Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven. Februari 2009

Transcriptie

1 Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel Fax Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven Februari 2009 Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108

2 Inhoud Inhoud Inleiding Identificatie van de instelling Algemeen beleid Medisch beleid Verpleegkundig beleid Kwaliteitsbeleid Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma s Milieu en hygiëne Infectieziektenbeheersing...54 Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 2

3 1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig beleid en het kwaliteitsbeleid. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg toetsing van de federale erkenningsnormen; evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 3

4 als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 6 februari 2009 Audit 12 februari 2009 Audit 17 februari 2009 Opmaak verslag 20 februari 2009 Presentatie verslag 1.4. Samenstelling van het auditteam Michaëla Daelemans Veerle Meeus Tom Wylin Emmanuel Robesyn Patricia Schapmans Koen Schoeters Hoofdauditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 4

5 2 Identificatie van de instelling Naam Regionaal Ziekenhuis H. Hart Adres Naamsestraat 105 Gemeente 3000 Leuven Telefoon Tel: 016/ web Erkenningsnummer 108 Inrichtende macht Regionaal Ziekenhuis H. Hart vzw Naamsestraat Leuven Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Paul De Meester Directie Algemeen directeur Dhr. G. De Wachter Hoofdgeneesheer Dr. L. Verpleegkundig directeur Peperstraete Mevr. E. Van Puyvelde Financieel-administratief directeur Mevr. E. Mathues Directeur personeel - bedrijfsjurist Mevr. S. Verslegers Technisch directeur Dhr. E. Verschakelen Directeur bedrijfscommunicatie en patiëntenbegeleiding Mevr. A. Willemans Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 5

6 3 Algemeen beleid Algemene vaststellingen Het Regionaal Ziekenhuis H. Hart (HHL) is een middelgroot ziekenhuis. Het ziekenhuis telt 287 erkende bedden onder volgende kenletters: C D G E M Sp neuro Sp pall Op 1 januari 2007 werden 27, in het verleden vrijwillig gesloten, bedden heropend. De uitbreiding bestond uit 15 M-bedden en 12 G-bedden. T.o.v. 287 erkende bedden, telt het ziekenhuis 275 verantwoorde bedden (voor de financiering ). De bezettingsgraad zakte in 2007 tot 68% (in vergelijking met 78% in 2006), door de heropening van extra bedden. In 2008 werd een nieuwe vleugel geopend, blok S, met een nieuwe afdeling spoedgevallen, intensieve zorgen, sterilisatie en apotheek. Op het moment van de audit zijn grote renovatiewerken bezig aan blok B van het ziekenhuis. Gefaseerd wil men het volledige ziekenhuisgebouw renoveren en uitbreiden. Het Regionaal Ziekenhuis H. Hart Leuven heeft samenwerkingsverbanden met het UZ Leuven, het AZ Diest, het Imeldaziekenhuis Bonheiden en het Regionaal Ziekenhuis H. Hart Tienen. Het organogram van het ziekenhuis onderging de voorbije jaren grote veranderingen. De samenstelling van de Raad van Bestuur en van de Algemene vergadering wijzigden grotendeels. Ook de meerderheid van het directiecomité is nieuw aangesteld de laatste jaren. Het ziekenhuis beschikt over een brandweerverslag en attest. Sterke punten In 2008 maakte het ziekenhuis een uitgebreid beleidsplan op, op basis van een SWOT. Hierin worden een aantal thema s voor de komende jaren uitgewerkt, zoals samenwerking, groei, uitstraling, De strategie van het beleidsplan werd op een tweedaagse voorgesteld aan de hoofdverpleegkundigen, en op een strategiedag voor de groep van ziekenhuisartsen. Drie jaar geleden werd in het ziekenhuis gestart met plateauvergaderingen. Deze bestaan uit een jaarlijks overleg van het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige van de verschillende afdelingen, met de directie. Het overleg gebeurt op basis van een Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 6

7 gestandaardiseerd jaarverslag. Deze jaarverslagen bevatten een SWOT, een aantal indicatoren uit de 4 domeinen van het kwaliteitsdecreet en een voorstel van verbeterprojecten op afdelingsniveau. Eén van de indicatoren is het aantal gestructureerde overlegvergaderingen tussen het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige van de afdeling. Op deze manier zag men een continuë verbetering van het interdisciplinair overleg op afdelingsniveau. Non-conformiteiten Het ziekenhuis telt twee gemengde diensten: o Een neurologische afdeling op C1 met 8D + 12 Sp-neuro bedden o De revalidatie/geriatrische afdeling op C4 met 8 Sp- neuro + 12G bedden Gemengde afdelingen kunnen slechts bij uitzondering worden toegestaan indien aan een aantal specifieke voorwaarden wordt voldaan: er dient sprake te zijn van een innoverend zorgconcept, een homogene patiëntengroep, de ontwikkeling van klinische paden of zorgprogramma's, een structurele multidisciplinariteit, en een meerwaarde inzake expertise bij het personeel. De directeur bedrijfscommunicatie en patiëntenbegeleiding combineert deze directiefunctie met de functie van ombudspersoon. De functie van ombudspersoon mag niet gecombineerd worden met een directiefunctie. Tekortkomingen Het overleg tussen de medische raad en de directie (wekelijkse vergadering in kleine groep, maandelijks met de voltallige delegaties) beperkt zich tot nog toe tot een informeel orgaan van informatie-uitwisseling. Deze overlegstructuur staat niet vermeld in het organogram en ook de taken werden niet schriftelijk vastgelegd. Aangezien dit overlegorgaan zijn nut zeker heeft bewezen, lijkt het aangewezen om de verantwoordelijkheden en taakafspraken voor dit overlegorgaan te formaliseren in een functieomschrijving. Er is geen geharmoniseerd zorgendossier in het ziekenhuis. Artsen gebruiken in min of meerdere mate een elektronisch dossier in C2M. Op sommige diensten wordt nog een ander elektronisch dossier gebruikt: Progyn op materniteit, E-care op de dienst spoedgevallen, ICIP op IZ Deze verschillende elektronische dossiers zijn niet helemaal geïntegreerd met elkaar. Verpleegkundigen gebruiken een papieren dossier. Andere zorgverleners schrijven meestal in het verpleegkundige dossier. Op sommige diensten hebben de andere zorgverleners echter hun eigen nota s, die niet toegankelijk zijn voor de verpleegkundigen. (bv kinesisten op IZ, M en C4). Het zorgendossier dient multidisciplinair opgevat te worden. Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen dienen hierin ook verwerkt te worden, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien document. Er werd in 2006 door het ethisch comité een adviesnota euthanasie opgesteld. Deze adviesnota werd door de Raad van Bestuur bekrachtigd tot een beleidsnota. Deze nota Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 7

