Auditverslag AZ Vesalius Tongeren. Februari 2009

Transcriptie

1 Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel Fax Auditverslag AZ Vesalius Tongeren Februari 2009 Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari 2009

2 Inhoud Inhoud...2 Inleiding Toepassingsgebieden Definities Auditdata Samenstelling van het auditteam...5 Identificatie van de instelling...6 Algemeen beleid...7 Medisch beleid...15 Verpleegkundig beleid...20 Kwaliteitsbeleid...28 Audit van de afdelingen, diensten, functies en zorgprogramma s...33 Verpleegafdelingen (B3 heelkunde en E3 abdominale chirurgie)...33 Materniteit-verloskwartier-N*...34 Zorgprogramma voor kinderen...38 Zorgprogramma voor geriatrie...41 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg...45 Operatiekwartier...49 Sterilisatie...54 Apotheek...57 Ombudsfunctie...60 Milieu en hygiëne...62 Milieuvergunningen...62 Verbouwingen...62 Medisch Afval...62 Drinkwaterdistributie...63 Biotechnologie...64 Bestrijding en preventie van ongedierte...66 Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

3 Legionellabeheersing...66 Infectieziektenbeheersing...68 Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

4 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemene beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medische en verpleegkundige beleid en het kwaliteitsbeleid. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiediensten. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg toetsing van de federale erkenningsnormen; evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

5 Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 5 februari 2009 Audit (6 inspecteurs) 10 februari 2009 Audit (4 inspecteurs) 16 februari 2009 Opmaak verslag 19 februari 2009 Presentatie verslag 1.4. Samenstelling van het auditteam Koenraad Fierens Gerda Schotte Tania Vandommele Nele Van Cauteren Patricia Schapmans Koen Schoeters Inge Maes Hoofdauditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

6 Identificatie van de instelling Naam Algemeen Ziekenhuis Vesalius Adres Hazelereik 51 Gemeente 3700 Tongeren Telefoon 012/ Website Erkenningsnummer 716 Inrichtende macht O.I. ALGEMEEN ZIEKENHUIS VESALIUS Hazelereik Tongeren ondernemingsnr. : oprichtingsdatum : 21/01/1991 Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Guy Hermans Directie Jean-Pierre Hermans, algemeen directeur Benny Daniëls, administratief-financieel directeur Dr. Peter Heirman, geneesheer-specialist in het beheer van gezondheidsgegevens Marc Jackmaert, directeur technische en civiele diensten Jean-Paul Van Baelen, directeur verpleegkundig en paramedisch departement Dr. Michel Marcq, hoofdgeneesheer wnd. Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

7 Algemeen beleid Algemene vaststellingen Het AZ Vesalius te Tongeren is een autonome openbare instelling. Dit regionale basisziekenhuis ontstond in 1991 uit de fusie, volgens de OCMW-wet, van drie ziekenhuizen: o openbaar ziekenhuis Sint-Jacobus Tongeren o openbaar ziekenhuis Sint-Martinus Bilzen o privaat ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw Tongeren Campus Bilzen huisvest als medisch centrum een polikliniek, een chirurgisch dagziekenhuis met twee operatiezalen, medische beeldvorming, een labo en een eerste opvang spoed (EHBO) met ambulance. Campus Tongeren werd volledig gerenoveerd, inclusief een aangebouwd nieuw gedeelte, op de site van het vroegere Sint-Jacobus. Deze campus heeft een meer acuut profiel. Het AZ Vesalius telt 355 erkende bedden: C D G E M Sp loco Sp pall TOTAAL Er werd een aanvraag ingediend voor de conversie van 29 D-bedden naar 29 G-bedden. Het AZ Vesalius heeft formele samenwerkingsverbanden met verschillende gezondheidszorgstructuren. Het ziekenhuis werkt vooral samen met het ZOL te Genk, St.- Trudo te Sint Truiden en Virga Jesse en Salvator te Hasselt. Deze samenwerking situeert zich vooral op het niveau van een aantal medische disciplines, maar ook enkele functies en zorgprogramma s (bv. neurologie, CAD, PET, K-bedden). De algemene regeling en het medische reglement dateren van 2000, de financiële regeling van Regelmatig worden addenda toegevoegd, gevalideerd door de medische raad, de raad van bestuur en de directie. Sinds 2006 merkt men een stijging van de daghospitalisaties. Het aantal gewone opnames, het aantal ligdagen en de bezetting (globaal voor 2008: 80%; uitschieters M 62% en E 45%) blijft ongeveer status quo over de laatste drie jaar. Sterke punten Men hecht veel belang aan beleidsmatig overleg en verzorgt hierover ook verslaggeving voor verdere opvolging en communicatie. Er bestaan verschillende operationele managementsorganen buiten de traditionele. o Directie en raad van bestuur vergaderden 10 maal in 2008 binnen de cel beleid. Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

