Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Tienen

Transcriptie

1 Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel Fax Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Tienen September 2007

2 Inhoud Inhoud Inleiding Identificatie van de instelling Algemeen beleid Medisch beleid Verpleegkundig beleid Kwaliteitsbeleid Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma s Milieu en hygiëne Infectieziektenbeheersing...56 Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E 109 2

3 1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig beleid en het kwaliteitsbeleid. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg toetsing van de federale erkenningsnormen; evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E 109 3

4 als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 10 september 2007 Audit 13 september 2007 Audit 17 september 2007 Audit 21 september 2007 Opmaak verslag 25 september 2007 Presentatie verslag 1.4. Samenstelling van het auditteam Michaëla Daelemans Tom Wylin Veerle Meeus Gerda Schotte Tania Vandommele Emmanuel Robbesyn Walter Josson Patricia Schapmans Hoofdauditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Observator inspectie Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E 109 4

5 2 Identificatie van de instelling Naam Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Adres Kliniekstraat 45 Gemeente 3300 Tienen Telefoon Fax Erkenningsnummer 109 Inrichtende macht Vzw Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Kliniekstraat Tienen Voorzitter van de Raad van Bestuur EH R. Pappaert, ontslagnemend. Directie Algemeen directeur Directie medische diensten Directie verpleging en paramedische diensten Directie HR & administratie Directie financiën Directie apotheek Directie hoteldiensten Directie facility management Dhr Koen Vancraeynest Dr Frank Martens Dhr Eddy Verheyen Dhr Raf Lemmens Mevr Katrien Van Gerven Dhr Leon Jackers Mevr Agnes Schepers Dhr Guy Rens Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E 109 5

6 3 Algemeen beleid Algemene vaststellingen Het Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart is het resultaat van een fusie van twee Tiense ziekenhuizen, en heeft drie campussen, waarvan twee in Tienen, campus Mariëndal en campus Sint-Jan. Campus Mariëndal focust op acute zorg en ééndagsopnames. Campus Sint-Jan legt zich toe op chronische zorg, en heeft een niet-chirurgisch en een geriatrisch dagziekenhuis. Deze laatste campus kreeg ook de naam Quality of Life. In Aarschot beschikt het ziekenhuis over een campus voor ambulante zorg, medisch centrum Aarschot of campus Sint-Elisabeth genoemd, waar consultaties, chirurgische en niet-chirurgische dagopnames gebeuren. Het ziekenhuis telt 352 erkende bedden, opgesteld op twee campussen: C D G E M A Sp-loco Totaal Mariëndal Sint-Jan Totaal Op het moment van de audit is de afdeling Sp-locomotorisch met 20 Sp-bedden op campus Sint-Jan tijdelijk gesloten wegens krappe personeelsbestaffing en lage activiteit tijdens de verlofperiode. Deze afdeling wordt in oktober opnieuw heropend. Op campus Sint-Jan is een afdeling met 19 bedden reeds geruime tijd gesloten wegens renovatiewerken. Het Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart heeft enkele jaren van crisismanagement achter de rug. Begin 2004 werd een gerechtelijk onderzoek gestart naar vermeende financiële fraude, waarbij financiële stromen vanuit het ziekenhuis zouden afgeleid zijn naar tal van nevenactiviteiten. Deze problemen resulteerden in een financiële crisis half Deze crisis uit het verleden heeft bovendien een negatieve impact gehad op het imago van het ziekenhuis, en op de organisatie en zijn medewerkers. Het huidige dagelijks bestuur wil zich focussen op de kerntaak, de zorg, en op deze manier het vertrouwen in het ziekenhuis herstellen. Het ziekenhuis blijft echter kampen met financiële problemen, waardoor het geen enkele investeringsruimte heeft. De samenstelling van het bestuur kende de laatste jaren grote veranderingen. Zo kwam de helft van de directieleden de laatste jaren in dienst. De algemeen directeur is sinds 1 september 2007 aangesteld, en de directeur HR & administratie twee maanden eerder. Op het moment van de audit zijn vijf leden van de Raad van Bestuur ontslagnemend, waaronder de voorzitter. Enkele nieuwe leden zijn reeds voorgesteld, maar deze dienen nog benoemd te worden. Als gevolg van de fusie bestaan in het ziekenhuis nog erg verschillende personeelsstatuten. Zo heeft het statutair personeel veel meer vakantiedagen dan een Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E 109 6

7 contractueel personeelslid op dezelfde dienst. Sterke punten Zeer recent werd een zelfevaluatie van het ziekenhuis opgemaakt door de directieleden. Doelstellingen, middelen en pijnpunten werden geïnventariseerd. Er is een grote betrokkenheid van de hoofdapotheker bij het dagelijks beleid van het ziekenhuis. De hoofdapotheker is als directeur apotheek lid van het directiecomité. Deze betrokkenheid heeft tal van kwaliteitsinitiatieven gefaciliteerd (elektronisch medicatievoorschrift, klinische farmacie, antibioticabeleid) Reeds enkele jaren is men bezig met de systematische ontwikkeling van een elektronisch multidisciplinair patiëntendossier. Op dit moment bestaat het uit een verpleegkundig, paramedisch en medisch luik, gekoppeld aan het elektronisch medicatievoorschrift. Zo kan men vooraf al gegevens bekijken van een patiënt die getransfereerd zal worden. Ook de multidisciplinaire communicatie is structureel ingebouwd in dit elektronisch dossier. Enkel artsen kunnen medicatievoorschriften opmaken via het elektronisch voorschrift, en dit zelfs van thuis uit (bv tijdens wacht). Nog niet alle zorgverstrekkers en diensten maken echter ten volle gebruik van dit elektronisch dossier. Non-conformiteiten Er is geen gesystematiseerde FONA-registratie in het ziekenhuis. Er zijn enkele naast elkaar bestaande en beperkte registraties. Zo worden valincidenten geregistreerd op een éénvormig formulier en worden ze door de kwaliteitscoördinator verwerkt in een jaarverslag met aanbevelingen. Dit jaarverslag wordt besproken op directieniveau. Er kan echter niet worden aangetoond dat de aanbevelingen verder worden opgevolgd en dat deze opvolging leidt tot betere resultaten. Verder zou op elke afdeling een boekje liggen voor het noteren van fouten, ongevallen of bijna ongevallen. Tijdens een steekproef op een afdeling op campus Mariëndal bleek dat sedert 2001 niets meer genoteerd was in dit boekje. Er is nood aan een globalere aanpak inzake veiligheid waarin de verschillende initiatieven hun plaats kunnen krijgen. FONA-registratie moet hierbij gezien worden als een belangrijk onderdeel van het globaal risicomanagement met als doelstelling de veiligheid van zorg te bewerkstellingen. Veiligheid, te verstaan als de maximale garantie dat de zorg of het zorgsysteem geen bijkomende schade veroorzaakt aan de zorgvrager, vormt de eerste en belangrijkste voorwaarde van goede zorg. Verder lijkt het nuttig om de gegevens van de verschillende registraties, zoals de patiëntentevredenheidsenquête en de klachtenregistratie, samen te beoordelen met deze van de FONA-registratie. Elke dienst of afdeling heeft zijn eigen procedureboek uitgewerkt. Er is geen afstemming van de procedures op ziekenhuisniveau. Zo kan het gebeuren dat in praktijk verpleeg-technische handelingen verschillen per afdeling. (bv sonderen) Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E 109 7