8 bouwt meerdere drempels in in de procedure bij een vraag naar euthanasie. Vooreerst stelt men dat enkel euthanasievragen van bewuste patiënten met fysiek lijden in terminale fase in overweging kunnen genomen worden. Verder stelt men dat deze patiënten met euthanasievragen opgevangen kunnen worden met palliatieve zorg, de zogenaamde palliatieve drempel. Indien er uitzonderlijk toch aanleiding zou bestaan om euthanasie ernstig in overweging te nemen, dan dient de behandelende arts deze vraag bovendien voor te leggen aan een ad hoc ethische commissie. Sommige zorgverleners communiceren aan patiënten dat euthanasie niet mogelijk is in het ziekenhuis, terwijl andere zorgverleners stellen dat de mogelijkheid wel bestaat maar erg moeilijk ligt. De adviesnota wordt met andere woorden binnen het ziekenhuis op verschillende manieren geïnterpreteerd en zorgt voor onzekerheid bij de medewerkers. Er dient een duidelijk onderscheid gemaakt te worden tussen de procedure voor euthanasie die een strikte weergave dient te zijn van de wet, en de visie van het ziekenhuisbeheer omtrent het levenseinde. Deze visie kan niet opgelegd worden aan de artsen, aangezien het ziekenhuis de artsen niet kan verbieden te handelen volgens de wettelijk voorziene criteria. In de procedure staat verder niet beschreven welke alternatieven aan de patiënt aangeboden worden indien het ziekenhuis niet wenst in te gaan op de euthanasievraag. Verder dient het ziekenhuis de visie omtrent het levenseinde aan patiënten te communiceren. Met het oog op het vertrouwelijk karakter van de vergaderingen van het ethisch comité, is het niet aangewezen dat de directeur patiëntenbegeleiding en communicatie lid is van het ethisch comité. Men beschikt in het ziekenhuis niet over centraal gegenereerde reële bezettingscijfers van de verschillende afdelingen en diensten. Men hanteert bezettingsgegevens uit financiële registraties die een grote onderschatting van de realiteit zijn (bv op IZ geeft dit de voorbije jaren steeds een onderschatting, met een verschil van 5% tot 33%). Binnen het verpleegkundig departement dient men voor de berekening van de inzet van de mobiele equipe dagelijks data te genereren, ofwel gaat men op de diensten persoonlijk cijfers bevragen. Verder lijkt het aangewezen om regelmatig managementgegevens op maat van de afdeling terug te koppelen aan de hoofdverpleegkundigen. Het comité voor medisch materiaal is te weinig actief. Er waren in 2008 maar twee vergaderingen. Tijdens de audit werden artsen en verpleegkundigen gezien die juwelen (ringen, horloges) en lange mouwen droegen. In het kader van de ziekenhuishygiëne, en de handhygiëne in het bijzonder, dient men de bestaande instructies betreffende handhygiëne verder uit te werken, te communiceren en blijvend te controleren. Aanbevelingen Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 8

9 We bevelen aan om het ziekenhuisbeleidsplan verder te concretiseren met actieplannen en timing. Verder lijkt het nuttig om dit overkoepelende beleidsplan als kader te gebruiken voor de plateauvergaderingen en jaarverslagen van de afdelingen. We bevelen aan om de financiële toegankelijkheid van het ziekenhuis actief te bewaken. In HHL werken heel wat niet-geconventioneerde artsen. Er worden in verschillende omstandigheden voorschotten gevraagd. Rooming-in van ouders bij hun kinderen dient ook betaald te worden. Verder is het aangewezen om patiënten te informeren over de mogelijkheden die kunnen geboden worden bij betalingsproblemen. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 9

10 4 Medisch beleid Algemene vaststellingen De hoofdgeneesheer is tot eind 2009 aangesteld. Hij is halftijds aangesteld in die functie en werkt daarnaast nog als anatoom-patholoog in het ziekenhuis. De hoofdgeneesheer beschikt over een halftijdse administratieve ondersteuning per week. In 2008 werkten een 80-tal artsen in het HHL. Er zijn voor bepaalde disciplines ziekenhuisoverschrijdende samenwerkingsverbanden met consulentschappen (bv. NMR, cardiologie, neurochirurgie). Er werken drie assistenten (geneesheerspecialisten in opleiding chirurgie en psychiatrie) in het HHL. De hoofdgeneesheer wordt op elke vergadering van de medische raad uitgenodigd. De raad vergadert maandelijks en de verslagen zijn beschikbaar voor alle medische stafleden. In september 2009 zijn er verkiezingen voor een nieuwe medische raad. De hoofdgeneesheer wordt sinds kort enkel nog voor de medische aangelegenheden uitgenodigd op de vergaderingen van de Raad van Bestuur. Hij krijgt voor deze onderwerpen verslag van de vergadering. In het medisch centrum voor huisartsen (MCH), twee poliklinieken in Leuven en Wezembeek-Oppem, doen een 60-tal specialisten consultaties. De meerderheid van deze specialisten zijn ziekenhuisartsen van HHL. Sterke punten Het medisch departement is goed gestructureerd en sterk betrokken bij het ziekenhuisbeleid. o Maandelijks zijn er diensthoofdenvergaderingen, en twee maal per jaar een algemene vergadering van de medische staf. o Alle medische diensten hebben een jaarverslag. N.a.v. de plateauvergaderingen worden daarnaast ook multidisciplinaire jaarverslagen per afdeling opgemaakt, met een SWOT en kwaliteitsindicatoren. o Er is een maandelijks overleg tussen de voltallige directie en de medische raad, met verdere afstemming en opvolging in een wekelijkse overleg met een beperktere groep. De artsen werden in een denktank betrokken bij de opmaak van het ziekenhuisbeleidsplan, en er was daarnaast in 2008 een strategiedag voor de voltallige groep van artsen. o Er zijn drie vertegenwoordigers van de artsen, artsen-diensthoofden, lid van de Raad van Bestuur. o Jaarlijks gebeuren 1 à 2 interne medische audits van diensten. Deze worden uitgevoerd door de hoofdgeneesheer en de voorzitter van de medische raad bij vermoeden van problemen. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 10

