Auditverslag Heilig-Hartziekenhuis Lier

Transcriptie

1 Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel Fax Auditverslag Heilig-Hartziekenhuis Lier September 2008

2 Inhoud Inhoud Inleiding Identificatie van de instelling Algemeen beleid Medisch beleid Verpleegkundig beleid Kwaliteitsbeleid Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma s Milieu en hygiëne Infectieziektenbeheersing

3 1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig beleid en het kwaliteitsbeleid. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg toetsing van de federale erkenningsnormen; evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen 3

4 als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 4 september 2008 Audit 9 september 2008 Audit 15 september 2008 Audit 18 september 2008 Audit 23 september 2008 Opmaak verslag 29 september 2008 Presentatie verslag 1.4. Samenstelling van het auditteam Michaëla Daelemans Veerle Meeus Caroline Broucke Patricia Schapmans Koen Schoeters Hoofdauditor inspectie Auditor inspectie Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid 4

5 2 Identificatie van de instelling Naam Heilig-Hartziekenhuis Adres Mechelsestraat 24 Gemeente 2500 Lier Telefoon Tel Fax Fax web Erkenningsnummer 097 Inrichtende macht Heilig-Hartziekenhuis vzw Kolveniersvest Lier Voorzitter van de Raad van Bestuur Zr. L. De Winter Directie Algemeen directeur Adjunct algemeen directeur Hoofdgeneesheer Verpleegkundig-paramedisch directeur Directeur huishoudelijke diensten Directeur technische diensten Dhr. Willy Van der Wee Dr. Anne-Marie Van den Bossche Dr. Rik De Langh Dhr. Dirk Van der Auwera Mevr. Jo Martens Dhr. Dirk Van der Wee 5

6 3 Algemeen beleid Algemene vaststellingen Het Heilig-Hartziekenhuis is een regionaal ziekenhuis. Het ontstond tien jaar geleden uit de fusie van het H. Hartziekenhuis (privé) en het Sint- Elisabethziekenhuis (OCMW). Het Heilig-Hartziekenhuis telt 521 erkende bedden: C D G E M A + Sp loco Sp Sp-pall Totaal a(d) chron Het Heilig-Hartziekenhuis heeft samenwerkingsverbanden met het UZA, met het Sint- Maartensziekenhuis Duffel / Mechelen en met het Sint-Elisabethziekenhuis Herentals. Het organogram van het ziekenhuis kent een aantal veranderingen. Er is vorig jaar een nieuwe verpleegkundig directeur aangesteld, ook op het niveau van de zorgcoördinatoren waren veranderingen. Volgend jaar wordt een nieuwe algemeen directeur aangesteld. Vier jaar geleden werd de samenstelling van de Raad van Bestuur gewijzigd. Er werden vier nieuwe leden aangezocht. Er zijn plannen voor een verdere uitbreiding in de toekomst. Het ziekenhuisgebouw bestaat uit meerdere vleugels. Het oudste gedeelte is 35 jaar oud. In 2003 werd een herconditionerings- en herbestemmingsplan opgemaakt. Reeds heel wat herlocaties en renovaties gebeurden de voorbije jaren met eigen middelen. In 2008 werd een nieuw meerjarenplan opgesteld voor de verdere aanpak van de infrastructuur. Sterke punten Toegankelijkheid van zorg is één van de doelstellingen van het ziekenhuis die worden geformuleerd op basis van de missie en visie. Dit wordt vertaald in duidelijke afspraken m.b.t. financiële toegankelijkheid. Alle artsen werken in het ziekenhuis aan conventietarieven. Ereloonsupplementen kunnen enkel aangerekend worden aan patiënten op eenpersoonskamers, met een maximumsupplement van 100%. Er is een degelijk beleid inzake risicomanagement. Sinds 2007 is er een registratiesysteem met ziekenhuisbrede incidentmeldingen. Incidenten worden wekelijks besproken op het comité incidentmeldingen. Bovendien wordt n.a.v. incidenten een grondige analyse gedaan van het proces, o.a. het patiëntendossier wordt dan onder de loep genomen. Dit comité bestaat uit de adjunct algemeen directeur, de directeur verpleging, de ombudsvrouw en de zorgcoördinatoren. Naargelang de inhoud van de meldingen worden 6

7 andere personeelsleden uitgenodigd. Zo is de apotheek maandelijks aanwezig op een comité, en worden dan alle incidenten m.b.t. medicatie besproken. Naast de incidenten worden ook klachten op dit comité teruggekoppeld, evenals de resultaten van de patiëntentevredenheidsenquêtes. Het comité is een belangrijk orgaan inzake kwaliteitsbeleid en tal van verbeterprojecten worden van hieruit opgestart. Voorbeelden hiervan zijn het ontwikkelen van de richtlijnen valpreventie, richtlijnen vrijheidsbeperkende maatregelen, identificatie van patiënten, elektrochirurgie, procedure medicatie klaar zetten. In 2008 werd een veiligheidscultuurmeting georganiseerd in het ziekenhuis. Binnen de missie en visie is er een apart luik, met een beleidsverklaring veiligheid en gezondheid op het werk. Dit is verder uitgewerkt in een globaal meerjarenplan voor veiligheid voor de periode In de loop van 2007 werd per dienst een risicoinventarisatie en -evaluatie uitgevoerd door een externe firma. Dit werd voor 2008 vertaald in een jaaractieplan veiligheid voor personeel op de verschillende diensten. Er is een zeer degelijk CPR-beleid in het ziekenhuis. Personeel van spoedgevallen geeft jaarlijks vorming over basisbeginselen reanimatie aan alle hoofdverpleegkundigen en referentieverpleegkundigen CPR ( volgens het teach a teacher principe). Op hun beurt geven deze vorming aan hun teams van verpleegkundigen. Alle personeelsleden in de zorg worden verder jaarlijks door de referentieverpleegkundigen getest op hun praktische kennis van reanimatietechnieken. Er werd daarnaast ook een training in reanimatietechnieken gegeven aan de huisartsen van de regio. Non-conformiteiten Het ziekenhuis geeft onvoldoende informatie aan patiënten over patiëntenrechten. Er zijn in het ziekenhuis geen procedures voor een afschrift van het patiëntendossier en voor inzage in het dossier. Ook in de onthaalbrochure en op de website wordt hierover niets vermeld. In de onthaalbrochure van het ziekenhuis wordt een hele pagina gewijd aan het begrip centrale aansprakelijkheid. Hierin worden patiënten geïnformeerd dat het ziekenhuis niet aansprakelijk is voor de artsen, tandartsen, zelfstandige vroedvrouwen, logopedisten, podologen en pedicures die in het ziekenhuis werken. Verder staat er: dit heeft tot gevolg dat u uw klacht moet indienen bij de beroepsbeoefenaar waarvan u oordeelt dat deze een tekortkoming heeft gedaan en niet bij het ziekenhuis. Informatie over de klachtenprocedure van het ziekenhuis en de ombudspersoon wordt echter niet gegeven in de onthaalbrochure. Deze communicatie schept eerder verwarring dan dat ze duidelijkheid schept omtrent de wet op de patiëntenrechten. Er wordt nog glutaaraldehyde in open systeem gebruikt in het ziekenhuis, op de eenheid ITE en op de polikliniek heelkunde. Er is hiervoor geen luchtafzuiging voorzien, noch beschermmateriaal voor het personeel. Verder is er geen procedure voorhanden met indicatiestellingen, gebruiksaanwijzingen en beschermingsmaatregelen voor het personeel bij gebruik van glutaaraldehyde als desinfectiemiddel. Dit werd reeds opgemerkt in het visitatieverslag 5 jaar geleden en werd eveneens opgemerkt in de risico-inventarisatie veiligheid personeel. Hieromtrent dient men dringend advies te vragen aan het Comité voor Ziekenhuishygiëne en aan de 7