8 Procedures en staande orders dienen steeds voorzien te zijn van een versiedatum en een autorisatie. Hoewel het POC in theorie om de twee maanden vergadert, kwam het in 2006 slechts éénmaal bijeen voor bespreking van de financiële resultaten. In 2007 kwam het POC nog niet samen. Er is maandelijks wel een overleg tussen directie en medische raad. Gezien het belang van voldoende financiële doorzichtigheid, dient er regelmatig overleg te zijn tussen de beheerder en de medische raad aangaande de geldstromen binnen het ziekenhuis. Hiervoor dient in het ziekenhuis een financiële commissie te worden opgericht. Indien deze taak in de schoot van het Permanent Overleg Comité wordt gelegd, dient dit duidelijk te worden gestipuleerd in het Medisch Reglement. De verpleegafdeling Reva op campus Sint-Jan is een gemengde afdeling bestaande uit 15G, 8D en 7Sp-bedden. Structureel gemengde diensten worden niet toegestaan, tenzij dit een meerwaarde betekent onder volgende voorwaarden: Er is effectief een homogene patiëntengroep. De menging is het gevolg van een zorgprogramma en er zijn klinische paden ontwikkeld. Er is structurele multidisciplinariteit. De kwalificatie van artsen en verpleegkundigen betekent een meerwaarde naar de doelgroep toe. Op ziekenhuisniveau wordt voldaan aan het minimum aantal vereiste bedden. Het mengen is een noodzakelijke voorwaarde om die meerwaarde te realiseren. De beddenopstelling dient in functie van deze principes herzien te worden. Tekortkomingen Communicatie wordt op alle niveaus in het ziekenhuis als een pijnpunt ervaren. Hierbij wordt zowel de communicatie top-down en bottom-up vernoemd (beheer-directiewerkvloer), als de communicatie tussen zorgverleners binnen diensten en afdelingen. Zo werd bv het vorige visitatieverslag niet teruggekoppeld aan alle betrokkenen. Het ziekenhuis heeft te kampen met een sterk verouderde infrastructuur. Ook de organisatie van de zorg op drie campussen brengt organisatorische moeilijkheden met zich mee. Naast het reeds bestaande bouwcomité werd recent een stuurgroep strategische planning opgericht. Deze stuurgroep zal beleidskeuzes voorbereiden inzake zorgstrategie, met de daaraan gekoppelde architectonische noden. Hoewel er frequent gefixeerd wordt, is er momenteel geen uniform en uitgeschreven fixatiebeleid in het ziekenhuis. Er werd door een verpleegkundige in het kader van een verdere opleiding een procedure en een registratieformulier opgemaakt mbt fixatie. Dit wordt momenteel uitgetest op één afdeling (Muze B). Er bestaat geen uitgeschreven procedure voor therapeutische beperkingen. Er is wel een document in gebruik waarop de beperking inzake medische interventie wordt genoteerd. Op dit document is echter geen plaats voorzien voor informatie omtrent de Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E 109 8

9 teambespreking, noch over de bespreking met patiënt en familie, of eventueel de huisarts. Op dit moment levert de apotheek medicatie aan de afdelingen voor maximaal vijf behandeldagen en wordt medicatie voor 24u klaargezet, op sommige afdelingen door de nachtpermanentie, op andere afdelingen overdag. In het elektronisch dossier noteert men op sommige afdelingen bij controle van de medicatie (bv één à twee uur voor de bedeling) en parafeert men niet bij toediening. Wijzigingen in de medicatie of behandeling worden tijdens de toer op het afgedrukte medicatieschema in het dossier genoteerd en nadien door de arts in het elektronische dossier ingegeven. Daarna moet de verpleegkundige die verantwoordelijk is voor de patiënt de wijzigingen nog behandelen. In één van de dossiers waren de wijzigingen pas twee dagen na het stopzetten van de medicatie ingevoerd. Tijdens de audit werd gestart met de implementatie van een nieuw medicatiedistributiesysteem, waarbij individueel verpakte geneesmiddelen per verdelingsmoment voor één dag vanuit de apotheek zullen geleverd worden. De activiteiten van het ethisch comité staan op een laag pitje. Uit de verslagen van de vergaderingen van het ethisch comité ( 4 in 2006, 1 in 2007) blijkt dat de activiteiten van het comité zich beperken tot advisering omtrent klinische studies. Algemeen ethische onderwerpen kwamen niet aan bod de voorbije twee jaar. Advies om het plaatselijk ethisch comité bekender en toegankelijker te maken op de werkvloer. Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Dit is mogelijk via infobrochures, of een eigen stek op het intranet. De oprichting van een specifiek ethisch meldpunt waar iedere medewerker ethische problemen kenbaar kan maken zou ook een optie kunnen zijn. Men dient verder te onderzoeken of alle beroepsgroepen (verpleegkundigen) zich in voldoende mate betrokken voelen bij het ethische discours binnen het ziekenhuis. In de opnamebrochure voor patiënten wordt enkel een aanbod gedaan voor religieuze bijstand binnen de katholieke geloofsleer. Het ziekenhuis dient dit aanbod uit te breiden naar alle levensbeschouwelijke overtuigingen. Aanbevelingen We bevelen aan om bij de keuze van nieuwe leden voor het beheerscomité de voorkeur te geven aan personen met expertise in ziekenhuismanagement, dit om de professionalisering door te voeren op het niveau van het beheer. We bevelen aan om taken en bevoegdheden van de verschillende managementfuncties en organen te bepalen in functieomschrijvingen (bv financiële commissie, managementteam). De Raad van Bestuur zou dit willen vastleggen in een opdrachtsverklaring. We bevelen aan om op basis van de zelfevaluatie strategische doelstellingen te formuleren, die op hun beurt de basis kunnen vormen voor de definiëring van tactischoperationele doelstellingen. Verder lijkt het belangrijk om voldoende aandacht te geven aan de implementatie van missie en visie bij personeel. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E 109 9