11 Medische diensthoofden worden voor een periode van vijf jaar aangesteld. Tijdens deze periode zijn er met alle diensthoofden functioneringsgesprekken door de directie. Non-conformiteiten Niet alle artsen toeren dagelijks. Niet elke patiënt wordt zo dagelijks gezien door een arts. Op afdelingsniveau werd vernomen dat sommige artsen slechts 2 à 3 maal per week op zaalronde komen bij hun patiënten. Artsen dienen dagelijks een ziekenbezoek af te leggen. In het ziekenhuis is reeds 2 jaar een omnipracticus als zaalarts werkzaam zonder geschreven overeenkomst met het ziekenhuis. Deze zaalarts komt in de voormiddag op de afdeling 6A, orthopedie, en doet er een aantal administratieve taken, zoals het opmaken van medicatievoorschriften. Hij staat ook in voor de opvolging van medicatieschema s en het coördineren van de multidisciplinaire zorg. De orthopedisten doen op hun beurt dagelijks een zaalronde, vaak s avonds laat na hun operatieprogramma. Tussen de zaalarts en de orthopedisten is er niet alleen geen geschreven overeenkomst, er is ook geen systematisch of gestructureerd overlegmoment voor patiëntenbesprekingen. Communicatie gebeurt telefonisch of schriftelijk via mail of een achtergelaten nota. Verder stelt de orde van geneesheren in een advies van mei 2007 dat samenwerkingsovereenkomsten tussen specialistische diensten in ziekenhuizen en een algemeen geneeskundige voor de functie van zaalarts niet aanvaardbaar zijn. Veel procedures verschillen binnen eenzelfde specialisme per arts (b.v. operatieprocedures, postoperatief traject ). In een ziekenhuis moet de medische activiteit zo georganiseerd worden dat ze in optimale voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken gemaakt worden om zorgprocessen zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een zo laag mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit weliswaar met respect voor de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de arts omwille van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan afwijken. De huidige werkwijze houdt risico s in naar patiëntveiligheid. Tekortkomingen Er is geen gestructureerd overlegorgaan tussen het H. Hartziekenhuis en de verwijzende huisartsen van de regio. Het ziekenhuis participeert wel aan de vergaderingen van TALKS (Taakafspraken tussen Artsen van Leuvense Kringen en Specialisten), een breed overlegorgaan tussen de partners HHL, UZ Leuven, MCH en de huisartsen. Gezien men in het ziekenhuisbeleidsplan samenwerking met verwijzers en verbetering van uitstraling als doelstelling vooropstelt, is de opstart van een specifiek overlegorgaan met de huisartsen onontbeerlijk. Artsen zijn nog onvoldoende betrokken bij het beleid van incidentmeldingen. Enerzijds zijn er nagenoeg geen meldingen door artsen, anderzijds zijn de artsen nog te Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 11

12 weinig betrokken bij de analyses van incidenten. Niet op alle hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes. Gemaakte afspraken worden niet steeds gerespecteerd. Op sommige afdelingen toeren artsen op allerhande momenten van de dag, soms zelfs tot s avonds. Goede afspraken betreffende zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden de verpleegkundigen kunnen toelaten om de zorg voor de patiënt beter te plannen. Aanbevelingen De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren aan het kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis. We bevelen aan om voor alle medische diensthoofden een opleiding betreffende management en kwaliteit te organiseren. Gezien de actuele schaarste van goed opgeleide specialisten op de arbeidsmarkt is het aantrekken van bijkomende artsen geen sinecure. Samenwerking in organisatorisch en financieel associatieverband met solidariteit tussen de verschillende specialiteiten, zijn troeven die de aantrekkelijkheid van het ziekenhuis voor nieuwe artsen verhogen. Het bevordert eveneens de onderlinge afstemming en de integratie in de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Aanbeveling om dit in de instelling verder uit te breiden. We bevelen aan om de hoofdgeneesheer bij te staan in zijn taken, door hem te voorzien van inhoudelijke ondersteuning via een staffunctie. Advies om medische diensthoofden die als vertegenwoordigers van de artsen in de Raad van Bestuur zetelen, te vervangen door externe vertegenwoordigers. Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restricties. We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een therapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties) en de status voor elke patiënt te specificiëren. Advies om de eenduidigheid van de coderingmethode te herevalueren. Bij nazicht van een dossier werd vastgesteld dat onderdelen van meerdere codes worden gecombineerd. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 12