8 arbeidsgeneesheer. Tekortkomingen Het vorige auditrapport werd niet ten volle benut als verbeterinstrument. Aan heel wat belangrijke opmerkingen werd geen of onvoldoende gevolg gegeven: multidisciplinaire samenwerking en dossier, voorschrift analgetische medicatie,. Bovendien werd het vorige visitatieverslag niet teruggekoppeld aan alle betrokkenen. Opvolging van bepaalde opmerkingen werd de voorbije maanden opgenomen. De interprofessionele werking, gebaseerd op een georganiseerd formeel overleg tussen de geneesheren, verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici, is nog in onvoldoende mate aanwezig op het gros van de verpleegafdelingen. Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiënt centraal wordt gesteld, vereist immers een goede communicatie en afstemming tussen de verschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in aanwezigheid van de behandelende arts, opmaak van overdrachtsnota s en medische orders, verdere ontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen, enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten. Het zorgendossier is versnipperd en onoverzichtelijk. Zorgverleners hebben elk hun eigen papieren dossier. Daarnaast hebben de geriaters, sommige kinesisten en maatschappelijk werkers een eigen elektronisch patiëntendossier. Dit elektronisch dossier is niet toegankelijk voor andere zorgverleners van de patiënt. Het zorgendossier dient multidisciplinair opgevat te worden. Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen dienen hierin ook verwerkt te worden, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien document. De verpleegafdelingen D3 en A4 zijn gemengde afdelingen qua beddenopstelling. Op D3 staan, naast 22 bedden Sp-locomotorisch, tijdelijk ook 6 C-bedden opgesteld in het kader van renovatiewerken. Op de vernieuwde afdeling A4 staan, naast 22 bedden Spchronisch, nog 3 niet-erkende bedden als reservebedden opgesteld. Structureel gemengde diensten worden niet toegestaan, tenzij dit een meerwaarde betekent onder volgende voorwaarden: Er is effectief een homogene patiëntengroep. De menging is het gevolg van een zorgprogramma en er zijn klinische paden ontwikkeld. Er is structurele multidisciplinariteit. De kwalificatie van artsen en verpleegkundigen betekent een meerwaarde naar de doelgroep toe. Op ziekenhuisniveau wordt voldaan aan het minimum aantal vereiste bedden. Het mengen is een noodzakelijke voorwaarde om die meerwaarde te realiseren. De beddenopstelling dient in functie van deze principes herzien te worden. Frequent worden psychiatrische patiënten bij overbezetting van de PAAZ op andere afdelingen opgenomen, de interne afdelingen B2, B3 en B4. Op het moment van de audit waren 7 psychiatrische patiënten opgenomen, verspreid over deze drie verpleegafdelingen. Slechts de helft van de psychiatrische patiënten op andere afdelingen wordt uiteindelijk getransfereerd naar de PAAZ. 8