10 Er wordt nog niet van alle overlegorganen verslaggeving opgemaakt. Enkele voorbeelden zijn de vergadering van medische diensthoofden, het overleg op de campus Sint-Jan, de OK-commissie, het overleg OK-sterilisatie. Dit soort van vergaderingen heeft een grotere kans op slagen indien er naast een deel informatieoverdracht, ook een echt overleg plaatsvindt waar afspraken gemaakt worden die op transparante wijze worden gecommuniceerd. Hiertoe dient men te evolueren naar een cultuur van formele, gestructureerde en duidelijke verslaggeving. Deze verslaggeving kan vooral bij de opvolging van afspraken of richtlijnen zijn nut bewijzen. De opstelling en uitwerking van jaarverslagen per dienst, functie en zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nog in zijn kinderschoenen. Met de opstelling van beleidsplannen werd nog geen aanvang genomen. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering. Op dit moment worden nagenoeg geen centraal beschikbare registratiegegevens teruggekoppeld naar de verschillende departementen en diensten (de directie beschikt bv niet over de bezettingsgraad van de verschillende verpleegafdelingen voor het voorbije jaar). De verschillende verantwoordelijken en leidinggevenden houden nu elk hun eigen registratiegegevens bij voor evaluatie van hun dienst. We bevelen aan om met het oog op zelfevaluatie door de afdelingen en diensten en voor stoffering van het jaarverslag, de centraal beschikbare registratiegegevens op maat van de verschillende diensten terug te koppelen. Advies om de financiële toegankelijkheid van het ziekenhuis te bewaken en naar patiënten meer transparantie te scheppen omtrent kostprijs van opnames, onderzoeken en ingrepen. Dit is belangrijk aangezien meer dan de helft van de artsen niet of partieel geconventioneerd is. Het ziekenhuis trekt heel wat Franstalige patiënten aan door zijn ligging op de taalgrens. Voor sommige diensten loopt dit op tot 30% van de patiënten. We bevelen aan om voor specifieke anderstalige patiëntendoelgroepen de nodige infobrochures te vertalen. Verder lijkt het nuttig om voor het personeel een praktische taalcursus Frans te organiseren, eventueel op maat van de afdeling (bv anamnese op spoed). Het gebruikte beperkingformulier voorziet drie codes van restrictie. Dit formulier wordt enkel bij het instellen van een restrictie toegevoegd aan het dossier. We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een therapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties), en de status voor elke patiënt te specifiëren. Het ziekenhuis heeft nagenoeg geen formele samenwerkingsverbanden met andere ziekenhuizen of verzorgingsinstellingen. Zo lijkt het bv nuttig om de samenwerking met het psychiatrisch ziekenhuis in Tienen te versterken dmv formeel overleg op ziekenhuisniveau. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E

11 4 Medisch beleid Algemene vaststellingen De hoofdgeneesheer is sinds 1998 aangesteld. De functie van hoofdgeneesheer wordt halftijds ingevuld. De hoofdgeneesheer is tevens waarnemend diensthoofd interne geneeskunde. Onderhandelingen zijn opgestart om een nieuwe financiële regeling voor de artsen uit te werken. Sterke punten Er is een zeer degelijk en praktisch uitgewerkt medisch reglement. Dit beschrijft bv de werking van de dienst spoedgevallen, de OK commissie, de wachtdiensten, en geeft een functieomschrijving voor assistenten en stagiairs. Het ziekenhuis heeft een brochure opgesteld om artsen-stagiairs wegwijs te maken tijdens hun stage. In augustus 2007 gebeurde een bevraging van huisartsen om te peilen naar de tevredenheid omtrent de dienstverlening door het ziekenhuis, meer bepaald over communicatie en informatiedoorstroming. Non-conformiteiten Medische dossiers bevatten soms erg weinig medische notities tijdens een opname. Vaak wordt de info pas gebundeld in een ontslagbrief bij ontslag. Zo bevat de helft van de geraadpleegde elektronische medische dossiers van patiënten op de afdeling Reva geen reden voor opname, noch een diagnose, anamnese. Schriftelijke medische notities van artsen over opgenomen patiënten zijn nog moeilijker terug te vinden op een verpleegafdeling. Er is geen medisch diensthoofd aangesteld voor het chirurgisch dagziekenhuis. Tekortkomingen De medische activiteit is onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit. o Onvoldoende aantal multidisciplinaire vergaderingen en patiëntenbesprekingen. o Onvoldoende afspraken op de verpleegafdelingen inzake zaalrondes Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E

