmatige terugkoppeling van gegevens betreffende de werking van hun eigen dienst. Door een decentrale opvolging, kan de hoofdverpleegkundige zelf een aantal activiteiten bekijken en bewaken zoals: o Bewegingen (aantal patiënten, opnames, ligdagen ) o Activiteiten (verpleegdagen, MVG-profielen ) o Werkingskosten (goederen, farmaca, linnen ) o Personeel ( afwezigheidsdagen) o Klachten, prikongevallen Deze gegevens (enkele grafisch) worden ter beschikking gesteld en toegelicht aan de hoofdverpleegkundigen door een verpleegkundige van het middenkader. Hoofdverpleegkundigen ijveren ervoor om eventuele rode cijfers weg te werken door o.a sensibilisering van de verpleegkundigen. Alle afdelingen beschikken over een verpleegkundig afdelingsbeleidsplan. Dit geeft een duidelijk overzicht van doelstellingen, sterktes, zwaktes, enz. Hiermee kan men jaarlijks zijn begroting (materiaal & personeel) beargumenteren naar het beleid. De begeleidingsverpleegkundige (begeleider (her)-intreders) werkt vaak actief mee (ook nachten) op de afdeling met de nieuwe medewerkers. Dit om de medewerker, de afdeling en de collegae beter te leren kennen. Verpleegkundigen die omwille van clustervorming naar een andere dienst muteren begeleidt zij ook, en geeft (emotionele) ondersteuning indien nodig. Overlegmomenten over clustervormigen tracht zij bij te wonen om de inscholingsbehoeften te kennen en te ondersteunen. Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E

15 Tevens beschikt de begeleidingsverpleegkundige over een uitgewerkt jaarverslag en beleidsplan. Ook i.v.m. permanente vorming is er een beleidsplan. Elk voorstel voor vorming moet passen in dit beleidsplan. Tevens is in het jaarverslag terug te vinden wie welke vorming wanneer volgde. Non-conformiteiten Er is een normatief personeelstekort: o 0,5 VTE begeleider (her)intreders o 0,5 VTE psycho-sociale begeleiding (zorgprogramma voor kinderen) o 0,9 VTE verpleegkundigen (Sp-pall) o 1,8 VTE verpleegkundigen (geriatrie) o 1 VTE administratieve ondersteuning (dagziekenhuis) Verpleegkundigen in opleiding worden in het ziekenhuis tewerkgesteld (tijdens vakanties en weekends) voor het uitvoeren van verpleegkundige taken. Enkel gediplomeerde verpleegkundigen kunnen volgens de wet verpleegkundige handelingen uitvoeren. Studenten verpleging kunnen hiervoor dan ook niet in dienst genomen worden. De begeleiding van de (her)intreders, in het Sint-Elisabethziekenhuis begeleidingsverpleegkundige genoemd, is een functie waarvoor een minimum van 1 VTE dient voorzien te zijn. Momenteel is dit een 0,5 VTE. In het ziekenhuis zijn vrijwilligers actief op de palliatieve afdeling, op het oncologisch dagziekenhuis en op de verpleegafdeling oncologie. Vrijwilligers mogen geen zorgtaken uitvoeren, enkel taken ter bevordering van de levenskwaliteit (wandelen, lezen, ). Op de afdeling palliatieve zorgen worden vrijwilligers ingeschakeld in de zorg. Tevens staat dit vermeld in de brochure: vrijwilligers helpen verpleegkundigen bij uw verzorging. Logistieke assistenten bedelen de medicatie. Medicatietoediening en hulp bij de medicatietoediening is respectievelijk een verpleegkundige of een zorgkundige taak en dient door bevoegd personeel te gebeuren. Hoewel het verpleegkundig dossier het toelaat, doet men niet overal aan zorgplanning. Het is aangewezen om de zorg, op de kamer en in overleg met de patiënt te plannen. Zorgplanning is een belangrijk gegeven in de continuïteit van zorgverlening. Zorgplanning in overleg met de patiënt maakt het mogelijk om zelfzorg en betrokkenheid in het eigen genezingsproces te stimuleren. Afspraken tussen patiënt en zorgverlener, gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het patiëntendossier weergegeven in de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is de basis waarop de (collega) verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze afspraken na te komen. De functieomschrijving voor gegradueerde verpleegkundigen, gebrevetteerde verpleegkundigen en verpleegassistenten is dezelfde. Dit komt er op neer dat verpleegassistenten verpleegkundige handelingen uitvoeren, terwijl dit wettelijk gezien niet kan. Mits erkenning als zorgkundige mogen ze enkel zorgkundige taken uitvoeren Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E