13 5 Verpleegkundig beleid Algemene vaststellingen De voorbije jaren kende het organogram van het departement verpleging heel wat wijzigingen. o Sinds februari 2008 is de voormalige kwaliteitscoördinator verpleegkundig directeur geworden, alsook directeur van het paramedisch departement. o De drie middenkaders worden zorgcoördinatoren genoemd en hebben een lijnfunctie. o Er is daarnaast nog een staffunctie voor de coördinatie van MVG2 en een verpleegkundig ziekenhuishygiënist. o Recent werden ook een verpleegkundige kwaliteit en een procescoördinator opgenomen in het organogram. Deze hebben een ondersteunende en faciliterende functie. o De verpleegkundige kwaliteit is ook hoofdverpleegkundige van een aantal soloverpleegkundigen (algemene waak, mobiele equipe, CPV). De vrijwilligers vallen onder de verantwoordelijkheid van de directeur bedrijfscommunicatie en patiëntenbegeleiding. Naast de referentieverpleegkundigen wondzorg, palliatieve zorg, ziekenhuishygiëne en geriatrie en de stagementoren die op de verpleegafdelingen hun ondersteuning aanbieden, zijn er ook referentieverpleegkundigen die overkoepelend voor alle verpleegafdelingen werken en hiervoor tijd krijgen vrijgesteld, zoals diabetes en reanimatie. Sinds 2007 heeft men voor het patiëntentransport de dienst Centraal Patiënten Vervoer opgestart. Patiënten die niet onder de exclusiecriteria (zoals verwarde patiënten, en patiënten met zuurstoftherapie) vallen worden vervoerd door logistieke medewerkers. In 2007 werden 7 nieuwe hoofdverpleegkundigen aangesteld. Sterke punten De voorbije jaren werden een aantal initiatieven genomen op het vlak van actieve werving en personeelsretentie: ruglastpreventie, gezonde voeding, teambuildingmomenten, organisatie van een familiedag. Ook het aantrekkelijk maken van de studierichting verpleegkunde kreeg extra aandacht: 2/jaar diepte-interviews met studenten, het project De kracht van verpleging, een jobbeurs. Het verpleegkundig jaarverslag 2008 en het verpleegkundig beleidsplan zijn gegroepeerd rond 4 punten: o samenwerking met de artsen, o coaching, begeleiding, opleiding leidinggevenden en verpleegkundigen, o kwaliteit, veiligheid en hygiëne, o piekbelasting reduceren en processen optimaliseren. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 13

14 Deze punten werden gekozen door de verpleegkundig directeur en de zorgcoördinators (MIP, exitinterviews, plateauvergaderingen, ervaring, ) en worden besproken op de tweedaagse met de hoofdverpleegkundigen. De directeur verpleging heeft de coaching en opleiding van leidinggevenden en verpleegkundigen in de beleidsvisie vooropgesteld. Dit gelet op de vele veranderingen die optreden en de vraag vanuit diverse leidinggevenden zelf. De coaching wenst men systematisch en professioneel aan te pakken in overleg met de betrokkenen. Men wenst hierbij o.m. een toolkit te ontwikkelen voor leidinggevenden met passende instrumenten en opleidingen. Non-conformiteiten Personeelsleden die ingeschakeld worden in de wachtdiensten (o.a. medische beeldvorming), doen soms na deze wachtdienst een ochtendshift. Zij kunnen op deze manier geen gebruik maken van de wettelijke rusttijden die opgelegd worden van zodra men minstens 12 uur achtereenvolgens gewerkt heeft. Verpleegkundigen in opleiding worden in het ziekenhuis tewerkgesteld (tijdens vakanties) voor het uitvoeren van verpleegkundige taken. Zij hebben geen uitgeschreven taakomschrijving. Enkel gediplomeerde verpleegkundigen kunnen volgens de wet verpleegkundige handelingen uitvoeren. Studenten verpleging kunnen enkel in dienst genomen worden als zorgkundigen. Hun attest van zorgkundige dient dan ook te worden opgevraagd. De begeleiding van de (her) intreders (vorming, training en opleiding) is een functie waarvoor men minimum 1 VTE dient te voorzien. De voltijdse medewerker heeft volgens het organogram echter nog bijkomende taken; nl procescoördinatie. Men dient deze functie te herevalueren en toe te wijzen aan één of meerdere personen. Het organogram dient verder aangevuld te worden met de begeleider (her)intreders. Tekortkomingen De verpleegkundig directeur is ook directeur van het paramedisch departement. In de functieomschrijving van de verpleegkundig directeur staat echter niets vermeld over de aansturing van paramedici. Voor de opvang en begeleiding van de (her)intreders werd een ziekenhuisbreed inscholingsprogramma opgesteld. Niet op alle afdelingen is er een specifiek inscholingsprogramma dat verloopt volgens een stappenplan. Nochtans zou een (her)intreder zich zo systematisch kunnen inwerken. Dit stappenplan zou verder ook gebruikt kunnen worden als leidraad tijdens inscholingsgesprekken. Niet alle verpleegkundigen in vast nachtdienstverband doen regelmatig dagdiensten. Elk jaar is er wel een specifiek vormingsmoment voor de verpleegkundigen in vaste nachtdienst dat tijdens een nachtdienst wordt georganiseerd (in 2008 was er een opleiding i.v.m. fixatie en de juridische verantwoordelijkheid van nachtverpleegkundige). Naast dit Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 14

15 jaarlijkse nachtsymposium is het aangewezen om verpleegkundigen in vast nachtdienstverband op reguliere basis in dagdienst te laten werken. Dit moet betrokkenen toelaten om bij te blijven inzake afspraken in het ziekenhuis en technieken op afdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien. Uit gesprekken en uit de vormingslijsten per afdeling blijkt dat het vormingsbeleid ontoereikend is. Vaak kan men de geplande vorming niet volgen door een gebrek aan personeel op de dienst. Vaak zijn het dezelfde verpleegkundigen die opleiding volgen. Er wordt bovendien geen norm opgelegd over het aantal uren vorming dat elke verpleegkundige verplicht jaarlijks zou moeten volgen. De aanwezigheid op verplichte vormingen, zoals CPR, wordt bovendien niet consequent opgevolgd. Het vormingsbeleid is ook onvoldoende gekend op de afdelingen. Over de mogelijkheid tot zelfstudie die door de directie wordt vermeld, heeft men op de afdelingen geen weet. Het lijkt aangewezen tijdens functioneringsgesprekken te peilen naar de intrinsieke motivatie en vormingsbehoeften, en het aanbod aan vorming hierop af te stemmen. Hoewel er geen normatieve personeelstekorten zijn, zijn er aanwijzingen voor relatieve tekorten: o het hogere percentage ziekteverzuim bij het verplegend personeel (2007: 3,41%HHL t.o.v. 3,30% sector), o de talrijke overuren, o het groot aantal ADV-dagen, o het beperkt aantal uren gevolgde vorming, o de regelmatige inzet van interimkrachten, o de hoge werklast (uit gesprekken) en verschillende extra taken van verpleegkundigen (administratieve en logistieke taken, en bv. het smeren van boterhammen voor patiënten). Men dient naast de structurele oplossing die men reeds invoerde (het CPV), een grotere taakuitzuivering door te voeren, de werklast verder te evalueren en na te gaan welke ondersteuning mogelijk is. Aanbevelingen Niet op elke afdeling slaagt men erin om jaarlijks met alle medewerkers een functioneringsgesprek te houden. Het verdient aanbeveling de bestaande functieomschrijvingen voor elke dienst te herbekijken en te herwerken tot competentieprofielen met duidelijke doelstellingen en objectieve criteria, met aandacht voor functiedifferentiatie. Dit kan een basis zijn voor functionerings- en evaluatiegesprekken. We bevelen aan om op alle afdelingen regelmatig afdelingsvergaderingen te houden, (in 2008 was er op geriatrie, spoed en OK slechts 1) teneinde een adequate communicatie tussen verplegend en verzorgend personeel, hoofdverpleegkundige en directie toe te laten. Het vastleggen van besproken punten d.m.v. formele verslaggeving is aangewezen, wil men nadien gemaakte afspraken kunnen staven. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 15