12 o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines ontbreken, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt. o Een gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit bestaat onvoldoende. o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid. o De medische functie ( cure ) is onvoldoende geïntegreerd met de zorg- en hotelfunctie ( care ) van het ziekenhuis. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uitmaken van de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Het medisch reglement bevat functieomschrijvingen voor assistenten en stagiairs, maar geen algemene functieomschrijving voor geneesheren-diensthoofden. Er is wel een specifieke functieomschrijving voor het medisch diensthoofd spoedgevallen. Deze algemene functieomschrijving zou een beeld moeten geven van de vereiste capaciteiten en de taakinhoud van een medisch diensthoofd. Het medisch reglement zou bovendien per dienst specifiek verder uitgewerkt kunnen worden door de geneesheer-diensthoofden, hierin kunnen bv. afspraken vermeld worden inzake zaalrondes en interprofessioneel overleg. In het maken van dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk en dient een zekere souplesse, flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door de artsen. Het opnameprofiel van patiënten voor de vier chronische afdelingen op campus Sint- Jan (Muze A en B, Reva en Sp-locomotorisch) is onvoldoende afgelijnd. Zo zouden drie van deze afdelingen zich toeleggen op revalidatie, maar kent niemand de precieze doelgroepen. Men dient voor deze afdelingen patiëntgerelateerde opnamecriteria en exclusiecriteria te beschrijven, deze op elkaar af te stemmen en intern en extern te communiceren naar verwijzers. Aanbevelingen De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad actiever kunnen participeren aan het medisch en kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis. We bevelen aan om een medisch investeringsplan voor meerdere jaren op te stellen. Ook de oprichting van een overkoepelend medisch investeringsfonds zou een meerwaarde kunnen betekenen. We bevelen aan om een aantal artsen te stimuleren om een opleiding ziekenhuismanagement te volgen. Gezien de actuele schaarste van goed opgeleide specialisten op de arbeidsmarkt is het aantrekken van bijkomende artsen geen sinecure. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E

13 Samenwerking in associatieverband en solidariteit tussen de verschillende specialiteiten, zijn troeven die de aantrekkelijkheid van het ziekenhuis voor nieuwe artsen verhogen. Het bevordert eveneens de onderlinge afstemming en de integratie in de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Aanbeveling om dit in de instelling verder uit te breiden. Het gros van de werkgroepen en tal van overlegorganen in het ziekenhuis telt geen artsen onder hun leden. We bevelen aan om de samenstelling te herbekijken vanuit het oogpunt van multidisciplinaire werking en efficiënte communicatie. We bevelen aan om de communicatie met huisartsen in de regio te structureren via een formeel overlegorgaan. Afspraken die in dit overleg gemaakt worden, kunnen best schriftelijk vastgelegd worden in een samenwerkingsdocument. ( bv modaliteiten van verwijzing en terugverwijzing, pre-operatieve onderzoeken, thuismedicatie ) Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E

14 5 Verpleegkundig beleid Algemene vaststelling De verpleegkundig directeur is ook directeur van het paramedisch departement. Sterke punten De betrokkenheid en de inzet van het personeel is groot, ondanks de woelige geschiedenis van het ziekenhuis de laatste jaren. Dit blijkt uit de talrijke werkgroepen en de vele referentieverpleegkundigen. Hierdoor werken verpleegkundigen onder andere mee aan besluitvorming inzake zorg. Naast het toekennen van éénpersoonskamers om medische redenen, hebben ook verpleegkundigen de mogelijkheid om omwille van verpleegkundige redenen patiënten (zonder meerkost) een éénpersoonskamer te geven. Non-conformiteiten Het hoofd van het verpleegkundig departement is volgens de norm rechtstreeks verantwoordelijk voor de organisatie en de coördinatie van de verpleegkundige verzorging voor alle diensten van het Heilig Hart Ziekenhuis Tienen. Voor de diensten nucleaire geneeskunde, anatomopathologie en diabetesconventie worden volgens het organogram de verpleegkundigen niet aangestuurd door de verpleegkundig directeur. Deze verpleegkundigen worden hiërarchisch aangestuurd door een medisch diensthoofd. Er is geen formeel overleg tussen deze medische diensthoofden en de verpleegkundig directeur. Van deze diensten is er bovendien geen verpleegkundige aanwezig op de algemene vergadering (vergadering van verpleegkundig directeur met de hoofdverpleegkundigen). De rechtstreekse aansturing door de verpleegkundig directeur ontbreekt ook voor de diensten orthopedie en urologie, die bovendien niet vermeld staan in het organogram. Conform de normering dient het ziekenhuis te beschikken over 2,3 VTE middenkaderleden. Sinds 01/09/2007 is er 1VTE middenkader. De twee personen die in het organogram ook als middenkader worden benoemd, worden niet meegeteld in de berekening, aangezien zij de taken van begeleider herintreders en ziekenhuis-hygiënist invullen (2VTE normatief). o De begeleiding van de (her)intreders is een functie waarvoor een minimum van 1 VTE dient voorzien te zijn. Deze perso(o)nen dien(t)en benoemd te zijn in het organigram. o Voor de verpleegkundig ziekenhuis-hygiëniste dient men minimum 1 VTE (KB 19 juni 2007) te voorzien. Deze perso(o)nen dien(t)en benoemd te zijn in het organigram. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E

15 De erkenningsnormen voorzien dat aan het hoofd van iedere dienst een hoofdverpleegkundige/vroedvrouw staat. Onder het begrip dienst wordt verstaan de organisatorische en architectonische eenheid waarbinnen de verpleegkundige verzorging gegeven wordt in het kader van hospitalisatie voor verblijvenden of hospitalisatie voor ambulante patiënten. We stellen vast dat er één hoofdverpleegkundige is voor materniteit en het zorgprogramma voor kinderen. Het ziekenhuis stelt dat dit voordelen biedt naar éénvormig beleid en praktische faceten, anderzijds blijkt uit gesprekken dat er in realiteit ook nadelen aan deze optie zijn verbonden. (bv in functie van de patiëntveiligheid bij hoge bezetting) Rekening houdend met het aantal bedden, is er normatief nood aan een mobiele equipe van 8 VTE, waarvan 70% verpleegkundigen zijn. Momenteel zijn er 3,6 VTE en is er dus een normatief tekort vastgesteld van 4,4VTE. Het volledig effectief van de mobiele equipe dient ingezet te worden via een toewijzingsplan, onder verantwoordelijkheid van het hoofd van het verpleegkundig departement, rekening houdend met de noodzaak: o Om het personeel op een meer permanente wijze in te zetten op die diensten en functies die een hogere zorgvraag genereren, welke leidt tot een verhoogde werkdruk; o Om acute situaties van verhoogde of toegenomen zorgvraag en werkdruk op te vangen; o Ter vervanging van verpleegkundigen of verzorgenden bij ziekte of vorming, en ter vervanging en bijstand van specifieke verpleegkundige functies zoals de referentieverpleegkundige. Er is een normatief personeelstekort (15,69 VTE) op volgende diensten: o Spoed: 1,86 VTE verpleegkundigen o OK Mariëndal: 5,23 VTE verpleegkundigen o IZ: 4,55 VTE verpleegkundigen o Chirurgisch dagziekenhuis: 1,8 VTE gegradueerde verpleegkundigen (+ 1 VTE administratieve ondersteuning) o Zorgprogramma voor kinderen: 0,5 VTE psychosociale begeleiding o Geriatrie: 1,75 VTE verpleegkundigen (Muze B) Tekortkomingen Het organogram van het ziekenhuis dient herwerkt om een correcte weergave te zijn van de realiteit. De verschillende verantwoordelijkheden en (functionele en hiërarchische) bevoegdheden, met aandacht voor de bestaande communicatielijnen, dienen op een correcte wijze te worden weergegeven. De wachtlijst van de verpleegkundige directiewacht (bereikbaarheid voor het personeel bij problemen) is niet schriftelijk opgesteld. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E