8 o Maandelijks komt het directiecomité samen met de kwaliteitscoördinator in de kwaliteitsstuurgroep. Jaarlijks doet men een brainstorming met alle diensthoofden over kwaliteit. o Binnen de strategische cel werken directie, medische raad en raad van bestuur samen om het beleid te sturen. Zo werden er vorig jaar SWOT-analyses uitgevoerd binnen de verschillende departementen. Deze werden gebruikt bij de opmaak van de beleidsplannen van het volgende jaar. Er is in 2009 nog een vorming gepland rond het gestandaardiseerd opmaken van beleidsplannen. Daarna volgt de opmaak van jaarverslagen volgens hetzelfde stramien. o Het comité van overleg (POC) bestaat uit afgevaardigden van MR, DC en RvB. o De financiële commissie bestaat uit alle leden van de MR, de algemene en de financiële directeur en de voorzitter van de RvB. Tijdens drie intervisiedagen in december 2008, met 46 leidinggevenden en/of stafmedewerkers van het AZ Vesalius, werden de beleidsplannen voor 2009 uitgewerkt. Als sjabloon werden BSC (balanced score cards) gebruikt en de basis werd gevormd door het beleidsplan van het ziekenhuis. In het voorjaar van 2009 is nog een intervisiedag gepland voor de voorstelling van de jaarverslagen en de beleidplannen. Men werkt met een aantal moderne kwaliteitsinstrumenten die toelaten het beleid te volgen en bij te sturen. Er zijn naast verschillende procedures ook 32 klinische paden in voege. Daarnaast werkt men ook met een zeer degelijk uitgewerkt multidisciplinair transmuraal pad COPD. AZ Vesalius kan benchmarken via het Netwerk Klinische Paden van het CZW van de KULeuven en via de opvolging van een aantal indicatoren in Navigator. De opvang, behandeling en begeleiding van oncologische patiënten is optimaal georganiseerd en sterk multidisciplinair georiënteerd. Er is een sterk uitgewerkt ontslagmanagement uitgewerkt. De procedure is terug te vinden op de website van het ziekenhuis. De ontslagbegeleiding wordt al zeer vroeg opgestart met een grondige anamnese en screening op nood aan begeleiding bij ontslag en het opstellen van een multidisciplinair zorgplan indien nodig. Bij ontslag krijgt de patiënt een ontslagbundel mee die multidisciplinair is samengesteld en formulieren bevat die in samenwerking met de thuiszorg en instellingen werden opgesteld. Men beschikt over een heleboel inhoudelijk sterke patiëntenbrochures. Deze zijn bovendien fraai vormgegeven volgens een eigen huisstijl. Ook de website van het ziekenhuis is functioneel en mooi. Non-conformiteiten Het beleid op het gebied van de opvang van kinderen in het ziekenhuis voldoet niet aan de normen van het zorgprogramma voor kinderen. Ouders kunnen, tenzij op uitdrukkelijke vraag, niet steeds bij hun kind blijven (bv. niet tot inductie in operatiekamer). Kinderen worden niet steeds (auditief en visueel) gescheiden van volwassenen (bv. recovery). Kinderen vanaf 50 kg kunnen worden opgenomen op het daghospitaal voor volwassenen in Bilzen. Er worden volwassen patiënten opgenomen op de dienst pediatrie. Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

9 Het beleid betreffende de opvang van geriatrische patiënten in het ziekenhuis voldoet niet volledig aan de normen van het zorgprogramma. Vele geriatrische patiënten worden opgenomen door specialisten die geen geriater zijn en komen op gewone verpleegafdelingen terecht waar zij geen specifieke geriatrische zorg krijgen. Geriatrische patiënten die niet in een geriatrische setting worden opgenomen, krijgen geen multidisciplinaire aanpak, noch een revalidatieprogramma. De interne liaison is niet operationeel. Er werden nog geen geriatrische patiënten gescreend. Er werden niet voor elke verpleegafdeling referentieverpleegkundigen geriatrie aangeduid. De medische en verpleegkundige bestaffing voldoet niet. Een plurisdisciplinaire benadering en de start van revalidatie vanaf de eerste dag van opname bepalen in sterke mate de kans op terugkeer naar huis voor geriatrische patiënten. Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt een verhoogd risico in op het gebied van morbiditeit en mortaliteit. Verdere uitwerking van het geriatrische opnamebeleid is dan ook nodig. Het lijkt dan ook aangewezen dat alle disciplines vanuit een gemeenschappelijke visie tot concrete afspraken bij opname zouden komen. Het gebruik van een screeningsinstrument op o.a. de dienst spoedgevallen en de uitvoering van een interne geriatrische liaisonfunctie is hierbij noodzakelijk. Op de campus Tongeren worden alle dagpatiënten op klassieke verpleegafdelingen opgenomen bij gebrek aan chirurgisch dagziekenhuis. In Bilzen kan men onvoldoende ingrepen uitvoeren, waardoor de bedcapaciteit van het dagziekenhuis daar onderbenut wordt. Tekortkomingen Binnen het directiecomité ontbreekt momenteel een volwaardige hoofdgeneesheer. De huidige noodoplossing dreigt te lang aan te slepen. Vele taken van zijn functie worden zo goed mogelijk over genomen door de andere directieleden. Het is echter duidelijk dat het medische departement binnen de directie onvoldoende gestuurd wordt en dat de integratie van de artsen in, alsook de betrokkenheid bij, het brede ziekenhuisgebeuren pover is. De medische raad verwierf een zeer grote invloed op het dagelijkse beleid, met inbegrip van de financiële beslissingen en aanwervingen, zowel op niveau van de directie als bij de raad van bestuur. Hoewel engagement en goede samenwerking tussen bestuur en artsenkorps wenselijk is, heeft de medische raad heeft in principe ook andere taken en niet noodzakelijk dezelfde doelstellingen of belangen als de directie of de raad van bestuur. Men dient zeer dringend over te gaan tot een duurzame en kwaliteitsvolle invulling voor de functie van medische directie. De interprofessionele werking, gebaseerd op een georganiseerd formeel overleg tussen de artsen, verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici, is in onvoldoende mate aanwezig. Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiënt centraal wordt gesteld, vereist een goede communicatie en afstemming tussen de verschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in aanwezigheid van de behandelende arts, opmaak van overdrachtsnota s en medische orders, verdere ontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen, enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten. Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