9 Deze afdelingen zijn architectonisch niet aangepast aan de doelgroep van psychiatrische patiënten (bv suïciderisico), verder is het personeel van deze afdelingen niet geschoold om deze patiëntengroep met de nodige expertise op te vangen. Binnen het ziekenhuis zijn er plannen om de opvang van deze patiënten structureel te verbeteren. In een draaiboek werd dit verder uitgewerkt: concentratie van psychiatrische patiënten op B2 indien PAAZ volzet is, opleiding van het personeel van B2, een zelfde therapie-aanbod aanbieden als op de PAAZ voor deze groep van patiënten. De capaciteit aan bedden waarover men beschikt in het dagziekenhuis is onvoldoende t.o.v. de activiteit. Heel wat volwassen dagpatiënten (in 2007:1198) worden op gewone verpleegafdelingen (D3, E, M ) opgenomen wegens plaatsgebrek in het dagziekenhuis. Men dient te onderzoeken of de bestaande capaciteit van het dagziekenhuis niet optimaler gebruikt kan worden teneinde daghospitalisaties op de klassieke verpleegafdelingen te vermijden. Er zijn in het ziekenhuis verschillende richtlijnen opgesteld omtrent fixatie en isolatie. Procedures voor isolatie en fixatie voor PAAZ en spoed, dwangmaatregelen op PAAZ en spoedgevallendienst, werden ontwikkeld. Het is niet helemaal duidelijk voor alle betrokkenen of deze richtlijn al definitief is. Daarnaast is er een algemene richtlijn vrijheidsbeperkende maatregelen. Deze bestaande algemene richtlijn voor fixatie wordt in de praktijk niet toegepast. In de verpleegdossiers op verpleegafdelingen werd vastgesteld dat soms enkel het woord fixatie werd genoteerd, zonder motivatie, zonder startuur en einduur, zonder speficiëring van het soort fixatiemateriaal,. Verder wordt in het dossier niets genoteerd over de multidisciplinaire bespreking van de isolatiemaatregelen, over de regelmatige evaluatie, over overleg met familie. In één dossier werd als reden voor fixatie enkel opgegeven op vraag van de familie. Het zwaartepunt van het systeem van incidentmeldingen ligt binnen het verpleegkundig departement. Het medisch departement en de artsen dienen nog meer betrokken te worden in het beleid van risicomanagement. (niet enkel inzake meldingen, maar ook bij de analyses van incidenten). Ook de apotheek wordt nog onvoldoende betrokken bij de analyse van alle medicatiefouten. In 2000 werd door het ethisch comité een code en richtlijnen opgemaakt voor medische beslissingen rond het levenseinde (MBL). Deel van deze code was een standaardformulier voor MBL-codering. Volgens de richtlijn dient dit MBL-formulier bij therapeutische restrictie door de arts ingevuld, en bewaard te worden in het verpleegdossier. Bij nazicht in patiëntendossiers bleek het formulier echter niet altijd gebruikt te worden, meestal noteert men elders in het verpleegdossier een summiere MBL-code (I-III). Over overleg binnen het zorgteam, met patiënten en/of familie en de huisarts werd niets teruggevonden in de dossiers. Ook op het MBL-formulier is geen plaats voorzien om iets te noteren omtrent overleg met betrokkenen. De activiteiten van het ethisch comité stonden het voorbije jaar op een laag pitje. In 2007 waren er slechts twee vergaderingen van het comité, in 2006 drie. Het reglement inwendige orde stelt nochtans minstens vier vergaderingen / jaar als vergaderfrequentie. Er worden bovendien vrijwel geen vragen van artsen en zorgverleners ontvangen door het ethisch comité. Artsen en verpleegkundigen zijn weinig bekend met de werking van het 9

10 comité. Verder stelt het reglement inwendige orde dat de vergaderingen verlopen met gesloten deuren, dat de leden gehouden zijn door discretieplicht en dat de verslagen van het ethisch comité enkel ter inzage zijn van de leden. In de praktijk wordt een kopie van de vergaderverslagen aan de algemeen directeur verstuurd, wat in strijd is met het vertrouwelijk karakter van de vergaderingen. Advies om het plaatselijk ethisch comité bekender en toegankelijker te maken op de werkvloer. Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Dit is mogelijk via infobrochures, of een eigen stek op het intranet. De oprichting van een specifiek ethisch meldpunt waar iedere medewerker ethische problemen kenbaar kan maken zou ook een optie kunnen zijn. Men dient verder te onderzoeken of alle beroepsgroepen (bv verpleegkundigen, paramedici) zich in voldoende mate betrokken voelen bij het ethische discours binnen het ziekenhuis. Reanimatiekarren zijn niet steeds verzegeld. Soms ontbreekt een controlechecklist met inhoud, of een registratie van het nazicht. Op die manier is het niet duidelijk wanneer de inhoud voor het laatst werd gecontroleerd en kan men nooit garanderen dat al het noodzakelijke materiaal steeds aanwezig is. Men dient een sluitend systeem uit te werken, verzegeling met vermelding van een datum lijkt hiervoor het meest aangewezen. Tijdens de audit werden artsen en verpleegkundigen gezien die juwelen (ringen, horloges, armbanden ) droegen. In het kader van de ziekenhuishygiëne, en de handhygiëne in het bijzonder, dient men de bestaande instructies betreffende handhygiëne verder te communiceren en blijvend te controleren. Patiënten mogen volgens de procedure in het ziekenhuis slechts na 14u ontslagen worden (b.v. ontslag op PAAZ, M). Deze organisatie is achterhaald en weinig patiëntvriendelijk. Het ziekenhuis staat zwak op het vlak van informatisering (dossier, apotheek, sterilisatie, ). Registraties worden manueel bijgehouden. Analyses met koppeling van gegevens is op deze manier niet mogelijk, wat de mogelijkheden tot kwaliteitscontrole beperkt. Het ziekenhuis heeft de keuze gemaakt om een volledig geïntegreerd informaticapakket te ontwikkelen, wat de uitrol complexer en trager maakt. Het bestaande (maandelijks) overleg tussen afgevaardigden van medische raad en bestuur, POC, wordt nergens formeel beschreven of weergegeven in een organogram. Bovendien worden van het POC en de jaarlijkse financiële commissie geen verslagen opgemaakt. Het bestaande organogram, dient te worden uitgebreid met de volgende functies : o Mobiele equipe o Begeleiders her-intreders o Ombudspersoon De capaciteit van parkeermogelijkheid is ontoereikend. Bezoekers dienen tijdens bezoekuren op de parking te wachten tot een andere chauffeur vertrekt. 10

11 Aanbevelingen We bevelen aan om bij de keuze van nieuwe leden voor de Raad van Bestuur de voorkeur te geven aan personen met expertise in ziekenhuismanagement, dit om de professionalisering verder door te voeren op het niveau van de Raad van Bestuur. Van heel wat overlegvergaderingen worden geen verslagen opgemaakt. Voorbeelden hiervan zijn de wekelijkse stuurgroep boekhouding en administratie, wekelijks overleg CSA-apotheek, overleg hoofdgeneesheer-verpleegkundig directeur. Dit soort van vergaderingen heeft een grotere kans op slagen indien er naast een deel informatieoverdracht, ook een echt overleg plaatsvindt waar afspraken gemaakt worden die op transparante wijze worden gecommuniceerd. Hiertoe dient men te evolueren naar een cultuur van formele, gestructureerde en duidelijke verslaggeving. Deze verslaggeving kan vooral bij de opvolging van afspraken of richtlijnen zijn nut bewijzen. We bevelen aan om bevoegdheden en taken van leidinggevenden en managementorganen vast te leggen, in bv functieomschrijvingen. (bv College van geneesheer-diensthoofden, POC, financiële commissie) We bevelen aan om op basis van de missie en visie strategische doelstellingen te formuleren, die op hun beurt de basis kunnen vormen voor de definiëring van tactischoperationele doelstellingen. Het beleidsplan dat opgesteld werd door de directie kan gebruikt worden als een managementinstrument met vertaling in jaardoelstellingen. De opstelling en uitwerking van jaarverslagen per dienst, functie en zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nog in zijn kinderschoenen. Met de opstelling van beleidsplannen werd nog geen aanvang genomen. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering. Op dit moment worden centraal beschikbare registratiegegevens niet systematisch teruggekoppeld naar de verschillende departementen en diensten. Sommige verantwoordelijken en leidinggevenden houden nu hun eigen registratiegegevens bij voor evaluatie van hun dienst. We bevelen aan om met het oog op zelfevaluatie door de afdelingen en diensten en voor stoffering van het jaarverslag, de centraal beschikbare registratiegegevens op maat van de verschillende diensten terug te koppelen. We bevelen aan om verantwoordelijken van diensten en afdelingen, zowel hoofdverpleegkundigen als medische diensthoofden, meer te betrekken bij de verbouwings- en renovatiewerken in het ziekenhuis. We bevelen aan om patiënten duidelijkheid te bieden over de financiële aspecten van een ziekenhuisopname. Meer informatie zou o.a. nuttig zijn over de prijs van rooming-in, van de voorschotten die bij ontslag worden gevraagd, de schatting van kostprijs van courante ingrepen, 11