16 Aanbevelingen Momenteel blijkt dat het takenpakket van de verpleegkundig directeur groot is, en hij zelf alle afdelingen en diensten aanstuurt. We bevelen aan om naar de toekomst toe de mogelijkheid van hiërarchische aansturing door het middenkader te onderzoeken. We adviseren om op ziekenhuisniveau, blijvend inspanning te leveren en manieren te zoeken waardoor de (dynamische) reële werklast per afdeling en functie kan worden geobjectiveerd. Enkel op deze wijze kan op objectieve wijze een optimale inzet van de personeelseffectieven (vb. de mobiele equipe) worden gerealiseerd. Er zijn plannen om dit in de toekomst te koppelen aan indicatoren afgeleid uit het elektronisch verpleegkundig dossier. Door het auditteam wordt geadviseerd om de functie van hoofdverpleegkundige nog meer te oriënteren naar een managementopdracht binnen de verpleegafdeling. De verpleegkundige kan hierbij, ondermeer door de patiëntentoewijzing, de volledige verantwoordelijkheid voor de patiënt op zich nemen en als dusdanig ook overleg plegen met de behandelende arts tijdens de zaalronde. Het delegeren van een aantal verantwoordelijkheden aan de verpleegkundige (i.p.v. de hoofdverpleegkundige) is ook bevorderlijk voor het erkennen van de competenties van het betrokken personeelslid. Deze werkwijze is ook gunstig voor de kwaliteit van patiëntenzorg. In dit kader kan het zinvol zijn om op regelmatige basis de hoofdverpleegkundige boordtabellen te bezorgen betreffende de werking van zijn eigen dienst. Door een decentrale opvolging, kan de hoofdverpleegkundige zelf een aantal activiteiten bekijken en bewaken zoals: o Bewegingen (aantal patiënten, heropnames, ) o Activiteiten (verpleegdagen, MVG-profielen, ) o Werkingskosten (goederen, farmaca, ) o Personeel, Deze gegevens kunnen ter beschikking gesteld worden via de dienst informatica. Het is hierbij belangrijk dat de informatie vraaggestuurd is en op een duidelijke en eventueel grafische wijze wordt aangeleverd. Voor de opvang en begeleiding van de (her)intreders werd een inscholingsprogramma ziekenhuisbreed opgesteld. Op het niveau van de afdelingen is er meestal nog geen dienstspecifieke inscholing die verloopt volgens een stappenplan. Zo zou een (her)intreder zich systematisch kunnen inwerken. Dit stappenplan kan verder ook gebruikt worden als leidraad tijdens inscholingsgesprekken. Elke verpleegkundige beschikt over een persoonlijke bijscholingsfiche en mag zijn/haar behoeften aan bijscholing aanvragen via de vormingsverantwoordelijke en de hoofdverpleegkundige. De uren van de bijscholing, de reisonkosten en de helft van de inschrijvingsprijs worden door het ziekenhuis vergoed. We bevelen aan om in het kader van de motivering en jobsatisfaction te onderzoeken of het mogelijk is om te opteren voor een alternatieve manier van financiering. Het verdient aanbeveling de bestaande functieomschrijvingen voor elke dienst te herbekijken en te herwerken tot competentieprofielen met duidelijke doelstellingen en Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E

17 objectieve criteria, met aandacht voor functiedifferentiatie. Dit kan een basis zijn voor de functioneringsgesprekken. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E

18 6 Kwaliteitsbeleid Algemene vaststellingen Het ziekenhuis opteert voor het behoud van een kwaliteitscoördinator. De functie van kwaliteitscoördinator wordt gecombineerd met de taken van ombudsman welke samen een voltijds equivalent opleveren. In 2007 vond een personeelswissel plaats. De nieuwe kwaliteitscoördinator heeft nog geen specifieke opleiding kwaliteit gevolgd, dit is gepland voor Het kwaliteitsbeleid is in de voorbije jaren regelmatig gewijzigd, afhankelijk van de zeer wisselende samenstelling van de directie. Zo was er bijvoorbeeld soms een kwaliteitsstuurgroep, dan weer niet, werden sommige projecten opgestart en later verplicht stopgezet of stilzwijgend verlaten. In het kwaliteitshandboek vinden we volgende projecten per thema terug: - valincidenten voor het thema klinische performantie - identificatiearmbandjes en kwaliteitscontrole onderhoud voor het thema operationele performantie - klachtenregistratie en maaltijdtevredenheid voor het thema evaluatie door gebruikers - een aankondiging voor een kwaliteitsonderzoek over de recente evaluatiegesprekken voor het thema evaluatie door medewerkers. Een paar maand geleden werd een multidisciplinaire stuurgroep kwaliteitsbevordering (her)opgericht. Deze heeft al een drietal keer vergaderd, voornamelijk over de ontwikkeling van een visietekst. Als managementmodel werd sedert mei 2007 geopteerd voor kwadrant. Het gesprek werd gevoerd zowel met de huidige als met de vorige kwaliteitscoördinator-ombudsman, als met de voorzitter van de stuurgroep kwaliteitsbevordering. Sterke punten Ondanks het ontbreken van een consequent (kwaliteits)beleid in de voorbije jaren, hebben een aantal mensen uit de verschillende departementen zich toch geëngageerd om een nieuwe stuurgroep te vormen. Er blijkt uit de vergaderfrequentie en de bijna gefinaliseerde visietekst een enthousiasme. Ondanks de zeer recente keuze voor een kwaliteitsmodel, is al een volledige zelfevaluatie gebeurd van en door de directie. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E