10 Het verpleegkundige en het medische departement zijn verschillend gestructureerd en onvoldoende op elkaar afgestemd. Zo is het zorgdepartement in vier grote clusters (dienstengroeperingen) verdeeld. Het medische departement is op papier verder onderverdeeld maar bleef in de dagelijkse werking klassiek vertikaal georganiseerd. Hierdoor kan ook de adviserende stuurgroep medische beleidscel niet functioneren en werden de klinische stuurgroepen nooit opgestart. De organisatie van het ziekenhuis is nog te veel gestructureerd vanuit het aanbod, met grotendeels naast elkaar opgestelde afdelingen en professionele groepen. Dit bemoeilijkt de geïntegreerde en multidisciplinaire benadering van de patiënt, wat noodzakelijk is wil men de patiënt centraal stellen. Wil men de zorg explicieter op de patiënt oriënteren, dan dient de organisatie van het ziekenhuis zich ook meer te richten naar de zorgprocessen en naar de behoeften en vragen van de patiënt. Op dit moment is het patiëntendossier versnipperd en onoverzichtelijk. Naast een elektronisch patiëntendossier, bestaan er ook papieren dossiers van verpleegkundigen, artsen en paramedici. De dossiers van ambulante patiënten bevinden zich bij de artsen zelf of worden door hun secretaresse beheerd. Deze worden dus niet centraal gearchiveerd. Het medische en het verpleegkundige elektronische dossier zijn niet geïntegreerd. Artsen hebben, afhankelijk van hun profiel, enkel toegang tot het eigen dossier of dat van hun discipline, terwijl verpleegkundigen slechts op twee afdelingen toegang hebben tot de medische gegevens. Paramedici hebben geen toegangsrechten. Het zorgendossier dient bij voorkeur multidisciplinair opgevat te worden. Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen dienen hierin ook verwerkt te worden, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien document. Het beleid betreffende opvang van psychiatrische patiënten is ontoereikend: Er is geen permanentie van psychiaters voorzien voor urgenties op spoed. Isolaties op spoed kunnen niet op een veilige manier gebeuren omdat de isolatiebox onaangepast is zodat geagiteerde patiënten steeds moeten gefixeerd worden. Er is ook geen isolatieregister. Het personeel op spoed heeft bovendien geen opleiding gekregen i.v.m. omgaan met agressie, psychiatrische urgenties, isolaties... Psychiatrische patiënten komen op de gewone verpleegafdelingen terecht waar zij geen specifieke psychiatrische zorg krijgen (geen psychiatrisch verpleegkundigen, geen vorming van de zorgequipe rond agressie, frequente ziektebeelden, geen architecturale aanpassingen - isolatiekamer, geen uitgewerkte zorgprogramma s ). Een plurisdisciplinaire benadering vanaf de eerste dag van opname bepaalt in sterke mate de kans dat een therapie wordt gevolgd en dat naar adequate nazorg wordt uitgekeken. Het uitwerken van het opnamebeleid voor volwassen psychiatrische patiënten is dan ook nodig. Het lijkt hierbij aangewezen dat alle disciplines die bij de zorg van dergelijke patiënten betrokken worden vanuit een gemeenschappelijke visie tot concrete afspraken bij opname zouden komen. Men dient minstens de opnamecriteria voor psychiatrische patiënten vast te leggen, deze opnames te concentreren op één architectonisch aangepaste afdeling en het personeel hier de nodige vorming te geven. Volgende risico s op fouten in de medicatiedistributie werden vastgesteld: Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

11 o Het opstellen van medicatievoorschriften door verpleegkundigen. die bovendien zelfs niet altijd worden gecontroleerd en/of gesuperviseerd door artsen, o Het overschrijven van medicatie-opdrachten door verpleegkundigen in het verpleegkundige dossier, o Op sommige afdelingen is er onvoldoende toezicht door artsen op de medicatieschema s die gebruikt worden bij de bedeling. o Versneden blisters werden gevonden, identificatie en vervaldata is zo soms onmogelijk. o De temperatuur van de koelkasten waarin men medicatie bewaart, wordt op de afdeling zelf nagekeken. Op datum van bezoek was 1 koelkast te laag ingesteld en gaf een temperatuur van +1 C aan. Er is geen sluitende procedure die beschrijft wat er met de medicatie dient te gebeuren bij afwijkende temperaturen. o Medicatieschema s zijn niet steeds volledig. Bij nazicht ontbrak o.a. soms frequentie van toediening, dosage, start en stopdatum en de aanduiding dat het ging om een éénmalige toediening; o Wijzigingen, achteraf aangebracht op de medicatiefiche, zijn niet getekend; o Klaargezette medicatie draagt enkel een identificatie aan de hand van een kamer en bednummer. De naam van de patiënt wordt niet vermeld. o Bij controle van de afdelingsvoorraad werd er vervallen medicatie teruggevonden. o Bij de dagelijkse toediening van medicatie wordt er geen reden vermeld waarom de patiënt medicatie niet genomen heeft. o Er bestaat (bv. recovery) geen sluitend systeem van stockcontrole voor de narcotische analgetica. Op het moment van de audit strookte de stock niet met de vooropgestelde voorraad. De procedure met richtlijnen omtrent fixatie is ontoereikend, niet aangepast aan de instelling en wordt bovendien niet steeds gevolgd. o De procedure beperkt zich tot het gebruik van de zweedse gordel. Andere - in het ziekenhuis gebruikte - fysieke fixatiemethoden of chemische fixatie worden niet genoemd. o Er zijn geen richtlijnen i.v.m. het juiste gebruik van fixatiemiddelen (vb. minimum 3 puntsfixatie, verhoogd risico bij combinatie met bedhekkens); o Er wordt in praktijk gefixeerd met een lendegordel en dit blijkt bijna nooit om een 3-punts- of 5-puntsfixatie te gaan, wat een risico inhoudt; o Alternatieven voor fixatie worden niet beschreven; o Er is geen aandacht voor het bespreken van de maatregel in team. In de procedure wordt enkel beschreven dat fixatie een B1 handeling is en bij voorkeur aan de dokter gemeld wordt na het instellen van de fixatiemaatregel; o Er is onvoldoende aandacht voor het vooraf bespreken met de patiënt en de familie (in het dossier is ook geen plaats om te noteren welke alternatieven/risico s besproken zijn en of de familie en de patiënt akkoord gaan of niet); o De frequentie van verhoogd toezicht wordt vaag geformuleerd als regelmatig ; o Evaluatiemomenten met bespreking in team ontbreken; Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