16 binnen een gestructureerde equipe en onder verpleegkundige supervisie. In de functieprofielen moet er aandacht zijn voor functiedifferentiatie: taken en verantwoordelijkheden moeten duidelijk omschreven en vastgelegd worden, dit met respect voor de wettelijke bepalingen hieromtrent. Deze functieomschrijvingen kunnen een leidraad zijn voor functioneringsgesprekken. Tekortkomingen Het bestaande organogram, van het verpleegkundig departement, dient te worden uitgebreid met de volgende functies : o Adjunct-directeur nursing o Mobiele equipe: vliegende equipe o Begeleidingsverpleegkundige o Coördinator vrijwilligers De verschillende verantwoordelijkheden en (functionele en hiërarchische) bevoegdheden, met aandacht voor de bestaande communicatielijnen, dienen op een correcte wijze te worden weergegeven Zowat alle chirurgen stellen verpleegkundigen te werk op zelfstandige basis. Ook deze verpleegkundigen dienen deel uit te maken van het verpleegkundige team onder toezicht en controle van de hoofdverpleegkundige. Aangezien alle verpleegkundige activiteiten die in de instelling gesteld worden, vallen onder de eindverantwoordelijkheid van de directeur verpleging en hij de verpleegkundige activiteit dient te integreren in het geheel van het ziekenhuis, dient deze minimaal zicht te hebben op deze personeelsleden. Er is geen jaarverslag voor het verpleegkundig departement. Aangezien men momenteel aan talrijke initiatieven (processen, projecten, clustervormingen, enz.) werkt zou een jaarverslag als werkdocument een handig overzicht kunnen bieden. Bovendien is dit recent een wettelijke verplichting geworden. Van verschillende overlegmomenten wordt geen verslag gemaakt, en soms ook geen agenda (OK-comité, overleg OK-CSA, overleg tussen directeur verpleging en middenkader). Door de korte communicatielijnen maakt men van deze overlegmomenten geen verslaggeving, wel een agenda. Naast de dagdagelijkse informele contacten, zou men best ook evolueren naar formele overlegmomenten met een duidelijke verslaggeving. Deze verslaggeving kan vooral in opvolging van afspraken of richtlijnen zijn nut bewijzen. Aanbevelingen Binnen het organisatiemodel van het verpleegkundig departement in het Sint Elisabeth ziekenhuis gaat men naar een verregaande decentralisatie van bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Deze werkwijze laat toe dat personeelsleden maximaal betrokken worden bij de beleidsvoering van de instelling, wat een belangrijke pijler is inzake werktevredenheid. Toch dient men erover te waken dat voldoende kritische parameters bekend zijn en bewaakt worden door het hoogste niveau, teneinde over voldoende informatie te Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E

17 beschikken om het algemeen beleid te kunnen (bij)sturen. De verzekering van de verpleegkundige permanentie bij ziekte (wachtsysteem) wordt op een aantal diensten (IZ, spoed, MBV) door de hoofdverpleegkundigen samen met de verpleegkundigen uitgewerkt. Op andere diensten gebeurt dit dan weer niet. Het verdient aanbeveling dat de verpleegkundige directie een overzicht behoudt van de werking van de diensten om bij problemen het heft in handen te kunnen houden. Op het niveau van de (Federale) overheid worden inspanningen geleverd om een instrument te creëren dat het mogelijk moet maken om reële werkbelasting, gekoppeld aan verantwoorde verpleegkundige zorg aan de patiënt, te meten. We adviseren om ook