19 Non-conformiteiten Een evaluatie van het gevoerde kwaliteitsbeleid tussen werd niet opgenomen in het huidig kwaliteitshandboek, waardoor de link met het huidig kwaliteitsgebeuren onduidelijk is. Het is onduidelijk of en hoe dergelijke evaluatie gebeurde. Uit gesprekken blijkt dat de informatie verspreid aanwezig is. Een bundeling ervan onder de vorm van bijvoorbeeld een kwaliteitshandboek uit die periode kon niet voorgelegd worden. In het kwaliteitshandboek ontbreekt het domein evaluatie door de medewerker. De instelling dient dit domein zo snel mogelijk op te starten. In het voorjaar van 2008 is een grote medewerkersenquête gepland. Het is aangewezen de verschillende groepen medewerkers te definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te omschrijven. Daarna kunnen doelstellingen éénduidig en concreet omschreven worden en deze dienen te worden voorzien van een concreet actieplan met timing. Op het einde van de 5-jarige cyclus dient het ziekenhuis immers aan te tonen dat de vooropgestelde verbetering werd gerealiseerd. Er gebeurde geen sterkte-zwakte analyse van de klinische performantie. Wat onder die noemer gebundeld wordt, is slechts de jaarlijkse bespreking van de valincidentenregistratie en de decubitusregistratie. Het kwaliteitsbeleid, en met name de zelfevaluatie, krijgt onvoldoende gestalte in het kwaliteitshandboek. Zo geeft het ziekenhuis in het kwaliteitshandboek onvoldoende aan: - hoe ze op systematische wijze gegevens verzamelt en registreert over de kwaliteit van de zorg; - hoe ze deze gegevens aanwendt om kwaliteitsdoelstellingen te formuleren; - welk stappenplan met tijdspad ze opstelt om deze doelstellingen te bereiken; - hoe en met welke frequentie ze evalueert of de doelstellingen bereikt zijn; - welke stappen ze onderneemt indien een doelstelling niet bereikt is. Veel van deze gegevens zijn wel versnipperd aanwezig in tal van verslagen en documenten. Hoewel er in realiteit tal van verbeterprojecten goed zijn uitgewerkt, is hiervan onvoldoende terug te vinden in het kwaliteitshandboek. Voor geen enkel thema binnen de klinische performantie worden gegevens geanalyseerd of problemen beschreven op basis waarvan men keuzes heeft gemaakt. Er is nog geen procedure vastgelegd in verband met de verspreiding van het evaluatierapport van de zelfevaluatie. In dit evaluatierapport, opgemaakt door de administratie, wordt op objectieve wijze een beoordeling gegeven over de mate waarin de voorziening de kwaliteit van zorg waarborgt en verbetert. Het moet door het ziekenhuis op actieve wijze aan de inrichtende macht, de medewerkers en de gebruikers van de voorziening worden kenbaar gemaakt. Het ziekenhuis dient hiertoe een procedure vast te leggen. Uit de procedurelijst blijkt dat er van een aantal procedures meerdere versies bestaan met dezelfde naam (diefstal, arbeidsongevallen, lijktooi campus Mariëndal), of Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E

20 zeer nauw bij elkaar aansluiten of overlappen (reanimatieoproep MCA, Reanimatie: wie verwittigen?, Reanimatie St Elisabeth, Reanimatie St-Jan, Reanimatie Mariëndal, Reanimatietechniek, Reanimatietrousse, Reanimatiemateriaal pediatrie-neonatologie, Reanimatiemateriaal volwassenen). Dit bevordert het gebruiksgemak niet en houdt een risico in op fouten. Er dient dan ook dringend werk gemaakt te worden van een actualisatie en afstemming op elkaar van alle procedures. Ook dient een strikter beleid aangehouden te worden om te vermijden dat procedures te sterk gaan verschillen naargelang de campus waarop ze ontwikkeld werden. Tekortkomingen Het kwaliteitsbeleid is nog onvoldoende geïntegreerd in het organisatiebeleid. Bovendien heeft het kwaliteitsbeleid de voorbije jaren onvoldoende gestructureerde aandacht gekregen op het beleidsniveau. Er is bv geen overkoepelend beleid voor de drie campussen. De vroegere stuurgroep rond kwaliteit verdween van het toneel. Er zijn wel vele werkgroepen. Deze werken echter niet op een gecoördineerde wijze samen rond een aantal duidelijke kwaliteitsprojecten en overstijgen daardoor vaak het niveau niet van een werkoverleg. Sommige projecten (wachttijden bij artsen) die op één niveau gestart werden, werden op een ander niveau geblokkeerd. Het ziet er daardoor naar uit dat kwaliteit lange tijd een zaak was van de kwaliteitscoördinator alleen. Binnen de zelfevaluatie dient het ziekenhuis via het systematisch verzamelen en registreren van gegevens een beschrijving te geven van het huidige kwaliteitsniveau. Deze gegevensverzameling dient geanalyseerd te worden om weloverwogen keuzes te kunnen maken naar verbeterprojecten toe. Deze analyse en motivering zijn niet altijd even volledig en duidelijk omschreven in het kwaliteitshandboek voor elk streefdoel (bv. een project rond identificatiearmbandjes en rond de controle op de schoonmaak worden weerhouden als kwaliteitsprojecten, maar vanuit welke analyse men daartoe gekomen is, is niet duidelijk weergegeven). Ook kan men zich soms ernstige vragen stellen over de representativiteit van de gegevens (zo vertrekt het project maaltijdtevredenheid van een analyse van gegevens, verzameld bij 34 patiënten, verspreid over 11 afdelingen en twee campussen). De zelfevaluatie werd niet vertaald naar SMART-uitgewerkte, concrete verbeterdoelstellingen. Binnen de uitgewerkte domeinen worden verschillende acties geformuleerd maar meestal zonder duidelijke en/of meetbare doelstellingen. We overlopen even kort per domein: Periodieke evaluatie van de klinische performantie: Voor wat betreft de valincidenten, beschikt men al voor vier opeenvolgende jaren over registratiegegevens. Een analyse van deze cijfers over de jaren heen, ontbreekt. Voor het volgende jaar streeft men tezelfdertijd naar een terugdringen van het aantal valincidenten (d.i. dus een verbeteractie, weliswaar zonder aan te geven hoe sterk men dit wil terugdringen) als naar een eenduidige, vlot leesbare inventarisatie en een transparante analyse. Daarna wil men komen tot verbeteracties. Een contradictio in terminis. In het stappenplan is in verband met deze tweede doelstelling helemaal niets terug te vinden. Ook enig tijdspad ontbreekt. Het ontwikkelen van meetinstrumenten en metingen op zich kunnen niet beschouwd worden als verbeterdoelstellingen. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E