12 4 Medisch beleid Algemene vaststellingen De hoofdgeneesheer heeft een deeltijdse functie, en is daarnaast nog actief als orthopedist in het ziekenhuis. De hoofdgeneesheer wordt ondersteund in zijn taken door de adjunct van de algemene directeur die arts is. Het ziekenhuis telt 98 artsen. Er zijn 11 geneesheren-specialisten in opleiding. De medische raad telt 9 leden. De hoofdgeneesheer wordt steeds uitgenodigd op de vergaderingen van de medische raad. De algemene regeling dateert van 1993, het medisch reglement werd in 2004 opgesteld. Er is een nieuw medisch reglement in ontwerp, dit dient nog goedgekeurd te worden door de medische raad. Er zijn enkele dienstspecifieke medische reglementen uitgeschreven, voor OK en materniteit-verloskwartier. Vorig jaar werd het College van medische diensthoofden opgericht. Sterke punten Vanuit het ziekenhuis wordt een goede samenwerking met huisartsen en andere specialisten uit de regio gestimuleerd. o Er is een halfjaarlijks overleg van ziekenhuis-huisartsenvertegenwoordigers uit de regio, waarbij ook de directie van het ziekenhuis aanwezig is. o Afspraken over verwijzingen, ontslagbrieven, pre-operatieve onderzoeken, spoedgevallen, werden neergeschreven in een samenwerkingsprotocol. o De opnamedienst verstuurt aan de huisartsen meldingen over opnames en ontslagen van patiënten. Alle artsen doen consultaties in het ziekenhuis. Voor de prestaties binnen het ziekenhuis zijn alle artsen verplicht de tarieven van de conventie te hanteren. Non-conformiteiten Verdovende medicatie wordt door de apotheek afgeleverd op basis van de verdovingskaarten. Deze verdovingskaarten zijn geen geïndividualiseerde voorschriften, de medicatie voor verschillende patiënten wordt er immers op gegroepeerd. Overeenkomstig de huidige reglementering mogen narcotische analgetica enkel worden afgeleverd op een eigen oorspronkelijk, geïndividualiseerd, eigenhandig geschreven en gedagtekend en ondertekend voorschrift. Het voorschrift dient de naam, adres, rizivnummer van de ondertekenaar te vermelden en voluit de dosis en het aantal ampullen, comprimés, capsules, 12

13 Thuismedicatie wordt op sommige afdelingen op de kamer bewaard en valt onder de verantwoordelijkheid van de patiënt. Het bewaren van de medicatie op de kamer en inname zonder toezicht van het verpleegkundige personeel dient vermeden te worden. Indien dit toch wordt toegepast, dient de behandelende geneesheer hiervoor een medisch order in het patiëntendossier te noteren, zoals nochtans voorzien is in de procedure. Dergelijk medisch order kon echter in voorkomende gevallen niet teruggevonden worden. De verpleegkundigen kunnen dan niet aansprakelijk gesteld worden voor het eventueel foutief toedienen van geneesmiddelen. Tekortkomingen Niet op alle hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes. Gemaakte afspraken worden niet steeds gerespecteerd. Op sommige afdelingen toeren artsen op allerhande momenten van de dag. Goede afspraken omtrent zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden de verpleegkundigen kunnen toelaten om de zorg voor de patiënt optimaler te plannen. De medische activiteit is nog onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit: o Medische jaarverslagen ontbreken op sommige diensten of ze zijn enkel een opsomming van cijfers en tabellen zonder analyse of bespreking; o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines ontbreken, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt; o Onvoldoende multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op afdelingsniveau; o Er wordt erg weinig gebruik gemaakt van staande orders. o Het geriatrisch beleid is nog te weinig ziekenhuisbreed doorgevoerd; o Er bestaat geen gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit. Waar kwaliteitsbeleid in de andere departementen geïntegreerd en gestructureerd wordt aangepakt, gebeurt dit binnen het medisch departement nog te fractionair; o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid. De medische functie ( cure ) is onvoldoende geïntegreerd met de zorg- en hotelfunctie ( care ) van het ziekenhuis. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uitmaken van de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Niet alle medische diensthoofden zijn lid van het College van geneesheer-diensthoofden. Voorbeelden zijn de medische diensthoofden van het dagziekenhuis en van de dienst spoedgevallen. Zij krijgen bovendien geen kopie van de verslaggeving van de 13

14 vergaderingen van het College. Het opnameprofiel van patiënten voor de drie geriatrische afdelingen en de twee revalidatie-afdelingen is onvoldoende afgelijnd. Men dient voor deze afdelingen patiëntgerelateerde opnamecriteria en exclusiecriteria te beschrijven, deze op elkaar af te stemmen en intern en extern te communiceren naar verwijzers. Aanbevelingen De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren aan het kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis. Gezien de actuele schaarste van goed opgeleide specialisten op de arbeidsmarkt is het aantrekken van bijkomende artsen geen sinecure. Samenwerking in financieel associatieverband en solidariteit tussen de verschillende specialiteiten, zijn troeven die de aantrekkelijkheid van het ziekenhuis voor nieuwe artsen verhogen. Het bevordert eveneens de onderlinge afstemming en de integratie in de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Aanbeveling om dit in de instelling verder uit te breiden. We bevelen aan om voor de alle medische diensthoofden een opleiding betreffende management, communicatie en het omgaan met klachten te organiseren. We bevelen aan om een aantal artsen te stimuleren om een opleiding ziekenhuismanagement te volgen. Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restricties. We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een therapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties), en de status voor elke patiënt te specificeren. 14