op ziekenhuisniveau, blijvend inspanning te leveren en manieren te zoeken waardoor de (dynamische) reële werklast per afdeling en functie kan worden geobjectiveerd. Enkel op deze wijze kan op objectieve wijze een optimale inzet van de personeelseffectieven (bv. de vliegende equipe) worden gerealiseerd. Voor de opvang en begeleiding van de (her)intreders werd een inscholingsprogramma ziekenhuisbreed opgesteld. Op het niveau van de afdelingen hebben sommige afdelingen al een onthaalbrochure en checklist (afdelingsspecifieke competenties) en wordt er gewerkt met meters en peters. We bevelen aan deze afdelingsspecifieke aanpak verder door te trekken naar alle afdelingen en nieuwe clusters. Zo zou iemand bij (her)intreden of bij verandering van dienst zich systematisch kunnen inwerken. Dit stappenplan kan verder ook gebruikt worden als leidraad tijdens inscholingsgesprekken. Een aantal afdelingen kunnen voor vervangingen geen beroep doen op de personeelsleden van de vliegende equipe, omdat het werk vrij specifiek is. Advies om na te gaan of het niet mogelijk zou zijn om bepaalde mensen van de mobiele equipe specifiek op te leiden voor deze diensten (IZ, OK, spoed, dagziekenhuis). We bevelen aan om de aanvragen voor erkenning van het verzorgend personeel als zorgkundigen zo spoedig mogelijk in te dienen. Voor bepaalde subgroepen dient een voorlopige erkenning aangevraagd te zijn ten laatste op 31 december We bevelen aan een leeftijdsbewust personeelsbeleid te voeren Men geeft aan dat de gemiddelde leeftijd van de verpleegkundigen rond de 48 jaar ligt en dat ongeveer 1/3 de van de verpleegkundigen binnen dit en 10 jaar vervangen zal moeten worden. Tevens werkt op de afdelingen een groot deel van het verzorgend en verpleegkundig personeel deeltijds. Het verdient aanbeveling om een vinger aan de pols te houden in de problematiek van de verhouding deeltijds werk / voltijds werk. Het is de verantwoordelijkheid van het beleid, en de verpleegkundig directeur in het bijzonder, dat de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft. Door het gebruik van een verzamelstaat bij het toedienen van verpleegkundige zorgen i.p.v. de verpleegkundige dossiers bestaat het risico dat de informatie niet altijd even consequent overgenomen wordt in het patiëntendossier. Men zou tot een werking moeten komen waar de zorgplanning gebeurt aan het bed van de patiënt en direct zijn weerslag vindt in het patiëntendossier. Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E

18 6 Kwaliteitsbeleid Algemene vaststellingen De kwaliteitscoördinator is halftijds voor deze functie aangesteld en is halftijds verantwoordelijk voor de organisatie van vorming in het ziekenhuis. In het kwaliteitshandboek vinden we volgende projecten per thema terug: - postoperatief pijnbeleid voor het thema klinische performantie - hygiëne in de keuken voor het thema operationele performantie - voor het thema evaluatie door gebruikers een continue patiëntentevredenheidsenquête die verspreid wordt via de informatiebrochure van het ziekenhuis, en deelname aan het project Delta, dat bestaat uit twee metingen per jaar, met mogelijkheid tot benchmarking t.o.v. andere deelnemende ziekenhuizen. - voor het thema evaluatie door medewerkers opteert men eveneens voor deelname aan Delta. Naast een stuurgroep kwaliteit, die vier maal per jaar samenkomt, zijn er twee werkgroepen, voor de kwaliteitsthema s pijnbeleid en hygiëne in de keuken. De kwaliteitscoördinator is voorzitter en verslaggever van de stuurgroep kwaliteit. Sterk punt Er is heel wat werk gemaakt van centralisatie en uniformisatie van procedures en staand orders. Deze zijn op intranet terug te vinden en worden gecoördineerd via de kwaliteitscoördinator. Tekortkomingen Het kwaliteitsbeleid is niet geïntegreerd in het organisatiebeleid en verloopt nog onvoldoende gecoördineerd. o