21 Periodieke evaluatie van de operationele performantie: Voor het project rond identificatiearmbandjes zit men nog in het stadium van de nulmeting. De doelstelling bestaat enkel uit een bewustmaking van medewerkers. Hoe men dit wenst te objectiveren en zo nodig bij te sturen, is onduidelijk. Een concreet tijdsplan ontbreekt. De controle op de schoonmaak gaat schijnbaar over een systeem dat al meerdere jaren bestaat. Specifieke doelstellingen worden ook niet geformuleerd ( een periodieke beoordeling nastreven van de kwaliteit van de schoonmaak, met als doel deze schoonmaak waar nodig te kunnen bijsturen ). Het in stand houden van een (bestaand) systeem van procesevalutie kan niet beschouwd worden als een verbeterproject. Periodieke evaluatie door de gebruikers: In het jaarverslag van de ombudsdienst worden een aantal knelpunten geformuleerd en worden hieraan concrete doelstellingen gekoppeld. Bij het stappenplan ontbreekt een duidelijk tijdspad. Bij het project rond maaltijdtevredenheid werden er twee verbeterdoelstellingen geformuleerd: een concrete (3% minder klachten over broodjes en sandwiches op zondag) en een minder concrete (kijken of er mogelijkheden zijn om het avondmaal te verlaten). Hoe men daartoe komt is niet steeds duidelijk (bv. uit de analyse van de gegevens werd het besluit getrokken dat men zeer tevreden is over de broodmaaltijden terwijl daar nochtans een verbeterdoelstelling aan gekoppeld wordt. Men moet teruggrijpen naar de gegevensverzameling zelf om het knelpunt te vinden). Aan de acties is geen tijdsplan gekoppeld en de acties lijken niet steeds een verband te tonen met deze doelstellingen (bv. tussenmaaltijden de dag zelf bereiden in plaats van de dag voordien). Periodieke evaluatie door de medewerkers: Moet nog opgestart worden. Het is belangrijk binnen de zelfevaluatie realistische en relevante doelstellingen te selecteren, deze concreet meetbaar te formuleren en hieraan de nodige actieplannen te koppelen. Binnen dit gehele proces is het eveneens van belang de timing te bewaken, daar de vooropgestelde en uiteindelijke geselecteerde doelstellingen binnen een tijdspanne van 5 jaar moeten aangetoond worden. Binnen de periodieke evaluatie door de gebruikers (en de medewerkers) is het nodig (sub)groepen te definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te inventariseren. Deze werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de verbetermogelijkheden. Aanbeveling We bevelen dat de leden van de stuurgroep een (zelfde) opleiding kwaliteit zouden volgen. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E

22 7Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma s 7.1 Algemeen Sterke punten Er zijn tal van referentieverpleegkundigen: medicatie, palliatieve zorgen, wondzorg, ziekenhuishygiëne, diabetes, COPD,. Op verpleegafdeling telemetrie zijn er duidelijke afspraken met de artsen, zo gebeuren de zaalrondes elke dag op hetzelfde tijdstip. Non-conformiteit Op verpleegafdeling telemetrie zijn de baden van de gemeenschappelijke badkamer buiten gebruik, de badkamer wordt gebruikt als bergruimte. De patiëntenkamers beschikken niet over een douche. Indien patiënten zich willen douchen of een bad nemen dienen zij hiervoor naar de dienst G1 te gaan. Tekortkomingen Er zijn niet overal vaste afspraken i.v.m. de zaalrondes. De artsen toeren op sommige afdelingen op allerhande momenten van de dag, alleen of met de verpleegkundige die op dat ogenblik verantwoordelijk is voor de patiënt. Goede afspraken omtrent zaalrondes zouden de verpleegkundigen toelaten om de zorgen voor de patiënt optimaler te plannen. Op tal van afdelingen gebeuren geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Er is vaak enkel een overdracht tijdens de wisseling van dienst. Op verpleegafdeling heelkunde 1 verloopt de communicatie onvoldoende gestructureerd tussen de verschillende zorgverleners. De communicatie tussen verpleegkundigen en artsen gebeurt enkel schriftelijk, bv via losse blaadjes die op het bureau in de verpleegpost liggen. Architectonische tekortkomingen: o De sanitaire cellen op de patiëntenkamers zijn niet toegankelijk met rolstoel of toegankelijk met een loopkader. Het is niet evident om als verpleegkundige een hulpbehoevende patiënt te assisteren. De deuren draaien naar binnen open waardoor je niet binnen kan als een patiënt gevallen is in de sanitaire cel. o De ramen zijn op de meeste afdelingen niet beveiligd. o Het meubilair is verouderd. o Een aantal kamers hebben uitzicht op een muur. o De tweepersoonskamers zijn klein, er kunnen met moeite twee zetels worden geplaatst. Sommige tweepersoonskamers hebben slechts één zetel. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E