15 5 Verpleegkundig beleid Algemene vaststellingen Het verpleegkundig departement bestaat uit een directeur verpleging, bijgestaan door 5 zorgcoördinatoren. Deze zorgcoördinatoren staan naast de verantwoordelijkheid voor een aantal afdelingen, clusters genaamd, ook in voor tal van bijkomende bevoegdheden of staffuncties. Enkele voorbeelden hiervan zijn het verpleegkundig procedureboek, de personeelsopvolging, de opvolging van verpleegkundig consulenten, de vrijwilligerswerking, enz. Het operatiekwartier valt niet onder een zorgcoördinator, de hoofdverpleegkundige OK wordt indien nodig uitgenodigd op het stafoverleg (vergadering van zorgcoördinators). De pastorale en sociale dienst worden aangestuurd door de verpleegkundig directeur. Paramedici, met uitzondering van de diëtisten, worden aangestuurd door één van de zorgcoördinatoren en vallen dus ook onder de verantwoordelijkheid van het verpleegkundig departement. Men kiest er in het Heilig-Hartziekenhuis voor om de functie van hoofdverpleegkundige niet naar een managementfunctie te oriënteren, maar om de hoofdverpleegkundigen vooral taken te geven i.v.m. zorg om patiënten en om de medewerkers. De managementfunctie wordt volledig opgenomen door de zorgcoördinatoren. Voor hoofdverpleegkundigen en leden van het middenkader geldt een minimum tewerkstellingsregime van 80 %. Zo tracht men de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg te waarborgen. In het Heilig-Hartziekenhuis kiest men voor totaalzorg via volledige patiëntentoewijzing. De verantwoordelijke verpleegkundige staat zoveel mogelijk in voor alle zorgen van de toegewezen patiënten. Men kan deze keuze niet helemaal waarmaken door schaarste aan verpleegkundigen op de arbeidsmarkt. Sterke punten People management is een belangrijk aandachtspunt binnen het departement verpleging, met aandacht naar actieve werving en personeelsretentie. (kinderdagverblijf in het ziekenhuis, hoofdverpleegkundigen en verpleegkundigen die hen vervangen krijgen een functietoelage van 30%, verpleegkundigen die in orde blijven met hun BBT krijgen 3% surplus op hun basisloon, men maakt gebruik van mutatieformulieren). Men besteed uitgebreid aandacht aan toekomstige verpleegkunde studenten en verpleegkundestudenten om het schaarstebeleid te beperken. Voorbeelden hiervan zijn: o Het nieuw stageconcept: minder stagiairs met betere begeleiding o De jobbeurs studenten verpleging: Heilig Hart à la carte (2/jaar) o Informatieverstrekking in secundaire scholen 15

16 o Kijk achter de schermen: wandelzoektochten in het ziekenhuis voor studenten verpleging. Er is een uitgewerkt vormingsbeleid voor verpleegkundigen. Men hanteert de regel vormingstijd=arbeidstijd, elke verpleegkundige heeft jaarlijks recht op 8 u vorming, die wordt terugbetaald. Daarnaast krijgen referentieverpleegkundigen en verpleegkundige consulenten 8 u extra toegewezen. De mobiele equipe (of pool) is breed inzetbaar op tal van diensten. B.v. ook op kritieke diensten en materniteit kan de mobiele equipe ingezet worden, aangezien de leden van de equipe diverse specifieke werkervaring en opleidingen hebben. Men beschikt over talrijke functieomschrijvingen (uitgezonderd de verpleegkundig directeur) met aandacht voor functiedifferentiatie. De functieomschrijving van de zorgcoördinatoren werd samen met de hoofdverpleegkundigen in de Raad van Hoofdverpleegkundigen opgesteld. Tevens beschikt men over goed uitgewerkte evaluatiesystemen waarbij aan de hand van evaluatiecriteria met rubrieken een evaluatie (globaal oordeel + aandachtspunten) kan worden opgesteld. In het ziekenhuis werd gekozen voor het San Joaquin patiëntclassificatiesysteem. Hiermee wordt de werklast bepaald. Patiënten worden naargelang de intensiteit van de verpleegkundige verzorging volgens formele procedures in klassen gedeeld. Deze classificatie wordt als uitgangspunt gehanteerd voor een meer optimale verdeling van het beschikbare personeel, zoals de mobiele equipe. Dagelijks wordt de personeelsinzet van de diensten hierop afgestemd. Men werkt met verpleegkundige consulenten. Deze verpleegkundigen zijn gedeeltelijk vrijgesteld van dienstactiviteiten en geven advies op vraag van andere afdelingen. Daarnaast stellen ze procedures op en werken zo mee aan het multidisciplinair uitwerken van een beleid. Momenteel zijn er o.a. verpleegkundige consulenten voor stomazorg, wondzorg, pijnbeleid, oncologie, gipsmeester en borstzorg. Voor de opvang en begeleiding van de (her)-intreders werd een ziekenhuisbreed inscholingsprogramma opgesteld. Op het niveau van de clusters werkt men momenteel aan clusterspecifieke stappenplannen: Start to work. Heel wat vrijwilligers (50à 60) worden op verschillende diensten ingeschakeld, bv. palliatieve zorgen, geriatrie, revalidatie. Het ziekenhuis werkt hiervoor samen met de organisatie Present en beschikt over een duidelijke functieomschrijving, een procedure voor aanwerving, opleiding en evaluatie en over informatie voor het personeel over de taken van vrijwilligers. Via verschillende manieren tracht men de communicatie binnen het verpleegkundig departement te bevorderen: o Directieleden en zorgcoördinator zijn gestart met afdelingsbezoeken. Tijdens dit overleg met medewerkers op de werkvloer worden praktische knelpunten aangekaart. o de data van de dienstvergaderingen en raad van hoofdverpleegkundigen (10/jaar) liggen vast voor het ganse jaar. Aanwezigheid is een verplichting. 16