Het kwaliteitsbeleid is niet gekoppeld aan het strategisch beleid van het ziekenhuis, maar staat er nog te veel los van; o Het kwaliteitshandboek beperkt zich tot de vier thema s die worden uitgevoerd in het kader van het kwaliteitsdecreet, en geeft geen informatie of overzicht op alle andere kwaliteitsprojecten die lopen in het ziekenhuis. Zo worden bv. in het kader van de klinische paden ook patiëntentevredenheidsmetingen uitgevoerd, maar deze zijn niet opgenomen in het handboek; o Hoewel de kwaliteitscoördinator verantwoordelijk is voor de coördinatie van het kwaliteitsbeleid, is zij niet op de hoogte van alle kwaliteitsprojecten in het ziekenhuis. Zo worden een aantal registraties en afdelingsgebonden projecten gecoördineerd binnen het verpleegkundig departement. Binnen het medisch departement is er verder een werkgroep die zich bezighoudt met de registraties die Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E

19 gebeuren binnen het Vlaams Ziekenhuisnetwerk. Deze projecten worden los gezien van het kwaliteitsbeleid en worden niet gecoördineerd door de stuurgroep kwaliteit; o Verder is de kwaliteitscoördinator verantwoordelijk voor de procesbewaking van de kwaliteitsthema s, maar heeft zij hier soms slechts onrechtstreeks zicht op. Zo is de kwaliteitscoördinator niet aanwezig op de vergaderingen van de werkgroepen, en krijgt zij voornamelijk zicht op het proces wanneer de thema s tijdens de stuurgroepvergaderingen worden besproken. o Voor de thema s evaluatie door gebruiker en medewerker zijn geen werkgroepen opgericht; o Er is nog onvoldoende betrokkenheid van de werkvloer bij het kwaliteitsbeleid en uitwerking van de verbeterprojecten. Zo zijn de verpleegkundigen niet steeds op de hoogte over de projecten die op hun afdeling lopen. Zo was bv. de tevredenheidsenquête Delta niet echt gekend bij twee gesprekspartners, werkzaam op een afdeling die nochtans aan de bevragingen van gebruikers en medewerkers hadden deelgenomen. De link tussen het gevoerde kwaliteitsbeleid tussen 1997 en 2004 en het huidige kwaliteitsgebeuren is niet helemaal duidelijk. Zo wordt bv. in de evaluatie van het gevoerde beleid in het verleden over het thema geneesmiddelendistributie beschreven dat controle van de medicatieopdrachten door artsen een knelpunt is waaraan men niet heeft kunnen verhelpen, en waarvoor een andere aanpak en motivatie zal gezocht worden. In de latere documenten wordt echter niets meer vermeld over geneesmiddelen. Binnen de zelfevaluatie dient het ziekenhuis via het systematisch verzamelen en registreren van gegevens een beschrijving te geven van het huidige kwaliteitsniveau. Deze gegevensverzameling dient geanalyseerd te worden om weloverwogen keuzes te kunnen maken naar verbeterprojecten toe. Deze analyse en motivering zijn niet altijd even volledig en duidelijk omschreven in het kwaliteitshandboek voor elk streefdoel. Zo is er een (SWOT)analyse gemaakt van de klinische performantie en zijn op basis hiervan algemene en eerder vage verbeteracties geformuleerd. Verderop kiest men voor het postoperatief pijnbeleid als specifieke verbeterdoelstelling, zonder enige analyse en motivering of link met de voorgaande zelfevaluatie. De verbeterprojecten zijn niet altijd naar SMART-uitgewerkte, concrete verbeterdoelstellingen vertaald. Binnen de uitgewerkte domeinen worden verschillende acties geformuleerd maar meestal zonder duidelijke en/of meetbare doelstellingen. Een periodieke evaluatie van de klinische performantie: Hoewel er tal van indicatoren werden gekozen, zijn hieraan geen duidelijke definities, meetmethodes, meetbare streefdoelen en timing aan gekoppeld. Een periodieke evaluatie van de operationele performantie: Hier wordt toegezien op de volledigheid van de registratie van uitgevoerde reinigings- en onderhoudstaken in de keuken met als doelstelling een degelijk onderhouden keuken. Precieze, meetbare streefdoelen met timing zijn niet gedefinieerd. Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E