16 Aanbeveling om in het kader van HRM een globale medewerkersbevraging uit te voeren. Aanbeveling om na te gaan of het voor alle hoofdverpleegkundigen duidelijk is wat een zorgkundige mag doen, wanneer en hoe. Dit in het kader van het ABC van de technische verpleegkundige prestaties en de toevertrouwde medische handelingen. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 16

17 6 Kwaliteitsbeleid 6.1 Algemeen Algemene vaststellingen Het ziekenhuis opteert niet voor het behoud van een kwaliteitscoördinator. De verantwoordelijkheid voor het kwaliteitsbeleid is toegewezen aan het comité kwaliteit en patiëntveiligheid, dat vorig jaar werd opgericht. Dit comité bestaat uit de algemeen directeur, de hoofdgeneesheer, de verpleegkundig en paramedisch directeur (en voormalig kwaliteitscoördinator), de directeur patiëntenbegeleiding en communicatie, de directeur personeelszaken en juridische aangelegenheden, de verpleegkundigeziekenhuishygiënist, de apotheker en een kwaliteitsmedewerker. In de nabije toekomst zal dit comité uitgebreid worden met een 4 of 5-tal artsen. Binnen het nieuwe kwaliteitsdecreet volgde men binnen de domeinen - Klinische performantie: o Plateauvergaderingen en jaarverslagen per afdeling o Geneesmiddelenveiligheid o Postoperatief pijnbeleid o Handhygiëne o Infectiebeleid o Transfusiebeleid o Valincidenten en fixatiebeleid o Patiëntenanamnese o Triage van spoedgevallenpatiënten o Wondzorg o TALKS (preoperatief zorgpad en project kort ziekenhuisverblijf voor parturiënten) o Patiëntveiligheidscultuurmeting - Operationele performantie: o Centraal patiëntenvervoer - patiëntenidentificatiebandjes o Maaltijdbevraging Project Magister o Centrale geneesmiddelendistributie o Opnameplanning o OK-planning o Doorlooptijd op de dienst spoedgevallen o Linnenverbruik o Materiaaldistributie via barcodering o Rouwzorg o Procedurebeheer o Automatisatie o Optimalisatie proces aanwerving en onthaal nieuwe medewerker o Ontwikkeling en implementatie zorglastinstrument o TALKS - Evaluatie door de gebruiker Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 17

18 o Patiëntentevredenheidmetingen op alle afdelingen - Evaluatie door de medewerker o Opvolging van het betaald ziekteverzuim In het verleden kreeg het kwaliteitsbeleid weinig aandacht. Kwaliteitsbeleid was niet geïntegreerd in het algemeen beleid en was vooral een zaak van de kwaliteitscoördinator. Een aantal projecten werden opgestart, maar beperkten zich tot registraties terwijl echte verbeteracties ontbraken (bv. ziekenhuishygiëne, wachttijden op de spoedgevallendienst ) waardoor knelpunten bleven bestaan. Heel wat initiatieven rond kwaliteit blijken in de praktijk breder en uitgebreider dan in het kwaliteitshandboek beschreven staat. Sterke punten Sinds 2005/2006 werden progressief plateauvergaderingen ingevoerd. Op deze jaarlijkse vergaderingen wordt op multidisciplinaire wijze de werking van de afdeling geëvalueerd aan de hand van centraal en lokaal geregistreerde gegevens (klinische performantie indicatoren = KPI s) en wordt gezamenlijk een sterkte-zwakte-analyse gemaakt aan de hand van een vooraf bepaald model. Dit overleg resulteert in een jaarverslag en een beleidsplan. Op korte tijd is men er in het hele ziekenhuis in geslaagd aandacht te wekken voor het kwaliteitsdenken. Elke afdeling dient binnen elk van de vier domeinen van het kwaliteitsdecreet doelstellingen te formuleren (bv. spoed: verhoging van het correct ingevulde luik anamnese in het nieuw elektronisch dossier, verbeteren van de kwaliteit van zorg door correcte triage, ). Non-conformiteit Er is nog geen procedure vastgelegd in verband met de verspreiding van het evaluatierapport van de zelfevaluatie. In dit evaluatierapport opgemaakt door de administratie, wordt op objectieve wijze een beoordeling gegeven aan de mate waarin de voorziening de kwaliteit van zorg waarborgt. Het moet door het ziekenhuis op actieve wijze aan de inrichtende macht, de medewerkers en de gebruikers van de voorziening worden kenbaar gemaakt. Het ziekenhuis dient hiertoe een procedure vast te leggen. Tekortkomingen Er gebeurde een evaluatie van het gevoerde kwaliteitsbeleid tussen 1997 en 2004, maar er is eigenlijk geen link met het huidige kwaliteitsbeleid beschreven. Verschillende knelpunten kregen geen verdere opvolging. Deze gegevens dienden nochtans mee de basis te vormen voor de keuzes die gemaakt werden in het huidige (kwaliteits)beleid. In de toekomst dient men meer oog te hebben voor de continuïteit. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 18