17 o men voert exitgesprekken, o de hoofdverpleegkundige presteert daguren van 7u tot 16u, waardoor ze al het personeel op haar dienst ziet en overleg mogelijk is. Binnen het verpleegkundig departement is men reeds jaren bezig met kwaliteit. De verpleegkundig directeur en twee zorgcoördinatoren hebben een opleiding tot kwaliteitscoördinator gevolgd. Sinds 2000 registreert men binnen het verpleegkundig departement fouten en bijna fouten, met terugkoppeling naar de hoofdverpleegkundigen. Van de afdelingsbezoeken door de zorgcoördinator en de verpleegkundig directeur maakt men een verslag op met vaststellingen, te ondernemen acties en evaluatie van de ondernomen acties. Om kwaliteit te borgen houdt men tweejaarlijks tijdens een dienstvergadering een verbeteroverleg. In een actietabel geeft men een overzicht van verbeterpunten met de acties en de opvolging. Non-conformiteiten Er is een normatief personeelstekort op volgende afdelingen: o Sp-palliatief o Sp-chronisch o Sp-locomotorisch o PAAZ Conform de normering dient men voor het ziekenhuis (met 438,59 verantwoorde bedden) te beschikken over een middenkader van 4,92 VTE. Momenteel beschikt men over 3,85 VTE. De begeleiding van de (her)intreders (vorming, training en opleiding) is een functie waarvoor een minimum van 1 VTE dient voorzien te zijn. De verpleegkundige die hiervoor aangeduid is maakt deel uit van de pool (mobiele equipe), waarin zij voor 0,75 VTE tewerkgesteld is. Men dient deze functie dan ook te herevalueren en toe te wijzen aan één of meerdere personen. De functie van begeleiding van de (her)intreders dient verder uitgewerkt te worden in een functieomschrijving. Op dit moment wordt medicatie s nachts voor 24u klaargezet. Op de interne afdelingen gebeurt dit door een loopwaak die verzorgende is ( de pillenzetster ). Volgens KB 12/01/06 dient medicatie klaargezet te worden door een verpleegkundige. Tekortkomingen Via de website van het ziekenhuis wil het Heilig Hart ziekenhuis vrijwilligers werven. Hier staat o.a. de vraag vermeldt helpt u graag bij het eten geven. Dit is niet conform de wet en de opgestelde functieomschrijving. Vrijwilligers mogen geen zorgtaken uitvoeren aangezien dit verpleegtechnische handelingen zijn, enkel taken ter bevordering van de levenskwaliteit (wandelen, lezen, ) kunnen door vrijwilligers opgenomen worden. 17

18 Vaak bestaat de zorgplanning uit een kopie van de toegediende zorgen van de vorige dag, zonder enig overleg. Het is aangewezen om de zorg, op de kamer en in overleg met de patiënt te plannen. Zorgplanning is een belangrijk gegeven in de continuïteit van zorgverlening. Zorgplanning in overleg met de patiënt maakt het mogelijk om zelfzorg en betrokkenheid in het eigen genezingsproces te stimuleren. Afspraken tussen patiënt en zorgverlener, gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het patiëntendossier weergegeven in de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is de basis waarop de (collega) verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze afspraken na te komen. Niet op alle afdelingen doen verpleegkundigen in vast nachtdienstverband op reguliere basis dagdiensten. Hierover is nochtans een ziekenhuisbreed beleid uitgeschreven. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien. Aanbevelingen Niet op elke afdeling slaagt men erin om jaarlijks met alle medewerkers een functioneringsgesprek te houden. Zo werd op de afdeling dagziekenhuis, ITE/CCU, pediatrie en mobiele equipe geen enkel functioneringsgesprek gevoerd in Aanbeveling om functioneringsgesprekken voor alle medewerkers te introduceren. Op afdelingsniveau hebben hoofdverpleegkundigen geen zicht op de inzet en toewijzing van de mobiele equipe. We bevelen aan om hierover meer transparantie te bieden. We bevelen aan om de keuze te overwegen om de functie van hoofdverpleegkundige meer te oriënteren naar een managementopdracht binnen de verpleegafdeling. Het delegeren van een aantal verantwoordelijkheden aan de verpleegkundige (i.p.v. de hoofdverpleegkundige) is ook bevorderlijk voor het erkennen van de competenties van het betrokken personeelslid. Deze werkwijze is ook gunstig voor de kwaliteit van patiëntenzorg. Bovendien kan het de betrokkenheid van de werknemers op de werkvloer bij het ziekenhuisbeleid verhogen. In dit kader kan het zinvol zijn om op regelmatige basis de hoofdverpleegkundige boordtabellen te bezorgen betreffende de werking van zijn eigen dienst. Door een decentrale opvolging, kan de hoofdverpleegkundige zelf een aantal activiteiten bekijken en bewaken zoals: o Bewegingen (aantal patiënten, heropnames, ) o Activiteiten (verpleegdagen, MVG-profielen, ) o Werkingskosten (goederen, farmaca, ) o Personeel, Men beschikt over een jaarrapport verpleegkundig departement Hierin staan talrijke verbeteracties (projectvorm) en permanente activiteiten vermeld. Momenteel geeft dit nog onvoldoende zicht op de kwaliteit van het verpleegkundig handelen, aangezien het onduidelijk is waarom welke doelstellingen werden gekozen, welke projecten al dan niet werden gerealiseerd en geeft men geen weergave van de eigen sterktes, zwaktes, opportuniteiten en eventuele bedreigingen. 18