20 Er werden nog geen verbeteracties geformuleerd binnen de domeinen evaluatie door de gebruiker en door de medewerker. Dit is pas gepland voor begin 2008, op basis van de resultaten van de nieuwe metingen via Delta. Nochtans beschikt men over een massa aan informatie die verzameld wordt via de continue patiëntentevredenheidenquêtes, waar ruime keuze mogelijk is uit tal van verbeterpunten binnen het thema evaluatie door de gebruiker. Het is van belang de timing te bewaken, daar de vooropgestelde en uiteindelijke geselecteerde doelstellingen binnen een tijdspanne van 5 jaar moeten aangetoond worden (m.a.w. in 2009). Aanbevelingen Aangezien meerdere personen zich bezig houden met kwaliteitsprojecten en de taken niet altijd niet altijd even duidelijk zijn afgelijnd, bevelen we aan om de taakverdeling en verantwoordelijkheden m.b.t. kwaliteitsbeleid neer te schrijven in functieomschrijvingen en een specifiek kwaliteitsorganogram. We bevelen aan dat de kwaliteitscoördinator een specifieke opleiding kwaliteit zou volgen. Advies om na te gaan of de combinatie van de functie als kwaliteitscoördinator, voorzitter van de stuurgroep en verslaggever van de stuurgroep niet kan herzien worden. We bevelen aan om voor de gebruikers en de medewerkers deze groepen te definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te inventariseren. Deze werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de verbetermogelijkheden. Binnen de zelfevaluatie door de gebruikers, is het aanbevelenswaardig ook de link te maken met de klachtenregistratie en de registratie van incidenten, om zo een nog vollediger beeld te verkrijgen van de tevredenheid van de gebruikers binnen de instelling. Het is niet helemaal duidelijk op welke wijze de kwaliteitsprojecten opgevolgd worden in hun praktijkuitvoering. Meer aandacht dient te worden besteed aan de kennis over en de correcte toepassing van de verschillende procedures bij de medewerkers. Een duidelijk systeem voor evaluatie/controle van de kennis en juiste uitvoering van de verschillende acties/processen, dient te worden uitgewerkt (communicatie, vorming en opleiding, evaluatie, feedback). We bevelen aan om in het kwaliteitshandboek een meer verhelderende voorstellingswijze te kiezen voor de registratiegegevens van de metingen binnen Delta, en dit ook te doen bij de terugkoppeling naar de afdelingen en een analyse te voorzien bij de meetresultaten. Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E

21 7Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma s 7.1 C en D-diensten Algemene vaststellingen Op de afdeling 1A (cardiologie) is er een eenheid CCU met 3 bedden. Per shift is er een extra personeelslid dat instaat voor deze patiëntensubgroep. Op de afdeling kort verblijf beschikt men over een bunker kamer voor de hospitalisatie/ afzondering van patiënten die radioactieve stoffen toegediend krijgen. Afdeling 3B telt momenteel 24 bedden (vorig jaar nog 31 bedden); afbouw van het aantal bedden in het kader van de clustervorming heelkunde. Er zal één cluster worden gevormd met afdeling 3A (telt nu 25 bedden). Deze twee afdelingen samen zullen de cluster heelkunde vormen met 45 bedden. Tengevolge van de geplande renovatie van het ziekenhuis zal deze cluster in januari voor 3 jaar verhuizen naar een prefab gebouw. Er zal dan in één team gewerkt worden. Deze afdeling is een cluster van neurologie (D) en neuro-chirurgie (C) en telt 60 bedden. In januari verhuist men naar de prefab en zullen er nog 55 bedden in gebruik zijn. De afdeling 6A (pneumologie en gastro enterologie) bestaat uit 33 bedden. Sterke punten Drie personeelsleden die ingezet worden op CCU beschikken over een BBT intensieve zorgen en spoedgevallenzorg. Teneinde