MINISTERIE VAN DE VLAAMSE GEMEENSCHAP DEPARTEMENT WVC Afdeling Verzorgingsvoorzieningen

Transcriptie

1 MINISTERIE VAN DE VLAAMSE GEMEENSCHAP DEPARTEMENT WVC Afdeling Verzorgingsvoorzieningen Evaluatierapport in het kader van het kwaliteitsdecreet Evaluatie van de zelfevaluatie Sint-Vincentiusziekenhuis Deinze September 2006

2 1 Inleiding Sinds 1997 wordt vanuit de overheid specifieke aandacht besteed aan de kwaliteit van de werking in de ziekenhuizen. Via het kwaliteitsdecreet werden alle Vlaamse ziekenhuizen verplicht om op gestructureerde wijze na te denken over een aantal kwaliteitsthema s, zoals de tevredenheid van de patiënt, de bedeling van geneesmiddelen en het aantal ziekenhuisinfecties. In 2004 werd deze regelgeving geactualiseerd. De verplichte thema s werden vervangen door grotere domeinen. Vanaf 2005 zijn alle Vlaamse ziekenhuizen verplicht om zelf op zoek te gaan naar een kwaliteitsverbetering in vier domeinen: 1) de tevredenheid van de gebruiker 2) de tevredenheid van de medewerker 3) de algemene werking van het ziekenhuis (de operationele performantie) 4) de kwaliteit van de klinische zorg (de klinische performantie). De bedoeling van deze wetgeving is de kwaliteit van de zorg in Vlaanderen te bevorderen. De overheid verwacht van de ziekenhuizen dat zij een kwaliteitsbeleid voeren dat streeft naar voordelen voor de gebruikers van die voorziening, maar ook voor hun personeelsleden en voor de samenleving in het algemeen. Minstens één maal om de vijf jaar wordt de aandacht die het ziekenhuis heeft voor de eigen kwaliteit van werken geëvalueerd door de overheid. Hiervan wordt een evaluatierapport opgemaakt. De Vlaamse ziekenhuizen zijn bij wet verplicht om deze appreciatie aan iedere belanghebbende kenbaar te maken. Hieronder wordt het verslag weergegeven dat voor dit ziekenhuis werd opgesteld. 2 Het kwaliteitsbeleid in dit ziekenhuis Het Sint-Vincentiusziekenhuis draagt kwaliteitsvolle zorg hoog in het vaandel. Hiertoe werd de kwaliteitswerking welke oorspronkelijk werd behartigd op het niveau van het directiecomité uitgebreid met aparte kwaliteitsvergaderingen, waarbinnen het directiecomité, de kwaliteitscoördinator, de ziekenhuishygiënisten en het verpleegkundig middenkader zetelen. De methodiek van planning en beleidsvoering die sinds 1999 ingang gevonden heeft in het ziekenhuis, o.a. door het invoeren van de Drongense beleidsdagen, betrekt ieder personeelslid bij het bepalen van de beleidskeuzes en betekent een meerwaarde. 3 Het kwaliteitsbeleid in dit ziekenhuis van 1997 tot 2003 Naast drie verplichte thema s die werden opgelegd door het Vlaams ministerie van Volksgezondheid, moest ieder Vlaams ziekenhuis ook zelf minstens twee thema s kiezen. Dit vertaalt zich voor dit ziekenhuis in : Schriftelijke en mondelinge communicatie met betrekking tot de patiëntenzorg. De kwaliteit van de hoteldiensten Ziekenhuishygiëne Geneesmiddelen distributie Patiëntentevredenheid