12 o Er is geen specifiek formulier voorzien in het patiëntendossier om de fixatie op te starten en op te volgen. Daarenboven is er geen duidelijke afspraak waar fixatie moet genoteerd worden (bij aandachtspunten, bij zorgplanning of bij allebei?) o Bij controle van een dossier van een patiënt die al vier dagen overdag gefixeerd werd (met de bepaling continu tijdens opzitten ), bleek de gebruikte maatregel (lendegordel) niet genoteerd te staan, was de arts niet verwittigd, was het niet besproken in team of met de familie, was er geen sprake van verhoogd toezicht en werd geen evaluatie van de maatregel gepland; Het fixatie- arme beleid dient herbekeken, duidelijk uitgeschreven en actief gecommuniceerd te worden aan alle medewerkers, met aandacht voor: mogelijke alternatieven, in overleg (met patiënt, familie, arts en team ), patiëntgerelateerde criteria, richtlijnen voor het veilige gebruik van alle gebruikte fixatiemethoden binnen het ziekenhuis, duidelijk uitgeschreven richtlijnen voor verhoogd toezicht tijdens de fixatie (frequentie toezicht, items van observatie ) en uniforme, nauwgezette verslaggeving. Uitgebreide interne vorming voor alle medewerkers (artsen, paramedici en verpleegkundigen) is aangewezen. Reanimatiekarren zijn niet steeds verzegeld. Op sommige afdelingen ligt het materiaal verspreid op verschillende plaatsen. Soms ontbreekt een controlechecklist met inhoud of een registratie van het nazicht. Op die manier is het niet duidelijk wanneer de inhoud voor het laatst werd gecontroleerd en kan men nooit garanderen dat al het noodzakelijke materiaal steeds aanwezig is. Men dient een sluitend systeem uit te werken; verzegeling met vermelding van een datum lijkt hiervoor het meest aangewezen. Het huidig medische reglement dient meer duidelijkheid te bieden betreffende de tewerkstelling van privé personeel door de artsen in de instelling. Er is tussen hen het ziekenhuis geen duidelijke (schriftelijke) overeenkomst m.b.t. hun kwalificaties, bijscholing en de omgang met het beroepsgeheim. Indien het hier gaat over ziekenhuisverpleegkundigen, zorgkundigen en verzorgend personeel dient ruggespraak te gebeuren met het hoofd van het verpleegkundige departement. Tevens dient er voor dit privé personeel een duidelijke taakomschrijving opgesteld te worden. Tijdens de audit en in de promotiefilm van het ziekenhuis werden artsen en verpleegkundigen gezien die juwelen (ringen, horloges, armbanden ) en/of lange mouwen droegen. In het kader van de ziekenhuishygiëne, en de handhygiëne in het bijzonder, dient men de bestaande instructies betreffende handhygiëne verder te communiceren en blijvend te controleren. Aanbevelingen Het ethische comité kwam in 2008 vijf maal samen. De ethische commissie kan in geval van nood zeer snel samengeroepen worden voor een dringend advies. Men bespreekt voornamelijk voorstellen voor wetenschappelijke studies. Het jaarverslag van 2008 bestaat enkel uit een opsomming hiervan. Er worden vrijwel geen vragen van artsen (3) en zorgverleners (3) ontvangen door het ethische comité. Dit is jammer omdat het comité multidisciplinair is samengesteld en de leden van het ethische comité relevante (bijkomende) vorming genoten. Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

13 Het ethische comité werkte mee aan de richtlijnen rond de toepassing van de euthanasiewetgeving en DNR-codering. Een algemene visie in het ziekenhuis m.b.t. het levenseinde werd nog niet uitgeschreven. Hierin past ook het beleid rond palliatieve zorgen. Advies om het plaatselijke ethische comité bekender en toegankelijker te maken op de werkvloer. Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Dit is mogelijk via infobrochures, vermelding in de opnamebrochure en op de website of de eigen stek op het intranet. De oprichting van een specifiek ethisch meldpunt waar iedere medewerker ethische problemen kenbaar kan maken zou ook een optie kunnen zijn. Men dient verder te onderzoeken of alle beroepsgroepen (bv. verpleegkundigen, paramedici) zich in voldoende mate betrokken voelen bij het ethische discours binnen het ziekenhuis. Uitwerking van vorming omtrent algemeen ethische onderwerpen is ook een taak die door het ethische comité nog dient opgenomen te worden. Het project rond communicatie is een goed initiatief. We bevelen aan om bij de keuze van nieuwe leden voor de Raad van Bestuur de voorkeur te geven aan personen met expertise in ziekenhuismanagement, dit om de professionalisering verder door te voeren op het niveau van de Raad van Bestuur. De patiëntenrechtenwet werd nog onvoldoende vertaald in procedures. Het ziekenhuis heeft bv. geen vastgelegde procedures voor ontslag tegen medisch advies en voor weigering van een behandeling. Ook op vlak van het actief communiceren van de bestaande procedures is nog ruimte voor verbetering (bv. maximale kostprijs afschrift dossier). De opstelling en uitwerking van jaarverslagen en beleidsplannen per dienst, functie en zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd ontbreken nog voor tal van diensten. We bevelen aan dat alle diensten en afdelingen een geïntegreerd medischverpleegkundig jaarverslag en beleidsplan zouden opstellen, gestoffeerd met teruggekoppelde registratiegegevens en deze te hanteren als kwaliteitsinstrument en communicatiemiddel. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering. Sinds vorig jaar werden in die zin al belangrijke stappen gezet vanuit het beleid. Het aankondigingsbord in het onthaal met de namen en functies van het personeel komt niet meer overeen met de realiteit (bv. hoofdgeneesheer). Deze informatiebron voor patiënten en bezoekers wordt best regelmatig geactualiseerd. Gezien de belangrijke impact van de apotheek op het financiële en organisatorische vlak, is een concrete betrokkenheid van de hoofdapotheker in het dagelijkse bestuur van het ziekenhuis van groot belang. De nauwe samenwerking (maandelijks) met de algemene directeur kan best aangevuld worden met regelmatig formeel overleg met de hoofdgeneesheer, de verpleegkundige directeur en het hoofd van de administratief en financieel departement. Een systematische uitnodiging van de hoofdapotheker op de vergaderingen van het directiecomité kan in dit kader worden overwogen. Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