patiënten voldoende te informeren en om de betrokkenheid bij het genezingsproces te verhogen, beschikt men op kortverblijf over talrijke informatiebrochures aangaande de verschillende ingrepen de patiënten kunnen ondergaan (TURP, Sinusoperatie, varices ). Er werden heel wat zorgprocessen uitgetekend en gestructureerd. Zo zijn er veel klinische paden in gebruik, en werken sommige verpleegafdelingen met zeer gedetailleerde staande orders. Zo wordt het zorgtraject van een chirurgische patiënt op afdeling 3A dag na dag beschreven in staande orders. Op afdeling 3B is er voor de patiënten orthopedie wekelijks een teamvergadering met patiëntenbespreking waarop de hoofdverpleegkundige, de verpleegkundigen, de kinesist, de sociale dienst en de arts en zijn assistent aanwezig is. Hiervan wordt een neerslag genoteerd in het individuele verpleegdossier. Er is een kleine kinéruimte ingericht op de afdeling 5A-5B zelf. Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E

22 Op 6A is er dagelijks een patiëntenbespreking (overdracht s morgens), waarbij de artsen aanwezig zijn. Wekelijks worden de patiënten waarbij zich problemen stellen multidisciplinair besproken, waarbij de behandelende arts, de hoofdverpleegkundige, de sociaal verpleegkundige, de fysiotherapeut en de verpleegkundige palliatieve zorg aanwezig zijn. Het verslag is terug te vinden in het patiëntendossier. Non-conformiteiten Op de CCU werd geconstateerd dat zuurstofflessen zonder vaste bevestiging staan opgesteld. Uit veiligheidsoverwegingen dienen hier de nodige maatregelen te worden genomen. Toegediende medicatie dient consequent door de verpleegkundige te worden geparafeerd in het verpleegkundig dossier. Men dient op ieder moment te kunnen vaststellen welke medicatie door welke verpleegkundige gegeven werd. Op kortverblijf werd vastgesteld dat men enkel een kruisje zet. Er zijn te weinig eenpersoonskamers om patiënten te isoleren. Zo wordt het kinélokaaltje op 5A-5B s nachts gebruikt om storende patiënten in onder te brengen en kan men MRSA-patiënten geen aparte kamer aanbieden. Er is geen onderzoekskamer op afdeling 5A-5B. Het patiëntendossier bevat niet steeds een anamnese of een verslag van een bespreking/teamoverleg van de evolutie van de patiënt. Ook toegediende zorgen worden niet steeds genoteerd (bv. heparineslot moest na 4 dagen herprikt worden, in het dossier stond het aangeduid op 24/10/2007, daarna was er niets meer over te vinden / Nortonscore niet ingevuld conform de procedure). Op het medicatieschema zijn geen uren weergegeven en de schema s zijn niet getekend door de arts. Tekortkomingen Kinesitherapeuten en diëtist maken niet steeds notities in het patiëntendossier van hun behandelingen. Verpleegkundigen hebben hierdoor onvoldoende zicht op alle behandelingen. Zaalrondes worden op sommige afdelingen erg laat georganiseerd (bv. op 3A tussen 16-18u). Dit bemoeilijkt de organisatie van verpleegkundige zorgen (medicatiebestelling). Voor alle partijen aanvaardbare afspraken dienen vastgelegd te worden en kunnen opgenomen worden in het dienstreglement. De architectuur van de CCU houdt risico s in inzake kwaliteit en veiligheid van zorg: medicatie (afdelingsvoorraad en individuele medicatie) bevindt zich in de patiëntenkamer en vanuit het bureel is er geen (visueel) toezicht mogelijk, noch op de medicatie, noch op de patiënten. Dit bureau bevindt zich in een gedeelte van de gang en heeft geen rechtstreekse verbinding met de patiëntenkamer. De patiëntendossiers zijn Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E