3 Patiëntentevredenheid Aanvankelijk werd een patiëntentevredenheidsonderzoek gehouden over volgende afdelingen C3, D5, H2. Per afdeling werden er 30 patiënten bevraagd door een externe persoon. Later heeft de bevraging een meer continu karakter gekregen en werd uitgebreid naar de andere diensten. Ook werd naast de actieve bevraging het enquête formulier meegegeven met de patiënt aan de opnamedienst, via spoed, en op de diensten materniteit en pediatrie. Bij de evaluatie van dit thema bleken enkele aandachtspunten naar voor te komen. Vooral de afstemming tussen opnametijdstip en tijdstip van de ingreep, de informatieverstrekking over de verzorging, de temperatuur van de maaltijden, de uitleg via de patiëntenbrochures omtrent behandeling en diagnose werden als verbetermogelijkheden weerhouden. Duidelijke actieplannen en streefdoelen werden rond bovenstaande items bepaald. Geneesmiddelendistributie Uit de meting van de correctheid van de medicatieschema s kon het ziekenhuis globaal stellen dat het aantal fouten met betrekking tot de klaargezette medicatie vrij laag is. Fouten situeren zich voornamelijk binnen het domein van de siropen. Uit de metingen blijkt wel dat het noodzakelijk was te komen tot meer eenduidige afspraken met betrekking tot het invullen van het medicatieschema. De huidige procedure werd geoptimaliseerd en er werden nieuwe afspraken gemaakt, na de implementatie van deze procedure in 2002, werd het positieve effect zichtbaar vanaf In dit ziekenhuis heeft men het gebruik van medicatiekarren ingevoerd om fouten in klaargezette of toegediende medicatie te voorkomen. De vooropgestelde timing bleek moeilijk haalbaar onder andere omwille van de grote impact op de organisatie van de verpleegafdeling en omwille van het stellen van andere prioriteiten door de leden van de betreffende werkgroep. Sinds augustus 2006 werden de karren op alle voorziene diensten geïmplementeerd. Ziekenhuishygiëne Er werd in 2000 gestart met de metingen van de ventilatorgeassocieerde pneumonieën, in 2001 werden de nosocomiale primaire sepsissen geregistreerd, in 2002 de postoperatieve wondinfecties en in 2003 terug de ventilatorgeassocieerde pneumonieën. Bij bespreking van de resultaten na meting van de VAP s en nosocomiale primaire sepsissen kon voor beide een lage incidentie afgeleid worden. Voor de metingen gebeurd in 2004 (nogmaals VAP) en 2002 (postoperatieve wondinfecties) bleken de registratiegegevens onvoldoende of niet correct uitgevoerd. Naar de toekomst zal gewerkt worden aan een andere methode en betere opvolging van de registratie postoperatieve wondinfectie.

4 Schriftelijke en mondelinge communicatie met betrekking tot de patiëntenzorg. De meting, welke werd opgezet werd herzien en beperkt tot de meest kritische indicatoren. De vooropgestelde acties waren o.a.: het herzien van de inhoud van de verpleeganamnese, het gebruik van de Nortonscore herbekijken en het herbekijken van de formulieren van uitgevoerde zorgen en onderzoeken en consulten (lay-out, observatiegegevens, ) Voor alle doelstellingen werd reeds een aanzet gegeven en deze zullen geconcretiseerd worden binnen de werkgroep verpleegdossier. Kwaliteit van de hoteldiensten Er werd als norm vooropgesteld om 90% van de herstellingen binnen de 14 dagen te halen. Deze norm werd gehaald in 2001 en 2003, niet in Hieraan werden een aantal verbeteracties gekoppeld, waarvan een aantal reeds doorgevoerd werden. Algemene beoordeling van het kwaliteitsbeleid Er werden heel wat projecten en verbeteracties, doelstellingen opgestart. Niet alle doelstellingen werden behaald, als reden werd de algemeenheid waarmee deze geformuleerd werden naar voor geschoven. De meeste van de niet bereikte doelstellingen worden momenteel verder opgevolgd. Duidelijke actieplannen en streefdoelen werden bepaald. Het is belangrijk om er in de toekomst over te waken dat doelstellingen concreet en meetbaar geformuleerd worden. Ook de methodologie en de verwachtingen van de registratiemetingen dienen vooraf duidelijk vastgesteld te worden en accuraat opgevolgd worden. 4 Het kwaliteitsbeleid in dit ziekenhuis vanaf 2004 Bij de keuze van de thema s binnen het nieuwe kwaliteitsdecreet werden relevante en realistische verbetermogelijkheden en doelstellingen duidelijk gesteld. Het vijfstappenplan per domein werd concreet uitgewerkt zoals voorzien in het kwaliteitsdecreet. Dit met uitzondering van de eerste 2 stappen, namelijk hoe men op systematische wijze gegevens verzamelt en registreert over het respectievelijke domein en hoe men deze gegevens aanwendt om kwaliteitsdoelstellingen te formuleren. Deze stappen werden niet altijd in alle domeinen even doorzichtig vertaald. De uiteindelijke bedoeling is dat in een cyclus van 5 jaar de vooropgestelde verbeteringen werden gerealiseerd. 4.1 Evaluatie door de gebruikers Via de patiëntenbevraging wordt via een gesloten vragenlijst gepeild naar de mate waarin de patiënt ervaart of bepaalde aspecten van hun opname goed verlopen zijn. Als norm werd vooropgesteld dat de vraag minstens 40% van de patiënten zeer goed tot excellent dient te antwoorden en dat het aantal patiënten dat een bepaald item als minder goed tot slecht beoordeelt, niet meer dan 10% mag bedragen. Een stappenplan om deze doelstellingen te bereiken werd uitgewerkt. 4.2 Evaluatie door de medewerkers