14 Advies om de financiële toegankelijkheid te bewaken, zeker gezien de OCMW-historiek met toch een speciale verantwoordelijkheid voor een kwetsbaarder deel van de bevolking. In AZ Vesalius werken heel wat niet-geconventioneerde artsen die vrije honoraria mogen bepalen en supplementen aanrekenen, ook in tweepersoonskamers. Er worden in verschillende omstandigheden voorschotten gevraagd. Rooming-in dient ook betaald te worden. In de huidige onthaalbrochure wordt geen gedetailleerde financiële informatie gegeven en ook het onthaalformulier blijft eerder vaag en is onvolledig m.b.t. de te verwachten kostprijs van het verblijf of de behandeling. We adviseren om na te gaan of alle oncologische patiënten kunnen geconcentreerd worden op één campus. De geactualiseerde ontwerpversie van de algemene onthaalbrochure is goed opgesteld en zou best gevalideerd en in omloop gebracht worden. Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

15 Medisch beleid Algemene vaststellingen De huidige hoofdgeneesheer werd sinds 1 oktober 2008 tijdelijk aangesteld, tot een definitieve hoofdgeneesheer de functie kan opnemen. Deze waarnemende hoofdgeneesheer is slechts twee halve dagen per week in dienst in die functie. Hij werkte voordien als pneumoloog in het ziekenhuis maar is nu met pensioen. Er bestaat een vacature sinds de uitdiensttreding van de vorige hoofdgeneesheer in oktober Tussenin nam nog een andere ziekenhuisarts het hoofdgeneesheerschap tijdelijk waar tot 30 september De hoofdgeneesheer wordt bijgestaan door een arts-specialist in het beheer van gezondheidsgegevens. Hij beschikt ook over administratieve ondersteuning van het directiesecretariaat, zoals de andere directieleden. De medische raad telt 9 leden en vergaderde 17 maal in De hoofdgeneesheer wordt soms uitgenodigd, afhankelijk van de agendapunten. Enkel de leden zelf hebben rechtstreeks toegang tot de verslagen. Volgende maand vinden de verkiezingen plaats voor een nieuwe medische raad. Een zestigtal artsen-stafleden zijn werkzaam in het AZ Vesalius en bijna evenveel toegelaten geneesheren. De medische disciplines zijn in de praktijk niet gegroepeerd in clusters. Men werkt in een klassiek departementaal systeem. Sterke punten Men hecht groot belang aan de aanwerving van een voltijdse medische directeur. Men wil voor deze functie een zeer competente persoon recruteren die niet alleen een groot gezag heeft, maar ook breed aanvaarbaar is. Deze zal exclusief met het hoofdgeneesheerschap moeten bezig zijn en geen klinische activiteiten hiermee combineren. De lopende vacature voor de nieuwe hoofdgeneesheer vraagt expliciete kennis van managementsvaardigheden. Alle artsen die na de fusie (1991) een overeenkomst tekenden met het ziekenhuis, zijn verplicht om consultaties te houden in het ziekenhuis. In de praktijk doen ze dat quasi allemaal. Door de aanwezigheid en verdere uitbouw van poliklinieken en een dagziekenhuis op beide campussen, bewaakt men de geografische toegankelijkheid. Dit beleid zorgt mee voor een groei van het marktaandeel, ook in gemeenten die verder van Tongeren afgelegen zijn. Het chirurgische materiaal wordt aangekocht door het ziekenhuis na consensus met de chirurgen. Dit garandeert kwaliteit, uniformiteit, veiligheid en een economisch voordeel. Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

16 Er is een oproepbare wachtdienst van psychologen die zich o.a. inlaat met suicidepreventie. Associatievorming wordt sterk aangemoedigd door het beheer. Nieuwe artsen moeten verplicht toetreden tot de associatie van de betreffende discipline. De lijst met specialismen die moeten associëren wordt voortdurend uitgebreid in de algemene regeling en omvat nu quasi alle disciplines. Er is financiële solidariteit binnen en tussen de disciplines door pooling. Non-conformiteiten Er is geen medisch jaarverslag opgemaakt voor het ziekenhuis. Ook in het algemene jaarverslag van het ziekenhuis wordt geen volledig overzicht en analyse gegeven van de medische activiteiten. Er is enkel een opsomming van financiële en organisatorische elementen en activiteitscijfers in het jaarverslag van de instelling, zonder enige bespreking. Een analyse van de werking, zeker op het vlak van gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit, ontbreekt. Een kritische terugblik op de werking van het voorbije jaar kan leiden tot het uitwerken van een gefundeerd strategisch beleidsplan met doelstellingen die gebaseerd zijn op vastgestelde verbeterpunten. De oproepbare medische permanentie voor de gespecialiseerde spoedgevallen dienst in Tongeren is niet conform de wetgeving: o Er is geen sluitende permanentie voor de oproepbare spoedarts bij de afwezigheid van de eerste spoedarts tijdens een MUG-oproep. o Er is geen permanentie van psychiaters voorzien. Er werd vastgesteld dat medicatie soms door verpleegkundigen wordt toegediend zonder geldig medisch order. Sommige artsen maken hun medicatievoorschriften niet zelf op of geven mondelinge orders. Het toedienen van medicatie mag enkel op basis van een geautoriseerd medisch order. De medische orders worden in AZ Vesalius niet steeds ondertekend door de arts. Het voorschrijven van medicatie is een medische handeling. Voor courante medicatie kan een staand order opgesteld worden (bv. hoofdpijn, koorts, ). Qua tijdsbesteding wordt de functie van hoofdgeneesheer te weinig ingevuld. Hij kan niet aanwezig zijn op de vergaderingen van meeste wettelijk voorziene overlegcomités zoals het medisch farmaceutische comité, het materiaalcomité, het comité voor ziekenhuishygiëne. Er is te weinig gestructureerd overleg tussen hoofdgeneesheer en de medische diensthoofden. Medische diensthoofden worden individueel gezien door de hoofdgeneesheer op een niet-gesystematiseerde wijze. Er is geen gesystematiseerde toetsing van de medische kwaliteit. Er is bv. geen registratie, jaarverslag of rapport over de medische kwaliteit van de functies intensieve zorg en gespecialiseerde spoedgevallenzorg. Medische dossiers zijn sterk versnipperd (cfr. opmerking algemeen beleid) en soms moeilijk toegankelijk voor de verschillende disciplines (bv. op spoed). Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