19 Er is onvoldoende theoretische kennis over kwaliteit aanwezig in het ziekenhuis. Er bestaat bv. geen eenduidigheid over de gehanteerde termen (verbeterdoelstelling, project, actieplan, performantie, indicator). Het lijkt dan ook aangewezen dat minstens alle directieleden en alle leden van het comité kwaliteit en patiëntveiligheid (huidige en toekomstige) eenzelfde opleiding inzake kwaliteitszorg volgen. Niet alle opgesomde onderwerpen uit het kwaliteitshandboek kunnen als echte verbeterprojecten beschouwd worden. Soms (en dat blijkt al uit de opsomming van de thema s) gaat het om een verbeterproject, maar soms ook om een stap in een actieplan (invoering van een OK-planningssysteem, handhygiëne), het invoeren van een procedure (fixatie) of zelfs om gewone managementsgegevens (linnenverbruik, invoering van de plateauvergaderingen, registratie ziekteverzuim). Wanneer we dan de verbeterprojecten nader bekijken vinden we onder klinische performantie heel wat operationele projecten terug (bv. het triageproces op spoedgevallen, het invullen van de anamneseformulieren bij opname), terwijl de patiëntenveiligheidscultuurmeting niets anders is dan een evaluatie door de medewerkers. Ook bij operationele performantie vinden we heel wat onderwerpen terug die hier niet echt thuis horen (bv. de ontwikkeling van een instrument om de zorglast te meten = managementinstrument, aanwerving van nieuwe medewerkers = personeelsbeleid, procedurebeheer = taak binnen het kwaliteitsbeleid ). Bij het overlopen van de verschillende streefdoelen werd vastgesteld dat doelstellingen niet SMART-geformuleerd worden (bv. het doel van de invoering van een systeem van centrale geneesmiddelendistributie is een reductie van de loketbediening in de apotheek. Hoe groot de gewenste reductie is en tegen wanneer dit gerealiseerd moet zijn, is onduidelijk), of dat het streefdoel onjuist geformuleerd werd (zo worden er bij de evaluatie door de gebruiker geen gebruiker-gerelateerde doelstellingen geformuleerd, het doel bestaat hierin dat tegen 2012 alle afdelingen een tevredenheidsmeting uitvoeren. Nochtans blijkt dan verder dat op de 2 besproken afdelingen op basis van de meting verbeteracties werden opgezet nazicht toiletten, renovatie kamers maar of dit een effect heeft gehad op de tevredenheid van de patiënten is dan weer niet duidelijk). Een echte SWOT-analyse van de klinische performantie ontbreekt. Veel van deze gegevens zijn wel versnipperd aanwezig in tal van verslagen en documenten. Na 2005 heeft men een inventaris opgemaakt van elementen die voor de zelfevaluatie nuttig konden zijn (MAHA-studie, schadedossiers, meldingen van incidenten, benchmarking binnen de thema s die voor het PATH-project van de WHO werden gevolgd ), maar een samenvattende analyse van al deze gegevensbronnen ontbreekt. Men geeft aan dat het in de praktijk vooral de sterkte-zwakte-analyses van de afdelingen zijn, die vanaf 2005/2006 via de plateauvergaderingen gegenereerd werden, die vaak inspirerend gewerkt hebben om verbeterprojecten op te zetten. De beschreven acties bij de verschillende streefdoelen in het kwaliteitshandboek zijn niet concreet genoeg uitgewerkt in een stappenplan, met vooraf bepaalde acties/stappen en vooraf bepaalde streefdatums. Het is noodzakelijk actieplannen uit te werken welke sturend en ondersteunend kunnen zijn naar inhoud (welke acties) en naar timing (wanneer dienen deze acties voltooid te zijn). Binnen de periodieke evaluatie door de medewerkers is het nodig (net als bij de gebruikers) de verschillende subgroepen te definiëren en hun verwachtingen, noden, Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 19

20 behoeften en waarden te inventariseren. Deze werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de verbetermogelijkheden. Aanbevelingen Aangezien meerdere personen zich bezig houden met kwaliteitsprojecten en de taken niet altijd niet altijd even duidelijk zijn afgelijnd, bevelen we aan om de taakverdeling en verantwoordelijkheden m.b.t. kwaliteitsbeleid neer te schrijven in functieomschrijvingen en een specifiek kwaliteitsorganogram. Het is niet helemaal duidelijk op welke wijze de kwaliteitsprojecten opgevolgd worden in hun praktijkuitvoering. Meer aandacht dient te worden besteed aan de kennis over en de correcte toepassing van de verschillende procedures bij de medewerkers. Een duidelijk systeem voor evaluatie/controle van de kennis en juiste uitvoering van de verschillende acties/processen, dient te worden uitgewerkt. 6.2 Veiligheidsmanagementsysteem Algemene vaststelling Het ziekenhuis heeft een MIP-registratie, wat staat voor Melding Incidenten Patiëntenzorg. Hierin worden medicatiefouten, valincidenten, materiaalfouten, prikaccidenten, arbeids- en verkeersongevallen en klachten geregistreerd. Zo n 25 à 30 incidenten worden per maand gemeld. Sterke punten Op de meldingsformulieren heeft men gekozen voor de titel Melden om te leren, om de nadruk te leggen op het leer- en verbeterplatform (positieve connotatie) en niet op het incident (negatieve connotatie). Alle in MIP gerapporteerde incidenten worden geanalyseerd en krijgen een opvolging en/of verbeteractie. Ook mondelinge meldingen aan de directieleden of eenvoudige meldingen via mail worden geregistreerd. Eén van de zorgcoördinatoren is belast met de opvolging van het MIP-systeem. De meldingen komen binnen en worden allemaal (anoniem) wekelijks besproken op de verpleegkundige stafvergadering en maandelijks op het comité kwaliteit en patiëntveiligheid. Ook de jaarlijkse analyse door de externe dienst voor preventie en veiligheid op het werk wordt naar dit comité teruggekoppeld. Hier wordt beslist wie en welke acties nodig zijn om het incident te verduidelijken en welk advies gegeven zal worden en welke verbeteracties opgestart moeten worden. Deze bespreking is van belang om uit te maken of verbeteracties gelokaliseerd kunnen blijven of juist breder opengetrokken moeten worden. Ook de opvolging wordt verzekerd door de gehele staf, daar deze op verschillende departementen werkzaam zijn. Ook de link met de klachten en andere kwaliteitsprojecten wordt verzekerd door inbedden in het comité kwaliteit en patiëntveiligheid. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 20