23 hierdoor te gemakkelijk toegankelijk voor onbevoegden. Ook de monitoring is voor iedereen zichtbaar vanuit de gang. De weinige toiletten zijn niet rolstoeltoegankelijk en het beloproepsysteem is niet steeds voorhanden. Er is een procedure voor de registratie van de temperatuur van de koelkasten op afdelingsniveau. De temperatuursregistratie werd zeer recent opgestart. De verschillende stappen, welke ondernomen moeten worden bij temperatuursoverschrijding, zowel omtrent de medicatie als omtrent de herstelling van de koelkast worden echter niet beschreven in deze procedure. Zo bleek uit de temperatuursregistratie op verschillende afdelingen dat de gemeten temperaturen buiten de grenswaarden lagen gedurende meerdere dagen, zonder enige actie ter correctie. Er is te weinig bergruimte op kortverblijf en 3B. Zo wordt één bergruimte op kortverblijf gebruikt voor het vuile materiaal (bv. vuil linnen en afvalzakken) en proper (dranken) en steriel materiaal (bv. spoelvocht). Op 3B staat het proper linnen en de verzorgingskarren in het dokterslokaal. Aanbevelingen Advies om de multidisciplinaire teambesprekingen uit te breiden naar de alle afdelingen. Op kortverblijf werkt men met zeer verschillende zorgdossiers. Dit kan een risico inhouden op fouten. We bevelen aan te streven naar meer uniformiteit. Aanbeveling om afdelingsspecifieke patiëntenfolders te maken. 7.2 Materniteit en N* Algemene vaststelling Ondanks het feit dat er een erkenning is voor 33 M-bedden, staan er maar 17 opgesteld. Sterke punten De materniteit beschikt over verschillende brochures o.a. een brochure over babysterfte als geboren worden afscheid nemen betekent. Babysterfte wordt goed begeleid. Zo wordt er steeds een lijkkistje ter beschikking gesteld; de baby kan begraven worden waarbij steeds iemand van de dienst aanwezig is en de ouders begeleidt, er worden herinneringskaartjes gemaakt en na 6 maanden wordt er opnieuw telefonisch contact genomen met de ouders. Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E

24 De dienst organiseert zelf informatieavonden met eigen vroedvrouwen; Er worden in de loop van de zwangerschap 5 avonden gegeven voor groepjes van 5 zwangere vrouwen met partner en ook 8 weken na de bevalling is er een terugkomdag voorzien met baby. Er zijn twee klinische paden in gebruik nl. gewone vaginale bevalling en sectio. Bij inducties voor de 41ste week zonder medische indicatie laat men een formulier informed consent ondertekenen; dit heeft het aantal inducties fors naar beneden gehaald. De afdeling neonatologie beschikt over een ruime infrastructuur, er is voldoende plaats om de ouders bij de verzorging van hun kindje te laten helpen. Er is een afzonderlijke ruimte waar borstvoeding kan gegeven worden. Men kan met het bed binnenrijden in de N*. Non conformiteiten Het medisch diensthoofd van de materniteit is geen erkend geneesheer-specialist in de verloskunde en gynaecologie maar een pediater die ook diensthoofd is voor het zorgprogramma kinderen. Op de materniteit worden ook gynaecologische patiënten opgenomen (op het moment van de audit 5 van de 15 opgenomen patiënten). Hiervoor is geen advies van het comité voor ziekenhuishygiëne voorhanden inzake kamertoewijzing en patiëntentoewijzing. Fototherapie wordt niet gegeven op de kamer bij de moeder maar op N*. 3 van de verpleegkundigen die toegewezen zijn aan N*, zijn gebrevetteerd. Ze nemen er de permanentie waar. Er is geen jaarverslag voorhanden voor de materniteit. De SPE gegevens worden wel besproken op het verloskamercomité. Er is geen daglokaal en geen gesprekslokaal op de afdeling. De procedures zijn niet gedateerd. Er is ook niet voorzien wanneer ze zullen worden geëvalueerd. Tekortkomingen De infrastructuur voldoet helemaal niet meer aan de hedendaagse verwachtingen inzake hygiëne en zorg: enkel de 2 luxekamers beschikken over een eigen toilet; voor de overige 14 kamers zijn er 2 gemeenschappelijke toiletten en 2 douches in de gang. Er zijn geen afspraken rond het toeren van de artsen, elke arts komt afzonderlijk toeren, veelal zonder de hoofdvroedvrouw. Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E