19 6 Kwaliteitsbeleid Algemene vaststellingen Sinds 31 augustus 2007 is er een coördinatiecomité Kwaliteit en Veiligheid opgericht dat om de 5 weken vergadert. Alle directieleden, de hoofdgeneesheer, de hoofdapotheker, de preventieadviseur, de personeelsverantwoordelijke en de milieucoördinator maken deel uit van het comité. Onder het coördinatiecomité Kwaliteit en Veilig zetelen verder talrijke comités en werkgroepen. Bv. comité voor medisch materiaal, medisch farmaceutisch comité, apotheek werking, comité incidentenmelding. Er is geen specifieke kwaliteitscoördinator aangesteld. De verpleegkundige zorgcoördinatoren zijn verantwoordelijk voor talrijke projecten i.v.m. klinische en operationele performantie. (project valpreventie, project inscholing nieuwe hoofdverpleegkundigen). Kwaliteitsbewaking is opgenomen in hun functieomschrijving. Voor de andere domeinen zijn de verantwoordelijkheden niet duidelijk beschreven wordt beschouwd als een overgangsjaar i.v.m. het gevoerde kwaliteitsbeleid en de invulling van het kwaliteitshandboek. Men wil van de talrijke kwaliteitsprojecten, komen tot een beperkt aantal verbeterprojecten. Men wil in het kwaliteitshandboek de actuele en meest ziekenhuisbrede verbetertrajecten weergeven. Sterke punten Binnen het verpleegkundig en huishoudelijk departement is men al jaren doordrongen van een kwaliteitscultuur. Sinds 2000 was het verpleegkundig departement bezig met incidentmeldingregistraties (valincidenten) met terugkoppeling naar de hoofdverpleegkundigen. In 2005 startte men met afdelingsbezoeken waarbij door de medewerkers aangedragen items (inventarisatie van knelpunten en verbeterpunten van de dagelijkse werking) worden besproken met de medewerkers, hoofdverpleegkundige, zorgcoördinator, verpleegkundig directeur en adjunct algemeen directeur. Momenteel werden 5 afdelingen bezocht. Verbeterpunten en acties worden opgevolgd. Op de Raad van hoofdverpleegkundigen wordt de opvolging van kwaliteitsprojecten toegelicht en concrete casussen besproken. Nieuwe medewerkers krijgen tijdens de introductiedagen een basisopleiding in kwaliteitszorg. In de toekomst gaat men de gebruikte checklist ter voorbereiding op de visitatie gebruiken om alle afdelingen, systematisch onder de loep te nemen. Wekelijks komt het comité incidentmeldingen (verpleegkundig directeur, adjunct algemeen directeur, ombudsvrouw, zorgcoördinatoren) samen om gemelde klachten, geregistreerde incidenten en patiëntenevaluatieformulieren te bespreken, snel acties op te zetten en andere acties op te volgen. VB. omroepen van einde bezoektijd, wachttijd op spoed. 19

20 Non-conformiteiten Voor de evaluatie van de klinische performantie baseert men zich op gegevens verkregen uit benchmarking via MKG en de terugkoppeling van klinische indicatoren door de overheid. Een sterktezwakte analyse van de klinische performantie door het medisch departement gebeurde echter niet. In het kader van het kwaliteitsdecreet is het belangrijk een medische swot-analyse uit te voeren in alle diensten en deze analyse aan te vullen met andere relevante cijfergegevens/informatie zodat het ziekenhuis een gefundeerd en objectief zicht krijgt op de gehele klinische zorg en organisatie binnen het ziekenhuis. Het is tevens belangrijk bij deze swot zoveel mogelijk medici te betrekken. De instelling moet actief op zoek gaan naar eigen verbetermogelijkheden op het vlak van de klinische zorg. Binnen dit gehele proces is het van belang de timing te bewaken, er moet aangetoond worden dat de vooropgestelde en uiteindelijke geselecteerde doelstellingen binnen een tijdspanne van 5 jaar moeten behaald worden (eind 2009). In het kwaliteitshandboek ontbreekt de link tussen het voorgaande kwaliteitsbeleid (gebaseerd op het oude kwaliteitsdecreet) en het huidige kwaliteitsbeleid. Het is niet duidelijk waarom bepaalde resultaten en knelpunten geen verdere opvolging of actieplan kregen. De relevante resultaten en resterende knelpunten moeten de basis vormen bij de keuze van de prioritaire thema s. De argumentatie waarom bepaalde thema s voortgezet of gestopt worden vanaf 2005, moet beschreven worden in het handboek. (bv.: technische accommodatie, POWI ) Er werd geen procedure vastgelegd in verband met de bekendmaking van het volledige evaluatierapport. De drempel om het rapport te consulteren moet voldoende laag zijn. Tekortkomingen Hoewel er in realiteit tal van kwaliteits- en verbeterprojecten in uitvoering zijn, is hiervan onvoldoende terug te vinden in het kwaliteitshandboek. Zo is de coördinator van het comité Kwaliteit en Veiligheid en verantwoordelijke voor het handboek niet steeds op de hoogte van alle lopende acties. Van andere projecten is het dan weer niet duidelijk of ze nog lopende zijn of niet. De resultaten van alle verbeterprojecten worden verder niet steeds centraal teruggekoppeld, waardoor men geen eenvoudig overzicht heeft op de gerealiseerde verbeterdoelstellingen. Het is belangrijk goede ideeën ziekenhuisbreed uit te dragen. Het is eveneens belangrijk om de reeds geleverde inspanningen optimaal te laten renderen. In het ziekenhuis zijn talrijke kwaliteitsprojecten lopende (verbeterprojecten opgestart naar aanleiding van incidentmeldingen, projecten uit het eerste kwaliteitsdecreet, kleine verbeterprojecten naar aanleiding van de afdelingsbezoeken, ) Van de vermelde projecten is de verantwoording niet steeds duidelijk uitgewerkt. De doelstellingen werden niet steeds SMART geformuleerd, en een concrete timing werd niet steeds uitgeschreven. Er gebeurden nog geen metingen i.v.m. medewerkerstevredenheid. Er bestaat de bevraging van knelpunten tijdens afdelingsbezoeken binnen het verpleegkundig departement. Voor deze praktische problemen in de organisatie worden kleinschalige 20