23 o Het oproepsysteem is bereikbaar voor patiënten op het toilet, maar niet voor zittende patiënten aan de wastafel. o In de gemeenschappelijke badkamer van verpleegafdeling geneeskunde 3 is er een oproepsysteem dat deels geblokkeerd wordt door rolstoelen en niet bereikbaar is vanuit de douche. o De afdelingen beschikken niet steeds over een gesprekslokaal. Op Verpleegafdeling telemetrie wordt het bureau van de hoofdverpleegkundige gebruikt als gesprekslokaal. Dit bureau is ook het bureau van de hoofdverpleegkundige van intensieve zorgen. o Er is niet steeds een onderzoekslokaal op elke afdeling. Op de verpleegafdeling telemetrie beschikt men over 16 patiëntenkamers maar kan men slechts 8 patiënten monitoren. Op deze dienst worden ook kritieke patiënten opgenomen. Gelet op de bewaringsvoorwaarden voor geneesmiddelen en laboratoriumstalen is het noodzakelijk dat de temperatuur bewaakt wordt in de koelkasten waarin deze zaken worden bewaard. De koelkasten zijn uitgerust met een thermometer, maar er gebeurt niet steeds een temperatuursregistratie. Er dient ook een procedure voor temperatuursopvolging opgesteld te worden. Daarin moet ook opgenomen zijn welke acties ondernomen dienen te worden bij afwijkende temperaturen. Aanbevelingen Teneinde patiënten voldoende te informeren en om de betrokkenheid bij het genezingsproces te verhogen, raden we aan afdelingsspecifieke folders en/of informatiebrochures (verder) te ontwikkelen voor alle afdelingen. Advies om spiegels aan te passen zodat ze ook vanuit een zittende positie (bv door rolstoelgebruikers) gebruikt kunnen worden. 7.2 PAAZ Algemene vaststellingen De verpleegafdeling is op de gelijkvloerse verdieping gelegen. De PAAZ is uitdrukkelijk een open afdeling. Al twee jaar is er een waarnemend hoofdverpleegkundige. s Nachts is er voorzien in een permanentie van één verpleegkundige. De PAAZ telt 29 opgestelde bedden en 1 isolatiekamer, er zijn er 30 erkend. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E

24 Sterk punt Alle verpleegkundigen zijn psychiatrisch verpleegkundigen. Non-conformiteiten Er zijn een aantal architecturale non-conformiteiten: Er is maar één bad en één douche voor de hele dienst; Er is geen dagzaal, enkel een eetzaal die hiervoor niet ingericht is. Deze dagzaal zou minstens 90 m² groot moeten zijn. Een TV is geplaatst in de rokersruimte (een ruimte afgescheiden van de eetzaal), waardoor niet-rokers in de praktijk geen kans krijgen om in groep TV te kijken; Er is geen tuin of terras ondanks het feit dat de dienst op de gelijkvloerse verdieping gelegen is. Er is een deur die uitgeeft op een mooie tuin, maar deze deur is steeds gesloten, ondanks het feit dat men de nadruk legt op de openheid van de afdeling; De dienst maakt een ongezellige en verouderde indruk. Tijdens het eten kijkt men uit op de rokersruimte. De ruimte waar de relaxatie doorgaat, is niet uitnodigend. Ook de gemeenschappelijke keuken nodigt niet uit tot activiteiten. Het geheel staat in een langwerpige ruimte die eigenlijk een doorgang is naar de eetzaal en rookruimte. Koffie of frisdranken moet men elders halen. Er wordt bij ontslag niet steeds een ontslagbrief geschreven. Tekortkomingen Het patiëntendossier is versnipperd. Het medisch papieren dossier is niet toegankelijk voor verpleegkundigen. Het verpleegkundig dossier bevat geen medische gegevens (in geen enkel van de drie ingeziene patiëntendossiers kon een diagnose gevonden worden). De observaties van verpleging, kinesitherapeuten, psychologen en sociaal verpleegkundige staan op verschillende bladen in een map, samen met het verslag van de teamvergadering. De ergotherapeuten noteren hun bevindingen in een andere map. Medicatie wordt dan weer elektronisch bijgehouden. Het patiëntendossier dient opgevat te worden als een multidisciplinair instrument dat een totaalbeeld van de patiënt biedt. De afdeling kampt met architectonische en infrastructurele tekortkomingen: Groepsactiviteiten moeten door het gebrek aan een dagzaal noodgedwongen doorgaan in de kine- of ergozaal. De ergozaal dient ook als vergaderruimte voor het personeel; Het vroegere gesprekslokaal wordt s nachts als rookruimte voor patiënten gebruikt, zonder afzuiginstallatie; de isolatiekamer beschikt niet over een klok; douches en toiletten zijn niet rolstoeltoegankelijk; kamers kunnen weinig verlucht worden; Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E

25 bij de inrichting van de afdeling heeft men structureel geen aandacht besteed aan het risico op suicide. een aantal patiëntenkamers kijkt uit op een muur; De isolatieprocedure dient verder uitgewerkt te worden. Bv het soort en de frequentie van het toezicht (video, rechtstreeks contact), frequentie van vochttoediening,. Frequent worden psychiatrische patiënten op andere afdelingen opgenomen. Het personeel van deze afdelingen heeft hiervoor geen specifieke opleiding gekregen. Aanbevelingen We bevelen aan om het huidig bilan om te vormen tot een multidisciplinair jaarverslag en daarin een aantal parameters op te nemen die een idee geven over de kwaliteit van de werking (gegevens m.b.t. de isolaties, activiteitscijfers, heropnames, tevredenheidsmeting ). We bevelen aan om de patiënten een individueel overzicht te bezorgen van het therapieplan, waarin naast de groepstherapieën, ook de individuele therapieën en gespreksmomenten in zijn weergegeven. We raden aan om te onderzoeken of er geen gestructureerde behandelprogramma s kunnen ontwikkeld worden voor de meest frequent voorkomende aandoeningen. Voor elke arts wordt wekelijks een aparte teamvergadering georganiseerd. We bevelen aan om dit te herbekijken vanuit een efficiënte tijdsinzet van de teamleden. 7.3 Materniteit en N* Sterke punten Er is om de 3 maanden een overlegvergadering met artsen (pediaters en gynaecologen) en vroedvrouwen en andere verpleegkundigen om bepaalde onderwerpen uit te diepen. Er zijn meestal een 15-tal mensen aanwezig. Er is een rouwkamertje ingericht om de overleden baby s op te baren en de ouders de kans te geven afscheid te nemen. De N* is zeer ruim en biedt de mogelijkheid aan de moeder om met het bed tot bij de baby te rijden. Non conformiteiten De hoofdvroedvrouw van M is ook hoofdverplegende voor het zorgprogramma kinderen. Nochtans zijn beide functies normatief voltijdse functies. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, E