21 Tekortkomingen Men heeft een systeem voor het catalogeren van de MIP-meldingen uitgewerkt, maar hierin bevindt zich nog maar een fractie van de incidenten/klachten/opmerkingen, waardoor een algemene analyse nog niet kon gebeuren. Volgende risico s op fouten in de medicatiedistributie werden in het ziekenhuis vastgesteld: o Er is geen procedure voor de medicatiedistributie op de verpleegafdelingen. o Er zijn een 25-tal verschillende soorten medicatievoorschriften in gebruik. o Onrechtstreekse communicatie tussen specialisten en zaalarts via kleine notitiebriefjes. o Voorschriften van narcotische analgetica worden door verpleegkundigen opgemaakt. o In de apotheek heeft men geen zicht op het volledige medicatieschema van de patiënt. Om dit probleem op te lossen werd voor de dienst spoedgevallen een elektronisch medicatieschema ontwikkeld voor inbreng van de thuismedicatie, maar heel wat artsen willen dit niet gebruiken. o Medicatie-opdrachten worden door verpleegkundigen overgeschreven in het verpleegkundige dossier. o Er is niet altijd toezicht door artsen op de medicatieschema s die gebruikt worden bij de bedeling. o Medicatie wordt op de meeste afdelingen s nachts voor 24 u klaargezet. o Medicatie wordt bij het klaarzetten reeds uit de blisters gehaald, waardoor controle niet meer mogelijk is bij toediening. o Medicatiebakjes waarin medicatie vooraf wordt klaar gezet bevatten geen patiëntenidentificatie, enkel een kamernummer. o Er is geen sluitende controle op de thuismedicatie. o Voorschriften voor narcotische analgetica zijn meestal naschriften. Verdovende medicatie wordt meestal uit de afdelingsstock toegediend aan patiënten, en het medicatievoorschrift wordt opgesteld na toediening voor aanvulling van de stock. o Er is nog een te groot aandeel naschriften, waardoor de apotheek geen controle meer kan uitoefenen. o In het verpleegdossier wordt niets steeds geparafeerd na controle van de klaargezette medicatie. Toediening van medicatie wordt niet genoteerd in het dossier. o Er worden KCl-ampulles bewaard in de afdelingsvoorraden. o Het is niet duidelijk hoe wordt omgegaan met afwijkende temperaturen van koelkasten waar medicatie in bewaard wordt. o Er bestaat geen sluitend systeem van stockcontrole voor de narcotische analgetica. Het zwaartepunt van de incidentmeldingen ligt nog steeds binnen het verpleegkundige departement. Het medische departement dient nog meer betrokken te worden in het beleid van risicomanagement (niet enkel bij de meldingen, maar ook bij de analyses van incidenten). We bevelen aan meer aandacht en inspanningen te leveren om het aantal MIP-registraties voor het medische departement te verhogen. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 21

22 Aanbevelingen Het systeem is arbeidsintensief, aangezien elke melding geanalyseerd wordt. We raden aan deze werkwijze kritisch te herbekijken. Meldingen kunnen anoniem gebeuren, maar medewerkers zijn niet altijd overtuigd van het blame free aspect van de meldingen. We bevelen aan om veilig melden blijvend onder de aandacht te houden. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 22

23 7Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma s 7.1 Algemeen Non-conformiteiten Medicatieschema s, medicatie-orders en medische orders in het patiëntendossier worden zelden ondertekend door de artsen. De orders worden ook telefonisch of mondeling gegeven. In het verpleegdossier wordt geparafeerd na controle van de klaargezette medicatie. Toediening van medicatie wordt niet consequent afgetekend door de verpleegkundige. Het is niet steeds mogelijk te achterhalen welke verpleegkundige welke zorgen uitvoerde. De reden waarom medicatie niet wordt gegeven wordt niet steeds vermeld in het dossier. Er is hiervoor ook geen ruimte voorzien. Men maakt gebruik van correctiemiddelen in het dossier en op de kaarten van de verdovende medicatie. Er werd een losse zuurstoffles opgemerkt in het operatiekwartier. Uit veiligheidsoverwegingen dienen deze flessen vastgemaakt te worden. Tekortkomingen Niet op alle hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes. Gemaakte afspraken worden niet steeds gerespecteerd. Op sommige afdelingen toeren artsen op allerhande momenten van de dag. Soms toeren dokters in afwezigheid van verpleegkundigen. Deze worden dan mondeling op de hoogte gebracht van eventuele therapiewijzigingen. Dergelijke werkwijze houdt risico s in op fouten. Goede afspraken omtrent zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden de verpleegkundigen kunnen toelaten om de zorg voor de patiënt optimaler te plannen. Het verpleegdossier wordt tijdens de zorg niet meegenomen. Observaties en parameters worden eerst op een werkblad genoteerd en later aangevuld in het dossier. Overschrijffouten dienen zoveel mogelijk vermeden te worden door gegevens rechtstreeks in het dossier te noteren. Sommige patiëntenkamers zijn erg beperkt qua ruimte. Zo is er op de geriatrische afdeling een vijfpersoonskamer opgemerkt waar slechts plaats is voor twee zetels, en kunnen de deuren van sommige tweepersoonskamers niet helemaal open. Reanimatiemateriaal is niet steeds verzegeld (M, kinderafdeling). Men dient een sluitend systeem uit te werken, verzegeling met vermelding van een datum lijkt hiervoor het meest aangewezen. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 23