17 Tekortkomingen De medische activiteit is nog onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit: o Aspecifieke structurering van het medische departement die niet gesynchroniseerd is met het zorgdepartement; o Medische jaarverslagen ontbreken op sommige diensten of ze zijn enkel een opsomming van cijfers en tabellen zonder analyse of bespreking; o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines ontbreken, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt; o Onvoldoende (deelname van artsen aan) multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op afdelingsniveau; o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid; o Er wordt erg weinig gebruik gemaakt van staande orders en gevalideerde medische procedures; o Het geriatrische beleid is nog te weinig ziekenhuisbreed doorgevoerd; o Concurrentie en merkbaar wantrouwen ten aanzien van collega s uit het eigen ziekenhuis binnen sommige disciplines en interdisciplinair. Onduidelijke toewijzing/toe-eigening van patiënten aan artsen volgens pathologieprofiel dat niet steeds overeenkomt met de expliciete specialisatie van de betrokken arts. o Er zijn onvoldoende afspraken op de verpleegafdelingen betreffende zaalrondes of sommige artsen houden zich niet aan de afspraken; o Onvoldoende gestructureerd overleg binnen het medische departement en met de andere departementen; o Onvoldoende geformaliseerd overleg en onevenwichtige slagkracht van de medische en verpleegkundige departementen (bv.: onvoldoende inspraak in het tot stand komen en respecteren van de operatieplanning door CSA, daghospitaal en OK; onvoldoende faciliteiten voor en impact van de Verpleegkundige Advies Raad); o Voor sommige diensten/disciplines werken nog individuele artsen naast een bestaande associatie met o.a. onlogische wachtregelingen tot gevolg; o Er is geen gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit. Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

18 De medische functie ( cure ) is onvoldoende geïntegreerd met de zorg- en hotelfunctie ( care ) van het ziekenhuis. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uitmaken van de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Het oude denkbeeld van een ziekenhuis als facilitair bedrijf, waar artsen hun patiënten konden behandelen en laten verzorgen, dient te worden vermeden. Het opnameprofiel van de geriatrische patiënten is onvoldoende afgelijnd. Men dient voor de betrokken verpleegafdelingen patiëntgerelateerde opnamecriteria en exclusiecriteria te beschrijven, deze op elkaar af te stemmen en intern en extern te communiceren naar verwijzers. Indien verpleegkundigen een medisch order overschrijven o.v.v. een medicatieschema in het verpleegdossier, is het veiligheidshalve noodzakelijk dat ook dit schema door een arts gevalideerd worden eer de medicatie toegediend wordt aan de patiënt. Het medische reglement dient voor alle diensten specifiek verder te worden uitgewerkt door de medische diensthoofden. Hierin kunnen bv. afspraken vermeld worden inzake zaalrondes en interprofessioneel overleg. In het maken van dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk en dient een zekere flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door de artsen. Aanbevelingen De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren aan het kwaliteitsbeleid en inhoudelijke aspecten binnen het ziekenhuis. We bevelen aan om voor alle medische diensthoofden een opleiding betreffende management, kwaliteit, communicatie en het omgaan met klachten te organiseren. Wil men een daadwerkelijke betrokkenheid en medeverantwoordelijkheid van het artsenkorps bekomen voor de organisatie en beleid van de zorgverlening, dan dient de participatie van de artsen aan het inhoudelijke management van het ziekenhuis te worden geïntensifieerd. We bevelen in dit kader aan om een aantal artsen te stimuleren om de opleiding ziekenhuismanagement te volgen. Het lijkt ook zinvol dat de hoofdgeneesheer een volledig zicht verwerft op de permanente vorming van de artsen. Zo kan objectiever gestimuleerd en bijgestuurd worden waar nodig. Er wordt een medisch investeringsplan opgemaakt voor één jaar. We bevelen aan een geïntegreerd medisch investeringsplan op te stellen met een tijdshorizon van minstens drie jaar. Gezien de actuele schaarste van goed opgeleide specialisten op de arbeidsmarkt is het aantrekken en behouden van bijkomende artsen geen sinecure. Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

19 Voor sommige disciplines leidt de relatieve kleinschaligheid van het ziekenhuis tot zware permanentieverplichtingen. Nauwe samenwerking met collega s van andere ziekenhuizen biedt een onontbeerlijke ondersteuning. Samenwerking in organisatorisch en financieel associatieverband met solidariteit tussen de verschillende specialiteiten, een competitief afdrachtenregime en de mogelijkheid tot persoonlijke professionele ontwikkeling en carrière, zijn troeven die de aantrekkelijkheid van het ziekenhuis voor nieuwe artsen verhogen. Het bevordert eveneens de onderlinge afstemming en de integratie in de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Aanbeveling om dit in de instelling verder uit te breiden en de minder vlot samenwerkende disciplines van de voordelen (bv. op vlak van investeringsbeleid) te overtuigen. We bevelen aan de aanwerving van artsen verder te ontwikkelen als een gezamenlijk proces van bestuur en medisch departement en de aanwervingsprocedure schriftelijk vast te leggen. Er gebeuren nauwelijks autopsies bij overlijdens in het AZ Vesalius. Autopsie heeft zijn belang als educatief instrument voor de behandelende arts. Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