5 Het ziekenhuis neemt deel aan een overkoepelende benchmarking betreffende performantie indicatoren voor HRM. Als verbeterthema werd gekozen om de stijgende trend van medewerkers welke op vrijwillige basis de instelling verlaten om te buigen ( streven naar een ontslagcijfer van 3%) en er voor te zorgen dat veranderingsprocessen geen invloed hebben op het verloop. Een stappenplan om deze doelstellingen te bereiken werd uitgewerkt. 4.3 Evaluatie van de operationele performantie Op het gebied van de evaluatie van de operationele performantie werd de keuze gemaakt op basis van de resultaten van de handhygiënetesten. De cijfergegevens geven een algemeen beeld over de handhygiëne in het ziekenhuis, maar zijn niet performant voor elke dienst apart. Het streefdoel (niet meer dan 30% van de testen positief) is uitgewerkt in een concreet actieplan met timing. 4.4 Evaluatie van de klinische performantie Vanaf 2005 koppelt de Vlaamse overheid aan ieder ziekenhuis jaarlijks de individuele resultaten voor een aantal klinische performantie - indicatoren terug. Hierbij wordt het ziekenhuis gesitueerd ten opzichte van alle ziekenhuizen in Vlaanderen of het Vlaamse gemiddelde. Het ziekenhuis heeft deze gegevens geanalyseerd. Uit deze gegevens werd geen grote verbeteractie afgeleid. Vastgestelde afwijkingen worden wel verduidelijkt en gekoppeld aan kleine verbeteracties (bv : sensibilisering, meer opvolging, ). Er werd een sterkte - zwakteanalyse uitgevoerd op basis van de lijst van indicatoren (kernset klinische performantie). De betrokkenen (o.a. artsen,.) hebben binnen deze lijst een aantal (nog te objectiveren) verbeterpunten gescoord. Deze input werd gebruikt door de directie om een verbeteractie te selecteren en uit te werken, namelijk decubitus. Het streefdoel is deels een borging van kwaliteit, namelijk het gemiddelde percentage gemeten intra - muros drukletsels mag op jaarbasis niet meer dan 10% van de steekproef uitmaken, en deels een kwaliteitsverbetering namelijk binnen het aantal vastgestelde intramuros drukletsels mag maximaal 25% hoger zijn dan graad 1. 5 Besluit In dit ziekenhuis werd al heel wat aandacht besteed aan kwaliteitsvolle zorgverlening. Hiervan getuigen de verschillende ziekenhuisbrede en afdelingsspecifieke kwaliteitsprojecten. Het nieuwe kwaliteitsdecreet wordt ook in dit ziekenhuis aangegrepen als een opportuniteit om het kwaliteitsbeleid nog meer te integreren in het organisatiebeleid. Voor de zelfevaluatie zal, in een cyclus van maximum vijf jaar, aangetoond moeten worden dat er realistische en relevante verbetermogelijkheden werden gekozen én dat er verbetering werd gerealiseerd.