24 Aanbevelingen Aanbeveling om bij verbouwingen een bureau voor de hoofdverpleegkundigen te voorzien. Op deze manier kunnen vertrouwelijke documenten veilig opgeborgen worden, en is er ruimte voor confidentiële gesprekken. We bevelen aan het volledige zorgtraject van de patiënt voor een bepaalde ingreep uit te schrijven, en na te gaan welke rol de verschillende disciplines op ieder moment kunnen spelen. Dit kan de basis vormen om (een deel van) het traject in een eenvormige procedure te gieten, en/of om een aantal indicatoren te selecteren die bruikbare informatie opleveren over de kwaliteit van de geleverde zorg of de outcome van de patiënt. 7.2 Materniteit en N* Algemene vaststellingen In 2008 waren er 1594 geboortes. In het M-blok worden de eerste verdieping en de tweede verdieping ingenomen door twee kraamafdelingen, materniteit 1 en 2. Op de derde verdieping bevindt zich het verloskwartier en op de 5 de verdieping de melkkeuken en de neonatologie. Op de vierde verdieping bevindt zich de palliatieve eenheid. Er is een totaal van 38 opstelbare bedden voorzien. (14 tot 17 bedden op materniteit1, 14 tot 17 bedden op materniteit 2 en 4 bedden op verloskwartier) Materniteit 1 werd in 2008 gerenoveerd. Men beschikt over 1 gecombineerde arbeids-verloskamer, 4 arbeidskamers en 2 verloskamers en een sectiozaal. Men beschikt over 3 equipes van vroedvrouwen. Er is één equipe voor neonatologie, aangestuurd door de adjunct-hoofdverpleegkundige (op het moment van de audit is er een vacature voor een hoofdvroedvrouw). Eén equipe voor het verloskwartier en één equipe voor de materniteit, met telkens een hoofdvroedvrouw aan het hoofd. Tussen de equipes is er frequent uitwisseling. Er is een zelfstandige kinesist verbonden aan de kraamafdeling. Op het moment van de audit beschikt men over één lactatiedeskundige, de hoofdvroedvrouw van het verloskwartier. Tijdens de nacht functioneert de tweede vroedvrouw van het verloskwartier als algemene waak voor het M-gebouw. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 24

25 Sterke punten Het Heilig Hartziekenhuis Leuven heeft één van de laagste Vlaamse perinatale mortaliteitcijfers. Ook het inductiepercentage ( 22,46%) en het percentage sectio s (19%) zijn laag t.o.v. het Vlaamse gemiddelde. Gynaecologen maken gebruik van het elektronisch medisch dossier Progyn dat zij thuis tijdens consultaties kunnen raadplegen. Vroedvrouwen kunnen dit eveneens op de afdeling raadplegen. Men beschikt over een zeer recent goed uitgewerkt huishoudelijk reglement voor materniteit, verloskwartier en neonatologie. Dit werd goedgekeurd door het Comité voor Ziekenhuishygiëne. Voor materniteit 1 en 2, het verloskwartier en neonatologie is er tijdens weekends en nachten een permanentie van 5 vroedvrouwen. Non-conformiteiten Er is geen gestructureerd overleg met de ziekenhuizen (UCL, UZ Leuven) waarmee een samenwerkingovereenkomst i.v.m. NIC is opgesteld. De neonatale afdeling bevindt zich twee verdiepingen boven het verloskwartier. Bij verbouwingen dient men deze afdeling aansluitend aan de materniteit in te richten. Tekortkomingen Er is geen uniform borstvoedingsbeleid uitgewerkt en uitgeschreven, en het gevoerde beleid is niet gebaseerd op de tien vuistregels van de WHO. Zo is men is het nog niet eens over het al dan niet gebruiken van fopspenen en over het moment van aanleggen na de geboorte. Het gebruik van de checklists moeder borstvoeding en borstvoeding personeel en de invoering van het document gemaakte afspraken i.v.m. borstvoeding was in geen enkel dossier terug te vinden. Er is slechts één lactatieverpleegkundige. Het patiëntendossier is versnipperd. Gynaecologen noteren in het elektronisch medisch dossier Progyn en maken o.a. ontslagbrieven in C2M. De kinesist noteert niets in het verpleegdossier. De psychologen of sociale dienst noteren hun bevindingen in C2M. Het reanimatiemateriaal van de materniteit en het reanimatiemateriaal en de reanimatiemedicatie van het verloskwartier voor moeder en kind is niet afgesloten. Hierdoor kan men niet op elk moment garanderen dat al het nodige materiaal aanwezig is. De bezoekersgang aan de neonatologie is vrij toegankelijk. Op deze manier kan men onvoldoende de privacy garanderen. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 25

26 Aanbevelingen Aanbeveling om ook op het verloskwartier met functioneringsgesprekken te starten. Advies om bij verbouwing te opteren voor gecombineerde arbeidsverloskamers, en een huiselijker aankleding. We bevelen aan om de registratiemethode van de temperatuur van de koelkast waarin melkflessen en koelkasten waarin medicatie worden bewaard, te herevalueren. De registratiegegevens van de koeling wordt door de apotheek bewaakt, het is onduidelijk wat hier verder mee gebeurt. Melkkeuken Algemene vaststellingen Men maakt gebruik van wegwerpflesjes. Melkvoedingen voor de kinderafdeling worden hier ook bereid. Tijdens de week wordt de melk bereid door de verantwoordelijke van de melkkeuken. Tijdens de nacht en in het weekend wordt de melk bereid door vroedvrouwen van de afdelingen. Tekortkoming De vorming in verband met de procedures in de melkkeuken (bv. over HACCP, persoonlijke hygiëne, procedures) is te beperkt. 7.3 Zorgprogramma voor kinderen Algemene vaststellingen De kinderafdeling bevindt zich sinds 2008, in afwachting van een definitieve verhuis in 2011, op de 3 de verdieping van de A-blok. De afdeling telt 15 bedden voor gehospitaliseerde patiënten, en een dagzaal met 7 bedden voor dagopnames. Er zijn 9 éénpersoonskamers en 3 tweepersoonskamers. Eén kamer is uitgerust voor polysomnografisch onderzoek en er is één kamer voor verhoogd toezicht. Er zijn vier pediaters (4 VTE) verbonden aan de kinderafdeling. In 2008 koos meer dan 90% van de ouders van opgenomen kinderen voor rooming-in. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 26