20 Verpleegkundig beleid Algemene vaststellingen In het AZ Vesaliusziekenhuis vond in 2005 binnen het verpleegkundige departement een herstructurering en reorganisatie plaats. Hierbij werden - op basis van patiëntengroepen / patiëntgerelateerde activiteiten- diensten en afdelingen samengevoegd in 4 dienstengroeperingen, met aan het hoofd telkens een verantwoordelijke in lijnfunctie. De verpleegkundige directeur is ook directeur van het paramedische departement. Hij staat in lijnfunctie voor het rechtstreeks aansturen van de vierde dienstengroepering, met name de staffunctionarissen zoals leden van het PST (palliatief supportteam), GST (geriatrisch support team), patiëntenbegeleiding, begeleider herintreders en verpleegkundig ziekenhuishygiëniste. Het middenkader (3 VTE) vervult deels lijnfunctie (overige drie dienstengroeperingen) en deels staffunctie zoals het implementeren en opvolgen van het automatische verroostersysteem en het elektronische medicatiebeheer. Het verpleegkundige middenkader vormt tot op heden geen duoleiding met de medische diensthoofden. Onder de vorige wnd. hoofdgeneesheer was er gepland om ook het medische departement, naar analogie met het verpleegkundige departement, te reorganiseren om zo te komen tot een gekantelde structuur. De structuur en het overlegorgaan (klinische stuurgroep) waren goedgekeurd op RvB en de 4 medische diensthoofden waren aangeduid. Met de wisseling van persoon voor de functie waarnemend hoofdgeneesheer en de weerstand binnen bepaalde artsengroepen, zijn deze concrete plannen nooit verder gerealiseerd. Men werkt met referentieverpleegkundigen (diabetes, pijn, palliatieve, geriatrie, voeding, stoma). Deze zijn niet vrijgesteld van dienstactiviteiten. Men plant om in de toekomst over te gaan naar een elektronisch verpleegkundig dossier. Op een tweetal diensten (palliatieve eenheid en het geriatrische dagziekenhuis) is men al gestart met de elektronische anamnese en elektronisch medicatiebeheer. Verdere uitrol van het project medicatiebeheer zal stapsgewijs gebeuren met 2 afdelingen per jaar, waarbij men binnenkort start op een geriatrieafdeling (CO) en een orthopedische afdeling(b3). Sterke punten Er werden al een aantal initiatieven genomen om de hoofdverpleegkundigen een meer superviserende rol te geven waarbij de verpleegkundigen hun eigen verantwoordelijkheid zullen zien toenemen. o De hoofdverpleegkundigen hebben allen een opleiding genoten rond managementtechnieken o Hoofdverpleegkundigen staan in voor het voeren van functionerings- en evaluatiegesprekken. Men volgde hiervoor opleiding. Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

21 o Men is voor afdelingen gestart met de beperkte terugkoppeling van gegevens betreffende de werking van hun eigen dienst (vb medewerkerstevredenheid, ligduur,.) op een gebruiksvriendelijke manier onder de vorm van grafieken en met benchmarking. Een decentrale opvolging zal de hoofdverpleegkundige uiteindelijk in staat stellen om zelf een aantal activiteiten bekijken en bewaken. o Vanuit de directie stimuleert men het opmaken van jaarverslagen en beleidsplannen per afdeling en wordt er jaarlijks een intervisiedag voorzien voor de hoofdverpleegkundigen. Ook het model van integrerende verpleging kadert in deze visie. Momenteel werkt men met toewijzing van patiënten, maar is dit nog niet op alle afdelingen volledig doorgedreven in alle aspecten (bv. zaalrondes, medicatietoediening ) Uit de medewerkerenquête kwam de communicatie met de directie (top down / bottum up) als zwak scorend element naar voren. Men probeert hierop in te spelen door de drempel te verlagen en de voeling met de werkvloer te vergroten. Zo gaan de middenkaders dagelijks langs op de diensten en de verpleegkundige directeur wekelijks. Soms wordt er ook een gezamenlijke toer georganiseerd. Het afgelopen jaar was de verpleegkundige directeur op nagenoeg alle verpleegafdelingen aanwezig op een dienstvergadering om de structuur en de organisatie van het departement toe te lichten. Men streeft een hoge transparantie na door verslagen van de hoofdverpleegkundigenvergaderingen zijn voor iedereen beschikbaar op het intranet. Er is een sterk uitgewerkt ontslagmanagement uitgewerkt. De procedure is terug te vinden op de website van het ziekenhuis. De ontslagbegeleiding wordt al zeer vroeg opgestart met een grondige anamnese en screening op nood aan begeleiding bij ontslag en het opstellen van een multidisciplinair zorgplan indien nodig. Bij ontslag krijgt de patiënt een ontslagbundel mee die multidisciplinair is samengesteld en formulieren bevat die in samenwerking met de thuiszorg en instellingen werden opgesteld. Er is veel aandacht voor informeren van de patiënt. Zo zijn er tal van eigen brochures ontwikkeld (o.a. ivm de meest voorkomende pathologiën) en is er een overzichtelijke en inforijke website. Er was een halftijdse medewerker vrijgesteld voor het coördineren van het GVO beleid. Momenteel is deze functie echter vacant. People management is een belangrijk werkveld binnen het ziekenhuis, met aandacht voor de schaarste aan verpleegkundigen, actieve werving en personeelsretentie. Om in te spelen op de verdeling en efficiënte inzet van de schaarse middelen werden maatregelen genomen door het verpleegkundige departement. o Men kiest voor hoog gekwalificeerd personeel bij nieuwe aanwervingen en men geeft medewerkers kansen om zich om/bij te scholen. Op spoed en IZ streeft men ernaar om zoveel mogelijk mensen met een BBT tewerk te stellen. Op materniteit werken enkel vroedvrouwen en een pediatrisch verpleegkundige; o Voor het project medicatiedistributie waarbij er stapsgewijs (2 diensten per jaar) gestart wordt met de implementatie van een elektronisch medicatieschema, voorschrift (en bestelling), worden er drie extra personeelsleden ingezet op de afdelingen op het moment van implementatie. Dit om de medewerkers te begeleiden, in te scholen en om de werkdruk op te vangen die dit met zich zal meebrengen. Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