21 verbeterprojecten opgezet. Verder gebeurde er dit jaar een veiligheidscultuurmeting. De resultaten hiervan werden nog niet teruggekoppeld. Op basis van deze meting werden nog geen verbeterdoelstellingen geformuleerd. Medewerkers, artsen én verpleegkundigen, zijn onvoldoende betrokken bij het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis. Zo is het kwaliteitshandboek van zeer recente datum, maar werd het nog niet gecommuniceerd aan de medewerkers van het ziekenhuis. Het is bovendien ook niet beschikbaar op intranet. Het ziekenhuis staat nog erg zwak op het vlak van registratie. Registraties worden manueel bijgehouden. Analyses met koppeling van gegevens is op deze manier niet mogelijk, wat de mogelijkheden tot kwaliteitscontrole beperkt. Er zijn te weinig ziekenhuisbrede zorgprocedures. Procedures zijn dienstspecifiek en verschillen per medische discipline. Er wordt weinig gebruik gemaakt van staande orders. Aanbevelingen We bevelen aan om het kwaliteitshandboek op te waarderen tot een werkinstrument en een communicatiemiddel binnen de organisatie dat een overzicht biedt op de lopende projecten en de realisaties van het kwaliteitsbeleid. We bevelen aan om taken en verantwoordelijkheden binnen het kwaliteitsbeleid duidelijk te omschrijven. Bijvoorbeeld voor de domeinen evaluatie door gebruikers en medewerkers. Aanbeveling om een overzicht te maken van de gevolgde opleidingen i.v.m. kwaliteit per personeelslid. We bevelen verder aan om een brede vorming inzake kwaliteit te voorzien voor de verschillende groepen medewerkers binnen het ziekenhuis (middenkader, medische diensthoofden, artsen, verpleegkundigen ). We bevelen aan om voor de gebruikers en de medewerkers deze groepen te definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te inventariseren. Deze werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de verbetermogelijkheden. 21

22 7Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma s 7.1 Algemeen Algemene vaststellingen De palliatieve afdeling en de palliatieve functie werden niet specifiek besproken tijdens de audit. Informatie werd o.a. schriftelijke verzameld via de zelfevaluatie die het ziekenhuis opmaakte ter voorbereiding van de audit. Afdeling B2 werd bezocht, maar wordt niet apart besproken in het verslag. Sterke punten Er is een algemeen inscholingsdocument voor nieuwe medewerkers: start to work. Dit wordt op verschillende afdelingen aangevuld met afdelingsspecifieke documenten Daarnaast wordt gewerkt met een mentorschap en verschillende evaluatiemomenten. Eén van de projecten die groeide uit het comité incidentenmeldingen resulteerde in een sterk uitgewerkt valpreventiebeleid. Op de geriatrische en de revalidatie-afdelingen worden alle patiënten gescreend op valrisico. Ook op andere afdelingen is er verhoogde aandacht. Patiënten met een valrisico worden geïdentificeerd, en er wordt om de aandacht te vestigen een rood vlaggetje opgehangen aan de kamer van deze patiënten. Deze patiënten krijgen een verhoogde observatie en voorrang bij het beantwoorden van een beloproep. Personeelsbestaffing is voor elke afdeling uitgedrukt in reële aanwezigheid. (ADV-dagen worden reeds afgetrokken van het beschikbaar VTE). Op afdeling B2 maakt men gebruik van een weekplanning om systematisch nazicht te doen van bv. narcotische medicatie, vervanging aërosolmaskers, vervanging urinaals, controle reanimatiemateriaal, reiniging BD-meters, Non-conformiteiten Op sommige afdelingen komen artsen slechts 2 à 3 maal per week op zaalronde bij hun patiënten. Artsen dienen dagelijks een ziekenbezoek af te leggen. Bij nazicht van een verpleegdossier bleek dat van een gefixeerde patiënt de wijze van fixatie, fixatieduur, frequentie van toezicht niet werden genoteerd. Er stond enkel dat er overleg was geweest met de familie. De reden van stopzetting van medicatie wordt niet steeds genoteerd in het verpleegdossier. Ook de stopzetting op zich is niet steeds erg duidelijk genoteerd. (soms enkel cirkeltje, of 22

23 dubbele streep). In een koelkast met medicatie werd medicatie (Etumine 40mg/4ml) teruggevonden die 10 dagen geleden in een spuit werd opgetrokken. Volle zuurstofflessen staan op meerdere plaatsen zonder vaste bevestiging opgesteld. Uit veiligheidsoverwegingen dienen hiervoor de nodige maatregelen te worden genomen. (b.v. verpleegpost B5) Tekortkomingen De voornaamste risico s op fouten in de medicatiedistributie zijn: o Het opstellen van medicatievoorschriften door verpleegkundigen (dit wordt in de procedure zelfs als algemene richtlijn vooropgesteld), o Het niet steeds duidelijk noteren wanneer medicatie wordt stopgezet (enkel een cirkeltje of dubbele streep), o Medicatie wordt s nachts door zorgkundigen voor 24 u klaargezet. o Voor verdovende medicatie wordt er geen gebruik gemaakt van een eigenhandig, voluit geschreven voorschrift op naam van de individuele patiënt o In de apotheek heeft men geen zicht op het volledige medicatieschema van de patiënt, o er is geen sluitende controle op de thuismedicatie, o het grote aandeel naschriften, waardoor de apotheek geen controle meer kan uitoefenen, o het overschrijven van medicatie-opdrachten door verpleegkundigen in het verpleegkundig dossier, o onvoldoende toezicht door artsen op deze medicatieschema s die gebruikt worden bij de bedeling, o medicatie wordt bij het klaarzetten soms reeds uit de verpakking gehaald (b.v. gedeelde comprimés, magistrale medicatie), waardoor controle niet meer mogelijk is bij toediening. Architecturaal voldoen sommige afdelingen niet: o De badkamers van de éénpersoonskamers zijn niet rolstoeltoegankelijk o De hoogte van de spiegels in de badkamers zijn niet aangepast aan rolstoelgebruikers. o Heel wat afdelingen maken een verouderde indruk. Men kan niet voldoen aan de huidige gangbare behoeften inzake privacy en comfort (sanitair). o Beloproepen die niet bereikbaar zijn zittend aan de wastafel. o Het oproepsysteem in de douches van een meerpersoonskamer kan niet worden gebruikt. (niet bereikbaar want te hoog) Niet op alle hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes. Gemaakte afspraken worden niet steeds gerespecteerd. Op sommige afdelingen toeren artsen op allerhande momenten van de dag. Soms toeren dokters in afwezigheid van verpleegkundigen. Deze worden dan mondeling op de hoogte gebracht van eventuele therapiewijzigingen. Dergelijke werkwijze houdt risico s in op fouten. 23