22 o Er is aandacht voor de oudere medewerker : medewerkers ouder dan 57 jaar kunnen ervoor kiezen om geen nachtprestaties meer te verrichten; o Men heeft een werkgroep HRM opgericht, waarbij VTE opvolging, CAO, bijscholingscommissie, psychosociale opvang, opgevolgd wordt; o In de lange termijn visie werkt men mee aan de campagne om het beroep van verpleegkunde aantrekkelijker te maken; o De begeleiding van intreders en studenten door mentoren wil een synergisch effect creëren tussen de opvang van studenten en de introductie van nieuwe medewerkers. Studenten worden na hun stage systematisch bevraagd; o Met medewerkers die de instelling verlaten worden exitgesprekken gevoerd door de verpleegkundige directeur. Op basis hiervan werden knelpunten in het verleden al aangepakt. Non-conformiteiten Hoewel het verpleegkundige dossier het toelaat en het concept van zorgplanning gekend is, doet men niet overal aan zorgplanning. Soms worden enkel toegediende zorgen afgetekend op afdeling B1. Het is nochtans aangewezen om de zorg, op de kamer en in overleg met de patiënt te plannen. Zorgplanning is een belangrijk gegeven in de continuïteit van zorgverlening en zorgplanning in overleg met de patiënt maakt het mogelijk om zelfzorg en betrokkenheid in het eigen genezingsproces te stimuleren. Afspraken tussen patiënt en zorgverlener, gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het patiëntendossier weergegeven in de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is de basis waarop de (collega) verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze afspraken na te komen. Er is een normatief en kwalitatief personeelstekort voor de geriatrische diensten: o Op CO is er een normatief personeelstekort wat betreft verpleegkundigen. Men beschikt over 10,3 VTE, waarvan er 1VTE behoort tot de mobiele equipe en als dusdanig niet kan meegerekend worden om aan de minimumbestaffing te voldoen. Er is een tekort van 0,7 VTE; o Er is op alle geriatrische afdelingen een tekort aan verpleegkundigen met een bijzondere beroepstitel of bijzondere beroepsbekwaming in de geriatrie. Per 24 bedden dient men te beschikken over 4VTE verpleegkundigen die in het bezit zijn van een BBT of BBB in de geriatrie; o Op de afdelingen B0 en C0 is er een normatief tekort aan paramedici. Men beschikt over 0.5 VTE. De norm stelt dat er 1.33 VTE moet ingevuld worden. Er is dus telkens een tekort van 0.83 VTE (ergo, logo, psycholoog). Op de afdeling B1 zijn er geen paramedici toegewezen aan de dienst. Er is dus een normatief tekort van 1.33 VTE aan paramedici. Tekortkomingen De procedure met richtlijnen omtrent fixatie is ontoereikend, niet aangepast aan de instelling en wordt bovendien niet steeds gevolgd. Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari

23 o De procedure beperkt zich tot het gebruik van de Zweedse gordel. Andere - in het ziekenhuis gebruikte - fysieke fixatiemethoden of chemische fixatie worden niet genoemd. o Er zijn geen richtlijnen i.v.m. het juiste gebruik van fixatiemiddelen (vb. minimum 3 puntsfixatie, verhoogd risico bij combinatie met bedhekkens); o Er wordt in praktijk gefixeerd met een lendegordel en dit blijkt bijna nooit om een 3-punts- of 5-puntsfixatie te gaan, wat een risico inhoudt; o Alternatieven voor fixatie worden niet beschreven; o Er is geen aandacht voor het bespreken van de maatregel in team. In de procedure wordt enkel beschreven dat fixatie een B1 handeling is en bij voorkeur aan de dokter gemeld wordt na het instellen van de fixatiemaatregel; o Er is onvoldoende aandacht voor het vooraf bespreken met de patiënt en de familie (in het dossier is ook geen plaats om te noteren welke alternatieven/risico s besproken zijn en of de familie en de patiënt akkoord gaan of niet); o De frequentie van verhoogd toezicht wordt vaag geformuleerd als regelmatig ; o Evaluatiemomenten met bespreking in team ontbreken; o Er is geen specifiek formulier voorzien in het patiëntendossier om de fixatie op te starten en op te volgen. Daarenboven is er geen duidelijke afspraak waar fixatie moet genoteerd worden (bij aandachtspunten, bij zorgplanning of bij allebei?) o Bij controle van een dossier van een patiënt die al vier dagen overdag gefixeerd werd (met de bepaling continu tijdens opzitten ), bleek de gebruikte maatregel (lendegordel) niet genoteerd te staan, was de arts niet verwittigd, was het niet besproken in team of met de familie, was er geen sprake van verhoogd toezicht en werd geen evaluatie van de maatregel gepland; Het fixatie- arm beleid dient herbekeken, duidelijk uitgeschreven en actief gecommuniceerd te worden aan alle medewerkers, met aandacht voor: mogelijke alternatieven, in overleg (met patiënt, familie, arts en team ), patiëntgerelateerde criteria, richtlijnen voor het veilige gebruik van alle gebruikte fixatiemethoden binnen het ziekenhuis, duidelijk uitgeschreven richtlijnen voor verhoogd toezicht tijdens de fixatie (frequentie toezicht, items van observatie ) en uniforme, nauwgezette verslaggeving. Uitgebreide interne vorming voor alle medewerkers (artsen, paramedici en verpleegkundigen) is aangewezen. Er zijn geen aparte, gestructureerde formele contacten tussen de verpleegkundige directie en de hoofdgeneesheer. Dit kan de integratie van de medische en verpleegkundige samenwerking in het geheel van de ziekenhuisactiviteiten verbeteren. Duidelijke verslaggeving kan vooral in opvolging van afspraken of richtlijnen zijn nut bewijzen. Er werd op tal van afdelingen een hoge werklast vastgesteld. o Er is geen instrument om de zorgzwaarte objectief in kaart te brengen; o Heel wat afdelingen en diensten (IZ, OK, spoed, RX, M, N*, pediatrie, geriatrie) kunnen geen beroep doen op het mobiele equipe; o Ondersteuning vanuit de mobiele equipe blijkt vaak niet mogelijk aangezien het grootste deel van de mobiele equipe al op meer permanente wijze wordt ingezet; o De hospitalisatie van dagpatiënten op de klassieke afdelingen vormt een zware belasting voor het verplegende personeel; Auditrapport AZ Vesalius Tongeren (E716), februari